2018

STATUS PASIEN

Disusun oleh :
dr. Ema Nuroniah

Pembimbing
dr. Dedy G, Sp.A

PROGRAM DOKTER INTERSHIP INDONESIA

RS ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

2017/2018
 2018

STATUS PASIEN

 ANAMNESIS
1. Identitas Pasien

Nama Pasien : An. Ratu Ayla

Usia : 1 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kp. Bayur RT/RW 01/04

Tanggal Periksa : 21 Januari 2018

No. RM : 06.26.16

2. Keluhan Utama
Kejang

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar orang tua pasien ke IGD RSI Sari Asih Ar-
rahmah dengan keluhan kejang sejak 1 jam SMRS. Kejang yang terjadi
sebanyak 1 kali. Lamanya kejang ± 5 menit. Saat kejang tangan dan
kaki kaku, mata mendelit ke atas. Saat kejang pasien tidak sadar dan
setelah kejang pasien sadar tetapi badannya menjadi lemas. Ibu pasien
mengaku sebelum kejang pasien mengeluh demam sejak 1 hari SMRS,
demam dirasakan naik turun, demam naik terutama malam hari. Selain
 2018

itu pasien juga batuk pilek sejak 1 hari SMRS, batuk berdahak, jarang
dan tidak menentu, sesak disangkal. Mual dan muntah disangkal, BAK
dan BAB normal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang : ada

Riwayat ISPA : ada

Riwayat diare : ada

Riwayat thypoid : disangkal

Riwayat DBD : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang : ada

Riwayat ISPA : ada

Riwayat diare : ada

Riwayat thypoid : disangkal

Riwayat DBD : disangkal

Riwayat TB : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

6. Riwayat Perinatal
 2018

Ibu pasien biasa memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan 1

kali setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Obat-obatan yang
diminum selama hamil adalah vitamin.

7. Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak ketiga dan tiga bersaudara, lahir secara normal
dengan usia kehamilan 9 bulan. Persalinan ditolong bidan, anak lahir
langsung menangis, berat bdan lahir 3000 gram.

8. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (usia 1 bulan)
Hepatitis B : 3x (usia 0, 1, 6 bulan)
Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)
DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1x (usia 9 bulan)

9. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Gangguan perkembangan mental : tidak ada
Psikomotor
- Duduk : 8 bulan
- Berdiri : 9 bulan
- Berjalan : 13 bulan

10. Riwayat Asupan Nutrisi

- ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang
- Diberikan MPASI sejak usia 6 bulan

 PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum: tampak lemas

Kesadaran: compos mentis

2. Tanda Vital

Nadi :120 x/menit

Respirasi :22 x/menit

 2018

Suhu :39,2 oC

3. Status Gizi

BB : 9 kg

TB : tidak diukur

4. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)

5. Kepala

Bentuk normocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

mudah dicabut, ubun-ubun cembung

6. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung

dan tak langsung (+/+), pupil bulat isokor, oedem palpebra (-/-)

7. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (+/+).

8. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

9. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-),
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-)

10. Leher
 2018

Simetris, trakea di tengah, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-),

benjolan (-), kaku (-).

11. Thoraks

Retraksi (-)

a. Jantung

 Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

 Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

 Perkusi : batas jantung :

Atas : SIC II

Kanan : linea parasternalis kanan

Kiri : 1 jari medial midclavicularis sinistra

 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-).

b. Paru (anterior)

 Inspeksi statis : Dinding dada kanan = kiri

 Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri

 Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

 Perkusi : Sonor kanan = kiri

 Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan = kiri

Suara tambahan : -

Paru (posterior)
 2018

 Inspeksi statis : Dinding dada kanan = kiri

 Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri

 Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

 Perkusi : Sonor kanan = kiri

 Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan = kiri

Suara tambahan: -

12. Abdomen

Inspeksi : dinding perut datar.

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba.

13. Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium 09 November 2015

HEMATOLOGI

Hemoglobin : 10,3 mg/dl

Hematokrit : 32 %
 2018

Leukosit : 8500 10^3/uL

Trombosit : 365 10^3/uL

Hitung jenis

- Basophil :0 %

- Eosinofil :0 %

- Netrofil : 45 %

- Limfosit : 46 %

- Monosit :7 %

2. Foto Thorax

Hasil pemeriksaan foto thorax PA

 2018

- Tampak infiltrat di perihiler bilateral

- Kedua sudut costofrenikus lancip

- Kedua diafragma licin

- COR : CTR < 0.5, aorta normal

- Sistema tulang intake

Kesan:

- Bronchopneumonia
- Besar cor dalam batas normal

 RESUME

Anak perempuan berusia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan kejang sejak 1

jam SMRS. Kejang yang terjadi sebanyak 1 kali. Lamanya kejang ± 5 menit.
Saat kejang tangan dan kaki kaku, mata mendelit ke atas. Saat kejang pasien
tidak sadar dan setelah kejang pasien sadar tetapi badannya menjadi lemas.
Demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan naik turun, demam naik
terutama malam hari. Pasien juga batuk pilek sejak 1 hari SMRS, batuk
berdahak, jarang dan tidak menentu, sesak disangkal.
 2018

Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB 9 kg, N : 120x/menit, RR :

22x/menit, T : 39,2 oC per aksiler. Pada inspeksi statis dan dinamis didapatkan
dinding dada kanan = kiri, pada palpasi didapatkan fremitus raba kanan = kiri,
pada perkusi didapatkan paru kanan kiri sonor, pada auskultasi didapatkan
paru kanan kiri suara dasar vesikuler, tidak ditemukan suara tambahan di
kedua paru.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 10,3 gr/dl, Hct: 32 %,

Leukosit: 8500 10^3/uL, Trombosit: 365 10^3/uL. Pada pemeriksaan
radiologis pulmo Tampak infiltrat di perihiler bilateral. Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang hasil pemeriksaan tersebut
mengarah ke kejang demam sederhana dan bronchopneumonia.

G. DIAGNOSIS

- Kejang demam sederhana

- Bronkhopneumonia

H. TERAPI

 Infus Ringer Laktat 30 tpm (mikro)

 Inf. paracetamol 4 x 110mg
 Inj.iv cefotaxime 2 x 400mg
 Diazepam 3 x 1,2mg
 Ambroxol syr 3 x 2,5mg
 Cetirizine syr 1 x 2,5m

I. PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad sanam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam