Avaliação Neuropsicológica

Exemplo(s) de Relatórios
 Relatório 3
Avaliação Neuropsicológica
(S.: “estudo neuropsicológico/
funções nervosas superiores” )
1. Identificação
Nome: S.
Género: fem.
Data de Nascimento: 02 de Março de 1931
Data(s) de Avaliação: 06 de Março e 10 de Março de
2015
I.C.: 84A
Escolaridade: Formação superior (Enfermagem)
Profissão: reformada (enfermeira)
Estado Civil: casada
Agregado Familiar: S.; marido
Área de Residência: Predominantemente Urbana/X
2. Motivo de avaliação/
Natureza do pedido de avaliação
O pedido de “avaliação neuropsicológica – funções nervosas
superiores” foi efetuado pelo marido da Srª S., na Unidade
Hospitalar XX, por solicitação do médico neurologista Dr. Z.
3. Informação contextual/História
relevante
A Srª S. reside em casa própria, com o marido. Apesar de
não terem filhos biológicos, a própria refere
carinhosamente uma neta “de coração” (C.). Quando
questionado acerca desta questão, o marido da Srª S.
corrobora a existência de “uma filha” (não biológica) e a
dedicação que a esposa tem para com esta “neta”. A Srª
S. refere que continua a assegurar a maioria das tarefas
domésticas, tendo apenas o auxílio de “uma senhora que
vai de 15 em 15 dias”. A este respeito, o marido anota as
dificuldades que a esposa já manifesta, particularmente
“na cozinha” / refeições.
3. Informação contextual/História
relevante (cont.)
Quando questionada acerca da sua escolaridade e
percurso profissional, a Srª S. começa por indicar o
trabalho em Enfermagem (na Maternidade W., “38
anos de serviço”). Refere como formação de base o
“5º ano”, anotando continuidade dos estudos e
várias formações académicas no seu percurso.
Efectivamente, o marido enfatiza o percurso escolar
e profissional da esposa (“pertenceu à elite da
enfermagem da Maternidade W.”), referindo como
formação de base o “5º ano dos liceus” e o “curso
geral de Enfermagem, com especialização em
Obstetrícia”.
3. Informação contextual/História
relevante (cont.)
Em termos da sua história clínica, a Srª S. indica variados problemas
de saúde – “diabetes” (referindo a toma de insulina três vezes ao dia),
“artrite reumatóide” (anotando acompanhamento “há já algum
tempo”). Assinala, igualmente, acompanhamento em Neurologia pelo
Dr. Z.. Em termos sensoriais, assinala o uso de óculos, não sinalizando
nem limitações auditivas, nem motoras. Adicionalmente, anota
também a presença de dificuldades mnésicas acentuadas. Esta
afectação cognitiva terá iniciado “há cerca de um ano, um ano e meio”,
tendo vindo a agravar-se. Relativamente aos problemas de saúde, o
marido anota “processo reumatismal muito acentuado”. Foi
inicialmente acompanhada pelo Dr. Q. (Ortopedia) e, posteriormente,
pelo Dr. H. O diagnóstico de Artrite Reumatóide foi efectuado pelo Dr.
V. (Reumatologia) “há três / quatro anos”. Sinaliza intervenção cirúrgica
ao pâncreas “há vinte anos” da qual decorre a diabetes que manifesta
actualmente.
3. Informação contextual/História
relevante (cont.)
As alterações de humor (“mais deprimida … com
ligeira agressividade”) e os problemas cognitivos
começaram a tornar-se evidentes “há cerca de
uma ano”, segundo o marido, e constituem-se
como preocupações actuais de relevo. Em
consequência deste agravamento da condição
clínica da Srª S., o Dr. V. pede encaminhamento
para a Neurologia (Dr. Z.). Após a primeira
consulta, em Agosto de 2014, é solicitado o
presente estudo neuropsicológico.
3. Informação contextual/História
relevante (cont.)
NOTA: Neste âmbito/secção do relatório, apesar de em contexto
médico/hospitalar nem sempre ser possível aceder a outras informações de
contextualização, seria importante aprofundar/obter outros dados, por exemplo:
Em termos de história familiar, relações sociais/dimensão relacional, percepção
subjectiva de saúde, ocupação de tempos livres/lazer…
[cf. Manual Trabalho Prático AN:
Do Guião de Entrevista/Questionário de Dados Demográficos constam os
seguintes domínios (e subdomínios): INFORMAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA
(incluindo informação relativa ao percurso escolar e profissional); CONDIÇÃO
ACTUAL DE VIDA; INFORMAÇÃO MÉDICA/CLÍNICA (actual e prévia).
Nota: poderá ser feito levantamento adicional de informação, a partir de questões
elaboradas pelos alunos (adicionalmente ao guião proposto), relativas a aspectos
relevantes do funcionamento, tais como elementos relativos à saúde (física e
mental), família/relações familiares, aprendizagens escolares/percurso
profissional, ocupação de tempos livres, relações sociais, bem como outros
considerados importantes para o caso em avaliação, incluindo preocupações
actuais.]
4. Processo/Procedimentos de
avaliação
Tendo como objectivo o estudo das principais
áreas do funcionamento cognitivo, funcional e
emocional, foi realizada uma sessão de avaliação
neuropsicológica para administração de uma
bateria de instrumentos de avaliação psicológica
(Tabela 1). A consulta de avaliação
neuropsicológica decorreu nas instalações da
Unidade Hospitalar XX, nos dias 06-03-2015 (das
10h00m às 12h00m) e 10-03-2015 (das 10h00m
às 12h00m) [duração total da avaliação: 4h].
4. Processo/Procedimentos de avaliação (cont.)
Tabela 1 | Bateria de avaliação neuropsicológica
Análise geral e específica • Entrevista clínica
da situação problemática;
contextualização
Capacidade intelectual  Subtestes Vocabulário e Informação da Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos - 3ª
verbal edição (WAIS-III) [Wechsler Adult Intelligence Scale - Third edition; Wechsler, 1997; Versão
[aptidões pré-mórbidas] portuguesa Cegoc, 2008]
Rastreio cognitivo  Exame Cognitivo de Addenbrooke - Revisto (ACE-R) [Addenbrooke’s Cognitive Examination
- Revised; Hodge & Mioshi, 2005; Firmino et al., 2008]
 Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) [Montreal Cognitive Assessment; Nasreddine et
al., 2005; Simões et al., 2008; Freitas et al., 2011]
Domínios  Trail Making Test A e B (TMT-A e TMT-B) [Reitan, 1958; Cavaco et al., 2013]
neurocognitivos  Bateria de Avaliação Frontal (FAB) [Frontal Assessment Battery; Dubois et al, 2000; Lima et
al., 2008]
 Fluência Verbal Semântica (FVS; Animais) e Fonémica (FVF; P, M, R) [Cavaco et al., 2013]
 Subtestes Listas de Palavras I e II, Memória Lógica I e II e Cenas de Família I e II da Escala
de Memória de Wechsler - 3ª edição (WMS-III) [Wechsler Memory Scale - Third edition;
Wechsler, 1997; Versão portuguesa Cegoc, 2008]
 Figura Complexa de Rey (FCR) [Rey, 1964; Bonifácio et al., 2003]
 Subteste Memória de Dígitos da WAIS-III
 Subteste Código (Codificação e Cópia) da WAIS-III
Funcionamento  Escala de Depressão Geriátrica (GDS-30) [Geriatric Depression Scale; Yesavage et al., 1983;
emocional Barreto et al., 2008]
 Inventário de Ansiedade Geriátrica (GAI) [Geriatric Anxiety Inventory; Pachana et al., 2007;
Ribeiro et al., 2011]
4. Processo/Procedimentos de
avaliação (cont.)
NOTA: Neste âmbito/secção do relatório, deverá ser efectuada referência à
obtenção de consentimento informado, para efeitos de participação do
sujeito/pessoa recrutada para o Trabalho Prático AN;
Em termos dos domínios avaliados, os(as) alunos(as) devem discriminar a
função/aspectos específicos que os diversos testes/provas aplicadas (que
integram o protocolo de avaliação) avaliam - ex. GDS-30- funcionamento
emocional/sintomatologia depressiva.
5. Observação do comportamento
A Srª S. compareceu às consultas de avaliação neuropsicológica em
datas e horas previstas, acompanhada pelo marido. De idade aparente
congruente com a real, manteve contacto visual adequado e uma
atitude de colaboração durante o processo avaliativo. Manifestou
humor eutímico, alguma lentificação motora e de pensamento (sem
perturbação ao nível do seu conteúdo). Nas duas sessões, evidenciou
desorientação temporal para o “ano em que estamos” (“mil
novecentos …”).

No decorrer do processo de avaliação neuropsicológica, foram

evidenciados sinais de cansaço (tendo sido necessárias pequenas
pausas no decurso da administração das provas de avaliação). Os
problemas mnésicos e alguma confusão mental foram também
passíveis de observação durante as sessões de avaliação (foi frequente
a necessidade de repetição de instruções no decurso da administração
das provas, bem como a confusão/intrusão de tarefas prévias).
5. Observação do comportamento
(cont.)
NOTA: Neste âmbito/secção do relatório, poderá ser mais detalhada a
informação relativa à apresentação, linguagem, comportamento não verbal e de
aspectos relevantes do comportamento do sujeito durante a situação de
avaliação – ex. exemplos concretos e discriminação de processos de resposta
mobilizados, concentração, fadiga, comentários elaborados, em referência a
provas/testes específicos aplicados (que integram o protocolo de avaliação).
6. Resultados da avaliação
▪ Aptidões intelectuais verbais (cristalizadas)
Os desempenhos obtidos nos subtestes da WAIS-III mais
representativos das aptidões intelectuais cristalizadas
encontram-se nos parâmetros médios normativos para a
população portuguesa (atendendo ao grupo etário em questão):
Vocabulário (Resultado Padronizado= 9), Informação (Resultado
Padronizado= 12).
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Rastreio cognitivo
Os resultados obtidos nas provas de rastreio cognitivo
administradas indicam a presença de declínio cognitivo muito
acentuado (desempenho muito inferior), considerando os
parâmetros normativos para a idade e escolaridade da Srª S.:
pontuação global no ACE-R=45 pontos/100 (mais de 3 desvios-
padrão abaixo da média, percentil <5); pontuação derivada do
MMSE=19 pontos/30 (mais de 3 desvios-padrão abaixo da
média); pontuação no MoCA=9 pontos/30 (mais de 3 desvios-
padrão abaixo da média).
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Rastreio cognitivo (cont.)
Atendendo aos domínios neurocognitivos examinados pelo ACE-R, podemos
observar défices nas várias áreas de funcionamento, especificamente:
Atenção e Orientação (15 pontos/18; muito inferior, mais de 3 desvios-padrão
abaixo da média): foram observados problemas na orientação temporal (dia do
mês e ano) e espacial (piso/andar), bem como nos processos atencionais
envolvidos em tarefa de cálculo numérico;
Memória (6 pontos/28; muito inferior, mais de 3 desvios-padrão abaixo da
média): dificuldades na evocação imediata e diferida de informação verbal
estruturada (morada), bem como na memória retrógada;
Fluência (1 ponto/14; muito inferior, mais de 3 desvios-padrão abaixo da média):
dificuldades observáveis quer em tarefa de fluência verbal fonémica, quer em
tarefa de fluência verbal semântica;
Linguagem (14 pontos/26; muito inferior, mais de 3 desvios-padrão abaixo da
média): são constatadas algumas dificuldades na nomeação e compreensão de
instruções (linguagem receptiva), dado corroborado pela observação do
comportamento (necessidade de repetição de instruções em algumas tarefas
propostas);
Visuo-Espacial (9 pontos/16; muito inferior, mais de 3 desvios-padrão abaixo da
média): as dificuldades ocorrem em tarefas visuo-construtivas e executivas
(pentágonos, cubo, relógio), não sendo observáveis problemas perceptivos.
6. Resultados da avaliação (cont.)

NOTA: Neste âmbito/secção do relatório, para cada um dos instrumentos

aplicados, os dados podem ser analisados considerando os parâmetros
quantitativos e os qualitativos – ex. No MoCA, apesar de para cada uma das
funções não existirem dados normativos diferenciados (apenas existem normas
para o total), podem ser reportados os domínios/funções em que o sujeito teve
mais dificuldades e/ou falhou a execução.
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos
Atenção

O tempo de execução no TMT-A revelou-se médio atendendo ao

grupo etário, embora esteja mais de 3 DP acima da média, se for
considerada a variável escolaridade. Este dado traduz algumas
limitações nos processos atencionais globais (rastreio visual,
velocidade de coordenação visuomotora e processamento da
informação).
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos (cont.)
Funções executivas

A incapacidade para resolver correctamente o TMT-B sinaliza

dificuldades severas na capacidade de alternância entre conjuntos de
estímulos, reflectindo insuficiente flexibilidade mental. A capacidade
de planeamento e resolução de problemas encontra-se também
afectada (tarefa de cópia da FCR: percentil <10 considerando
escolaridade, com tempo de execução médio – percentil 75), bem
como a capacidade para produção de palavras sob condições
restritas de busca (FVF: < 3 DP considerando grupo escolar, < 1 DP
atendendo ao grupo etário; FVS: < 3DP atendendo à escolaridade, <
1DP atendendo à idade). Os resultados apontam para défices severos
a nível executivo, dado corroborado pela pontuação muito inferior na
FAB (7 pontos/18).
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos (cont.)
Memória de trabalho

O desempenho na Memória de Dígitos da WAIS-III (Resultado

padronizado=10; médio, atendendo ao grupo etário) não
evidencia dificuldades em termos da memória de trabalho
verbal.
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos (cont.)
Velocidade de processamento

O desempenho no Código da WAIS-III (Resultado padronizado=8;

médio, atendendo ao grupo etário) não traduz diminuição na
velocidade de processamento da informação, nem sinaliza
défices na produção grafomotora.
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos (cont.)
Memória verbal

O desempenho no subteste Listas de Palavras I e II da WMS-III revela défices

mnésicos nos processos de evocação imediata (Resultado padronizado=6),
evocação diferida (Resultado padronizado=6), retenção (0% de retenção;
Resultado padronizado=6) e reconhecimento (Resultado padronizado=6) de
informação verbal não estruturada, considerando os parâmetros médios
normativos para o seu grupo etário. É, no entanto, observado potencial de
aprendizagem para este tipo de informação (Resultado padronizado=9).

No subteste Memória Lógica I e II, são igualmente observados défices

mnésicos nos processos de evocação diferida (Resultado padronizado=4) e
retenção (0% de retenção; Resultado padronizado=1) de informação verbal
estruturada. Aqui, não são visíveis dificuldades na sua evocação imediata
(Resultado padronizado=10).
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos (cont.)
Memória visual

O desempenho na tarefa de memória da FCR (percentil <10, considerando grupo

etário) traduz dificuldades nos processos de evocação de informação visual não
estruturada.

No subteste Cenas de Família I e II da WMS-III, não são observadas dificuldades

nos processos mnésicos de evocação imediata (Resultado padronizado=9),
evocação diferida (Resultado padronizado=10) e retenção (94% de retenção;
Resultado padronizado=11) de informação visual estruturada.

[Na Tabela 2 são apresentados sucintamente os resultados obtidos nas tarefas

que examinam os diversos domínios neurocognitivos.]
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos (cont.)
Tabela 2 | Domínios neurocognitivos: Síntese dos resultados obtidos
Domínios Interpretação
Atenção (TMT-A) Médio (idade)
Muito Inferior (escolaridade)
Funções executivas Alternância (TMT-B) Incapaz de realizar
Planeamento / resolução de problemas (FCR) Muito Inferior
Produção palavras condições restritas (FVF/FVS) Muito Inferior
Executivo global (FAB) Muito Inferior
Memória trabalho verbal Médio
Velocidade processamento informação Médio
Memória verbal – informação não estruturada (Listas Palavras I e II)
Evocação imediata Inferior
Evocação diferida Inferior
Retenção Inferior
Reconhecimento Inferior
Memória verbal – informação estruturada (Memória Lógica I e II)
Evocação imediata Médio
Evocação diferida Muito Inferior
Retenção Muito Inferior
Memória visual – informação não estruturada (FCR)
Evocação Muito Inferior
Memória visual – informação estruturada (Cenas Família I e II)
Evocação imediata Médio
Evocação diferida Médio
Retenção Médio
6. Resultados da avaliação (cont.)
NOTA: Neste âmbito/secção do relatório, para cada um dos instrumentos
aplicados, os dados podem ser analisados considerando os parâmetros
quantitativos e os qualitativos, como já referido – ex. na FCR deve ser indicado o
tipo de construção, bem como indicar a tipologia de erros (caso existam). Para
este ponto, consultar os exemplos apresentados nas aulas práticas, para os
diversos instrumentos. Os resultados podem ser apresentados por domínio
avaliado ou teste a teste, por exemplo. No entanto, a formulação deve ser
elaborada integrando os resultados por domínio, para facilitar a elaboração de
perfil de funcionamento do sujeito e a conceptualização do caso.
Ainda, para salvaguardar a extensão do relatório, as tabelas-resumo dos
resultados podem ser remetidas para anexo.
[cf. Manual Trabalho Prático AN:
Anexos: Estes devem incluir todos os materiais aplicados, com referência a
cotação/ resultados e respectiva interpretação detalhada, quantitativa e
qualitativa (instrumento a instrumento), às fontes normativas consultadas e à
bibliografia de suporte. É de esperar que esta informação pormenorizada seja,
depois, sintetizada nos seus aspectos mais relevantes, que constituirão o corpo do
relatório propriamente dito.]
6. Resultados da avaliação (cont.)
▪ Domínios neurocognitivos (cont.)
Funcionamento emocional / sócio-afetivo
• As respostas à escala de depressão geriátrica (GDS-30=14 pontos/30) e ao
inventário de ansiedade geriátrica (GAI=10 pontos/20) traduzem,
respectivamente, presença de alguma sintomatologia depressiva e
ansiógena.
6. Resultados da avaliação (cont.)
NOTA: Neste âmbito/secção do relatório, para cada um dos instrumentos
aplicados, os dados podem ser analisados considerando os parâmetros
quantitativos e os qualitativos, como já referido – ex. na GDS-30, devem ser
reportados/exemplificados conteúdo de itens que representam a
presença/ausência de sintomatologia.
7. Formulação e Conclusões
Os dados da avaliação neuropsicológica realizada permitiram
identificar um padrão de funcionamento pré-mórbido dentro
dos parâmetros normativos – pontuações médias nos subtestes
da WAIS-III que examinam aptidões intelectuais verbais
cristalizadas (Vocabulário, Informação), bem como percurso
escolar e profissional exigente do ponto de vista cognitivo.

Atendendo a este perfil pré-mórbido, os resultados muito

inferiores (ao esperado para a sua idade e escolaridade) obtidos
nas provas de rastreio cognitivo traduzem a presença de declínio
cognitivo.
7. Formulação e Conclusões (cont.)
Os resultados em tarefas específicas sinalizam efectivamente a presença de
défices cognitivos em áreas importantes do funcionamento neurocognitivo,
nomeadamente:
• Problemas de orientação temporal (ano);
• Problemas atencionais;
• Dificuldades no funcionamento executivo, nomeadamente na alternância
entre conjuntos de estímulos, na capacidade de planeamento e resolução
de problemas e na produção de palavras sob condições restritas de busca;
• Problemas nas aptidões visuo-construtivas e executivas (rastreio cognitivo:
pentágonos, cubo, relógio);
• Dificuldades nos processos de memória verbal de informação não
estruturada (processos imediatos e diferidos) e estruturada (processos
diferidos);
• Dificuldades nos processos de memória visual, circunscritas à informação
não estruturada (processos de evocação a curto-prazo).
7. Formulação e Conclusões (cont.)
Apesar destas dificuldades, a Srª S. não evidenciou dificuldades em tarefas de
memória de trabalho e velocidade de processamento. Ademais, não são
observáveis dificuldades mnésicas para informação de cariz mais estruturado. A
superioridade dos processos mnésicos visuais (mais preservados) em
comparação com os processos mnésicos verbais (bastante comprometidos,
particularmente a nível não estruturado) é evidente.

As respostas à GDS e ao GAI sinalizam a presença de sintomas depressivos e

ansiógenos. Apesar de não ser evidente um elevado grau de severidade desta
sintomatologia, a presença de algum mal-estar psicológico é evidente. A este
respeito, sinalizamos o facto de a Srª S. se encontrar com insight significativo para
as suas dificuldades cognitivas. No entanto, não sinaliza no seu dia-a-dia
actividades com vista à melhoria do seu estado de humor, nem para estimular a
sua função cognitiva, reflectindo tendência depressiva (sinalizada pelo próprio
marido).
7. Formulação e Conclusões (cont.)

Atendendo ao exposto no presente relatório, ressalvo necessidade de

continuidade do acompanhamento médico, no sentido de monitorizar quadro
de declínio cognitivo. Igualmente, sinalizo a necessidade de reavaliação
neuropsicológica (no período de 1 ano) para monitorizar a evolução dos
défices cognitivos presentemente identificados.

XXX/localidade, XX/ data 2014.

A Psicóloga
___________________________
LXXX/assinatura
(Cédula Profissional nº ----,
Ordem dos Psicólogos Portugueses)
7. Formulação e Conclusões (cont.)
NOTA: Neste âmbito/secção do relatório, os(as) alunos(as) deverão integrar as
diversas informações de contextualização/história relevante, incluindo
preocupações actuais, de observação directa e dos resultados propriamente
ditos, para estabelecer perfil de funcionamento do sujeito. Ainda, considerar
dimensão inferencial/conceptualização do caso.
Par o Trabalho Prático em contexto académico (AN), a secção Formulação deve
ser diferenciada da secção Conclusões e Recomendações, sendo que nesta
última se espera que, para além das conclusões do caso, os (as) alunos(as)
elaborem uma breve reflexão sobre sugestões de avaliação e/ou intervenção
(com exemplos/propostas concretas de instrumentos/técnicas, no sentido de
aprofundar o caso em análise) e uma breve reflexão sobre a experiência de
realização do TP e sugestões para melhorar o Manual (incluindo a indicação de
eventuais erros detectados).