Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Nota :
1. Isikan borang ini dalam satu salinan.
2. Kepilkan bersama borang ini satu salinan dokumen/sijil yang telah disahkan: Gambar
Surat beranak, Kad Pengenalan, sijil-sijil NILAM dan sijil galakan membaca.
3. Semua salinan dokumen dan sijil hendaklah disahkan oleh Pengetua/Guru
Besar atau Penolong Kanan Sekolah.
Daerahi: _____________________________________
A. BUTIRAN CALON
1. Nama: _______________________________________________________
Muka surat : 1 / 4
7. No. Tel. Sekolah : ____________________ Fax : _____________________
B. MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan (√ ) dalam ruang yang berkaitan
1. Mengidap sebarang penyakit khusus : Tiada Ada
1.4 Ada membaca buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung
oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh,
Muka surat : 2 / 4
Usman Awang, A. Samad Said dan Shakespeare.
C. KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat
lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah disahkan)
Peringkat
Aktiviti Jawatan /
Bil (Sekolah / Daerah / Tahun
(Persatuan / Pertandingan) Kedudukan
Negeri / Kebangsaan)
PERAKUAN:
Tandatangan:
…………………………..
Cap Sekolah :
Muka surat : 3 / 4
Muka surat : 4 / 4