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ANEMIAS
“Hipóxia tecidual decorrente de alterações da série vermelha”. O melhor
parâmetro para a avaliação das anemias é a dosagem de Hb.
Do ponto de vista fisiológico, é a contagem de reticulócitos que indica a diferença da
instalação de uma anemia hipoproliferativa ou hiperproliferativa. Portanto, sempre se deve
realizar a correção no número de reticulócitos, de acordo com os valores de Hto, a partir da
seguinte fórmula: Re
corrigido
= Ht
normal
x Re
obtido
/ Ht
obtido
.

Anemias Hipoproliferativas
Causas:
 EPO (Eritropoetina): diminuída em casos de Insuficiência Renal Crônica.
 Ferro: diminuído na anemia ferropriva e em anemia de doença crônica (seqüestro de
ferro em inflamações e infecções)
 Ácido fólico e vitamina B12: anemia megaloblástica
 Medula Óssea (saudável?): aplasia, infiltração tumoral, leucemia.

Anemias Hiperproliferativas (Re)
Causas principais:
 Hemorragias
 Hemólise:  bilirrubina indireta,  DHL,  haptoglobina livre (proteína que se liga à Hb
liberada durante a hemólise),  Hb glicada (Hb ligada à molécula de glicose – avalia a
[Hb] dos últimos 2 a 3 meses).









Anemias do ponto de vista morfológico:








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ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

Os principais parâmetros utilizados para se avaliar o tipo de anemia, são: Hb (caria de
acordo com o plasma, e não com os eritrócitos), Ht e GV.
- Hb |: gestação, quadros congestivos (hiperesplenismo)
- Hb |: queimaduras, desidratação
- Perdas agudas de sangue: Hb normal e GV |.

As anemias com Hb normal, geralmente estão relacionadas com altitudes, enfisema
pulmonar e insuficiência cardíaca esquerda.

É importante sempre se corrigir a contagem de reticulócitos, o qual é um parâmetro de
distinção das anemias hipo e hiperproliferativas, pois casos de desidratação ou hiperhidratação
podem influenciar em sua contagem. A fórmula para a correção desse índice é:

%Ret (contados) x Ht (paciente) / Ht normal (45%)

As causas mais freqüentes das anemias hipoproliferativas são:
- MO (agentes químicos, físicos, quimioterápicos, infecções – Parvovírus; invasão da
MO por processos neoplásicos ou displásicos)
- EPO (diminuição do estímulo medular - IRC)
- DNA (deficiências de B12 e folato)
- Hb (deficiência de Ferro)



CARÊNCIA DE FERRO

Anemia Ferropriva

Metabolismo do Ferro

A ingestão diária normal de ferro gira em torno de 5 a 15 mg/dia, sendo que deste valor,
cerca de 2 mg/dia são utilizados pelo organismo. O ferro pode estar em sua forma heme, que
possui maior biodisponibilidade e é encontrada em tecidos animais, ou em sua forma não-
heme, que possui menor biodisponibilidade e é encontrada em alimentos de origem vegetal.

- Absorção do ferro: o estômago emulsifica o alimento (pH ácido), liberando o Fe
3+
. O
Fe
3+
é transformado Fe
2+
(pela enzima ferro-redutase), o qual é absorvido no
duodeno pelos enterócitos. Essa absorção ocorre através de uma proteína de
membrana chamada DMT1. A partir daí, o ferro pode ser armazenado sob a forma de
ferritina nos próprios enterócitos, ou alcançar a camada basolateral da célula
intestinal, ser transportada para fora dessas células pela ferroportina, e alcançar a
circulação sanguínea.
- Transporte do ferro: no sangue periférico, o ferro se liga a transferrina, a qual o
transporta principalmente para os músculos e a MO.

Portanto, pode se dizer que o ferro está presente e Mario quantidade nos seguintes
locais do corpo humano: MO (eritropoese), músculos (mioglobina), células parenquimatosas,
hepatócitos (ferritina) e macrófagos do SRE (ferritina).
As perdas de ferro estão relacionadas à descamação celular, menstruação e outras
perdas sanguíneas, e chegam a valores em torno de 1 a 2 mg/dia. Não existe um mecanismo
de excreção de ferro.
A quantidade total de ferro no nosso organismo gira em torno de 50 mg/kg, dos quais,
35 – 40 mg/kg é funcional e 0 – 20 mg/kg está em estoque.
A regulação da absorção de ferro é realizada pela dieta (em dietas ricas em ferro, os
enterócitos se tornam tolerante ao ferro), quantidade em estoque (diminuição nos estoques de

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ferro podem aumentar sua absorção intestinal) e mecanismo medular (desconhecido, mas
pode estar relacionado com causas acidentais, como hemorragias).
A molécula de ferro é sempre reutilizada dentro do organismo, uma vez que não existe
um mecanismo de excreção de ferro. Por exemplo, no caso das hemáceas, quando essas
células são fagocitadas pelo SRE, elas são lisadas, e o ferro obtido através da quebra da Hb é
reabsorvido pela célula, e estocado na forma de ferritina nos macrófagos. Portanto, os
estoques de ferro estão nos enterócitos, macrófagos, hepatócitos e miócitos.

Avaliação do ferro

- Ferro sérico: é a [Fe] ligado a transferrina. É uma reação bioquímica com a
batofenantrolina, lida com espectrofotometria.
- CTLF: verifica a relação percentual de sítios de transferrina ligados ao ferro e sítios
livres.
- Saturação da transferrina: relação entre o ferro sérico e a CTLF (Fé
sérico
/ CTLF).
- Ferritina: proteína de depósito avaliada por método imunofluorimétrico.
- Ferro medular: estoque medular, avaliado pela coloração de Perls (Azul da Prússia)
a qual avalia a presença de hemossiderina (ferro não heme) pelo aparecimento de
granulações esverdeadas em esfregaços medulares. Avalia porcentagem de
sideroblastos. OBS.: Sideroblastos em anel – excesso de ferro.
- Receptores solúveis de transferrina: proporcionais à concentração encontrada na
superfície das células.

Exame Valores na Anemia
Hipoproliferativa
Ferro sérico Diminuídos
CTLF Aumentados
Saturação da transferrina Diminuídos
Ferritina Diminuídos
Ferro medular ---
Receptores solúveis de transferrina Aumentados

Anemia Ferropriva no Hemograma

O hemograma pode apresentar-se com:
- Microcitose, hipocromia e anisocitose
- Normocitose e normocromia

Portanto, é imprescindível se descobrir às causas desse tipo de anemia, as quais podem
ser:
- Perda de Ferro Gastrintestinal (56%)
- Locais desconhecidos (16%)
- Hemorróidas (10%)
- Ingestão de salicilatos (8%)
- Úlcera péptica (7%)
- Hérnia hiatal (7%)
- Diverticuloses (4%)
- Neoplasia (2%)

- Excessiva perda menstrual (29%)
- Diminuição da absorção:
- Acloridria gástrica (41%)
- Cirurgia gástrica (10%)
- Doença celíaca (6%)
- Dieta inadequada (19%)



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Anemia De Doença Crônica

Histórico (hepcidina)
- 2000: descoberto o mecanismo de absorção intestinal do ferro (DMT1 e ferroportina);
descoberta a característica antimicrobiana de uma nova proteína
- 2001: descoberta relação entre infecção e presença urinária de uma proteína produzida
pelo fígado (hepcidina); suspeitou-se que a hepcidina interagia no metabolismo do ferro;
experiência com ratos com baixa expressão do gene da hepcidina demonstra maior
deposição de ferro no fígado e baço
- 2002: ratos com alta expressão do gene da hepcidina nasciam com grave deficiência de
ferro, a qual não era corrigida com suplementação. Conclusão: hepcidina bloqueia
absorção intestinal e placentária do ferro; em peixes, ratos e humanos, inflamações
aumentam os níveis de hepcidina
- 2003: confirmada aparição do peptídio catiônico na urina de indivíduos com infecção;
transcrição da hepcidina é dependente de oxigênio (hipóxia tecidual diminui níveis de
hepcidina)
- 2004: dietas ricas em ferro ou transfusões, aumentam os níveis de hepcidina; interleucina-
6 parece induzir a síntese de hepcidina

A hepcidina é uma proteína hepática produzida na vigência de infecções, com ação
antimicrobiana e que influencia no metabolismo do ferro. Ela mantém os estoques medulares
e hepáticos de ferro, porém impede a absorção do ferro na hematopoese, gerando assim a
anemia de doença crônica. A hipóxia tecidual diminui a produção de hepcidina, portanto,
aumenta a mobilização do ferro. Portanto, pode se dizer que a hepcidina é um modulador da
mobilização de ferro, e tem síntese induzida pela IL-6.
Outro fato importante, é que a hepcidina interage com a ferroportina, interiorizando-a ou
destruindo-a, o que impede a saída de ferro do enterócito, o qual acaba sofrendo descamação
em cerca de 2 dias.
Todas essas informações nos permitem as seguintes conclusões:
- Anemia Ferropriva: |Fe, |Ferritina, |Hepcidina
- Anemia de Doença Crônica: |Fe, |Ferritina, |Hepcidina
- Excesso de transfusão: |Fe, |Ferritina, |Hepcidina

A eritropoese também chega a modular a hepcidina em casos de anemias moderadas:
Anemia ÷ hipóxia ÷ |EPO ÷ |eritropoese ÷ |hepcidina ÷ |Fe e | Frt ÷ regula anemia

Uma grande dificuldade na clínica laboratorial é a diferenciação da anemia ferropriva e a
ADC. Portanto, como dica, devemos lembrar:
- Ferropriva: |Fe, |CTLF e |saturação da TRF
- ADC: normal ou |FRT

Na ADC, sempre ocorre:
- Componentes inflamatórios, infecciosos
- Anemia micro-hipo OU normo-normo
- |Fe sérico
- |CTLF
- |Saturação de ferro
- FRT normal ou |
- |Hepcidina




Outras causas de anemias a serem estudadas:
- Metabolismo do folato
- Metabolismo da Vitamina B12
- |EPO (IRC)
- Medicamentos
- Infecções (Parvovírus B19)
- Invasão medular (bloqueio de diferenciação, | proliferação, perda da apoptose

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CARÊNCIA DE B12 E FOLATO

Metabolismo do Folato: O folato é encontrado em vegetais verdes, fígado e aveia, e
suas necessidades diárias mínimas são de 50-200 mcg/dia. O cozimento destrói cerca de 90%
do folato presente em alimentos. Ele é absorvido no duodeno e jejuno proximal, estocado no
fígado, e excretado pela bile e urina. Quando ocorrem perdas por má absorção ou ingesta
inadequada de folato (etilista, crianças e adolescentes), a manifestação só aparece após 4-5
meses.

Metabolismo da Vitamina B12 (Cobalamina): A cobalamina é encontrada em fontes
animais, ovos e laticínios, e suas necessidades diárias são de 2,5 mcg/dia. A principal reserva
da cobalamina está no fígado, e a reserva total no organismo gira em torno de 2-4 mg. O
alimento é emulsionado pelo pH estomacal, e libera a cobalamina, a qual se une ao FI que a
transporta até os enterócitos que absorverão a B12. uma vez dentro do enterócito, a B12 se
desconecta do FI, que é digerido pelo enterócito. A B12 livre se une então a transcobalamina
II, e migra para a membrana basal do enterócito a fim de ganhar a circulação sanguínea. Uma
vez na circulação, o complexo B12-TcII atinge as células alvo, se liga ao receptor de TcII e é
interiorizada pela célula. Dentro da célula alvo, a B12 de desconecta da TcII (degradada), e faz
função.

Folato + B12

O folato circula como metiltetrahidrofolato. Quando está dentro das células, ele perde o
grupamento metil (o qual é utilizado como substrato citoplasmático e mitocondrial para a
formação de purinas e pirimidinas) e se liga à B12, formando o tetrahidrofolato (THF) ativo. O
THF age transformando a homocisteína em cisteína, a qual faz parte da metilação e síntese de
DNA.
Isso sugere que a falta de B12 acaba causando a deficiência funcional do folato,
conseqüentemente prejudicando a síntese de DNA. A homocisteína aumentada depende da
ação do THF para ser degradada. Portanto, a homocisteína é considerada como indicados de
deficiência de B12 / folato.
Além de agir na reação descrita acima, a B12 também é cofator de outra reação: ela
transforma a metilmalonil CoA em succinil CoA. Isso sugere que apenas a deficiência de B12
aumenta a dosagem sérica e urinária de ácido metilmalônico, causando um quadro específico
neuronal por deficiência de B12 (o aumento do ácido metilmalônico altera a produção de
fosfolípides, alterando assim, a formação da bainha de mielina).

- Causas da deficiência de folato: ingesta inadequada (etilista, adolescentes), aumento
da necessidade (gestação, hemólise, neoplasia, hemodiálise), má absorção (doença
celíaca, drogas como fenitoína e barbitúricos), inibidores de diidrofolato redutase
(trimetoprim, MTX).
- Causas da deficiência de B12: prejuízo da liberação do alimento (acloridria,
gastrectomia parcial), produção inadequada de FI (anemia perniciosa - auto-células
parietais, gastrectomia total, ausência congênita de FI), alteração íleo terminal
(Chron, má absorção de cobalamina – hiperproliferação bacteriana), competição
cobalamina (drogas – colchicina, neomicina)

Fisiopatologia dos achados laboratoriais: A diminuição da síntese das purinas
diminui a síntese de DNA, por conta disso, não é possível duplicar o DNA e as células
medulares perdem a capacidade de divisão. Com isso, a medula torna-se hipercelular
(principalmente pela sério eritróide), e as células acabam sendo imaturas, com assincronismo
núcleo-citoplasma e a presença de metamielócitos gigantes. Isso determina uma hematopoese
ineficaz, resultando em destruição intra-medular. A destruição intra-medular causa aumento
de DHL e BI, ale de aumento da homocisteína (pela falta da degradação feita pelo THF).

Achados laboratoriais no hemograma: Macrocitose, pancitopenia, reticulócitos baixos
e neutrófilos hipersegmentados (com mais de 6 lóbulos – mecanismo desconhecido).


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Achados clínicos

A deficiência de B12 leva a todos os sintomas de deficiência de folato, porém, a inversão
não é verdadeira. São encontrados sintomas de hipóxia tecidual (anemia), quelite angular e
outras alterações do TGI devido à diminuição da síntese de DNA.
A deficiência da B12 gera distúrbios neuronais (bainha de mielina) como: parestesias nas
extremidades, diminuição da sensação vibratória, e deficiências cognitivas (todos pelo acúmulo
de ácido metilmalônico).
Para diferenciar se a deficiência é de folato ou de B12, devem ser feitas as seguintes
análises: dosagem de folato e B12, dosagem de ácido metilmalônico sérico e urinário. Se a
deficiência for de folato, a principal causa geralmente é etilismo. Se a deficiência for de B12, a
principal causa é anemia perniciosa.


Anemia Perniciosa

Esta é a causa mais comum de deficiência de B12, e geralmente acomete idosos maiores
de 60 anos. As causas podem ser duas principais: presença de Ac anti-células parietais e Ac
anti-FI (menos comum). Pode estar associada também a processos neoplásicos, como cÂncer
gástrico, e doenças auto-imunes, como hipotiroidismo.

Outras Causas de Anemia Hipoproliferativa

- IRC, com diminuição da produção de EPO pelo córtex renal
- Medicamentos como: alfa-metildopa, azatrioprina, carabazepina, cefalotina,
cloranfeniacol, fenitoína, rifampicina, sulfas, entre outras.
- Vírus como o Parvovírus B19, o qual possui a capacidade de invadir e destruir as
células progenitoras eritróides (através do receptor Ag-P)
- Infiltração medular que causa: bloqueio da diferenciação, aumento da proliferação e
perda da apoptose.



CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS

- VCM baixo:
- 1ª causa: Anemia Ferropriva
- 2ª causa: ADC
- 3ª causa: Talassemia
- 4ª causa: Anemia Sideroblástica

- VCM normal:
- Hemorragia
- Anemia ferropriva
- ADC
- Anemia hemolítica
- Anemia de causa medular

- VCM aumentado:
- Anemia megaloblástica
- Etilismo
- Hepatopatias
- Drogas (quimioterápicos...)
- Distúrbios da MO (leucemias e mielodisplasias)

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ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS (HEMOLÍTICAS)

Eritrócito

Disco bicôncavo flexível que mede 8 um de diâmetro por 2 um de espessura (volume de
90 fL). Sua vida média gira em torno de 120 dias, nos quais percorre cerca de 300 milhas,
mesmo não tendo núcleo e nem mitocôndrias. Por não possuírem mitocôndrias os eritrócitos
adquirem ATP pela glicólise anaeróbica. Quando o eritrócito passa pelos vasos de menor
calibre, como os capilares, eles tende a se flexibilizar e mudar sua morfologia (se expremem
dentro do vaso). Nos casos em que o eritrócito é defeituoso, sua flexibilidade muda, o que
causa hemólise intra-vascular gerada pelo fluxo capilar.
Os marcadores de hemólise, portanto, são:
- | BI (com exacerbação da hemólise, o fígado não consegue conjugar a bilirrubina);
- | Haptoglobina (as frações da Hb destruída se ligam a haptoglobina, diminuindo a
haptoglobina livre);
- | Hb glicosilada (pois existe a diminuição da meia vida da hemácea);
- | DHL (enzima intra-citoplasmática das hemáceas).

As anemias hiperproliferativas hemolíticas são definidas pelo aumento do número de
reticulócitos no sangue periférico. Elas podem ser divididas a partir de sua causa inicial, a qual
pode ser:
- Defeitos do eritrócito (CONSTITUCIONAIS): membranopatias, eritroenzimopatias,
hemoglobinopatias e thalassemias.
- Agressão ao eritrócito (ADQUIRIDAS): drogas, parasitas (parvovírus B19, plasmódio),
causas imunológicas, venenos e toxinas (peçonhas) e mecânicas.








ANEMIAS ADQUIRIDAS

As anemias adquiridas podem ter causa imunológicas e não imunológicas.

Anemias adquiridas por causas imunológicas

As hemólises de causas imunológicas acontecem pela ação de anticorpos do tipo IgG e
IgM.
As hemólises por Ac IgG não fixam complemento (somente em altos títulos de IgG), e
acontecem em hemólises extra-vasculares. Não é um processo caracterizado tão agudo, e os
Ac IgG são caracterizados Ac quentes, pois são ativos a temperatura de 37ºC (80% dos
casos).
Já as hemólises causadas por Ac IgM fixam complemento (responsável pelo
desenvolvimento da hemólise) e acontecem em hemólises intra e extra-vascular. Esses Ac IgM
são caracterizados como Ac frios, os quais têm pouca ou nenhuma atividade a 37ºC (20% dos
casos).
As anemias hemolíticas auto-imunes podem ser primárias ou secundárias a outros
distúrbios (linfoma não-Hodkin, infecção viral, lupus).
O exame que detecta ou diferencia as anemias adquiridas imunes das não imunes é o
Teste de Coombs Direto ou TAD, que confronta as hemáceas e o soro do paciente. Quando um
TAD é positivo, significa que houve reação entre as hemáceas e os Ac do paciente, e que a
causa da anemia é imunológica. Se essa aglutinação for total, significa presença de auto-Ac;
porém, se a aglutinação for parcial, significa a presença de alo-Ac.
IMPORTANTE: O que diferencia uma hemólise intra-vascular de uma hemólise
extra-vascular é a hemossiderinúria, que acontece na intra-vascular. O ferro
derramado na circulação sanguínea passa pelo rim, e se acumula na urina causando
a hemossiderinúria.

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O Teste de Coombs Indireto ou PAI (pesquisa de anticorpos irregulares) confronta
hemáceas com Ags conhecidos e o soro do paciente. É um teste realizado, por exemplo, nas
mães grávidas Rh negativo. Se este teste der positivo, é necessária a realização do painel de
hemáceas.
Segue esquema abaixo:









Anemias adquiridas por causas não imunológicas

Causas Mecânicas
O principal mecanismo para se descobrir se uma anemia adquirida é por causa
traumática, é a avaliação da presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. O
esquizócito aparece em anemias traumáticas ou mecânicas na macrovasculatura (prolapso,
valvulopatias) ou microvasculatura (rede de fibrina intracapilar). A CIVD é a mais comum
causa de traumatismos microvasculares, e geralmente é causada por processos neoplásicos,
hepatopatias e infecções. A PTT é outra causa de hemólise na microvasculatura.












Outras Causas

Infecções por Malária, Leishmaniose; Drogas e agentes químicos; Venenos; Agentes
térmicos.
HPN (CD55 e CD59): sensibilidade anormal dos eritrócitos à lise mediada pelo
sistema complemento. É causada por mutações na UFC-E.
PTT: um mecanismo auto-imune forma Ac que inibem a metaloprotease (proteína
que quebra o FvW de alto peso molecular em multímeros), o que acarreta a
manutenção do FvW com grande tamanho o qual acaba formando redes de fibrina
nos capilares. Nessa síndrome, aparecem: anemia hemolítica, plaquetopenia,
esquizócitos. Quadro: sintomas neurológicos, anemia (| Hb, | Ret, | plaquetas e
esquizócitos). Tratamento: transfusão de plasma.
SHU (Síndrome Hemolítica Urêmica): insuficiência renal, comum em crianças
infectadas por Shigella ap. Estimula a produção de multímeros de FvW. O órgão
alvo, nesse caso, é o rim.

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONSTITUCIONAIS









Hemoglobina

A hemoglobina é um produto protéico acumulado dentro dos eritrócitos, formado por
cadeias polipetídicas associadas a grupamentos heme composta por tetrâmeros. Sua função é
o transporte de gases aos tecidos. Existem alguns tipos de hemoglobina:
- HbA
1
(90%): formada por 2 cadeias o e 2 cadeias |
- HbA
2
(2-4%): formada por 2 cadeias o e 2 cadeias o. Está aumentada nas |-
Thalassemias, Doença HbH e anemias megaloblásticas.
- HbF (80% em neonatos e até 2% em adultos): formada por 2 cadeias o e 2
cadeias ¸ . Esta Hb possui maior afinidade pelo oxigênio, e nos adultos normais,é
substituída pela HbA
1
. Está aumentada na Síndrome da Persistência Hereditária da
Hemoglobina Fetal, nas |-Thalassemias, Anemia Falciforme e em SMP, Anemias
Aplásticas, Megaloblástica e na Esferocitose Hereditária.
- Hb Bart: formada por tetrâmeros de cadeias ¸. Aparece na o-Thalassemia grave, com a
deleção dos 4 genes que codificam as cadeias o. Apresenta eritroblastose e baixos
níveis de Hb.
- HbH: formada por 4 cadeias |, as quais precipitam dentro do eritrócito, desencadeando
a hemólise. Essa hemólise pode ser crônica ou moderada, e apresentada em SMP e
SMD.
- HbS: caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma valina na posição 6 da
cadeia |.
- HbC: caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma lisina na cadeia |.
Apresenta-se nas formas HbAC, HbCC, HbSC e outras variações. O paciente apresenta
hemólise crônica, icterícia e cansaço. Ocorre em 0,6% da população brasileira.



Thalassemias


É um grupo heterogêneo de doenças hereditárias, que gera a diminuição ou ausência da
síntese de uma ou mais cadeias globínicas da molécula de Hb.

As frações normais da Hb são:
- HbA
1
: 2 cadeias o e 2 cadeias |
- HbA
2
: 2 cadeias o e 2 cadeias o
- HbF: 2 cadeias o e 2 cadeias ¸ (predominante na vida fetal)


o - Thalassemias

Nesse grupo de Thalassemias, ocorre a diminuição da síntese das cadeias o. Quando
ocorre a deleção total das cadeias o durante a vida fetal, ocorre o acúmulo de cadeias ¸, as
quais possuem altíssima afinidade pelo oxigênio, a ponto de não liberá-lo para o organismo.
Essa condição Thalassêmica é incompatível com a vida, e chamamos de Doença de Hb Bart. O
feto apresenta hidropsia e hipóxia.
IMPORTANTE: Hemoglobinopatias são alterações das cadeias de Hb (por
mutações genéticas), que ocasionam a formação de Hb anômala, ou seja, é um
déficit qualitativo. Thalassemias são alterações na expressão gênica e na síntese
das cadeias de Hb, as quais possuem estrutura normal, sem o surgimento de novas
frações de Hb, ou seja, déficit quantitativo.

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No quadro da doença de HbH, onde há apenas a síntese de uma cadeia o, ocorre o
acúmulo de cadeias | dentro da hemácea, as quais precipitam e acabam por lesar a membrana
plasmática (na coloração de azul de cresil brilhante, ocorre o aparecimento das hemáceas tipo
“bola de golfe”, com precipitação de tetrâmeros de cadeias |). Ocorre hipocromia moderada,
anemia hemolítica com esplenomegalia e poiquilocitose.
Nas o-Thalassemias onde há síntese de apenas 2 cadeias o, considera-se o quadro
severo, porém com tratamento, e nos casos onde há síntese de 3 cadeias o, existe o quadro
que chamamos de portador assintomático.
Distribuição geográfica: Sudeste Asiático e Oeste Africano (Tailândia = 4,8 a 10%);
freqüente no Sudeste Asiático e China; esporádica na Índia, Kuwait, Grécia e Itália; no Brasil,
ocorre em descendentes asiáticos e negros.


| - Thalassemias

Nesse grupo de Thalassemias, ocorre a diminuição da síntese de cadeias |, com acúmulo
das cadeias o livres e instáveis, as quais precipitam e lesam a membrana plasmática. Esse
distúrbio gera:
- Eritropoese ineficiente: cerca de 15 a 30% dos eritroblastos produzidos são destruídos;
- Proliferação maciça da MO eritróide: anormalidades esqueléticas;
- Aumento da atividade do SRE: esplenomegalia;
- Acúmulo de ferro nos tecidos: fígado, pÂncreas, coração etc.

Clinicamente, podemos classificar as |-Thalassemias como: Thalassemia Major,
Thalassemia intermédia, Thalassemia Minor e Portador Silencioso.



Dados clínicos e hematológicos são expressos na tabela abaixo:

Major Intermédia Minor Silenciosa
Gravidade Clínica ++++ ++ +, ± ±, 0
Esplenomegalia ++++ ++, +++ +, 0 0
Icterícia +++ ++, + 0 0
Alt. Esqueléticas ++++, ++ +, 0 +, 0 0
Hb (g/dL) < 7 7-10 >10 Normal
Hipocromia ++++ +++ ++ +
Microcitose ++++ ++ + 0
Células em alvo 10-35% ++ + ±
%Ret 5-15 3-10 2-5 1-2
GV nucleados +++ +, 0 0 0

- Tratamento da Thalassemia Major: programa transfusional, esplenectomia quando
indicada, terapêutica quelante, TMO. As principais causas de morte na Thalassemia
Major são: sobrecarga de ferro, endocrinopatias, ICC intratável, infecção pós-
esplenectomia, infecções virais pós-transfusionais.

A |-Thalassemia Minor é a mais comum na prática clínica. Os pacientes possuem Hb > 10
g/dL, e na eletroforese de Hb, aparece | HbA
2
e a HbF geralmente aumentada.

Distribuição geográfica: 3% da população mundial é portadora de 1 gene para |-
Thalassemia. Freqüente na Itália; Grécia (5 a 15%); esporádica na África, Turquia e Irã e
Norte da Europa; nos EUA e Brasil, ocorre em descendentes italianos, gregos e negros.




Diagnóstico Diferencial:
- |-Thalassemia: eletroforese de Hb
- o-Thalassemia: Pesquisa de HbH

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Doenças Falciformes

A doença falciforme é caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma valina na
posição 6 da cadeia | da Hb, formando assim uma fração anormal de Hb denominada HbS. A
doença Falciforme é uma anemia hemolítica crônica que apresenta fenômenos vaso oclusivos.
Existem várias variantes da doença falciforme, as quais são:
- HbSS: caracteriza a Anemia Falciforme em homozigoze. Em homens, pode gerar
priapismo.
- HbAS: caracteriza traço falcêmico
- HbS |
0
Tal: S|
0
Thalassemia
- HbSC: Hemoglobinopatia SC
- HbS |
+
Tal: S|
+
Thalassemia
- Outras duplas heterozigozes com HbS


Técnicas Laboratoriais para Hemoglobinopatias

- Prova da Falcização: Submete-se o do paciente à baixa tensão de oxigênio, através
da adição de metabissulfito de sódio. Esta é uma prova presuntiva para a presença da
HbS.

- Métodos de Determinação da HbF: São provas baseadas na desnaturação das
proteínas frente a um álcali forte. Como a HbF não é desnaturada, ela é separada e
analisada em espectrofotômetro (Métodos de Singer e Betke)

- Eletroforese de Hb (alcalina e ácida): formada por aplicação em gel de agarose,
corrida eletroforética, coloração e leitura. Alguns fatores influenciam na migração das
proteínas, os quais são: sinal e intensidade de carga, grau de dissociação (pH),
anfótero (glicina; pH), força de campo (v), distância entre eletrodos (cm), tempo de
corrida (minutos), tamanho e forma da partícula, viscosidade e concentração eletrolítica
do meio.

















- Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC): os métodos cromatográficos
são feitos a partir de uma coluna de troca iônica. Este é um método de quantificação
específica para HbA
2
e HbF, pois possui maior especificidade. A HPLC analisa diferentes
Hb através de seu tempo de retenção frente a uma determinada fase móvel (método
qualitativo e quantitativo). É o Gold Standard para a determinação de Hb.

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Alterações da Membrana Eritrocitária

As alterações da membrana plasmática dos eritrócitos geram morfologias diferenciadas
nestes elementos figurados. Essas alterações são de origem genética, geram deficiência de
síntese de membrana, e quadros hemolíticos com esplenomegalia.



- Anquirina: promove a ligação do esqueleto protéico à bicamada lipídica; realiza
interações com a proteína transmembranar banda 3. É a causa do defeito mais
freqüente na Esferocitose Hereditária.
- Espectrina: formada por heterodímeros (tetrâmeros) de subunidades o e |. Quando as
mutações diminuem a concentração da espectrina e impedem sua ligação com a
membrana (quantitativo), geram o aparecimento de esferocitose. Quando as mutações
impedem a formação dos tetrâmeros e os dímeros formados não mantém a estrutura
do eritrócito (distúrbios funcionais), geram o aparecimento de eliptocitose.

Esferocitose Hereditária

É a doença hemolítica mais comum nos caucasianos, e possui diferentes intensidades de
manifestação. Caracterizada por defeitos intrínsecos de membrana / alteração vertical
(espectrina, anquirina - 2,1, banda 3 e proteína 4.2) e causa retenção de esferócitos pelo
baço. Possui herança autossômica dominante (10-15% não possuem história familiar). Geram
como sinais clínicos, colelitíase e colecistite, retardo do crescimento na infância, com possíveis
quadros aplásticos. O diagnóstico pode ser precoce no recém nascido com icterícia, porém o
tempo do diagnóstico também pode ser variável de acordo com o quadro.
Como diagnóstico diferencial da Esferocitose Hereditária, temos: CFO, | Hb, |
Bilirrubinas, %Ret até 10% e presença de esferócitos; Teste de Coombs Direto (-) = realizado
para diferenciar de anemias hemolíticas auto-imunes. Como tratamento, realiza-se a
esplenectomia.











CRO: sua finalidade é verificar a fragilidade dos eritrócitos, quando submetidos a
concentrações decrescentes de NaCl. Avalia a porcentagem de hemólise nos
tubos, através de espectrofotometria (540 nm). Branco = solução salina; Padrão
= 100% hemólise.
Interpretação: os esferócitos e eliptócitos apresentam menor resistência osmótica
comparados aos eritrócitos normais. Os reticulócitos, por sua vez, apresentam
maior resistência osmótica. Portanto, uma curva deslocada a direita é sugestiva
de presença de esferócitos ou eliptócitos no sangue; quando a curva se desloca
para a esquerda, sugere-se presença de reticulócitos.

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Enzimopatias

São deficiências raras, que necessitam de um acompanhamento minucioso (a pressa é
inimiga do diagnóstico). São subdivididas em dois principais distúrbios: Deficiência de G6PD
e Deficiência de Piruvato Quinase (PK).



Reticulócitos

Reticulócitos são células anucleadas e desprovidas de mitocôndrias da linhagem eritróide,
as quais possuem vida média curta no sangue periférico. Os reticulócitos compreendem cerca
de 33 a 35% das células medulares eritróides, são uma medida indireta da resposta medular e
avaliação de processos de inxertia de transplantes.
Os reticulócitos são subdivididos em 4 níveis de maturidade, o que pode ser detectado
por automação com fluorescência, através da adição do corante Thiazole Orange, o qual marca
os retículos. A medida das frações reticulocitárias é um importante marcador para a avaliação
dos processos de inxertia medular, pois ao passo que os neutrófilos passam a ser produzidos
pela medula no dia 14 pós-transplante, os reticulócitos passam a ser produzidos pela MO no
dia 11.

A fórmula para a correção desse índice é: %Ret (contados) x Ht (paciente) / Ht normal (45%) As causas mais freqüentes das anemias hipoproliferativas são: . Essa absorção ocorre através de uma proteína de membrana chamada DMT1. o ferro pode ser armazenado sob a forma de ferritina nos próprios enterócitos. e alcançar a circulação sanguínea. As perdas de ferro estão relacionadas à descamação celular. o qual é absorvido no duodeno pelos enterócitos.Hb : queimaduras. 35 – 40 mg/kg é funcional e 0 – 20 mg/kg está em estoque. Transporte do ferro: no sangue periférico. É importante sempre se corrigir a contagem de reticulócitos.MO (agentes químicos. .  Absorção do ferro: o estômago emulsifica o alimento (pH ácido). que possui menor biodisponibilidade e é encontrada em alimentos de origem vegetal. quantidade em estoque (diminuição nos estoques de Georgia Winkler . são: Hb (caria de acordo com o plasma.  Portanto. ou em sua forma nãoheme. quimioterápicos. A regulação da absorção de ferro é realizada pela dieta (em dietas ricas em ferro.DNA (deficiências de B12 e folato) . infecções – Parvovírus.Perdas agudas de sangue: Hb normal e GV . o qual é um parâmetro de distinção das anemias hipo e hiperproliferativas. enfisema pulmonar e insuficiência cardíaca esquerda. pois casos de desidratação ou hiperhidratação podem influenciar em sua contagem. que possui maior biodisponibilidade e é encontrada em tecidos animais. ser transportada para fora dessas células pela ferroportina.EPO (diminuição do estímulo medular . menstruação e outras perdas sanguíneas. a qual o transporta principalmente para os músculos e a MO. A partir daí. As anemias com Hb normal. O Fe3+ é transformado Fe2+ (pela enzima ferro-redutase). e não com os eritrócitos). invasão da MO por processos neoplásicos ou displásicos) . sendo que deste valor. os enterócitos se tornam tolerante ao ferro). físicos. Não existe um mecanismo de excreção de ferro. geralmente estão relacionadas com altitudes. músculos (mioglobina). ou alcançar a camada basolateral da célula intestinal.Hb : gestação.IRC) . o ferro se liga a transferrina.Hb (deficiência de Ferro) CARÊNCIA DE FERRO Anemia Ferropriva Metabolismo do Ferro A ingestão diária normal de ferro gira em torno de 5 a 15 mg/dia. e chegam a valores em torno de 1 a 2 mg/dia. quadros congestivos (hiperesplenismo) . pode se dizer que o ferro está presente e Mario quantidade nos seguintes locais do corpo humano: MO (eritropoese). Ht e GV. dos quais. A quantidade total de ferro no nosso organismo gira em torno de 50 mg/kg. liberando o Fe3+. cerca de 2 mg/dia são utilizados pelo organismo. O ferro pode estar em sua forma heme. células parenquimatosas. desidratação .ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS Os principais parâmetros utilizados para se avaliar o tipo de anemia. hepatócitos (ferritina) e macrófagos do SRE (ferritina).

mas pode estar relacionado com causas acidentais. . Portanto. É uma reação bioquímica com a batofenantrolina. Exame Ferro sérico CTLF Saturação da transferrina Ferritina Ferro medular Receptores solúveis de transferrina Anemia Ferropriva no Hemograma O hemograma pode apresentar-se com: . avaliado pela coloração de Perls (Azul da Prússia) a qual avalia a presença de hemossiderina (ferro não heme) pelo aparecimento de granulações esverdeadas em esfregaços medulares.Úlcera péptica (7%) .Normocitose e normocromia Portanto.Acloridria gástrica (41%) .Saturação da transferrina: relação entre o ferro sérico e a CTLF (Fé sérico / CTLF). e estocado na forma de ferritina nos macrófagos. hipocromia e anisocitose . lida com espectrofotometria. . .Ingestão de salicilatos (8%) .Hérnia hiatal (7%) .Dieta inadequada (19%) Valores na Anemia Hipoproliferativa Diminuídos Aumentados Diminuídos Diminuídos --Aumentados   Georgia Winkler . Avaliação do ferro .Diverticuloses (4%) . quando essas células são fagocitadas pelo SRE. macrófagos.Ferritina: proteína de depósito avaliada por método imunofluorimétrico.Microcitose. uma vez que não existe um mecanismo de excreção de ferro.Locais desconhecidos (16%) .Ferro medular: estoque medular.Ferro sérico: é a [Fe] ligado a transferrina. elas são lisadas. no caso das hemáceas. é imprescindível se descobrir às causas desse tipo de anemia. as quais podem ser:  Perda de Ferro Gastrintestinal (56%) . como hemorragias). .Cirurgia gástrica (10%) .Doença celíaca (6%) .Neoplasia (2%) Excessiva perda menstrual (29%) Diminuição da absorção: .ferro podem aumentar sua absorção intestinal) e mecanismo medular (desconhecido. A molécula de ferro é sempre reutilizada dentro do organismo.Receptores solúveis de transferrina: proporcionais à concentração encontrada na superfície das células. os estoques de ferro estão nos enterócitos. OBS.Hemorróidas (10%) . Por exemplo. .CTLF: verifica a relação percentual de sítios de transferrina ligados ao ferro e sítios livres. hepatócitos e miócitos. Avalia porcentagem de sideroblastos. e o ferro obtido através da quebra da Hb é reabsorvido pela célula.: Sideroblastos em anel – excesso de ferro.

 proliferação. Ferritina. aumentam os níveis de hepcidina. portanto. porém impede a absorção do ferro na hematopoese.Anemia De Doença Crônica Histórico (hepcidina) .Infecções (Parvovírus B19) . a qual não era corrigida com suplementação. Hepcidina . Hepcidina . A hipóxia tecidual diminui a produção de hepcidina. sempre ocorre: Componentes inflamatórios.Medicamentos . Todas essas informações nos permitem as seguintes conclusões: . aumenta a mobilização do ferro. Ferritina.ADC: normal ou FRT Na ADC. gerando assim a anemia de doença crônica. é que a hepcidina interage com a ferroportina. Ferritina. em peixes. o qual acaba sofrendo descamação em cerca de 2 dias. Hepcidina A eritropoese também chega a modular a hepcidina em casos de anemias moderadas: Anemia  hipóxia  EPO  eritropoese  hepcidina  Fe e  Frt  regula anemia Uma grande dificuldade na clínica laboratorial é a diferenciação da anemia ferropriva e a ADC.2002: ratos com alta expressão do gene da hepcidina nasciam com grave deficiência de ferro. perda da apoptose - Georgia Winkler . suspeitou-se que a hepcidina interagia no metabolismo do ferro. pode se dizer que a hepcidina é um modulador da mobilização de ferro. Portanto. devemos lembrar: .2001: descoberta relação entre infecção e presença urinária de uma proteína produzida pelo fígado (hepcidina). interleucina6 parece induzir a síntese de hepcidina A hepcidina é uma proteína hepática produzida na vigência de infecções.Metabolismo da Vitamina B12 .Metabolismo do folato . o que impede a saída de ferro do enterócito. Portanto. inflamações aumentam os níveis de hepcidina .2003: confirmada aparição do peptídio catiônico na urina de indivíduos com infecção. e tem síntese induzida pela IL-6.2004: dietas ricas em ferro ou transfusões.Anemia de Doença Crônica: Fe. descoberta a característica antimicrobiana de uma nova proteína . Outro fato importante.Ferropriva: Fe. infecciosos Anemia micro-hipo OU normo-normo Fe sérico CTLF Saturação de ferro FRT normal ou  Hepcidina Outras causas de anemias a serem estudadas: . Conclusão: hepcidina bloqueia absorção intestinal e placentária do ferro. transcrição da hepcidina é dependente de oxigênio (hipóxia tecidual diminui níveis de hepcidina) .Invasão medular (bloqueio de diferenciação. com ação antimicrobiana e que influencia no metabolismo do ferro. ratos e humanos. como dica. Ela mantém os estoques medulares e hepáticos de ferro. CTLF e saturação da TRF .EPO (IRC) . interiorizando-a ou destruindo-a.2000: descoberto o mecanismo de absorção intestinal do ferro (DMT1 e ferroportina).Anemia Ferropriva: Fe. experiência com ratos com baixa expressão do gene da hepcidina demonstra maior deposição de ferro no fígado e baço .Excesso de transfusão: Fe.

má absorção (doença celíaca. com assincronismo núcleo-citoplasma e a presença de metamielócitos gigantes. e faz função. má absorção de cobalamina – hiperproliferação bacteriana). se liga ao receptor de TcII e é interiorizada pela célula. que é digerido pelo enterócito. o complexo B12-TcII atinge as células alvo. Isso sugere que apenas a deficiência de B12 aumenta a dosagem sérica e urinária de ácido metilmalônico. Georgia Winkler . a manifestação só aparece após 4-5 meses. e as células acabam sendo imaturas. drogas como fenitoína e barbitúricos). gastrectomia total. e suas necessidades diárias mínimas são de 50-200 mcg/dia. Isso determina uma hematopoese ineficaz. gastrectomia parcial). competição cobalamina (drogas – colchicina. a formação da bainha de mielina). Com isso. ovos e laticínios. formando o tetrahidrofolato (THF) ativo. não é possível duplicar o DNA e as células medulares perdem a capacidade de divisão. a B12 também é cofator de outra reação: ela transforma a metilmalonil CoA em succinil CoA. Portanto.CARÊNCIA DE B12 E FOLATO Metabolismo do Folato: O folato é encontrado em vegetais verdes.  Causas da deficiência de folato: ingesta inadequada (etilista. conseqüentemente prejudicando a síntese de DNA. a medula torna-se hipercelular (principalmente pela sério eritróide). e migra para a membrana basal do enterócito a fim de ganhar a circulação sanguínea. a homocisteína é considerada como indicados de deficiência de B12 / folato. estocado no fígado. por conta disso. O cozimento destrói cerca de 90% do folato presente em alimentos. alterando assim. Isso sugere que a falta de B12 acaba causando a deficiência funcional do folato. ele perde o grupamento metil (o qual é utilizado como substrato citoplasmático e mitocondrial para a formação de purinas e pirimidinas) e se liga à B12. uma vez dentro do enterócito. Além de agir na reação descrita acima. inibidores de diidrofolato redutase (trimetoprim. causando um quadro específico neuronal por deficiência de B12 (o aumento do ácido metilmalônico altera a produção de fosfolípides. neomicina)  Fisiopatologia dos achados laboratoriais: A diminuição da síntese das purinas diminui a síntese de DNA. A principal reserva da cobalamina está no fígado. ale de aumento da homocisteína (pela falta da degradação feita pelo THF). hemólise. hemodiálise). e excretado pela bile e urina. adolescentes). A homocisteína aumentada depende da ação do THF para ser degradada. e suas necessidades diárias são de 2. a B12 de desconecta da TcII (degradada). resultando em destruição intra-medular. O alimento é emulsionado pelo pH estomacal. Uma vez na circulação. A destruição intra-medular causa aumento de DHL e BI. aumento da necessidade (gestação. alteração íleo terminal (Chron. Folato + B12 O folato circula como metiltetrahidrofolato. Dentro da célula alvo. Quando ocorrem perdas por má absorção ou ingesta inadequada de folato (etilista. A B12 livre se une então a transcobalamina II. e libera a cobalamina. Metabolismo da Vitamina B12 (Cobalamina): A cobalamina é encontrada em fontes animais. e a reserva total no organismo gira em torno de 2-4 mg. produção inadequada de FI (anemia perniciosa . O THF age transformando a homocisteína em cisteína. MTX). a qual faz parte da metilação e síntese de DNA. reticulócitos baixos e neutrófilos hipersegmentados (com mais de 6 lóbulos – mecanismo desconhecido). ausência congênita de FI). crianças e adolescentes). Quando está dentro das células.auto-células parietais. fígado e aveia.5 mcg/dia. neoplasia. Ele é absorvido no duodeno e jejuno proximal. pancitopenia. a B12 se desconecta do FI. Causas da deficiência de B12: prejuízo da liberação do alimento (acloridria. Achados laboratoriais no hemograma: Macrocitose. a qual se une ao FI que a transporta até os enterócitos que absorverão a B12.

Hepatopatias .Anemia ferropriva . Anemia Perniciosa Esta é a causa mais comum de deficiência de B12. Vírus como o Parvovírus B19. com diminuição da produção de EPO pelo córtex renal Medicamentos como: alfa-metildopa. Outras Causas de Anemia Hipoproliferativa     IRC.Drogas (quimioterápicos..3ª causa: .Hemorragia . São encontrados sintomas de hipóxia tecidual (anemia). devem ser feitas as seguintes análises: dosagem de folato e B12. dosagem de ácido metilmalônico sérico e urinário. Para diferenciar se a deficiência é de folato ou de B12.Achados clínicos A deficiência de B12 leva a todos os sintomas de deficiência de folato. e deficiências cognitivas (todos pelo acúmulo de ácido metilmalônico). cloranfeniacol. a inversão não é verdadeira. porém. Se a deficiência for de B12. Se a deficiência for de folato. como cÂncer gástrico. Pode estar associada também a processos neoplásicos.ADC . aumento da proliferação e perda da apoptose.Anemia de causa medular VCM aumentado: . A deficiência da B12 gera distúrbios neuronais (bainha de mielina) como: parestesias nas extremidades. azatrioprina. diminuição da sensação vibratória.4ª causa: Anemia Ferropriva ADC Talassemia Anemia Sideroblástica  VCM normal: . e geralmente acomete idosos maiores de 60 anos. CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS  VCM baixo: . a principal causa é anemia perniciosa. sulfas. e doenças auto-imunes.Anemia megaloblástica .1ª causa: . rifampicina.Etilismo . quelite angular e outras alterações do TGI devido à diminuição da síntese de DNA.. o qual possui a capacidade de invadir e destruir as células progenitoras eritróides (através do receptor Ag-P) Infiltração medular que causa: bloqueio da diferenciação. a principal causa geralmente é etilismo. As causas podem ser duas principais: presença de Ac anti-células parietais e Ac anti-FI (menos comum). como hipotiroidismo. carabazepina.Distúrbios da MO (leucemias e mielodisplasias)  Georgia Winkler . cefalotina. fenitoína.) . entre outras.Anemia hemolítica .2ª causa: .

Esses Ac IgM são caracterizados como Ac frios. como os capilares. Anemias adquiridas por causas imunológicas As hemólises de causas imunológicas acontecem pela ação de anticorpos do tipo IgG e IgM. Haptoglobina (as frações da Hb destruída se ligam a haptoglobina. o que causa hemólise intra-vascular gerada pelo fluxo capilar. diminuindo a haptoglobina livre). sua flexibilidade muda. Georgia Winkler . O exame que detecta ou diferencia as anemias adquiridas imunes das não imunes é o Teste de Coombs Direto ou TAD. que acontece na intra-vascular. mesmo não tendo núcleo e nem mitocôndrias. pois são ativos a temperatura de 37ºC (80% dos casos). . Não é um processo caracterizado tão agudo. o fígado não consegue conjugar a bilirrubina). Quando o eritrócito passa pelos vasos de menor calibre. significa a presença de alo-Ac.  Agressão ao eritrócito (ADQUIRIDAS): drogas. Hb glicosilada (pois existe a diminuição da meia vida da hemácea). As anemias hiperproliferativas hemolíticas são definidas pelo aumento do número de reticulócitos no sangue periférico. eles tende a se flexibilizar e mudar sua morfologia (se expremem dentro do vaso). se a aglutinação for parcial. são: . Por não possuírem mitocôndrias os eritrócitos adquirem ATP pela glicólise anaeróbica. significa presença de auto-Ac. . infecção viral. Nos casos em que o eritrócito é defeituoso. a qual pode ser:  Defeitos do eritrócito (CONSTITUCIONAIS): membranopatias. As hemólises por Ac IgG não fixam complemento (somente em altos títulos de IgG). significa que houve reação entre as hemáceas e os Ac do paciente. ANEMIAS ADQUIRIDAS As anemias adquiridas podem ter causa imunológicas e não imunológicas. nos quais percorre cerca de 300 milhas. hemoglobinopatias e thalassemias. Quando um TAD é positivo. venenos e toxinas (peçonhas) e mecânicas. e acontecem em hemólises extra-vasculares. porém. e os Ac IgG são caracterizados Ac quentes.ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS (HEMOLÍTICAS) Eritrócito Disco bicôncavo flexível que mede 8 m de diâmetro por 2 m de espessura (volume de 90 fL). IMPORTANTE: O que diferencia uma hemólise intra-vascular de uma hemólise extra-vascular é a hemossiderinúria. parasitas (parvovírus B19. O ferro derramado na circulação sanguínea passa pelo rim. causas imunológicas. . Já as hemólises causadas por Ac IgM fixam complemento (responsável pelo desenvolvimento da hemólise) e acontecem em hemólises intra e extra-vascular. Se essa aglutinação for total. DHL (enzima intra-citoplasmática das hemáceas). portanto. BI (com exacerbação da hemólise. que confronta as hemáceas e o soro do paciente. Os marcadores de hemólise. e que a causa da anemia é imunológica. os quais têm pouca ou nenhuma atividade a 37ºC (20% dos casos). As anemias hemolíticas auto-imunes podem ser primárias ou secundárias a outros distúrbios (linfoma não-Hodkin. eritroenzimopatias. lupus). Sua vida média gira em torno de 120 dias. Elas podem ser divididas a partir de sua causa inicial. e se acumula na urina causando a hemossiderinúria. plasmódio).

Quadro: sintomas neurológicos. A CIVD é a mais comum causa de traumatismos microvasculares.O Teste de Coombs Indireto ou PAI (pesquisa de anticorpos irregulares) confronta hemáceas com Ags conhecidos e o soro do paciente. Nessa síndrome. o que acarreta a manutenção do FvW com grande tamanho o qual acaba formando redes de fibrina nos capilares. É um teste realizado. A PTT é outra causa de hemólise na microvasculatura. é necessária a realização do painel de hemáceas. é a avaliação da presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. valvulopatias) ou microvasculatura (rede de fibrina intracapilar). nas mães grávidas Rh negativo. Leishmaniose. anemia ( Hb.  Ret. por exemplo. Venenos.  plaquetas e esquizócitos). É causada por mutações na UFC-E. aparecem: anemia hemolítica. esquizócitos. é o rim. Segue esquema abaixo: HPN (CD55 e CD59): sensibilidade anormal dos eritrócitos à lise mediada pelo sistema complemento. Se este teste der positivo. SHU (Síndrome Hemolítica Urêmica): insuficiência renal. PTT: um mecanismo auto-imune forma Ac que inibem a metaloprotease (proteína que quebra o FvW de alto peso molecular em multímeros). nesse caso. Outras Causas Infecções por Malária. Anemias adquiridas por causas não imunológicas Causas Mecânicas O principal mecanismo para se descobrir se uma anemia adquirida é por causa traumática. plaquetopenia. Drogas e agentes químicos. O esquizócito aparece em anemias traumáticas ou mecânicas na macrovasculatura (prolapso. Tratamento: transfusão de plasma. O órgão alvo. Agentes térmicos. Georgia Winkler . e geralmente é causada por processos neoplásicos. Estimula a produção de multímeros de FvW. comum em crianças infectadas por Shigella ap. hepatopatias e infecções.

 HbH: formada por 4 cadeias . as quais precipitam dentro do eritrócito. Essa condição Thalassêmica é incompatível com a vida. Thalassemias são alterações na expressão gênica e na síntese das cadeias de Hb. Está aumentada na Síndrome da Persistência Hereditária da Hemoglobina Fetal. que ocasionam a formação de Hb anômala. Aparece na -Thalassemia grave. Ocorre em 0. Esta Hb possui maior afinidade pelo oxigênio. Hemoglobina A hemoglobina é um produto protéico acumulado dentro dos eritrócitos. Thalassemias É um grupo heterogêneo de doenças hereditárias. Megaloblástica e na Esferocitose Hereditária.  HbF (80% em neonatos e até 2% em adultos): formada por 2 cadeias  e 2 cadeias  . déficit quantitativo.  Hb Bart: formada por tetrâmeros de cadeias . ou seja.  HbS: caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma valina na posição 6 da cadeia . Está aumentada nas Thalassemias. ou seja. Essa hemólise pode ser crônica ou moderada. a ponto de não liberá-lo para o organismo. as quais possuem altíssima afinidade pelo oxigênio. Anemias Aplásticas. HbCC. Apresenta eritroblastose e baixos níveis de Hb.  HbC: caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma lisina na cadeia . sem o surgimento de novas frações de Hb. Existem alguns tipos de hemoglobina:  HbA1 (90%): formada por 2 cadeias  e 2 cadeias   HbA2 (2-4%): formada por 2 cadeias  e 2 cadeias . ocorre a diminuição da síntese das cadeias . Apresenta-se nas formas HbAC. é um déficit qualitativo.é substituída pela HbA1. e nos adultos normais. formado por cadeias polipetídicas associadas a grupamentos heme composta por tetrâmeros.Thalassemias Nesse grupo de Thalassemias. nas -Thalassemias. icterícia e cansaço. O paciente apresenta hemólise crônica. Georgia Winkler . ocorre o acúmulo de cadeias . Quando ocorre a deleção total das cadeias  durante a vida fetal. Anemia Falciforme e em SMP.ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONSTITUCIONAIS IMPORTANTE: Hemoglobinopatias são alterações das cadeias de Hb (por mutações genéticas). HbSC e outras variações. Sua função é o transporte de gases aos tecidos. Doença HbH e anemias megaloblásticas. e chamamos de Doença de Hb Bart.6% da população brasileira. e apresentada em SMP e SMD. com a deleção dos 4 genes que codificam as cadeias . As    frações normais da Hb são: HbA1: 2 cadeias  e 2 cadeias  HbA2: 2 cadeias  e 2 cadeias  HbF: 2 cadeias  e 2 cadeias  (predominante na vida fetal)  . que gera a diminuição ou ausência da síntese de uma ou mais cadeias globínicas da molécula de Hb. as quais possuem estrutura normal. O feto apresenta hidropsia e hipóxia. desencadeando a hemólise.

ocorre em descendentes asiáticos e negros. com acúmulo das cadeias  livres e instáveis. podemos classificar as -Thalassemias como: Thalassemia intermédia. existe o quadro que chamamos de portador assintomático. TMO. +++ ++. 0 >10 ++ + + 2-5 0 Silenciosa ±.-Thalassemia: Pesquisa de HbH Georgia Winkler .-Thalassemia: eletroforese de Hb . e nos casos onde há síntese de 3 cadeias . coração etc. Esse distúrbio gera: . ocorre em descendentes italianos. Freqüente na Itália. as quais precipitam e acabam por lesar a membrana plasmática (na coloração de azul de cresil brilhante. + +. porém com tratamento. Clinicamente.Eritropoese ineficiente: cerca de 15 a 30% dos eritroblastos produzidos são destruídos. esporádica na África. freqüente no Sudeste Asiático e China. Ocorre hipocromia moderada. As principais causas de morte na Thalassemia Major são: sobrecarga de ferro. onde há apenas a síntese de uma cadeia . aparece  HbA2 e a HbF geralmente aumentada. pÂncreas. terapêutica quelante. infecção pósesplenectomia. . A -Thalassemia Minor é a mais comum na prática clínica. anemia hemolítica com esplenomegalia e poiquilocitose. esporádica na Índia. . 0 7-10 +++ ++ ++ 3-10 +.Aumento da atividade do SRE: esplenomegalia.  .Thalassemias Nesse grupo de Thalassemias. ocorre a diminuição da síntese de cadeias . Distribuição geográfica: Sudeste Asiático e Oeste Africano (Tailândia = 4. ++ <7 ++++ ++++ 10-35% 5-15 +++ Intermédia ++ ++. Distribuição geográfica: 3% da população mundial é portadora de 1 gene para Thalassemia. 0 0 +. Turquia e Irã e Norte da Europa. Nas -Thalassemias onde há síntese de apenas 2 cadeias . gregos e negros. Thalassemia Minor e Portador Silencioso. 0 0 0 0 Normal + 0 ± 1-2 0 Gravidade Clínica Esplenomegalia Icterícia Alt.8 a 10%). Diagnóstico Diferencial: . as quais precipitam e lesam a membrana plasmática. Esqueléticas Hb (g/dL) Hipocromia Microcitose Células em alvo %Ret GV nucleados  Tratamento da Thalassemia Major: programa transfusional. endocrinopatias.No quadro da doença de HbH. esplenectomia quando indicada. Grécia e Itália. e na eletroforese de Hb. infecções virais pós-transfusionais.Proliferação maciça da MO eritróide: anormalidades esqueléticas. Dados clínicos e hematológicos são expressos na tabela abaixo: Major ++++ ++++ +++ ++++. no Brasil. considera-se o quadro severo. Kuwait.Acúmulo de ferro nos tecidos: fígado. nos EUA e Brasil. com precipitação de tetrâmeros de cadeias ). ocorre o aparecimento das hemáceas tipo “bola de golfe”. Grécia (5 a 15%). Thalassemia Major. ± +. . ocorre o acúmulo de cadeias  dentro da hemácea. 0 Minor +. Os pacientes possuem Hb > 10 g/dL. ICC intratável.

Existem várias variantes da doença falciforme. as quais são:  HbSS: caracteriza a Anemia Falciforme em homozigoze. pH). formando assim uma fração anormal de Hb denominada HbS. os quais são: sinal e intensidade de carga. tempo de corrida (minutos). tamanho e forma da partícula. pois possui maior especificidade. coloração e leitura.Doenças Falciformes A doença falciforme é caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma valina na posição 6 da cadeia  da Hb. pode gerar priapismo. anfótero (glicina.  HbAS: caracteriza traço falcêmico  HbS  0 Tal: S0 Thalassemia  HbSC: Hemoglobinopatia SC  HbS + Tal: S+ Thalassemia  Outras duplas heterozigozes com HbS Técnicas Laboratoriais para Hemoglobinopatias  Prova da Falcização: Submete-se o do paciente à baixa tensão de oxigênio. Como a HbF não é desnaturada. corrida eletroforética. grau de dissociação (pH). A doença Falciforme é uma anemia hemolítica crônica que apresenta fenômenos vaso oclusivos. Georgia Winkler . viscosidade e concentração eletrolítica do meio. Em homens. através da adição de metabissulfito de sódio. distância entre eletrodos (cm). Esta é uma prova presuntiva para a presença da HbS. A HPLC analisa diferentes Hb através de seu tempo de retenção frente a uma determinada fase móvel (método qualitativo e quantitativo). força de campo (v). Este é um método de quantificação específica para HbA2 e HbF. ela é separada e analisada em espectrofotômetro (Métodos de Singer e Betke) Eletroforese de Hb (alcalina e ácida): formada por aplicação em gel de agarose. É o Gold Standard para a determinação de Hb. Métodos de Determinação da HbF: São provas baseadas na desnaturação das proteínas frente a um álcali forte.    Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC): os métodos cromatográficos são feitos a partir de uma coluna de troca iônica. Alguns fatores influenciam na migração das proteínas.

Os reticulócitos. É a causa do defeito mais freqüente na Esferocitose Hereditária. retardo do crescimento na infância.Alterações da Membrana Eritrocitária As alterações da membrana plasmática dos eritrócitos geram morfologias diferenciadas nestes elementos figurados.1. anquirina . através de espectrofotometria (540 nm). com possíveis quadros aplásticos.   Anquirina: promove a ligação do esqueleto protéico à bicamada lipídica.2. temos: CFO. CRO: sua finalidade é verificar a fragilidade dos eritrócitos. Caracterizada por defeitos intrínsecos de membrana / alteração vertical (espectrina. geram o aparecimento de eliptocitose. sugere-se presença de reticulócitos. %Ret até 10% e presença de esferócitos. quando submetidos a concentrações decrescentes de NaCl. Interpretação: os esferócitos e eliptócitos apresentam menor resistência osmótica comparados aos eritrócitos normais. Padrão = 100% hemólise.2) e causa retenção de esferócitos pelo baço. e possui diferentes intensidades de manifestação. realiza interações com a proteína transmembranar banda 3. Quando as mutações diminuem a concentração da espectrina e impedem sua ligação com a membrana (quantitativo). realiza-se a esplenectomia. Teste de Coombs Direto (-) = realizado para diferenciar de anemias hemolíticas auto-imunes. colelitíase e colecistite. Portanto. Branco = solução salina. geram o aparecimento de esferocitose. Quando as mutações impedem a formação dos tetrâmeros e os dímeros formados não mantém a estrutura do eritrócito (distúrbios funcionais). Como diagnóstico diferencial da Esferocitose Hereditária.  Bilirrubinas.  Hb. geram deficiência de síntese de membrana. Possui herança autossômica dominante (10-15% não possuem história familiar). quando a curva se desloca para a esquerda. Esferocitose Hereditária É a doença hemolítica mais comum nos caucasianos. uma curva deslocada a direita é sugestiva de presença de esferócitos ou eliptócitos no sangue. Avalia a porcentagem de hemólise nos tubos. por sua vez. apresentam maior resistência osmótica. Geram como sinais clínicos. banda 3 e proteína 4. e quadros hemolíticos com esplenomegalia. O diagnóstico pode ser precoce no recém nascido com icterícia. porém o tempo do diagnóstico também pode ser variável de acordo com o quadro. Como tratamento. Essas alterações são de origem genética. Espectrina: formada por heterodímeros (tetrâmeros) de subunidades  e . Georgia Winkler .

que necessitam de um acompanhamento minucioso (a pressa é inimiga do diagnóstico). o qual marca os retículos.Enzimopatias São deficiências raras. as quais possuem vida média curta no sangue periférico. Os reticulócitos compreendem cerca de 33 a 35% das células medulares eritróides. os reticulócitos passam a ser produzidos pela MO no dia 11. o que pode ser detectado por automação com fluorescência. Os reticulócitos são subdivididos em 4 níveis de maturidade. Georgia Winkler . São subdivididas em dois principais distúrbios: Deficiência de G6PD e Deficiência de Piruvato Quinase (PK). através da adição do corante Thiazole Orange. Reticulócitos Reticulócitos são células anucleadas e desprovidas de mitocôndrias da linhagem eritróide. A medida das frações reticulocitárias é um importante marcador para a avaliação dos processos de inxertia medular. pois ao passo que os neutrófilos passam a ser produzidos pela medula no dia 14 pós-transplante. são uma medida indireta da resposta medular e avaliação de processos de inxertia de transplantes.

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