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Academia Nacional de Medicina

Rio, 05 de novembro de 2009

Cirurgia Bariátrica.
Controvérsias.

Fernando Luiz Barroso

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsiaS
Aonde estamos...
Generalidades ( 2 )....
No Brasil :

 Grandes obesos, segundo o Inst. Nac. de Alimentação e Nutrição – IBGE)


seriam +/
+/-- 500.000, em 1990;,

 Atualmente, estima
estima--se que 3% da população brasileira ( 183,7 milhões
IBGE/2007) : 5,5 milhões, está “Obesa Mórbida”
Mórbida ( Berti et al. 2007 Curitiba )

 Custos totais ( dir.+indir.): 935 milhões de Reais ( Dr. Cid Viana /


UERJ. 2002)

 Acredita-se que sejam realizadas > 30 000 operações bariátricas/ano

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

A que ponto podem chegar...

Peso: 268 Kg Peso: 220 Peso: 127 Kg


IMC: 85 IMC: 90 IMC: 100

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

A Cirurgia da Obesidade Mórbida

Aonde estamos...

 O tratamento cirúrgico...

é atualmente considerado
o único tratamento eficaz para
a grande obesidade.

 Acentuada redução da mortalidade


0,68% X 6,17% ( 5 anos )
Christou NV, et al.Ann Surg 2004:240: 416-
416-423

 Controle das comorbidades

 O resgate psicossocial
Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Benefícios...
O resgate pssicossocial... e controle de comorbidades !
LFS, 29 anos, Três anos depois...

Hipertensào arterial.
Artralgias.
Apnéia de sono.
Dispnéia a pequenos
esforços.
Graves inconvenientes
psicossociais.

E depois...
Peso: 190 kg Peso: 78 kg

FLBarroso
Cirurgia Bariátrica... controvérsias
Benefícios...
O resgate pssicossocial...
Gastroplastia com anel e bypass
Campeão Mundial Campeão Carioca “Master”
de judo.
Abril de 2003
Peso: 130kg; IMC: 37.6

O.S. 40 anos
182.5 kg; IMC:52.8
Oper. 21/05/2002
F.L.Barroso
Cirurgia Bariátrica... controvérsias
Benefícios...
O resgate pssicossocial...
 Autoestima,
 Segurança social,
 Segurança afetiva,
 Autonomia maior...
 Feminilidade...
 Libido e fertilidade,
 Saúde
 Oportunidades no
mercado de trabalho
 Et., etc, etc.
Oper. há 2 ano com IMC: 64.8 Operada há 2.5 ano com IMC: 52

“Filho da gastroplastia”... Casamento em dez / 2002


FLBarroso
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Quando operar “grandes obesos” ?


Aonde estamos...

Referências básicas pelo NIH... E análise crítica.

• IMC > 40 ou 45 kg > peso teórico. IMC > 35 com comorbidades...

• Insucesso prolongado ( ? ) com tratamento conservador ...


• Presença de doença orgânica ou sérios problemas
psicossociais ( ? ) associados à obesidade…
• Idade entre 18 e 60 anos ( ???).

Consenso NIH, 1991 // Consenso Latino-


Latino-Americano
A seguir, outros “consensos”: ASBS ( 2004 ), Medicare Panel ( 2004 ), SBCBM (2005) etc.

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Quando operar “grandes obesos” ?


Referências básicas... E análise crítica.

IMC > 40, ou 45 kg > peso teórico. Mas, IMC > 35 + comorbidades...

 O que fazer com IMC < 35, resistente a tratamento médico, com
comorbidades importantes ?
 O que fazer com valores limítrofes ?
 E quando estes níveis são obtidos apenas após muito tempo de
esforços exaustivos, e despesas médicas importantes ?
 O que deve prevalecer ? Valores aritméticos ou a

avaliação clínica de especialistas experientes ?

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Quando operar “grandes obesos” ?


Referências básicas... E análise crítica.

• Insucesso prolongado com tratamento conservador...

 Por quanto tempo ? Por 2 anos (Ministério da Saúde)? 5 anos (IFSO)?


2004 ASMBS Consensus Conference: “Para OM é desnecessário”

Média de anos de trat. médico no Instituto F.L.Barroso: 18 anos.


No H. Ipanema: 24 anos.

 Como convencer a fazer mais um tratamento conservador...


Agora,... E desta vez, “ bem feito” ???

 Para operar alguns pacientes, emagrecer é preciso ! E funciona freqüentemente!


Com uma pequena advertência : Se não emagrecer não tem operação !!!

 Entretanto,... outros, precisam de recursos especiais !!!


Balão intra-gástrico // Internação pré-operatória // Fixação dentária etc..

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

• Idade entre 18 e 60 anos ???…

Adolescentes...
 National Institute of Health (NIH) - 1991

Masc. > 15 anos


 Sociedade Americana de Pediatria
Fem. > 13 anos

 Conselho Federal de Medicina (205) > 16 anos ( ???)

 Consenso Brasileiro Multisocietário em Cirurgia da Obesidade 2006

<16 anos :
. Não há dados que contra-
contra-indiquem a cirurgia, ou comprovem prejuísos dela decorrentes.
. Necessidade de responsabilidade compartilhada com a equipe multidisciplinar e com a
família, elém de cuidadosa documentação.

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Quando operar “grandes obesos” ?

Referências básicas... E análise crítica.


• Idade entre 18 e 60 anos ???…

C.D. 13 anos; peso: 145 kg; IMC: 47,6


Hipertensão arterial grave com vários
atendimentos hospitalares de emergência.
Abandonou os estudos. Idade óssea 15 anos.

Operado em 13/07/2004;
Hosp. Copa D´Or;
(Gastroplastia com anel e bypass)

Após 18 meses: 70 kg;


retorno ao colégio e à sua “turma”.

Experiência da Equipe com adolescentes: 26 pacientes


Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

• Idade entre 18 e 60 anos ???…

R.L.G. 11 anos; ( Atualmente com 13 anos )


peso: 108,2 kg; alt.: 1,59m; IMC: 42 ( => IMC: 45)

Idade óssea 15 anos. Plena capacidade de


entendimento. Várias avaliações médicas.
Resistente a tratamento médico desde primeiros anos.
Dorme sentado. Apnéia de sono moderada.
Dificuldades sociais e constrangimentos.
Mãe e tia já operadas.

Operação dependente de autorização...do CFM...

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

• Idade entre 18 e 60 anos ???…

Idosos ....

 A avaliação é individual

 Considerar : Risco cirúrgico


Comorbidades
Expectativa de vida e vontade de viver
Benefícios do emagrecimento
Presença de dismotilidade esofagiana e osteoporose

Mudança na programação operatória

 Detalhado consentimento informado

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Referências básicas... E análise crítica.


• Idade entre 18 e 60 anos ???…

I.O.C., 63 a; diabética; Com 70 anos; Peso


hipertensa; artropatia do joelho controlado.
( prótese?); Peso: 110, Alt: 1.58, Voando de parapente na
IMC: 44. Sérios inconvenientes
sociais e profissionais.
Pedra da Gávea ...
Operada em 12/06/99.
12/06/99.

“Gastroplastia a Capella”
Capella

Após 1 ano... Peso: 78


IMC: 30
Euglicêmica, sem remédio;
normotensa; dor articular
eventual.
Feliz.

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

A Cirurgia da Obesidade Mórbida

As operações mais empregadas...


Segundo metanálise publicada por Buchwal.H et al. JAMA, 2004;292:1724
2004;292:1724--1737

Restritivas 29,84 %
Anel ajustável (“Banda”) – LAP.
Op. de Mason ( raramente ).
Gastrectomia vertical.

Disabsortivas 4,85 %
BPD - Scopinaro
BPD – Hess, Pickard etc

Mistas ( Capela/Fobi; Higa ) 65,11 %

Laparoscópicas 62,8 %

Laparotômicas 37,15 %

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Gastroplastia Laparoscópica por fita (“banda”) ou anel ajustável.

Vantagens::
Vantagens
• A mais segura.
• Eficiente ( prazo ? )
• Ajustável
• Reversível ...
• Apenas gastrorrestritiva...
•Desvantagens:
• Apenas gastrorrestritiva...
• Eficiência ñ reprodutível.
• Controle clínico , e, da
Perda exc. de peso: 47,5% ( 40,7% - 54,2%) “banda”, permanente.
• Freqüentes re-
re-intervenções.
Mortalidade: 0,01 %
variável.
• Morbidade variável.
Complicações e re-operações.
Sempre “laparoscópica”

Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737


Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Derivações biliopancreáticas

Operação de Gastrectomia vertical


Scopinaro: com deriv. duodeno-
duodeno-jejunal
“duodenal swuitch Vantagens:
• Eficiente em super/super obesos.
• Longa avaliação disponível.
• Segura (< alternativas).
• Maior conforto na ingesta.
Desvantagens:
• Oper. de gr. porte // complic ...
• Alter. metabólicas e letrolíticas
mais frequentes e importantes.
• Controle clínico e lab. permanente.
Canal comum: 50 cm Canal comum: 100 cm • Exclusão duodenal.
• Diarréia, flatos malcheirosos... *
Atenção p/ modificação de Domene:

Perda exc. peso: 70,1% ( 66,3% - 73,9%)


Mortalidade: 1 %
Laparoscópica ou p/ laparotomia
Complicações e reoperações: 5 %.
Desnutrição ...
Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737 Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Operações combinadas: gastroplastia vert. c/ bypass

Técnica de Capella Técnica de Fobi

Perda exc. peso: 68,2% ( 66,3 – 73,9% )

Mortalidade: 0,5 %

Complicações e reoperações: 5%

Buchwadl.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737 Dr. FGeral


Instituto F. L. Barroso ; Hospital L Barroso
de Ipanema
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Operações combinadas: gastroplastia vertical c/ bypass

Nossa preferência...
Operação de “Capella / Fobi”

Laparoscópica ou p/ laparotomia

Vantagens:
• Segura.
• Eficiência mesmo em superobesos.
• Longa avaliação disponível.
• Alt. metabólicas geralmente de fácil
controle.
• Cirurgia aberta ou p/ vídeolap.

Desvantagens:
• Oper. de gr. porte ... p/ vídeo...
• Controle clín. permanente
permanente..
• Exclusão gastroduodenal.

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass

Como pode ser feita...


feita... Conrovérsias...

Com anel ou fita P/ anastomose estreita:


( Higa, Wittgrove etc)

1. Por anel de silicone ( Fobi ) 1. Anastomose calibrada por sonda 28 - 34 Fr


2. Fita de polipropileno ( Capella ) 2. Grampeador circular nº 23-
23-25

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass

Como nós fazemos...


fazemos...
P/ laparotomia: P/ videolaparoscopia:

(1m) ,
(1m a 1,5m),

1. Gastroplastia com tubo fino. Pequenas diferenças:


2. Anel de silicone ou fita de polipropileno (6,5cm). 1. Alça jejunal pré-
pré-cólica.
3. Bypass proximal (1m a 1,5m), retro
retro--cólico, 2. Sem gastropexia e marcador.
e retro-
retro-gástrico.
4. Anastomoses: plano único e fio monofilamentar
absorvível.
5. Gastropexia c/ marcador

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias Fita de polipropileno

A técnica empregada...

Anel e Anastomose na Cirurgia “Aberta”


“Aberta”

Anel silicone: 6,5cm

RX Pós-
Pós-op.

Anastomose: diâmetro de 4,0 a 4,5 cm, plano único, “PDS” 3-


3-0
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

A técnica empregada...

Anel e Anastomose na Cirurgia Videolaparoscópica

Anel: 6,5cm
( S. Fouchet 32 Fr )

Anastomose: 3,0 a 3,5 cm, plano único, “PDS” 3-


3-0

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

E para onde vamos ???

Outras operações em observação…

 Operação de Domene & Scopinaro

Operação de Scopinaro com preservação antral

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Outras operações em observação…

 Gastrectomia vertical ( “sleeve”)

1. Origem

2. Fundamentos

3. Vantagens

3.1. Perda de peso (= “banda”)

3.2. Nutrientes; medicamentos

3.3. Pode ser complementada ...

4. Desvantagens
4.1. Tempo curto de observação
4.2. Complic => fístula
4.3. DRGE; Esôgabo de Barrett

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

 Gastrectomia vertical ( “sleeve gastrectomy”)

Indicações sugeridas:

Cirrose hepática ( Prétransplante ? ).

Doença inflamatória intestinal.

Polipose gástrica (adenomatosa).

Intensas aderências intestinais.

Anemia crônica.

Litíase coledociana múltipla.

Necessidade de múltiplas medicações


orais para controle de doença grave.

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Outras operações em observação…

 Operação de Domene/ Scopinaro


Operação de Scopinaro com preservação antral
 Gastrectomia tubular

E para onde vamos ???


 Operações para cura do diabete tipo II  Pesquisa

Custo associado ao diabete na América Latina: US$ 65 bilhões, sendo


US$ 10 bilhões com custos diretos.
No Brasil, 2.2% do orçamento do Ministério da Saúde.

Antecedentes :
1. Observações sobre os resultados das gastroplastias com
bypass revelando “cura” do diabete tipo II ( remissão 70-90% ).

2. Melhor conhecimento do papel das incretinas.

3. Possibilidade de desenvolver operações para DM II em pacientes


com IMC < 35, de difícil controle ou com complicações.
Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Reversão do diabetes a longo prazo ( > 2 anos )


pala cirurgia bariátrica consagrada.

Operações Reversão Intervalo de confiança


do DM II ( 95% )
Gastroplastia 47,9 % 29,1 – 66,7%

Gastropl + Bypass 71,6 % 55,1 – 88,2%

Derivações bilio- 83,7 % 77,3 – 90,1%


pancreáticas

Adaptado por B. Geloneze de meta-análise de Buchwald et al.

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

 Como a gastroplastia com bypass funciona no controle do diabete ?

Gastrorrestrição

Bypass duodenal
GIP ( Cel. K )
Fator Rubino

Rápida chegada de
alimento ao íleo terminal => GLP - I ( Cel. L ) ; PYY

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

 Operações para cura do diabete tipo II  Pesquisa

Principais propostas
Interposição ileal

Bypass duodenojejunal

Aureo L. Paula et al. 2006


“Freio neuroendócrino“

Gastrectomia vertical e transposição ileal

Rubino e Marescaux, 2004 “The foregut hypothesis”


Pareja et al 2005
Cohen et al. 2007; etc.. Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Aureo L. Paula et al. 2006


“Freio neuroendócrino“ ( Cont. )

Proposta 1 Proposta 2 Proposta 3

Gastr. vertical Idem +


Gastr. vertical c/ interposição ileal e simpatectomia
c/ interposição ileal bypass duodenal
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Outras propostas em observação…

1. NOTES - “Natural Orifice Trans Luminal Endoscopic Surgery

2. Laparoscopia por portal único (“single port laparoscopy”).

3. Cirurgia Endoluminar

Procedimentos em fase de pesquisa, de conveniência clínica não


definida, ou duvidosa ...

E para onde vamos ???


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Experiência da Equipe
( fev/97 – 18 de outubro/2009 )
Total estudado: 2254

Cirurgia primária :

 Gastroplastias com bypass : ............................. 2215

 Capella/Fobi p/ laparotomia...................... 1998


 Videogastroplastia vert. c/ bypass.... 217
 Gastroplastia tubular…..………………….…..….. 11
 Magenstrasse & Mill : ………………..…..….……. 1
 Gastrectomia com bypass ( Scopinaro): .................. 5
“Scopinarização”:.....................................2 .
“Banda ajustável” ( vídeo): .......................................18

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica...

A redução do excesso de peso na gastroplastia a Fobi/Capella


Experiência da equipe do Instituto.F.L.Barroso e do H. Ipanema

%%

80,0 77,0 % 79,7% 76,5 %


73,5%
75,0 73,0 % 72,0 %
70,1% 71,4%
EWL 68,6 % 68,5 %
70,0
65,0
BMI=25 60,0 57,6 %
Metropolitan 55,0 52,3%
50,0
45,0
40,0
6m 12 m 24m 36m 48m 60m
( n=6 8 4 ) ( n=6 3 3 ) ( n=4 0 6 ) ( n=2 4 9 ) ( n=14 2 ) ( n=5 8 )

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Prevalência e Controle das Principais Comorbidades


Estudados em 600 operados com op. Fobi/Capella

Prevalência
em 600 Controle após 3 Controle após 6
operados meses meses

Hipertensão 339 52,8 % 68,4 %


arterial (56,5%) (178) (232)
sistêmica
Diabetes 75 78,1 % 90,6 %
(12,5%) (59) (68)

Artralgia 468 57,6 % 77,7 %


(78%) (270) (364)

Apnéia de 126 86 % 83,3 %


sono (21%) (68,2) (105)

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

A nossa opção preferencial,


preferencial, atualmente…

Gastroplastia com anel e bypass ( T. de Capella/Fobi )

Em 2215 estudados ... Inst. FLBarroso + Hosp. Ipanema


 Riscos :
o Mortalidade cirúrgica - 15/ 2215 ( 0,6 % )
o Complic. importantes: Cirur. precoces: 48 / 2215 ( 2,3%)
Med. 44 /2215 ( 2,2 % )

Complicações médicas: na maioria evitáveis, e tratáveis.


 Resultados tardios previsíveis, e satisfatórios em mais de 95%
dos pacientes.
 Alta hospitalar na cir. “aberta”= laparoscópica.
( Atualmente: 36h a 48h de PO em 90% na cl. particular)

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Cirurgia Bariátrica... controvérsias

“Como eu vejo...”
Comentários finais...
 A cirurgia bariátrica se constitui no único recurso eficaz, e prolongado, no
controle da grande obesidade e das suas conseqüências metabólicas.

 A realização por vídeo-


vídeo-laparoscopia apresenta toda a legitimidade desde que os
custos da curva de aprendizado não sejam excessivos para os pacientes e para o
sistema. Seus custos no Serviço Público merecem uma análise cuidadosa e
responsável.

 Atenção: A cirurgia do diabete c/ IMC<35 só está autorizada em protocolos de


pesquisa liberados por entidades credenciadas (Comissões de ética, PRONEP).

 A operação por acesso laparotômico (“aberta”) não pede ser “representada” por
séries que não evoluíram na redução dos seus inconvenientes.

 Os resultados de uma operação para controle da obesidade dependem,


essencialmente, de um forte comprometimento do paciente com as
recomendações recebidas, apoiado na propriedade e da qualidade da
cirurgia visceral realizada.
F.L.Barroso
Cirurgia Bariátrica... controvérsias

Obrigado
pela atenção

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


Three-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial Comparing
Laparoscopic Versus Open Gastric Bypass
Nancy Puzziferri, MD, Iselin T. Austrheim, BS, Bruce M. Wolfe, MD,
Samuel E. Wilson, MD,and Ninh T. Nguyen, MD.

 Estudo prospectivo de 155 “obesos mórbidos”, sendo randomizados 79 para


bypass laparoscópico e 76 por laparotomia ( “aberta” ).

 Sem diferenças quanto a redução % peso perdido, melhora de qualidade


de vida ( Moorehead-Ardelt QLQ ), e complicações tardias, exceto para:

Hérnias incisionais, 5% (Lap) X 39% ( “aberta”) ???


Colecistectomias, 28% (Lap) X 5% (“aberta”) ???

 Concluem os autores: A maior vantagem do bypass laparoscópico seria a


redução das hérnias incisionais .

Aspectos não abordados: dor pós operatória, retorno a atividades físicas


e exercícios pesados, ...
Gastroplastia vertical c/ anel e bypass

Peso (Kg) IMC


140,0
Redução do peso total
130,0 132,3
120,0
110,0
100,0 89,9 90,7 90,4 93,5 96,9
86,8
90,0
80,0
70,0
60,0 Redução do IMC
50,0 44,5
40,0 32,5 33,0 34,3 35,8
31,5 33,3
30,0
20,0
10,0
0,0
Pre-op. 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos
1428 137
Instituto FLBarroso // H.Ipanema
Cirurgia Bariátrica...

Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia

O acesso por laparotomia (“aberto”)...

 Maior lesão parietal => dor  ; recuperação PO mais lenta.


Complicações parietais mais freqüentes.

 Cirurgia visceral =>


 Padrão ouro : todas operações... em todos pacientes ... operações
associadas... operações prévias...
 Maioria dos equipamentos reutilizável .
 Custo  . (Internação 48h-
48h-72h // Operação 2h
2h--2:30h ).
 Curva de aprendizado mais rápida e simples.
 Segurança maior na curva de aprendizado.
 Longa evolução por diversos modelos com ampla avaliação
disponível .
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema
Cirurgia Bariátrica...

Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia

O acesso ”laparoscópico” ...

 Menor lesão parietal => dor  ; recuperação PO mais


rápida para esforços maiores.
Complicações parietais menos freqüentes.
 Cirurgia visceral =>
 Pode realizar todas as operações ...
 Forte dependência de equipamentos e instrumental especial.
 Dependência maior de “descartáveis”.
 Curva de aprendizado mais longa e com mais complicações.
 Segurança => complicações viscerais mais graves e freqüentes
freqüentes..
 Custo 
 A “conversão”. Custos e riscos.
 As limitações...inerentes ao método.

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema