AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Wimore Autorzackin 106151781 row wievoes om 60 TMI Entidad Promotora de Salud senmcio ocod sos eso - INFORM: FFORBACION CLINICA VALLE DEL LILI a pane en Tita pened ce == | CARRERA 48 Fike tetcace te [santo oe cannon Oats DEL PACENTE — oo Sala eer Se a Sa Bon es a macro ce ‘onto ee aaa i ric sire ORS SRR ear oma = asorsocenno REKeDA cc [PEREIRA iSaene Fos UANALBERTO 2APATA ARANGO 5857340 MANRIQUE GALLEGO DIEGO ALEJANDRO [COmzaNTe [ALBA RUTH COBO ALVARADO |PROCED QUIRURGICO |SeDE PEREIRA — recive umuenco ficken fe wea et Deseo vests 20180201 fresetoae sires? 0 =| - DETALLE SOLED IPS Sa eae as SS TT casa a en oS a SERVIGOS AUTORIZADOS | [SaRCEPTO DE SERVICIOS THONORARTOS WEDTEOE PROC ESPECALTS TALON TOTAC apa con | is nae sein Gus vatonconrecuewas a | céiq0 Cont Descripeion veto . Lateratitad Mesisos| iver “gorsa Cmaoa Cow CAPBILA DETER BACADS rr a 'PAGOS COMPARTIDOS 7 ase a SE RSIS ORT POSE pS fommes cath cyanate rina 18D reas os aes Seer een jected pentner [7] Sut ncedore 300 on Soo A= 7 Clore — = INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA _ fieaaear eseresen cay lias Rs dea 8 TO TE fe ue nner Tae CaO Toate 0 maa Sopa SEAPTA. $08 ARTACON camcanancane femrcecomis micas dong rnin 'ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO ‘Scat anuoabons OSETENO ANIA @ORIDEE Finn Usuario Jenevsostzeainn 6102 ro Ideniticacion amen Los derechos del ailiado deben ser verficados por a IPS al momento de la prestacién del servic S.0.S. ... RESPONDE AL LLAMADO DE LA VIDA! ‘Sede Nacional: vas Américas No. 3N - 55 PX: 02 49 8886 Lines Nacional: 0 6000938777 - Pagina Web: wissos coco ‘call ColombiaAUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD. Numero Auorzacon 105151797 rea soins wm 0 [MIMI Entidad Promotora de Salud se )CCIDENTAL DE SALUD S.0.S_- EPSOI8 {_ INFORMACION Dt PRESTADOR FUNBAGION CLINICA VALLE DEL LILI Missoszer77 = 3 Faoza7008 aceon prinder [papa Tones —— CARRERA 98 # 18-49 VALLE DEL CAUGATO SANTIAGO DE CAL/001 DATOS DEL PACIENTE erage a Ra Fiernonbe fo Nombre Tipo amare Pocus SSRN — [PAeTORS ZAPATA. |ARANGO WAN ALBERTO. Ice teeaseas sas5106 [cR7 36 20 CENTRO RISARALDA, 6 PEREIRA 00 jevamarie Pian [Nenbredetwabapedor Tar Enevan POs. JJUAN ALBERTO ZAPATA ARANGO. is4s7s40 MANRIOQUE GALLEGO DIEGO ALEJANORO [COTWZANTE JALBA RUTH COBO ALVARADO |PROCED QUIRURGICO. |SEDE PEREIRA Diagnose [Fecwa be uTiuzacon _ Ke Aarapador Ware ede Sveti _ es [Desce 2018/1103 Hasta 2016/0201 [354100-04 _ 1377687 0-08 “DETALLE SOLICITUD PS. ° uw 0 _VACIO it = 'SERVICOS AUTORIZALOS [CONGEPTO DE SERVICIOS : DERECHOS DE SALA E INSUMOS PROC. ESPECIALES. VALOR TOTAL §TaRGFA GOWENDA 8 ‘Cant Desripcion de Servicio a _——Lateitnd mesos) fassa0t “1 BIOPSIA CERRADA CON CAPSULA DEINTESTINO DELGADO ssa 41 BIOPBIACERRADA CON CAPSULA De TESTINO DELGADO Na PAGOS COMPARTIDOS — [EES TTB SET TS FSSA SBT BOTT CT OAS TBO [semana eatin dl pacer ataolesuddelaaworsacen 165, Reclame de ast, bono ovale. 00 —_ Viaranpesce—Porenies|Valormaina (Tope) en purer |necsudodelpreinder [] Cuotmoseacors 9.00 o 800 TF coomge 300 s 7 INFORMACION DE LA PERSONA GUE AUTORIZA ] a en wo RA Re aoa RD Taieos 8 = SOT Ton oT | lena Line nl Gite 01 890083877 Denae Ca SUE Noise OMe. etn ois SRET SOR CRRTARON Cone decuttamisine $ suet areislonpor aoa conte ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO ‘CUaLQUER ENMENOADURA ODETERIORO ANULA SU VALDEZ rma Usuario Jsrevsosi2eauiepe 08182 'Nro identificacion : sae $.0.S. ... RESPONDE AL LLAMADO DE LA VIDA! ‘Sede Nacionat: ve 3s Amicas No, 23N - $5 PBK 02 498686 {Lines Nacional: 015000938777 - Pagina Web: wanis05com co ‘cal - Colombia