¶ E – 44-844

Prótesis total de rodilla mediante

cirugía miniinvasiva
S. Parratte, X. Flecher, J.-N. Argenson

La teoría que ha motivado el desarrollo de las técnicas miniinvasivas en prótesis totales

de rodilla (PTR) ha sido, como para las prótesis unicompartimentales, la disminución del
traumatismo quirúrgico sobre los tejidos blandos y en especial sobre el aparato extensor,
que permitiría una disminución de la estancia hospitalaria y una recuperación funcional
más rápida, todo ello sin comprometer la posición de los implantes. Una vez que se indica
la prótesis de deslizamiento, no existe contraindicación absoluta para el empleo de vías
miniinvasivas. No obstante, no se aconsejan estas vías en las reintervenciones o en
pacientes con un índice de masa corporal superior a 35 kg/m2. Tras realizar la vía de
acceso cutánea, son posibles distintas opciones sobre el tendón cuadricipital y el vasto
medial: la vía pararrotuliana interna, la vía midvastus o la vía subvastus. En todos los
casos, el principio común a estas vías llamadas miniinvasivas es la subluxación lateral de
la rótula sin su eversión. Es importante disponer de un instrumental adaptado a estas
vías reducidas. Los resultados de las primeras evaluaciones clínicas parecen mostrar una
recuperación funcional corta relacionada con una disminución de la agresión quirúrgica,
sin comprometer la calidad de los componentes protésicos implantados.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Prótesis total de rodilla; Miniinvasiva

Plan prótesis requiere una exposición suficiente para optimi-

¶ Introducción
¶ Indicaciones
¶ Técnica quirúrgica
Colocación, incisiones, aproximaciones
Cortes
Cemento
Anestesia y seguimiento durante la intervención
¶ Resultados
¶ Discusión
¶ Conclusión
■ Introducción
La artroplastia total de rodilla (prótesis total de rodilla
[PTR]) presenta buenos resultados respecto al alivio del
dolor y la restauración de la función [1]. En términos de
longevidad, ésta es igualmente excelente, con supervi-
vencias estimadas que varían entre el 95-98%, sobre
todo debido a la mejoría en el diseño de los implantes
pero también gracias a la mejora en los métodos de
fijación [1]. Debido a estos resultados, cada vez más
pacientes son candidatos a una PTR y la cifra aumenta:
en Estados Unidos se calcula que el número de implan-
tes pasará de 400.000 hoy día a 3,5 millones en 2030 [1].
Desde el punto de vista técnico, la implantación de
zar la posición de los implantes [2]. Lo más frecuentes es
1 que esta exposición consista en una artrotomía pararro-
tuliana medial con una incisión de 6-8 cm del tendón
2 cuadricipital por encima de la rótula y una eversión de
2 la misma durante toda la cirugía, con la rodilla colocada
2 a 90° de flexión [2] . Esta exposición constituye un
4 traumatismo quirúrgico que requiere una inmovilización
5 y una recuperación funcional prolongadas [2] en térmi-
5 nos de movilidad y fuerza. Los resultados obtenidos tras
5 artroplastias unicompartimentales de rodilla realizadas
6 sin eversión de la rótula a través de una vía de acceso
limitada, han creado nuevas prácticas en la cirugía
6
protésica de rodilla [3-5]. En este sentido, las técnicas
llamadas «miniinvasivas» en cirugía unicompartimental
han permitido disminuir la duración de la estancia
hospitalaria y obtener una recuperación funcional y
unas amplitudes articulares más rápidas [3-7]. Aunque las
técnicas miniinvasivas tienen como corolario disminuir
la talla de la incisión, éste no es su primer objetivo [3-7].
En este sentido, la hipótesis de partida que ha motivado
el desarrollo de las técnicas miniinvasivas para las PTR
era, como para las prótesis unicompartimentales, la
disminución de los traumatismos quirúrgicos sobre los
tejidos blandos y en especial sobre el aparato extensor,
lo que permite una disminución de la estancia hospita-
laria y una aceleración de la recuperación funcional,
todo ello sin comprometer la posición de los implan-
tes [8, 9]. Partiendo de esta hipótesis, se han desarrol-
lado múltiples técnicas llamadas «miniinvasivas» para

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-844 ¶ Prótesis total de rodilla mediante cirugía miniinvasiva

implantar las PTR. Se describirán a continuación las

indicaciones, la técnica quirúrgica y el seguimiento
postoperatorio, así como los resultados de estas técnicas
mediante cirugía miniinvasiva.

■ Indicaciones
Una vez que se indica la implantación de una prótesis
de deslizamiento, no existen contraindicaciones absolu-
tas para la cirugía miniinvasiva. No obstante, algunas
situaciones las hacen más complejas, incluso peligrosas.
Deben subrayarse dos contraindicaciones relativas: por
un lado, los pacientes que presentan una rótula baja
sobre tendón rotuliano corto y, por otro lado, los
pacientes que presentan una movilidad preoperatoria
limitada con un flexo superior a 20° o una flexión
inferior a 80°. Por otro lado, no es aconsejable emplear
este acceso en reintervenciones o en pacientes someti-
dos con anterioridad a cirugía a cielo abierto y que han
sufrido pérdida de elasticidad cutánea y subcutánea. Del
mismo modo, una vía de acceso miniinvasiva con
frecuencia no se adapta a pacientes cuyo índice de masa
corporal sea superior a 35 kg/m2 por razones prácticas;
lo mismo ocurre en pacientes con un gran volumen
muscular. En los pacientes inmunodeprimidos en el
cuadro de un tratamiento con corticoides, inmunosu-
presores o en el contexto de un reumatismo inflamato-
rio, es importante que la piel no sufra ningún
traumatismo; así pues, si la vía de acceso es miniinva-
siva a nivel muscular, no debe serlo a nivel cutáneo. En
las deformidades axiales importantes, superiores a 20°, a
menudo es necesaria una liberación amplia de los
tejidos blandos y el acceso debe ser extenso. Por otro
lado, no se aconseja emplear este acceso en los recam-
bios que requieren una visión óptima de todas las
referencias óseas disponibles.

■ Técnica quirúrgica
Colocación, incisiones, aproximaciones
El paciente se coloca en decúbito dorsal con o sin
isquemia de miembro, en función de la costumbre del
cirujano. En la cara lateral del muslo se coloca un apoyo
y otro bajo el pie, con el fin de que la flexión de la
pierna sobre el muslo sea de unos 90-100° cuando el
miembro se sostenga sobre los apoyos (Fig. 1). Es útil
trazar las referencias óseas (rótula, tuberosidad tibial
anterior, interlínea articular) con lápiz dermográfico
antes de la incisión. La incisión cutánea comienza 2 cm
por encima del polo superior de la rótula y se extiende
hacia abajo hasta el borde interno de la tuberosidad
tibial; termina en su parte media, entre 2-4 cm bajo el
nivel de la interlínea. Es importante desplazar la inci-
sión por dentro de la tuberosidad tibial interna (Fig. 2).
La parte distal de la incisión es relativamente fija con
independencia del paciente, pero más variable proxi-
malmente en función de la altura de la rótula y del
morfotipo del paciente, lo que condiciona la longitud
de la incisión cutánea. La incisión se realiza con la
rodilla flexionada. Es muy importante la disección del
plano subcutáneo a uno y otro lado del aparato exten-
sor; se realiza en el plano de despegamiento prerrotu-
liano con bisturí frío, la rodilla en flexión. Este
despegamiento en el plano profundo avascular facilita la
movilización cutánea durante la intervención. Además,
esto permite referenciar los límites del vasto medial. Se
realiza la hemostasia del subcutáneo en flexión. En este
punto, son posibles varias opciones respecto al tendón
cuadricipital y el vasto medial. En la vía de acceso
miniinvasiva pararrotuliana interna, una incisión
limitada a 2 o 3 cm del tendón cuadricipital por fuera
del vasto medial se realiza y se prolonga distalmente por
Figura 1.
A, B. Vista lateral de colocación del miembro al inicio de la
intervención que muestra la posición del miembro inferior sobre
los apoyos en flexión a 90° (A), en hiperflexión (B).
C. Vista anterior del miembro al inicio de la intervención a 90°
con dibujo de la incisión. 1. Medial; 2. lateral.
una incisión pararrotuliana medial clásica (Fig. 3A). La
incisión pararrotuliana se realiza en flexión; una vez
hecha, la rodilla se extiende para completar la prepara-
ción disminuyendo la tensión sobre los tejidos blandos.
Esta preparación se describe más adelante. Son posibles
otras opciones respecto al aparato cuadricipital: las
alternativas consisten en una incisión de 2 cm en el eje
de las fibras del músculo vasto medial (vía mini-
midvastus) (Fig. 3B) o bien en un acceso bajo el vasto
medial (mini-subvastus) con una artrotomía que se
bifurca en ángulo recto medialmente [10, 11] (Fig. 3C). Se
ha descrito una vía miniinvasiva externa para las PTR,
pero en este artículo nos limitaremos a los accesos
mediales [12]. En la vía de acceso mini-midvastus, las
fibras del vasto medial se inciden en el eje del músculo
a partir del polo superomedial de la rótula sobre unos

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


1 2
Figura 2. Trazado de la incisión cutánea que se extiende
proximalmente unos 2 cm por encima del polo superior de la
rótula y desciende hasta el borde medial de la tuberosidad tibial
anterior.
1 2 1 2
A B
1 2 1 2
C D
Figura 3. Diferentes actitudes posibles frente al aparato cua-
dricipital tras una artrotomía pararrotuliana clásica (línea discon-
tinua).
A. Transcuadricipital limitada.
B. Midvastus.
C. Subvastus.
D. Ausencia de incisión del cuádriceps.
2 cm, a continuación la rótula se subluxa externamente;
la disección debe realizarse sobre la rodilla en extensión.
En la vía subvastus, el espacio anatómico entre el vasto
medial y el alerón se referencia con el dedo en exten-
sión; después, se introduce en este espacio un separador
de Farabeuf, lo que permite proteger el vasto medial
durante la disección del alerón rotuliano en dirección a
la rótula (Fig. 4). En este acceso es importante conservar
el perimisio para proteger las fibras durante el procedi-
miento. Con la rodilla en extensión, se completa la
incisión del vasto medial con una incisión pararrotu-
liana clásica distal. Bajo el vasto medial se coloca un
separador tipo Homan en extensión y se apoya sobre la
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Prótesis total de rodilla mediante cirugía miniinvasiva ¶ E – 44-844
Figura 4. En la vía subvastus, el espacio anatómico entre el
vasto medial y el alerón se identifica con el dedo en extensión; a
continuación, se coloca un separador de Farabeuf en ese espacio,
lo que permite proteger el vasto medial durante la sección del
alerón rotuliano en dirección a la rótula.
cortical externa del fémur; en este momento, se flexiona
la rodilla, lo que permite llevar la rótula hacia la cara
externa de la rodilla sin evertirla; el procedimiento
continúa siguiendo los principios que se exponen más
adelante. La ausencia total de incursión en el cuádriceps
también es posible y se describe clásicamente en la
literatura como vía quad-sparing, que significa literal-
mente «preservando el cuádriceps». En la práctica, esta
vía corresponde a una sección pararrotuliana interna
que termina proximal a nivel del polo superior de la
rótula (Fig. 3D). Este acceso requiere un corte rotuliano
previo y un instrumental muy específico basado en la
realización de cortes tibial y femoral distal desde la cara
interna de la articulación [13]. Es importante decir que
un estudio anatómico reciente ha demostrado que el
vasto medial se inserta sobre la parte media de la rótula
con un ángulo relativamente constante de unos 50° y
que la longitud del tendón del vasto medial tiene dos
modalidades: el 66% de los pacientes presentaba un
tendón del vasto medial relativamente corto, de unos
1,2 ± 0,1 cm y el resto presentaba un tendón largo de
unos 2,2 ± 0,2 cm [14]. Así, los autores de este estudio
concluyeron que todas las vías de acceso que realizan
una incisión pararrotuliana más proximal que en mitad
de la rótula no ahorran cuádriceps y, por tanto, no
pueden llamarse quad-sparing [14]. En todos los casos, el
principio común a estas vías llamadas «miniinvasivas»
es la subluxación lateral de la rótula sin su eversión.
Nosotros, aunque se realice sistemáticamente una
protetización rotuliana, no practicamos el corte rotu-
liano al principio, ya que preferimos realizarlo después
de los cortes tibiales y femorales con la rodilla en
extensión para relajar el aparato extensor y así controlar
mejor el corte rotuliano. El Cuadro I resume las ventajas
e inconvenientes de cada uno de los accesos. De hecho,
es la posibilidad de subluxar lateralmente la rótula lo
que determina la importancia de la incisión del aparato
cuadricipital. Con independencia de la opción elegida
sobre el tendón cuadricipital y el vasto medial, cuatro
elementos son importantes para llevar a cabo satisfacto-
riamente el procedimiento sin riesgo de traumatismo de
los tejidos blandos o del tendón rotuliano por exceso de
tensión. Estos puntos se resumen en el Cuadro II. En
primer lugar, debe realizarse una escisión cuidadosa de
la parte medial del ligamento adiposo sobre la rodilla en
extensión, lo que facilita el acceso a la cara posterior del
tendón rotuliano. En segundo lugar y siempre en
extensión, se realiza una escisión sinovial supratroclear
y se libera la cortical anterior del fémur. En tercer lugar,
es igualmente importante, con el fin de preservar el
ligamento colateral medial en las deformidades en genu
3
E – 44-844 ¶ Prótesis total de rodilla mediante cirugía miniinvasiva

Cuadro I.
1 2 1 2
Ventajas e inconvenientes de los cuatro tipos de accesos
mínimamente invasivos de la rodilla.
Tipo de vía Ventajas Inconvenientes
Mini- Similar a la vía Incisión en el tendón
pararrotuliano clásica cuadricipital
Ampliación posible
y sencilla
Mini-subvastus Respeto Exigente desde el
cuadricipital punto de vista técnico
Respeto de la vascu- Extensión limitada
larización rotuliana
A B
Mini-midvastus Subuxación Incisión muscular Figura 5. Representación esquemática de la forma de los
rotuliana sencilla Extensión limitada extremos proximal y distal de la incisión. Se prefiere una incisión
Mini-quad-sparing Acceso limitado Instrumental en forma de «V» (A); la incisión en forma de «U» significa que hay
específico demasiada tracción sobre la piel y que debe agrandarse la
Riesgo de mala
incisión para preservar la piel (B). 1. Lateral; 2. medial.
implantación

Cuadro II.
Cuatro puntos técnicos importantes que permiten una buena
exposición, protegiendo la piel y el tendón rotuliano.
Práctica Objetivo
Escisión del ligamento adiposo Control de la cara posterior
de Hoffa del tendón rotuliano
Acceso al plato tibial externo
Escisión de la sinovial Facilita la movilización
supratroclear rotuliana
Control del tamaño
del implante femoral
Control del corte anterior
femoral
Despegamiento proximal Protección del ligamento
del ligamento colateral medial colateral medial
Movilización de la ventana Protección de la piel
quirúrgica que disminuye la tensión
varo, despegar éste último del platillo tibial a proximal
sobre aproximadamente 1 cm con ayuda de una gubia,
siempre trabajando en extensión. Incluso en un genu
valgo, esto se realiza con el fin de no lesionarlo en el
momento de la colocación de la guía tibial. Esta libera-
ción se completa sobre los genu varo según la necesidad
en el momento del equilibrado ligamentoso. Por último,
y esto es válido para todo el procedimiento, la ventana
quirúrgica que da acceso a la rodilla debe movilizarse en
función de de la fase de la operación, de la parte medial
a la lateral de la articulación gracias al juego perma-
nente de los separadores por dentro y por fuera. En este
cuadro, el uso de sistemas de cirugía asistida por orde-
nador es ideal y aporta un complemento muy útil [15-
17] . Es importante, durante todo el procedimiento,
controlar la forma de las zonas proximal y distal de la
incisión. Éstas deben siempre tener forma de «V»
(Fig. 5A); una forma de la incisión en «U» significa que
hay excesiva tracción sobre la piel y que se debe agran-
dar ligeramente la incisión cutánea para preservar la piel
(Fig. 5B).
Cortes
El orden de los cortes depende de la costumbre del
cirujano, pero requiere un instrumental modificado que
permita la implantación a través de una vía de acceso
limitada. Así, el uso de una guía tibial extramedular es
más sencillo a través de una vía miniinvasiva. El corte
tibial se realiza en flexión vigilando el tendón rotuliano.
El corte tibial se realiza extrayendo una sola pieza ósea.
Para poder realizarlo sobre una rodilla en hiperflexión,
Figura 6. Imagen que ilustra una guía de corte llamada
«4 en 1», de tamaño adaptado a las vías miniinvasivas. Esta guía
permite realizar cortes anteriores y posteriores y chaflanes ante-
riores y posteriores.
se introduce un escoplo largo en el corte para hacer
palanca mientras que el separador de Homan se coloca
en la parte posterior del corte. Apoyándose en el fémur
también se realiza palanca con el separador. El cirujano
coge el corte tibial con una pinza de hueso y produce
un movimiento de rotación para liberar el platillo de la
parte medial de la rodilla hacia la parte lateral. Las
uniones fibrosas restantes se cortan con ayuda de bisturí
eléctrico.
En cuanto al fémur, el uso de una guía de corte
femoral distal adaptada al tamaño de la incisión facilita
el corte. Durante los cortes femorales, la rodilla se
coloca a 60° de flexión para liberar la parte superior del
fémur y disminuir la tensión. Durante los cortes no se
aplica tracción manual. A continuación se añade el
bloque de corte llamado «4 en 1» que, también adap-
tado a las vías miniinvasivas, permite la realización
fiable y reproducible de los cortes anteriores, posteriores
y de chaflanes (Fig. 6). Los principios habituales de
comprobación de los espacios y del balance ligamentoso
son los mismos; en cambio, para la rotación femoral, es
difícil utilizar la línea epicondílea debido al acceso
limitado. Recomendamos el uso de la línea anteropos-
terior del fondo de la tróclea [18], llamada de «Whi-
teside» (Fig. 7A, B).
Tras la realización de todos los cortes, es importante
comprobar la libertad del espacio posterior de la rodilla.
En este estadio, rodilla flexionada, se coloca un distrac-
tor de Mehari, primero externo después interno, con el

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 7.
A, B. Al ser difícil emplear la línea epicondílea como referencia
para la rotación femoral y el instrumental se basa en la línea
bicondílea posterior, se recomienda emplear la línea de Whi-
teside para controlar la rotación de la guía de corte femoral (A).
La guía se coloca a continuación perpendicularmente respecto a
esta línea, lo que permite estar paralelo a la línea epicondílea y
orientarse con 3° de rotación externa respecto al plano bicondí-
leo posterior (B).
fin de liberar los espacios posteriores mediales y después
laterales respectivamente. Así, los osteotofitos posterio-
res se resecan y del mismo modo se completa cuidado-
samente la meniscectomía.
La rótula se trabaja en extensión, con la rótula
evertida, que no ejerce ninguna presión sobre el aparato
extensor; el corte rotuliano se hace clásicamente con
ayuda de una pinza de rótula.
Cemento
La fase de cementación a través de una vía mínima-
nente invasiva es difícil y requiere una buena exposi-
ción del platillo tibial; esto se consigue gracias a una
hiperflexión de la rodilla asociada a una subluxación
anterior de la tibia realizada por el ayudante. Durante
esta fase, es esencial vigilar el tendón rotuliano; el plato
debe colocarse manualmente al principio; cuando el
borde posterior del plato ha pasado los cóndilos femo-
rales, se puede proceder a la impactación. Se debe
realizar una limpieza cuidadosa del cemento sobrante en
flexión y en extensión en tibia y fémur. En la parte
posterior de la tibia, la retirada del cemento sobrante es
más fácil con ayuda de una legra fina curvada a 90°
(Fig. 8). El cierre de la vía de acceso se realiza según
técnica convencional con la rodilla en flexión.
Anestesia y seguimiento durante
la intervención
La operación puede realizarse bajo anestesia general o
epidural, pero en todos los casos requiere una buena
relajación muscular. La utilización sistemática de aneste-
sia locorregional postoperatoria asociada a la puesta en
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Prótesis total de rodilla mediante cirugía miniinvasiva ¶ E – 44-844
Figura 8. En la parte posterior de la tibia, la ablación del
cemento sobrante se realiza con más facilidad con una legra fina
curvada a 90°.
marcha de protocolos analgésicos y multimodales permite
disminuir la utilización de morfínicos y, en consecuencia,
limitar sus efectos secundarios. Esta gestión del dolor
permite autorizar la movilización desde la retirada del
catéter de analgesia locorregional. La deambulación con
apoyo se inicia con dos muletas que se abandonan en
cuanto el paciente se siente cómodo. La recuperación de
los arcos de movilidad articular comienza desde el día
siguiente a la intervención, con rehabilitación controlada
por el kinesiterapeuta, evitando el trabajo movilizador
mecánico tipo Kinétech.
■ Resultados
En un estudio prospectivo no aleatorizado se compa-
raron los resultados clínicos y radiológicos de un grupo
con 43 rodillas intervenidas a través de vía miniinvasiva
con otro grupo de 67 rodillas intervenidas en el mismo
período a través de una vía clásica utilizando el mismo
implante posteroestabilizado cementado con plato
móvil [2]. Los dos grupos fueron comparables estadísti-
camente en términos de edad (75 y 70 años para vía
mínima y clásica, respectivamente), índice de masa
corporal (27 y 28), puntuación clínica preoperatoria
(59 y 56 puntos) y eje mecánico preoperatorio (174° en
ambos grupos). Las pérdidas sanguíneas totales fueron
respectivamente de 438 ml y 539 ml para los grupos
mínima y clásica. La amplitud media de flexión fue,
respectivamente, para los grupos mínima y clásica de
115 y 105° (p < 0,001) a las 6 semanas y de 124 y 118°
a las 12 semanas (p < 0,001). A 1 año, no existían
diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la
flexión, con 128 y 129° respectivamente. Las puntuacio-
nes clínicas también fueron comparables, con 90 y
91 puntos respectivamente para la puntuación de
función y 94 puntos en ambos grupos para la puntua-
ción de rodilla (Knee Society Score). En cuanto a la
posición de los implantes, no se encontró ninguna
diferencia estadísticamente significativa evaluada con
radiografía, con una media respectiva para los grupos
mínima y clásica de 179 y 178° de ángulo cadera-
rodilla (HKA, hip-knee angle), un ángulo femoral de 93 y
90°, un ángulo tibial de 87 y 86° y una caída posterior
de 6 y 4°. En dos casos del grupo mínima, la presencia
de cemento en la parte posterior de la tibia se notificó
en las radiografías sin manifestación clínica para el
paciente (Fig. 9). Así, los resultados de este estudio
muestran una mejora funcional en términos de flexión
a corto plazo con la técnica miniinvasiva. No obstante,
esta diferencia no se encontró tras 1 año de evolución.
En este estudio, el uso de una vía miniinvasiva no
comprometió la correcta posición de los implantes [2].
Los resultados observados en la literatura parecen
confirmar estos datos, aunque aún no se dispone de
estudios prospectivos que comparen los resultados
objetivos en términos de deambulación (en laboratorio
de análisis de marcha), fuerza y resultados clínicos. Los
resultados de una parte de las series muestran una
5
E – 44-844 ¶ Prótesis total de rodilla mediante cirugía miniinvasiva
Figura 9. La presencia de cemento persistente en la parte
posterior del plato tibial es una complicación posible en este tipo
de acceso, sin grandes consecuencias para el paciente excepto
cuando el cemento limita la amplitud de flexión.
mejora de los resultados precoces y una desaparición de
las diferencias a 1 año. Haas et al [19] estudiaron una
serie de 391 pacientes intervenidos a través de una vía
mini-midvastus sin grupo control y observaron una
recuperación más rápida de la flexión y puntuaciones de
rodilla y función más elevadas, sin diferencia sobre la
calidad radiográfica de implantación de los componen-
tes. Laskin et al [20], en un estudio retrospectivo que
comparó mini-subvastus (32 pacientes) y vía estándar
(26 pacientes), observaron una disminución del dolor
postoperatorio sin diferencia en la alineación de los
componentes. La amplitud media de flexión de la
rodilla fue superior a las seis semanas en el grupo
intervenido por vía miniinvasiva, pero a los 3 meses no
existían diferencias significativas entre ambos gru-
pos [20]. También informaron de un caso de necrosis
cutánea de pequeño tamaño. Esta recuperación de la
flexión más rápida inicialmente durante el postoperato-
rio se ha observado también en la serie bicéntrica de
70 casos referidos por Tria y Coon [13] , con una dismi-
nución de pérdidas sanguíneas globales en el grupo
intervenido por vía miniinvasiva. Tashiro et al [21]
describieron una recuperación más rápida de la fuerza
en el grupo mínimamente invasivo respecto al grupo
control. Scuderi et al [11] , utilizando una incisión
cuadricipital de 2-6 cm, no encontraron modificaciones
de los resultados radiográficos respecto a una incisión
clásica, pero sí tuvieron complicaciones cutáneas.
Kolisek et al [22], en un estudio prospectivo aleatorizado
multicéntrico que incluyó 80 rodillas, no encontraron
ninguna diferencia significativa en términos de recupe-
ración funcional a las 12 semanas; los resultados radio-
lógicos también fueron comparables. En cambio, Chin
et al [23], en un estudio prospectivo que comparó tres
tipos de incisiones (estándar, mini-subvastus, quad-
sparing), encontraron que sólo el 53% de los pacientes
tenía un alineamiento satisfactorio en el grupo quad-
sparing; requirieron un instrumental de corte específico
con cortes desde la cara medial y avisaron a los poten-
ciales usuarios de ese instrumental del riesgo de mal
alineamiento. Así mismo Dalury et al y más reciente-
mente Karachalios, describieron una tasa de malposición
más importante en el grupo mínimamente invasivo, con
hasta un 12% de errores técnicos en ese grupo [24, 25].
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Por ello, parece interesante el uso de técnicas de nave-
gación para mejorar la posición de los implantes en
cirugía miniinvasiva [15-17].
■ Discusión
Los resultados publicados parecen mostrar una recu-
peración más rápida de las amplitudes articulares
durante los tres e incluso seis primeros meses, con poca
diferencia final en la flexión pasado este período [2, 19,
26, 27]. No existe por el momento en la literatura ningún
estudio que haya comparado los resultados objetivos en
términos de recuperación de la marcha analizada en
laboratorio y de la fuerza, así como de los resultados
subjetivos analizados gracias a las puntuaciones de
calidad de vida específicas [26-29]. Las pérdidas sanguí-
neas parecen ligeramente inferiores y los efectos sobre el
dolor postoperatorio o la posibilidad de extensión activa
del cuádriceps son más complejos de evaluar debido a
las diferentes prácticas analgésicas en el postoperatorio,
con o sin el uso de un bloqueo femoral [2, 11, 26, 27]. La
recuperación más rápida de la función parece deberse al
traumatismo limitado del aparato cuadricipital y a la
ausencia de eversión prolongada de la rótula con la
rodilla en flexión [2, 11, 26, 27]. Parece que la evolución
paralela de las técnicas anestésicas y el actual empleo de
la analgesia, incluidos los principios de analgesia
postoperatoria multimodal, contribuyen igualmente a
una aceleración de la recuperación funcional del
paciente. Todos los autores insisten en la facilidad o la
necesidad de agrandar la incisión en caso de tensión
excesiva sobre los tejidos blandos o sobre la piel para
evitar una complicación a este nivel; el estudio de
Tanavalee et al [30] ha mostrado una extensión inferior
a 3 cm en relación al polo superior de la rótula en el
tendón cuadricipital sin producir ninguna consecuencia
sobre la velocidad de recuperación de la marcha. En esta
línea, Bonutti et al [26, 27] insistieron en el hecho de que
las vías miniinvasivas debían considerarse una transi-
ción de la vía clásica hacia una vía reducida y no como
una revolución en la técnica de implantación [26, 27].
Esta aproximación progresiva es capital en la fase de
aprendizaje [31]. Por otro lado, parece importante preci-
sar que, hoy día, ningún argumento científico justifica
lo que en ocasiones propone la industria, es decir, la
modificación del diseño de los implantes actuales
basados en conceptos biomecánicos establecidos para
adaptarlos a las vías miniinvasivas, con la única justifi-
cación de facilitar su implantación. Para las vías de
acceso llamadas quad-sparing con cortes desde la cara
medial de la rodilla, la curva de aprendizaje es de unas
50 prótesis para un cirujano que realiza habitualmente
un gran número de artroplastias [31]. Para otros autores
que practican la vía miniinvasiva, esta curva de apren-
dizaje parece menos importante aunque sigue siendo
una etapa indispensable, incluso para un cirujano
experimentado [32]. Con objeto de disminuir el riesgo de
malposiciones asociadas a la visión reducida, se ha
asociado la navegación asistida por ordenador a las
técnicas miniinvasivas. Los resultados de un reciente
estudio prospectivo aleatorizado parecen animar a ello,
en términos de alineación, aunque con una ganancia
funcional limitada [33]. Por otro lado, es necesario, en
términos de economía de la salud [28], evaluar la rela-
ción coste/eficacia de estas técnicas que conjugan vías
miniinvasivas y cirugías asistida por ordenador.
■ Conclusión
Gracias a la modificación del instrumental es técnica-
mente posible la implantación de una prótesis total de
rodilla a través de una vía miniinvasiva. Consiste en una
limitación de la incisión cuadricipital una ausencia de

eversión prolongada de la rótula. Desde el punto de vista
técnico, aún más que en las vías clásicas, se debe prestar
una especial atención a la piel, así como al tendón
rotuliano. El trabajo con la rodilla en extensión, la
liberación del ligamento adiposo de Hoffa y del fondo de
saco sinovial femoral, así como el juego sobre la movili-
dad de la ventana cutánea, son prácticas técnicas indis-
pensables para la realización exitosa de la implantación
protésica mediante cirugía miniinvasiva. Los resultados de
las primeras evaluaciones clínicas parecen mostrar una
aceleración de la recuperación funcional relacionada con
la disminución de la agresión quirúrgica, sin comprome-
ter la calidad de la implantación de los componentes
protésicos. No obstante, aún son necesarios estudios
prospectivos aleatorizados que empleen técnicas de
evaluación objetivas, como los de análisis de la marcha y
de fuerza, asociados a análisis de calidad de vida posto-
peratoria de los pacientes. Así mismo, una evaluación a
más largo plazo de la supervivencia del implante a través
de la vía miniinvasiva es igualmente necesaria para
conocer los resultados a largo plazo. En todos los casos,
la transición hacia estas vías de acceso debe ser progresiva
y realizarse con instrumental específico para garantizar la
mayor calidad de implantación.
“ Puntos clave
• El principio común a estas vías, llamadas
miniinvasivas, es la subluxación lateral de la rótula
sin eversión de ésta.
• La incisión cutánea comienza aproxi-
madamente 2 cm por encima del polo superior de
la rótula y se extiende hacia abajo hasta el borde
interno de la tuberosidad tibial, terminando en su
parte media, es decir, a 2-4 cm bajo la interlínea.
• Son posibles varias opciones sobre el tendón
cuadricipital y el vasto medial: pararrotuliana
interna, en subvastus, en midvastus o la vía
llamada quad-sparing.
• La importancia de la incisión del aparato
cuadricipital está determinada por la posibilidad
de subluxar lateralmente la rótula.
• No hay consecuencias sobre la recuperación de
la marcha con una ampliación de menos de 3 cm
sobre el aparato cuadricipital.
• Existe una curva de aprendizaje importante, ya
que la opción miniinvasiva difiere de la práctica
habitual.
• Los resultados de los estudios muestran una
mejora funcional en términos de flexión a corto
plazo con las técnicas miniinvasivas, pero esta
diferencia no se observa a 1 año de la
intervención.
• La técnica miniinvasiva empleada no debe
comprometer la correcta implantación de los
componentes.
.
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S. Parratte, Chef de clinique-assistant.

X. Flecher, Praticien hospitalier.
J.-N. Argenson, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-noel.argenson@ap-hm.fr).
Université de la Méditerranée, 58, boulevard Charles-Livon, 13284 Marseille cedex 07, France.
Centre de chirurgie de l’arthrose, Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite,
13009 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Parratte S., Flecher X., Argenson J.-N. Prothèses totales du
genou par miniabord. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-844, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología