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SERVIÇO DE NUTRIÇÃO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO ESPORTIVA
PROGRAMA ALIMENTAR DE EMAGRECIMENTO
PROGRAMA HOME CARE NUTRICIONAL

ANAMENE NUTRICIONAL – GESTANTE

01) IDENTIFICAÇÃO DATA: ___/___/___

NOME:_________________________________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________

TELEFONE:___________________IDADE:______________SEXO:__________________________
GRUPO RACIAL:____________ESTADO CIVIL: ______________________________________

02) CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS

ESCOLARIDADE:___________________________PROFISSÃO:____________________________
OCUPAÇÃO:______________________HORÁRIO DE TRABALHO:________________________
RENDA DESTINADA A ALIMENTAÇÃO:_____________________________________________

03) ESTILO DE VIDA

ETILISMO: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:_________________________________________


FREQUENCIA:_________________________QTDADE:_________________________
TABAGISMO: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:_______________________________________
FREQUENCIA:_________________________ QTDADE:_________________________
PRÁTICA DE EXERCÍO FÍSICO: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:_______________________
FREQUENCIA SEMANAL:__________________________________________________

04) HISTÓRIA CLINICA


O QUE MOTIVOU A ESTA CONSULTA:______________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAL:________________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:_______________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA ATUAL:___________________________________________
__________________________________________________________________________
MEDICAÇÕES EM USO:____________________________________________________
__________________________________________________________________________
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS NUTRICIONAIS:______________________________
__________________________________________________________________________
DADOS LABORATORIAIS
Data Exame Valor Referência
Hematócrito
Hemoglibina
Colesterol total
HDL colesterol
LDL colesterol
Triglicerídeos
Glicemia de jejum

04) HISTÓRIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL:


SERVIÇO DE NUTRIÇÃO
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO ESPORTIVA
PROGRAMA ALIMENTAR DE EMAGRECIMENTO
PROGRAMA HOME CARE NUTRICIONAL

TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR: SIM ( ) NÃO ( )


OBJETIVO DO TRATAMENTO:_________________________________________
QUEM ORIENTOU:____________________________________________________
AVERSÕES ALIMENTARES:___________________________________________
INTOLERANCIAS ALIMENTARES:_____________________________________
INGESTÃO HÍDRICA:__________________________________________________
APETITE:_____________________________________________________________

05)ANTROPOMETRIA E HISTÓRIA REPRODUTIVA

PESO PRÉ-GRAVÍDICO:____________IMC PP:_________________________________


IMC/IDADE GESTACIONAL:________________________________________________
GANHO DE PESO:_________________________________________________________
DATA MENARCA:___________DUM:_____________G:______P:_______A:_________
IDADE QUE TEVE 1º FILHO:________ FILHOS DE BPN OU NATIMORTO?________
MOTIVO:_________________________________________________________________

CONDUTA NUTRICIONAL:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL CONCLUSIVO:


__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

(VET):
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Falta Gráfico de acompanhamento nutricional