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Clase Neuropsicología 4 de Junio. Apraxias.

APRAXIA

Lic. María Roca

APRAXIA  trastorno al realizar actos motores aprendidos voluntarios en que los gestos
automáticos similares no sufren alteraciones. Se debe a una lesión en las vías y áreas de asociación
motoras.

APRAXIA CONSTRUCTIVA
Dificultad adquirida de montar estructuras bi o tri dimensionales que requieren reunir distintas partes
para conformar una unidad.

APRAXIA GESTUAL
Desorden cognitivo – motor que afecta la capacidad de realizar un movimiento que no se debe a:
 Desórdenes motores elementales
 Akinesia
 Deaferentación
 Tono o postura anormal
 Deterioro mental grave
 Dificultades en la comprensión
 Falta de cooperación.

SUBDIAGNÓSTICO de la APRAXIA
 Suele acompañarse de debilidad en el miembro dominante.
 Suele acompañarse de anosognosia
 Suele ser más leve cuando el paciente cuenta con la presencia real del objeto, por lo que el
déficit es poco evidente en la vida diaria del paciente.
 No suele incluirse en las evaluaciones fijas.
Es responsabilidad del examinador realizar una evaluación de la realización de gestos para intentar
determinar la presencia o ausencia de síntomas apráxicos.

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HISTORIA DEL ESTUDIO DE LAS APRAXIAS

HEYMAN STEINTHAL
Describió un paciente afásico con problemas de tipo apráxico.
El paciente presentaba dificultades en sostener el lápiz o se confundía en la utilización de objetos de los
más simples. Steinthal no sólo describió estos errores sino que concluyó que el problema no se
relacionaba con una dificultad en el movimiento de las extremidades sino en la manipulación de objetos,
sugiriendo que la relación entre la mecánica del movimiento y el propósito de los mismos, estaba
afectado. Consideraba a la apraxia un desorden de origen afásico sugiriendo que había una
desconexión entre las áreas del lenguaje y las áreas motoras.

APRAXIA vs ASIMBOLIA  Incapacidad de comprender y utilizar símbolos comunicativos.

HUGO KARL LIEPMANN


Estudio a un paciente con sífilis con dificultades en su mano derecha “Caso del consejero imperial”.

Tres Etapas Para Un Gesto:


3. Fórmula del movimiento: activación de imágenes espacio temporales (generalmente visuales) que
constituyen la fórmula del movimiento que se va a realizar. Cuando las imágenes de esta fórmula fueran
predominantemente visuales dependería de regiones posteriores izquierdas.
2. Patrones Inervatorios: estas memorias visuales debían transferirse a las inervaciones motoras para lo
que se necesitaría que las conexiones de las áreas posteriores con las áreas motoras estén intactas.
1. Memorias cinéticas: ciertos movimientos simples y estereotipados como saludar o golpear una puerta
no es necesaria la activación visual o direccional sino que las áreas motoras contarían con memorias
cinéticas que le permitirían la realización de dichos actos simples.

Fórmula Del Movimiento  APRAXIA IDEACIONAL


Patrones Inervatorios  APRAXIA IDEOMOTORA
Memorias Cinéticas  APRAXIA CINÉTICA DE LOS MIEMBROS

APRAXIA IDEACIONAL
-Se altera la secuencia lógica de los pasos para realizar un acto motor complejo.
-Liepmann consideraba que era un tipo de apraxia generalmente observada en lesiones difusas o en la
demencia, y la consideraba una expresión motora de dificultades de otro origen.
-También consideraba que lesiones en la conjunción occipito-parietal podían causarla.

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APRAXIA IDEOMOTORA
-Los movimientos globales no sufren alteraciones, pero los gestos motores individuales que conforman
el acto motor, sí.
-Sería producto de una desconexión entre las fórmulas del movimiento (almacenada en el hemisferio
izquierdo) y la inervación motora.
-Causada por el daño de las fibras que se dirigen desde la corteza a la corteza motora del miembro
afectado.
-Las lesiones estratégicas en el giro supramarginal consideradas de mayor importancia.

APRAXIA CINÉTICA DE LOS MIEMBROS


La pérdida de las memorias cinéticas que permitían realizar aquellas acciones cortas y estereotipadas sin
la activación de las etapas ya descriptas, sería, como ya se ha mencionado, el resultado de lesiones en la
región central.

DOMINANCIA HEMISFÉRICA
No Apraxia Apraxia Apraxia No Apraxia

HUGO KARL LIEPMANN

¿Son las fórmulas de los movimientos realmente izquierdas?

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Kurt Goldstein: La Apraxia Como Un Desorden En La Simbolización

Norman Geschwind: La Apraxia Como Desconexión

Heilman: La Hipótesis Representacional

El lexicón es donde se guardarían todas las palabras. El praxicón  supone un almacenamiento de


gestos. Lesiones en este provocaría la no realización de gestos, ni imitación ni que tampoco se pueda
reconocerlos.

PRAXICÓN

No realización No imitación
de Gestos de Gestos ?

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ROY & SQUARE: 1985


o SISTEMA CONCEPTUAL
El sistema conceptual incluiría en sí mismo tres tipos de información necesaria para la realización de un
acto motor, a saber:
 Información acerca de la función de los objetos y herramientas
 Información de las acciones no dependientes de herramientas
 Información acerca de la organización serial de acciones para formar secuencias motoras
o SISTEMA DE PRODUCCIÓN
Por su parte el sistema de producción estaría más relacionado con los programas de acción. Incluiría los
elementos sensoriomotores del conocimiento de las acciones incluyendo la información contenida en los
programas de acción y su transformación en acción.

Ochipa, Heilman & Rothi Hacia Un Modelo Cognitivo De La Apraxia


DISOCIACIONES ENTRE LAS CAPACIDADES PRÁXICAS
 Reconocer gestos pero no usarlos
 Realizar gestos a la orden pero no imitarlos
 Imitar gestos simbólicos pero no gestos no simbólicos
MODULAR

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ERRORES APRÁXICOS

ERRORES DE PRODUCCIÓN (No sabe cómo hacerlo)

-Tipos de Errores: Espaciales


 Configuración interna: Incorrectas relaciones espaciales entre diferentes partes del cuerpo (ej.
dedos en incorrecto orden).
 Configuración externa: Incorrectas relaciones espaciales entre partes del cuerpo y
herramientas imaginadas (ej. lavarse los dientes con la mano lejos de la cara).
 Movimiento: El movimiento de la parte corporal es realizado incorrectamente. Ej. Al girar un
destornillador mueve el hombro antes que mover solo el codo.
 Parte del cuerpo como una herramienta: El paciente utiliza una parte del cuerpo como si
fuera la herramienta a cargo de la acción solicitada. Ej. al pretender usar un par de tijeras, usar
los dedos como si fueran las tijeras mismas.
 Amplitud: Aumento, descenso o irregularidad en la amplitud del movimiento.

-Tipos de Errores: Temporales


 Secuenciación: sumar, restar o transponer un movimiento en una secuencia de múltiples
niveles.
 Temporización: anormal aumento, descenso o irregularidad de la tasa de la producción de las
acciones.
 Ocurrencia: producción repetitiva de movimientos simples característicos (ej. girar una llave),
o reducción de la producción de movimientos repetitivos típicos (ej. destornillar).

ERRORES DE CONTENIDO (No sabe qué hacer)

-Tipos de Errores: Contenido


 Perseverativo: la respuesta incluye toda o parte de una pantomima producida anteriormente.
 Relacionado: Ej. realizar una pantomima sobre tocar un trombón cuando el objetivo era tocar la
corneta.
 No relacionado: Ej. realizar una pantomima sobre tocar un trombón cuando el objetivo era
afeitarse.
 Mano utilizada como objeto: Realizar la acción sin una herramienta real o imaginada (ej.
cortar papel con la mano cuando se le pide que demuestre el uso de tijeras).

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-Tipos de Errores: Otros


 Otros Concretización: Realizar una pantomima sobre un objeto real inapropiado (ej. cuando se
le pide al sujeto que corte leña y lo hace sobre su propia pierna).
 No respuesta: El paciente no produce respuesta de ningún tipo.
 Irreconocible: La respuesta no es reconocible dado que no tiene las características espaciales o
temporales del objetivo.

EVALUACIÓN DE LA APRAXIA
 Hallazgos del Examen neurológico exhaustivo.
 Capacidad de comprender el lenguaje.
 El contexto en el cual la acción se realiza una acción (muchos de estos pacientes no presentan
dificultades en la interacción con los objetos en la vida cotidiana).
 La naturaleza de la acción que se solicita (si es un gesto con significado o no).
 El grado de dificultad de la acción que se solicita.

Sistema de producción
1) la realización de gestos transitivos e intransitivos a la orden
2) la realización de gestos transitivos intransitivos a la imitación.

Sistema conceptual
3) el reconocimiento y la discriminación de gestos;
4) la realización de gestos frente a la observación de una herramienta;
5) la realización de actos seriados;
6) el reconocimiento de las relaciones entre objetos y herramientas;
7) el conocimiento de la relación entre herramientas y acciones;
8) el conocimiento de las ventajas mecánicas de un objeto.

Clasificación de GESTOS a la ORDEN

o GESTOS TRANSITIVOS: involucran herramientas para su realización (ej. Clavar)


o GESTOS INTRANSITIVOS: no utilizan herramientas (ej. Saludar).
-Representacionales
-No Representacionales

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Los gestos intransitivos que suelen evaluarse incluyen saludar, hacer dedo, llamar un taxi,
hacer el gesto de “vení” y el de “pará”. Los gestos transitivos que suelen evaluarse son: clavar un clavo,
abrir una puerta con una llave, cortar con tijeras, usar un destornillador y abrir un frasco.

Realización de gestos a la imitación


Los mismos gestos antes mencionados deben evaluarse tanto a la orden como a la imitación dado que si
existe disociación entre las dos tareas (el paciente imita correctamente pero no realiza gestos a la orden)
estaremos frente a una apraxia de disociación, mientras que si falla en ambas estaremos frente a una
apraxia ideomotora (véase más adelante).

Reconocimiento y discriminación de gestos


-Pedir al evaluado que nombre gestos realizados por el examinador o bien que “matchee” gestos
realizados por éste con la herramienta necesaria para realizar el gesto
-Preguntas tales como “¿Es esta la manera correcta de abrir un frasco?” o por medio de tareas de
selección del gesto adecuado entre opciones (¿Cuál de estos gestos es el adecuado para abrir una puerta
con una llave?)
-Realización de actos seriados
-Reconocimiento de las relaciones entre objetos y herramientas
-Reconocimiento entre herramientas y acciones
-Reconocimiento de las ventajas mecánicas de un objeto
-Tareas de selección de herramienta
-Tareas de selección de herramienta alternativa

SUBTIPOS DE APRAXIA GESTUAL

 APRAXIA CINÉTICA DE LOS MIEMBROS


Muchos autores consideran que es un desorden motor elemental, más que un desorden cognitivo-motor
Los pacientes presentan dificultades en la realización de movimientos digitales finos y precisos. La
rapidez, la destreza y la delicadeza del movimiento están afectadas.

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 APRAXIA IDEOMOTORA
Este término continúa correspondiéndose a la apraxia ideomotora descripta por Liepmann. Caracterizada
por defectos unilaterales en la realización y la imitación de gestos. Dado que el sistema conceptual
estaría conservado, los errores que cometen estos pacientes son mayormente errores de producción. El
acto es el correcto pero estará mal producido.
Los pacientes presentan mayor cantidad de errores cuando se les solicita verbalmente que realicen una
pantomima de un gesto que cuando cuentan con la presencia real de los objetos.

Cuerpo Calloso: Se caracteriza por una buena ejecución con el miembro superior derecho a la orden, a
la imitación y con los objetos, mala ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usa bien los
objetos y en general buena imitación. Se debe a un déficit en la transferencia inter hemisférica.

Lóbulo Parietal Inferior: Las lesiones parietales causan apraxia por interrupción del fascículo arcuato.
Estos pacientes presentan dificultades en ambos miembros superiores para realizar gestos intransitivos o
transitivos sin objeto, tanto a la orden verbal como a la imitación. Cuando el objeto está presente se le

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facilita la tarea, permitiendo su ejecución (buena realización de gestos transitivos con el objeto). Otra
característica frecuentemente observada en estos pacientes es la disociación automático –voluntaria por
la cual un paciente realiza bien un gesto en el contexto correspondiente y no puede realizarlo en la
evaluación.

 APRAXIA DE CONDUCCIÓN
Opuestamente a lo que ocurre en los pacientes con apraxia ideomotora, los pacientes con apraxia de
conducción tienen mayores dificultades en la imitación de gestos. No tienen dificultades en reconocer
y comprender los gestos que realiza el examinador, el problema aparece cuando tienen que imitarlos.

 APRAXIA DE DISOCIACIÓN
Defecto apráxico que se observa en pacientes que sólo fallan en realizar los gestos por medio de una
modalidad sensorial, lo que se interpreta como una desconexión entre esa modalidad sensorial y el
dominio práxico.
Lo que diferencia a estos pacientes de los apráxicos ideomotores es que pueden imitar correctamente los
gestos. Sufren de una desconexión entre la comprensión de órdenes verbales y las áreas motoras
responsables del movimiento del miembro superior afectado.
Si bien las apraxias de desconexión más descriptas son las que aparecen frente a órdenes verbales,
apraxias de desconexión frente a otras modalidades también parecen existir.

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 APRAXIA IDEACIONAL
Algunos autores han utilizado el término para describir a los pacientes con errores de contenido en lo
que parecía estar afectado el praxicón, mientras que otros lo utilizan para describir a aquellos pacientes
que fallan en la realización de actos seriados.
Nosotros consideraremos la apraxia ideomotora sería una alteración en el plan ideacional de la acción,
que se manifiesta a través de la falla en el uso de objetos al realizarse una secuencia compleja de actos.
Suele ser el resultado de enfermedades degenerativas o estados confusionales o de lesiones extensas en
el hemisferio izquierdo. También los lóbulos frontales han sido asociados con la organización temporal
de las acciones.

 APRAXIA CONCEPTUAL
Está afectado el sistema conceptual. Los errores son generalmente de contenido y existe una pérdida
del conocimiento acerca de la relación entre las herramientas y las acciones; entre las herramientas y los
objetos sobre los que actúan y acerca del conocimiento mecánico de las herramientas.
 Fallan más en la realización de gestos transitivos.
 Fallarán en asociar una herramienta con el objeto.
 Fallan también en describir las funciones de las herramientas.
 Fallarán cuando se les solicite que asocien una herramienta con una acción determinada.
 Pierde este tipo de pacientes es el conocimiento acerca de las ventajas mecánicas.
 Tampoco podrán fabricar herramientas que sirvan para fines determinados.

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TRASTORNOS VISUOCONSTRUCTIVOS

KLEIST – 1912
Desorden en actividades que requieren conformar una unidad y en el que el componente espacial
de la tarea demuestra estar afectado, en ausencia de una apraxia de movimientos simples.
Más tarde, propone aislar estas alteraciones como una entidad singular y diferenciada de otras formas de
apraxias. A partir de una hipótesis de desconexión entre los procesos visuales y kinésicos, Kelist,
entiende a la apraxia constructiva como una dificultad en transformar una percepción visual
adecuada en una acción adecuada.
Su concepción sobre la apraxia constructiva consistía en un desorden muy específico de naturaleza
perceptuomotora y ejecutiva, cuya causa lesional la ubicaba en el área parietal posterior del hemisferio
dominante.

 Trastornos Constructivos
Las habilidades visuoconstructivas implican manipular, unir y/o articular distintas partes para formar
un todo coherente. Para ello se requiere de una óptima percepción de cada una de las partes, una
organización de las relaciones espaciales entre éstas y de una adecuada síntesis a fin de lograr la unidad
deseada. En el desempeño visuoconstructivo se combinan actividades perceptuales con respuestas
motoras y siempre involucra un componente espacial.

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Evaluación de los trastornos constructivos


 Habilidades de Reunión o Ensamblado
 Habilidades Grafomotoras
-Figura de Rey
Cuando se le solicita al sujeto que dibuje en forma libre, en ausencia de un modelo, se produce un
cambio en la demanda del componente perceptual de las habilidades visuoconstructivas. En la copia el
acto de percepción es inmediato y simultáneo, en el dibujo libre se requiere del acceso a un constructo
perceptual, es decir acceder a una representación mental de una figura humana, una casa, un árbol, una
bicicleta, o un reloj por ejemplo.

Tiempo de Administración: Menos de 1 minuto


 Memoria a largo Plazo
 Procesamiento Auditivo
 Planificación y Estrategia
 Memoria Visual
 Funciones Visuoespaciales
 Programación motora
 Conocimiento Numérico
 Pensamiento Abstracto
 Concentración
 Tolerancia a la frustración
 Control inhibitorio
 Presencia de heminegligencia Espacial

Problemas típicos en la evaluación de las habilidades visuoconstructivas


-Edad
-Educación
-Presencia Síntomas Motores

-Macrografía
-Micrografía
-Repasado
-Desviación de la -Alteraciones en las relaciones
copia del triángulo a simples (dentro-fuera, arriba-
la izq. del modelo abajo)
-Errores de -Progresión de derecha a izquierda,
perspectiva -Compromiso de la representación
del espacio topológico.

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“Dos reglas nunca deben olvidarse cuando se realiza una evaluación neuropsicológica:
1) Tratar cada paciente como un individuo
2) Pensar en lo que se está haciendo”
(Muriel Lezak – Neuropsychological Assesment, 1995)

REHABILITACIÓN DE LA APRAXIA

Generalidades
Más allá de la gran prevalencia de dificultades práxicas luego de daño cerebral, la literatura acerca de su
rehabilitación es escasa:
 Anosognosia.
 Muchos creen que la recuperación es espontánea por lo que no haría alta tratamiento.
 Muchos creen que sólo aparece en el consultorio pero que no afecta la vida diaria.

Métodos
 Programas de Ejercicio Gestual - Smania
 Entrenamiento en Estrategias- Donkervoort – Efecto de Genealización
 Entrenamiento en Actividades con Errores Fatales – Goldenberg & Hagman: Sin
 efecto de Generalización
 Estrategias Compensatorias – Van Heugten 1998
 Step by Step – Wilson
 Eliminación de Errores – Ochipa 1995
 Direct Training vs Exploration Training – Goldenberg 2001

La rehabilitación debe diseñarse a partir de las necesidades específicas de cada paciente y familia y
debe basarse en el objetivo de mejora en la vida cotidiana.

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