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Aspectos Generales
Conceptos básicos
- Es necesario buscar los signos neurológicos específicos que pueden estar en relación con la columna
vertebral.
- También hay que explorar a fondo otras alteraciones además de las de la columna.
- Si hay sospecha de que se trate de patología neurológica avanzada, debe explorarse específicamente.
- El examen físico debe individualizarse para complementar los síntomas y antecedentes del paciente y
los hallazgos radiológicos.
- El examen físico de la columna debe seguir el curso habitual de cualquier evaluación ortopédica,
siguiendo los siguientes pasos:
- Inspección de las partes importantes del cuerpo.
- Palpación de las estructuras relevantes.
- Evaluación del rango de movilidad.
- Evaluación neurológica específica o más amplia.
- La evaluación neurológica debe cuantificar por completo la magnitud de las compresiones nerviosas a
todo lo largo de la médula espinal y del canal medular.
- La evaluación vascular de las extremidades inferiores permite descartar la claudicación vascular.
Maniobras de provocación
- Ejemplos: maniobra de Lasègue en la hernia discal lumbar; maniobra de Spurling para poner de
manifiesto compresión de las raíces nerviosas cervicales.
EVALUACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Inspección de la columna
Comprobación de la alineación normal:
- Alineación sagital típica: lordosis en la columna cervical, cifosis en la columna torácica, Iordosis en la
columna lumbar y cifosis en la región sacrococcígea.
- El paciente debe explorarse de frente y por detrás para buscar asimetrías de las estructuras corporales.
- La prominencia de la escápula o de la caja torácica puede señalar la presencia de escoliosis.
- La elevación de un lado de la pelvis puede deberse a escoliosis degenerativa de la columna lumbar o
discrepancia de la longitud de miembros inferiores.
- Debe explorarse la piel a la busca de manchas café con leche (neurofibromatosis), islotes vellosos
cutáneos (diastematomielia) y cicatrices quirúrgicas (hay que evaluar su tamaño, localización y
cicatrización).
Evaluación de la marcha
- La marcha de Trendelenburg o antiálgica puede indicar artritis/artrosis dolorosa de la cadera.
- La marcha con base de sustentación amplia arrastrando los pies puede señalar una alteración
neurológica, como patología medular cervical o hidrocefalia.
- La marcha festinante es típica de la enfermedad de Parkinson.
Palpación
- La palpación debe comenzar evaluando los puntos dolorosos sobre las apófisis espinosas, comenzando
por el occipucio y bajando los dedos lentamente una a una por la columna cervical, la torácica y la
lumbar.
- A continuación, se palpa lateralmente la musculatura paravertebral en las uniones costovertebrales en
la columna torácica y sobre las articulaciones facetarias en la columna lumbar.
- Debe buscarse dolor en relación a las articulaciones sacroilíacas. El dolor a la palpación en la
escotadura ciática puede indicar irritación crónica de las raíces nerviosas debido a estenosis del canal o
hernia del núcleo pulposo del disco.
- El dolor a la percusión suele indicar traumatismo reciente y puede ayudar a diferenciar las fracturas
agudas de las crónicas (ej. fracturas vertebrales por aplastamiento).
- Puede aplicarse manipulación directa suave para dilucidar si una determinada deformidad identificada
en la inspección inicial puede corregirse pasivamente.
Pruebas de provocación
- Ayudan a distinguir la patoIogía de la columna de las enfermedades musculoesqueléticas.
Criterios de Waddell:
- La presencia de tres o más de los cinco signos siguientes permite pensar en exageración, dolor no
orgánico o trastorno del comportamiento frente a lesión física o patología de columna:
- Dolor superficial.
- Simulación (se provoca dolor lumbar al oprimir la cabeza).
- Reacción exagerada.
- Síntomas regionales (parestesias de toda la pierna o debilidad discordante con la distribución
anatómica).
- Distracción.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Graduación de la fuerza muscular en el examen físico
Grado Grado
numérico descriptivo Descripción
5 Normal Rango de movilidad completo contra la gravedad con resistencia normal o máxima
Análisis de la marcha
Marcha en tándem:
- Se solicita al paciente que ande hasta el otro extremo de la sala, se gire hacia el evaluador y comience
a caminar hacia él colocando un pie delante del otro tocando con el talón la punta del anterior.
- Esta prueba es sensible para la patología medular cervical, en la que uno de los hallazgos iniciales es
una sutil alteración de la estabilidad. Otras situaciones que pueden dificultar al paciente caminar recto
de esta forma son las artrosis de caderas y rodillas, los trastornos de la neurona motora superior y las
disfunciones vestibulares.
Test de Romberg:
- Complementa al de la marcha en tándem.
- Se realiza con el paciente de pie erguido con los pies juntos, los brazos pegados al cuerpo y los ojos
cerrados, observando si se bambolea. Deben registrarse hacia qué lado y de qué modo se desvía el
paciente.
Evaluación de la sensibilidad
- En la evaluación de la sensibilidad deben evaluarse tanto la sensibilidad táctil profunda, mediada por
los ramos dorsales, como la sensibilidad dolorosa superficial, mediada por los ramos espinotalámicos
anterolaterales, en su distribución metamérica.
- Los dermatomas sensitivos pueden ser variables entre los diferentes pacientes, pero suelen abarcar
zonas relativamente consistentes.
- Los niveles sensitivos torácicos suelen ubicarse tomando como referencia la línea intermamilar (nivel
sensitivo T4) y el ombligo (nivel sensitivo T10).
- El dermatoma C4 puede alcanzar hasta el tórax, lo que lleva a confusiones a la hora de interpretar los
hallazgos exploratorios en casos de lesión completa de la médula espinal a nivel cervical.
- Evaluación de la sensibilidad vibratoria y proprioceptiva: la prueba del diapasón sobre las
articulaciones distales permite diagnosticar cuadros de neuropatía periférica, sobre todo la relacionada
con la diabetes mellitus.
Extremidades inferiores:
- Se circunscribe a los reflejos rotuliano y aquiliano.
- El paciente debe estar relajado, con la rodilla en el borde de una mesa y la pierna colgando en un
ángulo de 90".
- En las personas altas, el tendón rotuliano está algo lateralizado y debe percutirse en tal posición.
- El reflejo aquiliano se explora mejor con el paciente sentado.
- El tobillo debe estar en flexión de 90° para aplicar suficiente tensión al tendón de Aquiles como para
apreciar la sacudida refleja al percutirlo.