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Atención
Farmacéutica
conceptos, procesos y casos prácticos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse
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© 2008 ERGON
C/Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-609-7
Depósito Legal: M-48810-2007
Autores
Fernando Martínez-Martínez
Doctor en Farmacia.
Profesor Titular de Química Física, Universidad de Granada.
Director de la Cátedra Sándoz - Universidad de Granada de Docencia e Investigación en Atención
Farmacéutica.
Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, España.
Coautores
ERRNVPHGLFRVRUJ
Presentación .................................................................................................................................................. 1
Prólogos .......................................................................................................................................................... 3
Capítulo 6. Farmacovigilancia
Aspectos generales ..................................................................................................................................... 139
Historia de problemas de inseguridad ............................................................................................. 139
Morbi-mortalidad relacionada con efectos indeseados ................................................................ 140
Conceptos ............................................................................................................................................. 140
Clasificación.......................................................................................................................................... 141
Farmacovigilancia: importancia y conceptos ........................................................................................ 143
Importancia de la farmacovigilancia ................................................................................................ 143
Concepto, objetivos y métodos de la farmacovigilancia .............................................................. 145
Consideraciones adicionales sobre la seguridad de los medicamentos ..................................... 147
Relación de causalidad entre la utilización de un medicamento y la aparición de una RAM.
Algoritmos de causalidad ......................................................................................................................... 147
Algoritmo de Karch y Lasagna.......................................................................................................... 148
Algoritmo de Naranjo ......................................................................................................................... 149
Causalidad según la Sociedad Española de Farmacovigilancia ................................................... 149
Categorías de causalidad en el ámbito europeo ............................................................................ 149
Seguimiento farmacoterapéutico y sospechas de RAM ..................................................................... 150
Consideraciones previas ..................................................................................................................... 150
Aplicación del Método Dáder para detección de sospechas de RAM ...................................... 151
Caso de aplicación del Método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico para
detección de sospechas de RAM ...................................................................................................... 152
Bibliografía consultada y recomendada ................................................................................................. 161
La Atención Farmacéutica (AF) es consi- mación sobre AF. Para lo que se realiza una sis-
derada como la actividad práctica esencial del tematización de la información publicada y ofi-
quehacer farmacéutico, lo que se asocia a un cializada por integrantes del Grupo de Inves-
interés amplio y creciente por desarrollar y tigación en Atención Farmacéutica de la Uni-
adquirir habilidades para la implantación de versidad de Granada, complementada con la
los servicios básicos de AF, como lo son la dis- recopilación de información de otras fuentes y
pensación, la indicación farmacéutica, el segui- con la presentación y desarrollo de casos prác-
miento farmacoterapéutico, la farmacovigilan- ticos de aplicación.
cia y la educación sanitaria. Este hecho refuer-
za la necesidad de disponer de una fuente de El objetivo de los autores es sistematizar y
información escrita, con los aspectos teóricos presentar conceptos y técnicas para el desarro-
y prácticos de estos servicios de Atención Far- llo de los servicios de dispensación, indicación
macéutica. farmacéutica, seguimiento farmacoterapéuti-
co, farmacovigilancia y educación sanitaria,
En este sentido, con este texto se busca con- en el contexto de la actividad habitual de la far-
tribuir a la satisfacción de la necesidad de infor- macia.
1
Prólogo
siendo esto importante, creo que resulta impres- les. Especialmente importante es la labor del
cindible continuar desarrollando acciones aún Consejo General de Colegios Farmacéuticos de
más decisivas para la definitiva extensión de España que en los últimos años se ha implica-
la Atención Farmacéutica en el conjunto de las do de forma muy relevante en esta tarea.
farmacias comunitarias de España y en el con-
junto de nuestros centros y servicios sanitarios. El trabajo desarrollado en el Foro de Aten-
ción Farmacéutica desde febrero de 2004 ser-
Para ello y en primer lugar, la realización de virá sin duda alguna a sentar unas bases sóli-
investigaciones en esta materia (sean estas de das para la extensión de estos servicios en las
mayor o menor alcance) tiene que continuar su farmacias comunitarias y en el conjunto de ser-
ritmo incremental, tanto en términos cuantita- vicios sanitarios de España.
tivos como en términos relativos a su calidad
y rigor científico. El Ministerio de Sanidad y Consumo ha par-
ticipado de los trabajos de este Foro y compar-
La Atención Farmacéutica tendrá más posi- te el resultado conseguido por lo que hay que
bilidades de implantación efectiva, si somos reconocer, valorar y agradecer la tarea del Con-
capaces de aportar información de rigor sobre sejo General y las aportaciones de las organiza-
prevalencia y evitabilidad de resultados negati- ciones profesionales y los grupos que han for-
vos en salud producidos por medicamentos, o mado parte de este Foro. El tiempo nos dará la
sobre la efectividad de las acciones desarrolla- verdadera perspectiva de la enorme importan-
das desde las farmacias y desde la profesión far- cia del Foro de Atención Farmacéutica.
macéutica para prevenir o minimizar estos resul-
tados negativos, trabajando conjuntamente con Queda mucha tarea por hacer. Y en este sen-
los médicos. tido, el diálogo con otras profesiones y, especial-
mente, con los médicos, ha de tener una priori-
Por tanto, la investigación con rigor meto- dad relevante. Pero es necesario un diálogo que
dológico ha de ser una prioridad. Y la formación se base en poner al paciente y al ciudadano en
en investigación y en evidencia científica de los el centro de las preocupaciones de todos los pro-
profesionales de la farmacia, debe tener un fesionales sanitarios. Un diálogo que utilice argu-
soporte cierto de todos los agentes implicados: mentos técnicos basados en la evidencia cientí-
autoridades sanitarias, universidad y organiza- fica. Un diálogo que incorpore las dosis adecua-
ciones profesionales. das de autocrítica profesional unida a la incor-
poración de propuestas de solución a los pro-
En segundo lugar, hay que continuar tra- blemas detectados. Un diálogo a desarrollar tan-
bajando para dar a conocer a los pacientes la to desde las estructuras organizativas de las dife-
utilidad y el beneficio para su salud que se deri- rentes organizaciones y sociedades profesiona-
va del trabajo de los farmacéuticos aplicando la les, como desde la base. Porque el trabajo con-
metodología de la Atención Farmacéutica en junto de los profesionales es el que se hace en
cooperación con el equipo de salud, para que lo la interacción persona a persona y esta dimen-
conozcan, lo valoren y lo demanden. sión es esencial.
En tercer lugar, hay que continuar e inten- La Universidad y el mundo académico pue-
sificar la labor de las organizaciones profesiona- den ayudar mucho en la consecución de estos
Prólogo 5
objetivos y es por ello que ha de implicarse en pieza esencial para la extensión de la Atención
este debate social y sanitario para la extensión Farmacéutica.
de la Atención Farmacéutica. El Grupo de Inves-
tigación en Atención Farmacéutica de la Uni- Felicidades por la calidad de vuestro traba-
versidad de Granada lo hace constantemente y jo y gracias por estar ahí trabajando en benefi-
por ello hemos de estar profundamente agrade- cio de los pacientes y de los ciudadanos.
cidos.
Esta obra, cuyos autores son María José Faus, José Martínez Olmos
Pedro Amariles y Fernando Martínez, junto a Secretario General de Sanidad.
una larga lista de expertos reconocidos, que par- Ministerio de Sanidad y Consumo.
ticipan como coautores o colaboradores, es una Madrid-España, octubre de 2007
Prólogo
aspectos imprescindibles para una adecuada evo- consolidar la formación de un grupo de traba-
lución profesional dentro de esta práctica. jo que acordó denominarse Foro de Atención
Farmacéutica.
Este plan ha conseguido que en estos cin-
co años de andadura 24.000 farmacéuticos se A partir de esta fecha, que este libro recoge
hayan inscrito en las diferentes acciones corres- acertadamente como uno de los acontecimien-
pondientes a los servicios de Atención Farma- tos que han influido en el desarrollo de la Aten-
céutica (Dispensación, Indicación Farmacéuti- ción Farmacéutica en España, convinimos ela-
ca y Seguimiento Farmacoterapéutico). borar, difundir y publicar un nuevo documen-
to de acuerdos, propuestas y reflexiones, a modo
Desde el Consejo General estamos profun- de continuación del Documento de Consenso
damente convencidos que este es el camino, esta de Atención Farmacéutica de 2001, tras varios
es nuestra evolución natural como profesiona- años de experiencia asistencial práctica.
les sanitarios: tratar de atender las necesidades
individuales de cada paciente en relación a su Pronto se dará a conocer el trabajo de Foro
farmacoterapia para obtener los mejores resul- y se dispondrá de una nueva herramienta infor-
tados en la salud del mismo y en colaboración mática, el Bot plus con un nuevo módulo de
con el resto del equipo sanitario. Atención Farmacéutica que nos dará soporte
estructural para la practica asistencial incluyen-
Esta apuesta por la universalización de la do todas las necesidades manifestadas por los
práctica asistencial, marcó el desarrollo de otro integrantes de Foro desde sus diversos ámbitos,
proyecto de gran implicación intra-profesional y que estará integrado en gestión.
con un importante objetivo: el de unificar men-
sajes, terminologías y conceptos que se debían Los autores, con la publicación de este libro,
transmitir a toda la profesión, incluyendo la par- adelantan aspectos tratados en Foro, y hacen
ticipación de todos los ámbitos de actuación en partícipe al lector de los acuerdos adoptados en
Atención Farmacéutica. cuanto a definiciones, terminología (problemas
PRM y resultados negativos RNM), y procedi-
Así, el 6 de febrero de 2004, el Consejo mientos normalizados de trabajo. Algunos de
General de Farmacéuticos invitó a participar a estos aspectos ya han sido publicados en los
representantes del Ministerio de Sanidad y Con- medios de comunicación de la Organización
sumo, de Sociedades Científicas de Farmacia Farmacéutica Colegial (revista Farmacéuticos y
Comunitaria, Farmacéuticos de Atención Pri- portalfarma.com), entendiendo que esto servirá
maria y Farmacia Hospitalaria, de la Fundación para que toda la profesión dispongamos de un
Pharmaceutical Care España, de la Real Acade- lenguaje común que permita unificar criterios,
mia Nacional de Farmacia y del Grupo de Inves- y avanzar de una manera más coordinada entre
tigación en Atención Farmacéutica de la Uni- todos, en beneficio de calidad de vida y la salud
versidad de Granada. En esta primera reunión de nuestra sociedad.
se puso de manifiesto la necesidad de aunar
voluntades y esfuerzos para favorecer la implan- El paciente, la sociedad y las nuevas estruc-
tación y la difusión de la Atención Farmacéuti- turas sanitarias necesitan que el farmacéutico
ca, analizando de forma crítica, aunque positi- como experto del medicamento garantice el uso
va, la situación de la misma. El resultado fue correcto de los mismos, asegurando que el resul-
Prólogo 9
tado de la terapia sea la óptima, la más efecti- mayor difusión y que adopta como propias,
va, y segura. El farmacéutico asistencial ha de cubriendo un espacio que hasta ahora no se
prevenir y resolver resultados negativos asocia- había presentado de una forma tan exhaustiva.
dos al tratamiento del paciente, detectando pro- En definitiva, con esta publicación se amplia la
blemas asociados a los medicamentos que está información que todo farmacéutico debe cono-
utilizando y que pueden ser la causa de no con- cer respecto a los servicios asistenciales que pue-
seguir el objetivo terapéutico perseguido. Sin de ofrecer a la sociedad desde cualquiera de los
duda, nosotros debemos ser los responsables de ámbitos de actuación profesional.
garantizar el uso seguro del medicamento y del
seguimiento de la prescripción farmacológica. De esta forma, el sueño iniciado en 1999
cuando en el Congreso de San Sebastián se
El mayor reto al que nos enfrentamos, des- reconoció que la Atención Farmacéutica era la
pués de haber formado a los farmacéuticos, es vía natural y obligada de evolución profesional,
dar a conocer la Atención Farmacéutica a la se hace realidad, ya que disponemos de las
población, que hoy no sabe lo que puede herramientas, los procedimientos, los concep-
demandar de su farmacéutico ni los beneficios tos y clasificaciones aceptadas por todos... y
que puede obtener de un buen servicio. lo que es más importante para todos los farma-
céuticos.
No cabe duda de que superar las dificulta-
des que surgen ante cualquier cambio social exi- Agradezco y felicito a los autores del libro,
ge perseverar en el empeño, y la perseverancia a Mª José Faus Dáder, a Pedro Amariles Muñoz
no es posible si no hay convicción de que el cam- y a Fernando Martínez-Martínez, por sus esfuer-
bio mejorará el resultado de la propia actividad zos e implicación en la universalización de la
en cualquiera de los sentidos: mayor reconoci- Atención Farmacéutica facilitando una base filo-
miento social y retributivo o mayor interés téc- sófica y el desarrollo de casos prácticos que per-
nico-científico. Y por supuesto obtener una satis- miten una explicación más didáctica y cerca-
facción profesional al resolver problemas de na al día a día del farmacéutico asistencial.
salud relacionados con los medicamentos a los
pacientes.
Carmen Peña
Tengo el placer de ver como esta obra es con- Secretaria General del Consejo General de
secuente con las propuestas de Foro, que en bre- Colegios de Farmacéuticos, España.
ve se darán a conocer, incluyéndolas para su Madrid-España, octubre de 2007
1
Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticos
orientados al paciente
“No hay nada más difícil de emprender, más peligroso de realizar o más incierto de
lograr, que tomar la iniciativa de introducir un orden nuevo”
W. E. DEMING
MEDICAMENTO FARMACOTERAPIA
La farmacoterapia falla:
Objetivo de salud
Causas prevenibles (fallos en la
cadena terapéutica –proceso de uso–)
y no prevenibles
Resultado negativo
Terapia farmacológica
(negativo), se deben realizar las intervencio- ver resultados negativos asociados al uso de
nes necesarias para orientar el proceso al logro medicamentos, es una estrategia que permite
de los resultados positivos (resolverlo). Además un mejor control de la farmacoterapia y, por tan-
de identificar y resolver los resultados negati- to, se convierte en una solución viable y facti-
vos, resulta clave corregir las causas de los mis- ble a un problema sanitario que causa sufrimien-
mos, en especial las prevenibles (anomalías en to humano y costes innecesarios. Por ello, una
la cadena terapéutica o proceso de utilización de las funciones fundamentales del farmacéu-
terapéutica). A este proceso de identificar, pre- tico como profesional de la salud experto en
venir y resolver resultados negativos asociados medicamentos es ayudar a la prevención de los
al uso de los medicamentos, con el fin de lograr riesgos iatrogénicos evitables y a mejorar la efec-
el objetivo en salud deseado, se le denomina tividad de los medicamentos mediante el segui-
seguimiento farmacoterapéutico (Fig. 4). miento farmacoterapéutico, dando respuesta a
El seguimiento farmacoterapéutico de los una necesidad social existente y que demanda
pacientes, tendente a identificar, prevenir y resol- ser atendida.
14 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
con el objetivo de conseguir el máximo benefi- tes. Así que es Brodie quien introduce el térmi-
cio posible en términos de salud. no de Pharmaceutical Care, en el que se inclu-
ye: “La valoración de las necesidades relacio-
La Atención Farmacéutica facilita el logro nadas con la medicación de un individuo con-
de los resultados esperados de la farmacotera- creto y la provisión, no sólo de los medicamen-
pia y minimiza la aparición de los no desea- tos solicitados, sino también de los servicios
dos, lo que se ve reflejado en un impacto posi- necesarios para garantizar una terapia lo más
tivo en el sistema de salud, debido a que: segura y efectiva posible”.
- Elimina farmacoterapia innecesaria. Sin embargo, fue en 1989-1990 cuando el
- Logra efectividad de tratamientos inefec- concepto de Atención Farmacéutica es recibi-
tivos. do por toda la comunidad farmacéutica inter-
- Minimiza reacciones adversas y toxicidad. nacional, tras la publicación por parte de dos
- Evita costes por consultas de urgencias y profesores universitarios, Hepler y Strand, del
hospitalización. artículo Opportunities and responsabilities in
- Disminuye consultas médicas. Pharmaceutical Care. En este artículo se defi-
- Facilita y mejora la relación con el pacien- ne y desarrolla el concepto de Pharmaceutical
te, lo que contribuye a mejorar la adheren- Care, después de analizar los tres períodos por
cia y persistencia a su tratamiento. los que ha atravesado la farmacia en el siglo XX:
el tradicional, el de transición y el de desarrollo
de atención al paciente.
ANTECEDENTES Esta publicación consolida los 3 puntos cla-
ves del Pharmaceutical Care (Fig. 5):
El término Pharmaceutical Care, traducido a) Responsabilizarse del resultado del trata-
al español como Atención Farmacéutica, fue miento farmacológico que se dispensa.
definido por primera vez por Mikeal en 1975 a b) Seguimiento del curso de la farmacoterapia
través de una cita que puede considerarse his- para poder conocer esos resultados.
tórica, donde se refiere a los servicios farmacéu- c) Compromiso directo con los pacientes para
ticos como: “Los cuidados que un paciente con- conseguir mejorar su calidad de vida con
creto requiere y recibe y que aseguran un uso el uso de los medicamentos.
seguro y racional de la medicación”. Al año siguiente, se publica en los Estados
Ésta es la primera vez que se señala al Unidos un texto legal que se denominó
paciente como objeto de la actuación del far- OBRA´90, que trató de dar un importante
macéutico, y se resalta que necesita de una dedi- impulso al proceso de cambio de la práctica far-
cación que garantice el uso racional y seguro de macéutica, desde “servicios de distribución” hacia
los medicamentos. “servicios cognitivos”, apelando a la responsabi-
En 1980 Brodie, en su conferencia sobre Teo- lidad profesional de los farmacéuticos.
ría de la práctica farmacéutica, propone que: En 1993, el concepto Pharmaceutical Care,
“El farmacéutico debe ser responsable del resul- traducido al español como Atención Farmacéu-
tado de la terapia con medicamentos”. Por tan- tica, recibió un importante aval de la OMS en
to, Brodie es el primer autor que establece las el Informe de Tokio sobre “El papel del farma-
bases teóricas de una práctica profesional, que céutico en el sistema de atención de salud”. En
acepta la responsabilidad sobre los resultados este informe se ratifica que el futuro profesio-
de los medicamentos utilizados por los pacien- nal farmacéutico pasa obligatoriamente por rea-
16 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Tabla I. Actividades del farmacéutico en el marco del Consenso español sobre Atención Farmacéutica
Por todo lo anterior, se requiere la definición potenciales, al igual que de las instrucciones
y estructuración de una cartera de servicios, den- sobre la adecuada utilización del medicamen-
tro de los cuales, en el modelo actual del ejer- to. Aunque el Documento de Consenso carece
cicio profesional de la farmacia, se consideran de una definición sobre dispensación, se con-
como esenciales la Dispensación, la Consulta o sidera adecuada la siguiente: “Es la actuación
Indicación farmacéutica y el Seguimiento far- profesional de un farmacéutico por la cual éste
macoterapéutico. Además, desde una perspec- proporciona, a un paciente o a sus cuidadores,
tiva proactiva, se considera conveniente la inclu- además del medicamento y/o producto sanita-
sión de otros servicios que también pueden tener rio, los servicios clínicos que acompañan a la
un efecto positivo en la salud de los pacientes, entrega del mismo, con el objetivo de mejorar
como es el caso de la Educación sanitaria y la su proceso de uso y proteger al paciente de posi-
Farmacovigilancia. En este sentido, el Docu- bles RMN, causados por PRM”.
mento de Consenso sobre Atención Farmacéu-
tica sólo desarrolla los servicios de dispensación, Consulta o Indicación farmacéutica
indicación farmacéutica y seguimiento farma- La indicación farmacéutica es el acto profe-
coterapéutico, pero no se debe olvidar que el sional por el que el farmacéutico se responsa-
término incluye otros servicios tales como: far- biliza de la selección de un medicamento que
macovigilancia, educación sanitaria, formula- no necesita receta médica, con el objetivo de
ción magistral y formación en uso racional de aliviar o resolver un problema de salud a instan-
medicamentos. cias del paciente, o su derivación al médico cuan-
A continuación, de forma general, se presen- do dicho problema necesite de su actuación. Por
tan algunas consideraciones sobre estos servicios. ello, corresponde al servicio que se realiza cuan-
do el paciente consulta al farmacéutico sobre el
Dispensación posible tratamiento para un problema de salud
Corresponde al servicio más demandado por concreto, es decir, le pregunta “¿qué me da
las personas que acuden a una farmacia. En este para...?”. Este caso estará siempre referido a
caso, ante la solicitud de un medicamento con- aquellos síntomas o síndromes menores para los
creto, con o sin prescripción médica, la actua- cuales la legislación permite la dispensación de
ción farmacéutica debe acompañar la entrega un medicamento sin prescripción médica, o
del medicamento con actividades tendentes a supondrá la derivación al médico en caso nece-
discriminar la posible existencia de problemas sario.
Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticos orientados al paciente 19
- Que reaparezca la reacción adversa cuando ra dentro del equipo de salud. Por esto, es esen-
el paciente vuelva a ser expuesto al agente cial evaluar el grado de conocimiento que tie-
sospechoso, si la situación lo permite. ne sobre sus problemas de salud, y de esta for-
- Que no se relacione con la patología de base. ma establecer puntos de partida objetivos para
No obstante, rara vez se puede dar respues- aportarle las enseñanzas necesarias para que
ta a las cinco cuestiones, ya que la reexposición adopte el protagonismo deseado, que contribu-
al agente causal puede no ser aconsejable y pue- ya a su cooperación eficiente en la consecución
de ser que la literatura científica incluso no haya de resultados en salud. La educación sanitaria
descrito la reacción aún, por lo que el profesio- de un paciente debe ser, como su propio nom-
nal debe notificar a veces sin tener toda la infor- bre indica, individualizada a sus características
mación. personales ya que, no sólo influirá su nivel cul-
tural, sino que también serán claves su entorno,
Educación sanitaria historial familiar, trabajo, costumbres, etc. Éstas
La Organización Mundial de la Salud ha son características que no pueden extrapolarse
definido el término Educación para la Salud de un paciente a otro y que exigirán a los edu-
(Health Education) como: “las oportunidades cadores un plan individual adecuado a cada
de aprendizaje creadas conscientemente que paciente.
suponen una forma de comunicación destina- El farmacéutico, debido a su amplia for-
da a mejorar la alfabetización sanitaria, inclui- mación y a su accesibilidad para los pacientes,
da la mejora del conocimiento de la población es en potencia y en la práctica un excelente
en relación con la salud y el desarrollo de habi- educador sanitario. El farmacéutico es el pro-
lidades personales que conduzcan a la salud indi- fesional de la salud que ocupa el eslabón más
vidual y de la comunidad”. cercano a la herramienta más comúnmente
La Educación para la Salud aborda la trans- utilizada para combatir la enfermedad (el
misión de información, al igual que el fomento medicamento) y, además, está muy cerca del
de la motivación, las habilidades personales y paciente. Esto significa una posición inmejo-
la autoestima, necesarias para adoptar medidas rable para conocer qué sabe y cómo se le pue-
destinadas a mejorar la salud. Incluye no sólo de ayudar.
la información relativa a las condiciones socia- El farmacéutico, desde la farmacia comuni-
les, económicas y ambientales subyacentes que taria, la farmacia hospitalaria y los servicios de
influyen en la salud, sino también la que se refie- atención primaria, realiza educación sanitaria
re a los factores y comportamientos de riesgo, sobre medicamentos con el propósito de pro-
además del uso del sistema de asistencia sanita- mover un uso seguro y adecuado en la comuni-
ria. Es decir, la Educación para la Salud supone dad, influyendo en el nivel de conocimientos de
comunicación de información y desarrollo de la población, en sus actitudes y en la adquisi-
habilidades personales, que demuestren la via- ción del entrenamiento necesario para lograrlo.
bilidad política y las posibilidades organizativas Por ello, la Educación para la Salud es uno de
de diversas formas de actuación dirigidas a lograr los pilares básicos de cualquier estrategia enca-
cambios sociales, económicos y ambientales, que minada a mejorar el uso del medicamento.
favorezcan la salud.
La educación sanitaria del paciente juega un Formulación magistral
papel muy importante como punto de partida Se considera una fórmula magistral aquel
previo para que éste adopte el rol que se espe- medicamento destinado a un paciente indivi-
Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticos orientados al paciente 21
Inicio
SÍ Solicita NO
medicamentos
SÍ Medicamento NO SÍ NO
Solicita educación
concreto sanitaria
Indicación
Presenta NO farmacéutica
receta
Derivación
al médico
Dispensación
Farmacovigilancia
Tabla II. Descripción general de los acontecimientos que han influido en el desarrollo de la Atención Far-
macéutica en España
1975. Mikeal y cols. Definen la Atención Farmacéutica (AF) como la atención que un
paciente recibe para lograr un uso racional de los medicamentos
1975. Informe Millis (Farmacéuticos Se hace un resumen de la situación profesional en ese momento,
para el futuro) de la Asociación señalando la necesidad de implicar a los farmacéuticos en el control
Americana de Escuelas de del uso adecuado de los medicamentos
Farmacia (AACP)
1980. Brodie y cols. Establecen que la AF, no sólo consiste en el aporte de los fármacos
indicados, sino que además debe incluir aquellos servicios que
garanticen la mayor eficacia y seguridad posibles, antes, durante y
después del tratamiento
1990. Hepler y Strand Publican el artículo “Oportunidades y responsabilidades en
Pharmaceutical Care”: estableciendo el concepto y los objetivos
1992. Desarrollo del “Minessota Proyecto realizado en 20 oficinas de farmacia, con 12.376 actos de
Pharmaceutical Care Project” Pharmaceutical Care. Se identificaron 2.434 Problemas Relacionados
con la Medicación (PRM).
El 43% de los pacientes presentaban un PRM, y el 70% de ellos
mejoraron con el seguimiento farmacoterapéutico
1993. OMS publica el Informe de La OMS establece que el farmacéutico, en el marco de la AF, debe
Tokio sobre el papel del farmacéutico cumplir funciones orientadas al paciente (control de la
en los sistemas de salud farmacoterapia) y a la comunidad (promoción de la salud y
prevención de la enfermedad)
1993. La AF se expande fuera El concepto de AF desarrollado en EE.UU. es difundido y adaptado
de EE.UU. en otros países del Continente Americano y del Europeo
1993. Se crea el Grupo de Diseña y lleva a cabo estudios de investigación sobre AF.
Investigación en Atención Desarrolla programas formativos para entrenar a farmacéuticos a que
Farmacéutica de la Universidad implanten la AF
de Granada
1994. Se crea la red europea Coordina proyectos de investigación sobre AF, con el ánimo de
“Pharmaceutical Care Network extender esta filosofía profesional
European” (PCNE)
1995. Se celebra en Alcalá de Henares El invitado de honor a este Simposium fue el doctor Charles Hepler,
(España) un Simposium sobre Oficina quien motivó a los farmacéuticos españoles a implementar la
de Farmacia: Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica y a la implicación de todas las instituciones
dentro del V Congreso de Ciencias
Farmacéuticas
1996. Publicación del primer libro Sus editores, Knowlton y Penna, son presidentes de la Asociación
sobre Pharmaceutical Care Americana de Farmacias (APhA) y de la Asociación Americana de
Escuelas de Farmacia (AACP). Enfatizan en la importancia del
paciente como centro del Pharmaceutical Care
.../...
24 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Tabla II. Descripción general de los acontecimientos que han influido en el desarrollo de la Atención Far-
macéutica en España (continuación)
1996. Documento de Barcelona. Declara que se debe propiciar la docencia orientada hacia las
Elaborado por la Conferencia recientes tendencias de Atención Farmacéutica, fomentando el
Nacional de Decanos de Facultades aprendizaje del trabajo en equipo y en comunicación, junto con
de Farmacia de España otros profesionales de las ciencias de la salud
1997. La Universidad de Granada Formación y capacitación de farmacéuticos de España y otros países
crea un Máster presencial en AF (especialmente latinoamericanos), para implantar servicios de AF en
la farmacia comunitaria y hospitalaria, y desarrollar proyectos de
investigación en esta práctica.
Motivación a otras Universidades españolas y de otros países para
crear este tipo de programas de formación de postgrado y continuada
1997. Proyecto Tomcor en pacientes Los pacientes valoran el nuevo modelo de actividad profesional,
con enfermedad coronaria (España) a pesar del mayor tiempo empleado en las visitas a la farmacia
comunitaria
1997. Nace el Journal of Se trata de la primera revista científica sobre AF. Se edita en Internet
Pharmaceutical Care por la Facultad de Farmacia de la Universidad de Northeast
Louisiana (EE.UU.)
1998. Cipolle, Strand y Morley Desarrollo de conceptos y herramientas necesarios para efectuar
publican el libro “El ejercicio de la AF” Seguimiento Farmacoterapéutico adaptado a EE.UU.
Propuesta de un Método para el Seguimiento Farmacoterapéutico.
Agrupan los PRM en 7 categorías
1998. Se crea la Fundación Desarrollo y difusión de la práctica de Pharmaceutical Care en el
Pharmaceutical Care España Sistema de Salud Español
1998. Se celebra el Primer Consenso Concepto ajustado de PRM.
de Granada Clasificación de PRM con base en los requisitos básicos de la
farmacoterapia: necesaria, efectiva y segura
1999. Se celebra el Primer Congreso Difusión masiva del concepto y logros de AF en España y otros países
Nacional de Atención Farmacéutica (especialmente en EE.UU.).
en San Sebastián Participación de unos 1.200 farmacéuticos de toda España
2000. Se crea el Programa Dáder de Propuesta de un método adaptado al contexto de España para el
Seguimiento Farmacoterapéutico en la desarrollo del seguimiento farmacoterapéutico.
Universidad de Granada, con el lema: Oportunidad para los farmacéuticos de formarse y retroalimentarse
aprender haciendo en la práctica del seguimiento farmacoterapéutico
2001. Documento de Consenso El Ministerio de Sanidad y Consumo, con la participación de un grupo
sobre Atención Farmacéutica de expertos en el tema, elabora y edita un documento sobre AF, en el
que se sistematizan conceptos, fundamentos y elementos de proceso
para el seguimiento farmacoterapéutico (SFT), la dispensación y la
indicación farmacéutica
2002. Segundo Consenso de Concepto de PRM desde la práctica del SFT.
Granada Ajuste de la propuesta de clasificación de los PRM definida
en 1998
.../...
Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticos orientados al paciente 25
Tabla II. Descripción general de los acontecimientos que han influido en el desarrollo de la Atención Far-
macéutica en España (continuación)
- Faus MJ. Atención Farmacéutica como respues- protein cholesterol: a randomized controlled trial.
ta a una necesidad social. Ars Pharm 2000; 137- JAMA 2006; 296: 2563-2571.
143. - Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de
- Fernández-Llimós F, Gastelurrutia MA. Dispen- servicios de las oficinas de farmacia.
sación. Aula de la Farmacia 2004; 1: 9-26. - Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso
- Gastelurrutia MA, Soto E. Pharmaceutical Care: racional de los medicamentos y productos sani-
¿Atención Farmacéutica o seguimiento de los tra- tarios. BOE 2006; (178): 28122-28165.
tamientos farmacológicos? Pharm Care Esp 1999; - Machuca M, Baena MI, Faus MJ. Guía de Indi-
1: 323-328. cación Farmacéutica en la Oficina de Farmacia.
- Grupo de Expertos. Ministerio de Sanidad y Con- Granada: Universidad de Granada; 2005. Dis-
sumo. Consenso sobre Atención Farmacéutica. ponible en: http://www.atencionfarmaceutica-
Ars Pharm 2001; 42: 221-241. ugr.es.
- Grupo de Investigación en Atención Farmacéu- - Mangum SA, Kraenow KR, Narducci WA. Iden-
tica de la Universidad de Granada. Guía del tifying at-risk patient through community phar-
Método Dáder para el Seguimiento Farmacote- macy-based in hypertension and stroke preven-
rapéutico 2007. Disponible en http://www.ugr.es/ tion screening projects. J Am Pharm Assoc
%7Ects131/esp/guias/GUIAS.HTM. (Wash) 2003; 43: 50-55.
- Hepler CD, Strand L. Opportunities and respon- - Martín-Calero MJ, Machuca M, Murillo MD,
sibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Cansino J, Gastelurrutia MA, Faus MJ. Structu-
Pharm 1990; 47: 533-543. ral Process and Implementation Programs of Phar-
- Hepler CD. Clinical Pharmacy, Pharmaceutical maceutical Care in Different Countries. Current
Care, and the Quality of Drug Therapy. Pharma- Pharmaceutical Design 2004; 10: 3969-3985.
cotherapy 2004; 24: 1491-1498. - Organización Mundial de la Salud –OMS–. El
- Holland R, Brooksby I, Lenaghan E, Ashton K, papel del farmacéutico en el sistema de atención
Hay L, Smith R, et al. Effectiveness of visits from en salud. Informe de la reunión de la Organiza-
community pharmacists for patients with heart ción Mundial de la Salud. Tokio, Japón 1993. Ars
failure: HeartMed randomised controlled trial. Pharm 1995; 36: 285-292.
BMJ 2007; 334: 1098. - Mikeal RL, Brown TP, Lazarous HL, Vinson MC.
- Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Quality of pharmaceutical care in hospitals. Am
Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based J Hosp Pharm 1975; 32: 567-574.
medication review keep older people out of hos- - Millis YS, et al. Pharmaceutical for the future:
pital? The HOMER randomised controlled trial. The report of the study commission on Phar-
BMJ 2005; 330: 293. macy. Ann Arbor: health Administration Press;
- Hourihan F, Krass I, Chen T. Rural Community 1975.
Pharmacy: a feasible site for health promotion - Organización Mundial de la Salud. Glosario de
and screening service for cardiovascular risk fac- Promoción de la Salud.Traducido por la Subdirec-
tors. Aust J Rural Health 2003; 11: 28-35. ción General de Epidemiología, Promoción y Edu-
- Knowlton CH Penna RP. Pharmaceutical Care. cación para la Salud del Ministerio de Sanidad y
New York; Chapman & Hall; 1996. Consumo. Ginebra: OMS;1998. Disponible en:
- Lalonde L, O´Connor AM, Drake E, Duguay P, http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prev-
Lowensteyn I, Grover SA. Development and Pre- Promocion/promocion/glosario/home.htm.
liminary Testing of a Patient Decision Aid to - Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el
Assist Pharmaceutical Care in the Prevention of que se aprueban las normas de correcta elabora-
Cardiovascular Disease. Pharmacotherapy 2004; ción y control de calidad de fórmulas magistra-
24: 909-922. les y preparados oficinales. BOE 2001; (65):
- Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a phar- 9746-9755.
macy care program on medication adherence and - Reilly V, Cavanagh M. The clinical and econo-
persistence, blood pressure, and low-density lipo- mic impact of secondary heart disease preven-
Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticos orientados al paciente 29
tion clinic jointly implemented by a practice nur- - Tsuyuki RT, Olson KL, Dubyk AM, Schindel TJ,
se and pharmacist. Pharm World Sci 2003; 25: Johnson JA. Effect of Community Pharmacist
294-298. Intervention on Cholesterol Levels in Patients at
- Simpson DR, Dixon BG, Bolli P. Effectiveness of High Risk of Cardiovascular Events: The Second
multidisciplinary patient counselling in reducing Study of Cardiovascular Risk Intervention by
cardiovascular disease risk factors through non- Pharmacists (SCRIP-plus). Am J Medicine 2004;
pharmacological intervention: results from 116: 130-133.
Healthy Heart Program. Can J Cardiol 2004; 20: - Van Mil FWF, Shulz M, Tromp ThFJ. Pharma-
177-186. ceutical Care, European developments in con-
- Strand LM. Una perspectiva personal sobre segui- cepts, implementation, teaching, and research: a
miento farmacoterapéutico (Conferencia de clau- review: Pharm World Sci 2004; 26: 303-311.
sura del I Congreso de la SEFaC –noviembre de - World Health Organization (1986) Conferen-
2004–). Seguim Farmacoter 2004; 2(supl 1): 21- ce of experts on the rational use of drugs. Nairo-
23. bi, Kenia, 25-29 November 1985. Report of the
- The Community Pharmacy Medicines Manage- Director General A 39/12, February 10, WHO.
ment Project Evaluation Team. The MEDMAN - Yamada C, Johnson JA, Robertson P, Pearson
study: a randomized controlled trial of commu- G, Tsuyuki RT. Long-Term Impact of a Commu-
nity pharmacy-led medicines management for nity Pharmacist Intervention on Cholesterol
patients with coronary heart disease. Fam Pract Levels in Patients at High Risk for Cardiovascu-
2007; 24: 189-200. lar Events: Extended Follow-up of the Second
- Tsuyuki RT, Johnson JA, Teo KK, et al. A Ran- Study of Cardiovascular Risk Intervention by
domized Trial of the Effect of Community Pharmacists (SCRIP-plus). Pharmacotherapy
Pharmacist Intervention on Cholesterol Risk 2005; 25: 110-115.
Management. Arc Intern Med 2002; 162: 1149- - Zellmer WA. Unresolved issues in pharmacy. Am
1155. J Health-Syst Pharm 2005; 62: 259-265.
2
Problemas relacionados con medicamentos (PRM) y
resultados negativos asociados a la medicación (RNM)
Tabla II. Definición y clasificación de problemas relacionados con medicamentos (PRM): Primer Consenso
de Granada, 1998
Definición
Un PRM es un Problema de Salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los
resultados de salud esperados en el paciente, “entendiendo por Problema de Salud todo aquello que requiere, o
puede requerir, una acción por parte del agente de salud (incluido el paciente)”
Clasificación
Indicación
- PRM 1: el paciente no usa los medicamentos que necesita
- PRM 2: el paciente usa medicamentos que no necesita
Efectividad
- PRM 3: el paciente usa un medicamento que está mal seleccionado
- PRM 4: el paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que necesita
Seguridad
- PRM 5: el paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita
- PRM 6: el paciente usa un medicamento que le provoca una Reacción Adversa a Medicamentos
el propio paciente y con los demás profesionales del se ha mantenido abierto, debido básicamente a
sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados tres circunstancias:
concretos que mejoren la calidad de vida del pacien- - El término PRM es ampliamente utilizado
te. Y, aunque por muchos se ha considerado cla- en la literatura, pero no siempre represen-
ramente que estos PRM se refieren a detectar, tando el mismo concepto.
prevenir y resolver resultados negativos en la - Se han empleado gran diversidad de térmi-
salud de los pacientes, asociados al uso o falta de nos, sobre todo en la literatura anglosajona,
uso de los medicamentos, nuevamente son para referirse a los PRM. Esto puede hacer
muchos los farmacéuticos que siguen mezclan- aún más difícil la posibilidad de concretar
do causas (proceso) con resultados. de manera uniforme un concepto. Algunos
La WONCA define resultado clínico como ejemplos son: drug-related problems (DRP),
“un estado de salud, en un momento determinado, drug therapy problems (DTP), medicine-rela-
consecuencia de una intervención/situación clínica ted problems (MRP), medication-related pro-
previa (enfermedad, tratamiento, experimento, etc.)”. blems (MTP), pharmacotherapy failures, drug
En este caso, la intervención implicada en la apa- treatment failure y pharmacotherapy problem.
rición del resultado clínico sería la farmacotera- - Entre los principales problemas originados
pia. Por otra parte, el matiz “negativos” (PRM: por la existencia de esta diversidad de tér-
“...resultados clínicos negativos…”) hace que el minos utilizados para denominar los “efec-
estado de salud del paciente se entienda como tos negativos producidos por los medica-
algo no deseado, como una desviación de la nor- mentos” que, por otra parte, no presentan
malidad; es decir, tal y como quedó enunciado en un significado común, se encuentra la difi-
la definición dada por el Segundo Consenso de cultad que existe para conocer su inciden-
Granada: los PRM como “problemas de salud”. cia real, así como para comparar los resul-
Sin embargo, a pesar de disponer de una tados obtenidos en los diferentes estudios.
definición concreta y clara, el debate sobre la La confusión generada por la interpretación
idoneidad y significado de este término (PRM) del término PRM hizo que cada vez más fuese
Problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM) 35
Tabla III. Definición y clasificación de problemas relacionados con medicamentos (PRM): Segundo Consenso
de Granada, 2002
Definición
Los PRM son problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia
que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de
efectos no deseados
Clasificación
Necesidad
- PRM 1: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita
- PRM 2: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita
Efectividad
- PRM 3: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la
medicación
- PRM 4: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la
medicación
Seguridad
- PRM 5: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un
medicamento
- PRM 6: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un
medicamento
necesaria la utilización de términos biomédicos En este sentido, FORO ha hecho una Decla-
que, siendo comúnmente aceptados, gozaran de ración Institucional donde, entre otros aspectos
una mayor especificidad y evitasen otras inter- de la Atención Farmacéutica, se adquiere un com-
pretaciones. promiso en: favorecer la aplicación sistemática y
En el 2004 el Consejo General de Colegios universal de la Atención Farmacéutica, desarrollar-
Oficiales de Farmacéuticos de España convocó la para que el paciente obtenga el máximo bene-
un Foro sobre Atención Farmacéutica (FORO), ficio de los medicamentos y para limitar los ries-
donde están representadas todas aquellas insti- gos que conllevan, utilizando procedimientos nor-
tuciones implicadas en el desarrollo de la misma: malizados y empleando la evidencia científica dis-
Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo Gene- ponible como base para la aplicación de la prác-
ral de COF, Sociedades Científicas de Atención tica de esta Atención Farmacéutica. Adicional-
Primaria (SEFAP) de Farmacia Comunitaria mente, en un trabajo de revisión de conceptos
(SEFaC) y de Farmacia Hospitalaria (SEFH), la y definiciones, los integrantes de FORO consi-
Fundación Pharmaceutical Care España, el Gru- deraron necesario separar de forma nítida:
po de Investigación en Atención Farmacéutica - Los problemas relacionados con el proceso de
de la Universidad de Granada y la Real Acade- uso de medicamentos.
mia Nacional de Farmacia, con el objetivo fun- - Los problemas ocasionados en la salud de los
damental de desarrollar el Documento de Con- pacientes cuando el uso ha conducido a un
senso sobre Atención Farmacéutica del 2001. resultado no esperado o no deseado.
Algunos de los propósitos y resultados de este Sin lugar a duda alguna, ambos tipos de pro-
grupo de trabajo están relacionados directamen- blemas (proceso de uso y de resultados en la
te con el debate sobre el concepto de PRM. salud) son el objeto de estudio, análisis y evalua-
36 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Tabla IV. Listado de problemas relacionados con Tabla V. Definiciones de problemas relacionados con
medicamentos (FORO de AF, 2006) medicamentos (PRM) y resultados negativos asocia-
dos a la medicación (RNM). Tercer Consenso de Gra-
- Administración errónea del medicamento nada, 2007
- Características personales
- Conservación inadecuada - Problemas relacionados con medicamentos
- Contraindicación (PRM): aquellas situaciones que en el proceso
- Dosis, pauta y/o duración no adecuada de uso de medicamentos causan o pueden causar
- Duplicidad la aparición de un resultado negativo asociado a
- Errores en la dispensación la medicación
- Errores en la prescripción, - Resultados negativos asociados a la medicación
- Incumplimiento (RNM): resultados en la salud del paciente no
- Interacciones adecuados al objetivo de la farmacoterapia y
- Otros problemas de salud que afectan al asociados al uso o fallo en el uso de
tratamiento medicamentos
- Probabilidad de efectos adversos
- Problema de salud insuficientemente tratado
- Otros
mentos, generalmente por la existencia de uno o
más PRM, a los que se pueden considerar como
ción del farmacéutico que sigue procedimientos factores de riesgo de este RNM.
de Atención Farmacéutica, pero parece nece- En este Documento, FORO propone tam-
sario resaltar que unos tienen lugar antes de pro- bién un listado, no exhaustivo ni excluyente, de
ducirse el resultado terapéutico y los otros des- PRM (Tabla IV), que podrá ser modificada en
pués de instaurada la farmacoterapia; FORO con- función de su utilización en la práctica clínica.
sideró que esta separación ayudará a mejorar la Recientemente, se ha publicado el Tercer
identificación de los problemas y sistematizar Consenso de Granada sobre Problemas Rela-
las intervenciones necesarias tras su evaluación. cionados con Medicamentos (PRM) y Resul-
Por su parte, FORO, con base en su análisis, tados Negativos asociados a la Medicación
publicó un Documento sobre Problemas Rela- (RNM), que asume la entidad de los PRM,
cionados con Medicamentos (PRM) y Resul- entendidos como causas de RNM, y se aceptan
tados Negativos asociados a la Medicación las definiciones propuestas por FORO para
(RNM): conceptos y definiciones. En este Docu- ambos conceptos (Tabla V).
mento se define a los PRM como aquellas situa- Por lo anterior, los PRM son elementos de
ciones que, en el proceso de uso de medicamentos, proceso (entendiendo como tal todo lo que
causan o pueden causar la aparición de un resul- acontece antes del resultado), que suponen para
tado negativo asociado a la medicación (RNM). el usuario de medicamentos un mayor riesgo de
Los PRM son, por tanto, elementos de proceso sufrir RNM (Fig. 1).
(entendiendo como tal todo lo que acontece
antes del resultado), que suponen para el usua- Para medir los resultados clínicos y, en con-
rio de medicamentos un mayor riesgo de sufrir secuencia, los cambios en el estado de salud
RNM. Y a los RNM, como los resultados en la existen distintos tipos de variables. Los tipos
salud del paciente no adecuados al objetivo de de variables clínicas utilizadas para medir resul-
la farmacoterapia y asociados al uso de medica- tados clínicos son: los síntomas (ejemplo: dolor)
mentos. Se define como “sospecha de RNM” la y signos (ejemplo: tos), los eventos clínicos
situación en que el paciente está en riesgo de sufrir (ejemplo: infarto agudo de miocardio), las
un problema de salud asociado al uso de medica- medidas fisiológicas o metabólicas (ejemplo:
Problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM) 37
Figura 1. Relación entre PRM (proceso de uso) y RNM (resultados del proceso de uso).
niveles de glucemia) y la muerte. Por exten- Esta falta de correlación entre el proceso de
sión, estas variables también servirán como uso de los medicamentos y los resultados mues-
medidas de resultados clínicos negativos aso- tra la necesidad de que toda práctica asisten-
ciados a la medicación (RNM). cial, caso del seguimiento farmacoterapéutico,
se deba centrar en los resultados en salud del
paciente, que son los que, en última instancia,
Caso 1 determinan el grado de beneficio (resultado
Paciente con HTA, correctamente diagnostica- positivo) o daño (resultado negativo) alcan-
do, en tratamiento con el fármaco que más se zado con la utilización de la farmacoterapia.
ajusta a su condición clínica, correctamente ase- Sin embargo, el adecuado proceso de uso
sorado sobre su uso y con una adecuada adhe- aumenta la probabilidad de obtener resulta-
rencia a las instrucciones y a la pauta. En este dos positivos, mientras que fallos en dicho
caso, ¿garantizan todas estas características proceso aumentan el riesgo de obtener resul-
que el paciente, durante el tiempo de trata- tados negativos.
miento, tenga unas cifras de presión arterial
que estén controladas durante las 24 horas
del día? Una respuesta afirmativa de forma SOSPECHAS DE RESULTADOS
absoluta es aventurada, debido a que es posible NEGATIVOS ASOCIADOS A LA
que, por diversos motivos, a pesar del correcto MEDICACIÓN
proceso de uso no se alcance el objetivo terapéu-
tico. Por ello, asegurar el correcto proceso de Si se acepta que el servicio de seguimiento
uso de los medicamentos no asevera que se farmacoterapéutico se centra en la detección de
alcancen los resultados deseados en el PRM para prevenir y resolver RNM, de forma
paciente. continuada, sistematizada y documentada, se
38 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Tabla VI. Clasificación de los resultados negativos asociados a la medicación: Tercer Consenso de Granada, 2007
NECESIDAD
Problema de salud no tratado
El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita
Efecto de medicamento innecesario
El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
Inefectividad no cuantitativa
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación
Inefectividad cuantitativa
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación
SEGURIDAD
Inseguridad no cuantitativa
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento
Inseguridad cuantitativa
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento
nuevo paradigma. Seguim Farmacoter 2005; 3: - Panel de Consenso. Segundo Consenso de Gra-
167-188. nada sobre Problemas Relacionados con Medi-
- FORO. Documento sobre PRM y RNM: concep- camentos. Ars Pharm 2002; 43: 175-184.
tos y definiciones. Farmacéuticos 2006; 315: 28-29. - Sabater Hernández D, Silva Castro MM, Faus
- Machuca M, Oñate MB, Faus MJ. PRM y ries- MJ. Método Dáder: Guía de Seguimiento Far-
go de PRM. Seguim Farmacoter 2003; 1: 139- macoterapéutico. Tercera Edición 2007. Grupo
140. de Investigación en Atención Farmacéutica. Gra-
nada. 2007. Disponible en: www.atencionfarma-
- Otero-López MJ, Alonso-Hernández P, Made-
ceutica-ugr.es.
ruelo-Fernández JA, Garrido-Corro B, Domín-
guez-Gil A, Sánchez-Rodríguez A. Acontecimien- - Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R,
tos adversos prevenibles causados por medica- Lamsam GD. Drug-related problems: their struc-
mentos en pacientes hospitalizados. Med Clín ture and function. Drug Intell Clin Pharm 1990;
(Barc) 2006; 126: 81-87. 24: 1093-1097.
- Panel de consenso ad hoc. Consenso de Granada - WONCA Classification Committee. An interna-
sobre Problemas relacionados con Medicamen- tional glossary for general/family practice. Fam
tos. Pharmaceutical Care 1999; 1: 107-112. Pract 1995; 12: 341-369.
3
Dispensación
lo que implica flexibilidad y adaptación a las nos u otros centros socio-sanitarios. El Servicio
características de cada paciente, delimitadas por de dispensación debe dirigirse al 100% de los
sus conocimientos y actitudes frente a sus pro- pacientes que entran a la farmacia. Sin embargo,
blemas de salud y medicamentos. Por ello, es es necesario puntualizar que los usuarios que
una actividad que ha de ser realizada siempre acuden a la farmacia a retirar un medicamento
por el experto en medicamentos, el farmacéu- que no es para uso propio ni para otro paciente
tico, o bajo su supervisión personal y directa. que esté a su cuidado (geriátricos, pediátricos...),
no son susceptibles de este servicio, básicamen-
La dispensación está orientada al paciente te por la dificultad de obtener información y
La finalidad de la dispensación no es sólo de su posterior transmisión al interesado.
garantizar el acceso al medicamento en sí mis-
mo. Su principal objetivo es el beneficio del La dispensación debe estar integrada en la
paciente, lo que supone asumir la responsabili- rutina diaria del ejercicio profesional del
dad profesional de mejorar el proceso de uso del farmacéutico
medicamento. El farmacéutico debe procesar la Este es el tercer requisito que contempla el
información recibida del paciente y entregar Consenso sobre Atención Farmacéutica. Este ser-
(o no) el medicamento, junto con la información vicio ha de adecuarse a la dinámica de trabajo de
necesaria para asegurar que ese medicamento cada farmacia para que sea factible y aplicable
será utilizado de forma correcta y de acuerdo a en todo momento y a todos los pacientes. Para
como fue prescrito. Para ello, se requiere que el ello puede ser de gran utilidad disponer de pro-
farmacéutico tome decisiones y asuma respon- cedimientos de trabajo que permitan de manera
sabilidades. En este punto radica la diferencia sistematizada cubrir los objetivos del servicio.
existente entre un profesional, que analiza la
información que recibe del paciente, toma una En la dispensación debe existir flujo de
decisión clínica acorde con sus conocimientos y información: paciente-farmacéutico y
asume su responsabilidad, y cualquier otro tra- farmacéutico-paciente
bajador no cualificado (incluso una maquina) Para poder alcanzar los objetivos centrales
que desarrolla una actividad mecánica. de la dispensación expuestos anteriormente, es
necesario que se produzca una retroalimenta-
La dispensación debe asegurar cobertura ción de información entre el farmacéutico y el
a todos los usuarios de la farmacia de paciente. De manera que el farmacéutico reci-
manera ágil ba toda la información que posee el paciente
La universalidad y la agilidad son dos de los acerca de su medicamento y le transmita los
tres requisitos básicos contemplados en el apar- conocimientos ausentes y necesarios para garan-
tado de dispensación del Consenso sobre Aten- tizar un correcto uso del mismo. Con esta comu-
ción Farmacéutica. Todos los ciudadanos deben nicación bidireccional, el farmacéutico no dará
tener la oportunidad de recibir la información información redundante ni omitirá información
personalizada sobre medicamentos (IPM) nece- importante. Es decir, el farmacéutico conocien-
saria sobre su correcto uso, independientemen- do la demanda de información del paciente, le
te de que sean pacientes habituales o casuales de aportará los conocimientos (IPM) que requie-
la farmacia. Este aspecto compete a las farma- re ese paciente en ese momento particular.
cias con pacientes habituales, a las farmacias con La naturaleza del medicamento como pro-
pacientes “de paso” y a las residencias de ancia- ducto potencialmente peligroso, obliga a una eva-
46 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
conseguir el mayor grado de salud posible, en detecta la presencia de un PRM (causa de RNM
el proceso de dispensación los aspectos a tener y por tanto riesgo de padecerlo), o bien iden-
en cuenta deben ser los siguientes: tifica un RNM.
Un episodio de seguimiento consiste en el
1. En el diseño del proceso de dispensación estudio puntual de una incidencia de dispensa-
se debe asegurar el cumplimiento de tres ción utilizando la metodología propia del segui-
requisitos básicos: miento farmacoterapéutico. Se trata de identifi-
a) El proceso debe ser realizado por un farma- car el PRM (la causa y, por tanto, el riesgo de que
céutico (o bajo la supervisión de este profe- aparezca un RNM) o el RNM. Las intervencio-
sional). nes posibles para resolver un episodio de segui-
b) Se debe verificar que el medicamento no es miento son las que se describen a continuación:
inadecuado para el paciente. - Clarificar la información que tiene el pacien-
c) Asegurar de que el paciente, como mínimo, te sobre el medicamento aportando lo que
conoce el objetivo y la forma de utilización se ha denominado IPM.
del producto. - Derivar al médico comunicando el PRM/
RNM identificado, en su caso.
2. Hay que actuar como una fuente de - Mejorar el cumplimiento mediante la uti-
información: lización de sistemas personalizados de dosi-
Garantizando un grado mínimo de informa- ficación (SPD).
ción al paciente, que asegure que sabe cómo uti- - Proponer al paciente el Servicio de Segui-
lizar los medicamentos que toma (lo que se ha miento Farmacoterapéutico.
denominado información personalizada del - Vigilancia de la evolución del episodio.
medicamento - IPM). Es de especial interés El resultado de esta intervención podrá ser:
informar sobre el manejo de los dispositivos de - Aceptada.
administración de medicamentos, en el caso de - No aceptada.
especialidades farmacéuticas complejas. Mientras que en la dispensación, el resul-
tado de la actuación del farmacéutico será:
3. Hay que actuar de filtro para detectar - Dispensar.
PRM y, por tanto, riesgo de sufrir - No dispensar.
resultados negativos asociados a la Un esquema básico de estos conceptos se
medicación (RNM): muestra en la figura 1.
Si durante la dispensación el farmacéutico En general, la dispensación no es el servi-
identifica alguna incidencia que conlleve la nece- cio más adecuado para detectar de manera sis-
sidad de paralizar el proceso, se deberá plante- temática RNM, y aunque el farmacéutico detec-
ar si se trata de un PRM o de un RNM. Para ello te alguno, en principio carece de las condiciones
es preciso realizar lo que se denomina un epi- mínimas para evaluar la gravedad en el contex-
sodio de seguimiento. to global del paciente, y valorar el beneficio-ries-
Se define como incidencia en dispensación go de las posibles intervenciones con suficiente
aquella situación identificada por el farmacéu- conocimiento de causa. Por tanto, en la dispen-
tico que supone la paralización del proceso de sación sólo se debe intervenir sobre RNM en
dispensación. Como ya se ha dicho esto impli- casos de extremada urgencia y gravedad o muy
ca que el farmacéutico se encuentra ante una evidentes. Por ello, en caso de percibir una des-
de las siguientes situaciones: o bien sospecha o viación de los resultados de la farmacoterapia,
48 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
DISPENSACIÓN
INTERVENCIÓN
Resuelto/No resuelto Aceptada/No aceptada
ACTUACIÓN
DISPENSACIÓN / NO DISPENSACIÓN
Venta
SÍ
Protocolo de
dispensación
NO ¿Algún medicamento SÍ
nuevo o cambios en
posología o pauta?
para alguna persona cuya medicación esté bajo mativa, se trata de una primera dispensación;
la responsabilidad de la persona que acude a por el contrario si la respuesta es negativa, se
la farmacia. En caso de que no sea así, se proce- trata de una dispensación repetida (Figs. 2 y 3).
derá a realizar una venta y no habrá tenido lugar Posteriormente, el protocolo debe facilitar
el servicio de dispensación. el cumplimiento de la responsabilidad que tie-
El siguiente aspecto a tener en cuenta en ne el farmacéutico de verificar los siguientes
el proceso de dispensación, es si se está ante una principios básicos de la dispensación:
primera dispensación (inicio de un tratamien-
to nuevo) o ante una dispensación repetida a) Ausencia de criterios farmacoterapéuticos
(continuación de tratamiento). Para ello, se debe o clínicos que indiquen que la dispensación no
preguntar al paciente si es la primera vez que debe realizarse, debido a que el medicamento
utiliza el medicamento o si se ha producido afecta o genera un riesgo importante para la salud
algún cambio en la pauta posológica de los medi- del paciente, como puede ser la presencia de aler-
camentos que ya tomaba. Si la respuesta es afir- gias, contraindicaciones, teratogenia, duplicida-
50 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Conocimiento del
medicamento:
- Características
farmacoterapéuticas CONOCE Entrega del
- Proceso de uso medicamento
- Indicadores y
controles de
Protocolo de efectividad Oferta de otros
dispensación y seguridad Servicios:
- Seguimiento
NO CONOCE farmacoterapéutico
- Educación sanitaria
Ausencia de criterios - Farmacovigilancia
para no dispensación
SÍ
- Percepción de
inefectividad e
Protocolo de inseguridad NO
dispensación - Indicadores de
repetida inefectividad e
inseguridad
y conservar el medicamento durante su admi- su seguridad. A ello se puede añadir los indi-
nistración). Consiste en proporcionar al cadores del control del la efectividad y seguri-
paciente toda la información necesaria rela- dad de la medicación (parámetros objetivos)
tiva a: la manipulación del medicamento (pre- como, por ejemplo, valores de laboratorios,
paración de soluciones extemporáneas, utili- cifras de presión arterial, etc. Este principio es
zación de dispositivos de inhalación, manejo crucial en la dispensación repetida, y si exis-
de colirios, inyectables que deban ser auto te percepción de inefectividad o de inseguri-
administrados, etc.), la posología, la pauta de dad es necesario verificar, de nuevo, el conoci-
administración, la duración del tratamiento miento del proceso de uso del medicamento.
y las condiciones de conservación. Si este fuera correcto el farmacéutico se ha de
3. Conocimiento de indicadores y controles plantear la posibilidad de ofrecer otros servi-
de la evolución del tratamiento, para com- cios, en especial el de Seguimiento Farmaco-
probar que se realiza la vigilancia adecuada terapéutico o derivar al médico. En el caso de
del tratamiento, tanto en términos de efecti- sospechas de reacciones adversas relacionados
vidad como de seguridad. En los medica- con los medicamentos que toma el paciente se
mentos de uso crónico, hay que asegurarse procederá a su notificación al Sistema Nacio-
de que el paciente realiza o realizará los con- nal de Farmacovigilancia.
troles necesarios que permitan establecer el
cumplimiento de los objetivos terapéuticos
esperados. Así, pueden señalarse a modo de PRIMERA DISPENSACIÓN
ejemplo: tomas periódicas de presión arte-
rial, determinaciones de colesterol, glucosa, Concepto
hemoglobina glicosilada, controles hemato- Acto mediante el cual el farmacéutico
lógicos, revisiones periódicas, etc. En este entrega al paciente o cuidador, un medica-
punto también es necesario que el farma- mento o producto sanitario, que se va a uti-
céutico insista en la importancia de la adhe- lizar por primera vez, asegurándose de la
rencia al tratamiento. ausencia de criterios de no dispensación y de
Todos estos conocimientos forman parte de que el paciente conoce y asume el proceso de
la Información Personalizada del Medicamen- uso del mismo.
to (IMP) que el farmacéutico debe aportar al
paciente durante la primera dispensación. En la primera dispensación el paciente no
ha utilizado con anterioridad el medicamento
c) Percepción del paciente sobre la efecti- y, por tanto, el farmacéutico debe verificar:
vidad y seguridad del medicamento y presen- - La ausencia de criterios para la no dispensa-
cia de indicadores del control de la efectivi- ción, tales como alergias, contraindicaciones
dad y seguridad del tratamiento. Se debe esta- absolutas e interacciones clínicamente rele-
blecer la percepción del paciente, subjetiva, vantes.
sobre la efectividad y seguridad del medica- - Que el paciente conoce y asume el proceso
mento, lo que permite tener una idea general de uso de sus medicamentos, entendiendo
relacionada con el cumplimiento de los obje- éste como el conjunto de las características
tivos terapéuticos deseados, es decir, de la efec- farmacoterapéuticas, el proceso de uso pro-
tividad del tratamiento (control o remisión de piamente dicho y los indicadores y contro-
signos y síntomas de patologías) así como de les de efectividad y seguridad.
52 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Protocolo de
dispensación IPM
SÍ NO NO NO
¿Algún Posología
medicamento Pauta Controles e
SÍ Indicación SÍ SÍ indicadores de
nuevo o Precauciones Duración
cambios en Administración efectividad
de uso y seguridad
posología Conservación
o pauta?
NO SÍ
Dispensación repetida
o continuación Alergia al SÍ
del tratamiento medicamento
NO
Otros SÍ Alguna SÍ
medicamentos interacción
NO NO
Otros SÍ Alguna SÍ
problemas de contramedicación
salud
NO NO
ca, lo que implica que ésta debe ser realizada to y los controles necesarios que permitan esta-
por el farmacéutico, tal y como se señala en el blecer el cumplimiento de los objetivos terapéu-
Documento de Consenso español sobre Aten- ticos esperados (tomas periódicas de presión arte-
ción Farmacéutica. rial, determinaciones de colesterol, glucosa, hemo-
Para que el farmacéutico se asegure de que globina glicosilada, controles hematológicos, revi-
el paciente conoce el proceso de uso del medi- siones periódicas, etc.). Adicionalmente, se debe
camento, se sugieren las siguientes preguntas: plantear la necesidad de consultar si siente algo
- ¿Para qué le ha dicho el médico que tome el extraño. Se recomienda que, sólo en situacio-
medicamento? ¿Ha de tener en cuenta alguna nes muy concretas, se informe al paciente de efec-
situación especial durante el uso de este medi- tos adversos específicos, por ejemplo, coloración
camento? Estas preguntas hacen referencia de líquidos corporales que pueden asustar al
al conocimiento de las características farma- paciente y hacer abandonar el tratamiento.
coterapéuticas. Una vez confirmado lo anterior, es necesa-
- ¿Cuánto le dijo el médico que debía tomar de rio obtener información relacionada con crite-
este medicamento? ¿Cada cuanto tiempo? rios farmacoterapéuticos o clínicos que pueden
¿Durante cuánto tiempo? ¿Cómo va a utilizar evidenciar que, en su caso, la entrega del medi-
el medicamento? ¿Dónde va a guardar el medi- camento no debería realizarse. Para ello, se sugie-
camento? Este tipo de preguntas permite re realizar las siguientes preguntas:
establecer el grado de conocimiento del - ¿Tiene usted alergia a algún medicamento?
paciente con el proceso de uso del medica- - ¿Está tomando otros medicamentos?
mento propiamente dicho. - ¿Qué otros problemas de salud (o situación
- En aquellos casos en que proceda se pregun- fisiológica especial) tiene?...
tará ¿Qué debe vigilar de su tratamiento? ¿Qué La obtención de información relacionada con
controles periódicos debe realizar? Con estas criterios farmacológicos o clínicos que evidencien
preguntas se pretende establecer el cono- que la entrega del medicamento no debe reali-
cimiento del paciente sobre los indicado- zarse, requiere que se verifiquen las posologías,
res de efectividad y seguridad, así como los las indicaciones, y que no existen situaciones fisio-
problemas que puedan surgirle y los contro- patológicas especiales (embarazo, ancianos, niños,
les que ha de realizarse. patologías concomitantes) o alergias que contrain-
Se recomienda permitir que el paciente diquen un determinado tratamiento.
exprese lo que cree sobre estos aspectos, y evi- Con la información obtenida con estas pre-
tar la utilización de preguntas que favorezcan guntas, el farmacéutico debe establecer la exis-
respuestas cerradas. Por ejemplo, si se pregun- tencia o no de alergias, contraindicaciones abso-
ta: ¿sabe para qué es el medicamento?, el pacien- lutas o interacciones de relevancia clínica. En
te puede responder con un sí rotundo, buscan- los casos en los que se identifica alguna de estas
do complacer al farmacéutico. situaciones, se debe derivar el paciente al médi-
El farmacéutico debe instruir al paciente co y/o ofertar otros servicios, en esencia segui-
sobre el proceso de uso del medicamento (tomas miento farmacoterapéutico. Si no se identifican
en ayunas, evitar interacciones con los alimen- criterios para no realizar la dispensación, se pro-
tos, ejemplo hierro y leche), el momento de las cede a la entrega del medicamento.
tomas, etc. Es importante insistir en la necesidad de rea-
El farmacéutico debe instruir al paciente lizar preguntas abiertas. Por ejemplo, un pacien-
sobre los beneficios asociados al uso del produc- te toma un comprimido de paracetamol diario,
54 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Dispensación
¿Algún SÍ
medicamento
nuevo?
NO
¿Alguna modificación
en el esquema de SÍ
tratamiento
(posología o pauta)
Percepción SÍ
NO de inefectividad
¿Es correcto SÍ
¿Cómo le va? NO el conocimiento
del proceso
de uso?
Percepción SÍ
de inseguridad
NO
NO IPM
Entrega del
medicamento
cuánto, cada cuanto y por cuánto tiempo se . Si no es correcto, instruir al paciente (IPM)
lo administra...), para lo que se debe proceder y después entregar el medicamento.
tal como se estableció en la primera dispen- En algunos casos, puede suceder que el
sación. Por ejemplo, viene un paciente a la far- paciente oriente su respuesta sobre ¿cómo le va
macia al que hace una semana se le ha pres- con el medicamento? a su percepción de inse-
crito un inhibidor selectivo de la recaptación guridad del tratamiento: “cuando lo tomo sien-
de serotonina (ISRS) y dice que no le está to ardor de estómago” (inseguridad del antiin-
haciendo efecto. No se tratará de una inefec- flamatorio por producir gastrolesión) o “el medi-
tividad, sino que habrá que informar al pacien- camento anterior me producía dolor de cabeza,
te de que este tipo de fármacos tardan cierto pero con éste me va muy bien” (el tratamiento
tiempo en evidenciar su efecto antidepresivo, es seguro). Si ello ocurre, el farmacéutico debe
el cual usualmente es cercano a un mes. evaluar primero la percepción de seguridad del
. Si es correcto el proceso de uso del medi- tratamiento y posteriormente la efectividad. Para
camento, el farmacéutico debe dispensar ello, el farmacéutico debe obtener o precisar la
el medicamento y en su caso ofrecer al información sobre la efectividad del mismo con
paciente el Servicio de Seguimiento Far- preguntas tipo como: “¿tiene controlada la glu-
macoterapéutico. En algunos casos puede cemia... la tensión...?” o “¿se encuentra mejor?”.
ser necesario la derivación al médico.
. Si no es correcto, se debe instruir al pacien- Dispensación repetida
te (IPM) y después entregar el medica- - Se centra en pacientes que retiran la medi-
mento. cación de continuación de una enferme-
dad crónica o bien el tratamiento para un
Percepción del paciente sobre la inseguridad proceso agudo que ha sido iniciado con
del tratamiento anterioridad.
Evaluada la percepción del paciente de la - El objetivo principal es valorar la percep-
inefectividad del tratamiento, el farmacéutico ción del paciente sobre la efectividad y la
debe obtener o precisar la información sobre la seguridad del tratamiento.
percepción de inseguridad del mismo, para lo
cual puede usar preguntas tipo como: “desde
que toma el medicamento, ¿ha sentido algo DISPENSACIÓN DE ESPECIALIDADES
extraño?”, “¿ha notado algún problema?”. FARMACÉUTICAS COMPLEJAS (EFC)
- Si la respuesta es negativa, se entrega el
medicamento. Las Especialidades Farmacéuticas Com-
- Si la respuesta es positiva, existe percepción plejas (EFC) son aquellas Especialidades Far-
de inseguridad del tratamiento. De forma macéuticas que conllevan alguna dificultad en
similar a la actuación ante una inefectividad, su manejo o administración, por lo que requie-
el farmacéutico debe comprobar si es correc- ren para su utilización el adiestramiento del
to el proceso de uso del medicamento, y: paciente en la manipulación previa a su uso
. Si es correcto, dispensar el medicamen- y/o en la técnica de administración.
to, y en su caso ofrecer al paciente el Ser-
vicio de Seguimiento Farmacoterapéuti- El conjunto de especialidades que constitu-
co. En algunos casos puede ser necesario yen este grupo es muy variado, contando con
derivar el paciente al médico. formas farmacéuticas tan diferentes como:
Dispensación 57
Para ello, las preguntas tipo son: IPM: Debido a que anteriormente utilizaba un
. ¿Tiene alergia a algún tipo de medica- anticonceptivo de dosis superior (35 mcg de
mento? etinilestradiol y 2 mg de ciproterona) a la que
. ¿Está tomando algún otro medicamen- tiene el anillo vaginal (15 mcg de EE y 120
to? mcg de etonogestrel), el inicio de este nuevo
. ¿Tiene algún otro problema de salud? tratamiento debe coincidir con el primer día
En este caso, las respuestas a estas pregun- de la menstruación o, como máximo, en los
tas son negativas. cinco primeros días.
b) Para el segundo objetivo específico:
- Conocimiento del proceso de uso: carac- (Precauciones) Se recomienda utilizar un
terísticas farmacoterapéuticas, proceso método barrera adicional, durante los prime-
de uso propiamente dicho e indicado- ros siete días de uso (con el fin de asegurar que
res y controles de efectividad y seguri- se han alcanzado las concentraciones plasmá-
dad. ticas hormonales para inhibir la ovulación). Si
Para ello, se pueden utilizar preguntas tipo, se expulsa accidentalmente, se puede lavar con
tales como: agua fría o tibia (no caliente) y reinsertarlo
. ¿Para qué va a tomar este medicamen- inmediatamente (si el anillo permanece fuera
to?: Como anticonceptivo. de la vagina durante más de tres horas, pue-
. ¿Cómo lo tiene que utilizar?: Me lo ten- de reducirse la eficacia anticonceptiva).
go que introducir en la vagina y quitár-
melo tres semanas después,… pero la ver- (Conservación) Es recomendable conservar el
dad es que no lo tengo muy claro…). anillo en el frigorífico hasta el momento de su
uso.
IPM: (Forma de administración) Para su inser-
ción se ha de escoger la posición que sea más - Conocimiento de indicadores y controles
cómoda, por ejemplo con una pierna levanta- de la efectividad y seguridad del tratamien-
da, en cuclillas o tumbada. Se debe comprimir to: es preciso asegurarse de que el pacien-
el anillo e insertarlo en la vagina hasta que lo te conoce la adecuada vigilancia del trata-
sienta cómodo. miento (en dispensaciones posteriores eva-
luaremos la percepción de efectividad y
(Duración del tratamiento) Una vez inserta- seguridad con el anillo vaginal).
do el anillo, se dejará en la vagina durante 21 . ¿Cómo sabe si el anticonceptivo le está
días. El anillo debe extraerse (estirándolo con haciendo efecto?: Si no me quedo emba-
el dedo índice o sujetándolo entre el índice y razada, es que va bien.
el dedo medio) después de tres semanas de
uso, el mismo día de la semana que fue inser- La información que tiene es correcta, la efec-
tado y a la misma hora. Después de siete días tividad del tratamiento se fundamenta en la
de descanso se insertará un nuevo anillo el mis- ausencia de embarazo (prueba de embarazo,
mo día de la semana a la misma hora. en caso de dudas). Sin embargo, se pueden uti-
lizar otros indicadores, tales como manchados,
. ¿Cuándo le ha dicho su ginecólogo que los cuales pueden ser “normales en los prime-
empiece a utilizarlo?: No sé, creo que ros 2-3 meses”, pero que después pueden ser
cuando quiera ¿no? utilizados para este propósito.
Dispensación 59
- ¿Tiene que tener alguna precaución duran- Indagando sobre lo que el paciente denomina
te su uso?: Creo que no. “problemas de bronquios” mediante una bre-
ve entrevista, el farmacéutico concluye que le
Para una absorción óptima es aconsejable que diagnosticaron EPOC. La utilización del Ate-
se tome siempre con alimentos. nolol en pacientes con EPOC está registrada
La suspensión reconstituida o el polvo no debe- como contraindicación.
rán mezclarse con líquidos calientes. Para Los betabloqueantes en pacientes con enfer-
hacerlo más atractivo al niño, a la suspensión medades broncoespásticas pueden favorecer
reconstituida pueden añadirse zumos de fru- el bronconcoespasmo.
ta o bebidas lacteadas frías, debiéndose tomar
inmediatamente. - Resultado del proceso: no entregar el medi-
camento y derivar al médico con un infor-
- ¿Dónde va a conservar el antibiótico?: En el me escrito para que evalúe el beneficio/ries-
botiquín. go de la prescripción de atenolol.
En este caso, la percepción del paciente es es preciso recordar que los corticoides al ser admi-
que la fluticasona es inefectiva. Según el dia- nistrados no provocan la sensación que producen
grama de flujo propuesto, en estos casos se los inhaladores (su administración y efectos no se
debe verificar el conocimiento del proceso perciben) y que el salbutamol se debe utilizar en
de uso del medicamento. los casos de crisis de forma inmediata. Éste, a
- ¿Cómo lo usa?: (Se le solicita al paciente que diferencia de la fluticasona, sí es percibido cuan-
muestre cómo se lo administra y se ve que do se administra y su efecto es inmediato.
lo hace correctamente).
- ¿Sabe cada cuánto ha de tomarlo?: Al prin- - Resultado del proceso: entregar los medica-
cipio lo tomaba dos veces al día, por la maña- mentos.
na y por la noche, lo tomé 2 ó 3 días y como
no me hacía nada empecé a usar el salbuta- BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y
mol que me va muy bien. Éste sólo lo utilizo RECOMENDADA
de vez en cuando, pero no me quita el ahogo. - Bond CM, Bradley C. The interface between the
(Estas respuestas sugieren que la percepción community pharmacist and patient. BMJ 1996;
de inefectividad de la fluticasona está asocia- 312: 758-760.
da a un incumplimiento casi total, derivado - Berguillos L, López I, Zardain E, Comas R. Fac-
tibilidad de la implantación de un modelo de dis-
de la falta de conocimiento de las caracterís- pensación activa de medicamentos con receta en
ticas farmacoterapéuticas de ambos fármacos). oficinas de farmacia asturianas. Estudio piloto.
Pharm Care Esp 2003; 5: 247-52.
En este sentido y de forma general, el tratamien- - García de Bikuña B. La administración de espe-
to del asma persistente se fundamenta en la uti- cialidades farmacéuticas complejas por vía inha-
latoria: actitudes, aptitudes y herramientas. Pharm
lización continúa de un corticoide por vía inha- Care Esp 2004; 6: 181-188.
latoria (fluticasona, en este caso) y el uso a - García de Bikuña Landa B. Manual sobre Especiali-
demanda (si se agravan los síntomas) de un ago- dades Farmacéuticas Complejas. García Bikuña Lan-
nista beta-2 de acción corta (salbutamol, en este da, Borja. España 2004. 84 p. Información adicio-
caso). Adicionalmente, en el caso de la flutica- nal en: www.pharmaceutical-care.org/EFC/efc.html
sona, el comienzo de la acción puede tardar - Gastelurrutia MA, Fernández-Llimós F. Dispen-
sación. Aula de la Farmacia 2004; 1: 10-26.
unas 24-48 horas, aunque el efecto terapéutico
- Grupo de Expertos. Consenso sobre Atención
máximo suele obtenerse después de 1-2 sema- Farmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad y
nas de tratamiento continuo, por lo que no está Consumo; 2001.
indicado en el tratamiento de episodios agudos - Holland RS, Nimmo CM. Transitions, part 1:
de asma. En cambio, el salbutamol comienza su Beyond pharmaceutical care. Am J Health-Syst
acción en pocos minutos y persiste durante 4 a Pharm 1999; 56: 1758-1764.
6 horas, estando indicado en las crisis asmáticas - Sánchez López de Vinuesa F. ¿Vender con bata?
Farmacia Profesional 1996; abril: 6-14.
y no como tratamiento de mantenimiento.
- Salgueiro ME, et al. La notificación espontánea
de reacciones adversas desde una oficina de far-
Siguiendo el diagrama sugerido para la dispen- macia. Pharm Care Esp 2003; 5: 226-231.
sación repetida, en este momento se debe instruir - Schommer JC, Pedersen CA, Gaither CA, Dou-
al paciente en el uso apropiado de los dos medi- cette WR, Kreling DH, Mott DA. Pharmacists’
camentos, haciendo énfasis en que la fluticasona Desired and Actual Times in Work Activities:
Evidence of Gaps from the 2004 National Phar-
es el fármaco fundamental (tratamiento contro- macist Workforce Study. J Am Pharm Assoc
lador) para prevenir los ataques de asma.Además, 2006; 46: 340-347.
4
Indicación farmacéutica
cado en el 2004 por el Consejo General de Cole- decir, que disminuye su calidad de vida pero no
gios Oficiales de Farmacéuticos (CGFCOF), el constituye una amenaza seria para su salud. Valo-
consejo del medicamento más adecuado (sin ran especialmente la rapidez de actuación y con-
prescripción) para una dolencia determinada fianza, en que si el farmacéutico detecta que no
es una de las actividades que más se ha incre- se trata de algo banal, lo derivará al médico.
mentado: (36%) con respecto al informe de
1996. El incremento en esta actividad sólo es
superado por el aumento en la dispensación. ASPECTOS LEGISLATIVOS DE LA
Al igual que la automedicación responsable, INDICACIÓN FARMACÉUTICA
la indicación farmacéutica podría ser una opor-
tunidad de desahogo para el sistema sanitario, La indicación farmacéutica ha sido recogi-
lo que permitiría reducir la presión asistencial da como uno de los deberes del farmacéutico
en Atención Primaria y Servicios de Urgencias. comunitario en España y así lo reconocía la ley
Aunque en la automedicación el paciente 25/1990 del Medicamento, al establecer que la
determina el medicamento que desea (a dife- dispensación de medicamentos a los pacientes
rencia de la indicación que pide que me da se haría “de acuerdo con la prescripción, o según
para), el farmacéutico debe aprovechar esta las orientaciones de la ciencia y el arte farma-
situación para orientar a la utilización o no del céutico en el caso de los autorizados sin rece-
medicamento sin receta más adecuado para el ta, informándoles, aconsejándoles e instruyén-
paciente. En este sentido, el farmacéutico esta- doles sobre su correcta utilización”. En el ámbi-
ría contribuyendo a que la automedicación se to europeo, destaca por su importancia la reso-
realice bajo una indicación adecuada y según el lución ResAP (2001) 2 del 21 de marzo, del
uso racional del medicamento. Con esta orien- Comité de Ministros Europeos, relativa al papel
tación, la sociedad se asegura que haya un pro- del farmacéutico en el marco de la seguridad
fesional sanitario que realice una primera valo- sanitaria. Esta norma eleva a la categoría de dere-
ración del problema de salud y relación con el cho del paciente, la posibilidad de que este últi-
medicamento solicitado, al tiempo que aporta mo tenga un contacto directo con el farmacéu-
un consejo terapéutico y vela por la seguridad tico (consulta farmacéutica), el cual se apoyará
de ese tratamiento en el paciente. Este hecho es en protocolos que incluyan criterios para eva-
fundamental, si se tiene presente que el único luar el estado de salud del paciente y ofrecer
profesional sanitario en contacto con el pacien- consejo en consecuencia; insta a que éste sea
te que pretende automedicarse es el farmacéu- por escrito, incluso en caso de derivación al
tico. Por otro lado, este tipo de complementos médico.
se vería como un valor añadido que el farma- La modificación de la configuración jurídi-
céutico aporta en el Servicio de Indicación Far- ca y la composición de la estructura de la Unión
macéutica. Europea, han obligado a revisar la normativa
Por otra parte, el farmacéutico debe respon- interna vigente en España. A causa de ello sur-
der a las expectativas de los usuarios que lo eli- ge la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantí-
gen como asesor en el tratamiento de las enfer- as y uso racional de los medicamentos y pro-
medades que consideran leves. Los pacientes ductos sanitarios. Esta norma incorpora el tér-
escogen al farmacéutico como agente sanita- mino de auto-cuidado de la salud como concep-
rio para buscar un remedio a su problema de to vinculado al de “automedicación responsa-
salud cuando lo perciben como poco grave, es ble”, y en ambos casos considera el papel del
Indicación farmacéutica 65
situación, si se han tomado ya algunas medi- 2) Indicar al paciente la opción más adecuada
das y que medicamentos está tomando la per- para resolver su problema de salud y en su
sona, en caso de que esté tomando alguno. caso seleccionar un medicamento o medi-
2) El farmacéutico deberá, entonces, decidir si das no farmacológicas.
los síntomas pueden ser asociados con una 3) Proporcionar la información necesaria al
condición seria y, en tales circunstancias, paciente.
remitir al paciente inmediatamente al médi- 4) Proteger al paciente frente a la posible apa-
co. A fin de decidir si una persona debe remi- rición de resultados negativos asociados a la
tirse para tratamiento médico, el farmacéu- medicación (detectar y corregir las causas
tico deberá considerar, entre otros, los prevenibles).
siguientes factores: La indicación farmacéutica como activi-
- Si los síntomas han persistido durante un dad asistencial del farmacéutico debe:
período considerable.
- Si la condición se ha repetido o ha empeo- - Tener una cobertura del 100% de los usua-
rado. rios de farmacia comunitaria.
- Si hay dolor agudo. - Ser proporcionado con profesionalidad,
- Si uno o más medicamentos que parecían agilidad y confidencialidad.
apropiados para el tratamiento de los sínto- - Garantizar la seguridad de las recomenda-
mas, han sido probados sin obtener resulta- ciones y la responsabilidad sobre los resul-
dos positivos. tados.
- Si existen presuntas reacciones adversas a - Poder integrarse en el funcionamiento ope-
medicamentos de venta bajo receta o de ven- rativo de las farmacias comunitarias.
ta libre.
- Si los síntomas se han reconocido como de Atendiendo a la definición de Indicación
gravedad. farmacéutica como:
3) En el caso de que los síntomas no cumplan - Acto profesional del farmacéutico.
con estos criterios, el farmacéutico deberá - Realizado a instancias del paciente.
proporcionar una asesoría adecuada, la cual - Para aliviar o resolver un problema de salud.
puede o no puede incluir, la recomendación - En el que selecciona un medicamento que
de utilizar un medicamento en particular. Se no necesita receta médica, o se deriva al
debe aconsejar también la necesidad de con- médico cuando el problema necesite de su
sultar a un médico, si los síntomas persisten actuación.
después de un tiempo. En este contexto, resulta conveniente pro-
fundizar previamente en los siguientes aspectos.
auxiliar en farmacia en este servicio será iden- didos como problemas de salud de carácter no
tificar consultas de los usuarios como suscepti- grave, autolimitados, de corta duración, que no
bles de Indicación farmacéutica y derivar al far- tienen relación alguna con las manifestaciones
macéutico. clínicas de los otros problemas de salud que sufra
el paciente, ni con los efectos, deseados o no, de
La Indicación farmacéutica es solicitada por los medicamentos que toma, que no precisa, por
el paciente tanto, de diagnóstico médico y que responde o
Una característica diferencial de este servi- se alivia con un tratamiento sintomático.
cio es que es el paciente quien ha decidido que La esencia del Servicio de Indicación Farma-
el farmacéutico ponga remedio a su problema céutica, radicará en establecer e identificar cri-
de salud. Así pues, la indicación farmacéutica terios de derivación al médico de pacientes que
lleva implícita la petición por el paciente de la puedan necesitar la atención de este profesio-
indicación de un medicamento sin concretar nal, lo que requiere conocer y diferenciar un sín-
cuál. En ocasiones el paciente ya ha selecciona- toma menor de otro que no lo es. De esta for-
do el medicamento que él cree más adecuado. ma, tan importante será la indicación de un medi-
Éste sería un caso de automedicación. El far- camento que no requiera receta médica como
macéutico debe asegurarse que es una autome- en su caso, la derivación a otro profesional o,
dicación responsable, en caso contrario debe incluso la oferta de otro servicio asistencial como
informar al paciente. No es extraño que en estos podría ser el seguimiento farmacoterapéutico.
casos el paciente pida al farmacéutico el reme-
dio que él considere idóneo. Es en este momen- La Indicación farmacéutica utiliza
to cuando comienza el Servicio de Indicación medicamentos que no requieren prescripción
Farmacéutica. médica como herramientas terapéuticas
Otra situación frecuente es que no sea el Básicamente las herramientas con las que
paciente o cuidador el que solicita la indica- cuenta el farmacéutico en el Servicio de Indi-
ción farmacéutica, sino un representante (ami- cación Farmacéutica son los medicamentos que
gos, familiares, compañeros de trabajo). En estos no requieran receta médica y las medidas de
casos el farmacéutico deberá poner los medios tipo no farmacológico.
para que sea el propio paciente el que facilite
toda la información que necesite el farmacéu- Medicamento de Indicación farmacéutica:
tico (invitando a que acuda él mismo a la far- es aquel medicamento, legalmente autorizado
macia o por entrevista telefónica). En aras a para dispensarse sin receta médica, que se des-
la seguridad del paciente, el farmacéutico no tina para el alivio de un síntoma menor que
debe indicar tratamiento, ya sea farmacológico sufre un paciente, cuyo objetivo es mejorar la
o no lo sea, cuando no se dispone de la suficien- capacidad funcional que haya limitado dicho
te información sobre la situación de salud del síntoma, que no interfiera en la evolución del
paciente. resto de los problemas de salud del paciente,
y que esté destinado a un tratamiento no supe-
La Indicación farmacéutica intenta aliviar rior a 7 días de duración.
síntomas o trastornos menores
La indicación farmacéutica tiene por obje- En la actualidad coexisten en las farmacias
to el tratamiento de problemas leves de salud, españolas dos tipos de medicamentos sin rece-
trastornos menores o síntomas menores, enten- ta médica, que son las Especialidades Farma-
68 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Duración
del problema
Banalidad
del problema
Banalidad
del síntoma
Interfieren
otros PS o
medicamentos
Otros servicios
Intervención Toma de decisión Derivación farmacéuticos
SFT, educación
sanitaria
en el mostrador de la farmacia; sin embargo, la días), por tanto, en general, a mayor duración
confidencialidad a la que tienen derecho todos de los síntomas más probabilidad de que no se
los pacientes queda comprometida en este entor- trate de un síntoma menor.
no. El farmacéutico debe ser sensible a las nece- Como norma general se establece que la evo-
sidades de sus pacientes y disponer de una zona lución del síntoma no exceda de los siete días.
de atención personalizada donde poder atender Aunque dependiendo del síntoma menor, este
a los pacientes con la requerida confidencialidad. tiempo puede variar y el farmacéutico debe
conocer cuál es ese tiempo crítico para cada sín-
En la entrevista al paciente el farmacéutico toma menor. Así, un insomnio ocasional puede
deberá recoger al menos la siguiente información: durar hasta 3 semanas sin que esto sea indica-
tivo de enfermedad.
Síntoma motivo de consulta Además del tiempo de evolución, es impor-
En esta primera etapa, el farmacéutico debe- tante recabar información sobre si ha tomado
rá aclarar cuál es el problema de salud por el medicación para ese mismo problema, bien por
cual consulta el paciente. Como se ha comen- automedicación, indicación farmacéutica o pres-
tado, sólo se abordarán trastornos o síntomas cripción médica, debido a que en ocasiones el
banales, con lo que es importante discernir si el haberse medicado previamente puede ser un
problema de salud del paciente es un síntoma indicador de una duración prolongada de los
menor o la manifestación de una enfermedad síntomas o de su recurrencia. Además de facili-
que necesite de evaluación médica. En ocasio- tar información sobre automedicaciones no res-
nes el paciente puede recurrir al farmacéutico ponsables (sobre las que habrá que educar al
para un problema de salud que él considera banal paciente) o inefectivas, que serán de utilidad
o poco grave, por considerar a la farmacia un conocer si se llega a indicar un fármaco.
recurso de atención sanitaria cercano y rápido.
Pero, tras la evaluación, el farmacéutico puede Banalidad del síntoma
sospechar que no es un síntoma menor. En estos En esta fase, el farmacéutico deberá recabar
casos es esencial explicar al paciente los moti- toda la información relativa a la existencia de
vos por los que no es recomendable tratar su otros signos o síntomas asociados al proble-
“problema” sin una evaluación médica previa. ma de salud motivo de consulta, que indiquen
El farmacéutico no debe sentirse obligado a la no banalidad del proceso.
tratar cualquier problema de salud por compla- Los llamados síntomas menores pueden apa-
cer al paciente. Los pacientes perciben la gra- recer por trastornos leves de salud pero también
vedad de un problema de salud basándose en pueden acompañar a enfermedades que van a
experiencias previas y condicionantes psicoló- requerir de la intervención del médico. Así, por
gicos que no tienen por qué coincidir con cri- ejemplo, la tos puede aparecer tras un catarro
terios sanitarios, por lo que una primera valora- o puede ser uno de los signos del asma e, inclu-
ción de un profesional sanitario como el farma- so, de un tumor pulmonar.
céutico resulta de gran importancia y así es valo- En esta fase, la actuación del farmacéutico
rado por los pacientes. debe centrarse en descartar que existen otros
signos o síntomas que aumentan la probabili-
Duración del problema (tiempo crítico) dad de que se esté ante una enfermedad o tras-
Un síntoma menor es un proceso banal y torno que requiere de la valoración e interven-
autolimitado (desaparece por sí solo en pocos ción del médico. Este aspecto es fundamental
Indicación farmacéutica 71
- Derivaciones al médico que luego se com- limpiar las vías respiratorias de mucosidades,
prueben innecesarias, en las que se podrán cuerpos extraños o irritantes, para que la fun-
identificar situaciones que el farmacéutico ción respiratoria continúe normalmente. La
puede tratar y no lo hizo por prudencia. tos se puede clasificar en:
A raíz de las situaciones detectadas en la eva- - Tos crónica: aquella que es persistente o
luación global del proceso se establecerá un plan recurrente y dura más de 3 semanas.
de mejora continua del Servicio de Indicación - Tos aguda: la que tiene una evolución
Farmacéutica. menor a 3 semanas.
Ofrecimiento y conexión con otros servicios Las principales complicaciones que conlleva
farmacéuticos la tos aguda sin tratar, son ronquera, insomnio,
La relación establecida con el paciente en indi- dolor muscular, incontinencia urinaria, agotamien-
cación farmacéutica, más la información obteni- to y sudoración. La tos se considera productiva
da en la entrevista, permiten detectar pacientes o eficaz cuando se acompaña de expectoración;
que pudieran beneficiarse de otros servicios asis- mientras que se cataloga como no productiva, en
tenciales del farmacéutico, como pueden ser segui- el caso de que no se acompañe de secreciones.
miento farmacoterapéutico y educación para la La tos crónica o tos persistente crónica es
salud. Será una buena ocasión ésta para ofrecer a un síntoma clínico frecuente y que requiere de
los pacientes aquellos servicios no tan conocidos valoración médica. En España ocasiona entre 10
socialmente y, por tanto, menos solicitados. Por y el 20% del total de las visitas médicas, sien-
otro lado, tras una indicación farmacéutica y en do la tercera causa de consulta de atención neu-
el caso de que se haya indicado un medicamen- mológica especializada ambulatoria, tras el asma
to sin receta, el Servicio de Indicación enlazará y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
con el de dispensación y farmacovigilancia. (EPOC). En España, dentro de las principales
causas de tos crónica, exceptuando el tabaquis-
mo, se destacan:
CASOS DE APLICACIÓN DEL SERVICIO - Goteo nasal posterior (8-87%).
DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA - Asma (20-33%).
- Reflujo gastroesofágico (10-21%).
Para la mejor comprensión del proceso antes - Bronquitis eosinofílica (13%).
expuesto, se desarrollan a continuación unos - EPOC (5%).
ejemplos prácticos basados en tres síntomas o - Bronquiectasias (4%).
trastornos banales que originan frecuentes con- - Carcinoma broncogénico (2%).
sultas en las farmacias (tos, insomnio y pirosis). - Fármacos: iECA y otros.
Para ello, se expone la información básica que el - Enfermedades intersticiales difusas pulmo-
farmacéutico debe conocer, para después aplicar- nares.
lo a dos consultas de indicación farmacéutica. - Infecciones.
- Alteraciones psicológicas.
Tos
Indicadores probables de no-banalidad de
Concepto la tos (indicadores de alarma)
La TOS es una expulsión súbita y violen- En general, la tos no es banal si está asocia-
ta de aire de los pulmones, cuya finalidad es da a:
Indicación farmacéutica 77
- Duración mayor de 3 semanas (tos crónica). . La tos se atribuye al aumento de los nive-
- Disnea, dolor y ruidos en el pecho (sibilan- les y acumulación, en los pulmones o en
cias). el tracto respiratorio superior, de bradi-
- Esputo coloreado (rojo, pardo). cinina y sustancia-P (sustancias que son
- Fiebre superior a 40º C o con una duración degradas por la ECA). Adicionalmente, se
superior a las 48-72 horas, independiente- cree que las prostaglandinas también favo-
mente del valor. recen este efecto, y cuya producción es
- Astenia y pérdida de peso. estimulada por la bradicinina.
- Disfagia y placas de pus en la garganta. . La incidencia de tos por iECA oscila entre
- Afonía en adultos de más de 40 años. el 5 al 35% en los pacientes que reciben
tratamiento con estos fármacos.
Enfermedades asociadas o referidas por el . La aparición del problema de seguridad
paciente y que señalan la necesidad de puede ir desde unas pocas horas hasta 3
derivar al médico meses del inicio del tratamiento. El tra-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica tamiento consiste básicamente en la sus-
(EPOC), bronquiectasias, bronquitis crónica, pensión del tratamiento con el iECA, lo
asma, dolor o reflujo gastro-esofágico, insuficien- que puede tardar de 1-4 semanas, aunque
cia cardiaca, trastornos cardiacos o renales y SIDA. en algunos casos puede permanecer has-
ta por 3 meses de haber suspendido el tra-
Situaciones fisiológicas especiales tamiento.
Mujeres embarazadas y lactantes, mayores - Otros grupos de fármacos relacionados con
de 80 años, niños menores de 2 años, pacien- la aparición de tos: antagonistas de los recep-
tes confinados en cama. tores a AT1 de la angiotensina II (ARA-II),
inhibidores de la bomba de protones, anti-
Medicamentos cuyo uso por el paciente rretrovirales, interferón, antagonistas del cal-
recomienda su derivación (a otros servicios cio, analgésicos antiinflamatorios no este-
farmacéuticos o al médico) roideos (AINEs), mesalazina, clozapina, beta
Bloqueantes beta, agonista beta-adrenérgi- bloqueantes y, en general, los medicamen-
cos, antagonista de leucotrienos, anticolinérgi- tos administrados por vía inhalatoria.
cos, corticoides, derivados de las xantinas, inhi-
bidores de la desgranulación de mastocitos, Principios activos autorizados para la
rifampicina. comercialización de medicamentos sin
receta
Algunos medicamentos que pueden - Antitusivos: dextrometorfano, pentoxive-
favorecer la tos rina.
- El grupo farmacológico más frecuentemen- - Mucolíticos: acetilcisteína (máximo 600
te asociado a la tos son los inhibidores de mg/día), carbocisteína (máximo 750
enzima conversora de angiotensina (iECA), mg/dosis y > 12 años), bromhexina (16
relacionado con este problema de seguridad mg/dosis y > 12 años), ambroxol (20 mg/día,
es importante resaltar: en mayores de 18 años), brovanexina (máxi-
. La tos por iECA se caracteriza por ser seca mo 25 mg/dosis).
y persistente y es un efecto de clase - Expectorante/balsámico: guaifenesina, gua-
(común a todos los fármacos del grupo). yacol.
78 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
turna) y los motivos por los que se decide deri- Entre las diferentes causas de un insomnio
varla al médico (tos nocturna con dificultad POSIBLEMENTE banal se destacan:
para respirar, la cual le obliga a incorporarse, 1) Situaciones fisiológicas: ambientes ruidosos,
en una paciente anciana que dice ser cardió- calurosos o desagradables; y las variaciones
pata en tratamiento para ello, que no recuer- en los patrones de horarios de trabajo o de
da). descanso.
Evaluación del servicio. Transcurridos 2 2) Situaciones psicológicas: estrés cotidiano o
días, la paciente acude a la farmacia y le cuen- asociado a situaciones como exámenes, pér-
ta a la farmacéutica que siguió sus indicacio- dida de un ser querido, del trabajo o de algún
nes y que su médico ha modificado su trata- tipo de relación afectiva.
miento. Se registra el resultado de la interven- 3) Utilización de sustancias (especialmente 6-
ción y la satisfacción del paciente con el servi- 7 horas antes de acostarse): café, té, bebidas
cio. cola, tabaco, alcohol.
Tras la dispensación de su nuevo tratamien-
to la farmacéutica le oferta el Servicio de Segui- La duración del insomnio es el indicador más
miento Farmacoterapéutico, para asegurar la relevante para su evaluación y tratamiento
máxima efectividad y seguridad del nuevo tra- En general, en el caso del insomnio el tiem-
tamiento, y la paciente acepta. po crítico a considerar no son 7 días, sino 21
días. Un insomnio de más de 3 semanas de dura-
En la insuficiencia cardiaca existen una ción suele estar asociado a una amplia variedad
serie de indicadores de la falta de control del de problemas de salud que requieren de la valo-
problema de salud, como son: edema de los ración médica.
miembros inferiores, tos nocturna, disnea de
esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, dis- Indicadores probables de no-banalidad del
minución de la capacidad vital hasta 1/3 de la insomnio (indicadores de alarma)
prevista y taquicardia (frecuencia cardiaca En general, el insomnio no es banal si está
superior a los 120 latidos /minuto). asociado o es causado por:
En la insuficiencia cardiaca, uno de las cau- - Edad avanzada (pacientes mayores de 65).
sas de descontrol de la enfermedad es la falta - Alteraciones psiquiátricas o físicas (véase
de seguimiento de las restricciones hídricas y más adelante).
dietarias (en especial de sal). - Utilización de medicamentos prescritos por
el médico (véase más adelante).
asociada al reflujo del ácido gástrico. Por ello, pam, bentazepam), bloqueantes beta (meto-
medicamentos, sustancias o acontecimientos prolol), sales de potasio, sales de hierro, calcio
que favorezcan esta situación, pueden agravar antagonistas, anticolinérgicos, nitratos, vitami-
el síntoma (véase más adelante). na C, teofilina, griseofulvina, metformina, mepe-
ridina.
La duración de la pirosis, para conside-
rarla como síntoma banal, es usualmente de Algunos principios activos autorizados para
7 días. la comercialización de medicamentos sin
receta
Indicadores probables de no-banalidad de - Antiácidos: bicarbonato sódico o potásico,
la pirosis (indicadores de alarma) citrato sódico, sales de aluminio (carbonato
En general, la pirosis no es banal si está aso- de aluminio, fosfato de aluminio, amino-ace-
ciada o es causada por: tato de dihidroxi-aluminio, acetato de hidro-
- Dolor irradiado o que oprime. xi-aluminio, salicilato alumínico-sódico), de
- Vómitos recurrentes. calcio y de magnesio (carbonato de magne-
- Disfagia. sio, hidróxido de magnesio, trisilicato de mag-
- Presencia de heces de color negro. nesio) y complejos aluminio-magnesio
- Presencia de tos o sibilancias persistentes o (almagato, magaldrato, algeldrato). Otros:
inexplicables. ácido algínico, glicina, hidrotalcita.
- Mejora con la ingesta de alimentos. - Antagonistas de receptores H2 de la his-
- Pérdida de peso no intencionada. tamina: cimetidina (> 16 años, máximo 200
- Edades extremas (niños menores de 6 años mg/día), famotidina (> 16 años, máximo
o adultos mayores de 80 años). 20 mg/día), ranitidina (> 16 años, máximo
75 mg/día).
Enfermedades asociadas o referidas por el
paciente y que señalan la necesidad de Medidas no farmacológicas para prevenir o
derivar al médico controlar la pirosis
- Esófago de Barrett. Hernia de hiato. Gastro- Están asociadas a evitar la utilización o inges-
paresia. Reflujo gastroesofágico. ta de sustancias, y las situaciones que favorecen
- Úlcera gastroduodenal. Pirosis asociada a tos la pirosis como, por ejemplo:
crónica o erosión de los dientes. - Evitar comidas copiosas o muy condimen-
- Trastornos psicológicos o psiquiátricos. tadas, los picantes, el café y el alcohol.
- Asma. - Intentar llevar una vida tranquila (evitar el
estrés).
Medicamentos cuyo uso por el paciente - No tumbarse después de comer.
recomienda su derivación (a otros servicios - No fumar, etc.
farmacéuticos o al médico)
Analgésicos antiinflamatorios no esteroide- Sustancias y situaciones que pueden
os –AINEs– (ácido acetil salicílico, ibuprofe- agravar la pirosis
no…), antimicrobianos (eritromicina, norflo- - Sustancias: café, chocolate, alcohol, tabaco,
xacina, rifampicina), sulfonilureas (gliclazida, cítricos, cebolla, tomate y derivados, condi-
glibenclamida, glimepirida), estatinas (lovasta- mentos y especias. Plantas medicinales (cas-
tina, pravastatina), benzodiazepinas (fluraze- taño de indias, harpagofito, menta).
Indicación farmacéutica 83
ca. Informado el paciente de la convenien- - Chouinard G. Issues in the clinical use of benzo-
diazepines: potency, withdrawal, and rebound. J
cia de un diagnóstico médico, éste acepta ir Clin Psichiatry 2004; 65(suppl 5): 7-12.
a su médico cuando vuelva al día siguiente
- Consejo de Europa. Informe del seminario sobre
a su ciudad de residencia. Se registra en el el papel y formación de los farmacéuticos comu-
documento de derivación la consulta del nitarios. Pharm Care Esp 2000; 2: 285-299.
paciente, el motivo de derivación. - Consejo General de Colegios Oficiales de Far-
Evaluación del Servicio. Tras una semana, el macéuticos (CGFCOF). Libro blanco sobre la
farmacéutico contacta telefónicamente con el valoración del consejo sanitario en las oficinas de
paciente, que cuenta que el médico le ha diag- farmacia; 2004.
nosticado de dispepsia funcional y ha instau- - Cordero Puentes L, Fernández-Llimós F, Cada-
rado un tratamiento con omeprazol durante cua- vid MI, Giorgio F, Loza MI, et al. Protocolos para
trastornos menores del proyecto TESEMED: tos.
tro semanas. Pharma Care Esp 2001; 3: 77-92.
Se registra el resultado de la intervención
- Cottin V, Cordier JF. Iatrogenic drug-induced
y la satisfacción del paciente para posterior bronchospasm, cough, and bronchiolitis. Etiolo-
evaluación del Servicio de Indicación Farma- gic and physiopathologic aspect. Rev Mal Respir
céutica. 1996; 13: 339-360.
- De Diego A, Plaza Moral V, et al. Tos crónica.
En España, se estima que la prevalencia de Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol 2002;
los síntomas de dispepsia en la población gene- 38: 236-245.
ral es del 24-28%, muchos de los cuales se - Dicpinigaitis PV. Angiotensin-Converting Enzy-
me Inhibitor-Induced Cough: ACCP Evidence-
automedican. Las causas orgánicas que pue-
Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;
den explicar los síntomas de la dispepsia son 129; 169-173.
diversas y pueden deberse tanto a una posible - Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica
patología benigna, como la úlcera péptica, o a sobre dispepsia. Manejo del paciente con dis-
una maligna, como el cáncer de estómago. pepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Aso-
ciación Española de Gastroenterología, Socie-
dad Española de Medicina de Familia y Comu-
nitaria y Centro Cochrane Iberoamericano;
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y
2003. Programa de Elaboración de Guías de
RECOMENDADA Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas,
desde la Atención Primaria a la Especializada:
- 4th WHO consultative Group on the role of the 3.
pharmacist. The role of the pharmacist in self-
- International Pharmaceutical Federation. State-
care and self-medication. The Hague: WHO;
ment of Principle Selfcare including self-medi-
1998.
cation. The professional role of the pharmacist.
- Antai-Otong D. Antidepresant-Induced Insom- Jesuralem: FIP Council; 1996.
nia: Treatment Options. Perspect Psych Care - Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold
2004; 40: 29-33. PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a
- Baos V. Estrategias para reducir los riesgos de la defence mechanism and as a symptom. A con-
automedicación. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: sensus panel report of the American College Of
147-152. Chest Physician. Chest 1998; 114(2 Suppl Mana-
- CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. ging): 133S-181S.
Medicamentos en embarazo. Monografía núme- - Ley 25/1990, de 20 de diciembre. Ley del Medi-
ro 8. Granada: Escuela Andaluza de Salud Públi- camento. BOE núm. 306, de 22 diciembre. Edi-
ca; 1995. torial Aranzadi SA. [RCL 1990, 2643]).
Indicación farmacéutica 85
- Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso para médicos de familia. 2ª Ed. Madrid: Almirall
racional de los medicamentos y productos sani- Prodesfarma; 2002.
tarios. BOE 2006; (178): 28122-28165. - Resolución ResAP (2001)2 relativa al papel del
- Llanes de Torres R, Aragón Peña A, Sillero Quin- farmacéutico en el marco de la seguridad sanita-
tana MI, Martín Ríos MD. ¿Ir al centro de salud ria. Consejo de Europa (Adoptada por el Con-
o bajar a la farmacia? Las oficinas de farmacia sejo de Ministros el 21 de marzo de 2001, en la
como recurso de atención primaria. Aten Prima- 746 reunión de Delegados de los Ministros).
ria 2000; 26: 11-15. Pharm Care Esp 2001; 3: 216-222.
- Lozano JA. Clasificación, prevención y tratamien- - Rodríguez FA. La consulta de Indicación farma-
to del insomnio. OFFARM 2003; 22: 84-89. céutica: ¿Qué me da para? En: Consulta de Indi-
cación Farmacéutica. Actuación del farmacéuti-
- Machuca González M, Araujo Santos JM. Indica- co en la resolución de los trastornos leves de
ción farmacéutica. Aspectos Generales. En Curso salud. Vigo: Aula cofano; 1996.
Básico de Atención Farmacéutica On-Line. Correo
- Sánchez-Caro J, Abellán F. La Indicación Farma-
Farmacéutico. Granada: GIAF-UGR; 2006. Dis-
céutica, la colaboración con otros profesionales
ponible en: www.correofarmaceutico.com/cur-
y el valor de los protocolos. En Curso básico de
soaf.
responsabilidad y atención farmacéutica On-line.
- Machuca M, Baena MI, Faus MJ. Guía de Indica- Correo farmacéutico. Disponible en: www.corre-
ción Farmacéutica IndDáder. Grupo de Investi- ofarmaceutico.com.
gación en Atención Farmacéutica (CTS-131) Uni- - Schafer D, Greulich W. Effects of parkinsonian
versidad de Granada. ISBN: 84-689-4985-X. Dis- medication on sleep. J Neurol 2000; 247(suppl
ponible en: http://www.atencionfarmaceutica- 4): IV24-IV27.
ugr.es.
- Sihvo S. Hemminki E. Self medication and health
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso habits in the management of upper gastrointes-
sobre Atención Farmacéutica. Madrid: MSC; tinal symptoms. Patient Educa Couns 1999; 37:
2001. 55-63.
- Montoro MA, Bruguera M, Gomollón F, Santo- - Thomson Micromedex. Colorado. Drugdex
lana S. Principios Básicos de Gastroenterología System; 2005.
5
Seguimiento farmacoterapéutico
Razón de consulta
SÍ
Estado de situación
Fase de evaluación
NO ¿Intervención SÍ
aceptada?
Entrevistas sucesivas
Descripción del procedimiento del Método En el primer caso (situación clínica banal), el
Dáder servicio más adecuado que el farmacéutico pue-
de prestar al paciente es el de indicación farma-
Oferta del servicio céutica. Mientras que el segundo caso (proceso
De forma general, la oferta del servicio con- no banal), se considera que el servicio más apro-
siste en explicar, de forma clara y concisa, la piado es el de seguimiento farmacoterapéutico,
prestación sanitaria que va a recibir el pacien- siempre y cuando la situación clínica del pacien-
te: qué es, qué pretende y cuáles son sus prin- te no requiera de la derivación inmediata al médi-
cipales características. Claramente, su propósi- co que, dado el caso, sería la primera opción.
to será captar e incorporar al paciente al Servi-
cio de Seguimiento Farmacoterapéutico. De la dispensación al SFT
Generalmente, el Servicio de SFT se ofre- En general, los pacientes con problemas de
ce cuando se percibe alguna necesidad del salud crónicos son uno de los grupos de pacien-
paciente relacionada con sus medicamentos. tes que tienen una mayor probabilidad de pre-
Algunos motivos que pueden ponerla de mani- sentar RNM. En este sentido, en el caso de los
fiesto y dar lugar a la oferta del servicio son: pacientes con factores de riesgo cardiovascular
- El paciente consulta sobre algún medica- (RCV) o con enfermedad cardiovascular (ECV),
mento, algún problema de salud, algún pará- la oferta del Servicio de SFT se debería hacer a
metro bioquímico o en referencia a algún pacientes mayores de 35 años, que acudan a la
informe sobre su salud. farmacia solicitando el servicio de dispensación
- El paciente expone alguna preocupación res- con una receta, a su nombre, de al menos un
pecto a alguno de sus medicamentos o pro- medicamento cuya indicación principal sea la
blemas de salud. hipertensión, la dislipemia, la angina de pecho
- El farmacéutico observa algún parámetro clí- (nitratos), la profilaxis cardiovascular (ácido ace-
nico que resulte ser un valor desviado de la til salicílico a dosis 80-325 mg/día o clopido-
normalidad para el paciente (posibles RNM). grel) o la diabetes tipo 2.
- El paciente solicita el servicio de SFT. Desde una perspectiva más específica, el ser-
- El farmacéutico recibe alguna queja sobre vicio de SFT se debería orientar a los casos de dis-
algún medicamento prescrito o detecta algún pensación repetida o de continuación del tra-
PRM durante el proceso de dispensación de tamiento (el paciente ha utilizado con anteriori-
medicamentos. dad el medicamento), en los que el farmacéuti-
Atendiendo a estos ejemplos se puede apre- co identifique, o el paciente perciba, que el tra-
ciar cómo la oferta del servicio de SFT puede tamiento no está siendo efectivo o seguro. Para
derivarse durante la prestación de otros servi- ello, el farmacéutico debe preguntar al paciente:
cios de Atención Farmacéutica orientados al “¿cómo le va con el medicamento?”. Esta pregun-
paciente, como la indicación farmacéutica y la ta abierta brinda la posibilidad al paciente de res-
dispensación. ponder haciendo referencia a su percepción sobre
la efectividad (mejoría y control de la enferme-
Indicación farmacéutica y SFT dad ó empeoramiento), o sobre la seguridad del
Es importante tener presente que asumir los tratamiento (aparición o ausencia de efectos
RNM como problemas de salud implica la nece- adversos relacionados con el medicamento).
sidad de distinguir si dicha “situación clínica” En los casos en los que identifica una percep-
es un proceso banal y autolimitado o no lo es. ción de inefectividad (“mis valores de glucemia
92 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Secuencia de pasos en la entrevista. Fuente: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica.
CTS-131 Universidad de Granada
Figura 5. Secuencia de pasos para realizar la entrevista farmacéutica utilizada en el Método Dáder.
En general, el estado de situación se elabo- do de salud del mismo, lo que permite esta-
ra para: visualizar el panorama sobre el estado blecer las sospechas de los RNM. En las figuras
de salud del paciente, evaluar la farmacote- 6A y 6B se presenta el anverso y reverso del
rapia del paciente o exponer un caso en una estado de situación utilizado en el Método
sesión clínica. En todo caso, para ordenar la Dáder.
información obtenida en la primera entrevis- En la figura 7 se presenta un ejemplo de esta-
ta y continuar adecuadamente el proceso, se do de situación de un paciente.
recomienda elaborar siempre el estado de
situación del paciente. Fase de estudio
Durante el SFT se demanda información clí-
El estado de situación se elabora con la infor- nica concreta y actualizada porque:
mación de la historia farmacoterapéutica del - En muchas facetas de cualquier práctica clí-
paciente, la cual se organiza de forma estructu- nica existen “lagunas” de conocimiento que
rada en el documento. Finalmente se obtiene deben ser identificadas y cubiertas.
una “esquematización” de los problemas de salud - La información clínica está en constante evo-
y los medicamentos del paciente, que permite lución y los avances científicos deben incor-
disponer de una “visión general” sobre el esta- porarse a la práctica asistencial.
96 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Plan de actuación. Fuente: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Figura 8. Formato de plan de actua-
Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada ción utilizado en el Método Dáder.
del paciente, haciéndolo cíclico. En este momen- ficaciones que han tenido lugar (se debe recor-
to, el SFT al paciente finaliza sólo cuando éste dar que los estados de situación se elaboraban
o el farmacéutico deciden abandonarlo. a partir de la historia farmacoterapéutica).
Las entrevistas sucesivas con el paciente per- En el desarrollo del Método Dáder, se han
miten: creado una serie de documentos que posibili-
- Conocer la respuesta del paciente y/o del tan recoger la información de las entrevistas
médico ante la propuesta de intervención sucesivas con el paciente (Fig. 9: hoja de entre-
realizada por el farmacéutico. vistas sucesivas), así como comunicar los RNM
- Comprobar la continuidad de la interven- detectados (Fig. 10A: hoja de intervención de
ción. RNM) y los resultados positivos preservados
- Obtener información sobre el resultado de (Fig. 10B: hoja de intervención farmacéutica
la intervención. de resultados positivos alcanzados). En estas
- Iniciar nuevas intervenciones previstas en el hojas de intervención farmacéutica se debe
plan de actuación. describir, de forma resumida, las acciones
- Detectar la aparición de nuevos problemas emprendidas por el farmacéutico, para resol-
de salud o la incorporación de nuevos medi- ver los RNM y mantener los resultados positi-
camentos. vos, así como los resultados derivados de las
- Cualquiera de las entrevistas sucesivas, inde- mismas.
pendientemente del motivo por el que se
produzcan, han de servir para suministrar Método Dáder adaptado para el seguimiento
información de reconocido valor al pacien- farmacoterapéutico de pacientes
te y asesorarlo. hospitalizados
Es preciso entender que la incorporación de A continuación se analizan las adaptacio-
nueva información en la historia farmacotera- nes necesarias para desarrollar SFT aplicando el
péutica del paciente dará lugar a nuevos esta- Método Dáder en el medio hospitalario. El
dos de situación, que deben recoger las modi- modelo de actuación que se recomienda para
Seguimiento farmacoterapéutico 99
aplicar el Método Dáder en el hospital, lleva con- de hospitalización, se realizarán las siguientes
sigo la presencia del farmacéutico en planta. actividades básicas:
Como parte de la integración del farmacéu- - Participar en las sesiones clínicas del servi-
tico en las actividades asistenciales del servicio cio de hospitalización.
100 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
- Asistir al pase de planta junto a los médicos. En el hospital la primera entrevista farma-
- Actualizar diariamente la medicación que céutica se realiza siguiendo las tres etapas
recibe el paciente. comentadas anteriormente, haciendo especial
- Entrevistar a los pacientes y sus cuidadores. hincapié en la medicación anterior a la hospi-
- Resolver diariamente las consultas genera- talización: qué medicamentos ha traído de su
das respecto a la farmacoterapia en el servi- casa al hospital y sigue tomando en el hospital,
cio de hospitalización. o cuáles ha debido suspender. Durante la entre-
- Informar al paciente sobre su medicación vista se permite la presencia del cuidador, no
durante el ingreso y especialmente al alta sólo porque en el hospital el paciente puede ver
hospitalaria. Esto incluye informar acerca de alterado su estado de conciencia, sino porque
la necesidad de seguir con el programa de aporta información relevante, ya que participa
seguimiento por farmacéuticos comunita- activamente en el cuidado del paciente mien-
rios. tras está ingresado. Este momento se convierte
- Informar al equipo de salud permanente- en una oportunidad para educar al paciente y a
mente acerca de la farmacoterapia, incluso su cuidador.
tras al alta hospitalaria del paciente. La información obtenida debe ser comple-
mentada con la historia clínica y los registros
Oferta de servicio de enfermería. A partir de este momento, tam-
En el hospital, la oferta del servicio es reali- bién será conveniente participar y tomar infor-
zada desde el Servicio de Farmacia, a un servi- mación en las sesiones clínicas y estar presen-
cio concreto del hospital (por ejemplo, Onco- te en el pase de sala, con el fin de detectar posi-
logía) o a un tipo de pacientes concretos (p. ej.: bles cambios con respecto a la entrevista. Se
trasplantados, con insuficiencia renal, etc.), en deben consultar periódicamente la historia clí-
donde los especialistas y profesionales de la salud nica, los registros de enfermería y los protoco-
puedan estar interesados en que se realice segui- los de práctica clínica utilizados en el servicio
miento de la farmacoterapia a sus pacientes. de hospitalización. Todo esto permite elaborar,
En todo caso, es importante que, antes de con la información más actualizada posible, la
la puesta en marcha del SFT, se realice una toma historia farmacoterapéutica del paciente duran-
de contacto con el servicio clínico. General- te su estancia hospitalaria.
mente, la elección del paciente y los objetivos
del servicio de SFT, estarán definidos y priori- Estado de situación (Fig. 11)
zados en función de criterios médicos estable- Los pacientes hospitalizados evolucionan
cidos por los responsables del servicio de hos- rápidamente y presentan muchos estados de
pitalización. situación durante su estancia hospitalaria (prác-
ticamente uno diferente cada día o incluso
Entrevista farmacéutica: primera entrevista más).
Se recomienda que se realice tras observar Debido a que una limitación en el hospi-
la valoración del médico al ingreso. Antes de rea- tal, es que el paciente no puede dar toda la
lizar la entrevista, el farmacéutico debe cono- información necesaria sobre sus problemas de
cer el estado del paciente y no preguntarle cues- salud y su medicación, para mejorar el estado
tiones que debería saber, como el motivo por el de situación, éste debe complementarse con
que está ingresado o las pruebas que ya le han datos extraídos de la revisión diaria de la his-
realizado. toria clínica, de los registros de enfermería y
Seguimiento farmacoterapéutico 101
ENCABEZADO
Fecha (día/mes/año) Hora: _________
De: (nombre del farmacéutico), Servicio de Farmacia
A: (nombre del médico), servicio de (nombre del servicio del médico)
CUERPO DE LA COMUNICACIÓN
REFERENTE
Al/la paciente: (nombre del/de la paciente)
Ingresado/a en: (nombre del servicio) en la cama: (número de la cama)
SE HA OBSERVADO:
(Descripción del problema identificado o encontrado)
LE RECOMENDAMOS
(Descripción de la intervención recomendada)
DESPEDIDA Y FIRMA
Si tiene cualquier duda, por favor contacte con nosotros al (teléfono interno)
Muchas gracias, atentamente (firma del farmacéutico)
En la tabla I se relacionan los RNM con el Entrevistas sucesivas con el paciente y resultado
plan de actuación que contempla las interven- de las intervenciones farmacéuticas
ciones farmacéuticas diseñadas para resolver- En el hospital, la presencia permanente de
los. médicos y enfermeras permite una comunica-
Las intervenciones del farmacéutico han de ción rápida que facilita la resolución de los RNM,
integrarse junto con otras realizadas por el res- pero también demanda una respuesta más rápi-
to del equipo de salud. Es necesario que se esta- da del farmacéutico. En los informes escritos,
blezcan vías de comunicación apropiadas para para la comunicación de las intervenciones al
atender eficazmente las necesidades, a veces médico, se recomienda la utilización de un esque-
imprevisibles, de los pacientes. ma con los componentes de la figura 12.
Seguimiento farmacoterapéutico 103
- P: Del Nolotil®, hasta la fecha, nada. macéutico debe observar cómo se mueve el
- P: Este... Gelocatil®, lo tengo porque lo tomo a paciente, cómo habla y cómo se relaciona. En
veces, pues vale también para el resfriado. la evaluación del dolor, el dato más importan-
- F: ¿Utiliza algo para aliviar el dolor aparte te es lo que refiere el paciente sobre su sufri-
de los medicamentos? Ha ido a masajes, le miento y en qué circunstancias este dolor des-
han aconsejado calor o frío? aparece o mejora. Sólo la persona que sufre
- P: No, porque no tengo medios económicos para dolor es experta sobre su dolor y su supre-
ir. sión.
- F: Y alguna cosa más de enfermedades que La evaluación efectiva del dolor incluye la
tenga o de otros medicamentos. formulación de preguntas sobre cómo es y en
- P: Bueno, de medicamentos mira, te voy a ense- qué circunstancias desaparece, cuáles son los
ñar las recetas. efectos del dolor sobre la persona, qué dificul-
- F: Lleva el Limovan® para dormir, ¿desde tades experimenta y la evaluación del trata-
cuándo lo toma? miento actual. Existen varios instrumentos de
- P: Bueno, es porque no descansaba por la medida cuantitativa del dolor, caso de las esca-
noche. Y tomo una poquitina de esa pastilla, las visuales analógicas. En el caso de esta
pues desde hace 2 años o así. Antes no la toma- paciente, que sufre fibromialgia, la descripción
ba, sólo una pastilla para los nervios, pero ésa realizada es fundamental, ya que es una enfer-
me la han quitado por la noche, porque es que medad poco conocida y mal entendida social-
daba brincos en la cama, pero como ahora mente, que suele solaparse con alteraciones de
duermo bien con esa poquitina que tomo. tipo nervioso, ansiedad y depresión.
- F: ¿Y el Cidine®? Cómo describen los síntomas los pacien-
- P: Tengo eso que es para el estómago porque tes:
me hacía daño la comida, y ahora, desde que 1) Dolor muscular: profundo, quemazón,
lo tomo, hace unos meses, me van bien, sí. Tam- punzante, “como si algo se clavase o quema-
bién tengo miedo de dejarlos, no quiero dejar- se”. Siente rigidez, sensibilidad, músculos
los, el médico no me lo ha quitado. doloridos. Siempre sienten algo de dolor y
- F: Repasemos, desde la cabeza a los pies, se quejan de que “les duele todo”.
¿cómo se encuentra usted? 2) Fatiga: “como si me hubieran dado una pali-
- P: Pues, además de los dolores y lo del estóma- za”; “como si tuviesen los brazos y piernas
go, creo que estoy bien. No tengo azúcar, y pues metidos en bloques de cemento”, “como si le
sólo me quedan las cosas de mayor. hubiesen quitado la energía y las pocas ganas
- F: Pues nada más, no tengo ninguna pregun- de hacer las labores habituales”.
ta más. Ya nos encontraremos nuevamente 3) Alteraciones del sueño: “como si tuviese
para seguir trabajando en sacar lo máximo toda la noche de pesadillas”, “me levanto más
a los medicamentos que toma. Muchas gra- cansada que cuando me acuesto”.
cias. En cuanto a las alteraciones del sueño, los
pacientes con fibromialgia se duermen rápi-
Aspectos clave en la entrevista y en el SFT a damente pero tienen un sueño ligero y de mala
pacientes con fibromialgia: calidad, despertándose muchas veces y levan-
El dolor como problema de salud corres- tándose sin sensación de descanso. También
ponde a una sensación altamente subjetiva e puede ir asociado a apnea nocturna, mioclo-
individual. Por tanto, en la entrevista, el far- nías del sueño y bruxismo.
Seguimiento farmacoterapéutico 107
Primer estado de situación del paciente (Fig. 15) ridad de la medicación que utiliza el pacien-
Para que la evaluación de la farmacoterapia te a una fecha determinada.
no presente dificultades y el proceso de iden- - Diseñar un plan de actuación con el pacien-
tificación de los RNM transcurra satisfacto- te y el equipo de salud, que permita mejo-
riamente, el estado de situación ha de estar rar y/o preservar los resultados de la farma-
correctamente cumplimentado. Esto quiere coterapia de manera continua en el tiem-
decir que se haya obtenido toda la información po.
necesaria para evaluar los efectos de los medi- - Promover la toma de decisiones clínicas basa-
camentos, y además, que la organización de esta da en la evidencia científica, durante todo
información en el estado de situación se reali- el proceso de SFT.
ce adecuadamente (ejemplo, emparejamiento En la tabla II se especifica sobre el qué y el
adecuado de los problemas de salud y los medi- para qué se requiere información.
camentos). De los problemas de salud se deben esta-
blecer:
La fase de estudio - Objetivos a conseguir en el control del pro-
La evaluación e identificación de las sospe- blema de salud.
chas de RNM requieren de la revisión de la lite- - Hábitos higiénico-dietéticos saludables y tra-
ratura científica centrada en el caso clínico. En tamiento no farmacológico coadyuvante.
líneas generales, la fase de estudio ha de apor- - Otros problemas de salud relacionados que
tar la información necesaria que permita: puedan contribuir al agravamiento de las
- Conocer los indicadores y evaluar crítica- consecuencias del problema de salud y sus
mente la necesidad, la efectividad y la segu- indicadores correspondientes.
108 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Sin embargo, se debe tener presente que el énfa- ción de los FRCV adquiere gran relevancia
sis y necesidades dependen de las particularida- debido al elevado riesgo cardiovascular (RCV)
des de cada situación clínica. que presenta (ha sufrido un episodio de FA).
Por otra parte, el empleo de TAO requiere del
Primera fila del estado de situación: estricto control de las cifras de PA.
hipertensión arterial. Atenolol, valsartán e - Parámetros de control del PS: en general los
hidroclorotiazida signos y síntomas son inespecíficos. El obje-
tivo es ausencia de los mismos, si los pacien-
Hipertensión arterial tes los refieren. Esta paciente no describe
- Características: corresponde a una elevación síntomas asociados a “subida de tensión”.
persistente de la presión arterial por encima Para España, con base en las recientes reco-
de límites considerados normales, generalmen- mendaciones de la Sociedad Española de
te 140/90 mmHg, en la presión arterial sistó- Hipertensión, se deben buscar los siguien-
lica (PAS) o en la presión arterial diastólica tes objetivos terapéuticos:
(PAD). Por una parte, es un factor de riesgo . Población general mayor de 18 años:
para la aparición de enfermedades como la menor 140/90 mmHg. En pacientes
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, menores de 55 años es deseable el logro
arritmias y diabetes. Por ello, el paciente con de un control óptimo: cifras menores a
HTA debe abordarse desde la perspectiva del 120/80 mmHg.
riesgo cardiovascular del paciente. Esto supo- . Pacientes con diabetes, insuficiencia renal
ne la valoración de cada uno de los factores crónica: menor de 130/80 mmHg.
de riesgo cardiovascular (FRCV) que pueda . Pacientes con enfermedad coronaria o
presentar. En el caso de esta mujer la valora- cerebrovascular: menor 130/80 mmHg.
110 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
NO
¿Necesaria? Efecto de medicamento innecesario
SÍ
NO NO Inefectividad
¿Efectiva? ¿Cuantitativa? no cuantitativa
SÍ
SÍ
Inefectividad cuantitativa
SÍ
SÍ Inseguridad cuantitativa
¿Más NO
medicamentos
para el PS?
SÍ
SÍ
¿El PS ha sido ¿El PS puede
asociado con algún NO NO
ser tratado
medicamento anteriormente farmacológicamente?
evaluado?
SÍ
¿Requiere en este NO
SÍ momento de la intervención
con medicamentos?
SÍ
Problema de salud no tratado
Fin
Figura 17. Algoritmo utilizado en el Método Dáder para la identificación de las sospechas.
114 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
siones que hayan de tomarse. Es sabido que la intervención, así como el problema de
el paciente valora positivamente tener un salud que están tratando.
papel activo en la toma de decisiones sobre - Motivo de la derivación: se expondrá el
su farmacoterapia y sus problemas de salud. RNM identificado y las manifestaciones clí-
En general, en situaciones no urgentes se nicas en que se fundamenta la sospecha (sín-
debe intentar resolver primero aquellos pro- tomas, signos, mediciones clínicas). Se evi-
blemas que más preocupan al paciente. tará hacer juicios diagnósticos o pronósticos
- Además de trabajar con el paciente, en la con base en la información remitida.
fase de intervención será preciso ponerse en - Juicio farmacéutico: se presentará la rela-
contacto con otros profesionales de la salud ción entre el problema referido y los medi-
a los que pueda estar acudiendo. Esto ocu- camentos del paciente, comentando las posi-
rre, por ejemplo, cada vez que la interven- bles causas (PRM) implicadas en la apari-
ción del farmacéutico pretende modificar ción del RNM. Se podrá emitir la opinión
alguna característica del tratamiento que sobre la alternativa farmacoterapéutica más
requiera de la valoración profesional de un adecuada para el paciente, sólo en aquellos
médico. Finalmente, él será quien decida casos en los que se considere apropiado. Se
acerca de la idoneidad del cambio que se debe evitar hacerlo en los primeros contac-
propone. En otros casos, la intervención del tos con el médico, hasta que se establezca
farmacéutico puede requerir de la comu- una relación más cercana.
nicación con otros profesionales sanitarios - Despedida: se otorga al médico la autoridad
que aborden aspectos concretos del trata- para valorar el beneficio-riesgo de la inter-
miento del paciente. Por ejemplo, el caso del vención y se muestra la predisposición para
personal de enfermería que trabaja con los colaborar en equipo por la salud del pacien-
pacientes en centros de atención primaria y te.
desarrolla una importante actividad educa- De cada informe es conveniente realizar tres
tiva, entre otras, o el caso de profesionales copias: una para el médico, otra para el pacien-
de la nutrición que realizan un asesoramien- te y una última para el farmacéutico.
to alimenticio al paciente.
Cuando se realicen intervenciones en las que
sea necesario comunicarse con otros profesio- Caso 3 (Estado de Situación fig. 18)
nales sanitarios, se recomienda que se utilicen Fase de evaluación e intervención.
informes por escrito. Los fundamentos son los Paciente en seguimiento farmacoterapéutico des-
siguientes: de hace 2 meses. Los valores de su último perfil
- Se cumple con las expectativas del trato lipídico (14/12/04) fueron: CT: 165 mg/dL, LDL-
entre profesionales de la salud. c: 92 mg/dL; HDL-c: 55 mg/dL; TG: 111 mg/dL.
- Se evita cualquier confusión que pudiera La Hb A1c del 14/12/04 fue 6,9% y sus gluce-
producirse cuando es el paciente quien trans- mias basales (en sangre capilar) en los dos últi-
mite oralmente la información al médico. mos meses han oscilado entre 90 y 114 mg/dL.
Cuando se redacten informes al médico se
recomienda que se tengan en cuenta las siguien-
tes partes: En la fase de evaluación se identifican 2 sos-
- Presentación del paciente: se identificará al pechas de RNM, tal como se presenta en la
paciente, los medicamentos implicados en tabla III.
116 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
FARMACIA Nº
GRANADA
FECHA: 11/02/2005
Estimado Dr. XXX:
Como usted sabe, la paciente CVB, de 69 años (IMC: 38,5 kg/m2), está tomando la siguiente medicación:
- Atorvastatina 10 mg (0-0-1)
- Metformina 850 mg (1-0-1)
- Insulina: Mixtard 20 Novolet (10-10-10)
- Losartán 100 mg (1-0-0)
Los valores medios de 4 valoraciones de presión arterial (medidos en diferentes horas durante la última
semana) han sido los siguientes: 9:00 horas (180/110), 11:00 (160/108), 14:00 (150/104) y 19:00 (150/100).
El paciente toma su comprimido de losartán a las 8:30 horas.
Estudiando la medicación y la situación de dicho paciente ruego que valore la efectividad del tratamiento con
losartán y que, posteriormente a la normalización de las cifras de PA, valore el riesgo-beneficio de incluir en su
medicación un fármaco antiagregante plaquetario, debido al RCV alto del paciente.
Quedo a su disposición.
Dentro del plan de actuación con el pacien- En las entrevistas sucesivas es incierto lo que
te se acordó intervenir de forma escrita con el va a realizarse: obtención de información que
médico para tratar de corregir y controlar sus puede faltar del paciente, educación para la
cifras de PA y posteriormente considerara la salud, proponer un plan de trabajo al pacien-
necesidad de la terapia antiagregante plaqueta- te, iniciar una intervención concreta, obtener
ria. Para ello se redactó el informe de la fig. 19. información sobre el desenlace de una inter-
vención, etc. En estos encuentros sucesivos, el
Nuevo estado de situación del paciente: farmacéutico, que ya ha realizado la fase de estu-
resultado de las entrevistas sucesivas y la dio y ha analizado el caso, podrá aconsejar, ins-
evaluación del resultado de la intervención truir y aportar mucha información adaptada a
del caso 4 las necesidades del paciente.
Los encuentros con el paciente van a repe- En general, es habitual que en cualquiera de
tirse periódicamente a lo largo del proceso asis- las entrevistas sucesivas con el paciente se obten-
tencial. No obstante, el propósito de los mismos ga información actualizada de los problemas de
puede variar. En la primera entrevista, el obje- salud y medicamentos que toma.Toda esta infor-
tivo consiste en obtener la información inicial mación ha de registrarse y pasará a formar par-
del paciente y abrir la historia farmacoterapéu- te de la historia farmacoterapéutica. Es preciso
tica. Habitualmente en esta primera entrevista entender que la incorporación de nueva informa-
el flujo de la información es predominante del ción en la historia farmacoterapéutica dará lugar
paciente hacia el farmacéutico. a nuevos estados de situación del paciente, que
118 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
deben recoger las modificaciones que han teni- En la Guía Española del Manejo del Asma
do lugar (los estados de situación se elaboraban se establece que la atención y seguimiento del
a partir de la historia farmacoterapéutica). paciente con asma es una responsabilidad com-
partida de todos los profesionales sanitarios,
debido a la necesidad de una evaluación perió-
Caso 4 dica para asegurar el control adecuado de la
Fase de evaluación e intervención. enfermedad. En este sentido, existen estudios
A continuación se presenta un caso de una que muestran la efectividad de los sistemas de
paciente con asma bronquial, para mostrar los atención compartida en el seguimiento a largo
cambios que se producen en los estados de situa- plazo de los pacientes con asma. Adicionalmen-
ción del paciente (nuevos estados de situación) te, en las guías de práctica clínica se recomien-
como consecuencia de las intervenciones farma- da una mayor participación del paciente en el
céuticas realizadas. auto-cuidado de la enfermedad, enfatizando su
Descripción del caso: mujer de 29 años, incorpo- papel en la regulación de su tratamiento, según
rada en SFT porque hace 3 años sufrió una cri- la gravedad de la sintomatología (planes de auto-
sis asmática importante que conllevó a ingreso control).
hospitalario. Desde entonces realiza el control El seguimiento de los planes de autocontrol
domiciliario asistido del flujo espiratorio máxi- por el paciente implica que éste sea capaz de
mo (FEM). La paciente acude a su farmacéuti- hacer cambios en su tratamiento en respuesta
ca porque sus valores de FEM han empezado a a cualquier deterioro de su enfermedad, para
bajar, lo relaciona con la llegada del frío y con así evitar crisis. De ahí la importancia de que el
un resfriado que tiene. Además, le preocupa que paciente sea instruido sobre la enfermedad y su
últimamente ha reaparecido la tos y empieza a tratamiento. Algunos estudios, incluida una revi-
tener dificultad para dormir. Está tomando la sión Cochrane, han establecido que el uso de
medicación de rescate más de 2 veces en el día, estos planes constituye una de las intervencio-
principalmente en la mañana y en las noches. Se nes más efectivas en el manejo habitual del
verifica la técnica de inhalación y se comprueba asma, ya que consigue mejorar la morbilidad y
que la efectúa correctamente. la mortalidad.
Los planes de autocontrol pueden estar basa-
dos en la valoración de los síntomas y/o de las
Información relevante para el SFT a medidas del FEM. Es preciso que siempre se ela-
pacientes con asma boren según las necesidades individuales de cada
La trascendencia del control del asma bron- paciente, por escrito y asociados a un tratamien-
quial está determinada por su elevada prevalen- to óptimo y a revisiones periódicas. Los planes
cia, la cronicidad de su evolución y su variabi- de autocontrol con medidas del FEM son espe-
lidad interindividual (entre distintos pacien- cialmente recomendados en los casos de asma
tes) e intraindividual (en el mismo paciente). persistente moderado o grave, y en pacientes con
Por su cronicidad, el asma requiere de asisten- antecedentes de exacerbaciones graves. Una revi-
cia médica continuada y periódica. Por ello, la sión sistemática Cochrane muestra que la efec-
detección temprana de la enfermedad desem- tividad de los planes de autocontrol basados en
peña un papel fundamental en la atención pri- la medición del FEM o en la valoración de sín-
maria del paciente con asma, al igual que en su tomas es similar. No obstante, en uno de los tra-
seguimiento adecuado. bajos revisados se constató una disminución sig-
Seguimiento farmacoterapéutico 119
manera de auto-registrarlo. El método más con las fases del Método Dáder, se presentan
utilizado para el registro consiste en una tar- casos prácticos para ilustrar ciertas situaciones
jeta que presenta diferentes zonas de colo- de pacientes que se encuentren en SFT. Para ello,
res que indican el estado y evolución del pro- se deben tener presentes las siguientes conside-
ceso asmático. raciones:
- El día 15 de noviembre de 2005, se verificó - Para ilustrar cada caso, se presentará un esta-
que hubiera suspendido la prednisona 30 mg. do de situación inicial del paciente. A con-
tinuación se realizará el análisis de la situa-
ción clínica del paciente (a través de una bre-
CASOS PRÁCTICOS DE SEGUIMIENTO ve fase de estudio) y, finalmente, se propon-
FARMACOTERAPÉUTICO drán las estrategias a seguir para resolver los
RNM que puedan presentarse.
Como complemento y refuerzo al énfasis - Dado que se trata de resolver situaciones
realizado en el apartado anterior relacionado puntuales, en la propuesta del plan de actua-
122 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Valores sangre venosa Promedio BASAL Menor a 110 90 a 130 Inferior a 90 y mayor a 150
de glucosa (mg/dL) Promedio al acostarse Menor a 120 110 a 150 Inferior a 110 y mayor a 180
Valores sangre capilar Promedio BASAL Menor a 100 80 a 120 Inferior a 80 y mayor a 140
de glucosa (mg/dL) Promedio al acostarse Menor a 110 100 a 140 Inferior a 100 y mayor a 160
Hemoglobina glicosilada A1c (%) Inferior a 6,0 Inferior a 7,0 Mayor a 8,0
Perfil lipídico (mg/dL) Colesterol total ---- Inferior a 175 Mayor a 250
LDLc ---- Inferior a 100 Mayor a 160
HDLc hombres ---- 45 o más Inferior a 40
HDLc mujeres ---- 55 o más Inferior a 50
Triglicéridos ---- Inferior a 150 Mayor a 200
maria); sin embargo, por su diabetes se con- y crónicas, y el tratamiento de los proble-
sidera que su RCV es alto. mas de salud asociados, lo que se concre-
- Detección y confirmación de otros factores ta en el logro de los indicadores cuantifi-
de RCV mayores y modificables (HTA, dis- cables que se presentan en la tabla V.
lipemia, tabaquismo). El paciente presenta
HTA y diabetes, diagnosticados por el médico. El paciente presenta valores medios de pre-
Adicionalmente, presenta unos valores supe- sión arterial inferiores a 130/80 mmHg. Pero
riores a los deseados de colesterol total y LDLc. su Hb A1c es significativamente superior a
- Intervenciones farmacoterapéuticas y obje- 7,0% (9,3), su colesterol total a 175 mg (230)
tivos acordes con el RCV de la paciente y y su LDLc a 100 mg/dL (152).
otros problemas de salud de la paciente:
. Desde la perspectiva cardiovascular, el - En los pacientes con diabetes, los medica-
objetivo terapéutico en este paciente (pre- mentos antihipertensivos considerados más
vención primaria) es evitar que suceda un adecuados son los inhibidores de la enzima
evento cardiovascular. convertidora de angiotensina (iECA) o los
. Desde la perspectiva del control metabó- antagonistas de los receptores de angioten-
lico de la diabetes. El objetivo terapéuti- sina II (ARA-II), debido a su efecto bené-
co se orienta al alivio de los síntomas, la fico en la protección de la nefropatía diabé-
prevención de las complicaciones agudas tica. También se consideran adecuados los
Seguimiento farmacoterapéutico 127
durante el día. Tiene dolor de cabeza, está mare- Estado de situación (Fig. 25)
ado y se encuentra “como si estuviera en un bar-
co”. El paciente no piensa tomar el clorazepato Aspectos conceptuales y prácticos para el
dipotásico, ya que le han dicho que puede pro- SFT de pacientes con depresión
ducir somnolencia y no quiere pasar el día dor- - La depresión es un trastorno afectivo que
mido. varía desde las bajas transitorias del estado
Seguimiento farmacoterapéutico 129
Aumentar dosis
No mejora respuesta o
efecto secundario importante
NO SÍ
¿Primer episodio?
Combinación de fármacos o
añadir un fármaco potenciador o
cambiar a agente de 2ª elección Véase tabla: Véase tabla:
(ADT terciario, IMAO, alprazolam) duración del duración del
o plantear psicoterapia tratamiento tratamiento
Figura 26. Diagrama ilustrativo del tratamiento del paciente con depresión.
Tabla VI. Duración del tratamiento de la depresión. Datos obtenidos de Boletín Terapéutico Andaluz
Episodio depresivo Duración del tratamiento Dosis del medicamento
minuya la dosis de este medicamento cuan- quinapril 20 mg/día, pero reconoce que muchos
do la situación se haya estabilizado. Si no se días se le olvida.
resuelve, volverá a la fase de estudio para
plantear otra intervención.
- Explicar al cuidador que el mareo, dolor de Estado de situación (Fig. 27)
cabeza y malestar general se deben proba-
blemente a la suspensión brusca del antide- Aspectos conceptuales y prácticos para el
presivo paroxetina. Probablemente dejando SFT de pacientes con migraña
pasar 2 ó 3 días desaparecerán esos sínto- - La migraña es un proceso de curso episó-
mas. Si no ocurre así, que acuda al médico dico con fases asintomáticas entre las cri-
para que reinstaure el tratamiento con paro- sis, en la que la cefalea es el componente pre-
xetina, pautando su retirada. dominante. La cefalea puede ser muy varia-
- Continuar con el seguimiento de la medica- ble en cuanto a intensidad, frecuencia y dura-
ción antidepresiva del paciente. Para com- ción (en cada crisis), y comúnmente presen-
probar la efectividad del tratamiento, se pue- ta localización unilateral. Usualmente se aso-
de utilizar alguno de los tests de fácil apli- cia a náuseas y vómitos.
cación en la farmacia comunitaria, caso del - Las migrañas se clasifican como “sin aura” o
Inventario de Depresión, de Beck. Informar “con aura”. Un aura es un grupo de síntomas
al cuidador sobre la importancia de la dura- neurológicos, generalmente alteraciones en
ción del tratamiento. la visión, que sirven de signo de adverten-
- Continuar con el seguimiento de cualquier cia. Las personas que experimentan auras
medicación y problema de salud del pacien- ven un destello de luces de colores brillan-
te, por ejemplo, la tensión arterial. tes, o bien tienen visión en túnel o punto
ciego temporal, poco antes de que el dolor
Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes de cabeza comience. Sin embargo, la mayo-
con migraña ría de las personas con migrañas no presen-
tan tales signos de advertencia.
Caso 8 - Se trata de un síndrome que afecta a alre-
Mujer de 50 años que consulta a la farmacéuti- dedor del 12% de la población, con una fre-
ca acerca de unos dolores de cabeza que viene cuencia más de dos veces superior en la
sufriendo en los últimos meses y que ella relacio- mujer que en el hombre. En torno a un 60%
na con la toma de un medicamento. Una vez ofer- de los pacientes tienen una historia familiar
tado el servicio de seguimiento farmacoterapéu- de cefalea.
tico, la farmacéutica averigua que en los últimos - Las migrañas, que pueden fluctuar de sor-
cuatro meses ha sufrido varias crisis de migra- das a intensas, presentan generalmente las
ña (hasta dos al mes). Reconoce que le preocu- siguientes características:
pa mucho porque las crisis son totalmente inca- . Son pulsátiles (se sienten como latidos).
pacitantes (“tiene que acostarse a oscuras”) y no . Usualmente son más intensas a un lado de
le sucedía desde hacía casi 30 años. Ella lo rela- la cabeza.
ciona con el medicamento que le mandó el gine- . Duran de 6 a 48 horas.
cólogo para los sofocos, y que toma cada noche. - Los síntomas asociados pueden ser:
También cuenta que le diagnosticaron de hiper- . Náuseas y vómitos.
tensión arterial hace dos años para lo que toma . Sensibilidad a la luz o al sonido.
Seguimiento farmacoterapéutico 133
FARMACIA Nº
Loja –GRANADA–
FECHA: 18/04/2005
ción de migraña más THS y la HTA descon- me climatérico e instauró tratamiento con
trolada genera un aumento del riesgo de acci- zolmitriptrán 2,5 mg para las crisis de migra-
dente cerebrovascular y de TEV. ña. Tras dos meses, las crisis migrañosas dis-
minuyeron en frecuencia e intensidad has-
Identificación de sospechas de resultados ta desaparecer.
negativos asociados a la medicación (RNM) - Para tratar de solucionar la posible inefecti-
y fase de intervención vidad cuantitativa del tratamiento antihiper-
- Inefectividad cuantitativa del tratamiento tensivo, la farmacéutica decidió intervenir
para la HTA. RNM: elevación de las cifras con la paciente para reforzar el cumplimien-
de PA por encima del objetivo terapéutico. to de la medicación antihipertensiva. Para lo
- Inseguridad cuantitativa del estradiol. RNM: cual, y dado que el incumplimiento de la
migraña. paciente era involuntario (decía no acordar-
- Inseguridad cuantitativa del estradiol. RNM: se), se identificó un hábito diario de la
aumento del RCV. paciente para asociarlo a la toma del medi-
Para tratar de solucionar la posible insegu- camento.
ridad cuantitativa de la terapia hormonal susti- - Asimismo, se educó a la paciente sobre la
tutiva, la farmacéutica informó de sus sospechas hipertensión arterial como factor de riesgo
al médico a través de un informe escrito, tal cardiovascular insistiendo en la adopción de
como se ilustra en la figura 28. estilos de vida saludables (indispensable en
Qué ocurrió: pacientes con HTA): descenso de peso, dis-
- El médico retiró el tratamiento hormonal y minución del consumo de alcohol, reduc-
prescribió isoflavonas de soja para el síndro- ción de la ingesta de sodio (menos de 6 gra-
136 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
mos de sal común al día), ejercicio físico - Brotons C, Royo-Bordonada MA, Álvarez-Sala
moderado aeróbico e isotónico (andar, nadar, L, et al. Comité Español Interdisciplinario para
bailar) practicado de forma regular y gradual la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Adapta-
ción Española de la Guía Europea de Prevención
(30-45 minutos al día, 3-5 días a la semana) Cardiovascular. Clin Invest Arteriosc 2005; 17:
- La paciente mejoró el cumplimiento de la 19-33.
medicación antihipertensiva pero aún así las - Caelles N, Ibáñez J, Machuca M, Martínez F, Faus
cifras de presión arterial no mejoraron. MJ. Entrevista farmacéutico-paciente en el Pro-
grama Dáder de seguimiento farmacoterapéu-
tico. Pharm Care Esp 2002; 4: 55-59.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y - Campos Vieira N, Bicas Rocha K, Calleja Her-
RECOMENDADA nández MA, Faus MJ. Seguimiento farmacotera-
péutico en pacientes ingresados en el Servicio de
- Aguas Y, De Miguel E, Suárez de Venegas C. Medicina Interna del Hospital Infanta Margari-
Modelo para presentación de casos adaptado a ta. Farm Hosp (Madrid) 2004; 28: 251-257.
la metodología Dáder. Pharm Care Esp 2002; 4: - Cipolle R, Strand LM, Morley P. The patient´s
60-63. role. En: Cipolle R, Strand LM, Morley P, eds.
- Amariles P, Machuca M. Sabater-Hernández D, Faus Pharmaceutical Care Practice. The Clinician´s
MJ. Actuación Farmacéutica en Prevención Car- Guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
diovascular. Granada: Grupo de Investigación en - Comité de Consenso. Tercer Consenso de Gra-
Atención Farmacéutica; 2006. p. 68. Disponible en: nada sobre Problemas Relacionados con los Medi-
http://www.atencionfarmaceutica-ugr.es. camentos (PRM) y Resultados Negativos Aso-
- American Academy of Neurology Headache Gui- ciados a la Medicación (RNM). Ars Pharm 2007;
delines. Consensus on Diagnosis and Treatment 48: 5-17.
of Headache; 2000. - Coutado Méndez A. Menopausia y terapia hor-
- American Diabetes Association. Nephropathy in monal. Fisterra. Guías Clínicas 2004. Acceso: dis-
Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: S79-S83. ponible en http://www.fisterra.com/guias2/meno-
- American Diabetes Association. Standards of pausia.asp (22-12-2005).
Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; - Cornelli R, Kradjan W, Koda-Kimble MA, Young
28: S4-S36. L, Guglielmo BJ, Alldredge B. Assessment of The-
- Badger F, et al. The pharmacist’s role in the medi- rapy and Pharmaceutical Care. En: Applied the-
cinal management of depression. Nurs Stand rapeutics. The clinical use of drugs. 8th ed. Bal-
2002; 16: 33-40. timore, Maryland: Lippincott Williams & Wil-
kins; 2005. p. 1-22.
- Baena MI, Martínez-Olmos J, Faus MJ, Fajardo
P, Martínez-Martínez F. El seguimiento farma- - Curtiss CP. Assessment of pain and pain relief:
coterapéutico: un componente de la calidad en key to successful pain control. J Pharm Care in
la atención del paciente. Ars Pharm 2005; 46: Pain Symptom MGT 1997; 5: 33-45.
213-232. - Deyo RA. A key medical decision maker: the
- Blann AD, Fitzmaurice DA, Lip GY. Anticoagu- patient. BMJ 2001; 323: 466-467.
lation in hospitals and general practice. BMJ 2003; - Faus MJ, Machuca M. Aproximación al Docu-
326: 153-156. mento de Consenso sobre Atención Farmacéu-
- Boletín Terapéutico Andaluz nº 16. Monografí- tica. Generalidades, conceptos básicos y descrip-
as: Tratamiento farmacológico de la depresión ción breve desde la Oficina de Farmacia. Aula de
mayor en atención primaria. Granada: Escuela Farmacia 2004; 1: 24-36.
Andaluza de Salud Publica; 1999. - Fernández E, De la Cámara M. Guía clínica de
- Bonal J. Evaluación de un individuo con dolor. anticoagulación oral. Fisterra Guías Clínicas 2004;
El farmacéutico 2005; 332: 52-59. 4 (41).
Seguimiento farmacoterapéutico 137
Follow-up: The Dader Method (3rd revision: - Silva-Castro MM, Calleja MA, Machuca M, Faus
2005). Pharmacy Practice 2006; 4: 44-53. MJ, Fernández Llimós F. Seguimiento farmacote-
- Powell H, Gibson PG. Options for self-mana- rapéutico a pacientes hospitalizados: adaptación del
gement education for adults with asthma (Coch- método Dáder. Seguim Farmacoter 2003; 1: 73-81.
rane Review). En: The Cochrane Library (1). - Silva-Castro MM, Tuneu L. Guía de seguimien-
Oxford: Update Software; 2003. to farmacoterapéutico sobre asma. Barcelona:
- Rodríguez Ledo P. Guía de práctica clínica Migra- GIAF-UGR; 2003.
ña. Fisterra. Guías clínicas 2005. Acceso: 22-12- - Sociedad Española de Hipertensión-Liga Espa-
2005. Disponible en ñola para la Lucha contra la Hipertensión Arte-
http://www.fisterra.com/guias2/migrana.asp. rial. Guía Española de Hipertensión Arterial
- Sabater D, Silva-Castro MM, Faus MJ. Método 2005. Terapéutica. Aspectos generales. Hiperten-
Dáder: Guía de Seguimiento Farmacoterapéuti- sión 2005; 22(Supl2): 37-43.
co. 3ª ed. Granada: GIAF-UGR; 2007. Disponi- - Stahl, SM. Psicofarmacología esencial: Bases neu-
ble en: http://www.atencionfarmaceutica-ugr.es. rocientíficas y aplicaciones clínicas. 3ª edición.
- Sabater D, Fernández-Llimós F, Parras M, Faus Editores Ariel S.A; 2000.
MJ. Tipos de intervenciones farmacéuticas en - Tuneu L, Parras M. Guía de seguimiento farma-
seguimiento farmacoterapéutico. Seguim Farma- coterapéutico sobre anticoagulación y procesos
coter 2005; 3: 90-97. trombóticos. Barcelona: GIAF-UGR; 2003.
- Sociedad Española de Medicina de Familia y - Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The Ame-
Comunitaria (SemFYC). Guía de Práctica Clí- rican College of Rheumatology 1990 criteria for
nica de Menopausia. Madrid: SemFYC; 2004. the classification of fibromyalgia: Report of the
- Silva-Castro MM, Calleja MA, Tuneu L, Fuentes Multicenter Criteria Committee. Arth Rheum
B, Gutiérrez Sainz J, Faus MJ. Seguimiento del 1990; 33: 160-172.
tratamiento farmacológico en pacientes ingresa- - WONCA Classification Committee. An interna-
dos en un Servicio de Cirugía. Farm Hosp tional glossary for general/family practice. Fam
(Madrid) 2004; 28: 154-169. Pract 1995; 12: 341-369.
6
Farmacovigilancia
Unidos (1962), y la Medicines Act, en Gran Por su parte, otros estudios han demostran-
Bretaña (1968), establecieron la necesidad do que las reacciones adversas de medicamen-
de valorar la seguridad y eficacia de los nue- tos (RAM) son prevenibles y que aumentan los
vos medicamentos destinados al uso huma- días de estancia hospitalaria, lo cual conlleva un
no. incremento de otros costes por hospitalización.
- A partir de 1970: se han venido desarrollan- Las estimaciones más recientes al respecto indi-
do sistemas de farmacovigilancia para poder can que el promedio de tiempo de estancia por
recibir y analizar las notificaciones espontá- paciente es significativamente diferente, entre
neas relacionadas con la seguridad de los fár- los casos de RAM y el grupo control, al igual que
macos comercializados. en los costes de hospitalización. Adicionalmen-
te, indican la necesidad de fortalecer el sistema
En el tema de la seguridad de los medica- de notificación de RAM en los hospitales para
mentos, se puede establecer que la generación disminuir la incidencia de RAM prevenibles.
de focomelia por la talidomina representó para
las agencias reguladoras un hito histórico y una Por su parte, en pacientes ambulatorios,
evidencia clara de la necesidad de disponer de Gandhi y cols. demostraron que, de 661
medidas más efectivas para garantizar la segu- pacientes, el 27% presentaban algún efecto
ridad de los medicamentos, antes de la auto- indeseado, de los cuales el 13% eran serios y
rización para su comercialización. Es así como el 20%, prevenibles.
se convirtió en el punto de ignición de la pues-
ta en marcha de mecanismos de detección, En los datos epidemiológicos más relevan-
medición y evaluación de reacciones inespe- tes relacionados con los efectos indeseados de
radas a medicamentos, es decir, del desarro- los medicamentos se ha encontrado que:
llo de la farmacovigilancia. - El 41% de los pacientes ambulatorios pueden
presentar algún tipo de reacción adversa.
- Del 1 al 4% de las consultas en los servicios
Morbi-mortalidad relacionada con efectos de urgencias están generadas por reacciones
indeseados adversas.
La determinación de un índice exacto de la - Del 10 al 20% de los pacientes hospitaliza-
aparición de efectos indeseados es difícil, ya que dos experimentan una reacción adversa.
la mayoría de estos no se notifican. A pesar de - Del 0,3 al 6% de los ingresos hospitalarios
esta situación, existen diferentes estudios que se debe a reacciones adversas.
han permitido demostrar que la morbilidad rela- - Del 0,2 al 3% de las muertes intra-hospitala-
cionada con los medicamentos es un problema rias puede ser atribuido a reacciones adversas.
de gran magnitud en los sistemas sanitarios, dadas - El 2,5% de las consultas extra-hospitalarias
sus repercusiones sociales y humanas, y por las se deben a reacciones adversas.
implicaciones sociales que de ella derivan.
Lazarou y cols., mediante un meta-análisis Conceptos
de estudios prospectivos sobre la incidencia de Existen diferentes definiciones del concep-
efectos indeseados en pacientes hospitalizados, to de RAM, pero la más aceptada es la de la
establecieron que la incidencia absoluta de efec- Organización Mundial de la Salud (OMS): “Todo
tos indeseados serios era del 6,7%, y la de efec- efecto nocivo y no deseado de un medicamento que
tos indeseados fatales del 0,32%. ocurre con las dosis habitualmente usadas para
Farmacovigilancia 141
Toxicidad por sobredosis relativa bolitos. Sus manifestaciones clínicas son dis-
Dicha acción tóxica puede desempeñarla el tintas de los efectos farmacológicos, necesi-
medicamento o sus metabolitos a las dosis tando para su aparición de una exposición pre-
correctas que se administran a sujetos hipersen- via, no existiendo relación dosis/respuesta
sibles o con alguna alteración que conduzca a (pueden aparecer incluso a dosis muy bajas).
la acumulación del fármaco, a pesar de utilizar - Intolerancia: similar a las reacciones idiosin-
las dosis habituales, como es el caso de pacien- crásicas, su aparición está asociada a altera-
tes con alteraciones hepáticas o renales. ciones genéticas.
Tabla I. Número de pacientes necesario para detectar una reacción adversa en función de su incidencia
Tomado de: Atimiras J, Bautista J, Puigventós F. Farmacopidemiología y estudios de utilización de medicamentos. En:
Bonal J, Domínguez-Gil A, Gamundi MC, Napal V, Valverde E, eds. Farmacia Hospitalaria. 3ª ed. Fundación
Española de Farmacia Hospitalaria. Madrid: SCM, SL. Doyma; 2002.
mación sobre la seguridad y efectividad de los mentos, se amplía su alcance, estableciendo que
medicamentos durante su comercialización. la FV es la ciencia y las actividades relaciona-
Por ello, la importancia de los estudios post- das con la detección, evaluación, conocimien-
comercialización (fase IV), los cuales se con- to y prevención de reacciones adversas y otros
vierten en la fuente de información adicional posibles problemas relacionados con los medi-
para modificar pautas, corregir la ficha técni- camentos. Se incluyen también las hierbas, medi-
ca, restringir el uso e, incluso, retirar del mer- camentos tradicionales y complementarios, pro-
cado un medicamento. ductos hemoderivados y biológicos, vacunas y
dispositivos médicos (tecnovigilancia).
Dada la complejidad de la vigilancia del Los objetivos principales de la FV son:
comportamiento de un fármaco en el mercado, - Identificar los efectos indeseados anterior-
se han desarrollado los Sistemas de Farmaco- mente no descritos o desconocidos.
vigilancia, los cuales incluyen un conjunto de - Evaluar la relación de casualidad e identi-
prácticas y actividades de detección de efectos ficar los factores de riesgo.
no deseados. En los últimos 40 años, el desarro- - Cuantificar el riesgo.
llo de estos sistemas ha permitido que numero- - Proponer medidas de salud pública para
sos medicamentos hayan sido retirados del mer- reducir la incidencia.
cado por la aparición de reacciones adversas gra- - Informar a los prescriptores, otros profesio-
ves, aunque, en algunos casos, la retirada del nales sanitarios, las autoridades sanitarias y
medicamento ha ocurrido mucho después de el público.
su comercialización y/o se ha precisado un lar- La información sobre los efectos indesea-
go lapso de tiempo para establecer sus efectos dos asociados al uso de los medicamentos pue-
indeseables graves. Por ejemplo, se necesitaron de proceder de las siguientes fuentes:
15 años para poder atribuir la ictericia al uso de - Notificación espontánea de casos individua-
cincofeno, 39 años para establecer su relación les de sospechas de reacciones adversas por
causal del ácido acetil salicílico con la aparición parte de profesionales sanitarios.
de hemorragias digestivas; 40 años para relacio- - Estudios de post-autorización, incluyendo
nar la nefropatía por fenacetina y 20 años para los estudios fármaco-epidemiológicos.
descubrir los trastornos óseos por tetraciclina. - Bases de datos sanitarias informatizadas.
- Publicaciones de la literatura médica.
Concepto, objetivos y métodos de la - Otras fuentes de información, como las rela-
farmacovigilancia tivas al uso incorrecto y abuso de los medi-
En 1969 la OMS definió la Farmacovigilan- camentos, que pueda repercutir sobre la eva-
cia (FV) como: la notificación, el registro y la luación de los beneficios y riesgos de los
evaluación sistemática de las reacciones adver- medicamentos.
sas de los medicamentos que se dispensan con - Otras autoridades sanitarias y organismos
o sin receta. En el 2002, la misma OMS esta- sanitarios internacionales.
blece que la FV se ocupa de la detección, eva- Los métodos de farmacovigilancia están orien-
luación y prevención de las reacciones adversas tados a resolver dos tipos de cuestiones distintas
de los medicamentos. Adicionalmente, en este pero complementarias. De un lado, se trata de
mismo año, y teniendo en cuenta que la FV debe disponer de un sistema de alerta que facilite la
trascender los límites de detección de nuevos detección rápida de las RAM no detectadas en
indicios de problemas de seguridad de medica- la experimentación clínica precomercialización.
146 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Por otro lado, pretende establecer métodos que - Ensayos clínicos controlados: consisten en
sean capaces de confirmar la relación causal de experimentos en los que los sujetos partici-
una RAM, así como de su probabilidad de apa- pantes son asignados a las diferentes moda-
rición (cuantificación de riesgo). En general, a lidades de intervención de manera simul-
mayor capacidad de detección de un método, tánea y aleatoria y son también supervisa-
menor capacidad de comprobación etiológica y dos de manera simultánea.
de proporcionar datos de frecuencia válidos. Por su parte, de forma también muy gene-
De forma general, las estrategias de mayor ral, los métodos más utilizados para detectar
utilización para confirmar y/o cuantificar los los efectos indeseados (identificación de seña-
efectos indeseados son los estudios de: les) son:
- Estudios de cohorte: consisten en seguir a - Notificación espontánea.
los pacientes que son tratados con un deter- . Es el método de farmacovigilancia basa-
minado medicamento y compararlo con per- do en la comunicación, recogida y eva-
sonas que no lo hayan recibido o hayan esta- luación de notificaciones de sospechas
do expuestos a otra intervención. Pueden de reacciones adversas a los medicamen-
ser prospectivos o retrospectivos. De forma tos.
general, la conexión de registros de diagnós- . Permite que los profesionales sanitarios
tico y prescripción o conexión de archivos comuniquen sus sospechas a los centros
clínicos (record-linkage), puede considerar- responsables mediante un impreso (tarje-
se también como un estudio de cohorte. ta amarilla), en el que se recoge la infor-
Aunque presenta ciertas debilidades, como mación mínima para que el centro coor-
la inexistencia de información sobre deter- dinador nacional pueda establecer la posi-
minados factores potenciales de confusión, ble relación entre medicamento y efecto
ha permitido encontrar relaciones, tales como indeseable. A su vez, el centro nacional
el uso de metronidazol y el aborto. envía la información recolectada al cen-
- Estudios de caso-cohorte o caso-población: tro colaborador de la Organización Mun-
consisten en evaluar la exposición a los fac- dial de la Salud, también denominado The
tores de riesgo objeto de estudio en gente Uppsala Monitoring Centre (UMC), cons-
con una determinada enfermedad y compa- tituyéndose así el Programa Internacional
rarla con la exposición en la población gene- de Monitoreo de los Medicamentos, el cual
ral de referencia. es un sistema integrado por una red con-
- Estudios caso-control: consisten en seguir a formada por los estados miembros, bajo
pacientes con una determinada enfermedad la dirección de la Organización Mundial
(casos), los cuales son comparados con otros de la Salud, cuyas acciones son coordi-
que no presentan la enfermedad (controles), nadas y realizadas por el centro colabora-
de manera que se examina una sola enfer- dor.
medad pero diversos factores de riesgo. . La notificación sistemática de reacciones
- Estudios transversales: consisten en regis- adversas y su análisis estadístico perma-
trar observaciones sobre numerosos factores nente permite generar señales de alerta
de riesgo en un mismo momento y después sobre el comportamiento de los medica-
se comparan entre ellos. Se determina la pre- mentos.
sencia o ausencia de enfermedad y de otras - Series de casos: publicaciones en boletines
variables en cada sujeto participante. o revistas.
Farmacovigilancia 147
te que presenta una reacción adversa, debe ser te vuelve a ser expuesto al agente sospecho-
remitido al médico para que evalúe si debe con- so, si la situación lo permite.
tinuar el tratamiento farmacológico o suspender- - Falta de explicaciones alternativas al fárma-
lo (véase más adelante, Caso de aplicación). co. Cuando no es explicable por ninguna
La aplicación de algoritmos ha demostrado causa clínica.
su utilidad en la unificación de criterios entre - Conocimiento previo de la RAM. Que exis-
distintos evaluadores que trabajen en el mismo tan en la literatura científica notificaciones
centro de farmacovigilancia y de diferentes orga- o estudios que fundamenten la sospecha.
nismos nacionales o regionales, cuando deben Existen por lo menos 29 algoritmos o esca-
intercambiar información. Sin embargo, su las diferentes para establecer la relación de cau-
empleo pone de manifiesto algunas de sus limi- salidad entre la administración de un medica-
taciones. En principio, cualquier información mento y la generación de una RAM; sin embar-
que pueda ser almacenada puede perder mati- go, de forma general, ninguno de ellos represen-
ces que podrían tener importancia. Así, por ta una herramienta validada. En este sentido, un
ejemplo, es difícil aceptar que deba haber una estudio realizado en Portugal sobre la concor-
reaparición tras la reexposición para que una dancia entre los diferentes algoritmos y escalas
reacción pueda considerarse como definida. Aná- encontró una concordancia tan sólo del 45% para
logamente, ninguna reacción de desenlace mor- las reacciones catalogadas como definitivas, 61%
tal pudiera ser clasificada como definida, ya que para las probables, 46% para las posibles y 17%
no se puede morir dos veces. para los términos no relacionados con fármacos.
En los algoritmos de farmacovigilancia, los
criterios más utilizados para establecer si un Algoritmos de Karch y Lasagna
paciente está experimentando un problema de La relación de causalidad se establece a tra-
seguridad frente a un medicamento son: vés de 5 criterios:
- Secuencia temporal entre fármaco y RAM. 1) Secuencia cronológica.
Que exista factor de tiempo lógico desde la 2) Coherencia con acontecimiento descritos.
exposición del paciente al supuesto agente 3) Efecto de la retirada del fármaco sospechoso.
causal y la aparición de la reacción adversa. 4) Efecto de la reexposición al fármaco sospe-
- Consecuencias de la retirada del fármaco. choso.
Que el estado del paciente mejore al sus- 5) Existencia de una causa alternativa.
pender la administración del medicamento. A partir de la evaluación de estos criterios
- Consecuencias de la reexposición. Que rea- puede establecerse un nivel de probabilidad de
parezca la reacción adversa cuando el pacien- la relación de causalidad (Tabla II).
Tomado: Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther
1981;30:239-45.
ca todo problema de salud derivado de la far- - ¿Hasta cuándo?: por cuánto tiempo debe
macoterapia. Desde esta perspectiva, la magni- tomar el medicamento.
tud de los RNM (PRM) podría ser aún mayor - ¿Cómo le va?: cómo de efectivo cree el
a la de las RAM, si se tiene en cuenta que en paciente que es el medicamento.
la investigación se ha enfatizado más en la detec- - ¿Algo extraño?: si relaciona algún efecto
ción de resultados negativos de inseguridad que indeseable con la toma del medicamento.
los de efectividad y necesidad de la medicación.
aTomado, modificado y adaptado con fines académicos de: Ruscin MJ, Page RL, Scott J. Hydrochlorothiazide-induced
angioedema in a patient allergic to sulfonamide antibiotics: Evidence from a case report and a review of the literature.
Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 325-329.
Farmacovigilancia 153
SÍ
Recogida de datos Entrevista farmacéutica Programación de
sobre relación (primera entrevista) la entrevista
causal y temporal
Estado de situación
SÍ
Entrevistas sucesivas
Figura 1. Aplicación del Método Dáder en la detección de sospechas de RAM. Adaptado de: Sabater D, Sil-
va-Castro MM, Faus MJ. Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 3ª edición. Granada: GIAF-
UGR; 2007.
154 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
betes tipo 2 desde hace 5 años, controlada con mg/dL, triglicéridos (TG): 176 mg/dL
tratamiento no farmacológico, dislipemia des- (datos del 20 de diciembre de 2005).
de hace 10 años, dolor osteoarticular desde hace . Escala de dolor: 2 sobre 10, en los últimos
5 años y asma desde hace 26 años. Su medica- 3 meses.
ción actual es: . Frecuencia respiratoria (FR): 16 respira-
- Salmeterol/fluticasona 50/250 microgramos ciones/minuto (rpm).
(polvo inhalación): 1-0-1. Desde hace 2 años. Acude a la farmacia acompañada por su hija,
- Valsartán/hidroclorotiazida 80/12,5 mg debido a que desde el día anterior tiene mucha
(comprimidos): 1-0-0. Desde hace 4 meses. dificultad para respirar (disnea) y deglutir (dis-
- Atorvastatina 40 mg (comprimidos): 0-0-1. fagia), además presenta un leve rash en el tórax.
Desde hace 2 años. La farmacéutica observa, además, una leve hin-
- Codeína/paracetamol: 30/500 mg (compri- chazón en la boca. Con esta información, la far-
midos) 1-1-1. Desde hace 3 años. macéutica decide derivar a la paciente de inme-
- Amlodipino 5 mg (comprimidos) 0-0-1. diato al servicio de urgencias, por la sospecha
Desde hace 2 años. de la presentación de una alergia. Como sopor-
Otra información relevante de la historia te de esta decisión, se realiza y analiza el esta-
farmacoterapéutica de la paciente es la siguien- do de situación a esta fecha.
te:
- Alergias: Estado de situación uno (Fig. 2)
. Presentó un angioedema (“ronchas simi-
lares a la urticaria pero debajo la piel”) y Comentarios del caso con estado de
rash en las extremidades inferiores hace 5 situación uno
años por trimetoprín-sulfa. - Actuación farmacéutica. En este caso, por
. Presentó un angioedema hace 2 años por los antecedentes y la clínica de la paciente,
lisinopril. la farmacéutica decide derivar a la paciente
- Plan alimentario: la paciente sigue una die- de inmediato al servicio de urgencias. Al ana-
ta hipocalórica (1.800 kcal/día), hiposódica lizar el caso con más detenimiento, se iden-
(3-4 g de sal/día), baja en grasas, carbohidra- tifica una sospecha de una inseguridad no
tos desde hace 5 años. cuantitativa (angioedema) posiblemente del
- Adherencia: utiliza los medicamentos tal valsartán. Ante este tipo de situaciones, la
como los tiene prescritos y sigue el plan ali- actitud recomendada es derivar la paciente
mentario recomendado. al servicio de urgencias, debido al posible
- Resultados de analíticas y otros parámetros riesgo de muerte que existe en las reaccio-
clínicos: nes idiosincrásicas.
. Presión arterial: 144/65 mmHg (prome- - Efectividad de la estrategia antihipertensi-
dio en los últimos 6 meses), FC: 87 pul- va. Aunque, para una paciente con diabetes,
saciones por minuto (ppm). podría pensarse que las cifras de presión arte-
. Hb A1c: 7,1% (20 diciembre de 2005), rial están por encima del objetivo terapéu-
y glucemia basal (GB): 130 mg/dL (pro- tico (inferiores a 130/80 mmHg). En este
medio últimos 3 meses). caso, sin entrar en detalle, debido a la edad
. Colesterol total (CT): 204 mg/dL, coleste- de la paciente, el tipo de hipertensión arte-
rol de baja densidad –LDLc–: 120 mg/dL, rial (sistólica aislada) y el valor de la presión
colesterol de alta densidad –HDLc–: 60 de pulso (presión arterial sistólica menos
Farmacovigilancia 155
la diastólica, 79 mmHg en esta paciente): se blemente por valsartán. Por ello, le suspen-
podría considerar como adecuados los valo- den el valsartán/hidroclorotiazida. Con esta
res actuales de la paciente. medida y otras de soporte, incluyendo epine-
- Efectividad de la estrategia para la dislipe- frina subcutánea, hidrocortisona intravenosa,
mia. En general, todos los valores de los lípi- clemastina intravenosa y oxígeno, la pacien-
dos, incluyendo los triglicéridos, están por te mejoró de su situación antes de 24 horas.
encima de los valores deseados. Sin embar- La paciente es dada de alta el 9 de enero de
go, de nuevo la edad de la paciente amerita 2006, con la misma medicación, excepto val-
que se hiciese un análisis más detallado de la sartán/hidroclorotiazida, el cual fue cambia-
situación para poder valorar a efectividad. do por hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0).
- Qué pasó. En el servicio de urgencias, le diag- Otra información de la paciente durante el
nosticaron un edema angioneurótico. Posi- seguimiento:
156 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
- El 1 de abril de 2006, la señora tiene que ello, la farmacéutica decide realizarle una
volver al servicio de urgencias, debido al mis- determinación de ácido úrico por química
mo cuadro anterior (dificultad muy impor- seca, cuyo valor es de 9,6 mg/dL (normal,
tante para respirar y para deglutir, acom- 3,0-7,0 mg/dL). Sus cifras de presión, en la
pañado de rash en los pies). Sus cifras de última semana han sido en promedio de
presión arterial en promedio han sido: 150/70 mmHg, su FC de 86 ppm y FR de 17
148/70 en la mañana y 150/70 en la tarde. rpm. Su percepción del dolor es similar a la
La paciente ha presentado edema leve en de enero (escala visual análoga de 2 sobre 10).
cara y labios unas 3 veces por semana. Por su parte, una analítica del 5 de mayo
- En el servicio de urgencias, se le diagnostica muestra que su perfil lipídico ha mejorado
nuevamente un edema angioneurótico. Le sus- notoriamente (CT: 180 mg/dL, LDLc: 105
penden la hidroclorotiazida y el amlodipino, mg/dL, HDLc: 62 mg/dL y TG: 152 mg/dL)
y recibe el tratamiento para el angioedema y que su diabetes continúa controlada (Hb
similar a la primera ocasión, al cual respon- A1c: 6,9%). Además, en el momento su IMC
de antes de las 24 horas. Es dada de alta el 3 es de 25,6 y su glucemia basal de 128 mg/dL.
de abril, sin medicación para la HTA, y con Para una mayor comprensión de la situación
remisión para consulta con alergólogo. La con- actual de la paciente, la farmacéutica elabora el
sulta se la dan para el 19 de abril de 2006. segundo estado de situación (fecha, 14 de mayo
- Entre el 3 y el 19 de abril de 2006, la pacien- de 2006).
te permanece sin síntomas relacionados con
el angioedema. El 19 de abril, el especialis- Estado de situación dos (Fig. 3)
ta establece posible angioedema por valsar-
tán. Las cifras de presión arterial de la pacien- Comentarios del caso con estado de
te son 200/105 mmHg. Ese mismo día, el situación dos
médico de cabecera le reinicia el tratamien- - RAM por el valsartán.A la fecha la asociación
to con amlodipino 5 mg (1-0-0) e hidroclo- causal entre el valsartán y la aparición de
rotiazida 25 mg (1-0-0). angioedema es dudosa, básicamente porque,
- El 4 mayo de 2006, la paciente tiene que acu- a pesar de la suspensión del fármaco, la pacien-
dir nuevamente al servicio de urgencias por te mantiene la sintomatología y ha tenido que
la misma sintomatología, siendo más severa ser ingresada en dos oportunidades (véase
la dificultad respiratoria y el rash más gene- antes: Relación de causalidad entre la utiliza-
ralizado. Nuevamente, le diagnostican angioe- ción de un medicamento y la aparición de una
dema y recibe el tratamiento para el mismo, RAM). Por ello, se debería buscar otra posible
el cual mejora a las 24 horas. Es dada de alta causa, incluyendo causas no farmacológicas.
el 6 de mayo de 2006, con la recomenda- - Efectividad de la estrategia antihipertensi-
ción de continuar con la misma medicación. va. Similar a lo que se comentó antes, debi-
- El 14 de mayo de 2006 acude a la farmacia do a la edad de la paciente, el tipo de hiper-
a retirar su medicación. Comenta que con- tensión arterial (sistólica aislada) y el valor
tinúa con molestias ligeras para deglutir y con de la presión de pulso (presión arterial sis-
los labios hinchados levemente.Además, infor- tólica menos la diastólica, 80 mmHg en esta
ma que desde hace unos dos días tiene un paciente): se podrían considerar como ade-
dolor en el dedo gordo del pie izquierdo y cuados los valores actuales de la paciente.
que, además, lo tiene un poco hinchado. Por Como elementos adicionales, se debe tener
Farmacovigilancia 157
bDykewicz MS. Cough and angioedema from angiotensin-converting enzyme inhibitors: new insights into mechanisms
and management. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 267-270.
160 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Tabla IV. Derivados de sulfonamida con los que pueden existir reacciones de hipersensibilidad cruzada
*Aunque no se podría considerar propiamente como un antibiótico, se hidroliza en el colón a sulfapiridina y 5-amino
salicílico.
general. El nitrógeno 4 del anillo benceno da, hidroclorotiazida, indapamida), los del
es el sitio reactivo para la formación de pro- asa (furosemida, torasemida), y las sulfoni-
ductos alérgicos. La oxidación de este nitró- lureas (Tabla IV).
geno causa la formación de derivados nitro- - La existencia de esta posible reacción cru-
sos con una alta afinidad por residuos de zada entre sulfas tipo antibióticos y no anti-
cisteína de algunas proteínas, lo que condu- bióticos es muy controvertida. Sin embar-
ce a sustancias con propiedades inmunogé- go, existen informes de casos y algunos estu-
nicas. dios observacionales que respaldan esta posi-
- En general, los derivados de sulfonamidas se ble situación.
pueden agrupar en sulfonamidas tipo anti- - Al utilizar el algoritmo de Naranjo y cols.
bióticos (SULFAS, los que tienen el grupo para establecer la probabilidad de que el
amino en la posición 4 del anillo de bence- angioedema haya sido causado por la hidro-
no) y sulfonamidas no-antibióticos (los que clorotiazida se obtiene un puntaje de 9, lo
tienen el grupo amino en otro tipo de ani- que la clasifica como una reacción proba-
llos o unidos a otros grupos) entre los que da o definida, tal como se evidencia en la
están los diuréticos tiazídicos (clorotiazi- tabla V.
Farmacovigilancia 161
Tabla V. Aplicación del algoritmo de Naranjo y cols. al caso de angioedema por medicamentos
Criterios Sí No No sabe/
No responde
- Este caso ilustra la importancia del SFT en - Cereza García G. Participación de los profesio-
la identificación y caracterización de RAM nales sanitarios en el programa de tarjeta amari-
lla. V Jornadas de Farmacovigilancia. Barcelona:
inusuales, lo que permite proporcionar infor-
SEFV; 2004.
mación a los sistemas de farmacovigilancia
- Climente C, Quintana V, Martínez G. Prevalen-
sobre este tipo de RAM. cia y Características de la Morbilidad relacio-
nada con los medicamentos como causa de ingre-
so hospitalario. Aten Farm 2001; 3: 9-22.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y - Comité de Consenso. Tercer Consenso de Gra-
RECOMENDADA nada sobre Problemas Relacionados con los Medi-
camentos (PRM) y Resultados Negativos de la
- Bates D, Spell N, Cullen D. The cost of Adver- Medicación (RNM). Ars Pharm 2007; 48: 5-17.
se Drug Events in Hospitalised Patients. JAMA - Dykewicz MS. Cough and angioedema from
1997; 277: 307-311. angiotensin-converting enzyme inhibitors: new
- Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused insights into mechanisms and management. Curr
by adverse drug reactions (ADR): a meta-analy- Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 267-270.
sis of observational studies. Pharm World Sci - Edwards IR, Aroson JK. Adverse Drug Reaction:
2002; 24: 46-54. definitions, diagnosis and management. Lancet
- Bermúdez Tamayo C, Silva-Castro MM. La 2000; 356: 1255-1259.
mayoría de los sucesos adversos ocurridos des- - Ferrer I, Silva Castro MM. Seguimiento Farma-
pués del alta hospitalaria debida a los medica- coterapéutico y Farmacovigilancia. En: Módulo
mentos y es prevenible o mejorable. [Comen- III. Máster en Atención Farmacéutica Comuni-
tario]. Gestión Clínica y Sanitaria 2003; 5: 63- taria. Universidad de Valencia. Valencia: Gene-
64. ral ASDE; 2002.
162 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
- Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, - Organización Mundial de la Salud. Vigilancia far-
Peterson J, Burdick E, et al. Adverse drug events macológica internacional. Función del hospital.
in ambulatory care. N Engl J Med 2003; 348(16): Informe de una reunión de la OMS, Ginebra, Sui-
1556-1564. za: OMS, Serie de Informes Técnicos No. 425;
- Ibáñez C, Pedrós C, Madurga M. Procedimien- 1969.
tos de generación de señales en el SEFV. V Jor- - Pérez H. Estudios de Farmacovigilancia. Hiper-
nadas de Farmacovigilancia. Barcelona: SEFV; tensión 2001; 18: 403-405.
2004. - Pirmohamed M, Breckenridge AM, Kitteringham
- Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamen- NR, Park BK. Adverse drug reactions. BMJ 1998;
to y Alimentos. Boletín de Farmacovigilancia. 316: 1295-1298.
Bogotá: INVIMA; 2004. - Rodríguez J, Aguirre C, García M, Palop R. Far-
- Karch FE, Lasagna L. Towers the operational macovigilancia. En: Farmacia Hospitalaria. 3ª edi-
identification of adverse drug reactions. Clin Phar- ción. Sociedad Española de Farmacia Hospitala-
macol Ther 1977; 21: 247-254. ria. Madrid: Doyma; 2002.
- Laporte JR, Tognoni G. Principios de Epidemio- - Ruscin MJ, Page RL, Scott J. Hydrochlorothiazi-
logía del Medicamento. 2ª edición. Barcelona: de-induced angioedema in a patient allergic to
Masson-Salvat; 1993. sulfonamide antibiotics: Evidence from a case
- Laporte JR. Principios Básicos de Investigación report and a review of the literature. Am J Geriatr
en Clínica. 2ª edición. Barcelona: AstraZeneca; Pharmacother 2006; 4: 325-329.
2002. p. 138-144. - Venning GR. Identification of Adverse Reaction
- Lazarou J, Pomeranz B, Corey P. Incidence of to new drugs III. Alerting process and early-war-
Adverse Drug Reactions in Hospitalised Patiens. ning system. BMJ 1983; 286: 458-460.
A meta-analysis of Prospective Studies. JAMA - World Health Organization. The Uppsala Moni-
1998; 279: 1200-1205. toring Centre. Safety monitoring of medicinal
- Naranjo CA, Busto U, Busto U, Sellers EM, San- products. Guidelines for setting and running a
dor P, Ruiz I, Roberts EA et al. A method for esti- pharmacovigilance centre. Uppsala: WHO Colla-
mating the probability of adverse drug reactions. borating Centre for International Drug Monito-
Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245. ring; 2000.
- Organización Mundial de la Salud. Perspecti- - World Health Organization. The Uppsala Moni-
vas políticas de la OMS sobre medicamentos- toring Centre. The importance of Pharmacovi-
La Farmacovigilancia: garantía de seguridad en gilance. Safety monitoringf medicinal products.
el uso de los medicamentos. Ginebra: OMS; Uppsala: WHO Collaborating Centre for Inter-
2004. national Drug Monitoring; 2002.
7
Educación sanitaria
163
164 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Por lo general, los términos “Educación Sani- - Capacitar a las personas para que puedan
taria” y “Educación para la Salud” se podrían uti- participar en la toma de decisiones sobre
lizar de forma indistinta para hacer referencia la salud.
a la alfabetización sanitaria. Sin embargo, se - Motivar y favorecer hábitos y estilos de vida
podrían hacer matices sobre su empleo. En este saludables.
sentido, en este texto se utilizará, preferente- - Desarrollar habilidades personales y socia-
mente, Educación Sanitaria, al hacer referen- les.
cia a la acción de un actor del sector sanitario, - Promover la creación de entornos saluda-
en este caso el servicio ofertado por el profesio- bles.
nal farmacéutico, como parte de la cartera de
servicios de farmacia. Mientras que, preferen- Por lo anterior el farmacéutico, ejerciendo
temente, se utilizará Educación para la Salud su rol de educador sanitario, debe intentar que
(EpS) para hacer referencia a este servicio de el Servicio de Educación Sanitaria considere
una forma más integral y global. las siguientes actividades (idealmente, progra-
mas):
El farmacéutico (y otros actores del sector - Promoción de la salud. Enfocadas a aumen-
salud) realizan Educación Sanitaria; mientras tar los determinantes de salud (conjunto de
que el paciente debe recibir Educación para factores personales, sociales, económicos y
la Salud. ambientales que determinan el estado de
salud de los individuos), y a fomentar las habi-
lidades y capacidades de los individuos para
Objetivos de la Educación para la Salud mejorar su salud y adquirir un mayor control
En esencia con la EpS se pretende fomen- sobre la misma. Para ello, el farmacéutico debe
tar las capacidades y autonomía de las perso- capacitar a la población y desarrollar habili-
nas, potenciar sus recursos y su autonomía ofre- dades en la adopción de formas de vida salu-
ciéndoles la posibilidad de participar en la toma dables.
de decisiones, acerca de su salud, y de adquirir - Prevención de la enfermedad. Enfocadas a la
un mayor control sobre las acciones que afectan disminución de los factores de riesgo, a dete-
a su salud (el paciente no debe limitarse a asi- ner su avance y a evitar las consecuencias de
milar conocimientos, además debe consolidar- la enfermedad. Para ello, debe capacitar a las
los y ponerlos en práctica). personas en el control de situaciones de ries-
go que puedan llevar a la aparición de pro-
Con la EpS se pretende que el paciente blemas de salud o a facilitar las consecuen-
asuma la mayor responsabilidad posible res- cias de problemas de salud presentes. El far-
pecto a su propia salud y con ello, contribuir macéutico debe contribuir a que el pacien-
a la consecución de los mejores objetivos tera- te modifique y/o adquiera los hábitos y esti-
péuticos posibles. los de vida necesarios para el adecuado logro
de los objetivos terapéuticos, al igual que la
De forma general, los objetivos de la EpS se prevención de posibles complicaciones agu-
establecen desde la finalidad de la Promoción das y crónicas del problema de salud.
de la Salud y la Prevención de la Enfermedad. - Uso racional de los medicamentos prescri-
- Desarrollar el valor individual y el social del tos por el médico. Enfocadas a promover el
concepto de salud integral. uso seguro y adecuado de los medicamen-
Educación sanitaria 165
- Deben identificarse y valorarse los factores - Debe realizarse una evaluación del servicio.
personales y ambientales determinantes del La evaluación debe formar parte del propio
comportamiento. Entre estos factores se des- proceso educativo, garantizándose que, inde-
tacan: las creencias, los valores, el entorno pendientemente del resultado, se implanten
físico y el social (lugar de trabajo, familia, mejoras en el conocimiento, el diseño del
amigos, etc.), las cualidades para el cambio, programa y su implementación.
las experiencias previas de cambio, la moti-
vación personal, la percepción de suscepti-
bilidad y gravedad de la enfermedad, etc. PROCESO DE LA EDUCACIÓN
SANITARIA
La identificación de factores personales y
ambientales beneficia el establecimiento de La Educación para la Salud se caracteriza
un nivel de comunicación y relación profesio- por ser un proceso continuado y no sólo una
nal sanitario-paciente necesaria, para llevar a actividad o intervención educativa puntual. Aun-
cabo estrategias educativas. que la transmisión aislada de información pue-
da aumentar el conocimiento de los pacientes,
- Debe apoyarse en material educativo: grá- generalmente, no genera un cambio en las acti-
fico, escrito o audiovisual. La utilización de tudes y los comportamientos de los mismos
materiales y recursos didácticos elaborados (objetivo básico que se pretende con la Educa-
y validados para temas específicos constitu- ción para la Salud).
ye un elemento indispensable del proceso
educativo. Existe una diferencia importante entre
- Debe realizarse en un espacio físico adecua- informar y educar: educar implica lograr cam-
do. De forma que se garantice la intimidad bios de comportamiento.
del paciente y se asegure un ambiente pro-
picio para la adquisición de conocimientos Es necesario valorar las etapas que compo-
y habilidades, así como unas condiciones que nen el proceso de aprendizaje, determinantes
favorezcan en cada caso la realización de téc- en el logro o no de los objetivos de la EpS, que
nicas educativas individuales o grupales. pretenden que el paciente ejerza un mejor con-
- Debe existir comunicación bidireccional trol sobre su salud. Dichas etapas son:
entre el farmacéutico y el paciente. Debe
buscarse la participación activa de la perso- Identificación de la necesidad de educación
na (para propiciar su capacidad de respon- sanitaria: oferta del servicio
sabilizarse de la salud) y no sólo la trans- El proceso de educación sanitaria debe par-
misión de contenidos, evitando las fórmulas tir siempre con la detección de necesidades
de relación paternalista con el paciente. educativas. En las farmacias, la detección de
una necesidad educativa, bien a nivel indivi-
En el caso de pacientes con diabetes tipo dual (en pacientes o usuarios que acuden a la
2, cuando se logra que perciban que su pers- farmacia) o en un grupo de población, debe-
pectiva, vivencia y decisiones sobre la enfer- ría acompañarse de la oferta del Servicio de
medad son consideradas, su participación y Educación Sanitaria por parte del farmacéu-
cooperación en el plan de tratamiento son más tico. En este sentido, el servicio puede estar
activas y efectivas. dirigido a:
Educación sanitaria 167
diferentes problemas de salud, así como en te utilizadas como base para diseñar los planes
la auto-monitorización de los mismos. de actuación de los programas de deshabitua-
- La Educación para la Salud es esencial en el ción tabáquica y el desarrollo de programas de
abordaje terapéutico de los problemas de nutrición. Esta teoría describe la motivación del
salud del paciente, en este sentido, cabe des- individuo y su disposición para cambiar un com-
tacar la importancia de capacitar al pacien- portamiento y, acorde con ello, plantea un pro-
te para que adopte adecuadas medidas no ceso cíclico formado por varias etapas: pre-con-
farmacológicas (medidas higiénico-dietéti- templación, contemplación, preparación, acción,
cas) que contribuyan al control del proble- mantenimiento, recaída. En cada etapa de este
ma de salud y ayuden a la consecución de proceso, las personas tienen diferentes necesi-
los objetivos terapéuticos. dades de información, y se benefician de las
- Además, es importante que el paciente, cuan- intervenciones diseñadas específicamente para
do sea necesario, sepa identificar y conozca cada etapa.
los efectos que puedan tener algunos medi-
camentos sobre los distintos problemas de Actividades educativas
salud que padece. Son las intervenciones puntuales que se rea-
lizan durante el proceso educativo para cumplir
Metodología del programa educativo los objetivos específicos. El programa educativo
propuesto y desarrollado por el farmacéutico,
Teorías del cambio de comportamiento debe evidenciar de forma explícita que su esen-
Aunque el abordaje de las teorías que expli- cia es ayudar al paciente a mejorar su salud. Por
can los cambios de comportamiento transcien- ello, el diseño de las actividades educativas, en
de el objetivo de este texto, se debe tener pre- cuanto a contenidos, y la metodología utilizada
sente la existencia de dichas teorías y describir deben responder a las necesidades detectadas
cuál es su utilidad. En la práctica de la Educa- y a los objetivos propuestos, así como apuntar
ción para la Salud, la teoría es útil para ayudar al logro progresivo, duradero (permanente) y
a seleccionar las estrategias y objetivos de inter- significativo de hábitos y estilos de vida que
vención más apropiadas para una situación, mejoren el estado de salud del paciente.
aplicando un cierto rigor conceptual en la pla-
nificación y diseño de los programas educativos La educación sanitaria es un proceso con-
e influyendo, por tanto, en la efectividad de las tinuo y no una actividad puntual.
intervenciones.
Las actividades que se realizan deben estar
Seleccionar la teoría apropiada o combi- desarrolladas en detalle. Igualmente se reco-
nación de teorías, en función del tema o del mienda llevar un registro de la metodología y
tipo de comportamiento que se pretende medios utilizados, así como un resumen de los
modificar, ayuda a tener en consideración múl- contenidos. En general no son recomendables
tiples factores que influyen en los comporta- más de dos o tres contenidos en cada actividad.
mientos en salud.
Técnicas educativas
Un ejemplo de las actuales teorías de com- Es importante establecer la forma de lograr
portamiento es el modelo de las etapas de cam- la concienciación y sensibilización del paciente.
bio (Prochazka y DiClemente), frecuentemen- La metodología a seguir dependerá de las carac-
Educación sanitaria 171
- Antes del proceso educativo, sirve para cono- del proceso educativo debe basarse en la obser-
cer cuáles son las estrategias más adecuadas vación directa y en la resolución de problemas
para cada programa de intervención, en fun- simulados (menús, resolución de hipogluce-
ción de la población a la que va dirigido o de mias), acompañado de la valoración de los
las características de los problemas de salud. resultados obtenidos en el control metabólico
- Durante el proceso educativo, sirve para ade- de su problema (glucemia y hemoglobina gli-
cuar las intervenciones educativas a las nece- cosilada A1c).
sidades reales de las personas, al igual que
para modificar y mejorar el diseño de las acti-
vidades. EDUCACIÓN SANITARIA EN
- Después del proceso educativo, sirve para PACIENTES CON FACTORES DE
comparar los objetivos planteados con los RIESGO O CON ENFERMEDAD
resultados obtenidos y establecer el ajuste CARDIOVASCULAR
que el programa necesite, con base en los
objetivos propuestos. Aspectos generales
Por tanto, es imprescindible que la evalua- La enfermedad cardiovascular (ECV) es un
ción se plantee como un proceso continuo y que problema de salud pública de gran importancia
se establezcan unos criterios e indicadores de debido a su elevada morbimortalidad (es la
evaluación. En la tabla I se presenta una pro- segunda causa de años potenciales de vida per-
puesta de criterios y herramientas que podrían didos) y al alto coste social y de recursos sani-
ser utilizados para valorar algunos aspectos del tarios que presenta. Las formas principales de
Servicio de Educación Sanitaria. enfermedad cardiovascular son la cardiopatía
isquémica (angina e infarto) y la enfermedad
Para evaluar la consecución de los objeti- cerebrovascular.
vos planteados, no es suficiente la valoración La base de la prevención y control de la ECV
de los conocimientos por medio de cuestio- la constituyen la implementación de interven-
narios, ya que los conocimientos teóricos no ciones oportunas sobre sus principales facto-
implican un cambio de actitud en el pacien- res de riesgo modificables. La hipertensión arte-
te. En un paciente con diabetes, la evaluación rial (HTA), la dislipemia (colesterol total y coles-
Educación sanitaria 173
Tabla II. Aspectos teóricos de la educación a pacientes con factores de riesgo cardiovascular o con ECV
- Actividad física. El ejercicio físico debe ser basadas en la mejor evidencia disponible. En
introducido poco a poco, fijándose objetivos la tabla II se presentan, de forma general, los
adecuados a las posibilidades de cada perso- aspectos teóricos que deben cubrir los conte-
na. En este caso, se establece como objetivo nidos de las distintas actividades educativas
a corto plazo caminar, empezando por 10 que se realicen.
minutos al día. Inicialmente, el farmacéuti- El paciente debe conocer qué es la ECV,
co debe buscar la continuidad de este hábi- (incluyendo sus formas clínicas principales:
to, más que progresar hacia un objetivo infarto agudo de miocardio, angina de pecho
mayor. A largo plazo, el objetivo será intro- e ictus), cómo se manifiesta y sus consecuen-
ducirlo en la rutina del paciente (adecuar el cias. El paciente debe interiorizar que su pro-
ejercicio al trabajo o al ocio). babilidad de enfermar o morir por una ECV
está determinada por el aporte de sus factores
En este paciente, con relación a la modifi- de riesgo, mientras que el adecuado control de
cación de hábitos higiénico-dietéticos, los obje- los mismos reduce dicho riesgo. Usualmente, la
tivos planteados irán encaminados a la reduc- adecuada comprensión de estos aspectos se aso-
ción del peso corporal, aumento del ejercicio cia a la sensibilización y concienciación del
físico y establecimiento de una dieta saludable. paciente y, con ello, a la motivación y fomen-
to de futuros cambios en su actitud y compor-
tamientos. En esta dirección, es básico que el
Contenidos del programa educativo paciente reconozca cuáles son los factores de
riesgo que presenta (Tabla III), al igual que su
Aspectos generales de la educación sanitaria relación directa con el aumento de la proba-
sobre la enfermedad cardiovascular bilidad de desarrollar una ECV. Se debe hacer
El programa desarrollado por el farmacéu- énfasis en los FRCV mayores y modificables
tico debe recoger las recomendaciones que, (HTA, diabetes, dislipemia, tabaquismo), y en
respecto al tema de la prevención y control de la importancia de su control en la disminución
la enfermedad cardiovascular, hayan sido con- de la probabilidad de desarrollar una de las for-
sensuadas por comunidades científicas o estén mas clínicas de ECV.
176 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
1. FRCV no modificables
1.1. Edad: el riesgo de sufrir una ECV aumenta con la edad, siendo más notable a partir de los 55 años, en
los hombres, y de los 65, en las mujeres
1.2. Género: los hombres presentan un mayor RCV que las mujeres
1.3. Antecedentes personales de ECV: las personas que han padecido o sufrido una ECV presentan una
mayor probabilidad de volver a sufrir un nuevo episodio de ECV
1.4. Herencia: el riesgo de ECV aumenta si algún familiar de primer orden (padres o hermanos) ha
desarrollado o ha muerto por una ECV a edad temprana (menor de 55 años en hombres o de 65 en
mujeres)
2. FRCV modificables
2.1. HTA
2.2. Diabetes
2.3. Dislipemia
2.4. Obesidad o sobrepeso
2.5. Inactividad física
2.6. Consumo excesivo del alcohol
2.7. Tabaquismo
3. Otros
3.1. Microalbuminuria o filtración glomerular < 60 mL/min
el paciente con RCV se debe prestar especial condición clínica (diabetes tipo 2) para con-
atención a: siderarlas como adecuadas deben ser infe-
- El conocimiento de cuáles son los medica- riores a 130/80 mmHg durante todo el día.
mentos que utiliza para controlar los fac- - De la diabetes, es fundamental que el pacien-
tores de riesgo cardiovascular que presenta, te conozca que la hemoglobina glicosilada,
y el efecto que se espera que realicen (uti- determinación incluida en las analíticas que
lización terapéutica). le envía su médico, es el parámetro objeti-
- El seguimiento de las instrucciones recibi- vo que determina el grado de control de su
das por el médico, en cuanto a: qué debe problema de salud. Además, se le debe expli-
tomar, cómo, con qué frecuencia y en qué car la relación existente entre este paráme-
cantidad. Insistiendo en la importancia de la tro y los valores de glucemia. Que los valo-
utilización de los medicamentos prescritos res que se buscan, en esta determinación,
(adherencia terapéutica). son inferiores al 7%, debido a que están rela-
- La notificación (consulta) de los problemas cionados con un adecuado control de la
(efectos secundarios) causados por los medi- enfermedad y con una menor posibilidad
camentos. Es preciso que sepa que se pue- de padecer una ECV y otras complicacio-
de encontrar otros medicamentos que pue- nes de la diabetes.
de que no le causen problemas y le permi- - Relacionado con la situación de peso, se debe
tan tener controlada su enfermedad. instruir sobre el cálculo e interpretación del
índice de masa corporal: IMC = peso (kg)/
Aspectos específicos de la educación en altura (m)2.
salud del paciente Aunque el paciente no presente determina-
- De los FRCV, el paciente debe conocer los dos FRCV (como sucede en este caso con el
siguientes aspectos: qué son, cuáles son sus tabaquismo y la dislipemia), es necesario pro-
principales causas y qué hábitos y otros fac- porcionar la información clave al respecto y
tores están relacionados, los síntomas y sus reforzar su prevención.
principales repercusiones. Además, es impor- - De la dislipemia, se deben explicar los distin-
tante destacar que determinados FRCV tos tipos de lípidos (colesterol total y triglicé-
(HTA, diabetes, dislipemia) son problemas ridos) y que ambos están relacionados de for-
de salud crónicos que, una vez se presentan, ma independiente con el aumento del RCV.
requieren de un control continuo. En este Además, debe conocer que existen distintos
sentido, se debe recalcar la importancia de tipos de colesterol (uno “bueno” –HDLc– y
la utilización de los medicamentos prescri- otro “malo” –LDLc–). En su caso, se debe infor-
tos por el médico, en la forma indicada y “por mar que el colesterol total debe ser inferior
siempre”. a 175 mg/dL y el LDLc inferior a 100 mg/dL.
- De la HTA, el paciente debe saber que gene-
ralmente es asintomática (“enemigo silen- Además de la información sobre los facto-
cioso”), motivo por el que puede estar pro- res de riesgo, en este paciente se debe buscar
duciendo lesiones de forma desapercibida. que inicie un programa de reducción de peso
Por esto, es básico que el paciente conozca y actividad física (acorde con su situación clí-
y esté capacitado para llevar el propio con- nica), así como el registro de valores de pre-
trol de sus cifras de presión arterial (PA) sión arterial y de glucemia de forma periódi-
(auto-monitorización). En su caso, por su ca (auto-monitorización).
178 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
- Con relación a la actividad física y disminu- Cada paciente debe aprender a valorar si
ción de peso, el paciente debe identificar un determinado FRCV está controlado o no lo
el sedentarismo y el sobrepeso como dos fac- está (auto-monitorización). Para ello, debe cono-
tores de riesgo para su salud, lo que favo- cer los parámetros que documentan el control
rece la percepción de la necesidad del cam- de cada FRCV y los valores deseados, según su
bio de hábito y la motivación para su ejecu- situación clínica. En el caso de este paciente,
ción. Se debe incluir en el programa la infor- es conveniente explicarle la importancia de los
mación relativa a los tipos de ejercicio físi- datos de PA, glucemia y de hemoglobina glico-
co que pueden beneficiarle, como caminar silada, además de la situación de su peso.
o hacer ejercicios aeróbicos, especificando
durante cuánto tiempo y con qué frecuen-
cia deben realizarse. Aspectos metodológicos del proceso
- En este sentido, también se debe recomen- educativo
dar, modificar o mantener otros hábitos de La intervención educativa planteada preten-
vida que favorezcan el control de las cifras de incidir en aspectos que pueden estar muy
de presión arterial y glucemia. Por ejemplo, arraigados en la vida del paciente y, con frecuen-
para reducir la presión arterial, se recomien- cia, muy difíciles de modificar. Por tanto, para
da seguir una dieta rica en frutas y verduras, conseguir los objetivos planteados, las activida-
disminuir el consumo de sal y evitar el con- des que se realicen tienen que recoger una serie
sumo de alcohol. de consideraciones especiales.
- El colesterol es un factor de riesgo cardio-
vascular clave a controlar, por tanto, pese a Técnicas individuales
que no presenta hiperlipemia, puede ser con- - Para que el paciente adquiera la base de la
veniente ayudar a la reducción del consumo educación sanitaria propuesta, el farmacéu-
de alimentos ricos en grasas saturadas. Lo tico realizará una serie de actividades (sesio-
que es congruente con la recomendación de nes individuales), abarcando los distintos
su médico de llevar una dieta sana. contenidos del programa, utilizando un len-
- Registro de valores de presión arterial y de guaje sencillo y desprovisto de elementos
glucemia de forma periódica (auto-monito- demasiado técnicos.
rización). Pacientes y cuidadores deben ser - Para reforzar los conocimientos adquiridos,
instruidos acerca del manejo de aparatos que se entregará material educativo con las reco-
permiten la autovaloración de la efectividad mendaciones sobre los hábitos de vida. Igual-
y/o grado de control de los factores de ries- mente, la educación al paciente relativa a la
go, hasta adquirir el entrenamiento necesa- auto-monitorización debe apoyarse en la uti-
rio para la obtención de mediciones correc- lización de materiales ilustrados y demos-
tas en los tiempos acordados. De la auto- traciones prácticas.
monitorización de la HTA, el paciente debe - Para motivar al paciente y reforzar los cam-
saber que las cifras de presión arterial varí- bios, es útil exponer todos los beneficios que
an a lo largo del día. Por ello, las mediciones puedan derivarse de dicho cambio.
deben realizarse en diferentes momentos,
para conseguir una adecuada valoración y En la primera etapa del proceso educati-
control de la presión arterial las 24 horas del vo, es básico evidenciar que la esencia del pro-
día. grama es ayudar al paciente lo que, sumado a
Educación sanitaria 179
Entre las secundarias (causas determinadas) se - Factores individuales: edad (ambos sexos a
encuentran las atribuidas a: partir de los 60 años), sexo femenino (menor
- Medicamentos: glucocorticoides y adreno- densidad ósea, pérdida de masa ósea relacio-
corticotropina, inmunosupresores (ciclospo- nada con la edad, la cual se acelera en la meno-
rina), medicamentos citotóxicos, antiácidos pausia por la disminución de estrógenos), his-
con aluminio, heparina, anticonvulsivan- toria previa de fracturas, menopausia precoz
tes, colestiramina, agonistas de la hormona (antes de los 45 años), menarquia tardía (des-
liberadora de gonadotropina, tetraciclinas, pués de los 16 años), largos períodos de ame-
progesterona parenteral de acción prolon- norrea, nuliparidad, IMC menor a 19 kg/m2.
gada y nutrición parenteral, total entre otros. - Hábitos y estilos de vida: baja exposición
- Alteraciones endocrinológicas: diabetes tipo solar, inactividad física (favorece el desarro-
1, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipo- llo de fracturas), inmovilidad (produce un
gonadismo y síndrome de Cushing. rápido descenso de la masa ósea estimulan-
- Alteraciones gastrointestinales: síndromes do su resorción), tabaquismo, consumo de
de malabsorción (enfermedad celíaca) y café (favorece la excreción renal de calcio)
enfermedad inflamatoria intestinal. y alcohol (especialmente en los hombres,
- Problemas de malnutrición y anorexia nervio- afecta el metabolismo de la vitamina D y
sa: falta de aporte de calcio y/o vitamina D. tiene una acción tóxica directa sobre el hue-
- Insuficiencia renal crónica o enfermedad so), ingesta baja de calcio en la dieta (espe-
hepática crónica. cialmente durante las edades en las que se
- Otras: mieloma múltiple, enfermedades del desarrolla el esqueleto), intolerancia a los
tejido conjuntivo, enfermedad pulmonar obs- lácteos y dietas hiperproteicas (aumento de
tructiva crónica (EPOC), alcoholismo cró- los niveles de calcio en orina).
nico, artritis reumatoide y accidente cere- - Déficit de vitamina D: causa que la absor-
brovascular (ictus). ción de calcio dietario sea por transporte
pasivo y, por tanto, se disminuya en un 10%.
Factores de riesgo de la osteoporosis - Enfermedades y medicamentos: (véase
Existen múltiples factores que aumentan el Osteoporosis secundaria).
riesgo de osteoporosis. Éstos pueden ser óseos
(influyen en la estructura y resistencia ósea) o Factores extra-óseos (aumentan el riesgo de caída)
extra-óseos (aumentan el riesgo de fractura). - Obstáculos y el entorno del paciente: vivien-
da inadecuada, y existencia de barreras arqui-
Los factores óseos tectónicas comunitarias.
- Factores genéticos: antecedentes familiares - Alteraciones de los órganos de los sentidos:
de osteoporosis, raza blanca o caucásica, geo- pérdida de visión como consecuencia de la
metría del cuello femoral (a mayor longitud edad.
mayor el riesgo de fractura de cadera). Estos - Enfermedades: enfermedades neurológicas,
factores son “marcadores” de una predispo- músculo-esqueléticas, demencia y alteracio-
sición genética a padecer la osteoporosis. Por nes de la función neuromuscular.
ello, el fenotipo de mujer más predispues- - Otros: consumo de alcohol o de ciertos fár-
ta a padecer osteoporosis es: de raza blanca, macos que causan hipotensión, como es el
de baja estatura y bajo peso, con una estruc- caso de los psicotrópicos, hipotensores, entre
tura ósea frágil. otros.
Educación sanitaria 181
do medidas oportunas para corregir o evitar En este caso, el uso continuado de corti-
estos obstáculos en su vida diaria. coides podría ser un factor de riesgo suscepti-
ble de ser controlado con la utilización profi-
Caso 2 láctica de calcio y vitamina D. Esta situación
Hombre de 68 años en tratamiento prolongado debería ser analizada e intervenida desde el
con corticoides para el asma que padece. No rea- servicio de seguimiento farmacoterapéutico
liza ningún tipo de ejercicio físico, no es fumador, (véase capítulo de Seguimiento farmacotera-
pero toma cuatro o cinco cafés al día. péutico).
acudir a un centro de fisioterapia para evi- La educación sanitaria es una de las estra-
tar el riesgo de que se produzca una nue- tegias que permiten incidir sobre las posibili-
va fractura. dades que tiene el adulto mayor en esta eta-
- Prevenir la aparición de fracturas, actuan- pa de la vida, contrarrestando cualquier posi-
do sobre los factores de riesgo de caída ción desesperanzadora relacionada con la inter-
(extra-óseos). Esto requiere de la identifi- pretación de la vejez. La Organización Mun-
cación de los obstáculos diarios que aumen- dial de la Salud, establece que la EpS debe
tan el riesgo, al igual que de la adopción de contribuir a aumentar la capacidad de los indi-
las medidas oportunas para corregir o evi- viduos o la comunidad, para participar en la
tarlos. acción sanitaria y la auto-responsabilidad en
- Adquirir los conocimientos y habilidades materias de salud y a fomentar un compor-
necesarias para la incorporación de los hábi- tamiento saludable. Y, en concreto, la Educa-
tos higiénico-dietéticos adecuados para com- ción para la Salud en el adulto mayor se
pensar la falta de lácteos en su dieta. Para entiende como la posibilidad de lograr salud,
ello, se deben identificar alimentos no-deri- tanto psíquica como físicamente, mejorando
vados lácteos que le proporcionen el sufi- los conocimientos y actitudes de éste, así como
ciente calcio y vitamina D (almendras, ave- fomentando conceptos y pautas de conducta
llanas, huevos, pescado). derivadas de las propias discusiones, experien-
cias y confrontación con otros adultos mayo-
res.
ASPECTOS GENERALES DE La Educación para la Salud es una pieza cla-
EDUCACIÓN SANITARIA EN ve para poder conseguir este envejecimiento
PACIENTES DE EDAD AVANZADA saludable. Con ella surge lo que se ha dado en
llamar gerontología preventiva. En este senti-
Consideraciones teóricas do, en la gerontología preventiva los campos de
El envejecimiento es un proceso inherente actuación sobre los cuales se educa para la salud
al hombre que ocurre a lo largo de la vida, el son:
cual requiere de conocimientos y del desarro- - Hábitos de vida: actividad física, alimenta-
llo de habilidades para entender y realizar los ción-nutrición y hábitos tóxicos (tabaco y
ajustes que demandan los cambios que se pro- alcohol).
ducen y las representaciones que se tienen de - Factores de riesgo: hipertensión arterial, dia-
la vejez en la sociedad moderna. En el anciano, betes y dislipemias (colesterol y triglicéri-
se produce un descenso de las diversas capaci- dos).
dades funcionales del organismo humano. Ade- - Patologías en medicina geriátrica: cardiopa-
más, las formas de enfermar tienen característi- tía isquémica, ictus, deterioro cognitivo,
cas peculiares, incrementándose las enfermeda- infecciones, cáncer, dermatológicas y déficit
des de origen degenerativo. sensoriales.
- Síndromes geriátricos: caídas, inmovilidad,
La farmacia comunitaria, centros de salud, incontinencia urinaria, depresión, demen-
centros educativos, familia, etc., son importan- cia, delirium, polifarmacia, trastornos del
tes agentes que deben colaborar en las tareas sueño y úlceras por presión.
educativas para aumentar la calidad de vida - Factores psicosociales: soledad, viudez, jubi-
del adulto mayor. lación, maltrato, abuso y negligencia.
186 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
La educación sanitaria debe trabajar sobre como la pérdida de salud, limitaciones, ais-
hábitos de vida, factores de riesgo, problemas lamiento, soledad, entre otros.
de salud, síndromes geriátricos y factores psi- - Instauración de una autovaloración positi-
cosociales, tratando de modificar las actitudes va, sentido de vida optimista, entre otros.
para minimizar las conductas negativas y, - En lo social, el educador fomentará el apo-
simultáneamente, debe aportar conocimien- yo social (familiar y comunitario), las posi-
tos y habilidades para enfocar positivamente bilidades de autonomía, existencia de acti-
el envejecimiento y enfrentar de forma efec- vidades productivas para el adulto mayor,
tiva y segura el tratamiento de los problemas discrepancias intergeneracionales no disrup-
de salud presentes. tivas, entre otras.
Por su parte, de forma específica, la EpS
debe conseguir:
Consideraciones relevantes para la - Estimular comportamientos saludables en
elaboración de un programa educativo en cuanto a hábitos de vida, promoviendo el
pacientes de edad avanzada auto-cuidado.
- Identificar y reducir los factores de riesgo
Evaluar las necesidades que influyen en la enfermedad o síndromes
Para realizar educación sanitaria en el pacien- de especial prevalencia en el adulto mayor.
te de edad avanzada se deben tener en cuenta - Mejorar el diagnóstico y tratamiento precoz.
las características sociales, las necesidades y - Reducir y retrasar las complicaciones.
demandas de este grupo de población, en fun- - Implicar a la familia.
ción de las cuales se establecerán los objetivos, - Buscar y promover actividades tras la jubi-
el contenido y la metodología del proceso edu- lación.
cativo. Además, se debe tener presente que el - Asesorar en medidas y cuidados en el domi-
estado fisiológico y el nivel cultural suelen ver- cilio.
se reducidos. Por ello, la educación para la salud, - Evitar la automedicación, polifarmacia y
en este grupo de población, puede estar condi- mejorar el cumplimiento terapéutico.
cionada por situaciones como el analfabetismo,
las pérdidas de visión, audición o de memo- Con la educación sanitaria, en el anciano,
ria. El farmacéutico debe tener en cuenta estos se busca modificar actitudes, minimizar posi-
factores y adaptarse, prospectiva y retrospecti- bles conductas negativas, aportar conocimien-
vamente, pues las personas que hoy son ancia- tos y desarrollar habilidades, favoreciendo, con
nas poseen unos conocimientos sobre salud y todo ello, que el paciente asuma positivamen-
unos hábitos de vida que encajan con una situa- te su condición fisiológica de anciano y con-
ción y educación de otras épocas como, por tribuya al logro de la efectividad y seguridad
ejemplo, compartir medicamentos, acapararlos, de su tratamiento.
recomendarse unos a otros, etc.
diversos aspectos relacionados con los proble- Aspectos metodológicos del proceso
mas de salud, aportando elementos sobre los educativo
beneficios del tratamiento que se le ha pres- En el adulto mayor, la EpS es un proceso más
crito. Igualmente, debe aclarar las recomenda- complejo que en el joven o adulto, debido a fac-
ciones y precauciones que se han de seguir para tores como: mayor dificultad en la comprensión
la correcta utilización y administración del mis- de la información, menor agilidad intelectual o
mo. En este sentido, el farmacéutico debe resal- una mayor lentitud en el aprendizaje, mayor
tar y explicar el beneficio buscado con el uso arraigo a creencias y actitudes y, por tanto, más
del medicamento, y contribuir a superar las difíciles de modificar. Distintos estudios avalan
dificultades que pueda tener el paciente para el hecho de que los conocimientos aportados por
la adherencia al tratamiento. También debe la educación sanitaria son capaces de mejorar
facilitar la identificación e interpretación de ciertas actitudes relacionadas con la salud en el
parámetros que permitan valorar la efectivi- adulto mayor. Sin embargo, también se ha vis-
dad y la seguridad de los tratamientos farma- to que es necesario un refuerzo de dicha infor-
cológicos. mación (creación de grupos de discusión, com-
El farmacéutico debe tener presente que, el promiso familiar) para llegar a conseguir un ver-
establecer una buena comunicación con el adul- dadero cambio de las conductas del individuo.
to mayor, resulta clave para modificar hábitos y En la implementación de un programa edu-
generar confianza, en especial el logro de cam- cativo orientado al anciano se deben conside-
bios de comportamientos no deseados, como la rar, entre otras, las siguientes recomendacio-
no-adherencia terapéutica, seguir un plan ali- nes:
mentario y programa de actividad física saluda- - Limitar la información a las percepciones
ble. En este sentido, el farmacéutico debe edu- del paciente.
car al adulto mayor intentando modificar sus - Informar al paciente de los propósitos y los
conductas actuando sobre factores psicológicos, efectos que cabe esperar de las conductas
sociales y nivel de conocimientos. Para ello, debe propuestas.
plantear actividades que abarquen tres tipos de - Sugerir pequeños cambios, en vez de cam-
objetivos: bios muy importantes.
- Cognoscitivos. Aumentar el nivel de cono- - Ser concretos.
cimientos del paciente, para que en adelan- - Es más fácil añadir nuevos comportamien-
te disponga de criterios sólidos a la hora de tos que cambiar hábitos ya establecidos.
tomar decisiones en relación con la autome- - Enlazar nuevas conductas con las antiguas.
dicación. - Enviar mensajes firmes y directos.
- Psicomotores. Desarrollar en el paciente cier- - Utilizar una combinación de estrategias: con-
tas habilidades que permitan combatir o sejo individual, material escrito, material
paliar los síntomas sin necesidad de acudir audiovisual, reuniones de grupo.
a la automedicación. - Remitir a la familia a otros recursos educa-
- Actitudinales. Cambiar su “actitud” hacia la tivos: libros, grupos de autoayuda.
enfermedad y el medicamento, que sigue - Vigilar el progreso y mejorar con la evalua-
una evolución en el tiempo que debe ser ción el consejo de salud.
conocida. En definitiva, romper con la rela- - Informar al paciente de los propósitos y los
ción: aparición del síntoma-aplicación inme- efectos que cabe esperar de las conductas
diata del remedio. propuestas.
188 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
Consejos prácticos para realizar educación transmitir mensajes que enseñen y eduquen, ajus-
sanitaria en ancianos con deterioro de la visión: tados a la vejez. En este sentido, son aconsejables
- Ubicarse en un lugar bien iluminado. aplicar técnicas de comunicación, tales como acti-
- Evitar luces empotradas en el techo, que tud de escucha activa, diálogo, negociación, dosi-
incidan sobre la superficie con alto índice ficar información, repetición, aprovechar a los
de reflexión. acompañantes y familiares, comunicación verbal
- Usar letras grandes al suministrar informa- y no verbal, material de apoyo (trípticos, audio-
ción escrita. visuales, anuncios y carteles).
- Utilizar colores brillantes y de alto contras-
te. Comunicación no verbal
- Usar iconos representativos de la informa- Del mismo modo, el farmacéutico debe uti-
ción. lizar la comunicación no verbal de forma ade-
Consejos prácticos para realizar educación cuada para transmitir lo deseado. Ésta se mani-
sanitaria en ancianos con problemas auditivos: fiesta por:
- Utilizar técnica de comunicación no verbal. - Los modales: gestos y saludos.
- Evitar los ruidos de fondo en el lugar don- - La apariencia física: debe ser coherente con
de se lleve a cabo la educación, debido a su manera de ser y con la personalidad pro-
que para ellos el ruido de fondo tiende a fesional que adopta.
ahogar la conversación. - Las expresiones faciales: la mirada y la posi-
- Utilizar lugares aislados, tales como con- ción de la boca regulan el flujo de la conver-
sultas, zonas de atención personalizada, sación, y la sonrisa puede amortiguar el
entre otras. estrés, salvar situaciones difíciles y crear un
- Usar un tono de voz más grave, hablar más ambiente de complicidad entre farmacéuti-
lentamente, o con mayor volumen, según co y paciente.
sean las necesidades del individuo, debido - Las posturas corporales: su uso determina el
a que los ancianos presentan dificultades componente afectivo. Por ejemplo, el tacto
especiales para distinguir los tonos agudos. es muy útil en personas ancianas con falta
- Evitar acusar al anciano de oír selectiva- de afecto.
mente.
- Dirigirse siempre a la cara del paciente. Comunicación verbal
- Reforzar siempre la información oral con Para que sea eficaz, hay que utilizar un len-
material escrito. guaje adaptado al adulto mayor, evitando:
- Usar tecnicismos desconocidos por ellos.
Comunicación para la educación sanitaria - Dar excesiva información inútil.
en el paciente de edad avanzada - Emitir juicios sobre la información que le
La educación en la tercera edad debe partir de confíe el paciente.
que sea ofrecida a los adultos mayores para conser- - Etiquetar al paciente.
var su autosuficiencia, su adaptación social, y como - Acusar, amenazar, exigir o menospreciar al
forma de mantener el vínculo con el desarrollo paciente.
social actual. Debe sentirse informado, como un - Aportar información en sentido negativo.
hombre de su tiempo sobre la evolución del mun-
do actual. Se debe tener en cuenta la profundi- Para llegar a una buena comunicación, ésta
zación en la búsqueda de métodos idóneos para se debe caracterizar por tener calidez, concre-
Educación sanitaria 189
ción, empatía y respeto al paciente y, a su vez, - Que está sometido a fuerte carga emocio-
se verá amenazada por interferencias especí- nal.
ficas del adulto mayor derivadas del envejeci- El farmacéutico facilitará información al
miento y enfermedades asociadas. cuidador sobre:
- Asociaciones de enfermos.
- Profesionales a los que pueda acudir.
Educación sanitaria al cuidador: actividades - Técnicas para facilitar la labor del cuidador.
dirigidas a los cuidadores
Se entiende por cuidador o cuidadora prin- La metodología más adecuada es participa-
cipal a aquella persona que presta cuidados a tiva, dinámica y orientada al trabajo de gru-
personas dependientes, en general, adultos mayo- pos, lo que permite la expresión de los senti-
res, enfermos crónicos e incapacitados. Gene- mientos y las dificultades de los cuidadores res-
ralmente, el adulto mayor estrecha sus vínculos pecto al papel que desempeñan: hablar y sen-
con la familia cercana. Por tanto, la educación tirse escuchados. El formato de taller o, inclu-
sanitaria también debe contemplar el desarro- so, de grupo de autoayuda tiene buenos resul-
llo de actividades orientadas a los familiares cer- tados y permite abordar los temas de forma mul-
canos y/o cuidadores del anciano, de manera tidisciplinar (distintos profesionales) e intersec-
que, aprovechando esta complicidad, sea más torial (servicios sanitarios, sociales, organizacio-
eficiente la labor educativa. nes no gubernamentales, voluntariado, etc.).
La población diana a la que van dirigidos los
En determinados casos (especialmente talleres son cuidadores familiares de pacientes
pacientes con dificultades sensoriales y cogni- incluidos en los programas de atención domici-
tivas), es necesaria la participación de otros liaria. Priorizando aquellas situaciones en las que
miembros de la familia para tratar de garanti- la evidencia nos dice que existe más riesgo de
zar el éxito de la tarea educativa. claudicación, como son:
- Cuidadores con riesgo de cansancio en el
La información y formación de los cuidado- desempeño del rol.
res (as) de personas dependientes se considera útil, - Manejo ineficaz del régimen terapéutico.
debido a su incidencia en la mejora de la calidad - Cuidadores de pacientes muy vulnerables:
de vida de los enfermos y de sus familiares, mejo- permanentemente encamados, con deterio-
rando el soporte material, físico y moral, a través ro cognitivo, con incontinencia urinaria, muy
del acceso a los servicios sanitarios y sociales. dependientes para las actividades básicas de
El cuidador o responsable del adulto mayor la vida diaria.
es receptor de educación para la salud en los
mismos términos desarrollados anteriormente, BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y
aunque el farmacéutico debe conocer y utilizar RECOMENDADA
ciertas consideraciones del trato específico al - Amariles P, Machuca M, Baena MI, et, al. Cono-
cuidador, velando por la calidad de vida del cimiento y riesgo cardiovascular en pacientes en
paciente y del mismo cuidador. tratamiento con medicamentos cardiovasculares.
Ars Pharmac 2005; 46: 279-300.
- Amariles P, Machuca M, Sabater D, Faus MJ.
El farmacéutico hará ver al cuidador: Actuación farmacéutica en prevención cardio-
- Que él también necesita apoyo. vascular. Grupo de Investigación en Atención
- Que no debe olvidarse de sí mismo. Farmacéutica. Granada; 2006.
190 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
- Amariles P, Araujo-Santos JM, García-Corpas JP, Seventh Report of the Joint National Commit-
Cengotita Bengoa I, Martínez-Martínez F, Faus tee on Prevention, Detection, Evaluation, and
MJ. Seguimiento farmacoterapéutico y educa- Treatment of High Blood Pressure (JNC 7).
ción sanitaria en pacientes de edad avanzada. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
Grupo de Investigación en Atención Farmacéu- - Organización Mundial de la Salud. Constitución
tica, Universidad de Granada, 2007. Disponi- de la OMS. Ginebra: OMS; 1948.
ble en: http://www.atencionfarmaceutica-ugr.es.
- Organización Mundial de la Salud. Glosario de
- American Diabetes Association. Standards of medi- Promoción de la Salud. Traducido por la Subdi-
cal care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 4-36. rección General de Epidemiología, Promoción y
- Bolaños E, et al. Perspectivas de los pacientes Educación para la Salud del Ministerio de Sani-
sobre diabetes tipo 2 y relación con los profesio- dad y Consumo. Ginebra: OMS; 1998. Disponi-
nales sanitarios de atención primaria: un estudio ble en: http://www.msc.es/profesionales/saludPu-
cualitativo. Aten Primaria 2003; 32: 195-202. blica/prevPromocion/promocion/glosario/home.htm
- Cabezas MC. Intervenciones efectivas en educa- - Pfeifer M, Minne HW. Bone Loading Exercise
ción sanitaria. FMC 2004; 11: 3-12. Recommendations for Prevention and Treatment
- Córdoba R, Nebot M. Educación sanitaria del of Osteoporosis. International Osteoporosis Foun-
paciente en atención primaria. Med Clín (Barc) dation Committee of Scientific Advisors; 2005. Dis-
2005; 125: 154-157. ponible en: http://www.osteofound.org/health_pro-
fessionals/exercise/pfeiffer_article.html Consulta-
- Dalmau Llorca MR, García Bernal G, Aguilar
do el 12-01-2006
Martín C, Palau Galindo A. Educación grupal
frente a individual en pacientes diabéticos tipo - Ragan AM, Bowen AM. Improving attitudes
2. Aten Primaria 2003; 32: 36-41. regarding the elderly population: the effects of
information and reinforcement for charge. Geron-
- Dueñas Becerra J. Educación para la salud: bases tologist 2001; 41: 511-515.
psicopedagógicas. Rev Cubana Educ Med Sup
1999; 13: 92-98. - Rubio MA, Moreno C, Cabrerizo L. Guías para
el tratamiento de las dislipemias en el adulto:
- Green LW. Preventions and Health Education. Adult Treatment Panel III (ATP III). Endocri-
En: Last JM, ed. Public Health and Preventive nol Nutr 2004; 51: 254-265.
Medicine. 12th ed. East Norwalk: Appleton-Cen-
tury-Crofts; 1986. - Serrano González MI. La educación para la salud
del siglo XXI, comunicación y salud. 2ª edición.
- Grupo de Trabajo de la SEIOMM. Guía de Prác- Madrid: Ediciones Díaz de Santos S.A.; 2002.
tica clínica de osteoporosis postmenopáusica (Ver-
sión resumida). Sociedad Española de Investiga- - Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Aten-
ciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM). ción Primaria. Documento para el Manejo de
Disponible en: http://www.seiomm.org/docu- la Osteoporosis en Atención Primaria. Navarra:
mentos/osteoporosis.doc Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Aten-
ción Primaria; 2005. p. 45.
- Lloyd-Jones DM, et al. Prediction of lifetime risk
- To prevention and Treatment of Osteoporosis.
for cardiovascular disease by risk factor burden
National Osteoporosis Foundation. Washington;
at 50 years of age. Circulation 2006; 113: 791-798.
2003. Consultado el 15-IV-2005 en
- Martín Zurro A. Prevención y promoción de la http://www.nof.org/_vti_bin/shtml.dll/physguide/
salud en las consultas de atención primaria: apun- index.htm
tes sobre su pasado, presente y futuro. Aten Pri-
- UNESCO. Educación para la salud: Promoción y
maria 2004; 33: 295-296.
educación para la salud. Una serie de 29 folletos
- Nacional Cancer Institute: theory at a glance. A documentando los grupos de trabajo que se lle-
guide for Health Promotion Practice. 2ª edición; varon a cabo en la Quinta Conferencia Interna-
2005. Disponible en http://www.nci.nih.gov/can- cional de Educación de las Personas Adultas
cer_information/cancer_literature/ UNESCO. Hamburgo; 1997. Disponible en
- National Heart, Lung, and Blood Institute Natio- http://www.unesco.org/education/uie/confintea/pdf
nal High Blood Pressure Education Program. /6b_span.pdf (consultado el 14 de mayo de 2007).
8
Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica:
comunicación y búsquedas bibliográficas
Para que se desarrolle una buena comuni- - Silencio funcional: proporciona un tiem-
cación con el paciente, lo primero es escuchar- po de reflexión al paciente y lo ayuda a
le, sentir sus emociones y entender la relación fijarse en algo que acaba de decir.
que tiene con sus problemas de salud y medi- - Facilitación: son apoyos verbales o no ver-
camentos. El proceso de escuchar al paciente bales que incitan al paciente a continuar
se debe hacer de forma empática: cualidad o hablando (asentir con la cabeza, o explí-
capacidad de ponerse en su lugar. citamente con frases como “continúe, por
favor” o “¿y qué más me cuenta sobre
La buena comunicación, cada vez que se eso?”
entrevista a los pacientes, pasa por aplicar habi- - Frases por repetición: consiste en repe-
lidades orientadas a la realización de entrevis- tir una palabra o frase que ha pronuncia-
tas. El farmacéutico juega en el marco de la do el paciente para obtener más informa-
comunicación verbal un papel predominante. ción sobre ese punto concreto... “enton-
Él es el entrevistador y, por tanto, el responsa- ces el dolor le aparece justo después de
ble de dirigir la entrevista de forma efectiva. comer”.
Este proceso ni es fácil ni sencillo y exige apren- - Señalamientos: se trata de expresar emo-
der una serie de habilidades. En primer lugar, ciones o conductas percibidas en el pacien-
hay que tener unos objetivos claros sobre lo que te, observando su estado de ánimo y siem-
se desea saber y formular las preguntas necesa- pre permitiéndole que diga la última pala-
rias de forma adecuada. bra: “parece que no está de acuerdo con
Por tanto, hay que saber escuchar, saber ini- este tratamiento”.
ciar y concluir las entrevistas, realizar reformu-
laciones, reflejar sentimientos, etc. Es muy importante establecer una relación
Para generar confianza, las preguntas abier- cordial y acertar con unas preguntas que el
tas son idóneas. Facilitan que el paciente pueda paciente sea capaz de responder de forma com-
expresar sus sentimientos y su forma de entender pleta. Es decir, dejar que sean los pacientes quie-
la enfermedad.A esto contribuye el entorno, que nes más hablen, demostrando que se sabe y se
es básico y fundamental para crear un clima cáli- desea escuchar. Para ello, reformular lo dicho
do y de confianza dentro de un contexto profe- por el paciente (volver a repetir su mensaje con
sional. Lo ideal es trabajar en un área privada, con otras palabras), es una cualidad que indica gran
una distribución de los asientos que permita al asertividad. Así, se demuestra al paciente que
paciente y al profesional escucharse sin dificul- se le ha entendido. Esto debe hacerse en un
tad, sin traspasar nunca la zona de espacio perso- tono sereno y respetando el punto de vista del
nal del paciente (sin permiso de éste), ya que esto otro.
generaría rechazo por su parte. Evitar todo lo que La adecuada comunicación con los pacien-
pueda suponer interrupciones o distracciones. tes necesita experiencia y práctica, en la for-
ma de transmitir los mensajes lo más compren-
Recursos comunicacionales que facilitan la siblemente posible hacia ellos, al igual que del
expresión verbal de los pacientes: desarrollo de habilidades necesarias para nego-
- Baja reactividad: dejar unos segundos entre ciar y en ocasiones persuadir, para que adopten
la intervención del paciente y la del farma- determinadas acciones o comportamientos enca-
céutico, lo que favorece la libre narración minados a la consecución del objetivo en salud
del entrevistado. propuesto.
Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación y búsquedas bibliográficas 195
En este sentido, los mensajes utilizados para Las tendencias actuales y la accesibilidad a
el desarrollo de estas habilidades deben consi- las fuentes de información sanitarias hacen que
derar los siguientes objetivos: el paciente esté cada vez más informado y dis-
- Objetivizar la acción. ponga de medios para tomar sus propias deci-
- Establecer la situación actual. siones. Esto está provocando un cambio en el
- Formular las soluciones y ventajas de éstas. rol del paciente, que pasa de ser un mero eje-
- Describir la acción, con los pasos que implica. cutor de las instrucciones del profesional sani-
- Pedir opinión al paciente. tario a querer participar activamente en la toma
de decisiones sobre su salud. En esta dirección,
Por su parte, si la tarea es realizar educa- el paciente toma un rol de conductor de su pro-
ción sanitaria a los pacientes, a los cuales se les ceso de salud-enfermedad, mientras que el pro-
pretende modificar o re-direccionar en su con- fesional sanitario debe adoptar un papel de faci-
ducta, es necesario considerar los siguientes litador. En este contexto se enmarca el concep-
aspectos: to de counselling (“consejo asistido”). Se ha visto
- Establecer un objetivo claro de lo que se pre- que el rol de “autoritario” o “consejero” (deci-
tende lograr. diendo cómo debe actuar el paciente con res-
- Indicar el porqué la información es de uti- pecto a su salud: “tienes que bajar peso”, “Debe-
lidad para el paciente. rías andar más para bajar tu colesterol”…), con-
- Establecer los puntos principales e indicar trario al de “facilitador”, puede llevar a la apa-
lo que se va a explicar de cada uno. rición de problemas de adherencia al tratamien-
- Facilitar datos que apoyen a cada uno de los to farmacológico y no farmacológico.
puntos anteriores.
- Usar diferentes argumentos para mantener La comunicación, como medio para con-
el interés del oyente. seguir objetivos en salud, debe centrarse en el
- Hacer un resumen de lo expuesto. paciente y no sólo en la información sobre los
- Desafiar al oyente a que realicen algo al res- distintos aspectos del medicamento. Por su par-
pecto (técnica del “abogado del diablo”). te, el desempeño del rol de facilitador, enfoca-
do a que el paciente se motive e implique de
La comunicación con el paciente pasa pri- lleno en la consecución de los objetivos en
mero por saber escucharlo y por conocer su salud, se asocia al logro de cambios conduc-
experiencia farmacoterapéutica, por respetar tuales de mayor impacto y duración en el tiem-
su punto de vista y entender sus problemas en po, a la disminución de la demanda de consul-
clave biopsicosocial. Además, se debe cuidar tas (tanto en la consulta médica como en la
el entorno, generando un ambiente que per- farmacia comunitaria), y de resultados nega-
mita una comunicación tranquila, en el que se tivos asociados a la medicación.
puedan escuchar correctamente los interlocu-
tores y no haya interrupciones. Finalmente, es
necesario desarrollar habilidades comunica- Comunicación con el médico
tivas con el paciente, que faciliten la adopción En el mismo sentido que los capítulos que
de metas terapéuticas realistas y asumibles en desarrollan los contenidos de dispensación, indi-
el entorno socio-cultural que le rodea, y en un cación farmacéutica y seguimiento farmacote-
lenguaje que pueda entender y que posibili- rapéutico, se reitera la importancia de que la
te su fácil puesta en práctica. comunicación con el médico sea por escrito,
196 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
reservando la comunicación verbal para situa- estar documentado, por lo que debe hacer
ciones urgentes o especiales, como puede ser el referencia a la bibliografía consultada, por si
logro de un ambiente de mucha confianza y el médico quisiera corroborarla o buscar más
amabilidad, fruto del trabajo previo y continúo información. Es una garantía más de la inter-
con un profesional médico determinado. vención profesional del farmacéutico (rela-
En general, la derivación del paciente al ción posible del problema con los medica-
médico (intervención farmacéutico-paciente- mentos o ausencia de éstos que toma el
médico), como resultado del servicio de segui- paciente). En el caso de indicación farma-
miento farmacoterapéutico, señala los aspectos céutica y dispensación, el juicio queda esta-
básicos que debe considerar el documento de blecido en el segundo punto.
derivación de los servicios de indicación farma- 4) Despedida: evidencia de la disposición a con-
céutica y dispensación, como son: tinuar colaborando con el logro del mayor
1) Presentación del paciente (“foto”): datos del beneficio posible de la farmacoterapia; otor-
paciente sobre los problemas de salud y gando la autoridad al médico de la valora-
medicamentos relacionados con la interven- ción beneficio-riesgo de la intervención y
ción (seguimiento farmacoterapéutico). En ofreciendo colaboración para el éxito de la
el caso de indicación farmacéutica podría misma. En general, con el término: quedo a
ser: el paciente D/Dª ha acudido al servicio su disposición, se cumple adecuadamente con
de consulta de está farmacia por presentar... este punto. Después irá la firma del farma-
Por su parte, en el caso de dispensación céutico que emite el informe y su número
podría ser: el paciente D/Dª ha acudido a esta de colegiado, lo que le da una connotación
farmacia con una receta de... de seriedad y de responsabilidad.
2) Motivo de derivación (problema de salud o El informe siempre debe tener como obje-
queja del paciente): causa por la que se remi- tivo ayudar a los profesionales de la salud que
te el paciente al médico. Se aportarán datos asisten al paciente (principalmente, al médico)
cuantitativos de problemas de salud de los para tener en consideración algún hecho acae-
que se tengan parámetros, signos o síntomas cido en el paciente y que pueda tener relación
que presente el paciente (seguimiento far- con la farmacoterapia que utiliza o debe utili-
macoterapéutico). En el caso de indicación zar. Hay que tener en cuenta que en la actuali-
farmacéutica, podría ser: evaluada la infor- dad los médicos tienen una gran presión asisten-
mación que nos refiere el paciente, procedemos cial, que obliga a tiempos de consulta, en oca-
a derivárselo, por los siguientes motivos... Por siones, excesivamente cortos. Por ello, cualquier
su parte, en el caso de la dispensación, en información que le aporte el paciente prove-
especial en la primera dispensación, podría niente del farmacéutico puede facilitar su labor.
ser: evaluada la información que nos refiere, Los aspectos del informe (comunicación con
consideramos conveniente, antes de dispensar el médico) que favorecen una comunicación y
el medicamento, asegurarnos que usted conoce retroalimentación adecuada, son:
que... (alergias, contraindicaciones absolutas - Brevedad, claridad y concreción. Usualmen-
o interacciones clínicamente relevantes). te en una cara de un folio (excepcionalmen-
3) Juicio farmacéutico: debe ser un informe de te 2, si se anexan algunas tablas con datos
la relación que puede existir entre lo que le de parámetros).
pasa al paciente y su terapia farmacológica - Evidencia de la asunción de la responsabi-
(seguimiento farmacoterapéutico). Debe lidad del farmacéutico con el contenido del
Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación y búsquedas bibliográficas 197
Hay una serie de componentes que se deben problemas de salud que requieran de un tra-
explorar: tamiento de indicación farmacéutica o de
- La enfermedad y cómo la vive el paciente diagnóstico médico).
(síntomas, miedos, creencias subyacentes, - Cuidar la relación farmacéutico-paciente
emociones que le produce, expectativas res- (se trata de favorecer al auto-conocimien-
pecto de la enfermedad, impacto que pro- to mutuo, avanzar en la relación, promo-
duce en su actividad cotidiana). Con fre- ver un ambiente adecuado), de modo que
cuencia, la consulta está más dirigida por un las recomendaciones a seguir, sean más en
temor que por una patología. Por ejemplo, un pacto o negociación que una imposición,
las consultas por dolor de pecho en atención y ayudar al paciente a asumir responsabili-
primaria muchas veces se producen por el dades implicándolo en las decisiones toma-
miedo a un problema cardiaco. Se puede das en el grado que él desee.
extraer con frases del tipo ¿le preocupa ese 2) Fase resolutiva (o de repaso). Esta parte de la
problema?, ¿hay algo que le preocupe de todo entrevista tiene por objeto dar una idea glo-
eso que me cuenta? bal de los problemas de salud y medicamen-
- Entender al paciente en su conjunto (aspec- tos que el paciente nos ha trasmitido en la
tos psicológicos, familiares, laborales, econó- parte exploratoria y, además, persigue los
micos, sociales/culturales, etc.). Hay que siguientes objetivos:
comprender al paciente dentro de un único - Recoger más información que pudiera haber
contexto psicosocial. quedado olvidada u omitida en la fase explo-
- Buscar acuerdos (en el diagnóstico médico, ratoria.
en el tratamiento y/o pauta prescrito o indi- - Identificar nuevos medicamentos o proble-
cado por su farmacéutico, en su papel ante mas de salud que no hubieran aparecido
la enfermedad o ante el medicamento). Se anteriormente, por resultar de escasa impor-
trata de buscar la comprensión compartida tancia para el paciente.
del resultado negativo detectado y encon- - Hacer ver al paciente que se le ha escucha-
trar si existen discordancias con los valores do con interés.
del paciente a la hora de resolverlo. Se haría - Responder a sus expectativas, si desea ser
con frases del tipo ¿a qué lo atribuye?, ¿a qué informado sobre algún aspecto de su medi-
cree usted que puede ser debido este dolor de cación o sus problemas de salud.
cabeza? Finalmente, resaltar que la Atención Farma-
- Prevención y promoción de la salud (ade- céutica requiere de la relación directa con el
más de identificar y prevenir resultados nega- paciente y con otros profesionales de la salud;
tivos asociados a la medicación, el farmacéu- por ello, se deben desarrollar habilidades que
tico puede realizar una detección precoz de permitan una comunicación efectiva.
Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación y búsquedas bibliográficas 199
Estudios de cohortes
Serie de casos
Reportes de casos
Investigación en animales
Investigación in vitro
Figura 2. Jerarquía convencional de evidencia en asistencia sanitaria. Fuente: Booth A, Brice A. Evidence-based
practice for information professionals, a handbook. Cornwall: Facet Publishing; 2004.
nico controlado (ECC) aleatorizado que haya dad de la evidencia científica en cuanto a las
sido seleccionado, y que pueda estar mal diseña- confusiones conceptuales relativas a la eficacia
do, puede tener menor valor que un ensayo con- (condiciones ideales, diseños de eficacia) y efec-
trolado no aleatorizado que sí esté bien diseña- tividad (condiciones habituales o reales de uso)
do. Por tanto, sin importar el tipo de ensayo, todos inherentes a la investigación biomédica. En la
los estudios deben ser valorados críticamente. figura 3 se presentan los aspectos relacionados
con la eficacia y efectividad de los diferentes
Los farmacéuticos deben desarrollar la tipos de estudios.
habilidad y capacidad crítica para valorar un El lugar más alto de calidad de la evidencia
ensayo clínico, lo que requiere de una prácti- científica lo ocupan los ECC aleatorizados de
ca continua de revisión de la literatura. muestra amplia (a ser posible, multicéntricos).
Sin embargo, puede suceder que trasladar esta
Por otra parte, Conde hace referencia al fre- intervención (con prueba de eficacia) a la vida
cuente abuso de las escalas de niveles de cali- real no se traduzca en efectividad. Por el con-
Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación y búsquedas bibliográficas 201
Temas Evaluados Críticamente (Critically por tanto, debe valorarse la periodicidad de sus
appraisal topic: CAT) ediciones.
Un CAT es un resumen breve de las prue-
bas científicas más relevantes, con relación a una Bases de datos bibliográficas
pregunta clínica específica. El método ayuda a Constituyen sistemas que recogen las refe-
formular preguntas clínicas correctas y buscar rencias bibliográficas y/o los resúmenes de los
la mejor evidencia; organizarla, resumirla, inte- artículos que se publican en la literatura cientí-
grarla y llevarla a la práctica. Enfatizan en la res- fica. Permiten el acceso a las fuentes primarias
puesta a problemas clínicos en tiempo real, per- y secundarias. Tienen una gran cobertura temá-
mitiendo ayudas que facilitan el proceso de toma tica y están actualizadas. Pueden presentar infor-
de decisiones de forma eficiente. En castellano, mación parcial a modo de resúmenes. Debe
la información general sobre los CAT puede tenerse en cuenta que aproximadamente cada
localizarse en diferentes páginas web, tales como año aparecen unas 20.000 publicaciones médi-
http://www.mbe.i2000.es/CATS o cas y que éste es una vía imprescindible si se
http://www.semfyc.es/svmfic/MBE/CAT.html. pretende localizar lo que se ha publicado de un
tema determinado.
Boletines
Los boletines son considerados fuentes fil- Recursos web
tradas que difunden información independien- Internet se ha convertido en una parte fun-
te dirigida a profesionales sanitarios. Pretenden damental de información médica, tanto para
mejorar la utilización de los medicamentos, faci- profesionales sanitarios como para el público en
litando información y ayudando al reconoci- general, ya que permite el acceso on-line a una
miento de datos pseudo-científicos. extensa variedad de páginas web, listas de correo
electrónico y grupos de discusión. Dada la
Vademécum importancia de las herramientas disponibles en
Los vademécum son las fuentes tradicio- Internet, un grupo de expertos ha identificado,
nales que recogen información sobre las espe- por consenso, una lista de los recursos web reco-
cialidades farmacéuticas y sobre los principios mendados para efectuar SFT, que se presenta
de activos que las componen. Como en el caso en la tabla III.
de los boletines debe valorarse el origen de la
información en la cual se basan. Utilización de información basada en
evidencia para el seguimiento
Libros, compendios e informes farmacoterapéutico
Son fuentes concisas, que sitúan en un tema
y son de fácil acceso. La cobertura temática es Presentación y aspectos generales
general, permiten obtener información acerca En el seguimiento farmacoterapéutico es
de fisiología, patología, terapéutica, farmaco- indispensable enfocar la información científi-
dinamia, etc. La bibliografía permite acudir a ca a una situación clínica concreta de un pacien-
las fuentes primarias para obtener información te. Los farmacéuticos que realizan esta prácti-
adicional. A pesar de que se publiquen edicio- ca asistencial precisan de información científi-
nes con frecuencia, algunas no suelen estar ca idónea para realizar intervenciones tenden-
actualizadas, pues los avances médicos van tes a obtener el máximo beneficio de la farma-
mucho más rápidamente que las ediciones y, coterapia que reciben sus pacientes.
Tabla III. Listado de los recursos web recomendados por expertos para efectuar SFT
203
25. Medicina Clínica 25. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista_info.sobre?pident_revista=2
Tabla III. Listado de los recursos web recomendados por expertos para efectuar SFT (continuación)
204
Revistas de farmacoterapia
26. Journal of American Health- System Pharmacists 26. http://www.ajhp.org
27. The Annals of Pharmacotherapy 27. http://www.theannals.com
28. Pharmacotherapy 28. http://www.pharmacotherapy.org
29. Pharmacy World & Science 29. http://www.springerlink.com/content/102977/
30. Prescrire 30. http://www.prescrire.org
31. Pharmaceutical Care España 31. http://www.pharmaceutical-care.org
32. Pharmacy Practice (antes Seguimiento Farmacoterapéutico) 32. http://www.pharmacypractice.org
Vademécum
33. Micromedex 33. http://www.micromedex.com
34. Martindale 34. http://www.emartindale.com
35. Base de datos Consejo General de Colegios Oficiales 35. http://www.portalfarma.com/login.asp
de Farmacéuticos
36. European Public Assessment Report (EPAR) for 36. http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm
authorised medicinal products for human use
37. EudraPharm 37. http://eudrapharm.eu/eudrapharm/searchAZ.do
38. Medicamentos autorizados en España (uso humano) 38. https://sinaem4.agemed.es/consaem/
205
Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2006. Disponible en: http://campus.easp.es/Abierto/course/view.php?id=139
206 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos
En la práctica clínica, generalmente las inter- céuticos y los pacientes, como “seres huma-
venciones requieren de la toma de decisiones nos”, se ven afectadas por sus conocimientos,
en situaciones de incertidumbre. En la prác- lo que depende, a su vez, de su experiencia,
tica diaria, la aplicación de la propia experien- sus actitudes y sus creencias. El seguimiento
cia, la utilización de estrategias empleadas en farmacoterapéutico se basa en la relación esta-
entornos parecidos, la aceptación de los juicios blecida con un paciente, en función de sus pre-
de expertos, la revisión de lo publicado o la rea- ocupaciones de salud relacionadas con la medi-
lización de investigaciones ad hoc han sido estra- cación que utiliza. En este sentido, los proble-
tegias utilizadas habitualmente para mitigar el mas de salud de los pacientes y los medicamen-
problema de la incertidumbre. Sin embargo, tos utilizados determinan las necesidades de
este camino conduce a mantener o incremen- información. Sin embargo, este proceso es un
tar la subjetividad de la experiencia propia o sistema dinámico que resulta más complejo de
ajena, los sesgos que pueden afectar a las opi- lo que en principio parece. En concreto, en el
niones de los expertos, las limitaciones meto- seguimiento farmacoterapéutico, la utilización
dológicas de lo publicado, la insuficiente for- de la información tiene varias etapas, tal como
mación de los clínicos y gestores en lectura crí- se ilustra en la figura 4 y se detalla a continua-
tica de la literatura científica y la dificultad ción:
logística de realizar una investigación para cada 1) Encuentro farmacéutico-paciente. A partir
problema. de la entrevista farmacéutica realizada al
Cualquier práctica clínica, basada en la evi- paciente, el farmacéutico RECOGE INFOR-
dencia, requiere del uso consciente, explíci- MACIÓN acerca de los problemas de salud
to y adaptado de la mejor evidencia posible al y los medicamentos EN EL CONTEXTO
estado clínico, valores y circunstancias de un PARTICULAR DEL PACIENTE.
paciente. En función de esta realidad, cual- 2) Elaboración del Estado de Situación del
quier práctica asistencial basada en la eviden- paciente. Con los datos anteriores se cons-
cia debe integrar la experiencia clínica indivi- truye el estado de situación del paciente que
dual con la mejor evidencia científica prove- es un esquema de información elaborada
niente de una revisión sistemática de la lite- específicamente para el seguimiento farma-
ratura. coterapéutico.
Uno de los retos planteados para los farma- 3) Revisión bibliográfica basada en la eviden-
céuticos que realizan seguimiento farmaco- cia. A partir del estado de situación se gene-
terapéutico es encontrar información basada ran las preguntas clínicas que deben ser
en la evidencia científica y emplearla para sacar resueltas, a partir de una estrategia de bús-
el máximo beneficio de la farmacoterapia que queda de literatura científica de la mayor
recibe su paciente. Ello requiere de la utiliza- fiabilidad posible, esta parte corresponde a
ción de destrezas y recursos para facilitar la la fase de estudio de los problemas de salud
toma de decisiones clínicas, en este caso, rela- y la medicación. El farmacéutico se enfren-
cionadas con la farmacoterapia. El enfoque del ta a una búsqueda bibliográfica (que debe-
seguimiento farmacoterapéutico es conseguir ría estar basada en la mejor evidencia) acer-
un acuerdo con el paciente para la resolución ca de los problemas de salud y la medica-
de los problemas de salud relacionados con ción.
medicamentos (resultados negativos asociados 4) Evaluación de la farmacoterapia. En esta
a la medicación). Las decisiones de los farma- parte se INTEGRA la información que
Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación y búsquedas bibliográficas 207
2
Estado de situación
del paciente
Se generan
preguntas
Resultados de la
intervención farmacéutica Se genera
8 (positivos o negativos) información
1
7 Encuentro
farmacéutico- 3
El paciente decide y actúa paciente Revisión Conocimiento
bibliográfica basada biomédico
6 en la evidencia
Acuerdo con
Plan de actuación el paciente
5 Intervenciones
farmacéuticas
Toma de
decisiones clínicas Se genera
información
Evaluación de la 4
farmacoterapia
Fuente: Silva-Castro MM, Jiménez Pernett J, Tuneu L, Bermúdez-Tamayo C, García Gutiérrez JF, Colorado Díaz-
Caneja G, Azpilicueta I. Utilización de Información basada en la evidencia para el seguimiento farmacoterapéutico.
En: Silva-Castro MM, Calleja MA, Tuneu L, Faus MJ, eds. Seguimiento Farmacoterapéutico en pacientes hospitala-
rios. Método Dáder. Granada: Fundación Virgen de las Nieves; 2007.
coterapia a través de una actuación conjun- Proceso para aplicar información biomédica
ta con los médicos y otros profesionales de a la práctica asistencial
la salud. Los profesionales sanitarios deberían, siem-
8) Resultados de la intervención farmacéuti- pre que sea posible, basar sus decisiones clí-
ca. En función de la situación clínica, social nicas en la mejor evidencia científica disponi-
y del entorno sanitario del paciente se obten- ble. Para esto, los farmacéuticos deben adqui-
drán una serie de resultados derivados de la rir conocimientos y habilidades que les per-
intervención farmacéutica que conllevarán mitan elegir la fuente de datos adecuada para
a un nuevo estado de salud del paciente. En cada pregunta clínica o estrategia de búsque-
este punto se obtendrán una vez más datos da, al igual que el proceso a seguir para loca-
del paciente que darán inicio a un nuevo lizar la información más relevante. Eligiendo
proceso de utilización de información para el recurso adecuado para cada pregunta se
el SFT. podrá acceder a respuestas útiles para cada
En función del proceso anteriormente des- paciente.
crito, en el SFT la información clínica proviene: En la realidad, la mayoría de los farmacéu-
1) Del paciente (encuentro farmacéutico- ticos han adquirido ciertos hábitos de búsque-
paciente). da, según sus necesidades y sus conocimien-
2) De una revisión de la literatura científica tos. La mayoría de las veces, las fuentes utili-
(estrategia de búsqueda y revisión bibliográ- zadas (libros, compendios, etc.) de más o
fica de fuentes basadas en evidencia clíni- menos prestigio son ágiles, debido a la fami-
ca). liaridad adquirida con su empleo continuo. Sin
Esta información integrada para llevar a cabo embargo, es difícil determinar la fiabilidad de
el Seguimiento Farmacoterapéutico se utiliza: los contenidos y, menos aún, la actualización
1) En la toma de decisiones clínicas por par- de los mismos. Al respecto, las dificultades más
te del farmacéutico (evaluación de la far- importantes que enfrentan los farmacéuticos,
macoterapia y el plan de actuación que ante una búsqueda bibliográfica sobre un caso
incluye el conjunto de intervenciones far- clínico son: 1) centrar lo que se pretende
macéuticas). encontrar; 2) acertar en la fuente más idó-
2) En la adaptación de información basada en nea para buscar sobre el caso clínico; y 3) ajus-
la evidencia en términos apropiados para el tar lo que encuentra a las circunstancias de su
paciente para que este “decida actuar” a par- paciente.
tir del juicio clínico emitido por el farma- Para superar dichas dificultades y adquirir
céutico. habilidades en la búsqueda de información se
proponen los siguientes pasos. En primer lugar
La información se utiliza en la toma de se debe formular una pregunta clínica con
decisiones clínicas por parte del farmacéutico determinadas características; en segundo lugar
(evaluación de la farmacoterapia y el plan de se debe seleccionar una fuente apropiada y
actuación que incluye la batería de interven- en función de esta utilizar una estrategia de
ciones farmacéuticas); al igual que en la pre- búsqueda que permita encontrar exactamen-
sentación de información basada en la eviden- te lo que se está buscando y, una vez localiza-
cia al paciente para que éste “decida actuar” dos los documentos, cada profesional debe
a partir del juicio clínico emitido por el far- hacer un análisis crítico de esa información
macéutico. (Fig. 5).
Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación y búsquedas bibliográficas 209
Formulación de las
pueden fiarse de esta información?, con lo cual
preguntas clínicas cada profesional debe hacer un análisis de esa
información.
Estrategia de búsqueda Toda la literatura identificada se debe eva-
- Elección de términos luar según el rigor metodológico que se siguió
- Búsqueda de cada término en el estudio y sobre los resultados generados.
- Combinación de los términos
El análisis de datos relevantes debe proporcio-
nar una respuesta a las hipótesis originales de la
Análisis de la información pregunta clínica. En todos los casos debe exigir-
se que, aunque exista gran cantidad de literatu-
Fuente: Silva-Castro MM, Tuneu L, García Gutiérrez ra disponible sobre la enfermedad o la condi-
JF, Jiménez Pernett J, Bermúdez-Tamayo C, Azpilicue-
ta I. Información basada en la evidencia para el segui- ción tratada, debe ser específica y centrada en
miento farmacoterapéutico. En: Silva-Castro MM, las necesidades del paciente individual.
Calleja MA, Tuneu L, Faus MJ, ed. Método Dáder.
Granada: Fundación Virgen de las Nieves; 2007.
Comunicación
Para la búsqueda de la información sobre - Bimbela Pedrosa JL, Navarro Matillas B. Cuidan-
terapéutica o medicamentos se precisan al do al formador: habilidades emocionales y de
comunicación. Ed. Escuela Andaluza de Salud
menos tres tipos de habilidades: Pública; 2005.
1) Formular preguntas claras y concisas sobre
- Borrell i Carrió F. Manual de Entrevista Clínica.
las dudas en el manejo de los pacientes. Barcelona: Mosby/Doyma Libros; 1989.
2) Encontrar con rapidez la información más - Bosch Fontcuberta JM. Grupo Comunicación y
relevante en la literatura científico-médica. Salud. Presentación: La comunicación no verbal.
3) Valorar críticamente los hallazgos, es decir, Granada; 2005. p. 1-28.
evaluar su validez y aplicabilidad, para - Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceu-
tomar decisiones. tical Care Practice. 2ª edición. Nueva York:
McGraw-Hill; 2004.
Al respecto del conocimiento biomédico, - Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceu-
Jadad y cols. plantean que “buscar información tical Care Practice. Nueva York; McGraw-Hill;
útil y válida puede ser difícil a causa de la velo- 1998.
cidad y falta de control con las que se acumu- - Comité de Consenso. Tercer Consenso de Gra-
nada sobre Problemas Relacionados con los
la la información; juzgar si esta información es
Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos
creíble y aplicable puede presentar un mayor de la Medicación (RNM). Ars Pharm 2007; 48:
desafío que la simple búsqueda de información”. 5-17.
Así que ya no se trata sólo de buscar y encon- - Faus MJ.Atención Farmacéutica como respuesta a
trar información, sino también las utilizar cla- una necesidad social.Ars Pharm 2000; 41: 137-143.
ves para validarla. - FORO. Declaración Institucional. Farmacéuti-
La información localizada se presenta de for- cos; 2006.
ma explícita, tal como está publicada. La cues- - Gil F, León-Rubio JM, Jarana L. Habilidades
tión más importante sería: ¿los farmacéuticos sociales y salud. Madrid: Eudema; 1990.
210 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos