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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA:

1. ESTADO APARENTE: Aparente estado de no gravedad


2. EDAD APARENTE: 66 años.
3. SIGNOS DESTACADOS: ninguno destacado. Se encontró al paciente en
posición de Fowler.

II. ANAMNESIS:
 TIPO DE ANAMNESIS: Directa
 TIPO DE INFORMACIÓN: Confiable

1. FILIACIÓN
o Nombre:
o Fecha de Nacimiento: 11/09/1951
o Edad: 66 años
o Sexo: Femenino
o Raza: Mestiza
o Religión: Evangélica
o Estado Civil: Casada
o Ocupación: ninguna
o Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
o Lugar de Nacimiento: Mórrope.
o Procedencia: Mórrope.
o Dirección: Calle Los Rosales - P.J. Trampa Fampe – Mórrope.
o Fecha de ingreso: 14/11/2017
o Fecha de realización de la historia clínica: 21/11/2017
o Persona responsable: Walter Álamo Damián (hijo)

2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. MOTIVO DE CONSULTA: falta de aire durante el sueño.


B. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 día
C. FORMA DE INICIO: Brusco.
D. CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo.
E. SÍNTOMAS PRINCIPALES: disnea grado III, edema en miembros
inferiores.
F. DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
1 d.a.i.  la paciente presentaba cuadro de constipación de 5 días.
Presentó disnea paroxística nocturna que la obligaba despertarse y que
cedía a los 20 minutos de tomar la posición sedente, asociado a dolor
precordial de intensidad EVA 6/10 de carácter punzante sin irradiación que
se presentaba de manera intermitente durante todo el día. Además,
presentaba tos asociada a expectoración abundante de carácter serosa
que eliminaba en la primera hora al despertar. Presentaba edema en
miembros inferiores que le impedían caminar y le causaban dolor.
La paciente acudió al servicio de emergencia del HRDLM en donde le
realizaron un hemograma y se le detectó un nivel de hemoglobina de 6
g/dl. También se le realizó una radiografía en donde se le encontró edema
pulmonar en ambas bases pulmonares.
Actualmente la paciente se encuentra estable en espera de unidades de
sangre para su intervención quirúrgica.

G. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 APETITO: Disminuido
 SUEÑO: De 7-8 horas, de predominio nocturno.
 SED: Aumentada, pero ingiere poco líquido.
 MICCIÓN: Regular, 3 veces por día.
 DEFECACIÓN: 1 vez al día

1. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
 GENERALES
 ASPECTO SOCIOECONÓMICO
1. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta
2. OCUPACIONES: costurera
3. VIVIENDA: Adobe, no cría animales
4. HÁBITOS NOCIVOS: niega

 FISIOLÓGICOS
 DESARROLLO FÍSICO
o PRENATALES: No refiere alguna complicación
o NATALES: Parto eutócico, 9 meses completos
o POST-NATALES: No refiere

 PATOLÓGICOS
 ENFERMEDADES ERUPTIVAS: Niega.
 INMUNIZACIONES: Inmunizado.
 ENFERMEDADES ANTERIORES: Niega
 ENFERMEDADES ACTUALES:
o Diabetes (diagnosticada hace 26 años)
o Ceguera (desde hace 4 años)
o Insuficiencia renal crónica.
 MEDICACIÓN HABITUAL: Insulina (desde hace 2 años, no refiere
dosis).
 ENFERMEDADES VENÉREAS: Niega.
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: 2 unidades de sangre.
 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: operación de pie izquierdo por
úlcera diabética.
 TRAUMATISMOS, LUGAR, DIAGNÓSTICO: Niega.
 ALERGIAS: Niega

 FAMILIARES:
o Padre: Falleció a los 55 años, sufrió diabetes.
o Madre: 88 años con cardiopatía.

2. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:


a. Cabeza: Sin lesiones, no tumoraciones.
b. Ojos: Escleras claras, conjuntiva pálida +/+++, ceguera en ambos ojos.
c. Oídos: agudeza auditiva disminuida en ambos oídos, no secreciones, no
dolor.
d. Nariz: no secreciones, no hemorragias, no dolor.
e. Boca: mucosa pálida +/+++, lábios secos.
f. Faringe y Laringe: No dolor, mucosa faríngea húmeda, no eritematoso.
g. Cuello: No doloroso, no tumoraciones.
h. Aparato respiratorio: respiración normal en posición de Fowler.
i. Aparato Cardiovascular: No dolor precordial.
j. Aparato gastrointestinal: Sin dolor.
k. Sistema nervioso: Orientado, no alucinaciones.
l. Aparato locomotor: Normal.
m. Uñas: No frágiles, no lesiones, pálidas +/+++.
n. Sistema linfático: No adenopatías.

III. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN GENERAL
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA

B. CUELLO: No dolor, no rigidez ni presencia de tumoraciones


1. Tiroides: palpable, lisa, blanda, no dolorosa y sin
presencia de alteraciones morfológicas.
2. Ganglios: No adenopatías
3. Sistema vascular: No ingurgitación yugular.
4. Faringe: No disfonía, deglución no dolorosa.

C. TORAX Y PULMONES
INSPECCION: A la inspección se observa tórax brevilíneo, simétrico;
parrilla costal visible; piel toráccica de coloración normal con
presencia de léntigo, relación inspiración/expiración conservada;
respiración costal tranquila, sin esfuerzo, rítmica y simétrica. No
cicatriz. No tirajes.

PALPACIÓN: No Dolor, no registra lesiones óseas, expansión costal


simétrica, amplexación disminuida a predominio de base.

PERCUSIÓN: Matidez en base de ambos pulmones.

AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular disminuido en tercio inferior y


crépitos difusos en el medio inferior de ambos campos pulmonares.

D. CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: Latido de la punta No visible, No se observan
deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
PALPACIÓN: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible.
No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.

PERCUSIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos.

AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos presentes y ritmicos, No soplos,


no roces.

PULSOS PERIFÉRICOS: presentes, sincrónicos con precordio.

E. ABDOMEN
 Inspección: globoso, simétrico, no lesiones, cicratriz de
aproximadamente 10 cm en región pélvica.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
 Percusión: Sonoridad conservada a la percusión.
 Palpación:
 Superficial: Abdomen blando, depresible. No dolor
 Profunda: No Dolor

F. GENITOURINARIO
G. SISTEMA NERVIOSO
IV. PROBLEMAS DE SALUD:
V. Diagnostico sindrómico

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