LAPORAN KASUS

Anestesi Umum pada Multiple Soft Tissue Tumor

Pembimbing
dr. Imam Sudrajat, Sp.An Msi Med

Disusun oleh
Jelita Sihombing
11.2015.035

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN KLINIK
PENDIDIKAN ILMU ANESTESI
PERIODE 15 FEBRUARI 2016 – 5 MARET 2016
RS. BAYU KARTA

Page | 1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Jelita Sihombing Tanda tangan

Nim : 11-2015-035
Kasus : Multiple Soft Tissue Tumor ....………

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

…………………….

IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medis : 017637

Nama : Ny MD
Umur : 45 tahun 1 bulan 29 hari
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Duren 13/03 Klari Rt 13/ Rw 03 Karawang
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Akademik
Suku : Sunda
Tanggal masuk ruangan : 19 Februari 2016
Ruangan : Andreas / A7

Page | 2
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Februari 2016 pada jam 08.45 WIB
 Keluhan utama
Adanya benjolan di kedua tangan sejak enam bulan yang lalu.
 Riwayat penyakit sekarang
Os merasakan adanya benjolan pada kedua tangan sejak enam bulan yang lalu.
Awalnya hanya kecil dan tidak menggangu, namun semakin lama menjadi membesar.
Rasa nyeri awalnya tidak dirasakan oleh Os, namun sejak satu bulan sebelum masuk
Rumah Sakit Os mulai merasakan nyeri pada kedua tangan. Mual dan muntah (-),
pusing (-), demam (-).
Pada saat tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit, Os mengeluh benjolan terasa lebih
membesar dari biasanya seperti bola pingpong. Dan dari hasil pemeriksaan, dokter
menyarankan benjolan harus dioperasi.
Saat masuk Rumah Sakit, keluhan Os tetap sama. Benjolan dirasakan menetap,
dengan ukuran yang sama dan nyeri (+), mual dan muntah (-), pusing (-).
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit asma, tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit hepar dan penyakit kelainan darah. Riwayat alergi obat juga disangkal oleh
pasien.
 Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit diabetes melitus, tidak
ada yang menderita riwayat penyakit jantung, tidak ada yang menderita riwayat asma,
serta tidak ada riwayat anggota keluarga dengan pendarahan sulit berhenti, tumor atau
kanker, dan penyakit menurun lainnya.
 Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi
Os mengaku belum pernah menjalani operasi sebelumnya. Os tidak ada riwayat
merokok. Os tidak mengkonsumsi minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan. Os menyangkal riwayat alergi, termasuk alergi obat.

Page | 3
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tinggi badan : 158 cm
 Berat badan : 60 kg
 Status Gizi : Baik
 Cara Berjalan : Normal
 Mobilitas : Aktif
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 100/70 mmHg
o Nadi : 82 x/menit
o Suhu : 36,2oC
o Pernapasan : 18 x/menit

Status generalis

Kepala : Penyebaran rambut merata, tidak beruban, wajah simetris.

Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada septum deviasi
Mulut : Bibir kering, tonsil T1-T1.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
Paru
Inspeksi : Bentuk paru normal simetris, tidak ada retraksi sela iga.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat retraksi sela iga, tidak teraba
adanya benjolan dan fremitus normal.
Perkusi : Suara sonor diseluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara normal vesicular, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezing.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada sela iga ke 5, garis
midclavicularis kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Page | 4
Abdomen
Inspeksi : simetris, agak membuncit.
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Hati : tidak ada pembesaran
Limpa : tidak ada pembesaran
Ginjal : CVA (-), ballotemen (-)
Auskultasi : bising usus normal, normoperistaltik

Punggung
Inspeksi : Struktur tulang normal, deformitas (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif
Tangan kanan : terdapat 2 benjolan (+), ukuran 2x2 cm, konsistensi lunak, mobile (+)
Tangan kiri : terdapat 1 benjolan (+), ukuran 2x2 cm, konsistensi lunak, mobile (+)

Ekstremitas bawah : Akral hangat, udem (-), deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Februari 2016

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11,6 11,5-18 g/dl
Leukosit 4,6 4,6-10,2 K/µL
Hematokrit 34 [K] 37-54 %
Trombosit 182 150-400 K/µL
Eritrosit 4,17 3,8-6,5 M/µL
Hitung jenis leukosit:
 Basofil 1 0-1 %
 Eosinofil 4 [L] 0-3 %
 Batang 0 0-5 %

Page | 5
  Limfosit 42 25-50 %
 Monosit 7 2-10 %
 Segmen 46 50-80 %
Nilai eritrosit rata-
rata:
 VER (MCV) 81,3 80-100 fL

 HER (MCH) 27,8 26-32 pg

 KHER 34,2 31-36 g/dl

(MCHC)
GOLONGAN
DARAH + RHESUS
Golongan darah ABO O
Rhesus POSITIF
FAKTOR
PEMBEKUAN
Masa pendarahan 2 1-6 Menit
Masa pembekuan 8 4-15 Menit
FUNGSI GINJAL
Ureum 17 [K] 20-40 Mg/dL
Kreatinin 0,7 0,5-1,5 Mg/dL

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 115 80-140 Mg/dL

KESIMPULAN PREOPERATIVE
 Diagnosis : Multiple Soft Tissue Tumor
 Rencana operasi : Eksisi
 Tanggal operasi : 19 Februari 2016
 Status fisik : ASA I
 Rencana anestesi : Anestesi Umum
 Kondisi puasa : 6 jam Sebelum operasi

Page | 6
LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI
Operasi dilakukan pada tanggal 19 Februari 2016 jam 15.15 WIB
Preoperasi
 Menyiapkan alat-alat
Monitor, nasofaringeal tube (guedel), sungkup saluran udara laring (laryngeal mask
airway), sungkup wajah (facemask), pipa trakea (endotracheal tube), stylet,
laringoskop, plester, handschoon, kapas alkohol, spuitt 3cc, spuit 5cc, spuit 10cc.
 Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi : Ondansetron 4mg/2ml, Tramadol 100mg/2ml,
Ketorolak 30mg/1ml.
o Obat yang digunakan : Propofol 100mg/10ml, Notrixum 20mg/ml dalam
kemasan 2,5ml
o Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit
10 cc
Intraoperasi
Mulai anestesi : 15.15 WIB
Mulai operasi : 15.30 WIB
Selesai operasi : 16.00 WIB
Selesai anestesi : 16.10 WIB
Lama anestesi : 45 menit
KRONOLOGI KEJADIAN

Waktu TD PR Keterangan
15.05 145/96 80 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL diganti 500 cc.
Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta memulai
monitor.
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .
15.15 148/95 82 Ondansetron 4mg/2ml, Tramadol 100mg/2ml, Ketorolak 30mg/1ml.
Melakukan anestesi umum dengan Propofol 100mg/10ml, Notrixum
20mg/ml melalui Intravena.
15.30 120/85 77 Operasi dimulai
15.45 125/66 68 Memasukan Tramadol 100mg/2ml melalui Intravena.
16.00 118/68 64 Operasi selesai

Page | 7
16.10 110/74 70 Tindakan anestesi telah selesai
Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan. Pasien dipindahkan ke RR.

PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui:
 Berat badan : 60 kg
 Pendarahan : 50 cc
 Lama puasa : 6 jam
 Lama anestesi : 45 menit
 Stress operasi : Ringan

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 60 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (60 kgBB)
= 120 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 45 menit,

= (120 cc/jam) * (45 menit)
= 90 cc/jam

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,
= 6 jam * (120 cc/jam)
= 720 cc

Selama puasa, di poliklinik pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu
kemudian saat masuk ke ruang operasi infus tersebut berkurang jadi 200 cc, maka cairan
yang sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak 300 cc. Dengan demikian selisih cairan
pengganti puasa,
= input - output
= 300 cc – 720 cc
= (-420 cc)  DEFISIT
Page | 8
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap
jam,
JAM I : 50% * 420 cc = 210 cc
JAM II : 25% * 420 cc = 105 cc
JAM III : 25% * 420 cc = 105 cc

Jika operasi berlangsung selama 45 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka
= 45 menit/60 menit * 210 cc
= 157.5 cc, dibulatkan 150 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi ringan pada dewasa = 4 cc/kgBB/jam
= (4 cc/kgBB/jam ) * (60 kgBB)
= 240 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 45 menit,

= (240 cc/jam) * 45menit/60 menit
= 180 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (60 kgBB)
= 4200 cc

Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 50 ml

Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%
= 50 cc/4200 cc * 100%
= 1.19%

Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti
pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 50 cc
= 150 cc

Page | 9
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 90 + 150 + 180 + 150
= 570 cc

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT

SpO2 : 99%
Skor Aldrete 2-2-2-2-2  10
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran

ALDRETTE SCORE
Pergerakan gerak bertujuan 2
gerak tak bertujuan 1
tidak bergerak 0
Pernafasan teratur, batuk, menangis 2
depresi 1
perlu bantuan 0
Warna Kulit merah muda 2
pucat 1
sianosis 0
Tekanan Darah berubah sekitar 20% 2
berubah 20-30% 1
berubah >30% 0
Kesadaran sadar penuh 2
bereaksi terhadap rangsangan 1
tidak bereaksi 0

Post Op anestesi ( pukul 08.30 tanggal 20/02/2016)

S : Rasa nyeri bekas operasi pada lengan kanan dan kiri. Mual (-), muntah (-), nyeri
tenggorokan (-), sesak nafas (-), pusing (+). Os sudah dapat makan dan minum sejak pagi.
Flatus (+), BAK (+) BAB (-). Keluhan lain disangkal.
O : Ku : baik ; kesadaran : CM
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 100/60 mmHg
o Nadi : 82 x/menit

Page | 10
 o Suhu : 36,5oC
o Pernapasan : 18 x/menit

Kepala : Penyebaran rambut merata, tidak beruban, wajah simetris.

Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada septum deviasi
Mulut : Bibir lembab, tonsil T1-T1.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

Paru
Inspeksi : Bentuk paru normal simetris, tidak ada retraksi sela iga.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat retraksi sela iga, tidak teraba
adanya benjolan dan fremitus normal.
Perkusi : Suara sonor diseluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara normal vesicular, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezing.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada sela iga ke 5, garis
midclavicularis kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen
Inspeksi : simetris, agak membuncit.
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Hati : tidak ada pembesaran
Limpa : tidak ada pembesaran
Ginjal : CVA (-) ballotemen (-)
Auskultasi : bising usus normal, normoperistaltik

Punggung
Inspeksi : Struktur tulang normal, deformitas (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Page | 11
Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), gerak aktif
Tangan kanan : Bekas operasi (+), tertutup perban, tidak berdarah.
Tangan kiri : Bekas operasi (+), tertutup perban, tidak berdarah.

Ekstremitas bawah : Akral hangat, udem (-), deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif

Page | 12
Page | 13