BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan Jiwa

Ruangan Rawat : Elang

Tanggal Dirawat : 8 November 2015

I. Identitas Klien

Inisial : Tn. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Pengkajian : 16 - 21 November 2015

Umur : 21 Tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jl.

No. RM : 012201

Informan : Status, klien dan keluarga

II. Alasan Masuk

 Dilihat dari Rekam Medis

Klien dibawa kerumah sakit oleh petugas rumah sakit jiwa daerah

karena marah marah dengan abaangnya dan sering tertawa sendiri

 Dari Klien

Klien mengatakan awalnya klien marah marah dengan abangnya karena

tidak dipinjamkan motor,sehingga klien marah-marah ,dan dibawa

kesini ,klien mengatakan bingung dan lebih banyak menyendiri dan

menutup diri dari org lain saat berada di Rumah Sakit Jiwa Daerah

Sungai Bangkong

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

_ - _- -
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Menurut keterangan Klien ,klien merupakan pasien ulangan klien pernah

masuk rumah sakit saat tahun 2013 dan dirawat dirumah sakit jiwa daerah

sungai Bangkong,namun saat dilihat di data rekan medic pasien tidak

ditemukan data pasien bahwa pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa

Daerah Sungai Bangkong Setelah itu, klien keluar dan melanjutkan rawat

jalan, klien mengatakan ia rajin minum obat dan saat obatnya habis klien
 kembali membeli obat dengan abangnya namun beberapa bulan belakang ini

saat obat klien habis klien tidak membeli obat lagi dengan abangnya karena

untuk membeli obat, klien menggunakan uang abangnya, awalnya klien

berobat secara umum sebelum klien membuat Bpjs. Klien menggunakan

BPJS baru pada bulan Oktober 2015, sedangkan pada saat abang klien lupa

membeli obat lagi untuk klien, klien belum menggunakan BPJS dan karena

itulah membuat klien tidak minum obat. Klien mengatakan saat klien tidak

minum obat lagi klien merasakan bingung dan linglung sehingga Pengobatan

sebelumnya kurang berhasil . klien tidak pernah menjadi pelaku dan korban

penganiayaan fisik ,tidak pernah menjadi pelaku atau korban penganiayaan

seksual,klien juga tidak pernah mengalami penolanakan dimasa lalu, klien

juga tidak pernah mengalami atau menjadi korban kekerasan dalam keluarga

. Dari hasil observasi klien tampak sedih saat menceritakan masalahnya,

sesekali klien menundukkan kepala saat berinteraksi dan kontak mata klien

kurang .

Masalah Keperawatan : Regimen terapeutik inefektif,

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak

Jelaskan :

klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami

gangguan jiwa .

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah

ketika ketika kecil kurang mendapatkan perhatian dari kedua orang tuanya
 karena orang tuanya sibuk berjualan ,dan ia merasa sedih ketika kurang

mendapat perhatian dari orang tuanya.

Dari hasil observasi klien tampak emosi, bicara keras dan cepat jika

membicarakan tentang orang tuanya terutama ibu.

Masalah Keperawatan : koping keluarga inefektif.

IV. Fisik

1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 76 x/menit, S : 36,5 oC,

P: 20 x/menit

2. Ukur : TB : 169 cm BB : 60 Kg

3. Keluhan fisik :Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan merasakan gatal – gatal pada

kedua ekstremitas atas.

Klien mengatakan memounyai alergi pada

Masalah keperawatan :

V. Psikososial

1. Genogram

Jelaskan :
 Klien mengatakan klien berasal dari keluarga broken home, ayah dan ibunya

bercerai semenjak ia berusia , klien juga mengatakan bahwa ibunya sudah 5

kali menikah

memiliki satu orang abang sekarang klien tinggal satu rumah dengan abangnya.

Abang klien telah menikah dan memiliki 7 orang ,dan klien belom menikah

sampai sekarang,klien mengatakan ayahnya

telah meninggal,sehingga pengambilan keputusan didalam keluarganya

dipegang oleh abang yang tertua. Klien mengatakan tidak pernah diminta

pendapat dan dilibatkan dalam mengambil keputusan. Klien mengatakan jarang

berkumpul bersama dengan abang dan kakak iparnya dan abangnya dalam

rumah ,saat pulang sehabis berjualan klien langsung masuk kamar dan berdiam

diri saja. Pola asuh klien dalam keluarga kurang baik klien mengatakan jarang

mendapatkan perhatian dari orang tuanya ,saat ingin berangkat kesekolah klien

mengatakan tidak pernah berpamitan dengan orang tuannya karena orang

tuannya juga tidak terlalu memperhatikannya dan selalu sibuk . Dari data

kunjungan keluarga dibuku tamu tidak ditemukan adanya kunjungan dari

keluarga klien. Namun klien mengatakan abangnya pernah menjenguknya

namun hanya sekali dan itu sudah 3 minggu yang lalu . Dari hasil observasi klien

terlihat sesekali menundukkan kepalanya.

Masalah Keperawatan : Koping keluarga inefektif.

2. Konsep Diri

a Gambaran diri : Klien mengaatakan dirinya ganteng dankeren, klien

mengatakan tubuhnya ideal, klien mengatakan warna

kulitnya sawo matang, klien mengatakan dirinya masih

 sangat muda, klien mengatakan menyukai seluruh anggota

tubuhnya..

b. Identitas : Klien mengatakan bahwa namanya Tn. N biasa dipanggil

Tn. N, klien berjenis kelamin laki-laki, umur 21 tahun, klien

menyebutkan agamanya Islam dan dia merasa sangat

bersyukur apa yang telah diberikan Allah kepadanya. Klien

mengatakan belum menikah dan ingin menikah pada umur

perasaanya sedih karena dirumah klien merasa ingin

diperhatikan dengan anak sendri . Klien mengatakan

menyelesaikan pendidikannya sampai STM dan pernah

mencoba melanjutkan perguruan tinggi swasta tetapi

akhirnya berhenti pada semester 1 dengan alasan biaya

semester mahal, ,dan klien akhirnya kembali ke aktivitas

semua yaitu sebagai anak jalanan. Klien mengatakan

dirinya adalah seorang yang pintar.

c. Peran : Klien mengatakan perannya sebagai orang yang sudah

dewasa namun selalu dianggap salah dan selalu dimarah ibu

ketika dirumah, dan klien mengatakan tidak betah di rumah

lebih senang di jalanan , sebelum ayahnya meninggal klien

juga membantu ayahnya berjualan es cendol dengan

gerobak dijalan-jalan. Klien mengatakan penghasilannya

untuk keluarganya ,dan yang memegang hasil uang

berjualan adalah abangnya, kadang-kadang klien masih

minta uang dengan abangnya,dan Klien merasa malu

 karena masih minta uang dengan abangnya dan tidak bisa

memberi uang kepada

d. Ideal diri : Klien mengatakan dirinya tidak sakit dan ingin cepat pulan

tetapi tidak pulang ke rumah ibu dan ayah tirinya.

e. harga diri : Klien mengatakan dirinya terlalu bebas dan sangat nakal,

kilen mengatakan ingin berubah merasa malu karena

usahanya hampir bangkrut ,dan klien malu karena tinggal

serumah dengan abangya dan klien belum menikah dan

terlihat sesekali menundukkan kepalanya saat berinteraksi.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan pernah berkenalan dengan

seseorang di , klien menganggap orang tersebut berarti baginya.

Saat di rumah sakit klien mengatakan tidak ada orang yang berarti, tetapi

klien mengatakan dirinya sangat terbuka dengan pasien lain, mudah

berkomunikasi sehingga banyak yang menyukai dirinya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : sebelum masuk RS,

klien dulu sering mengikut gotong royong dimasyarat, klien mengatakan

tidak pernah ikut dalam organisasi masyarakat yang ada dilingkungannya,

klien mengatakan dirinya hanya sebagai masyarakat biasa. Saat di rumah

sakit klien bergaul dengan pasien lain, semua kegiatan dan rutinitas klien

jalani.

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

 Sebelum dirawat klien mengatakan dirinya adalah seseorang yang mudah

bergaul sehingga tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan

orang lain hanya saja klien mengatakan mudah teringgung dan terpancing

emosi dengan seseorang yang dianggapnya mengganggu ketenangannya.

Saat dirawat klien mengatakan sama dengan saat dirinya sebelum dirawat

hanya saja klien mengatakan semenjak dirawat klien merasa interaksinya

terbatas dikarenakan klien tidak diperbolehkan keluar rungan dengan

seenaknya..

Masalah keperawatan: -

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan klien beragama Islam, klien

mengatakan tidak tau tentang pandangan agamanya mengenai gangguan

jiwa.

b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit

klien jarang beribadah, klien mengatakan beribadah jika ingat saja .

Selama dirawat di Rumah Sakit, klien mengatakan selalu beribadah sholat

5 waktu dan selalu menyempatkan diri membaca Al – Qur’an ketika ada

waktu senggang.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. Status Mental

1. Penampilan

√ Tidak rapi √ Penggunaan pakaian √ Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan :

Pada saat dilakukan pengkajian sesekali klien memakai baju terbalik dan

membuka bajunya dengan alasan gerah , rambut terlihat acak acakkan, kilen

mengatakan sering gatal – gatal dan menggaruk – garuk badannya, klien

terlihat segar,cuci tangan sebelum dan sesudah makan, jika ingin BAB/BAK

pergi ke WC dan dibersihkan setelah BAB/BAK, klien mandi 2 kali sehari

menggunakan sabun dan menggosok gigi ,namun kadang tidak

menggunakan sampo dan sabun sehingga terkadang dari tubuh klien tercium

bau keringat

Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

√ Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan :

Pada saat dilakukan pengkajian klien berbicara dengan nada suara tinggi,

klien sangat lancar berbicara sehingga terdengar cepat.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kkerasan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang √ Gelisah √ Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Saat dilakukan pengkajian klien terlihat gelisah, jika diajak interaksi, klien
tampak selalu bergerak tidak bisa diam selalu ada aktivitas yang dilakukan,
kontak mata (+) ,dan dari hasil observasi yang ditemukan dilapangan klien
tampak sangat agresif, tampak menonjol dari pasien – pasien lain, selalu ingin
berinteraksi dengan yang lain, tampak gelisah bila dimasukan ke dalam
ruangan.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan :

Klien mengatakan perasaannya kecewa karena memasukan dirinya ke RSJ,

Dari hasil observasi tampak marah ketika ibunya menjenguk, klien tampak

diam tidak ingin berkomunikasi dengan ibunya,

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Terbatas

Jelaskan :

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sulit mengontrol emosinya,

emosinya cepat berubah – ubah, raut wajah klien tampak biasa saja. Tidak

datar terkadang juga banyak senyum ,klien selalu merespon lawan bicaranya,

kontak mata (+).

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian klien tampak sangat kooperatif dengan kontak

mata (+).

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

7. Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung

Jelaskan :

Klien mengatakan mendengarkan bisikan-bisikan jahat yang tidak memiliki

rangsangan, tetapi klien tidak mampu untuk mendeskripsikan secara luas isi

bisikan yang didengarkan.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

Saat dilakukan pengkajian,klien tidak mengalami gangguan proses pikir

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir kontrol pikir

Jelaskan :

Klien tidak mengalami gangguan isi pikir

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Tingkat kesadaran baik, klien dalam keadaan kesadaran penuh (compos

mentis). Klien mengatakan ingat alamat rumahnya, keluarganya, hari dan

tanggal,klien ingat kapan klien masuk rumah sakit klien ,klien mengetahui

saat ini berada dirumah sakit jiwa,, klien hapal nama nama teman yang ada

diruangan karena klien merupakan salah satu pasien yang agresif.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka

pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :

Klien masih ingat kejadian setahun yang lalu,klien masih ingat kapan klien

bangun pagi,klien juga ingat tahun berapa saat ini.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Klien mampu berhitung, dan dapat menyebutkan angka dari 1 – tak terhingga

. Saat berhitung konsentrasi klien baik,saat diberi soal penambahan klien juga

mampu menjawab dengan baik

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

 I
Gangguan ringan Gangguan bermakna
k
Jelaskan : k
j
Klien dapat mengambil
h keputusan yang sederhana tanpa bantuan orang lain
h
contoh: jika diberikan kesempatan klien memilih minum obat supaya cepat
h
sembuh atau ktidak minum obat tidak sembuh ,klien memilih minum obat
l
supaya sembuh; .
;
Masalah Keperawatan
’ : Tidak ditemukan masalah keperawatan
√
√

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal

Diluar dirinya

Jelaskan :
Klien menyadari dirinya sedang dirawat di Rumah Sakit Jiwa. Klien

mengetahui bahwa klien berada dirumah sakit jiwa karena melakukan

kesalahan dimasa lalunya..

Masalah Keperawatan :

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :

Selama di rumah sakit kebutuhan makan klien dibantu oleh perawat untuk

memenuhinya. Klien sudah mengetahui langkah-langkah makan dengan

benar,klien mengatakan makan sendiri tanpa bantuan seseorang,klien juga

menghabiskan porsi yang disediakan yaitu mencuci tangan terlebih dahulu

sebelum makan, mengambil makanan, makannya rapi, dan mencuci tangan

setelah makan.

Pada saat klien ingin BAB/BAK klien langsung pergi ke WC untuk

BAB/BAK dan membersihkannya dengan baik.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ± 1 jam ( 13.00 – 14.00 )

Tidur malam lama : ± 8 Jam ( 20.00 – 05.00 )

√ Kegiatan sebelum / sesudah tidur : selama di RSJ klien mengatakan

terkadang membaca Al – Qur’an sebelum tidur.

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : klien minum obat sesuai jadwal dibagikan oleh perawat,klien

tidak meminta secara mandiri

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung √ Ya tidak

Jelaskan : klien mengatakan jika sakit berobat kepuskesmas ,jika

menurut klien sakit biasa saja klien tidak kerumah sakit atau kedokter

Saat dirumah sakit klien rajin minum obat dan obat yang diminum sesuai

yang diberikan perawat

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya tidak

Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya √ tidak

 Jelaskan : Saat sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan seorang

yang pemalas, klien malas melakukan aktivitas di rumah dikarenakan

ibunya suka marah – marah, selalu menyalahi semua aktivitas yang

dilakukan klien.

Saat dirumah sakit klien hanya sesekali saja ikut menyiapkan

makanan,namun ikut berpartisipasi dalam membersihkan ruangan saat

selesai makan bersama .

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ tidak

Transportasi Ya √ tidak

Lain-lain Ya √ tidak

Jelaskan :

Saat dirumah klien berjualan arak putih,yang berbelanja adalah abang dan

kakak ipar klien,dan dalam berkendaraan klien tidak dibolehkan abangnya

menggunakan motor,karena tidak mempunyai sim dan takut terkena razia

oleh polisi,sehingga klien terkadang jalan kaki .

Saat dirumah sakit Klien belum mampu sepenuhnya memenuhi

kebutuhannya dikarenakan keterbatasan ruang gerak dan pertimbangan

kemananan dari ruang perawatan.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri/orang lain

Lainnya _______________ lainnya :merokok,menyendiri

Jelaskan :

Klien mengatakan jika klien mempunyai masalah, tidak pernah menceritakan

masalahnya kepada orang-orang terdekatnya, melampiaskan kekesalannya

dengan berteriak – teriak dan mengalihkan kemarahannya ke narkoba, klien

mengatakan pernah berkelahi dan memukul temannya.

Dari hasil observasi klien tampak sanggat kooperatir, dengan nada bicara

tinggi dan cepat saat menceritakan pengalamannya.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tampak mudah

bergaul dengan teman-temannya di Rumah Sakit Jiwa ,klien

mengatakan dirinya adalah seseorang yang suka bergaul.

Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien adalah orang

√
yang kooperatif hingga dirawatdi rumah sakit,klien termasuk juga
merupakan orang yang agresif ,suka bergaul dan berinteraksi dengan

orang lain

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Masalah dengan pendidikan, spesifik klien mengatakan klien telah

menyelesaikan pendidikan sampai ke bangku STM setara dengan

SMA, klien juga mengatakan sempat mencoba melanjutkan

pendidikan hingga keperguruan tinggi tetapi berhenti di semester !

dengan alasan tidak memiliki biaya.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan saat dirumah dirinya tidak

berkerja.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Masalah dengan perumahan, spesifik klien mengatakan klien adalah

anak tunggal dari dua bersaudara , klien

memiliki satu orang abang sekarang klien tinggal satu rumah dengan

abangnya. Abang klien telah menikah dan memiliki 7 orang anak,dan

klien belum menikah dan merasa malu serta sedih atas hal itu klien

mengatakan ayahnya telah meninggal,sehingga pengambilan

keputusan didalam keluarganya dipegang oleh abang yang tertua. Klien

mengatakan tidak pernah diminta pendapat dan dilibatkan dalam

mengambil keputusan.

Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien mengatakan

tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan.

Masalah Keperawatan : Tidak di temukan masalah keperawatan

Masalah lainnya, spesifik ___ tidak ditemukan masalah lainnya

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan, Gangguan

Sensori Persepsi : halusinasi

pendengaran, koping keluarga tidak

efektif

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

√ Koping √ Obat-obatan

Lainnya :

Jelaskan :

Klien mengatakan tidak tahu tentang penyebab penyakit yang di deritanya,

faktor, koping, sistem pendukung dan pentingnya minum obat teratur.

Masalah Keperawatan :Kurang Pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F.20.0 ( Skizoprenia paranoid)

Terapi Medik : 1) Resperidone 2 mg 2x1

 2) THP 2 mg 2x1

3) TFP 5 mg 2x1

4) Clozapine 25 mg 0-0-1

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Ganggua sensori persepsi : halusianasi pendengaran

3. Koping keluarga tidak efektif

4. Regimen terapi tidak efektif

5. Defisit perawatan diri

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Ganggua sensori persepsi : halusianasi pendengaran

3. Koping keluarga tidak efektif

4. Regimen terapi tidak efektif

5. Defisit perawatan diri