SOLICITUD DE CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO

1.- DATOS DEL SOLICITANTE:

D. o Dña./Razón Social ________________________________________________, con
NIF./CIF. _______________, con domicilio en ______________________________________
_______________________________________________, localidad __________________,
provincia _____________, C.P. ________, teléfono _________________; representado, en su
caso, por D./Dña. _____________________________, con D.N.I. _________________ y con
domicilio en _________________________________________________________________,
localidad __________________, provincia __________, C.P. ______, teléfono _____________.

2.- DATOS PARA NOTIFICACIONES:

El lugar y medio preferente, a efectos de Notificaciones (art. 59-Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero), es:
Domicilio: ____________________________________________, localidad ______________,
C.P. _____provincia ____________, Medio: ________________.., Fax: __________________.

3.- EXPONE:
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4.- DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA:

Justificante de Pago de Tasa por Certificado

No aporta justificante de pago de Tasa y se abonará al recoger el Certificado

5.- SOLICITA: CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO/CONVIVENCIA

Nota: el Certificado podrá ser retirado en la Recepción de la Oficina de Atención al Ciudadano (OAC), a
partir de los 7 días de la presentación de esta Solicitud.

En _________________________, a ___, de __________, de 201__.

Firma:

SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ESTA CIUDAD

Oficina de Atención al Ciudadano. OAC. PLAZA ISAAC PERAL Nº 4 - 11500 EL PUERTO DE SANTA Mª
Tlfo. 956483100. Fax 956483108. E-mail: ayuntamiento@elpuertodesantamaria.es .- Web:www.elpuertodesantamaria.es
PROTECCIÓN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le
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