Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. ECTOSCOPIA:
II. ANAMNESIS:
TIPO DE ANAMNESIS: Directa
TIPO DE INFORMACIÓN: Confiable
1. FILIACIÓN
o Nombre:
o Fecha de Nacimiento: 11/09/1951
o Edad: 66 años
o Sexo: Femenino
o Raza: Mestiza
o Religión: Evangélica
o Estado Civil: Casada
o Ocupación: ninguna
o Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
o Lugar de Nacimiento: Mórrope.
o Procedencia: Mórrope.
o Dirección: Calle Los Rosales - P.J. Trampa Fampe – Mórrope.
o Fecha de ingreso: 14/11/2017
o Fecha de realización de la historia clínica: 21/11/2017
o Persona responsable: Walter Álamo Damián (hijo)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
G. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: Disminuido
SUEÑO: De 7-8 horas, de predominio nocturno.
SED: Aumentada, pero ingiere poco líquido.
MICCIÓN: Regular, 3 veces por día.
DEFECACIÓN: 1 vez al día
1. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
ASPECTO SOCIOECONÓMICO
1. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta
2. OCUPACIONES: costurera
3. VIVIENDA: Adobe, no cría animales
4. HÁBITOS NOCIVOS: niega
FISIOLÓGICOS
DESARROLLO FÍSICO
o PRENATALES: No refiere alguna complicación
o NATALES: Parto eutócico, 9 meses completos
o POST-NATALES: No refiere
PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES ERUPTIVAS: Niega.
INMUNIZACIONES: Inmunizado.
ENFERMEDADES ANTERIORES: Niega
ENFERMEDADES ACTUALES:
o Diabetes (diagnosticada hace 26 años)
o Ceguera (desde hace 4 años)
o Insuficiencia renal crónica.
MEDICACIÓN HABITUAL: Insulina (desde hace 2 años, no refiere
dosis).
ENFERMEDADES VENÉREAS: Niega.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: 2 unidades de sangre.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: operación de pie izquierdo por
úlcera diabética.
TRAUMATISMOS, LUGAR, DIAGNÓSTICO: Niega.
ALERGIAS: Niega
FAMILIARES:
o Padre: Falleció a los 55 años, sufrió diabetes.
o Madre: 88 años con cardiopatía.
C. TORAX Y PULMONES
INSPECCION: A la inspección se observa tórax brevilíneo, simétrico;
parrilla costal visible; piel toráccica de coloración normal con
presencia de léntigo, relación inspiración/expiración conservada;
respiración costal tranquila, sin esfuerzo, rítmica y simétrica. No
cicatriz. No tirajes.
D. CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: Latido de la punta No visible, No se observan
deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
PALPACIÓN: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible.
No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.
E. ABDOMEN
Inspección: globoso, simétrico, no lesiones, cicratriz de
aproximadamente 10 cm en región pélvica.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Sonoridad conservada a la percusión.
Palpación:
Superficial: Abdomen blando, depresible. No dolor
Profunda: No Dolor
F. GENITOURINARIO
G. SISTEMA NERVIOSO
IV. PROBLEMAS DE SALUD:
V. Diagnostico sindrómico