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NORMAS E RECOMENDAÇÕES DO INCA/MS / INCA/MS – NORMS AND RECOMMENDATIONS

CONTROLE DE S INTOMAS DO CÂNCER


A VANÇADO EM ADULTOS
Control of the Symptoms of Advanced Cancer in Adults

Quando a terapêutica especificamente diagnóstico preciso e uma avaliação


antitumoral não é mais o objetivo do constante dos sintomas apresentados pelo
tratamento, o controle dos sintomas torna-se paciente. É importante ter em mente que
fundamental para o cuidado do paciente. os sintomas são dinâmicos. Assim, uma
Como cada sintoma é um fenômeno prescrição anterior pode não mais atender
dinâmico, o paciente deve ser reavaliado com às necessidades daquele indivíduo. O
freqüência, para que as intercorrências sejam paciente deve ser minuciosamente avaliado,
prontamente controladas e ele viva em alívio e a prescrição deve ser alterada sempre que
e conforto. seu quadro clínico assim o exigir.
Cuidados paliativos são os cuidados ativos • Não retardar o início dos cuidados
totais prestados tanto aos pacientes com paliativos. Os sintomas devem ser tratados
doença neoplásica maligna, progressiva e imediatamente, pois, quanto maior o
irreversível, quanto às suas famílias, quando número de sintomas e quanto mais intensos
se reconhece que o tumor já não mais pode eles forem, mais difícil é para o paciente
ser tratado. O enfoque terapêutico é voltado lidar com eles, e a terapêutica fica mais
para a qualidade de vida e o alívio dos complexa. O tratamento deve ser iniciado
sintomas presentes. Os cuidados paliativos tão logo o diagnóstico seja feito.
têm como objetivo o alívio da dor e de outros • Avaliar repetida e regularmente as condutas
sintomas angustiantes e incapacitantes, prescritas.
integrando os aspectos médicos, de • Empatia, compreensão e bom humor são
enfermagem, psicológicos, nutricionais, características adicionais essenciais. Os
sociais e, quando indicado, de reabilitação. fármacos são uma parte do tratamento.
É importante salientar que a terapêutica
paliativa não tem objetivo curativo nem busca
retardar ou apressar a morte do doente. I. Principais Sintomas e Medidas
• Receber cuidados paliativos eficientes é um Terapêuticas
direito de cada paciente e dever de cada
profissional. Essa assistência deve estar 1.1. Agitação Psicomotora e Confusão Mental
disponível a todos os pacientes que dela
necessitem. 1.1.1. Medidas gerais
• Permitir o acesso a treinamento e • Tentar sempre descobrir a causa (hemorragia
atualização científica em cuidados paliativos cerebral ou sistêmica, metástase cerebral).
aos profissionais de saúde envolvidos nessa • Em idosos, pensar em interação
prática. medicamentosa, infecção e alteração
• Diagnosticar com o máximo de precisão metabólica.
as causas dos problemas (geralmente são • Impactação fecal, retenção urinária e dor
muitas e de natureza diversa). A presença podem causar agitação.
de co-morbidade é bastante freqüente e deve • Não usar opiáceos para sedação, pois eles
ser identificada. Nos casos de neoplasia podem piorar a agitação.
avançada, é importante identificar os • Suspender morfina e qualquer outro
sintomas para uma conduta terapêutica opiáceo em uso.
apropriada. • Manter o paciente em ambiente tranqüilo
• Escolher o tratamento adequado exige um e seguro. Prevenir acidentes.

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• Avaliar a necessidade de oxigenioterapia. Bochechar e engolir 4 vezes/dia, antes das


A hipoxemia pode causar agitação. refeições.
• Úlcera viral (herpes-zoster, herpes simples)
1.1.2. Tratamento - aciclovir, 200mg 4/4 horas, por uma
• Midazolam - 2-10mg IV (diluídos e semana (400mg em imunossuprimidos).
aplicados fracionadamente) ou 5mg IM ou • Estomatite aftosa - corticosteróide tópico.
SC. Em casos menos graves, fazer 2,5-5mg • Úlcera maligna (possibilidade de infecção
SC e repetir de 1/1 hora. por anaeróbios) - metronidazol, 1-2g VO/
– Antídoto: flumazenil - 0,2mg IV, aguardar dia.
um minuto; caso o nível de consciência não – Opção: penicilinas.
retorne, repetir 0,1-1mg. A dose usual é • Candidíase (placas esbranquiçadas, eritema
0,3-0,6mg, diluído em SG ou SF, em persistente e doloroso) - cetoconazol, 200mg
administração contínua de 0,1-0,4 mg/hora. VO/dia por 5 dias; ou nistatina, 500.000-
• Haloperidol - 5-10mg IM, repetir em 1h 1.000.000 UI, VO - bochechar 4-5 vezes/
SC; máx. 50 mg/dia nos casos de alucinação dia. Quando tais medidas não forem
e paranóia. Para controle da agitação, fazer possíveis, prescrever fluconazol, 150 mg em
5-20 mg SC, infusão/24 horas. dose única.
• Clorpromazina - 25-50mg IM até de 1/1
hora, ou IV, diluído em SF, mantendo 1mg/
1.3. Anorexia
ml e aplicar 1mg/min (máx. 1g/dia). Há
risco de sedação excessiva e de efeitos A desidratação causa e agrava o quadro
anticolinérgicos. de agitação e confusão mental de alguns
pacientes. Com o envelhecimento, há uma
tendência à diminuição da ingesta hídrica e
1.2. Alterações da Mucosa Bucal calórica. As alterações do paladar podem estar
Uma boca saudável apresenta a mucosa associadas a uma deficiência de zinco. Em
intacta, limpa, úmida e indolor. O cuidado paciente comatoso, tranqüilo e sem sinais de
com a boca é fundamental para se evitar sofrimento, avaliar o benefício do suporte
problemas com a alimentação, e consiste de: nutricional e hídrico para a atenção ao
higiene bucal (colutórios freqüentes), paciente e a conscientização dos familiares.
escovação dos dentes e da língua, higiene da
prótese e manutenção da umidade bucal. 1.3.1. Medidas gerais
Candidíase e xerostomia são as alterações • Analisar a possibilidade de causas rever-
mais freqüentes. Debilidade orgânica, baixa síveis antes de iniciar qualquer medicação.
ingesta pela via interna, fármacos, respiração • Considerar o estágio do tumor e o prognós-
bucal, ansiedade, radioterapia local, tumor na tico em termos de morte.
cavidade bucal e quimioterapia colaboram • Avaliar disfagia, alteração do ritmo
para alterar a mucosa bucal. intestinal, dispnéia, fadiga, náusea, vômitos
e o uso de fármacos (opiáceos, metroni-
1.2.1. Medidas gerais dazol, sulfametoxazol-trimetoprim, AINE,
• Evitar alimentos ácidos e jejum prolongado, quimioterápicos, amitriptilina).
e oferecer líquidos de hora em hora. • Avaliar o preparo e a apresentação da
• Limpeza da língua com água oxigenada a comida; oferecer pequenas quantidades de
10 volumes. alimentos de 3/3 horas, intercalando com
• Utilizar água comum para manter a boca líquidos. Deve-se ter cuidado com a
úmida e limpa. temperatura do alimento e tentar variar a
alimentação dentro do possível (solicitar
1.2.2. Tratamento orientação do Serviço de Nutrição e
• Analgesia - considerar a indicação de Dietética). Avaliar a possibilidade de
morfina. aumentar o aporte de zinco pela alimenta-
• Mucosite - nistatina, 5-10ml, associada a ção. Lembrar que intensificar a alimentação
lidocaína gel, 0,5ml em 10ml de água. não melhora a anorexia.

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• Umedecer sempre a cavidade bucal. • Pacientes paraplégicos - a retirada manual


das fezes é um processo indolor. Os laxativos
1.3.2. Tratamento de contato são os indicados.
• Hidratação: • Colostomia - retirada de fezes impactadas
– VO, por cateter nasoenteral ou por via através do estoma.
subcutânea;
– a necessidade hídrica basal é de 20-45ml/ 1.4.2. Tratamento
kg/dia, variando de acordo com a faixa • Em casos resistentes - bisacodyl, 5-10mg/
etária. noite ou de 12/12 horas.
– 40-100ml/hora SC, em bomba de infusão, • Óleo mineral - uma colher de sopa 1-3
se disponível (não há risco de sobrecarga vezes/dia.
local ou sistêmica). – Constipação crônica e resistente -
• Dexametasona, 4mg/VO/dia; ou supositório de glicerina de 3/3 dias.
prednisona, 5-15mg/dia. • Clister de glicerina - age em até 1 hora
• Megestrol, 80-800 mg/dia. (pode ser usado em obstrução de
• Metoclopramida, 10mg VO, antes das colostomia).
refeições, para melhorar o esvaziamento – Supositório de glicerina - para lubrificar
gástrico). a mucosa do reto.
• Gastrostomia percutânea (em casos graves • Fecaloma - desimpactação e retirada digital
e em enfermidades obstrutivas). com sedação (midazolam), por se tratar de
um procedimento doloroso.

1.4. Constipação Intestinal


São fatores de risco: Imobilidade, baixa 1.5. Depressão
ingesta hídrica, dieta com pouca fibra, Trata-se de um sintoma muito comum em
uso de medicamentos (morfina, loperamida, pacientes com câncer. Seus sintomas
antidepressivos tricíclicos, hioscina, mimetizam outras doenças.
clorpromazina, levomepromazina). Deve-se utilizar instrumentos diagnósticos
São sinais de constipação crônica: (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Anorexia, mal-estar, dor, cólica, tenesmo, Diseases IV – DSM IV) com o objetivo de
pseudodiarréia, retenção urinária, obstrução detectar precocemente a depressão e intervir
intestinal, confusão mental. Em idosos, é prontamente, para melhorar a qualidade de
comum delirium (estado confusional agudo) vida do paciente, mesmo na fase final.
por impactação fecal. • Humor deprimido ou perda de interesse
(prazer) por, pelo menos, 2 semanas.
1.4.1. Medidas gerais • Presença de, pelo menos, quatro dos
• A constipação intestinal deve ser prevenida seguintes sinais:
sempre. – alteração (aumento ou diminuição) do
• Avaliar o ritmo intestinal do paciente e apetite com mudança do peso;
proceder ao exame físico (palpação – insônia ou sonolência excessiva;
abdominal e toque retal) e radiografia – fadiga ou perda da energia;
simples do abdome (para descartar a – agitação ou inquietude, ou letargia;
possibilidade de doença obstrutiva). – sentimentos de culpa, perda da auto-
• A orientação nutricional é fundamental, e estima;
as doses dos laxativos são individuais. – perda da capacidade de concentração
• Fazer sempre toque retal. (podendo haver prejuízo cognitivo);
• Hidratar adequadamente. - idéias recorrentes de morte ou suicídio.
• Dieta com fibra de cereais geralmente não
é bem tolerada pelos pacientes, por isso 1.5.1. Medidas gerais
deve-se aumentar a ingesta de frutas • Assistência médica e psicológica, se possível,
(orientar para não se coar os sucos). tratamento combinado (integrado).
• Pacientes em uso de morfina - são indicados • As drogas antidepressivas iniciam sua ação
laxativos. em torno da 2a semana de uso (podendo

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levar até 6 semanas), e seus efeitos colaterais deve ingerir pequenos volumes de alimento.
precedem os efeitos terapêuticos. • Diarréias persistentes - diagnóstico
• Os benzodiazepínicos (diazepam) são diferencial
drogas ansiolíticas e não devem ser usados – Uso de medicamentos (laxativos antibió-
como antidepressivos. ticos, AINE, beta-bloqueadores, diuréticos,
• Depressão ansiosa - usar antidepressivo e antiácidos compostos de magnésio);
ansiolítico. – Infecção (em caso de AIDS, fazer biópsia
de reto para pesquisa de citomegalovírus e
1.5.2. Tratamento de adenovírus);
• Antidepressivos tricíclicos - oferecem boa – dieta condimentada;
resposta, porém provocam muitos efeitos – neoplasia do intestino;
colaterais, principalmente em idosos (boca – colite ulcerativa;
seca, constipação intestinal, taquicardia, – ressecção ileal;
retenção urinária, turvação visual, tremor, – fístula gastrocólica ou enterorretal;
hipotensão postural, sedação e distúrbio da
– paraplegia (indicação de colostomia com
condução cardíaca). São usados:
programa de reeducação intestinal);
– amitriptilina - 50-300mg/dia; por ter um
– tumor carcinóide;
efeito sedativo, deve ser administrada à
– insuficiência do sistema nervoso
noite nos pacientes com insônia; tem bom
autônomo;
efeito analgésico na dose de 75mg/dia;
– alimentação por cateter nasoenteral ou
– imipramina - de bons resultados na
gastrostomia.
incontinência urinária - 25-300mg/dia
(comprimidos de 25mg).
• Antidepressivos do tipo inibidores seletivos
1.6.2. Tratamento
da recaptação de serotonina - são fármacos • Hidratação com SF ou ringer lactato
com menos efeitos colaterais (náusea) que (hidratação VO, SNG, SC ou IV); a
os antidepressivos tricíclicos, constituindo, necessidade hídrica basal é de 35ml/kg/dia
por isso, uma opção melhor: (para o adulto) e de 20ml/kg/dia (para o
– sertralina, 25-200mg/dia; ou idoso). Repor potássio, se indicado.
– citalopram, 20-60mg/dia. • Limpeza perineal e manutenção da pele seca
• Corticosteróides podem ser empregados, de secreções; mas usar hidratante cutâneo.
graças a seu efeito euforizante: Se necessário, usar coletor de fezes.
– prednisona, 15mg VO de 8/8 horas; ou • Ranitidina, 150-300mg/dia.
– dexametasona, 4mg VO de 12 /12 horas. • Alça cega com crescimento bacteriano:
tetraciclina, 1 a 2g/dia, ou metronidazol,
1,2 a 1,5g/dia, durante 2 a 4 semanas.
1.6. -Diarréia • Se há sangramento ativo misturado nas fezes
Há o risco de desidratação. Excluir a (causado por infecção por shigela, salmonela
hipótese de falsa diarréia por fecaloma ou clostrídio, doença inflamatória do
(diarréia por transbordamento), obstrução intestino ou tumor de cólon) - tratar, se
intestinal parcial, intolerância alimentar, cólon possível, a causa.
irritável e ansiedade ou medo. Diarréia que • Sangramento pelo tumor (exceto para
persiste por mais de 5 dias - fazer copro- sangramento de bexiga) - ácido épsilon-
cultura (a pesquisa de leucócitos nas fezes aminocapróico, 100-200mg/kg/peso
ajuda no diagnóstico diferencial e é um corporal, 3-4 vezes/dia; diluir 1 ou 2 frascos
método mais simples e rápido). Fezes escuras em 250-500ml SF ou SG, IV, 3-4 vezes/
- pesquisar se o paciente fez uso de sulfato dia.
ferroso. Ostomia com reto cego - pode haver – Opção: RT anti-hemorrágica.
eliminação abundante de muco. • Fezes com muco devido a síndrome
carcinóide - ranitidina, 150-300mg VO/dia.
1.6.1. Medidas gerais • Diarréia pós-RT – optar por antiinfla-
• Pós-gastrectomia (dumping) - o paciente matório não-esteróide.

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1.7. Dispnéia – mucolítico 3-4 vezes/dia;


– avaliar a necessidade de nebulização com
• É fundamental dispor-se de um ambiente
fenoterol;
tranqüilo, confortável e bem ventilado.
– manter em macronebulização contínua,
• Verificar a existência de hipoxemia, se
para redução da secreção espessa.
possível com oxímetro digital, e de cianose.
• Suspeita de embolia pulmonar (dispnéia +
• Avaliação da possível etiologia: compressão
dor torácica + alteração do sensório) -
cervical por tumor da região de cabeça e
heparina (frasco-ampola de 5ml - 25.000
pescoço, ou outras causas (derrame pleural,
UI, IV; ou 0,25ml - 5.000 UI, SC).
linfangite carcinomatosa pulmonar, infecção
• Soluço:
pulmonar, compressão brônquica tumoral,
– clorpromazina, 25 mg de 4/4 horas VO;
pneumotórax, insuficiência cardíaca,
ou 12,5mg IV de 4/4 ou de 6/6 horas;
ascite).
– metoclopramida, 10mg de 8/8 horas;
1.7.1. Medidas gerais – midazolam, 2-10mg IV/dia.
• Sentar o paciente e manter a cabeceira da • Avaliar a necessidade de transfusão de
cama elevada. concentrado de hemácias.
• Descartar a possibilidade de obstrução das • Presença de massa tumoral - dexametasona,
vias aéreas superiores. 16mg IV, com redução progressiva; dose
• Descartar a possibilidade de compressão da de manutenção de 4-8mg/dia).
veia cava superior. (Ver item 1.15) • Dispnéia persistente - iniciar morfina, 5-
• Estridor - avaliar a necessidade de 10mg; avaliar a via de administração - VO,
traqueostomia, em conjunto com o SC, IM ou IV - a cada 4/4 horas.
otorrinolaringologista ou o cirurgião de – Opção: morfina por via inalatória
cabeça e pescoço. (nebulização), 5mg em 2ml solução salina
de 4/4 horas. Pode haver broncoespasmo
1.7.2. Tratamento quando altas doses são usadas.
• Oxigenioterapia com cateter nasal ou • Ascite - paracentese de alívio.
máscara.
• Broncoespasmo generalizado - aminofilina,
6mg/kg IV em 30 minutos; manter 0,25-
1.8. Distúrbios do Sono
0,75mg/kg/hora IV diluído em SG ou SF, • É comum a insônia noturna com inversão
e hidrocortisona, 300-500 diluídos IV (máx. do ciclo sono-vigília.
1.200mg/dia). • A insônia é uma queixa freqüente nos
• Derrame pleural e pericárdico neoplásico pacientes com doença avançada, devendo
- punção aliviadora ou drenagem pleural ser tratada, considerando-se medidas de
fechada e pleurodese. caráter geral (evitar café à noite, evitar
• Insuficiência ventricular - furosemida, 20- drogas psicoestimulantes, eliminar
80mg/dia IV ou VO; manter com inibidor problemas ambientais), dentre outras e o
de enzima de conversão de angiotensina emprego de fármacos (que devem ser
(IECA), como o captopril (longo prazo). usados criteriosamente, caso as medidas de
• Tosse - avaliar a causa e sedar com codeína caráter geral não surtam o efeito desejado).
ou similar, 30-60mg/dia (5-10 ml de 8/8 • Despertar precoce - sinal altamente
horas); manter hidratação adequada e sugestivo de depressão.
associar broncodilatador. • Dificuldade em iniciar o sono - sugere
• Tosse seca - atenção para a tosse produzida ansiedade.
por IECA, insuficiência cardíaca e • Sempre que possível, manter um ambiente
aspiração. tranqüilo.
• Controlar a dor (ver tópico III).
1.8.1. Medidas gerais
• Excesso de secreção brônquica:
– escopolamina, 20mg SC; • Tentar descobrir a causa do distúrbio.
– fisioterapia respiratória; • Valorizar a queixa do paciente, ouvindo-o
– nebulização com solução salina; atentamente, além de considerar todas as

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possibilidades não medicamentosas. Os carcinomatose peritoneal, compressão


fármacos devem ser prescritos de forma extrínseca por obstrução metastática de
criteriosa. melanoma, câncer de mama ou de pulmão.
• Evitar o uso de benzodiazepínicos em altas • Excluir peritonite, septicemia e compressão
doses, pelo risco de efeito paradoxal da medula espinhal.
(agitação, alucinação e confusão mental, • Lembrar que o câncer de pâncreas causa
principalmente nos idosos). estase gástrica.
1.8.2. Tratamento O quadro clínico se apresenta:
• Midazolam, 7,5-15mg VO, à noite (optar • Obstrução de esôfago - disfagia, odinofagia,
sempre pelos indutores do sono). regurgitação.
• Prometazina, 12,5-50mg VO, à noite • Obstrução de estômago - epigastralgia,
(isolada ou associada ao indutor do sono). vômitos precoces (alguns minutos após a
alimentação), pouca distensão abdominal,
alcalose metabólica e hipopotassemia.
1.9. Edema e Linfedema • Obstrução do intestino delgado - cólica
• Causas - compressão, obstrução linfática, abdominal, vômitos (fecalóides - odor
hipoalbuminemia, insuficiência vascular característico de matéria fecal devido a
(venosa e arterial), infecção (bacteriana, desenvolvimento bacteriano, não significam
fúngica). conteúdo fecal), distensão abdominal,
• Deve haver monitoramento das funções ausência de fezes e flatos, aumento inicial
cardíaca e renal. da peristalse e possível som metálico.
• Obstrução do intestino grosso - vômitos
1.9.1. Medidas gerais tardios (2-3 horas após a alimentação),
• Elevar o membro comprometido (drenagem fecalóides, cólicas abdominais, ausência de
postural). fezes e flatos, som metálico, aumento de
• Tratar qualquer foco de infecção (p.ex., tinea peristalse inicial.
pedis).
1.10.1. Medidas gerais
• Aumentar a oferta de albumina através da
alimentação. • Realizar exames complementares sempre
que possível.
• Infecção secundária - antibioticoterapia
(mínimo de duas semanas). • Toque retal, endoscopia digestiva alta,
serigrafia esôfago-estômago-duodeno,
• Trombose venosa - anticoagulante.
enema opaco (falha de enchimento e
1.9.2. Tratamento interrupção do contraste), radiografia de
abdome (níveis hidroaéreos e empilhamento
• Compressão linfática - dexametasona,
de moedas), sigmoidoscopia e colonos-
16mg/dia.
copia.
• Edemas generalizados e derrames malignos
• Pseudo-obstrução - alteração da motilidade
- furosemida, 100mg IV em infusão
pode ocorrer por infiltração tumoral no
contínua; manter 40-80mg/dia associada à
mesentério ou no músculo da parede
espironolactona, 200-400mg/dia.
abdominal, ou acometimento do plexo
• Ácido acetil-salicílico, 500mg 2 vezes/dia,
celíaco.
associado a protetor da mucosa gástrica
• Câncer de pulmão - pode evoluir com
(p.ex., ranitidina, 150-300mg/dia).
neuropatia paraneoplásica.
• Detectar precocemente obstrução parcial e
preservar a motilidade intestinal.
1.10. Síndromes Obstrutivas (de Esôfago, • Sonda nasogástrica ou retal – aspiração e
Estômago e Intestino) monitoração o volume de drenagem.
São causadas por: • Hidratação subcutânea.
• Tumor, inflamação, infecção, radioterapia, • Suspender laxativos e fármacos com efeitos
úlcera, aderências, volvo, impactação fecal, muscarínicos.

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1.10.2. Tratamento 1.11. Fadiga


Tratamento medicamentoso • Fadiga é uma sensação de cansaço extremo
• Metoclopramida, 30-90mg/dia SC ou IV) devido a uma combinação de sintomas
- para aumentar a cinética gastrintestinal. físicos e mentais; é freqüente no paciente
com câncer avançado e em caso de necrose
• Hioscina, 60-200mg/dia - para reduzir a
tumoral. É um sinal de progressão da
secreção; pode provocar íleo paralítico.
neoplasia.
• Dexametasona, 8-20mg/dia – tem ação • O paciente percebe sintomas mais intensos
antiemética e diminui a inflamação, e persistentes que o cansaço, entre os quais
desobstruindo principalmente o esôfago, o se incluem perda de energia, exaustão, perda
estômago e o duodeno; apresenta pouca de interesse por atividades anteriormente
ação no intestino grosso; é indicada para prazerosas, fraqueza, dispnéia, dor,
obstrução pilórica completa. alteração do paladar, prurido, lentidão,
• Morfina, 30mg + escopolamina, 60mg + irritabilidade e perda da concentração, entre
haloperidol, 5mg, em infusão contínua outros (semelhantes aos da depressão).
durante 24 horas, podendo-se aumentar a • Tanto a quimioterapia (1-2 semanas após)
dose caso não haja reversão do quadro. como a radioterapia (no final da aplicação)
podem provocar cansaço extremo com
Cirurgia paliativa
duração de até 3 semanas. A anemia
• Avaliar a sua indicação, considerando-se a provocada pelo câncer é também uma causa
idade, condição clínica e nutricional do freqüente de fadiga.
paciente. Questionar a relação benefício/ • Fraqueza muscular proximal - observada
custo (expectativa de vida). com o uso de corticosteróides, na
• Considerar o desejo do paciente ou da polimiosite, hipopotassemia, hipo- ou
família, após terem sido esclarecidos sobre hipertiroidismo, doenças neurológicas e
procedimentos, resultados e complicações osteomalácia.
pós-operatórias. • Fraqueza muscular generalizada - cursa com
• Ascite, massa abdominal, radioterapia e lesão intracerebral, que geralmente responde
quimioterapia prévias pioram o prognóstico. à RT e a altas doses de corticosteróides.
• Considerar a realização de gastrostomia, • Fraqueza, atordoamento, sonolência,
quando houver a necessidade de aspiração letargia, cansaço e fadiga apresentam-se de
por mais de 2 semanas. formas diferentes entres os pacientes.
• Sempre considerar a depressão no
• Risco de fístula enterocutânea.
diagnóstico diferencial.
Procedimentos cirúrgicos específicos • Caracterizar como súbita ou de início
• Esôfago - dilatação, prótese, gastrostomia. recente (início de horas/minutos/dias), de
longo prazo (semanas) ou indolente (meses):
• Estômago - vagotomia com piloroplastia,
– recente - devido à depressão respiratória,
gastrectomia ou gastrostomia ou
sedação, hipertensão intracraniana (tumor,
jejunostomia.
hidrocefalia), septicemia, hipoglicemia,
• Intestino delgado - desfazimento de excesso de oxigênio (hipercapnia), drogas
aderências, ressecção e anastomose, by pass (opiáceos), hipercalcemia, sangramento,
(íleo transverso), estoma cutâneo insuficiência adrenal, retirada abrupta de
(ileostomia). corticosteróides;
• Intestino grosso (cólon, reto) - desfazimento – de longo prazo - conseqüência de cresci-
de aderências, ressecção e anastomose, mento tumoral, distúrbio do sono,
estoma cutâneo (ileostomia, colonostomia insuficiência hepática ou renal,
de cólon ascendente, transverso ou hiperglicemia, acúmulo de droga
sigmóide); nos casos de pacientes (diazepam, antidepressivo), infecção
gravemente descompensados sob anestesia crônica, acometimento da medula óssea por
local, fazer estoma cutâneo seguido de invasão tumoral ou efeito colateral do
ressecção eletiva 10-14 dias depois. tratamento.

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1.11.1. Medidas gerais mentos têm resultados equivalentes, porém


• Avaliação e suporte nutricional. a opção por um ou por outro esquema deve
variar de acordo com a gravidade e a
1.11.2. Tratamento expectativa de sobrevida, ou seja:
• A terapêutica baseia-se na etiologia: Se – dose única de 800 cGy, total de 02
hipertensão intracraniana (ver item 16) ou campos, dependente da gravidade dos
se insuficiência adrenal (ver item 19). sintomas e do estado geral do paciente;
– 2.000 cGy em 5 frações, total de 10
campos - paciente com expectativa de
1.12. Hemorragia sobrevida < 3 meses;
• Uma hemorragia é, em geral, controlada – 3.000 cGy em 10 frações, total de 20
sem necessidade de intervenção cirúrgica. campos - paciente com expectativa de
• Corrigir sempre uma causa de alteração da sobrevida > 3 meses.
coagulação (coagulação intravascular • Hematêmese - suspender imediatamente
disseminada ou insuficiência hepática grave) qualquer irritante gástrico (AINE,
ou plaquetopenia. corticosteróide) e iniciar o uso de ranitidina,
• Localizar a origem do sangramento. 300mg, IV, 12/12 horas. Endoscopia
• Eliminar: digestiva alta, se necessário.
– traumatismo; • Epistaxe ou sangramento pela cavidade bucal
– coagulopatia; - tamponamento nasal anterior, limpeza
– deficiência de vitamina C; local, gelo externamente (pode ser
– efeito colateral dos fármacos - hemorragia necessário avaliação especializada).
digestiva (provocada por AINE, • Sangramento vaginal ou retal - observação
corticosteróides, warfarin e furosemida) e e colocação de fraldas. Se de grande
plaquetopenia. volume, iniciar o uso de ácido épsilon-
aminocapróico e, também se necessário,
1.12.1. Medidas gerais
radioterapia anti-hemorrágica.
• Hipotensão grave: reposição volêmica com
SF. • Hemorragia intrapleural ou intra-abdominal
• Transfusão de concentrado de hemácias. - pode ser necessário drenagem cirúrgica.
• Compressão local, em caso de sangramento • Pacientes em uso de cumarínico (warfarin):
visível (de preferência com compressa o INR (Índice de Norma Internacional)
escura, para evitar que o paciente se impres- deve ser mantido entre 1,5 e 3.
sione com o volume de sangue perdido). • Crescimento rápido do tumor - RT anti-
• Manter o local limpo e lavar com SF gelado. hemorrágica, se possível.
Fazer curativo compressivo. • Embolização - pode ser útil para controlar
• Aquecer o paciente e manter um membro sangramento brônquico (escarros
da equipe médica ou de enfermagem hemópticos), sangramento vesical,
acessível a ele. prostático ou sangramento de úlceras
malignas. Pode ocorrer dor e febre dias após
1.12.2. Tratamento a embolização.
• Sedar, se necessário, com:
– diazepam, 5-30mg IV (diluídos); ou
– midazolam, 5-15mg SL ou IM, na 1.13. Náusea e Vômitos
impossibilidade de acesso venoso. • Estabelecer as causas, sempre que possível:
• Ácido épsilon-aminocapróico, 100-200mg/ se são pela própria neoplasia, efeito
kg 3-4 vezes/dia; diluir 1 ou 2 frascos em colateral de fármacos, obstrução do trato
250/500ml SF/SG, IV, 3-4 vezes/dia. digestivo, alteração metabólica e eletrolítica
• RT anti-hemorrágica, se necessário: (hipercalcemia), radioterapia abdominal ou
– Usada para controle de hemoptise, pélvica, síndrome de secreção inapropriada
metrorragia, hematúria, sangramento retal. de ADH, tumor cerebral (primário ou
– É adotada a dose única ou a dose dividida metastático), psicológica (medo, ansiedade)
em 5 ou 10 frações. Os diversos fraciona- etc.

250 Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, 46(3): 243-56


NORMAS E RECOMENDAÇÕES DO INCA/MS / INCA/MS – NORMS AND RECOMMENDATIONS

• Optar pela redução da quantidade de 1.14.1. Medidas gerais


alimento por refeição e por alimentos em • Dor lombar em paciente com câncer deve
temperatura ambiental. sempre ser investigada, principalmente
• Evitar alimentos com cheiro forte, doces, quando há irradiação (unilateral em
salgados, gordurosos ou apimentados. compressão cervical e lombar ou bilateral
Respeitar a vontade do paciente. em compressão torácica).
• Corrigir a constipação intestinal, que é uma • Reconhecer e tratar rapidamente, a fim de
relevante causa de náusea. se evitar seqüela neurológica – paraplegia,
pois o paciente, mesmo com tumor
1.13.1. Medidas gerais avançado, pode, ainda, ter uma sobrevida
• Evitar a alimentação, quando a náusea é longa (mais de um ano).
devida à estase gástrica. • Avaliar incontinência urinária e fecal.
• Administrar os fármacos em horário pré-
estabelecido e, eventualmente, SOS. 1.14.3. Tratamento
• Tratar a dor (possibilidade de bloqueio
1.13.2. Tratamento espinhal). (Ver tópico III)
• Dexametasona, 2-8mg IV de 4 a 6 horas; • Fisioterapia motora imediata ao diagnóstico.
ou 8-12mg em infusão SC nas 24 horas; ou • Estabelecido o diagnóstico de compressão
4mg VO a cada 6 ou 8 horas ou Prednisona, medular, iniciar com dexametasona, 24mg
5-20mg VO de 6/6 horas, IV por 2 minutos. Dose de manutenção:
ou 18mg/dia (fracionada), durante 3 semanas,
• Prednisona, 5-20mg VO de 6/6 horas, para diminuir o edema em raiz nervosa,
ou evitar isquemia e prevenir deterioração
• Haloperidol, 0,5-2mg IM a cada 4 ou 6 neurológica.
horas; ou 5-15mg em infusão SC nas 24 • Em paciente com diagnóstico firmado de
horas, câncer e o diagnóstico de metástase
ou vertebral com compressão medular, indica-
• Metoclopramida, 10-20mg IV de 6 em 6 se a RT imediata: Em dose única (800 cGy,
horas; ou 20-80mg em infusão SC nas 24 total de 02 campos) ou em 5 ou 10 frações
horas, (2.000 cGy em 5 frações, total de 10 campos
ou - paciente com expectativa de sobrevida <
• Ondansetrona, 8mg IV de 8 em 8 horas; 3 meses; 3.000 cGy em 10 frações, total de
ou 20-24mg em infusão SC nas 24 horas; 20 campos - paciente com expectativa de
iniciar com 32mg IV e manter com 8mg sobrevida > 3 meses).
VO de 12/12 horas. • A cirurgia para descompressão (corporec-
• Escopolamina, 10mg IV 6 a 8 horas; ou tomia) é de indicação rara, especialmente
30-180mg infusão SC nas 24 horas. em pacientes sob cuidados paliativos.
(NOTA: Esta conduta é reservada para os
doentes com síndrome compressiva
1.14. Síndrome de Compressão da Medula medular, mas sem o diagnóstico confirmado
Espinhal de câncer; ou para os doentes com o tumor
primário controlado e com neoplasia
Sinais precoces secundária localizada em vértebra e que
• Dor vertebral (que pode iniciar com dor ainda não apresentam paraplegia.)
ao tossir ou rir) seguida de alteração
sensorial, fraqueza muscular e, tardiamente,
disfunção esfincteriana. 1.15. Síndrome de Compressão da Veia Cava
• As alterações sensoriais geralmente Superior
localizam-se em um ou dois dermátomos
abaixo do local da compressão, exceto na 1.15.1. Medidas Gerais
lesão da cauda eqüina, em que as alterações • Iniciar imediatamente dexametasona, 24mg
são assimétricas. IV por 2 minutos; ou 18mg VO

Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, 46(3): 243-56 251


NORMAS E RECOMENDAÇÕES DO INCA/MS / INCA/MS – NORMS AND RECOMMENDATIONS

(fracionados) até a melhora do quadro; e de qualquer localização recebe RT,


manter 8-12mg/dia IV, SC ou VO; preferencialmente com 3.000 cGy em 10
• Avaliar a indicação de RT ou QT de frações, total de 20 campos.
urgência;
• Manter o corticosteróide mesmo após a RT; 1.17.2. RT de metástases ósseas múltiplas
• RT: Dose única de 800 cGy, total de 02 • Indicação: Metástases ósseas em pontos de
campos - dependente da gravidade dos sustentação esquelética com acometimento
sintomas e do estado geral do paciente; cortical, sintomáticas ou não, independen-
paciente com expectativa de sobrevida < 3 temente da concomitância do tratamento
meses - 2.000 cGy em 5 frações, total de sistêmico, e lesões sintomáticas de difícil
10 campos; paciente com expectativa de controle analgésico.
sobrevida > 3 meses - 3.000 cGy em 10 • Esquemas radioterápicos: 800 cGy em uma
frações, total de 20 campos. dose única, total de 02 campos; 2.000 cGy
em 05 frações de 400 cGy, total de 10
campos; ou 3.000 cGy em 10 frações de
1.16. Hipertensão Intracraniana 300 cGy, total de 20 campos. Esses
1.16.1. Medidas gerais esquemas têm poder equivalente de paliação
• Radioterapia cerebral dos sintomas, porém a maior duração dessa
– A RT é a principal indicação terapêutica paliação é obtida com um maior
nas metástases cerebrais. fracionamento da dose. A RT paliativa é
– Reduz o volume tumoral. também indicada após cirurgia ortopédica
– Possibilita a redução da dose de esteróides. por metástase óssea, quando esta é
– Reduz a hipertensão intracraniana. procedida.
– Pode reverter o déficit neurológico.
– Aplicação em esquema de 05 ou 10
1.18. Hipercalcemia
frações: Paciente com expectativa de vida
< 3 meses - 2.000 cGy em 5 frações, em Sinais e sintomas:
um total de 10 campos; paciente com • Náusea, vômitos, sonolência, confusão
expectativa de sobrevida > 3 meses - 3.000 mental, sede, constipação e poliúria -
cGy em 10 frações, em um total de 20 suspeitar de hipercalcemia.
campos. • Hipercalcemia é comum em fase avançada
• Dexametasona, 8-24mg/dia IV, de 6/6 de mieloma múltiplo, carcinoma brônquico
horas - reduz a permeabilidade capilar e o e de mama.
edema cerebral;
• Associar protetor de mucosa gástrica,
1.18.1. Medidas gerais
• Manter o paciente hidratado.
quando houver uso concomitante de
corticoesteróide antiinflamatório não- • Pacientes sem cateter nasoenteral - reposição
esteróide ou história prévia de doença VO.
péptica; • Pacientes com cateter nasoenteral -
• Contra-indicação ao uso de cortico- reposição sistêmica com SF.
esteróide: infecção fúngica sistêmica;
1.18.2. Tratamento
• Correção efeitos colaterais dos cortico-
• Pamidronato dissódico, 15-90mg, IV, em
esteróides - retenção de sódio e água,
500ml de SF, por 4 horas (início da ação
hipopotassemia, supressão adrenal, ganho
em 24-48 horas, com pico no 6º dia; a ação
de peso, síndrome de Cushing, hipergli-
dura de 2 semanas a 3 meses), de acordo
cemia, sensação de bem-estar (euforia),
com o seguinte esquema:
insônia, osteoporose.
Cálcio sérico Dose recomendada

1.17. Metástases Ósseas Até 12mg% 15-30mg


12-14mg% 30-60mg
1.17.1. RT de metástase óssea solitária
> 14mg% 60-90mg
• Paciente com metástase isolada sintomática

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NORMAS E RECOMENDAÇÕES DO INCA/MS / INCA/MS – NORMS AND RECOMMENDATIONS

• Furosemida, 20-80mg IV. 2.1. Medidas Gerais


• Corticosteróide, nos casos de mieloma • É fundamental caracterizar o tipo de dor
múltiplo e linfomas. presente (visceral, neuropática, somática),
se ela é devida ao câncer ou não, se existem
1.19. Insuficiência Adrenal fatores que a agravam ou a atenuam e
identificar o perfil psicológico do paciente
– hidrocortisona, 100mg IV; (possibilidade de depressão ou quadros
– manter com prednisona, 20mg VO pela psicóticos associados).
manhã e 10mg VO às 16 horas. • Quanto à prescrição, atentar para a faixa
• Para alívio do cansaço e melhora do apetite etária do paciente (ajustar a dose para os
- dexametasona, 2-4mg VO/dia. pacientes com mais de 70 anos de idade) e
• Indutor do sono: em relação à presença de insuficiência
– midazolam, 15mg à noite VO; hepática e renal.
– quando se deseja um efeito mais rápido, • O esquema analgésico deve ser rigorosa-
pode ser aplicado por via sub-lingual (com mente seguido nos horários e doses
risco de depressão respiratória); estipulados. Nunca se deve esperar pelo
– também pode ser aplicado em aparecimento da dor para usar o analgésico.
gotejamento contínuo SC ou IV; Não existem, assim, no contexto da dor do
– em idosos, iniciar com a metade da dose; câncer, as posologias “SOS”, “em caso de
– antídoto: flumazenil; dor”, “se necessário” etc.
– opção ao midazolam: prometazina, 12,5- • Não prescrever opiáceo forte juntamente
50mg VO. com opiáceo fraco, pois eles competem pelos
• Se viável, corrigir a função renal ou mesmos receptores.
hepática. • Procurar caracterizar a intensidade da dor
• Avaliar a necessidade de hemotransfusão (o em leve, moderada e intensa, utilizando
benefício se mantém por 72 horas para cada escalas analógica ou visual para avaliar com
unidade de concentrado de hemácias). mais exatidão a eficácia da terapêutica.
• Suspender as medicações que não sejam • Sempre tentar o esquema posológico mais
fundamentais para o paciente, pois cansaço simples, optando primeiramente pela via
e fadiga podem ser efeito colateral de oral e respeitando a farmacocinética.
qualquer fármaco.
• Suspeitar de insuficiência cardíaca
(principalmente nos pacientes idosos) – se 2.2. Tratamento
presente, manter o inibidor de enzima de Dor leve
conversão de angiotensina (IECA) em doses • Dipirona ou paracetamol com anti-
baixas. inflamatório não-esteróide.
• Correção de hiponatremia, hipopotassemia,
hipo-hiperglicemia e hipercalcemia. Dor persistente ou inicialmente leve a
• Controlar dispnéia, náusea, vômitos, moderada
depressão, ansiedade e dor (ver ítens 1.7, • Esquema acima acrescido de tramadol ou
1.13, 1.5 e tópico III). codeína.
• Jamais utilizar tramadol e codeína no
mesmo momento. A indicação de troca de
II. Analgégicos - Orientações para o um pelo outro é baseada nos efeitos
Tratamento da Dor do Câncer adversos apresentados.

Para o eficiente controle da dor, é impor- Dor leve a moderada persistente ou levemente
tante seguir as três etapas seqüenciais de moderada ou intensa
analgésicos preconizadas pela Organização • Acrescentar morfina de liberação regular;
Mundial da Saúde. A correta posologia, e,
possíveis associações e medicamentos • após atingir a dose terapêutica, passar para
adjuvantes são fundamentais para a analgesia morfina de liberação lenta ou metadona ou
ser bem sucedida. fentanila transdérmica.

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NORMAS E RECOMENDAÇÕES DO INCA/MS / INCA/MS – NORMS AND RECOMMENDATIONS

2.3. Posologia
Substância Posologia
Dipirona 500-1.000mg 6/6h VO

Paracetamol 500-1.000mg 4/4h VO

AINE 1 compr. VO ou 1 supos. 12/12h ou 24/24h

Tramadol 50-100mg 6/6h VO ou 1 supos. 6/6h

Tramadol (ação prolongada) 100-200mg 12/12 h VO


Codeína 30-120mg 4/4h VO

Morfina 5-60mg 4/4h VO

Morfina (liberação lenta) 10-100mg 8/8h ou de 12/12h VO

Morfina parenteral 2,5-20mg 4/4h

Metadona 5-20mg 8/8h ou de 12/12h VO (até 24/24h)

Fentanila TTS (adesivo cutâneo) 25, 50, 75 e 100µg/h de 72/72h

• Não se podendo usar opiáceos por via oral, tem finalidade analgésica, dificilmente
preferir a via subcutânea. provocando dependência psicológica ou
• Derivados morfínicos como a meperidina depressão respiratória.
não devem ser prescritos para a dor do • Em caso de vômitos como efeito colateral,
câncer, pois apresentam meia-vida muito usar neuroléptico do tipo haloperidol.
curta, podendo induzir rapidamente à • Os laxativos emolientes devem sempre ser
psicose e causar dependência em pouco prescritos de forma profilática, para evitar
tempo de uso. constipação intestinal.
• O uso da morfina em pacientes com câncer

2.4. Equivalências
30mg codeína VO ~ 3,6mg morfina VO ~ 1,2mg morfina IV / IM

100mg tramadol VO/IM ~ 60mg codeína VO ~ 7,2mg morfina VO

30mg morfina VO ~ 10mg morfina IV/IM ~ 10mg metadona VO

10mg metadona IV ~ 10mg morfina IV

Critérios básicos para utilização da fentanila alteração de consciência (idéias delirantes,


transdérmica (FT) alucinação, confusão mental).
• É empregada nos casos de pacientes que • No caso de náusea ou vômitos, avaliar a
necessitam de analgésico do tipo opiáceo possibilidade de administração da morfina
forte, ou seja, no terceiro degrau de pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes
analgesia preconizado no protocolo da de indicar a utilização do FT;
OMS. • No caso de intolerância à morfina com
• Nunca utilizar FT em pacientes cuja alteração da consciência, o FT é indicado,
analgesia pode ser alcançada com analgésico normalmente.
fraco, como codeína ou tramadol. • Sempre descartar a possibilidade de se estar
• Intolerância ao uso da morfina - apresenta- diante de dor não-responsiva à morfina (ex.
se, basicamente, como náusea, vômitos ou neuropática); nesse caso, não está indicado

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NORMAS E RECOMENDAÇÕES DO INCA/MS / INCA/MS – NORMS AND RECOMMENDATIONS

o uso do FT. A não-resposta à morfina • Carbamazepina - iniciar com 100mg VO e


provavelmente significa não-resposta à aumentar progressivamente até 800mg/dia.
fentanila. É o caso de outra medida
terapêutica. 2.6.3. Antidepressivos
• Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento
progressivo até 75-300mg/dia.
2.5. Medicamentos Adjuvantes • Imipramina, 25-100mg VO/dia.
2.5.1. Corticosteróides
2.6.4.Neurolépticos
• Úteis para as crises dolorosas.
• Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/
• O uso contínuo pode provocar depressão,
12 horas.
agitação, sangramento, hiperglicemia,
• Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/
fraqueza muscular, infecção e síndrome de
6 horas.
Cushing.
• Têm potente efeito antiemético, anti-
inflamatório e estimulante do apetite, além 2.7. Dor Óssea
de reduzirem o edema cerebral. • 80% de resposta positiva; melhora
• O uso é fundamental na síndrome de acentuada em 24-36 horas.
compressão medular. • A dose única é segura e eficaz.
• Boa indicação para fratura patológica.
2.5.2. Anticonvulsivantes
• Úteis na dor neuropática, especialmente nos
quadros de dor lancinante ou em
queimação. III. Método de Hipodermóclise
• Podem provocar supressão ou depleção • Usado para reposição de fluidos por via SC,
medular. sempre que, por qualquer motivo, as vias
oral e intravenosa (VO e IV) não forem
2.5.3. Antidepressivos adequadas, principalmente em pacientes
• Úteis na dor neuropática, especialmente os com veias colapsadas, finas, frágeis, que se
tricíclicos. rompem facilmente. É uma alternativa
• Além do efeito analgésico, podem utilizada em pacientes sob cuidados
potencializar os opiáceos. paliativos.
• Há risco de efeitos anticolinérgicos, • Trata-se de técnica de manuseio simples e
principalmente com o uso da amitriptilina muito segura, desde que obedecidas as
(atenção aos idosos). normas de administração, volume (máximo
de 1.500ml) e qualidade dos fluidos e
2.5.4. Neurolépticos medicamentos (os viáveis: morfina,
• Possuem efeito analgésico, antiemético e dexametasona, metoclopramida, halope-
ansiolítico. ridol, midazolam, tramadol, atropina).

2.6. Dor Neuropática 3.1. Vantagens do Método


• Administração fácil.
2.6.1. Corticoesteróides • Não há necessidade de internação hospitalar
• Dexametasona, 10-100mg IV (ataque); no caso de paciente hipo-hidratado ou
manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas; desidratado.
retirar progressivamente após a obtenção • Apresenta baixa incidência de infecção.
da resposta terapêutica desejável. • Causa pouca dor ou desconforto para o
Prednisona, 40-60mg VO/dia. paciente.
• Não necessita de imobilização de qualquer
2.6.2. Anticonvulsivantes membro.
• Fenitoína - iniciar com 100mg VO e • Exige menos horas de supervisão técnica.
aumentar progressivamente até 300mg/dia. • A infusão pode ser interrompida a qualquer

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hora, sem risco de trombose. • Escolher o local da infusão (deve-se poder


• Pode ser mantida por semanas, embora segurar uma dobra da pele) sendo possíveis
seja recomendável trocar o local da punção a parede abdominal, as faces anterior e
a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais lateral da coxa, a região escapular ou a face
de infecção local. anterior do tórax, região do deltóide.
• Pode ser administrada por qualquer pessoa • Fazer a assepsia do local com álcool comum.
do corpo de enfermagem. • Pegar a dobradura da pele.
• Permite a alta hospitalar prematura, quando • Introduzir o scalp num ângulo de 30°-45°
o motivo da internação for a desidratação abaixo da pele levantada; a agulha deve ter
ou uso de medicação analgésica. movimentos livres no espaço subcutâneo.
• Reduz a possibilidade de pacientes com • Colocar um curativo sobre o scalp.
insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga • Aspirar para certificar-se que a agulha não
cardíaca. atingiu um vaso sangüíneo.
• Ajustar o fluxo da infusão.
3.2. Utilização do Método • Importante: o novo local deve estar a uma
distância mínima de 5 cm do local anterior.
3.2.1. Material • Monitorar o paciente quanto à dor, eritema
• Solução intravenosa (solução de dextrose ou edema a cada hora pelas primeiras 4
5%, solução fisiológica 0,9%, ringer horas, e então quando necessário.
lactato). • Mudar a área de infusão em caso de edema,
• Equipamento para administração de fluidos extravasamento ou eritema.
contínuo. • Monitorar o paciente quanto à febre,
• Scalp do tipo butterfly 25 - 27. calafrios, edema, eritema persistente e dor
• Bandeja de curativo. no local da infusão. Em caso de suspeita de
• Álcool, seringa, esparadrapo, luvas de infecção, interromper a infusão.
procedimento. • Monitorar cefaléia, ansiedade, taquicardia,
turgência jugular, hipertensão arterial, tosse,
3.2.2. Procedimento dispnéia, pois podem sugerir uma sobre-
• Preparar o material necessário (solução, carga hídrica.
equipo, scalp).

Siglas adotadas
IM via intramuscular SG soro glicosado a 5%
IV via intravenosa SNG sonda nasogástrica
QT quimioterapia VO via oral
RT radioterapia TTS sistema terapêutico transdérmico
RX radiografia simples SOS se necessário
SC via subcutânea AINE anti-inflamatórios não esteróides
SF soro fisiológico a 0,9% IECA inibidor de enzima de conversão de angiotensina

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