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CASO CLÍNICO

Caso Clínico: Paciente masculino de 13 años

con complicaciones después de
neumomediastino
Dr. Daniel Deardmore; Dra. Sonika Loona; Dra. Mia Mallon

3 de enero de 2018

Nota del editor:

La serie de Casos Clínicos presenta enfermedades difíciles de diagnosticar, algunas
de las cuales la mayoría de los médicos verán con poca frecuencia pero que es
importante reconocerlas con precisión. También se presentan casos de interés para
los clínicos con datos clave para identificar en la exploración física y abordaje
diagnóstico. Ponga a prueba sus habilidades diagnósticas y terapéuticas con este
caso clínico y las preguntas correspondientes. Si tiene algún caso clínico que le
gustaría proponer para esta sección, por favor, póngase en contacto con nosotros.

Antecedentes
Un niño de 13 años de edad deportista sin antecedentes médicos de interés es
trasladado desde un servicio de urgencias suburbano cercano a un hospital infantil
urbano para ingreso por neumomediastino. El día antes de su traslado estaba
físicamente activo, participando en una competición de atletismo e inmediatamente
después tuvo entrenamiento de fútbol. Al finalizar la competición de atletismo,
empezó a notar un dolor torácico leve, que fue aumentando durante su
entrenamiento de fútbol. Durante esta segunda actividad deportiva no tuvo que dejar
de jugar por el dolor, pero notó un empeoramiento progresivo del mismo al "respirar
hondo". La noche antes de acudir a urgencias notó un aumento del dolor torácico
que le impidió dormir bien.
Describe el dolor como sordo, localizado en la región subesternal, con irradiación al
cuello, que aumenta con la respiración profunda y mejora en reposo. No tiene
disnea, sibilancias, palpitaciones, mareo, cefalea, sudoración ni dolor abdominal.
Refiere una leve tos seca e intermitente, que desapareció casi por completo después
de la resolución de una infección respiratoria de vías superiores alrededor de 3
semanas antes.
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El paciente vive con su familia cercana en una región suburbana. Sus antecedentes
sociales incluyen ausencia de exposición al humo y de viajes relevantes, y su
calendario de inmunizaciones, incluyendo la vacunación contra la influenza anual,
está al día. Los antecedentes de salud familiares no son relevantes y no hay
antecedentes de asma, cardiopatía, problemas de coagulación ni muerte
súbita/prematura.

Exploración física y evaluación diagnóstica

En la exploración física realizada en el servicio de urgencias, el paciente tenía buen
aspecto y no presentaba sufrimiento agudo, con signos vitales normales. El equipo
de transporte sanitario adjuntó el hemograma completo y los análisis bioquímicos
realizados en el servicio de urgencias, que eran normales, y un electrocardiograma
que mostraba un ritmo sinusal normal. La información del servicio de urgencias
incluía también una radiografía de tórax (Figura 1) en la que se observa un
neumomediastino extenso con enfisema subcutáneo, y extensión del aire hasta el
cuello.

La tomografía computarizada muestra un neumomediastino extenso (figura 2)

asociado a neumopericardio (figura 3), aire en el espacio pleural y enfisema
subcutáneo (figura 4), y un hallazgo adicional (figuras 5 y 6), que es la causa
principal de su traslado a un hospital infantil para continuar el tratamiento.

A su llegada al hospital infantil el niño está en estado estable. Sus signos vitales
siguen siendo normales, y no tiene dificultad respiratoria. En la exploración física se
detecta crepitación palpable alrededor de la zona proximal de la base del cuello y en
la entrada torácica. No tiene dolor a la palpación en la pared torácica, esternón ni
parrilla costal. La auscultación cardiaca muestra una frecuencia y un ritmo regular,
sin soplos. La auscultación pulmonar es completamente normal, y el resto de la
exploración, incluyendo una exploración neurológica completa, es bastante anodina.

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Figura 1.

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Figura 2.

Figura 3.

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Figura 4.

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Figura 5.

¿Cuál de los diagnósticos

siguientes es la causa más
probable del traslado inmediato
del niño al hospital?

Sus colegas eligieron:

Ruptura de un bronquio
principal.

32%

Fractura vertebral.

2%

Taponamiento cardiaco.

10%

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Neumorraquis.

45%

Ruptura esofágica de Mallory-

Weiss.

11%

Discusión
El paciente descrito en este caso
clínico presentaba el hallazgo único
de neumomediastino después de
una actividad física prolongada, con
el "hallazgo radiográfico
excepcional" de neumorraquis, la
presencia de aire en el interior del
canal vertebral, como se describió y
definió en una revisión publicada en
2006 en European Spine Journal.[1]

El neumomediastino espontáneo es
un hallazgo poco frecuente en niños
sanos, pero se desconoce su
incidencia exacta.[2] Las tres
causas principales de
neumomediastino espontáneo son:
Ruptura alveolar; perforación o
ruptura del esófago, la tráquea o de
Figura 6. un bronquio principal; y disección
de aire desde el cuello o desde el
abdomen. En la mayoría de los
pacientes que presentan
neumomediastino, la causa es una tos intensa o prolongada (síntoma frecuente de
numerosos trastornos), o un broncoespasmo relacionado con una infección de las
vías respiratorias. Estos dos trastornos pueden causar una ruptura alveolar. La
evolución habitual hasta la recuperación depende de la capacidad de cicatrización
de los alveolos, que solo es posible si puede neutralizarse la tos o si el trastorno
subyacente mejora.

El neumomediastino se detecta ya sea por la crepitación observada en la

exploración o mediante la identificación de aire fuera de los pulmones en las pruebas
de imagen. La prueba de imagen utilizada inicialmente determina si es necesario
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realizar otras pruebas de imagen para hacer el diagnóstico. Por ejemplo, en este
caso clínico el neumomediastino del paciente se diagnosticó en una radiografía
anteroposterior de tórax, y después se realizó una tomografía computarizada del
cuello y del tórax. Esta prueba de imagen reveló un neumopericardio, aire en el
espacio pleural, enfisema subcutáneo y neumorraquis. La realización de más
pruebas diagnósticas depende de las circunstancias del paciente individual, pero
pueden ser un hemograma completo con fórmula y recuento de leucocitos, y
hemocultivos y/o cultivos de esputo si se sospecha una infección de las vías
respiratorias.

El paciente de este caso clínico era peculiar porque no tenía antecedentes del
principal factor de riesgo conocido, asma. Este caso clínico es inusual también
porque el neumomediastino del paciente apareció como consecuencia de un
esfuerzo físico excesivo durante las actividades deportivas, otra causa reconocida
pero menos frecuente de neumomediastino. Esta actividad intensa causó
probablemente una ruptura alveolar y la salida de aire hacia el tórax y más allá.

El cuadro clínico de este paciente era parecido al de la mayoría de los casos de

neumomediastino, porque mejoró rápidamente después del ingreso hospitalario.
Esta es la evolución habitual cuando desaparece el factor desencadenante. Además,
este caso era excepcional porque el factor desencadenante fue el esfuerzo físico y
no el broncoespasmo ni la tos, como sucede con más frecuencia. El grado de
sospecha de neumomediastino debe ser alto cuando la presentación va precedida
de una maniobra de Valsalva, tos o vómitos enérgicos, hiperpnea, asma bronquial,
inhalación de sustancias, aspiración de cuerpo extraño, parto vaginal o esfuerzo
físico intenso. La duración del ingreso hospitalario estaba dentro de la media en
comparación con otros pacientes con un trastorno similar, ya que solo estuvo 1 día
en el hospital.[2]

Además, este caso clínico era excepcional debido al hallazgo de neumorraquis, que
es muy poco frecuente. En la revisión bibliografía que realizó el autor, un estudio
publicado en el Jorunal of Trauma solo identificó 50 casos de neumorraquis en 42
estudios en total.[3] Este hallazgo deja más claro todavía que el neumorraquis es una
complicación infrecuente que se produce específicamente después de un
neumotórax espontáneo. Estos casos clínicos no traumáticos infrecuentes de
neumorraquis incluyen por lo general un antecedente de tos intensa.[4] El paciente
de este caso clínico solo tenía una tos leve intermitente, persistente y casi curada
que no empeoró durante la actividad física prolongada. Además, durante el ingreso
hospitalario no presentó tos. Aunque algunos casos clínicos publicados en la
literatura describen un neumorraquis con signos y síntomas relevantes, como
mielopatía cervical, paraplejia y cefalea leve, estos hallazgos estaban presentes en
pacientes adultos.[5,6] El paciente de este caso clínico no tenía ninguno de estos
signos o síntomas.

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El tratamiento del neumomediastino y de la propagación adicional de aire a lo largo

del tórax y del cuello, incluyendo el neumorraquis, es sintomático y para comodidad
del paciente, consiste en analgésicos para el dolor. Aunque estos pacientes pueden
presentar signos y síntomas respiratorios, debe evitarse la terapia con presión
positiva (por ejemplo, presión positiva continua en las vías respiratorias, mascarilla
sin recirculación) porque las presiones elevadas en las vías respiratorias pueden
empeorar la fuga de aire. Para corregir la hipoxia puede utilizarse una cánula nasal
con una fracción inspirada de oxígeno superior al aire ambiente debido a su baja
presión. La oxigenoterapia para bajar la presión parcial sanguínea de nitrógeno y
facilitar la resorción del gas, el denominado "lavado de nitrógeno", puede estar
indicada también para el neumomediastino o para el neumorraquis. También puede
ser muy beneficioso tranquilizar a un paciente ansioso o agitado para evitar la
hiperventilación.

Puede ser necesaria una intervención quirúrgica en presencia de fuga intensa o

persistente de líquido cefalorraquídeo, así como para las fístulas
torácicas/aracnoideas y las lesiones pulmonares. Se ha descrito una técnica de
aspiración de aire guiada mediante tomografía computarizada con una aguja espinal
insertada en el agujero neural. No es recomendable la profilaxis antibiótica a menos
que el paciente presente signos de meningitis.

El paciente de este caso clínico quedó ingresado en la sala general para tratamiento
conservador. Se hizo una interconsulta al cirujano general y al neurocirujano, y
ambos recomendaron observación hasta la resolución de los síntomas clínicos. No
se recomendó realizar pruebas de imagen de seguimiento. El paciente recibió el alta
hospitalaria al segundo día en estado estable. Respiraba cómodamente y no
presentaba dolor en el tórax ni en el cuello, incluso con la respiración profunda. La
crepitación en la región cervical y en la entrada torácica habían desaparecido antes
de darle de alta. Se le recomendó evitar la práctica deportiva, la clase de gimnasia y
cualquier otra actividad física enérgica hasta recibir el alta después de un
seguimiento ambulatorio, programado en una semana.

Pregunta 1 de 2

¿Cuál es el plazo previsible de resolución de un neumomediastino no

traumático por ruptura alveolar y propagación de la fuga de aire en la población
pediátrica?

Sus colegas eligieron:

1 - 2 días

25%

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3 - 4 días

22%

5 - 7 días

32%

1 - 2 semanas

21%

El neumomediastino y la propagación consiguiente del aire, con independencia de la

localización, se resuelve por lo general por sí mismo mediante la resorción tisular del
aire, si está causado por una ruptura alveolar, en un plazo de 1-2 días. Si el
neumomediastino está causado por un traumatismo externo que ha provocado la
disección de aire desde el cuello o desde el abdomen, o por una perforación o una
ruptura del esófago, la tráquea o un bronquio principal es necesario un tratamiento
quirúrgico y el plazo de recuperación previsible es mucho más prolongado.

Pregunta 2 de 2

¿Cuál de las siguientes no es una complicación habitual del neumorraquis no

traumático?

Sus colegas eligieron:

Compresión medular espinal

5%

Mielopatía cervical

10%

Paraplejia

13%

Hernia discal

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65%

Cefalea

7%

Aunque es infrecuente, las bolsas de aire intravertebrales pueden causar

compresión de la médula espinal con los signos y síntomas relacionados, como
mielopatía, paraplejia y cefalea. La hernia discal no es una complicación conocida
del neumorraquis.

Referencias

1. Oertel MF, Korinth MC, Reinges MH, Krings T, y cols. Pathogenesis, diagnosis
and management of pneumorrhachis. Eur Spine J. Oct 2006;15 Suppl 5:636-43.
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3. Chaichana KL, Pradilla G, Witham TF, Gokaslan ZL, Bydon A. The clinical
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4. Martins L, Dionísio P, Moreira S, Manique A, y cols. An unusual association in

an uncommon disease: two cases of spontaneous pneumomediastinum
associated with pneumorrhachis. Case Rep Pulmonol. 2016;2016:5092157. doi:
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Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no

necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Caso Clínico: Paciente masculino de 13 años con complicaciones
después de neumomediastino - Medscape - 3 de enero de 2018.

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