ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG KEBIDANAN RSUD KOTABARU
Tanggal masuk : 19 April 2014 Jam masuk : 10.50 Wita
Ruang/kelas : VK Kebidanan / I b Kamar No :Ib
Pengkajian tanggal : 19 April 2014 Jam : 10.50 Wita

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 40 thn Umur : 38 thn
Suku / Bangsa : Mandar Suku / Bangsa : Mandar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Paket C Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : P.Kerayaan Alamat : P.Kerayaan
Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu dating ke RSUD : rencana mau melahirkan ke RS karena faktor umur dan anak
I (primi tua 11 tahun menikah)
b. Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Tidak
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
e. Ibu tinggal dengan suami
f. Orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir karena anak I
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya

2. RIWAYAT OBSTERTRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 15 thn Siklus : teratur ( 28 hari )
 Banyaknya : 200 cc Lamanya : 7 hari
 HPHT : 21-07-2013
 Keluhan : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada nyeri ( setelah menikah )

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Klien belum pernah melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan anak pertama

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G1 P0 A0 H 37-38 Minggu (Aterm)
Imunisasi : TT1 dan TT2
ANC : dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
Keluhan selama hamil :
mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan kehamilan merasakan nyeri pada bagian luar
vagina sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
Pengobatan selama hamil : Ya
Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : Ya
 Perineal care : Ya
 Nutrisi : Ya
 Senam nifas : Tidak
 KB : Belum tahu tergantung dari suami
 Menyusui : Ya

D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 18 April 2014 jam 18.00 Wita
Teratur
Interval + 40 menit
Lama + 10 menit
 Kekuatan : adekuat

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : air ketuban ( dalam perjalanan menuju ke RSUD Kotabaru)
Jumlah : tidak terukur

3. Periksa Dalam :
Jam 10.50 Wita
Oleh Bidan
Hasil : pembukaan 6-7 cm, portio tebal
Effecement 90 %
Ketuban :-
Presentase : Let-kep
Bidang Hodge: II ke III

4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
Tidak dikaji
b. Kala II :
- Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 11.50 Wita
- Lama kala II : 30 menit
- Pengobatan yang didapat : drip oxytocin ½ amp dalam RL 500cc 20 tpm

- Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal

- Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting jelujur
- Keadaan bayi : tidak segera menangis
Lahir tanggal : 19-04-2014 Jam 12.20 Wita
Jenis kelamin : L
Apgar Score 1 : 5
Apgar Score 5 : 6
Apgar Score 10 : 8
c. Kala III :
- Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 12.30 Wita
- TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
- Lama Kala III : 10 Menit
- Cara kelahiran plasenta : spontan
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
- Perdarahan selama persalinan : 300 cc
- Pengobatan yang didapat : ( Kala IV )
- Injeksi Oxytocin 1 amp IV
d. Kala IV :
- Keadaan umum : sedang
- Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg P : 24 X/menit
N : 120 X/menit S : 37,2 ⁰C
- TFU 3 jari di bawah FX
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : Ya Jumlah : 300 cc
- Perineum : Episiotomi Jumlah hecting : Jahitan jelujur

5. Keadaan Bayi :
a. BB : 2600 gr
b. PB : 51 cm
c. Pusat : Normal
d. Perawatan tali pusat :
Menggunakan kasa steril
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 36 ⁰C
g. Lingkar kepala : 33 cm
h. Kepala : caput succedanum
i. Pengobatan yang didapat : Injeksi Neo K 1 amp IM
E. Post Partum Sekarang
Riwayat persalinan sekarang spontan dengan penyulit jalan lahir kaku dan labia tebal
Tipe persalinan : spontan
Kala I : tidak dikaji
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

 Tidak melaksanakan KB

4. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis
Pengobatan yang didapat : di puskesmas
Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS ( SELAMA DI RS )

1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 X/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan rumah : nasi putih, lauk pauk, sayur
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada

2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi : DC terpasang ( output urine : 1000 cc )
b. Warna : Kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : retensio urine (post partum)
BAB
a. Frekuensi : 1 kali
b. Warna : kuning
c. Bau : khas feses
d. Konsistensi : lunak
e. Keluhan : tidak ada

3. Pola personal hygiene

a. Mandi
 Frekuensi : 1 X/hari
 Sabun : Ya
b. Oral hygiene
 Frekuensi : 1 X/hari
 Waktu : pagi
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 1 X/hari
 Sampo : Ya

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )

 Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga dan usaha warnet
 Waktu bekerja : pagi dan malam
 Olahraga : Ya
Jenisnya : jalan pagi selama hamil
Frekuensi : setiap hari selama hamil
 Kegiatan waktu luank : tidak ada
 Keluhan dalam aktifitas : pegal-pegal badan

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat.
6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : sedang Kesadaran : CM
 Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 78 X/mnt
 Respirasi : 24 X/mnt Suhu : 36,7 ⁰C
 Berat badan : 73 kg Tinggi badan : tidak dikaji

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : simetris
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : normal
 Pergerakan bola mata : normal
 Konjunctiva : normal/merah
 Kornea : normal
 Sclera : anikterik
2. Sistem pernafasan
 Jalan nafas : bersih
 Pernafasan : tidak sesak
 Suara nafas : vesikuler/normal
 Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
3. Sirkulasi jantung
 Irama : teratur
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak
4. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
 Gigi : tidak ada caries
 Tidak memakai gigi palsu
5. Sistem Uro Genital
 BAK
- Pola rutin : terpasang DC
- Jumlah : 1000 cc/24 jam
- Warna : kuning jernih
6. Sistem integument / musculoskeletal
 Turgor kulit : elastis
 Warna kulit : kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak
7. Dada dan axilla
 Mammae : membesar
 Areola mammae : hitam
 Papilla mammae : menonjol
 Colostrum : keluar

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL
a) Inspeksi a) Inspeksi
 Membesar : ya  Mengecil : ya
 Arah : menonjol ke depan  Linea : Negra
 Linea : Negra  Striae : Lividae
 Striae : Albicans  Luka bekas operasi : tidak ada
 Luka bekas operasi : tidak ada
PERINEUM
b) Palpasi  Laserasi : ya
 Leopold I :  Episiotomi : ya
TFU : 2 jari di bawah PX (31 cm) Jenis episiotomi : mediolateralis
Berisi janin  Ruptur : ya ( sehingga ada perdarahan )
 Leopold II : punggung kiri  Tanda-tanda infeksi belum ada tanda-tanda
 Leopold III : penurunan kepala  Lokhea : tidak ada ( masih darah )
 Leopold IV : tangan divergen 3/5 tidak bergerak masuk ke
panggul b) Palpasi
  TBJ : 3150 gr  TFU : sepusat
 Kontraksi : his tiap 10 menit  Kontraksi : baik
 Kondisi vesika urinaria : distensi
c) Auskultasi
DJJ : 136 x/menit

Data tambahan :
Sebelum melahirkan :
inspeksi : labia tebal dan perineum kaku

DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak dilakukan
2. USG : hasil terdapat massa yaitu kista ovarium sebesar + 6 cm
3. Rontgen : tidak dilakukan
4. Terapi yang didapi:
 Lapistan 3x1 tablet
 Lapicef 2x1 tablet
 Pospargin 3x1 tablet

DATA TAMBAHAN
- Palpasi teraba massa pada abdomen
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI
1. DS : Peningkatan His
Pasien mengatakan nyeri/sakit perut dan pinggang
mulai tanggal 18-04-2014 pukul 18.00 wita,
nyerinya hilang timbul tapi jarang-jarang sakit.
Tanggal 19-04-2014 terasa nyeri hebat
P : kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat
T : 5-10 menit

DO :
- k/u sedang
- Tampak meringis menahan sakit
- Berkeringat
- Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 10.50 wita
pembukaan 6-7 cm, ketuban negatif, letak kepala,
portio tebal
- Pembukaan lengkap pukul 11.50 wita
- DJJ 136 x/mnt
- Tanda-tanda vital :
TD: 130/90mmHg,
N: 120x/mnt, R: 24x/mnt,
S: 37,2 ⁰C
- His kuat interval 5-10 menit
- TFU : 31 cm

2. DS : Luka episiotomy dan kala IV

Pasien mengatakan lemas dan nyeri di bagian vagina

DO :
- k/u sedang
- Tampak meringis
- Bagian vulva oedema sedikit
- Terdapat luka episiotomy
- Pasien pucat

DS : Trauma persalinan
3. Pasien mengatakan mau BAK, tapi tidak mau keluar

DO :
- Palpasi : blass penuh
- TFU : kala IV sepusat, masih tinggi
- Pasien tegang dan agak pucat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan his
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka episiotomi dan kala IV
3. Retensio urine berhubungan dengan trauma persalinan

RENCANA KEPERAWATAN
HR/ DIAGNOSA TUJUAN DAN
TGL/ INTERVENSI RA
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
JAM
Sabtu/ Nyeri berhubungan dengan Tujuan : 1. Monitor tanda-tanda vital 1. mengetah
19-04- peningkatan his ditandai - ibu dapat mengontrol umum kli
2014 dengan : rasa nyeri 2. Monitor DJJ dan His 2. mengetah
10.50 DS : KH : janin dan
Wita Pasien mengatakan - mengungkapkan 3. menguran
nyeri/sakit perut dan penurunan nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi memudah
pinggang mulai tanggal 18- - menggunakan teknik persalinan
04-2014 pukul 18.00 wita, yang tepat untuk 4. memberik
nyerinya hilang timbul tapi mempertahankan kontrol nyaman
jarang-jarang sakit. Tanggal nyeri 4. Atur posisi klien 5. menilai k
19-04-2014 terasa nyeri - istirahat diantara
hebat kontraksi 5. Awasi respon emosional
P : kontraksi uterus pasien terhadap proses 6. mengetah
Q : mules seperti mau BAB nyeri dari prose
R : abdomen dan pinggang 6. Awasi tanda-tanda 7. mengetah
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat persalinan lengkap mana pem
T : 5-10 menit timbul lagi 8. mendukun
7. Lakukan pemeriksaan normal
DO : dalam
- Tampak meringis menahan 8. Kolaborasi dengan DSOG 9. untuk kel
sakit dalam pemberian terapi normal
- Berkeringat 9. Persiapkan diri dan cek
- Dilakukan pemeriksaan perlengkapan partus dan
dalam pukul 10.50 wita obat-obatan 10.untuk me
pembukaan 6-7 cm, ketuban 10. Ajarkan ibu cara proses pe
-, letak kepala, portio tebal mengedan yang benar 11.untuk kel
- DJJ 136 x/mnt persalinan
- Tanda-tanda vital : 11. Pimpin persalinan 12. memuda
TD: 130/90mmHg, lahir
N: 120x/mnt, R: 24x/mnt, 12. Lakukan episiotomy bila
S: 37,2 ⁰C perlu 13.mencega
- His kuat interval 5-10 menit 13. Lahirkan bayi dengan aspiksia
- TFU : 31 cm segera

Sabtu/ Gangguan rasa nyaman Tujuan : 1. Atur posisi pasien 1. memberi

19-04- berhubungan dengan luka - rasa nyaman dapat senyaman mungkin nyaman p
2014 episiotomi dan kala IV terpenuhi 2. Observasi perdarahan post
12.30 ditandai dengan: KH : partum 2. menilai k
Wita DS : - menyatakan nyeri kekurang
Pasien mengatakan lemas berkurang 3. Heacting luka perineum cairan
dan nyeri di bagian vagina - wajah tampak rileks 3. memperb
- pasien tenang 4. Observasi tanda-tanda vital perineum
DO : 4. mengetah
- Tampak meringis 5. Pasang pampers dan umum pa
- Bagian vulva oedema bersihkan pasien
sedikit
 - Terdapat luka episiotomy 5. memberi
- Pasien pucat nyaman p
kebersiha

Sabtu/ Retensio urine berhubungan Tujuan : 1. Observasi TFU masa nifas 1. untuk me
19-04- dengan trauma persalinan - retensio urine teratasi keadaan u
2014 ditandai dengan : KH : 2. Anjurkan untuk BAK 2. melatih d
14.30 DS : - pasien dapat kencing spontan merangsa
Wita Pasien mengatakan mau spontan 3. mengelua
BAK, tapi tidak mau keluar - kandung kencing 3. Pasang kateter sementara 4. mengetah
kosong 4. Observasi tanda-tanda vital umum pa
- pasien merasa nyaman

DO : 5. merangsa
- Palpasi : blass penuh 5. Anjurkan untuk minum BAK
- TFU : kala IV sepusat, yang banyak
masih tinggi 6. Kolaborasi pemberian 6. memperc
- Pasien tegang dan agak terapi penyemb
pucat
 IMPLEMENTASI

DIAGNOSA
NO. IMPLEMENTASI EVA
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan1. Memonitor tanda-tanda vital S : pasien meng
peningkatan his 2. Memonitor DJJ dan His pinggang
3. Mengajarkan teknik relaksasi O : tambah berk
4. Mengatur posisi klien lengkap (10cm)
5. Mengawasi respon emosional pasien terhadap tambah kuat, DJ
proses nyeri letak kepala
6. Mengawasi tanda-tanda persalinan lengkap A : inpartu kala
7. Melakukan pemeriksaan dalam P : lanjutkan int
8. Memberikan terapi I : mempertahan
9. Mempersiapkan diri dan mengecek perlengkapan E : bayi lahir sp
partus dan obat-obatan kelamin laki-lak
10. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar LD=31cm, PJ=5
11. Memimpin persalinan segera menangis
12. Melakukan episiotomy bila perlu Neo K 1 amp IM
13. Melahirkan bayi dengan segera placenta lahir le
rawat lanjut di r

2. Gangguan rasa nyaman 1. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin S : klien mengat
berhubungan dengan luka 2. Mengobservasi perdarahan post partum nyeri dibagian v
episiotomi dan kala IV 3. Melakukan heacting luka perineum O : k/u masih le
4. Mengobservasi tanda-tanda vital oedema sedikit,
5. Memasang pampers dan bersihkan pasien heacting jelujur,
120/80mmHg, N
36,5⁰C
A : masalah belu
P : lanjutkan int
I : mempertahan
E : pasien diraw

3. Retensio urine1. Mengobservasi TFU masa nifas S : pasien meng

berhubungan dengan2. Menganjurkan untuk BAK spontan dikeluarkan ken
trauma persalinan 3. Memasang kateter sementara O : DC terpasan
4. Mengobservasi tanda-tanda vital 120/80mmHg,
5. Menganjurkan untuk minum yang banyak N: 80x/mnt, R: 2
6. Memberikan terapi sesuai indikasi S: 36,5⁰C
lapistan 3x1,
lapicef 2x1,
pospargin 3x1
A : masalah seb
P : lanjutkan int
I : mempertahan
E : rawat lanjut
 EVALUASI
NO. EVALUASI KETERANGAN
1. SUBYEKTIF
- Pasien mengatakan terasa lega dan tenang sudah melahirkan
- Pasien mengatakan masih nyeri bagian luka jahitan di perineum
- Pasien mengatakan masih terasa lemas
- Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dikeluarkan kencingnya

2. OBYEKTIF - k/u sedang

- perut masih nyeri
- bayi sudah lahir jam 12.20 wita dengan spontan penyulit
- luka heacting pada perineum
- pasien agak rileks/santai
- DC terpasang output urine 1000 cc

3. ASSESMENT Masalah teratasi sebagian

4. PLANNING Discharge Planning
1. Anjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
2. Anjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan sesudah menyus
3. Anjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4. Anjurkan ibu untuk mandi segera mungkin
5. Anjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk mempercepat pen
6. Anjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah lepas DC
7. Menganjurkan ibu minum obat teratur sesuai indikasi
5. IMPLEMENTASI 1. Menganjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
2. Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan sesudah m
3. Menganjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4. Menganjurkan ibu mandi segera mungkin
5. Menganjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk mempercep
6. Menganjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah lepas DC
7. Menganjurkannibu minum obat teratur sesuai indikasi
6. EVALUASI Klien dilakukan perawatan lanjutan dikelas 1b

Nama pasien Ny. N (Perempuan), masuk pada tanggal 19 April 2014 Jam 10.50 Wita dengan
Persalinan Normal telah diberikan tindakan keperawatan di atas. Untuk itu perlu perawatan
lanjutan di Ruang Kebidanan Kelas I.
Terapi Obat yang diberikan :
- Infus RL 20 tpm
- Lapistan 3x1
- Lapicef 2x1
- Pospargin 3x1
 Anjuran :
- Mematuhi diit yang diberikan sesuai indikasi tidak ada pantangan makanan,makan makanan
bergizi dan buah-buahan
- Menyusui dini dengan ASI
- Mandi setiap hari pagi dan sore