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APRAXIA
APRAXIA trastorno al realizar actos motores aprendidos voluntarios en que los gestos
automáticos similares no sufren alteraciones. Se debe a una lesión en las vías y áreas de asociación
motoras.
APRAXIA CONSTRUCTIVA
Dificultad adquirida de montar estructuras bi o tri dimensionales que requieren reunir distintas partes
para conformar una unidad.
APRAXIA GESTUAL
Desorden cognitivo – motor que afecta la capacidad de realizar un movimiento que no se debe a:
Desórdenes motores elementales
Akinesia
Deaferentación
Tono o postura anormal
Deterioro mental grave
Dificultades en la comprensión
Falta de cooperación.
SUBDIAGNÓSTICO de la APRAXIA
Suele acompañarse de debilidad en el miembro dominante.
Suele acompañarse de anosognosia
Suele ser más leve cuando el paciente cuenta con la presencia real del objeto, por lo que el
déficit es poco evidente en la vida diaria del paciente.
No suele incluirse en las evaluaciones fijas.
Es responsabilidad del examinador realizar una evaluación de la realización de gestos para intentar
determinar la presencia o ausencia de síntomas apráxicos.
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HEYMAN STEINTHAL
Describió un paciente afásico con problemas de tipo apráxico.
El paciente presentaba dificultades en sostener el lápiz o se confundía en la utilización de objetos de los
más simples. Steinthal no sólo describió estos errores sino que concluyó que el problema no se
relacionaba con una dificultad en el movimiento de las extremidades sino en la manipulación de objetos,
sugiriendo que la relación entre la mecánica del movimiento y el propósito de los mismos, estaba
afectado. Consideraba a la apraxia un desorden de origen afásico sugiriendo que había una
desconexión entre las áreas del lenguaje y las áreas motoras.
APRAXIA IDEACIONAL
-Se altera la secuencia lógica de los pasos para realizar un acto motor complejo.
-Liepmann consideraba que era un tipo de apraxia generalmente observada en lesiones difusas o en la
demencia, y la consideraba una expresión motora de dificultades de otro origen.
-También consideraba que lesiones en la conjunción occipito-parietal podían causarla.
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APRAXIA IDEOMOTORA
-Los movimientos globales no sufren alteraciones, pero los gestos motores individuales que conforman
el acto motor, sí.
-Sería producto de una desconexión entre las fórmulas del movimiento (almacenada en el hemisferio
izquierdo) y la inervación motora.
-Causada por el daño de las fibras que se dirigen desde la corteza a la corteza motora del miembro
afectado.
-Las lesiones estratégicas en el giro supramarginal consideradas de mayor importancia.
DOMINANCIA HEMISFÉRICA
No Apraxia Apraxia Apraxia No Apraxia
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PRAXICÓN
No realización No imitación
de Gestos de Gestos ?
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ERRORES APRÁXICOS
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EVALUACIÓN DE LA APRAXIA
Hallazgos del Examen neurológico exhaustivo.
Capacidad de comprender el lenguaje.
El contexto en el cual la acción se realiza una acción (muchos de estos pacientes no presentan
dificultades en la interacción con los objetos en la vida cotidiana).
La naturaleza de la acción que se solicita (si es un gesto con significado o no).
El grado de dificultad de la acción que se solicita.
Sistema de producción
1) la realización de gestos transitivos e intransitivos a la orden
2) la realización de gestos transitivos intransitivos a la imitación.
Sistema conceptual
3) el reconocimiento y la discriminación de gestos;
4) la realización de gestos frente a la observación de una herramienta;
5) la realización de actos seriados;
6) el reconocimiento de las relaciones entre objetos y herramientas;
7) el conocimiento de la relación entre herramientas y acciones;
8) el conocimiento de las ventajas mecánicas de un objeto.
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Los gestos intransitivos que suelen evaluarse incluyen saludar, hacer dedo, llamar un taxi,
hacer el gesto de “vení” y el de “pará”. Los gestos transitivos que suelen evaluarse son: clavar un clavo,
abrir una puerta con una llave, cortar con tijeras, usar un destornillador y abrir un frasco.
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APRAXIA IDEOMOTORA
Este término continúa correspondiéndose a la apraxia ideomotora descripta por Liepmann. Caracterizada
por defectos unilaterales en la realización y la imitación de gestos. Dado que el sistema conceptual
estaría conservado, los errores que cometen estos pacientes son mayormente errores de producción. El
acto es el correcto pero estará mal producido.
Los pacientes presentan mayor cantidad de errores cuando se les solicita verbalmente que realicen una
pantomima de un gesto que cuando cuentan con la presencia real de los objetos.
Cuerpo Calloso: Se caracteriza por una buena ejecución con el miembro superior derecho a la orden, a
la imitación y con los objetos, mala ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usa bien los
objetos y en general buena imitación. Se debe a un déficit en la transferencia inter hemisférica.
Lóbulo Parietal Inferior: Las lesiones parietales causan apraxia por interrupción del fascículo arcuato.
Estos pacientes presentan dificultades en ambos miembros superiores para realizar gestos intransitivos o
transitivos sin objeto, tanto a la orden verbal como a la imitación. Cuando el objeto está presente se le
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facilita la tarea, permitiendo su ejecución (buena realización de gestos transitivos con el objeto). Otra
característica frecuentemente observada en estos pacientes es la disociación automático –voluntaria por
la cual un paciente realiza bien un gesto en el contexto correspondiente y no puede realizarlo en la
evaluación.
APRAXIA DE CONDUCCIÓN
Opuestamente a lo que ocurre en los pacientes con apraxia ideomotora, los pacientes con apraxia de
conducción tienen mayores dificultades en la imitación de gestos. No tienen dificultades en reconocer
y comprender los gestos que realiza el examinador, el problema aparece cuando tienen que imitarlos.
APRAXIA DE DISOCIACIÓN
Defecto apráxico que se observa en pacientes que sólo fallan en realizar los gestos por medio de una
modalidad sensorial, lo que se interpreta como una desconexión entre esa modalidad sensorial y el
dominio práxico.
Lo que diferencia a estos pacientes de los apráxicos ideomotores es que pueden imitar correctamente los
gestos. Sufren de una desconexión entre la comprensión de órdenes verbales y las áreas motoras
responsables del movimiento del miembro superior afectado.
Si bien las apraxias de desconexión más descriptas son las que aparecen frente a órdenes verbales,
apraxias de desconexión frente a otras modalidades también parecen existir.
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APRAXIA IDEACIONAL
Algunos autores han utilizado el término para describir a los pacientes con errores de contenido en lo
que parecía estar afectado el praxicón, mientras que otros lo utilizan para describir a aquellos pacientes
que fallan en la realización de actos seriados.
Nosotros consideraremos la apraxia ideomotora sería una alteración en el plan ideacional de la acción,
que se manifiesta a través de la falla en el uso de objetos al realizarse una secuencia compleja de actos.
Suele ser el resultado de enfermedades degenerativas o estados confusionales o de lesiones extensas en
el hemisferio izquierdo. También los lóbulos frontales han sido asociados con la organización temporal
de las acciones.
APRAXIA CONCEPTUAL
Está afectado el sistema conceptual. Los errores son generalmente de contenido y existe una pérdida
del conocimiento acerca de la relación entre las herramientas y las acciones; entre las herramientas y los
objetos sobre los que actúan y acerca del conocimiento mecánico de las herramientas.
Fallan más en la realización de gestos transitivos.
Fallarán en asociar una herramienta con el objeto.
Fallan también en describir las funciones de las herramientas.
Fallarán cuando se les solicite que asocien una herramienta con una acción determinada.
Pierde este tipo de pacientes es el conocimiento acerca de las ventajas mecánicas.
Tampoco podrán fabricar herramientas que sirvan para fines determinados.
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TRASTORNOS VISUOCONSTRUCTIVOS
KLEIST – 1912
Desorden en actividades que requieren conformar una unidad y en el que el componente espacial
de la tarea demuestra estar afectado, en ausencia de una apraxia de movimientos simples.
Más tarde, propone aislar estas alteraciones como una entidad singular y diferenciada de otras formas de
apraxias. A partir de una hipótesis de desconexión entre los procesos visuales y kinésicos, Kelist,
entiende a la apraxia constructiva como una dificultad en transformar una percepción visual
adecuada en una acción adecuada.
Su concepción sobre la apraxia constructiva consistía en un desorden muy específico de naturaleza
perceptuomotora y ejecutiva, cuya causa lesional la ubicaba en el área parietal posterior del hemisferio
dominante.
Trastornos Constructivos
Las habilidades visuoconstructivas implican manipular, unir y/o articular distintas partes para formar
un todo coherente. Para ello se requiere de una óptima percepción de cada una de las partes, una
organización de las relaciones espaciales entre éstas y de una adecuada síntesis a fin de lograr la unidad
deseada. En el desempeño visuoconstructivo se combinan actividades perceptuales con respuestas
motoras y siempre involucra un componente espacial.
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-Macrografía
-Micrografía
-Repasado
-Desviación de la -Alteraciones en las relaciones
copia del triángulo a simples (dentro-fuera, arriba-
la izq. del modelo abajo)
-Errores de -Progresión de derecha a izquierda,
perspectiva -Compromiso de la representación
del espacio topológico.
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“Dos reglas nunca deben olvidarse cuando se realiza una evaluación neuropsicológica:
1) Tratar cada paciente como un individuo
2) Pensar en lo que se está haciendo”
(Muriel Lezak – Neuropsychological Assesment, 1995)
REHABILITACIÓN DE LA APRAXIA
Generalidades
Más allá de la gran prevalencia de dificultades práxicas luego de daño cerebral, la literatura acerca de su
rehabilitación es escasa:
Anosognosia.
Muchos creen que la recuperación es espontánea por lo que no haría alta tratamiento.
Muchos creen que sólo aparece en el consultorio pero que no afecta la vida diaria.
Métodos
Programas de Ejercicio Gestual - Smania
Entrenamiento en Estrategias- Donkervoort – Efecto de Genealización
Entrenamiento en Actividades con Errores Fatales – Goldenberg & Hagman: Sin
efecto de Generalización
Estrategias Compensatorias – Van Heugten 1998
Step by Step – Wilson
Eliminación de Errores – Ochipa 1995
Direct Training vs Exploration Training – Goldenberg 2001
La rehabilitación debe diseñarse a partir de las necesidades específicas de cada paciente y familia y
debe basarse en el objetivo de mejora en la vida cotidiana.
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