Você está na página 1de 13

Anestésicos Gerais

Início -Daniele

Vamos ter fármacos de anestesia geral e anestesia local. Na anestesia geral, o que a gente
vai ver acima de tudo é que o paciente fica em um estado de inconsciência. A gente quer o que,
um paciente que fique sedado, que não vá se mover, com um tônus muscular relaxado se
possível, um paciente que não vai sentir dor. A gente sabe que a dor durante um procedimento
cirúrgico, mesmo que o paciente não possa se levantar, se ele sentir dor, se houver dor, essa dor
ativa, principalmente sistema nervoso simpático, promove alterações ou complicações no pós-
operatório do paciente.

Vocês devem ter visto na anestesiologia que se usava, por exemplo, fármacos opióides ou
fármacos analgésicos associados ao procedimento de anestesia. Por que que isso é feito? Por
que a gente precisa que o paciente esteja sob uma situação de analgesia. Essa analgesia é
importante para a recuperação do paciente. Uma situação traumática causaria dor quando
estamos conscientes. Inconscientemente, ela não causaria dor, porém vai liberar substâncias,
principalmente substâncias que ativam o sistema nervoso simpático, e essas substância vão
prejudicar o pós-operatório do paciente. A recuperação do paciente é complicada quando a gente
não cuida dessa analgesia durante o procedimento cirúrgico.

Outra coisa importante: foi visto que em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
e que estavam conscientes ou que na verdade tem lembrança do que ocorreu são pessoas que
também tiveram problemas no pós-operatório, que tiveram complicações no pós-operatório.
Essas complicações são decorrentes do momento de acordar mesmo, tendo alterações
cardiovasculares, complicações principalmente cardiovasculares e mais tarde esse paciente vai
apresentar alguma espécie de trauma relacionado ao evento cirúrgico.

Então, usar substâncias que promovam amnésia durante o procedimento cirúrgico é um


fator interessante que vai somar no pós-operatório, vai melhorar o pós-operatório do paciente.
Dando um prognóstico bom para o pós-operatório desse paciente.

Pessoal, o que eu poderia esperar de um anestésico ideal? Esperaria que fosse um


fármaco que causasse tudo isso aqui ao mesmo tempo. Promovesse um estado de hipnose então
esse paciente não respondesse a nenhum estímulo, estivesse em um estado de depressão do
sistema nervoso central a ponto de ele não responder a nenhum mais estímulo auditivo, sensitivo
que é o que a gente quer pra fazer a incisão. Eu queria que esse paciente tivesse um
relaxamento muscular tão bom a ponto de ele não se mover também. Isso é importante, imagine
uma cirurgia delicada e o paciente faz um movimento involuntário durante o procedimento
cirúrgico. Então o relaxamento muscular é um dos componentes desta anestesia geral ideal.

Quando se faz uma incisão, um procedimento cirúrgico, ele vem sempre acompanhado de
um trauma tecidual. Esse trauma, apesar do paciente estar inconsciente e não estar percebendo,
esse trauma leva a uma ativação principalmente de sistema nervoso autônomo e essas
alterações no sistema nervoso autônomo causam complicações, alterações hemodinâmicas no
paciente. Os fármacos anestésicos que consideramos ideais amenizam/atenuam isso. Quando eu
faço uma incisão eu tenho ativação de cascata de coagulação (...), liberação de catecolaminas,
adrenalina por exemplo pra causar vasoconstricção, aumentar freqüência cardíaca, tudo isso
tentando evitar que o paciente apresente uma hemorragia durante esse processo. Só que isso
numa cirurgia, não é interessante pra gente, não seria interessante para o paciente, então manter
isso sobre controle é função do fármaco anestésico também.

Analgesia,como eu falei pra vocês é um componente importante, e a amnésia. Então esses


são os cinco componentes que somados conferem o que a gente chama de um anestésico ideal.

A técnica de ANESTESIA geral REVOLUCIONOU A MEDICINA! Somente em 1846 que foi


descoberto o primeiro fármaco anestésico, antes disso a medicina cirúrgica era destinada a
amputação não se conseguia fazer procedimentos mais delicados por que as pessoas não
suportavam a dor do ato. O que se conhecia na época era o efeito sedativo do álcool que muito
de longe preenche algumas daquelas características do anestésico ideal, causa amnésia em altas
concentrações, causa uma certa sedação, mas ele não é analgésico, o hipnótico dele é muito
superficial, o paciente ainda estava consciente durante o procedimento. Sem falar que o paciente
estava alcoolisado, alterado, e o pós-operatório era complicado.

(Fala do quadro da primeira cirurgia com anestesia)

Apesar de a gente criticar o éter pelos seus problemas, especialmente pela toxicidade, ele
foi considerado e é considerado um anestésico padrão. Muitas vezes na literatura, é comum
comparar as características do éter com a de outros anestésicos. (...) Os que a gente tem hoje
são muito superiores ao que foi o éter. O éter, hoje, no máximo ele é usado experimentalmente
em laboratório, mas, em humanos, ele foi retirado.

O que eu quero dizer com ele ser considerado padrão? Bem, a partir da observação de
pacientes anestesiados com éter se percebeu que a anestesia geral é dividida em quatro
estágios. Essas quatro fases da anestesia, hoje em dia, estão presentes muito discretamente e às
vezes a gente não consegue caracterizá-las bem por causa de uma série de fármacos que são
usados durante a anestesia. A gente não vai usar somente 1 fármaco anestésico durante o
procedimento cirúrgico, vai se usar uma série de fármacos. Mas, de base, um procedimento
anestésico causaria (...) ação dessas quatro fases.

A primeira dessas fases é uma fase que a gente chama de analgesia. A analgesia vai variar
de fármaco anestésico para fármaco anestésico, alguns são potentes analgésicos, outros são
fracos analgésicos. Essa analgesia, então, ela apresentaria-se no momento em que há uma certa
quantidade de fármaco anestésico na corrente sanguínea.

No segundo estágio, a gente observa uma fase de excitação. Essa é uma fase relevante
na medicina. Que fase é essa? É o que a gente tem com o álcool, o indivíduo fica excitado, é o
que se vê com o éter muito claramente, e é o que se vê com alguns fármacos anestésicos gerais.
Nessa fase o paciente tende a ter movimentos involuntários, afeta a fala e o paciente pode falar
coisas que não fazem sentido, há uma certa perda dos reflexos, porém não é completa, e, nessa
fase aqui, o paciente pode apresentar náuseas e vômitos.

Então, os fármacos anestésicos tem como efeito colateral, de uma maneira geral, (...) o
paciente que vai ser anestesiado tem o risco de sofrer náuseas e vômitos durante esse
prcedimento. Falei pra vcs que nessa fase aqui há uma certa perda dos reflexos. Esses reflexos,
quando perdidos, por exemplo o reflexo da tosse, eu posso ter uma grande complicação aqui, o
paciente pode aspirar o vômito se ele não tiver esse reflexo da tosse completamente funcionante
nesse período. Então, isso aqui ajuda a explicar tanto a indução que é menos comum a gente
observar isso aqui, mas principalmente na recuperação do paciente, a gente tem que observar
esse paciente até a recuperação completa. Quando ele está começando a se recuperar, ele está
muitas vezes passando por essa fase aqui de excitação. Nessa fase há risco de náuseas e
vômitos, tem risco de ter perda de reflexos inclusive de aspirar não só vomito, mas saliva
também. Essa fase ajudaria a explicar por que o paciente tem que ficar em jejum quando é
submetido a um procedimento cirúrgico, por que o paciente tem que ficar deitado na horizontal,
tem que ser acompanhado até o final do procedimento, até o final da recuperação. Por que o
paciente corre risco de vida.

Nessa fase aqui vocês podem ver que a respiração do paciente é irregular...

(Alguém pergunta alguma coisa: o paciente passa por essa fase de excitação tanto na
indução quanto na recuperação?) – Exato. Isso é importante. As fases são nesse sentido, sendo
metabolizado o fármaco, o paciente volta nesse sentido. Tanto a indução quanto a recuperação
(...) ambas as coisas. Hoje em dia, com as técnicas de indução cada vez mais rápidas, a indução
é muito rápida e muitas vezes o paciente não sofre nada, mas na recuperação não, por que aí
você retira a medicação e deixa o paciente metabolizar o que tem então ele acaba passando pela
fase de excitação. É (...) pacientes que nessa fase que ouviram coisas que sentiram ruim, não-
bem, querem comer, querem beber, eles tem muita sede nessa fase, mas é crítica essa fase, o
paciente muitas vezes não está com a consciência completa e principalmente com os reflexos
totais e completos.

Vejam que a respiração é irregular nessa fase então ainda pode haver risco de parada
respiratória especialmente considerando a recuperação. Então a respiração dele está começando
a se tornar normal porém ela ainda está alterada. Pacientes obesos por exemplo tem maiores
riscos nessa fase.

A fase três é a fase de anestesia cirúrgica e é a fase que nós procuramos. Nessa fase
todos os sinais estão mais controlados, estão mantidos. A respiração nesse paciente vai se tornar
regular. Ele vai estar com os níveis, vamos dizer assim, mais reduzidos. A pressão arterial cai, a
gente tem um paciente mais controlado.

Essa fase é muito estreita. Os fármacos anestésicos gerais tendem a ter uma estreita
janela terapêutica. Então há um risco muito grande da gente sair da fase de anestesia e ir para a
fase de excitação, assim como há o risco da gente sedar demais esse paciente, vamos dizer,
exagerar na dose e entrar numa fase de parada respiratória por depressão central, depressão do
centro respiratório.

Então o risco maior que o paciente tem quando é submetido a uma anestesia geral é de
morte por parada respiratória, por depressão de centros nervosos centrais envolvidos com a
respiração.

Também de maneira geral, quando a gente submete um paciente a um procedimento


cirúrgico, no momento em que ele entra nesse estado anestesiado (estágio 3). Durante esse
estágio anestesiado, a gente observa a redução da pressão arterial nesse paciente. É comum a
pressão arterial cair e essa queda na pressão arterial é complicada para pacientes que beberam
muito pouco líquido(?), para um paciente séptico, (...), pra pacientes com problemas isquêmicos,
cardiovasculares por exemplo. Queda da pressão arterial, diminuição da circulação arterial, esse
paciente pode ter maiores complicações.

Geralmente os fármacos anestésicos gerais fazem com que ocorra queda na pressão
arterial, geralmente. Vou comentar as restrições pra vocês ficarem atentos. Mas de uma maneira
geral, eles promovem essa alteração. Então, essas alterações vem de vários mecanismos de
ação, pode ser devido a vasodilatação, pode ser devido a redução da contração do miocárdio,
pode ser devido a um embotamento do sistema de barorreceptores, não há uma resposta. São
vários os mecanismos.

Bem, além do efeito hemodinâmico, a gente tem o efeito respiratório. O paciente que está
sob o efeito de um anestésico geral, ele, em geral, tem queda da respiração, há uma redução na
respiração. Essa respiração, apesar de ser regular, ela é mais superficial, então há uma troca
gasosa menor. Tende a ocorrer uma elevação da pressão de CO2 na corrente sanguínea desse
paciente. Isso é naturalmente devido ao paciente estar submetido a um procedimento de
anestesia geral.

(Alguém pergunta o que é embotamento) – Embotamento quer dizer: não resposta. O


próprio sistema de barorreceptores não está respondendo às alterações na pressão. A gente fala
embotamento em vários sentidos. Embotamento pode ser (...alguma coisa com estado psicótico,
não tem a ver com a aula).

Voltando: Nesse momento pode haver redução do esfíncter esofagiano. Redução do tônus,
há uma dilatação, pode permitir então a regurgitação do paciente.

A hipotermia é fato também num procedimento cirúrgico. Essa hipotermia pode ser devida
a vários fatores, dentre eles, a sala com ar refrigerado, muitas vezes o paciente está aberto então
as cavidades estão expostas, a vasodilatação a qual o paciente está submetido, a infusão de
líquido que é frio (...). Isso também faz com que o paciente perca calor. Então, a hipotermia é algo
comum quando o paciente está submetido a uma anestesia geral.

As náuseas e vômitos é o que a gente espera sempre de um paciente que foi submetido a
anestesia geral. E músculos podem apresentar movimentos involuntários. Isso pode ocorrer. A
exceção de regra é não ocorrer.

Então quando a gente vai fazer um procedimento maior que exija precisão, eu não posso
permitir movimentos se não eu posso ter um desfecho ruim no meu procedimento cirúrgico, esse
paciente vai ter que ser submetido ao uso de neurobloqueadores musculares. Os bloqueadores
musculares podem deixar esse paciente imóvel.

Alguns procedimentos relacionados, por exemplo, a respiração. Se eu vou manter esse


paciente nessa fase anestésica que eu falei pra vocês por um bom período em um procedimento
cirúrgico mais longo, esse paciente vai ter que ficar nesse estado de anestesia por algumas
horas, nesse caso há sempre risco de um paciente ter uma parada respiratória. Pra que ele não
tenha, a gente vai intubar esse paciente de modo a impedir que se feche a via respiratória (?)
devido ao relaxamento da musculatura que vai ocorrer naturalmente. Primeiro a musculatura se
relaxa, isso pode promover o fechamento e impedir que o paciente respire normalmente.
Segundo, se intuba esse paciente para permitir que ele tenha uma ventilação mecânica
adequada. Esse dois aspectos levam a gente a entender uma coisa, se eu for intubar um paciente
e ele não está fazendo uso de um bloqueador muscular, ele corre o risco de sofrer um trauma,
(...) não só durante esse procedimento como na retirada (?). Então, o que que se faz no geral? Se
o paciente for submetido a um procedimento em que há intubação é necessário associar um
bloqueador muscular de modo a permitir que esse procedimento não envolva trauma.

(Alguém pergunta algo: nesse quarto estágio de depressão respiratória, você chega a esse
estágio na anestesia geral?) – Não chega, mas pode chegar.
(Aí ... ??? ...bloqueador muscular?) – É o que eu falei pra vcs. É uma estreitíssima janela
terapêutica. Quando vc vai fazer um procedimento e esse paciente vai ficar anestesiado por
horas, o risco de vc chegar (ao estagio 4) é muito maior do que em um pequeno procedimento.
Então nesse caso se recomenda a intubação para garantir. (...)

De qualquer modo, quando você tem paralisia (...) tem risco de ter parada cardiovascular.
Sempre é necessário em procedimentos mais longos ter o acompanhamento desse paciente de
perto.

(Alguém pergunta algo) – Todas essas alterações elas ocorrem (...). Aí eu vou falar de cada
fármaco só os pontos principais, por que alguns alteram uma coisa ou outra especificamente. Aí
isso aqui faz com que a gente escolha um ou outro fármaco em algumas situações.

Bem, no pós-operatório a gente tem alterações que são também gerais. Que alterações
são essas? Nesse momento o paciente tem um retorno do sistema simpático. O sistema
simpático está (?) embotado, vamos dizer assim, durante o procedimento cirúrgico. Ele retorna a
funcionar. E ao retornar, toda aquela (...). O que a gente observa nesse período é alterações na
pressão arterial, alterações na freqüência cardíaca. Então no momento da recuperação pode
ocorrer, por exemplo, uma crise hipertensiva por causa dessas, principalmente catecolaminas que
foram liberadas durante a intervenção cirúrgica, e não estava respondendo por que o paciente
estava embotado, o sistema simpático estava embotado. Nessa fase da recuperação é comum a
gente observar pacientes com algumas excitações no sistema nervoso central: alterações,
inquietude, agitação, gemidos, muitas vezes o paciente grita. Ta numa crise como essa, você vai
vê de novo, pronto, ele está dormindo parece. Então ele pode ter essas oscilações de
comportamento. Isso tudo por que o sistema nervoso simpático está retornando seu
funcionamento.

É comum nessa fase o paciente começar a apresentar calafrios, tremores. E muitas vezes
esse tremores podem ser prejudiciais para o desfecho do procedimento cirúrgico. Então é
necessário tratamento afim de evitar que o paciente fique naquela situação de tremores por que
pode prejudicar o seu desfecho.

(Alguém pergunta algo: hipotermia central é o que?) – A gente tem um centro, hipotálamo,
regulador da temperatura corpórea. Paciente muito tempo em hipotermia ativa um estado que a
gente chama de hipotermia central que leva, além da vasoconstricção periférica, piloereção, leva
a bastante calafrios. Então o paciente vai ter tremores que são rigidez muscular e tremores e isso,
como eu falei, pode complicar dependendo do procedimento a que o paciente foi submetido.

(Alguém pergunta algo) – Sim. Então (...) não ter o paciente aquecido e se usar o opióde
dolantina e a bentidina(?). Baixas doses desse opióide já permitem que ele saia desse momento
de hipertermia central. Isso antagoniza todos esses efeito que o paciente vai estar apresentando
naquele período.

(Alguém pergunta: na sedação o paciente também tem essa hipotermia?)

2ª parte: Flavinha
Pergunta: Na sedação também tem essa hipotermia?

O paciente pode sentir esse estado, estar com a pele fria. É possível perceber que ele está
em hipotermia, mas ele não responde, nem terá calafrios. É difícil chegar a calafrios nessa fase,
só quando paciente passou muito tempo exposto a essa baixa temperatura. A falta de mobilidade,
ficar parado na mesma posição, a sedação em si e estar exposto ao ambiente muito frio causa
certa hipotermia, mas é rapidamente reversível naturalmente, só nesses casos é que se usa
medicação. Nessa fase, o paciente pode ter movimentos irregulares (pós-operatório em que o
paciente foi submetido a uma anestesia geral), entrar na fase de hipoxemia com redução da
concentração de O2 sanguínea e ter complicações isquêmicas. Então, se o paciente já teve
problemas cardiovasculares (infarto), pode ter uma piora desse quadro nessa fase (por exemplo,
angina), decorrente da isquemia que ocorreu devido à hipoxemia presente nesse período. Pode
haver irregularidade do reflexo da tosse também no pós-operatório, por isso o paciente precisa
ficar um período em jejum (não pode receber nem líquido, nem comida), até ele voltar
completamente à consciência e ter seus reflexos normais.

Os fármacos anestésicos gerais são divididos em duas grandes classes: fármacos


anestésicos inalatórios, que são disponibilizados na forma de gás ou líquido volátil, e fármacos
anestésicos intravenosos, disponibilizados de forma intravenosa.

Os barbitúricos são anestésicos endovenosos, dos quais o Tiopental é o único


comercializado no Brasil, o mais comum. Outros fármacos com mecanismos de ação
semelhantes ao Tiopental são o Propofol, um dos mais utilizados e importantes, Etomidato e
Cetamina. Esses são os fármacos hoje disponíveis.

Entre os gases, o óxido nitroso é um fármaco bastante importante como adjunto


(complemento) para o procedimento anestésico. Ele sozinho causa uma anestesia e hipnose
muito superficial (por isso é usado no tratamento dentário de pacientes, mas não permite nem
uma extração dentária), tem um efeito analgésico bom, mas não é um bom gás anestésico.
Porém, associado a outro anestésico, potencializa o efeito do outro, então é possível usar doses
menores, evitando que o paciente use doses elevadas do outro que cause efeitos colaterais. Em
geral, tem-se uma vantagem quando se associa esse gás a outro fármaco anestésico.

Pergunta: o óxido nítrico pode produzir efeitos tanto nos inalatórios quanto nos
intravenosos?

Nos dois, porque na verdade esses efeitos se somam (o dele com o do outro fármaco), as
ações são muito semelhantes, só que por vias diferentes. Então, ele (N 2O) acaba
complementando os efeitos de outros fármacos, por isso eles se somam. Então é muito comum
associar N2O a outro fármaco anestésico.

Os fármacos anestésicos agem sobre o SNC. Seu efeito é de deprimir, é de causar uma
inibição dos neurônios do SNC a fim de diminuir a sinalização, principalmente a liberação de
neurotransmissores que ocorre entre um neurônio e outro. Assim, eles inibem o processo de
neurotransmissão em todo o cérebro, porém tem áreas que se encontram particularmente mais
abaladas, afetadas pelos fármacos anestésicos. Por exemplo, o tálamo é responsável pela
sensibilidade, é uma área na qual chegam todas as fibras sensitivas da periferia para o SNC, que
consegue projetar como somos, a posição dos nossos olhos, do nosso organismo, dos nossos
membros, dentro do cérebro. Por exemplo, ao estimular a mão, o tálamo consegue identificar
onde está a mão através da excitação de neurônios específicos. Assim, quando o tálamo é
inibido, ocorre uma redução dessa sensibilidade, por isso não se sente dor ao estímulo. O córtex
cerebral também tem esse papel, principalmente da localização e das regiões, da consciência (o
estado anestésico é a perda de consciência). Outra região muito importante é o tronco cerebral. O
estado de vigília é apagado com o uso desses fármacos e, então o paciente encontra-se sedado,
ele sai do estado de vigília, justamente pela inibição dessa área que mantém o paciente nesse
estado de vigília. O hipocampo tem papel relevante na memória, então se as ações dessa área
forem inibidas, a formação da memória é inibida, então o paciente apresenta amnésia (importante
durante o procedimento cirúrgico). Há uma inibição dos estímulos que vêm da periferia para a
medula e são transmitidos para o tálamo, por exemplo, o SNC como um todo, e o córtex pode
interpretar aquilo como dor, sensação de mal-estar. Dessa forma, havendo uma inibição da
comunicação da medula, existe uma diminuição da sensibilidade. Há também uma diminuição
sensorial da periferia, mas a depressão relevante que os fármacos anestésicos gerais causam
ocorre em nível de SNC.

Pergunta: o tronco cerebral está mais relacionado com o estado de vigília...

De maneira bem grosseira. As respostas cardiovascular e respiratória são completamente


dependentes dessa área. Essa região quando inibida leva a um estado de depressão respiratória
e cardiovascular que podem levar o indivíduo à morte.

Os fármacos anestésicos endovenosos (Tiopental, propofol, Etomidato) potencializam a


ação do receptor GABAA, sendo este formado por 5 proteínas que se ligam e formam um poro
central permeável ao íon Cl- . Uma vez que o GABA se liga a esse receptor, altera a conformação
dessas proteínas e esse poro se abre, permitindo a entrada de Cl -, que hiperpolariza as
membranas, reduzindo a excitabilidade da membrana e a transmissão de impulso (liberação do
neurotransmissor). Assim, ele potencializa o efeito inibitório do cérebro. O sitio dos barbitúricos
não é o mesmo do GABA, há um sítio específico para eles. Os ansiolíticos, como as
benzodiazepinas, e o álcool também atuam nesse receptor (sempre em sítios diferentes). Então,
é um complexo receptorial, em que há diversos locais que permitem que substâncias diferentes
atuem sobre esse receptor e modulem sua a atividade. A maioria desses fármacos (etanol,
barbitúricos) tem a capacidade de aumentar a abertura desse canal, deixando este mais tempo
aberto e permitindo que entre mais Cl - nessa membrana. Assim, podem levar a uma hipnose
profunda e depressão respiratória. Os benzodiazepínicos (fármacos ansiolíticos e usados contra a
insônia) alteram a frequência de abertura desses canais, potencializando a ação do GABA.

Pergunta: eles agem ao mesmo tempo que o GABA ou podem agir independente deste?

Podem agir independentes, enquanto os benzodiazepínicos dependem do GABA (só agem


quando o GABA está ligado ao receptor, alterando sua frequência de abertura). Mesmo se o
GABA não estiver no canal, os barbitúricos se ligam e abrem o canal, alterando seu tempo de
abertura. Isso explica por que o efeito hipnótico dos benzodiazepínicos é sempre menor que o
dos barbitúricos.

Pergunta: com relação ao sítio ...?

Os receptores GABAA são formados por proteínas que vão se combinar de forma aleatória.
O sítio benzodiazepínico encontra-se sempre na subunidade α, então se um receptor tem essa
unidade, ele pode se ligar; se não tiver, ele não se liga. Dessa forma, não é em todo cérebro, só
nos locais que tiverem tal unidade para ele se ligar. É possível ter, por exemplo, um receptor
formado por 5 unidades γ.
Os barbitúricos precisam de seu sítio no qual está localizada uma proteína ainda
desconhecida (mas já se encontrou mais de uma proteína que permite essa ligação), por isso a
grande extensão de efeito sedativo e inibitório desses fármacos em comparação com os
Benzodiazepínicos que precisam se ligar à proteína α.

O Propofol também atua sobre receptores da glicina (inibitórios) pelo mesmo esquema (um
poro permeável ao Cl-), potencializando a abertura do canal inibitório.

A Cetamina (uso abusivo) é um fármaco anestésico de uso limitado na clínica, não é tão
usado como o Propofol e Tiopental, porém produz um efeito anestésico diferente do encontrado
nestes. A Cetamina tem um efeito dependente do bloqueio do receptor NMDA (antagoniza esse
receptor excitatório). Sua ação envolve o glutamato e canais de Ca 2+. Se é permitida a entrada de
Ca2+, há exocitose de neurotransmissores (liberação) através da fusão da vesícula na fenda pré-
sináptica. Se houver um antagonismo deste, impede o processo excitatório no cérebro. A
anestesia produzida pela Cetamina é diferente da produzida pelos barbitúricos, pelo Propofol,
porque deixa o paciente em um estado físico diferente (presença de tônus muscular; movimentos
involuntários mais acentuados do que barbitúricos, como o Propofol; manutenção da abertura dos
olhos; presença de reflexos, como o ocular). É um aspecto paradoxal, mas esse é um fármaco
importante, pois em vez de causar hipotensão, ele promove hipertensão (aumenta a PA durante o
procedimento). Então, em pacientes com hipovolemia, com queda da PA ou que estão em
choque, esse fármaco é interessante, já que ele não potencializa esses efeitos.

Pergunta: vai ter efeito amnésico?

Vai haver amnésia e analgesia muito boa, pois é um ótimo analgésico.

Pergunta: ela é usado de forma abusiva?

Ela é usada de forma abusiva porque essa fase anterior a excitação está presente, é uma
excitação psicodélica, com alterações da sensibilidade, semelhante ao que se vê com o LSD
(fármacos de ação psiquicomiméticas).

Os anestésicos inalatórios são fármacos muito mais potentes que os anteriores, com
efeitos anestésicos mais complexos e amplos na medida em que envolvem vários mecanismos
de ação e promovem uma anestesia boa tanto para o procedimento cirúrgico quanto para a
recuperação do paciente. Uma anestesia muito próxima da ideal. Esses fármacos anestésicos
inalatórios fazem parte da família dos Fluranos: Halotano, Isoflurano, Enflurano, Desflurano,
Sevoflurano. São caros (custo elevado), mas são interessantes na manutenção da anestesia
durante um longo tempo (procedimento longo). Potencializam a ação do GABA (da mesma
maneira que tiopental), bloqueia receptores nicotínicos (excitatório) os quais estão ligados a um
canal permeável ao Na+. Então, o bloqueio desse receptor excitatório permite uma redução da
excitação do SNC. Eles causam hiperpolarização das membranas através da ativação de canais
de K+. Se um canal de K+ é ativado, é permitida a abertura desse canal e a entrada desse íon
mantém a célula em repouso e ela não vai responder a um estímulo. Ativam os receptores da
glicina (inibitórios também). Impedem a liberação de neurotransmissores, impedindo a ativação
das proteínas da pré-sinapse envolvidas com o processo de fusão para liberação do
neurotransmissor. Então, eles alteram a conformação dessas proteínas e ocorre a fusão da
vesícula sináptica. Assim, devido a essa complexidade de mecanismo de ação, promove uma
anestesia mais completa.
O óxido nitroso produz anestesia por mecanismo de ação semelhante ao da Cetamina,
sendo também bloqueador de receptor NMDA. Esse receptor tem um sítio para o glutamato e é
permeável ao Ca+ e que tem o Mg+2 sempre antagonizando. Dessa forma, é preciso que ocorra
ativação de uma voltagem específica nessa membrana de modo que esse Mg +2 desbloqueie esse
receptor para permitir a entrada de Ca +2 nessa membrana (ele é dependente de voltagem). O N 2O
tem um mecanismo de ação semelhante ao da Cetamina, porém não é tão potente quanto esta.
Ele não causa um efeito anestésico tão importante quanto o Cetamina, a ponto de se realizar um
procedimento pequeno com o paciente somente usando Cetamina, mas não sendo possível com
o N2O. Ele tende a ser um estabilizador cardiovascular, ele por si só não altera a PA, ele mantém
o sist. Cardiovascular estabilizado, mas como ele é usado, geralmente, associado a outro
fármaco, ele tende a atenuar o efeito hipotensor dos fármacos hipotensores. Hoje já são
conhecidas as melhores combinações para se manter o paciente anestesiado, por exemplo,
usando N2O mais outro fármaco.

O Tiopental é uma substância que vai ser utilizada no momento de indução da anestesia. Quando
o paciente vai ser submetido a um procedimento cirúrgico, há os períodos chamados de indução,
manutenção e depois recuperação. Em geral, na recuperação o paciente fica sem drogas,
tratando só o que é preciso para mantê-lo estável. Durante a indução, o melhor seria usar alguma
coisa que induzisse a anestesia, colocando o paciente no estado hipnótico o mais rápido possível.
Por exemplo, o trajeto do paciente para a sala cirúrgica, o momento já apreensivo, a chegada
naquele ambiente frio e o fato do paciente ainda estar acordado, piora a apreensão e dificulta a
anestesia do paciente, já que o estresse retarda a indução do estado hipnótico. Se demorar muito
tempo, estando o paciente já ofegante pelo seu estado de ansiedade, e você for colocar uma
máscara, ele vai se sentir sufocado, não vai se sentir agradável e não vai ser fácil induzir a
anestesia desse paciente. Se for colocado uma máscara, e esse gás ou a substância que está
sendo volatilizada é irritante, não se espera muito tempo com essa substância que é irritante para
a mucosa e para o trato respiratório, que vai gerar tosse e que pode piorar ainda o estado dele.

Terceira parte - Hilkéa

...ninguém vai ficar cheirando alguma coisa irritante para a mucosa e para o trato respiratório, que
vai gerar tosse e pode piorar ainda o estado dele. Então acima de tudo a indução precisa ser
rápida para ter sucesso . Ela pode começar um dia antes ou algumas horas antes com
benzodiazepinas por exemplo. Pode dar um midazolan ou um diazepam no dia anterior o
paciente vai dormir bem, ficar mais calmo e como ele é levado para o centro cirúrgico em um
estado adormecido. Ao chegar ao centro cirúrgico esse paciente rapidamente recebe ou tiopental
ou o propofol . Em casos excepcionais a cetamina e o etomidato. Em geral um ou outro que
causa um estado de hipnose em segundos . As vezes vc não leva um minuto com a injeção EV
de tiopental para levar o paciente a hipnose. Pq? São fámacos extremamente lipofílicos. A
injeção EV é em forma de bolus que ao chegar ao cérebro causa hipnose muito rápido. Esse
estágio desaparece rapidamente. Então um paciente pode sair desse estágio em 5 a 10 minutos.
Mas esse tempo é suficiente para colocar um mascara e manter o paciente anestesiado. No geral
a indução da anestesia ela mais bem sucedida se for feita por via EV, mais rápido. Os gases
precisam de um pouco mais de tempo e alguns fatores como ansiedade, a pressão do paciente
podem dificultar essa situação.
Pergunta: Não entendi . Kênio pergunta sobre alguma droga que não é boa indutora do efeito
anestésico.

Ela não é uma boa indutora, boa pergunta. Os benzodiazepínicos estão como sedativos e
ansiolíticos que vão servir como um preparador do paciente. Como substância adjuvante que vai
acalmar o paciente na noite anterior ou na manhã do procedimento cirúrgico. Não se administra
os bzd no centro cirúrgico não. Ele já chega sedado.

A manutenção vai ser feita de acordo com o tempo do procedimento. Quanto tempo vai durar
esse procedimento? Curto ou longo? Posso usar um anestésico endovenoso para manter o
paciente anestesiado. Fazendo várias administrações durante esse período. Eu não vou manter
um paciente anestesiado em um procedimento de 6h, por exemplo, por via endovenosa. Não é
prático e não se consegue controlar bem esse paciente . Um fármaco por via inalatória assim que
houver alguma alteração, teve uma parada respiratória, vc tira a máscara e espera o paciente
voltar daí vc bota a máscara. É mais fácil trabalhar. No endovenoso injetou , injetou e vc vai ficar
mantendo esse paciente. Por isso ele mais utilizado em procedimentos curtos onde eu preciso
manter o paciente uma hora, duas horas no máximo; fazendo é claro os retoques dessa droga.

O tiopental deve ser administrado dentro da veia. Se sair um pouquinho para o tecido vai dar
necrose nesse paciente, causando dor grave. Ele é bastante alcalino, pH 10-11 bem alcalino e
isso causa necrose tecidual. Pessoal vamos ver algumas característica:

O tiopental é metabolizado pelo fígado, cuidado com hepatopatas e a recuperação lenta.


Fármaco com bastante afinidade pelo tecido adiposo, então um paciente obeso cuidado, pois a
recuperação vai ser muito lenta pq ele vai reter o tiopental no tecido adiposo e ele pode ficar
anestesiado por quase um dia. E o que chamamos de ressaca. O paciente não vai estar
anestesiado, mas vai ficar sob o efeito do fármaco.

Principalmente usado para a indução como eu falei. Ele tem ação sobre o sistema cardiovascular
diminuindo a pressão arterial. A ação sobre o sistema nervoso central diminui o metabolismo
cerebral. Como ação anticonvulsivante para vcs isso é importante pq pode ser usado em uma
neurocirurgia pois tende a levar a diminuição do metabolismo cerebral. Depressor do sistema
respiratório pois pode levar a um broncoespasmo. Paciente asmático pode ter crise e isso pode
ser uma complicação para ele.

Depressão cardiovascular ele provoca ou pode ser usado para isso? Ele provoca a depressão do
sistema cardiovascular, diminuição do metabolismo cerebral e depressão do sistema respiratório.

Propofol

É outro grande fármaco utilizado na indução e interessante para usar na manutenção por via
endovenosa pq não tem essa lipofilidade como tem o tiopental. Se vc precisar manter o paciente
anestesiado por um tempo não muito extenso esse fármaco seria uma boa opção. Pode-se usar
entre 2 a 3horas mais que 3h tem que pensar em um esquema mais complexo, principalmente
utilizando um fármaco inalatório. Se der um problema e aumentar o tempo de cirurgia pode-se
passar para um fármaco inalatório. Pode-se fazer a associação e se adequar totalmente ao
esquema por aqui vc pode fazer um pequeno procedimento que nem precisa entubar o paciente.
Ele está anestesiado, mas que a cirurgia complicou e vai se estender vc vai ter que entubar então
vc vai ter que passar por todo o esquema: botar um bloqueador muscular, entubar, passar para a
máscara... O problema de usar um fármaco por tempo prolongado é a recuperação lenta, então
um paciente que ficou anestesiado por horas vc aumenta o problema. Manter o paciente
anestesiado após a cirurgia vc mantém a hipotermia, os problemas hemodinâmicos , a possível
hipóxia do paciente . A própria cirurgia já provoca esses problemas imagine manter isso. O
problema maior de manter a dose é o desfecho que prejudica.

Tem efeito de algum metabólito? Não os metabólitos são inativos e além disso vc consegue
induzir uma anestesia em 10 minutos no máximo. No caso de tiopental se vc não der uma outra
dose em 10 minutos o paciente já está acordado, bem rápido. Pessoal, o propofol também causa
dor e já dentro da veia já causa dor. Muitas vezes se associa uma picadinha de lidocaína
( anestésico local). Principalmente em crianças evitando que elas não aceitem a anestesia.

A ressaca é muito menor. Ele se acorda mais facilmente. O tiopental não, principalmente se o
paciente for obeso ele fica mais na ressaca. Excretado por via renal, se liga às proteínas
plasmáticas. Usado como indutor anestésico e em situações de manutenção ele pode ser usado.
Por exemplo ser usado na UTI para manter o paciente em coma. Principalmente por não se
acumular no tecido adiposo que não é nada interessante.

Ele pode servir como indução além da manutenção? Pode mas convém fazer um bolus de uma
dose mais alta para induzir o paciente e quando ele não tem mais reflexo então faz doses
menores para manter esse paciente.

Pessoal, o mais importante: o propofol tende a ser pro-convulsivante. Diferente do Tiopental.


Então um cuidado maior quando o paciente for epiléptico. Os problemas cardiovasculares são os
mesmo que já comentei com vcs sobre o tiopental. Depressão respiratório do mesmo modo.
Existe um risco baixo, mas existe de broncoconstricção, de broncoespasmo.

Etomidato

É um fármaco que talvez tenha algum interesse na medicina devido a sua eliminação que é
biliar.E isso pode ser importante para um paciente com problemas renais e que precisa de um
fármaco por via endovenosa.

Não é muito utilizado. Permite estabilidade cardiovascular, não causa diminuição da PA como o
propofol e o tiopental. Não altera tanto a freqüência cardíaca. Ação pró-convulsivante como o
propofol e tem com principal efeito colateral é a supressão da adrenal. Único que tem isso. Não
libera o cortisol. Isso é importante quando se vai fazer a manutenção da anestesia. Uma única
dose para indução não provoca tanto isso.

Cetamina

Ela tem duração maior que o tiopental e pode ser utilizado como fármaco único para indução e
manutenção desse estado anestésico do paciente. Apesar dos seus efeitos estranhos que
chamamos de estado anestésico dissociativo ele é um fármaco que consegue manter bem o
paciente anestesiado apesar desse estado.

Tende a causar delírios de emergência na sala de recuperação provocado alucinações, sonhos


vívidos e ilusões. Em crianças esse estágio e bem curto e menos visível. É pouco utilizado na
prática médica.

O uso dele é principalmente pela parte cardiovascular em que vou indica-lo para paciente com
hipovolemia e em caso de choque séptico também que seja necessário fazer um procedimento
cirúrgico. Ele é também um potente broncodilatador e isso é uma vantagem para o paciente
asmático por exemplo.
Anestésicos Inalatórios

Vcs vão receber lá no hospital um vidro com mais ou menos um litro de liquido em um vidro que
tende a ser volátil em temperatura ambiente. Para sua administração é necessário uma máquina,
um vaporizador que vai dispersar esse fármaco em uma concentração voltada para esse
paciente. Esse fármaco vem em forma de vapor ele não é um gás e isso é importante pq por ser
um vapor ele vem concentrado em 1%, 2% 5% e é administrado na forma de porcentagem.

Quem são esses fármacos?

São todos da família dos fluranos.No geral esses fármacos provocam vasodilatação e é comum
agente ver insuficiência cardiovascular pelo uso desses fármacos pela vasodilatação. Problemas
renais associados por isso aí. Se eu tenho vasodilatação eu tenho diminuição da perfusão e
função renal. E isso ocorre em pacientes com problemas renais. No sistema respiratório o
paciente tem uma boa ação broncodilatadora e um paciente com uma crise asmática pode ter
uma boa ação broncodilatadora.No SNC causa um probleminha. Causa vasodilatação que causa
o aumento da pressão intracraniana. E isso é uma espécie de uma complicação em paciente com
trauma que pode ter HIC e ainda precisar desse fármaco como anestésico.Aumenta a pressão pq
vasodilata os vasos do SNC o que ocorre também é a compressão de estruturas.

Não é indicado em trabalho de parto e nem em situações de emergências no parto. Pq? Por que
esses fármacos além de relaxar o útero em trabalho de parto e isso pode provocar hemorragia.
Ele precisa se contrair após a retirada da placenta pois uma parte descoberta e sangrante vai
ficar por baixo. Então ele vai precisar se contrair para inibir a hemorragia.

Efeito colateral. Todos os fluranos apresentam a crise hipertérmica maligna – aumento da


temperatura corpórea podendo levar o paciente a óbito. Situação rara que ocorre apenas em
casos de pacientes com mutação genética que quando expostos a esse quadro hipertérmico
promove abertura dos canais de cálcio e esses são intracelulares aumentando a concentração de
cálcio no citoplasma principalmente das cels musculares. Isso provoca uma contração excessiva
quase que tetânica, aumento da produção de calor, danos nas fibras musculares que seus
metabólitos acabam se depositando nos rins levando a danos provocando insuficiência renal.

Se a temperatura subir de 40 a 42 graus podemos ter a morte do paciente por coagulação


sanguínea disseminada intravascular. Coagulação dentro do vaso e isso é uma grande
complicação e não temos como saber aqui no Brasil quem pode desenvolver ou não . Em outros
países já pode-se saber isso.

Não é dose dependende, foi exposto a anestesia geral pode ativar e provoca o influxo do cálcio
que é um ativador enzimático, da mitocôndia e desencadeia várias reações que podem provocar
um desequilíbrio acido-basico provocado pelos danos das fibras musculares.

Tirando esses problemas aí, esses fármacos são praticamente iguais Halotano, isoflurano são
muito semelhantes entre si. A grande diferença é o coeficiente de partição sangue/gás e óleo/gás
que cada um deles tem. São medidas físico-químicas que vão determinar quanto do gás se
dissolve nesses solventes. No sangue quanto maior for o coeficiente de partição sangue/gás ou
seja quanto mais o fármaco se encontrar dissolvido no sangue mais lenta vai ser a indução e
mais lenta vai ser a recuperação desse paciente. Quanto menor for o coeficiente de partição
sangue/gás mais facilmente o gás se dissolve no sangue e mais facilmente será a indução do
paciente.......
Ultima parte – Miguel Muniz

Através desse coeficiente de partição é que eu vou saber qual deles é que (induz ou conduz)
mais rapidamente,qual deles é que vai produzir uma recuperação mais lenta...ele vai dar uma
característica geral do anestésico. O coeficiente de partição é na verdade um valor,é uma
constante fisicoquímica que vai determinar como esse fármaco está dissolvido no sangue ou no
gás...e quanto maior for esse coeficiente,significa que mais ele está disponível no sangue e,nesse
caso,significa que maior vai ser o tempo para a indução e maior vai ser o tempo para
recuperação. Pessoal,então o exemplo aqui é o alotano,que tem alto coeficiente de
partição,permitindo que ele fique mais solubilizado no sangue e por isso eu preciso que haja uma
perfusão maior nesse paciente de modo a conseguir (????) redução.Ele é eliminado
principalmente pelos pulmões.O sangue desse paciente vai ter de perfundir,chegar nos pulmões e
então é eliminado o anestésico.Vamos falar agora de um fator que tem baixo coeficiente de
partição.Isso significa que vai haver menor tempo de ilucidão e recuperação.O exemplo aqui é o
óxido nitroso e o (...???flurano).Ativamente quando o paciente inspira o fármaco,ele rapidamente
atinge boas concentrações no cérebro do paciente...indução:hipnócios.No momento que a gente
suspende a medicação,esse fármaco migra e daí vai ser eliminado.Para ele chegar aos
pulmões,não é preciso sair pelo sangue,por ele ser um gás pode atravessar as membranas.Então
a indução e a recuperação vai ser muito rápido. Por fim temos o coeficiente de partição (???)
que,quanto maior for,maior é a afinidade pelo tecido adiposo,e mais o fármaco se
acumula...portanto,maior será o tempo de recuperação.Fármacos como o alotano tem um
coeficiente de partição (???) um pouco baixo.Fármacos como o óxido nitroso já possui um
coeficiente muito baixo.Pessoal,alotano então...alotano é um dos mais importantes.O alotano não
irrita o trato respiratório.É bastante potente.Porém,quase 40% é metabolizado pelo fígado.Pode
gerarcomplicações no paciente com problemas hepáticos.Esse metabólito gerado pelo alotano é
reativo,que se liga a proteínas no fígado,ativando a formação de anticorpo,um processo auto-
imune.Então há um risco de uma segunda exposição ao alotano desencadear uma insuficiência
hepática fulminante.Isso acontece porque ele é metabolizado.Os outros não são.Isoflurano,eles
têm baixo metabolismo hepático (10%).Enflurano não implica parada respiratória.Ele tem um
coeficiente de partição menor que o alotano.Vcs terão contacto com o enflurano,alotano e
isoflurano.O óxido nitroso é um anestésico e analgésico que não irrita as vias
aéreas,embora,como ele é um gás,diferente dos outros que indiquei que são vapores,por isso a
quantidade que o pulmão pode receber desse fármaco é limitada,podendo provocar problemas
pulmonares.O paciente que recebe este fármaco tem de ser mantido muito bem perfundido.Um
paciente pode receber até 80% de N2O e 20% de O2.Só que esses (????) não vão conseguir
manter o paciente em hipnose...ele vai estar sedado.Em geral se usa uma faixa dos 30% a 70%
de N2O.Os dentistas usam 50% para sedar o paciente.Não há complicações
cardiovasculares,podendo ser usado no ambulatório,consultórios...Ele vem diluído com oxigênio
e,portanto,não é um vapor...vapor atinge concentrações baixas e o organismo tem capacidade de
absorver.O gás pode levar a um estado de hipóxia.A recuperação é rápida,não causa
relaxamento do músculo,nem perda de consciência completa ou de sensibilidade.É importante
oferecer bastante O2 100% na recuperação do pacinente,visto que ele se encontra em estado de
hipóxia.Num procedimento em que há risco de haver acúmulo de gás (ex:trauma),não é
aconselhável usar N2O.Portanto,é usado somente em procedimentos pequenos.