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FORMULÁRIO
AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE
DE TERCEIROS

Pessoa Física

Eu RICARDO QUIRINO DE SALES inscrito no CPF sob o nº 21888166843 e RG nº 324933198 residente e

domiciliado à RUA 12, nº 492 - na cidade de RIO CLARO - SP, autorizo a CGMP CENTRO DE GESTÃO DE
MEIOS DE PAGAMENTOS LTDA, inscrita no CNPJ sob nº 04.088.208/0001-65, com sede à RUA MINAS
BOGASIAN, nº 253 em OSASCO - SP, a efetuar DÉBITO AUTOMÁTICO em minha conta corrente indicada abaixo,
referente aos débitos do cliente código 5900154, Sr(a) ROBERTA APARECIDA VALENCIO , inscrito(a) no CPF sob o nº
106.817.148-08 e RG nº 000000000000000 originados da prestação de serviços de cobrança de pedágio, estacionamento
e outros serviços oferecidos pela empresa.

Banco Agência Conta Corrente

BANCO ITAU 5142 02704 - 3

Confirmo que a conta corrente indicada está cadastrada, no Banco, com o CPF acima informado.

Local Data

Assinatura Autorizador

Assinatura Cliente

ATENÇÃO: Anexar cópia simples de CPF, RG e comprovante bancário.

BANCOS CREDENCIADOS

389 - Mercantil do Brasil 745 - Citibank 422 - Safra

001 - Banco do Brasil 399 - HSBC 033 - Santander
756 - Bancoob 341 - Itaú 748 - Sicredi
041 - Banrisul 237 - Bradesco

IMPORTANTE
Preencha, assine o formulário de Autorização e envie-nos o documento digitalizado pelo site na aba Envio de Documento.

Em caso de duvidas entre em contato conosco pelos canais exclusivos de Atendimento ao Cliente:

Chat e Fale Conosco

http://www.semparar.com.br/para-voce/atendimento/

Central de Relacionamento
4002-15 52(Capitais e Regiões Metropolitanas) - 0800 015 02 52 (Demais Localidades)

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