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Rev Bras Neurol.

49(2):57-71, 2013

Transtornos do sono: visão geral


Sleep disorders: overview
Gisele S. Moura L. Neves1, Andre S. Giorelli2, Patricia Florido3, Marleide da Mota Gomes4

RESUMO ABSTRACT
Os transtornos do sono (TS) são um problema clínico relevante. O The sleep disorders (SD) are relevant clinical problem to be better
objetivo deste trabalho é compreender as características do ciclo managed by understanding the characteristics of the wake-sleep
vigília-sono e das fases do sono, além de suas manifestações, e co- cycle and sleep stages, the SD manifestations and their classifica-
nhecer a classificação, as abordagens diagnósticas e os tratamentos tion, diagnostic and treatment approach (pharmacological or not),
(farmacológicos ou não) dos TS, para melhor controlá-los, principal- all the aims of this paper, mainly regarding adults. Behavioral and
mente em relação a adultos. Critérios comportamentais e fisiológi- physiological criteria define the wake-sleep cycle and its compo-
cos definirão o ciclo vigília-sono e seus componentes (vigília, sono nents (wake, sleep REM or NREM – N1, N2, N3) that are regulated
REM ou NREM – N1, N2, N3), que são regulados por mecanismos by integrated brain mechanisms. The four major sleep complaints
cerebrais integrados. As quatro queixas principais de sono incluem: include: (1) insomnia (timing: sleep onset, sleep maintenance, sleep
(1) insônia (tempo: do início do sono, de manutenção do sono e de offset; duration: acute or chronic; etiology: primary or secondary);
final do sono; duração: aguda ou crônica; etiologia: primária ou se- (2) excessive daytime sleepiness (caused by primary or secondary
cundária); (2) sonolência excessiva diurna (provocada por causas causes, narcolepsy or idiopathic hypersomnia, and obstructive sleep
primárias ou secundárias, como narcolepsia, hipersonia idiopática apnea, besides several other causes); (3) abnormal movements or
e apneia obstrutiva do sono, além de várias outras); (3) movimen- behavior during sleep (such as restless leg and periodic limb move-
tos ou comportamentos anormais durante o sono (como pernas ment disorder, sleep bruxism, REM behavior disorders, and others
inquietas e transtornos de movimentos periódicos dos membros, such as sleep walking, sleep terrors, confusional arousal, nightma-
bruxismo do sono, transtornos comportamentais do sono REM, so- res); (4) inability to sleep at the desired time (such as delayed sleep
nambulismo, terrores noturnos, excitação confusional, pesadelos); phase; advanced sleep phase; shift work; jet lag). The second edition
(4) incapacidade de dormir na hora desejada (como fase atrasada of the International Classification of SD (ICSD-2) classifies SD into
do sono, fase avançada do sono, trabalho por turnos; jet lag). A se- eight major categories: insomnia; sleep related breathing disorders;
gunda edição da Classificação Internacional de Transtornos do Sono hypersomnias of central origin; circadian rhythm SD; parasomnias;
(ICSD-2) classifica os TS em oito categorias principais: insônia; trans- sleep related movement disorders; isolated symptoms and normal
tornos respiratórios relacionados com o sono; hipersonias de origem variants; other SD. Regarding treatment, first, it is necessary to re-
central; transtornos do ritmo circadiano; parassonias; transtornos do cognize the cause of the sleep disturbance and/or its comorbidity,
movimento relacionados com o sono; sintomas isolados e variantes and to check if the patient follows basic rules of sleep hygiene, after,
normais; outros TS. Em relação ao tratamento, em primeiro lugar, é if necessary, consider non-pharmacological or/and pharmacological
necessário reconhecer a causa do TS e/ou sua comorbidade e verifi- management, examining case by case.
car se o paciente segue as regras básicas de higiene do sono, depois,
Keywords: sleep disorders, insomnia, obstructive sleep apnea,
se for necessário, considerar o tratamento farmacológico e/ou não
hypersomnias
farmacológico, examinando caso a caso.
Palavras-chave: transtorno do sono, insônia, apneia obstrutiva do
sono, hipersonias

1
Médica neurologista do Instituto de Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2
Médico neurologista, mestrando de Pós-Graduação do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3
Aluna de iniciação científica da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4
Professora-associada da Faculdade de Medicina, Instituto de Neurologia da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Dra. Gisele S. Moura L. Neves. Programa de Epilepsia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Av. Prof. Venceslau Braz, 95 – 22290-140 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: gsmlneves@gmail.com

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Neves GSML et al.

INTRODUÇÃO após o despertar, a unidade homeostática de sono


O sono constitui-se em um aspecto fundamental da é praticamente nula e o fator circadiano gera in-
vida do ser humano. Possui função restaurativa, de fluências excitatórias que levam ao despertar. Ao
conservação de energia e de proteção. Sua privação longo do dia, o impulso homeostático aumen-
pode determinar importante prejuízo em curto ou ta, assim como a atividade excitatória circadiana
em longo prazo nas atividades diárias do paciente, (output do núcleo supraquiasmático), no entanto
causando adversidades sociais, somáticas, psicológi- essa atividade excitatória é reduzida à noite, re-
cas ou cognitivas5. sultando no início do sono5. O ciclo sono-vigília
Os sintomas relacionados aos transtornos do encontra-se relacionado ao fotoperiodismo decor-
sono (TS) são frequentes em crianças e adultos, rente da alternância dia-noite, sendo influenciado
como insônia, sonolência excessiva diurna (SED), pela luz ambiente durante o dia e pela produção
incapacidade de dormir no momento desejado e de melatonina durante a noite – atua no início e
eventos anormais durante o sono. Esses sintomas na manutenção do sono9. A regulação do ciclo so-
cardinais são estudados neste artigo, assim como no-vigília pode ser prejudicada por alterações em
são revisadas as principais características do sono e qualquer um desses mecanismos5. A luz é o fator
suas abordagens diagnósticas e terapêuticas. mais importante na sincronização do relógio cir-
cadiano com o ambiente externo. A informação de
luminosidade é trazida ao núcleo supraquiasmáti-
co pelo trato retino-hipotalâmico, e nesse local é
ASPECTOS DO SONO
feita a regulação do ciclo circadiano endógeno por
O sono é definido cientificamente como um conjun- meio do controle na secreção de melatonina. Os
to de alterações comportamentais e fisiológicas que níveis plasmáticos de melatonina começam a au-
ocorrem de forma conjunta e em associação com mentar entre 1 e 3 horas antes do horário normal
atividades elétricas cerebrais características. É um es- de sono e tem seu pico próximo ao nadir (ponto
tado comportamental complexo no qual existe uma mais baixo) da temperatura central corporal10.
postura relaxada típica, a atividade motora encontra-
-se reduzida ou ausente e há um elevado limiar para
resposta a estímulos externos. O sono é reversível à
NEUROANATOMIA DO SONO
estimulação. A vigília, em contrapartida, caracteriza-
-se por elevada atividade motora, por alta responsivi- Vários estudos em animais mostraram que diferentes
dade e por um ambiente neuroquímico que favorece regiões do SNC regulam os diferentes estágios do
o processamento e o registro de informações e a in- sono e a vigília. O estímulo e o controle do sono
teração com o ambiente. A alternância entre sono e NREM estão associados à ativação de neurônios
vigília ocorre de forma circadiana, sendo esse ciclo va- GABAérgicos localizados no núcleo pré-óptico ven-
riável de acordo com idade, sexo e características indi- trolateral do hipotálamo anterior. Esses neurônios
viduais. Sua regulação homeostática envolve diversas inibem os centros ativadores responsáveis pela vigí-
citocinas e fatores neuro-humorais e endócrinos5. lia, como o sistema reticular ativador ascendente e
O sono é ativamente gerado a partir de dois o prosencéfalo basal. É importante lembrar que di-
mecanismos que regulam o ciclo sono-vigília: (1) versos neurotransmissores participam do sistema de
o impulso homeostático pelo sono, ou seja, subs- alerta, incluindo a histamina, acetilcolina, dopamina,
tâncias que promovem o sono; (2) o ciclo circa- serotonina, noradrenalina e a hipocretina/orexina5,9.
diano, regulado pelo núcleo supraquiasmático do Os mecanismos da vigília estão localizados no hipo-
hipotálamo, que promove o despertar. O fator ho- tálamo posterior/lateral e no prosencéfalo basal5,9. A
meostático refere-se a aumento da sonolência após regulação do sono REM é feita a partir de núcleos
longos períodos de vigília pelo acúmulo de ade- pontinos5,9. Esse modelo de regulação do sono-vigília
nosina, já o fator circadiano refere-se a variações corrobora a ação hipnótica dos benzodiazepínicos e
no estado de vigília e do sono fisiológico (tempo, barbitúricos, que são substâncias ativadoras de recep-
duração e outras características) que mudam cicli- tores GABA, assim como a ação da cafeína, inibindo
camente no decorrer do dia. Na parte da manhã, a formação de adenosina – fator homeostático9.

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Transtornos do sono

ESTRUTURA INTERNA DO SONO quência cardíaca, diminuição da resistência vascu-


O estagiamento neurofisiológico do sono é baseado lar periférica, diminuição da ventilação alveolar e
no padrão das ondas cerebrais, na atividade muscular redução do tônus da musculatura das vias aéreas
e no oculograma. As ondas cerebrais são avaliadas superiores, levando a aumento da resistência das
pelo eletroencefalograma (EEG) – ondas alfa, beta, vias aéreas. Essas modificações hemodinâmicas
teta e delta –, o nível de relaxamento muscular é vi- estão associadas à maior mortalidade durante as
sualizado pela eletromiografia (EMG) do mento e o primeiras horas da manhã, principalmente em
oculograma (EOG), pelos movimentos oculares5,20. pacientes com doenças cardiopulmonares. Além
Esses parâmetros são analisados a cada período de 30 disso, o relaxamento muscular máximo durante o
segundos, que são denominados de “épocas”. Esse sono REM predispõe a períodos de apneia e des-
estagiamento segue as normas internacionais do Ma- saturação arterial de oxigênio5.
nual de Estagiamento do Sono e de Eventos Associa- A sequência normal dos estágios normalmente
dos, da Associação Americana de Medicina do Sono, é: vigília à N1 à N2 à N3 à REM. Em rela-
de 200711. ção ao tempo total de sono, essas fases costumam
apresentar proporção pouco variável: vigília, 5%-
Dois grandes estágios compõem o sono do
10%; N2, 50%; N3, 12,5%-20%; REM, 20%-25%;
adulto: o estágio NREM (75%) e o REM (25%).
N1, o restante. Pacientes mais idosos podem
O estágio NREM é subdividido em três fases: N1,
apresentar diminuição dos estágios profundos do
N2 e N3. A fase N1 se caracteriza pela presença
sono, N3 e REM, com aumento dos estágios N1
de ondas cerebrais de baixa frequência e amplitu-
e N2, enquanto em crianças é verificado o con-
de (ondas teta), redução da atividade muscular em
trário20. Sono interrompido em pessoas idosas é
relação à vigília e movimentos oculares lentos. A
um problema comum, por vários motivos, por
fase N2 caracteriza-se pela presença de complexos
exemplo, efeito adverso de drogas e comorbida-
K (ondas agudas com componente negativo rápi-
des associadas19.
do seguido de um componente positivo mais len-
to com duração maior que 0,5 segundo, mais evi-
dentes nas regiões frontais) e fusos do sono (ondas
de frequência de 11-16 Hz, mais visualizadas nas ABORDAGEM CLÍNICA INICIAL DO PACIENTE COM
regiões centrais), sem relação com o despertar5,20. TRANSTORNOS DO SONO
Na fase N3 (sono de ondas lentas), há presença As queixas relacionadas ao sono são muito prevalen-
de ondas de grande amplitude e baixa frequência, tes na prática clínica. A maioria dos pacientes procu-
em 20% ou mais de uma época (mais evidentes em ra atendimento médico por: dificuldade em iniciar o
regiões frontais)11. sono; dificuldade em manter o sono, com múltiplos
O estágio REM é caracterizado no EEG por despertares durante a noite; despertar cedo; sono não
uma frequência mista de baixa amplitude com restaurativo; movimentos/comportamento anormais
ou sem ondas em serra (ondas triangulares de 2 durante a noite; fadiga ou sonolência diurna; dificul-
a 6 Hz com maior amplitude nas regiões cen- dade de concentração; irritabilidade; ansiedade; de-
trais), redução ou ausência do tônus muscular5,20. pressão; dores musculares5.
Nesse estágio REM, são evidenciados eventos O passo inicial na avaliação de um paciente
fásicos (movimento rápido dos olhos, atividade com TS baseia-se em observação clínica, com ên-
oculomotora, abalos musculares e ereção penia- fase na história e no exame físico22. No entanto,
na) e tônicos (dessincronização elétrica cortical, uma história detalhada é o componente central
atonia muscular e ritmo teta hipocampal). Ocor- dessa avaliação e deve sempre ser complemen-
rem também flutuações cardiorrespiratórias, per- tada, quando possível, pelo depoimento de ou-
da do controle da temperatura e da sensibilidade tros indivíduos (familiares, companheiros etc.).
ao CO2, consolidação do aprendizado e presença Devem ser investigados na história o início dos
de sonhos. Nesse período, as alterações que en- sintomas, fatores precipitantes (incluindo fatores
volvem o aumento da atividade parassimpática psicológicos), predisponentes ou perpetuantes,
incluem: queda da pressão arterial, queda da fre- duração e frequência dos sintomas e a sua gravi-

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Neves GSML et al.

dade. Atenção especial também deve ser dada a O exame neurológico é essencial para pacientes
sintomas noturnos associados – roncos, respiração que apresentem outras queixas neurológicas (por
bucal, apneias, dispneia, refluxo gastroesofágico, exemplo, perda de memória ou fraqueza e hi-
nictúria, disfunção erétil, sonambulismo, bruxis- poestesia em membros inferiores, sugerindo neu-
mo, movimento de pernas, paralisia do sono – e ropatia periférica)22.
aos sintomas diurnos – sonolência, alterações de O exame da cabeça e pescoço é fundamental,
humor, queda da produtividade, dificuldade de devendo ser verificada a existência de: atrofia na-
concentração e memória, diminuição da atenção sal, retrognatia, palato mole baixo, arco palatal
na condução de veículos, cataplexia e alucinações estreito e alto, hipertrofia tonsilar, má oclusão
hipnagógicas. O uso de medicamentos também
dentária, macroglossia, superfície dos dentes des-
deve ser averiguado, assim como o de cafeína e
gastados, desvio do septo e assimetria e colapso
bebidas energéticas22.
de narinas22.
Outras informações importantes dizem res-
peito ao período de latência para dormir, à du-
ração do sono, aos motivos pelo qual o paciente
acorda durante a noite e à latência para voltar AVALIAÇÃO SUBJETIVA
a dormir. A avaliação dos horários e da higiene Essa avaliação é geralmente realizada por meio de
do sono é muito importante na investigação dos questionários e diários de sono. Suas vantagens in-
TS para se traçar uma conduta terapêutica. Uma cluem o baixo custo e a facilidade de aplicação. Esse
abordagem interessante é pedir para que o pa- tipo de avaliação padronizada promove uniformida-
ciente descreva uma noite de sono, especificando de na abordagem do paciente, mas seu uso é limitado
horário em que se deita, horário em que acorda, em pacientes com baixa capacidade intelectual22.
atividades que realiza no leito (leituras, assis- O questionário mais usado é a Escala de So-
tir televisão, uso de computador etc.) e demais nolência Excessiva de Epworth (ESS), no qual o
aspectos do sono. Caso o paciente durma com paciente pontua a partir de uma escala de 0 a 3
mais alguém, deve-se inquirir também sobre os
a probabilidade de dormir em diversas situações,
seus hábitos22.
sendo 3 a maior probabilidade. Um resultado >
Os principais fatores predisponentes incluem: 10 (máximo de 24) é classificado como sonolên-
traços da personalidade, hiperatividade cogni-
cia excessiva diurna (SED). O Índice de Quali-
tiva e preferência para dormir em horários não
dade do Sono de Pittsburgh (PSQI) é compos-
compatíveis com a norma social. De modo geral,
to por 19 itens (e cinco perguntas para alguma
fatores precipitantes são mais fáceis de se diag-
pessoa que divida a mesma cama/quarto). Cada
nosticar e frequentemente envolvem grandes
componente é pontuado de 0 a 3. A soma de
modificações na vida do paciente, como morte
de um familiar, problemas conjugais ou mudança sete componentes produz a pontuação total do
no emprego. Alterações no ambiente e na rotina PSQI, variando de 0 a 21 pontos (quanto maior
do paciente podem ser fatores precipitantes. O a pontuação, pior a qualidade do sono; ponto de
principal fator perpetuante é a associação entre corte ≥ 5)22. Também é muito utilizado o Ques-
o ambiente onde o paciente dorme e o medo de tionário Escandinavo Básico do Sono, que é uma
não conseguir dormir22. escala de cinco pontos (de 1 a 5), com desta-
O exame físico deve incluir medidas de peso, que para quantas noites/dias por semana algo
altura, índice de massa corporal (IMC), circun- acontece. A escala básica é: 1, “nunca ou menos
ferência do pescoço, pressão arterial sistêmica e de uma vez por mês”; 2, “menos de uma vez
frequência cardíaca. A avaliação de todos os sis- por semana”; 3, “em 1-2 noites por semana”; 4,
temas não deve ser menosprezada. Os TS fre- “em 3-5 noites por semana” e 5, “todas as noites
quentemente se associam a comorbidades como ou quase todas as noites”. Para perguntas sobre
hipertensão arterial, síndrome de apneia obstru- eventos raros, específicos da primeira categoria,
tiva do sono (SAOS), diabetes mellitus, aumento podem ser divididos em “nunca” e “menos de
de resistência à insulina, obesidade e dislipidemia. uma vez por mês”. Eventos tais como “ronco ha-

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Transtornos do sono

bitual” são definidos como ronco todas as noites com sintomas relacionados ao sono, para auxiliar
ou quase todas as noites. no diagnóstico de despertares paroxísticos ou ou-
O nível de percepção do paciente sobre sua in- tras perturbações do sono que possam estar rela-
sônia pode ser medido pelo Índice de Gravidade cionadas a crises epilépticas ou que não respon-
de Insônia, um questionário de sete perguntas que dam à terapia convencional. Pode também ser
divide, de acordo com a pontuação do paciente, a solicitada quando existe forte suspeita clínica de
insônia em: “sem evidências clínicas de insônia”, síndrome de movimento periódico dos membros.
“insônia subliminar”, “insônia clínica leve a mode- A PSG não é rotineiramente solicitada para: diag-
rada” e “insônia grave”. Outro método de avalia- nóstico de DPOC; pacientes com diagnóstico clí-
ção subjetiva é feito a partir de um diário de sono. nico já definido; pacientes com crises epilépticas e
O diário do sono é um registro realizado pelo pa- sem queixas relacionadas ao sono; casos de trans-
ciente no período de pelo menos duas semanas, tornos do ciclo circadiano, síndrome das pernas
com informações sobre horários do despertar e de inquietas e no diagnóstico de depressão12,20.
dormir, quantas vezes acorda durante a noite, se O TLMS foi desenvolvido para demonstrar
o sono foi reparador, sendo particularmente útil sonolência e é utilizado para diagnóstico de nar-
nos transtornos circadianos do sono, insuficiência e colepsia, hipersonia idiopática e como forma de
inadequada higiene do sono. Usualmente, o diário acompanhamento terapêutico. São feitos cinco
deve conter informações referentes a um período registros de 20 minutos nos quais o paciente é ins-
de duas semanas22. truído a dormir. Entre cada etapa, há um intervalo
de 2 horas. O resultado é dado apresentando-se a
média das latências de sono das cinco etapas, além
da presença de episódios de sono REM precoce
AVALIAÇÃO OBJETIVA
(SOREMP). Resultados abaixo de 10 minutos
Os principais exames solicitados são: polissonografia corroboram o diagnóstico de SED e média das la-
noturna (PSG), teste de latência múltipla do sono tências menor que 5 minutos em pelo menos dois
(TLMS), teste de manutenção da vigília e actigrafia20. episódios de SOREMP, de narcolepsia. Esse exa-
A PSG consiste em um registro poligráfico me, geralmente, é realizado na manhã seguinte a
de noite inteira realizado em um laboratório de uma PSG noturna8.
sono, sendo o método padrão-ouro para o diag- O teste de manutenção da vigília determina a
nóstico dos TS. A montagem polissonográfica capacidade de um indivíduo de se manter acorda-
possibilita o registro em polígrafo do EEG, do do. O teste avalia os efeitos de tratamentos medi-
EOG, da EMG do mento e membros, das me- camentosos ou não em pacientes com hipersono-
didas do fluxo oronasal, do movimento tora- lência e determina a capacidade de um indivíduo
coabdominal, do eletrocardiograma (ECG) e da de desenvolver adequadamente tarefas caseiras e/
oximetria de pulso. Canais adicionais também ou no trabalho. São realizados quatro registros de
podem estar disponíveis para registro de outros 40 minutos, a cada 2 horas. O início do sono é de-
parâmetros, tais como posição corpórea, medidas finido como três épocas contínuas de N1 ou uma
de pressão esofágica, ronco, além de outros su- época de qualquer outra fase do sono. Esse teste
plementares de EEG. pode ser usado para auxiliar a história clínica na
A PSG deve ser o primeiro exame solicitado avaliação da capacidade de ficar acordado.
na suspeita de transtornos respiratórios relacio- A actigrafia é uma técnica de avaliação do ciclo
nados ao sono. Outras indicações são: titulação sono-vigília. O actígrafo é um dispositivo colocado
do tratamento com o CPAP (continuous positive no punho (como um relógio de pulso) que realiza
airway pressure); avaliação dos resultados da te- a detecção dos movimentos dos membros durante
rapêutica; em alguns casos, com o teste de múl- 24 horas. Esse exame, que mede a atividade moto-
tiplas latências do sono, na avaliação de suspeita ra grosseira, possui grande utilidade para determi-
de narcolepsia; e em certas parassonias atípicas ou nar padrões de sono e ritmos circadianos, podendo
incomuns. A PSG pode ser indicada em pacien- ser usado por várias semanas. Ao contrário da PSG,
tes com doenças neuromusculares e em pacientes pode ser realizado fora do ambiente laboratorial, já

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que seus registros são gravados e posteriormente CLASSIFICAÇÃO E CLÍNICA DOS TRANSTORNOS
analisados. Isso permite que o paciente possa ficar DO SONO
em seu ambiente natural de sono15.
A segunda edição da Classificação Internacional de
A avaliação laboratorial para síndrome das
Transtornos do Sono (ICSD-2), publicada pela Aca-
pernas inquietas inclui dosagens de ferro e ferri-
demia Americana de Medicina do Sono, em 2005,
tina séricos, ácido fólico, Mg, T3, T4 e TSH. A
neuroimagem está indicada para pacientes com lista mais de 90 tipos de TS distintos5,23 (Quadro 1).
antecedentes de trauma e TS associados a exame Essa classificação é baseada em oito categorias, en-
neurológico anormal22. O vídeo EEG deve ser tre elas os grupos de sintomas que iremos apresen-
conduzido para afastar crises epilépticas noturnas tar a seguir (insônia, SED, incapacidade de dormir
e a EMG, neuropatia periférica em associação com no momento desejado e eventos anormais durante
a síndrome das pernas inquietas. o sono).

Quadro 1. Os transtornos do sono de acordo com a 2ª edição da Classificação Internacional de TS (ICSD-2)2,23


1. Insônia 2. Transtornos respiratórios relacionados ao sono 3. Hipersonia de origem central não causada pelos
• Insônia de ajuste (insônia aguda) • Síndromes da apneia central do sono transtornos do ritmo circadiano, transtornos do ritmo
• Insônia psicofisiológica –– Apneia central do sono: primária circadiano, transtornos respiratórios relacionados ao
sono ou outras causas de sono noturno interrompido
• Insônia paradoxal –– Apneia central do sono causada pelo padrão de
respiração de Cheyne-Stokes • Narcolepsia com cataplexia
• Insônia idiopática
–– Apneia central do sono causada pela respiração • Narcolepsia sem cataplexia
• Insônia causada por doença mental
periódica da alta altitude • Narcolepsia causada por condições médicas
• Higiene inadequada do sono
–– Apneia central do sono causada por condições • Narcolepsia inespecífica
• Insônia comportamental da infância
médicas que não Cheyne-Stokes • Hipersonia recorrente
• Insônia causada por drogas ou substâncias
–– Apneia central do sono causada por drogas ou –– Síndrome de Kleine-Levin
• Insônia causada por condições médicas
substâncias –– Hipersonia relacionada à menstruação
• Insônia não causada por substâncias ou condição
–– Apneia do sono primária da infância (do • Hipersonia idiopática com tempo de sono
fisiológica conhecida
recém-nascido) prolongado
• Insônia inespecífica (insônia não orgânica; não
• Síndromes da apneia obstrutiva do sono • Hipersonia idiopática sem tempo de sono prolongado
especificada de outra forma)
–– Apneia obstrutiva do sono, adulto • Síndrome do sono insuficiente induzido
• Insônia fisiológica (orgânica); inespecífica
–– Apneia obstrutiva do sono pediátrica comportamentalmente
• Síndromes da hipoventilação/hipoxemia • Hipersonia causada por condições médicas
relacionadas ao sono • Hipersonia causada por drogas ou substâncias
–– Hipoventilação alveolar não obstrutiva • Hipersonia não causada por substâncias ou
relacionada ao sono, idiopática condição fisiológica conhecida (hipersonia não
–– Síndrome da hipoventilação alveolar central orgânica; não especificada de outra forma)
congênita • Hipersonia fisiológica (orgânica), inespecífica
• Síndromes da hipoventilação/hipoxemia (hipersonia orgânica, não especificada de outra
relacionadas ao sono causadas por condições forma)
médicas
–– Síndromes da hipoventilação/hipoxemia
relacionadas ao sono causadas doenças do
parênquima e vasculatura pulmonar
–– Síndromes da hipoventilação/hipoxemia
relacionadas ao sono causadas por obstrução
das vias aéreas inferiores
–– Síndromes da hipoventilação/hipoxemia
relacionadas ao sono causadas por doenças
neuromusculares e da caixa torácica
• Outros transtornos respiratórios relacionados ao
sono
–– Apneia do sono/transtornos respiratórios
relacionados ao sono, inespecíficos
continuação

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Transtornos do sono

Quadro 1. Os transtornos do sono de acordo com a 2ª edição da Classificação Internacional de TS (ICSD-2)2,23


4. Transtornos do ritmo circadiano do sono 5. Parassonias 6. Transtornos do movimento relacionados ao sono
• Transtornos do ritmo circadiano do sono, tipo • Transtornos do despertar (do sono NREM) • Síndrome das pernas inquietas
atraso de fase do sono (transtorno de atraso da –– Despertar confusional • Transtorno dos movimentos periódicos dos membros
fase do sono) –– Sonambulismo • Câimbras de pernas relacionadas ao sono
• Transtornos do ritmo circadiano do sono, tipo –– Terror noturno • Bruxismo relacionado ao sono
avanço de fase do sono (transtorno de avanço de
• Parassonias usualmente relacionadas ao sono • Transtorno de movimentos rítmicos relacionados ao
fase do sono)
REM sono
• Transtornos do ritmo circadiano do sono, tipo
–– Transtorno comportamental do sono REM • Transtorno de movimento relacionado ao sono;
sono-vigília irregular (ritmo irregular do
(incluindo transtorno de sobreposição de inespecífico
sono-vigília)
parassonia e status dissociatus) • Transtorno de movimento relacionado ao sono
• Transtornos do ritmo circadiano do sono, tipo livre
–– Paralisia do sono isolada e recorrente causado por drogas ou substâncias
curso (tipo não sincronizado)
–– Transtornos de pesadelos • Transtorno de movimento relacionado ao sono
• Transtornos do ritmo circadiano do sono, tipo jet
• Outras parassonias causado por condições médicas
lag (transtorno de jet lag)
• Transtornos do ritmo circadiano do sono, tipo –– Transtornos dissociativos relacionados ao sono
trabalho de turno (transtorno do trabalho de turno) –– Enurese do sono
• Transtornos do ritmo circadiano do sono causado –– Gemido relacionado ao sono
por condições médicas –– Síndrome da explosão da cabeça
• Outros transtornos do ritmo circadiano do sono –– Alucinações relacionadas ao sono
(transtornos do ritmo circadiano, não especificado –– Transtorno do comer relacionado ao sono
de outra forma) –– Parassonias inespecíficas
• Outros transtornos do ritmo circadiano do sono –– Parassonias causadas por drogas ou
causado por drogas ou substâncias substâncias
–– Parassonias por condições médicas
7. Sintomas isolados, variantes aparentemente 8. Outros TS
normais e de importância não resolvida • Outros TS fisiológicos (orgânicos)
• Dormidor longo • Outros TS não causados por substância ou
• Dormidor curto condição fisiológica conhecida
• Ronco • TS ambientais
• Sonilóquio
• Mioclonias do início do sono
• Mioclonia benigna do sono da infância
• Tremor dos pés hipnagógicos e alternância de
ativação dos músculos das pernas durante o sono
• Mioclonia proprioespinal no início do sono
• Mioclonia fragmentária excessiva

Insônia tê-lo ou pela má qualidade do sono, apesar da opor-


É o TS mais frequente na população, representando tunidade adequada para dormir10. No entanto, o
um importante problema de saúde pública10,21. Al- diagnóstico de insônia requer disfunção diurna asso-
guns dos seus fatores de risco incluem o envelheci- ciada, além da sintomatologia da insônia propria-
mento, sexo feminino, comorbidades, trabalho por mente21. Ela pode estar associada a outros TS21.
turnos e, provavelmente, desemprego e menor status Atual­mente, a ICSD-2 subclassifica a insônia como
socioeconômico21. A insônia é diagnosticada pela primária, ou secundária a uma etiologia médica, psi-
avaliação clínica e história do sono, além de detalhada quiátrica, ou induzida por medicamentos10. Sintomas
anamnese médica, uso de drogas e avaliação de trans- de insônia primária podem ser agudos e autolimita-
tornos psiquiátricos21. As queixas de insônia são rela- dos, ou crônicos e persistentes, por mais de três me-
cionadas à dificuldade de iniciar o sono, múltiplos ses10. Esta última situação pode constituir a insônia
despertares noturnos com dificuldade para voltar a psicofisiológica, paradoxal ou idiopática10. A insônia
dormir, despertar precoce, além de sonolência/fadi- psicofisiológica é um transtorno comportamental em
ga persistente durante o dia5. A insônia é definida que existe aumento da preocupação sobre a incapaci-
pela ICSD-2 como uma condição debilitante caracte- dade de dormir de forma adequada e suas consequên­
rizada pela dificuldade em iniciar o sono ou em man- cias, o que também se chama de insoniofobia21.

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 2 » abr - maio - jun, 2013 63


Neves GSML et al.

O próprio esforço para dormir gera maior excitação quadro leve pode ser contornado com uma terapia
psicológica e condicionamento negativo para o sono. voltada para uma boa higiene do sono e com terapias
A insônia paradoxal é uma queixa de insônia grave ou comportamentais21. Os pacientes são encorajados a
quase “total” que excede em muito as evidências ob- limitarem o tempo na cama, a fim de alcançar elevada
jetivas de TS e não é compatível com o grau de déficit percentagem de sono enquanto na cama, evitando
relatado durante o dia. Em certa medida, “equívoco” realizar outras atividades13. Devem também estabele-
sobre a gravidade do TS pode caracterizar todos os cer horários fixos para dormir e despertar. O trata-
transtornos de insônia21. A forma idiopática constitui mento de insônia crônica preconiza a resolução da
uma queixa persistente de insônia com início insidio- causa de base e o controle de problemas de saúde
so durante a infância ou início da infância e nenhum associados. A terapia comportamental é um meio se-
ou poucos períodos de remissão sustentada, e não guro e eficaz de tratar a insônia por meio da correção
está associada a fatores precipitantes ou perpetuado- de atitudes inadequadas, crenças sobre o sono e
res específicos21. Habitual­mente, a insônia aguda está transtornos de ansiedade. A Associação Brasileira de
relacionada a um evento/situação de estresse, como Sono18 recomenda como tratamento da insônia pri-
mudança de emprego, perda de parente, problemas mária a ênfase na terapia cognitivo-comportamental,
conjugais, prazos a serem cumpridos ou mudança no que inclui higiene do sono, terapia de controle de
ambiente de dormir, também chamada de insônia de estímulos, restrição de sono e de tempo na cama, téc-
ajuste21. Os eventos deflagradores são facilmente de- nicas de relaxamento, reestruturação cognitiva, in-
terminados, o que facilita o diagnóstico clínico. A tenção paradoxal – redução da ansiedade antecipató-
persistência da insônia por algumas semanas pode es- ria, terapia cognitiva sobre os transtornos de
tar associada a doenças de curto prazo, recuperação percepção inadequada do sono. Sua associação com
cirúrgica ou um fator estressor mais prolongado. terapia com drogas pode ser utilizada para pacientes
Toda insônia aguda possui potencial de cronificação com insônia psicofisiológica e insônia devida à de-
se houver um fator perpetuante presente. A insônia pressão13. Assim, abordagens iniciais para o tratamen-
crônica possui grande importância clínica, pois mui- to de insônia crônica devem pelo menos incluir uma
tas vezes afeta o funcionamento social e ocupacional intervenção comportamental, como a terapia de con-
e diminui a qualidade de vida13. Quando a insônia trole de estímulos, a terapia de relaxamento e a tera-
está associada a outras condições médicas ou psiquiá- pia de restrição de sono, que é a redução do tempo
tricas (insônia secundária), as manifestações suple- dormindo para que haja aumento do desejo de dor-
mentares incluem: dor crônica ou outro desconforto mir21. Caso a insônia persista após o tratamento com-
físico, depressão, ansiedade e, muitas vezes, estressores portamental e dos fatores contribuintes, a farmacote-
psicossociais13. Doen­ças neurodegenerativas, como a rapia empírica está indicada. Sedativos hipnóticos são
doença de Parkinson e demência, são comumente as- a base da farmacoterapia para a insônia aguda e crô-
sociadas com TS13. A insônia crônica pode também nica. Outras categorias de medicamentos como anti-
ser gerada pelo uso de drogas ou outras substâncias, depressivos, ansiolíticos, antiepiléticos, anti-histamí-
sendo cafeína e álcool os principais agentes relaciona- nicos e drogas relacionadas à melatonina são
dos. O transtorno ocorre tanto no período de expo- frequentemente utilizadas para os diferentes tipos de
sição quanto no de descontinuação21. A higiene ina- insônia crônica13. A maioria dos agentes de prateleira
dequada do sono gera um tipo de insônia relacionada (over-the-counter) para promover o sono contém an-
a atos voluntários e atividades que prejudicam a qua- ti-histamínicos e melatonina10. Os primeiros podem
lidade do sono. Essas atividades causam excitação psi- melhorar a insônia suave durante um curto período
cológica ou interferem diretamente com o sono, de tempo. Os efeitos colaterais são principalmente
como ocorre com uso de cafeína, horários irregulares devidos às propriedades anticolinérgicas difusas e sis-
para dormir, luz e som ambiente21. O tratamento da têmicas. Os anti-histamínicos e o álcool são as subs-
insônia depende de suas características. Independen- tâncias mais usadas sem prescrição médica. Os anti-
temente do tipo de terapia, os objetivos do tratamen- -histamínicos, no entanto, possuem ação limitada,
to são: (1) melhoria da qualidade e da quantidade de pois rapidamente causam tolerância, e o álcool pode
sono e (2) melhoria dos sintomas diurnos relaciona- gerar vício e agravar o TS. A melatonina é um hor-
dos. Insônia aguda pode não exigir tratamento. Um mônio de promoção do sono que regula o ritmo cir-

64 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 2 » abr - maio - jun, 2013


Transtornos do sono

cadiano e é vista como um complemento natural, dem causar, além de sedação residual, alterações de
mas com efeitos secundários potencialmente graves, memória, quedas, alterações de comportamento du-
que podem ser encontrados, incluindo alterações de rante a noite e depressão respiratória quando em as-
ritmicidade cardíaca, pressão arterial, motilidade gas- sociação ao álcool. Os antidepressivos com ação seda-
trointestinal e metabolismo da glicose10. Os medica- tiva podem ser usados no tratamento de insônia
mentos-padrão para controlar a insônia agem por via associada à depressão (trazodona, doxepina, amitrip-
GABAérgica (zolpidem, zopiclona) ou melatonérgi- tilina); seu uso sempre deve ser associado à psicotera-
ca central (ramelteon – não disponível no mercado pia. Os agonistas do receptor de melatonina são usa-
brasileiro)10. Mais especificamente, os médicos têm dos em transtornos circadianos21. Medicação
prescrito vários medicamentos off-label para a insô- hipnótica crônica pode ser indicada para uso em lon-
nia, como antidepressivos tricíclicos, benzodiazepíni- go prazo em pacientes com insônia grave ou refratá-
cos e, mais recentemente, antipsicóticos atípicos10. ria, ou doença comórbida crônica. Reitera-se que,
Os benzodiazepínicos e os agonistas do receptor sempre que possível, os pacientes devem ter trata-
GABA-A (zolpidem, zopiclona) são os medicamen- mento cognitivo-comportamental durante a farma-
tos mais bem tolerados, com diferentes tempos de coterapia de longo prazo, que deve ser acompanhada
meia-vida. Essa característica da classe é importante, por avaliação consistente de acompanhamento de efi-
pois permite uma seleção mais adequada da duração cácia, monitoramento de efeitos adversos e avaliação
da sedação. Para iniciar e manter o sono, os medica- do início ou exacerbação de comorbidades existentes.
mentos com meia-vida curta são os mais indicados: A administração em longo prazo pode ser intermi-
zolpidem, zopiclona possuem meia-vida muito curta tente (por exemplo, três noites por semana) ou con-
e reduzem de forma eficaz o tempo de latência do forme necessário21. A rotina básica e ideal a ser segui-
sono, sem causar sedação residual durante o dia21. Os da é assinalada na figura 1 e os medicamentos, no
benzodiazepínicos e os agonistas do seu receptor po- quadro 2.

Insônia

SIM (Dormidor curto ou


carência de sono)
NÃO

Secundária Primária
+ outro TS, transtorno médico
ou psiquiátrico, droga

TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Tratadas comorbidade Tratadas comorbidade E (sendo necessário)
e insônia e insônia FARMACOLÓGICO (tentativas sucessivas ):
SIM NÃO ARGABA-A--> Diferente ARGABA-A --> Antidepressivo sedativo -->
ARGABA-A + antidepressivo sedativo

Figura 1. Algoritmo básico ideal para o controle de pacientes com insônia. A Associação Brasileira de Sono18 recomenda como tratamento da insônia
primária a ênfase à terapia cognitivo-comportamental. Quanto ao tratamento farmacológico, a recomendação inclui: (1) ARGABA-A: Zolpidem (padrão);
Zopiclona (recomendado); (2) Antidepressivos sedativos: trazodona (recomendado), doxepin (recomendado), tricíclicos (opcional), mirtazapina (opcional);
(3) Valeriana (opcional); (4) Benzodiazepinos (opcional); (5) Agonistas do receptor da melatonina (opcional); (6) Outros fármacos: os anti-histamínicos são
opcionais, enquanto os antipsicóticos não são recomendados.
ARGABA-A: agonistas do receptor GABA-A.

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 2 » abr - maio - jun, 2013 65


Neves GSML et al.

Quadro 2. Farmacoterapia da insônia primária (adaptado de Quinhones condições médicas e neurológicas associadas com
et al.19) impacto direto no sono (depressão, ansiedade, epi-
Dosagem lepsia, hipotireoidismo e anemia), medicamentos
Formulação em Meia-vida
Grupo de droga Drogas psicoativos e a presença de um transtorno primário
básica (mg) adultos (h)
(mg) do sono cursando com hipersonia8. As causas mais
Benzodiazepínicos comuns de SED são mencionadas no quadro 3.
De curta duração Alprazolam 0,5 0,5-2 12+-2
(vida média < 10 Quadro 3. Causas de sonolência excessiva diurna (adaptado de
Lorazepam 1 2-4 14-5
horas) Chokroverty, 20096)
Estazolam 2 0,5-2
Causas fisiológicas
Oxazepam 15 15-30 8+-2
Privação de sono e sonolência relacionada ao estilo de vida e padrões de sono
Triazolam 0,25 0,25-0,5 1,5-5,5
e vigília irregulares
Agonista seletivo do receptor GABA-A para a subunidade a1
Causas patológicas
Imidazopiridina Zolpidem 10 5-10 2,4
Transtornos primários do sono
Ciclopirrolona Zopiclona 7,5 5-7,5 3,5-6,5
Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
Agonista do receptor de melatonina Síndrome da apneia central do sono
Ramelteon* 8 8-64 1-2 Narcolepsia
Antidepressivos com efeitos sedativos Hipersonia idiopática
Síndrome do sono insuficiente (induzida pelo comportamento)
Tricíclicos Amitriptilina 25 25-300 16-30
Higiene do sono inadequada
Imipramina 25 25-300 12-30
Síndrome das pernas inquietas
Tetracíclico Mirtazapina 30 7,5-45 16-30 Transtorno dos movimentos periódicos do sono (TMPS)
Atípico Trazodona 50 6 Transtornos do ritmo circadiano

* Não disponível no Brasil. Outras hipersonias


Hipersonias periódicas e recorrentes (síndrome de Kleine-Levin e hipersonia do
período menstrual)
Sonolência excessiva diurna (SED)
Hipersonia relacionada à medicação
A SED é uma das mais frequentes queixas relaciona- Hipersonia induzida por tóxicos ou álcool
das ao sono e pode ser definida como a incapacidade
de se manter acordado e alerta durante o dia, resul-
tando em sonolência e lapsos de sono não intencio- A abordagem de uma queixa de SED, como
nais. A sonolência apresenta diferentes níveis de gra- dos demais TS, deve começar pela história clínica
vidade e é mais provável de acontecer em situações pormenorizada, uma vez que a maioria das causas
monótonas, tornando-se particularmente importante de SED pode ser identificada apenas pela anam-
em situações de risco de vida potencial como dirigir nese17. O paciente e o cônjuge devem ser ques-
veículos automotores e operar maquinário industrial tionados sobre os hábitos de sono, práticas de hi-
pesado2. Em casos de sonolência extrema, os pacien- giene do sono e presença de roncos e descrever
tes podem apresentar comportamentos automáti- qualquer comportamento anormal que pode estar
cos (automatismos), que consistem na continuação acontecendo durante o sono. Sempre que possí-
de atividades motoras durante um ataque de sono, vel, um diário de sono deve ser utilizado, por pelo
sem a lembrança do ocorrido. A SED é um sintoma menos duas semanas, para registrar o padrão de
crônico, com prevalência estimada de 10% a 25% da sono apresentado pelo paciente. O exame físico
população geral17 e normalmente deve estar presente também pode ser útil em casos de obesidade e em
por pelo menos três meses antes do diagnóstico. pacientes com alterações anatômicas da faringe,
A SED apresenta várias causas possíveis, sen- em quem a SAOS pode estar presente.
do a mais comum a síndrome do sono insuficien- A avaliação da SED pode ser do tipo compor-
te comportamental, na qual os pacientes têm um tamental, subjetivo e objetivo7, já comentados
sono cronicamente privado pelos compromissos de anteriormente. Normalmente, a sonolência pode
trabalho e outras obrigações sociais6. Os principais ser inferida pela observação comportamental (bo-
fatores que contribuem para a SED são: duração cejos, atividade oculomotora, frequência de pisca-
do sono, qualidade do sono, horário de despertar, mentos e actigrafia).

66 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 2 » abr - maio - jun, 2013


Transtornos do sono

Para que o tratamento da SED seja otimizado, a propensão de sono comandada pelo ritmo circa-
é necessária uma abordagem multimodal, que in- diano. Dessa forma, transtornos do sono recorrentes
clui intervenções comportamentais, modificações poderiam resultar de alterações no sistema circadiano
no estilo de vida e uso criterioso de medicações ou de um desalinhamento entre a propensão indivi-
promotoras de vigília. Valorizar e aperfeiçoar o dual de sono e o ambiente físico e social de 24 horas.
sono noturno é uma parte importante do trata- Além dos fatores fisiológicos e ambientais, compor-
mento. Causas tratáveis como insônia, SAOS, tamentos de má adaptação também influenciam a
TMPS ou transtornos do ritmo circadiano devem apresentação e a gravidade dos TRC2.
ser identificadas e tratadas4. Os critérios gerais para diagnóstico dos TRC,
O tratamento não farmacológico também é in- de acordo com o ICDS-210, são: padrão persisten-
dicado em algumas situações, como na síndrome te ou recorrente de TS devido principalmente a
do sono insuficiente de origem comportamental, alterações no sistema circadiano ou desalinhamen-
em que o tratamento proposto visa prolongar o to entre o ritmo circadiano endógeno e fatores
sono em vez de utilizar medicação para promover exógenos que afetam o momento ou a duração
vigília. do sono, o TRC leva à insônia, SED ou ambas, e
Cochilos diurnos programados também são o TS é relacionado com interferência no funciona-
úteis em algumas síndromes de hipersonia. Pa- mento social, ocupacional ou em outras áreas de
cientes com narcolepsia frequentemente relatam atividade.
melhora no alerta com cochilos curtos e regular- A avaliação dos TRC deve incluir anamnese clí-
mente programados, enquanto o efeito dos cochi- nica detalhada com um diário de sono. Caso ne-
los em outras hipersonias primárias é menos pre- cessário, a actigrafia pode ser utilizada para auxiliar
visível. no diagnóstico. A avaliação polissonográfica não é
Medicações promotoras de vigília geralmente indicada de maneira rotineira16.
desempenham papel-chave no tratamento da nar- Na maioria dos casos, o tratamento dos TRC
colepsia e na hipersonia idiopática, especialmente envolve uma combinação de fototerapia com luz
quando a sonolência é grave o bastante para causar brilhante, medidas comportamentais e tratamento
impacto no desempenho diário, na segurança e na farmacológico. As principais síndromes de TRC e
qualidade de vida do paciente. Os medicamentos seus tratamentos foram resumidos no quadro 5.
mais utilizados, disponíveis no Brasil1, estão resu-
midos no quadro 4. Eventos anormais durante o sono
Essa seção inclui as parassonias (dos sonos REM e
Quadro 4. Medicamentos promotores de vigília no tratamento da
sonolência excessiva diurna (adaptado de Alóe et al., 20101)
NREM) e os “transtornos de movimento relaciona-
dos ao sono” (principalmente, síndrome das pernas
Dose
Medicação Dose máxima Meia-vida inquietas, movimento periódico das pernas e epilepsia
terapêutica
Dextroanfetamina/ 5-60 mg/d 100 mg/d 16-30h relacionada ao sono nas categorias do ISCD-2 (Qua-
Anfetamina dro 1)13. Muitos eventos são relativamente óbvios
Metilfenidato 10-60 mg/d 100 mg/d 2-5h (síndrome das pernas inquietas, movimento perió-
Metilfenidato LA 10-60 mg/d 80 mg/d 48h dico das pernas ou bruxismo relacionado ao sono),
Selegilina 10-40 mg/d 50 mg/d 1h outros são multifacetados (transtorno comporta-
Cafeína 100-200 mg/d 500-600 mg/d 3-6h mental do sono REM, transtorno do despertar como
Modafinil 100-400 mg/d 400-800 mg/d 12-14h sonambulismo/terror noturno/despertar confusio-
nal/pesadelo). Ocorrem durante o sono ou na sua
transição, resultando em despertares secundários a
transtornos motores, comportamentais ou experi-
Incapacidade de dormir no momento desejado
ências sensoriais como sonhos, alucinações e trans-
(transtornos do ritmo circadiano – TRC) tornos autonômicos. Podem causar fragmentação do
Para que uma pessoa apresente sono de boa quali- sono, sendo algumas vezes perigosos para o paciente
dade, o tempo de sono desejado deve coincidir com e seu(sua) parceiro(a).

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 2 » abr - maio - jun, 2013 67


Neves GSML et al.

Quadro 5. Panorama dos transtornos do ritmo circadiano (adaptado de Avidan e Zee, 20064)
Transtorno circadiano Principais sintomas Horário preferido de sono/vigília Tratamento
Atraso de fase de sono (Figura 2) Incapacidade de dormir à noite Adormece: 2-6h Higiene do sono
Dificuldade de acordar pela manhã Desperta: 10-13h Fototerapia: 2.000-2.500 lux por 2-3h
de manhã
Melatonina 1-3 mg, 5-7h antes de
deitar
Avanço de fase de sono (Figura 2) Incapacidade de se manter acordado à Adormece: 18-21h Fototerapia: 2.000 lux por 4h
noite Desperta: 2-5h começando às 20h ou 4.000 lux por
Incapacidade de dormir pela manhã 2-3h começando às 20 ou 21h

Transtorno de livre curso Muda com o tempo: varia de insônia a Adormece: variável Melatonina 10 mg, 1h antes de deitar
SED Desperta: variável (dose de manutenção pode ser
reduzida para 1 ou 0,5 mg)

Padrão de sono/vigília irregular Não há período de sono consolidado: Padrão irregular de dormir e acordar Aumentar a exposição à luz e
Adormecerá ou acordará em concentrar atividades sociais no
momentos inapropriados período diurno
Transtorno dos trabalhadores em Sonolência excessiva durante o Varia de acordo com o calendário de Alinhamento circadiano e promoção do
turnos trabalho e associada ao calendário de trabalho sono
trabalho Fototerapia: 5-10.000 lux durante a
Insônia ao tentar dormir durante o dia primeira metade do plantão noturno
Melatonina 2-5 mg antes de deitar
Estimulantes para SED: cafeína e
modafinil
Jet lag SED e/ou insônia dependendo da Varia de acordo com o fuso-horário Fototerapia
duração e direção da viagem Melatonina 2-5 mg após a chegada,
tomada ao se deitar
Zolpidem 10 mg após chegada,
tomado ao deitar
SED: sonolência excessiva diurna.

Parassonias não necessário, podendo ser usados benzodiazepí-


nicos (clonazepam, 0,25-4 mg), antidepressivos tri-
Relacionadas ao sono NREM cíclicos (25-275 mg) e inibidores da recaptação da
Despertar confusional serotonina (10-20 mg)13.
A maioria dos pacientes inicia o quadro clínico com
sintomas antes dos cinco anos, com despertar confuso Terror noturno
durante a primeira parte da noite. A forma da infân- Ocorre em 2% a 3% de crianças e adultos. Caracteri-
cia é benigna com resolução espontânea. A variante do za-se por sintomas motores e autonômicos intensos
adulto pode persistir durante longo tempo e apresentar (taquicardia, taquipneia, dilatação pupilar e diafore-
comportamentos automáticos e inapropriados. Trata- se), incluindo gritos. É associado com sonhos, deso-
mento medicamentoso geralmente não necessário, po- rientação e amnésia após cada episódio. Os terrores
rém podem ser usados benzodiazepínicos (clonazepam, noturnos, ligados ao sono NREM, ao contrário do
0,25-4 mg), antidepressivos tricíclicos (25-75 mg) e pesadelo ao REM, fazem com que o indivíduo seja
inibidores da receptação da serotonina (10-20 mg)13. resistente ao consolo, têm término súbito e costu-
mam ocorrer no início da noite. Tratamento medi-
Sonambulismo camentoso: geralmente não necessário, podendo ser
Pode persistir na adolescência ou raramente tem iní- usados benzodiazepínicos (clonazepam, 0,25-4 mg),
cio nos adultos. Os pacientes não têm memória de antidepressivos tricíclicos (25-75 mg) e inibidores da
suas ações. Tratamento medicamentoso geralmente recaptação da serotonina (10-20 mg)13.

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Transtornos do sono

Relacionadas ao sono REM19,13 (com pico de incidência entre 85 e 90 anos). Estudos


Transtorno comportamental do sono REM familiares sugerem uma herança genética autossômica
dominante. Os quatro aspectos fundamentais para o
Geralmente, ocorre em homens acima de 50 anos, diagnóstico incluem: (1) urgência em movimentar os
podendo manifestar-se também em mulheres e indiví­ membros associados com parestesias e disestesias; (2)
duos mais jovens. Observa-se perda intermitente sintomas que se iniciam ou pioram com o repouso;
do sono REM, com hipotonia ou atonia muscular e (3) melhora parcial dos sintomas com o movimento;
presença de atividades motoras anormais durante o (4) piora dos sintomas no final da tarde ou à noi-
sono, causando lesões no próprio paciente ou no(a) te. Podem estar associados com deficiência de ferro,
companheiro(a). Existe associação com doença de Pa- doen­ça de Parkinson, insuficiência renal (principal-
rkinson, atrofia sistêmica múltipla, doença de corpo de mente quando submetidos à diálise), diabetes melli-
Lewy, degeneração corticobasal, atrofia olivopontoce- tus, artrite reumatoide, neuropatia periférica, gesta-
rebelar e paralisia supranuclear progressiva. Em alguns ção (acima de 20 semanas), uso de anti-histamínicos
casos podem ser causadas por drogas como hipnóticos, e antidepressivos. Desses pacientes, 80% têm movi-
antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, inibidores mento periódico das pernas. Tratamento: exercícios
de receptação de serotonina e uso de álcool. Tratamen- de relaxamento, pramipexole 0,125-0,5 mg, 1 hora
to medicamentoso: clonazepam (início – 0,5-2 mg). antes de deitar, levodopa (50-200 mg), gabapentina
(300-900 mg), sulfato ferroso (325 mg, duas vezes
Pesadelos ao dia, se ferritina menor que 50 mcg).
Os pesadelos são mais prevalentes em crianças, prin- Movimento periódico das pernas3
cipalmente naquelas entre 6 e 10 anos de idade, mas
Esse transtorno é caracterizado por episódios repeti-
diminuem com a idade. Os eventos causam sensa-
tivos de movimentos dos membros durante o sono,
ção de medo, terror e/ou ansiedade. São comuns
mais frequentemente nos membros inferiores (po-
em pacientes que usam drogas anticolinérgicas, be-
dodáctilos, joelhos, quadril). Pode estar associado a
tabloqueadoras, antiparkinsonianas e na retirada de
despertares com fragmentação do sono. O diagnósti-
drogas supressoras do sono REM (antidepressivos
co é realizado pela PSG. Pode também estar associa-
tricíclicos, inibidores da MAO, lítio, anfetaminas, do com deficiência de ferro. Tratamento: o mesmo
metilfenidato e clonidina)13. Os pesadelos fazem com realizado para síndrome das pernas inquietas.
que o sonhador desperte completamente e a sua lem-
brança é geralmente conservada. Tratamento: retira-
Orientação geral
da do fator desencadeante.
Os padrões de tratamento dos TS dependem prin-
Transtornos do movimento cipalmente da causa do TS e/ou da sua comorbida-
de5. Uma abordagem de base inicial, com o objetivo
Bruxismo13 de diagnóstico, mas também como um treinamen-
Geralmente, tem início entre 10 e 20 anos, podendo to profilático, é verificar se o paciente segue as re-
persistir durante toda a vida. Ocasionalmente, casos gras básicas da boa noite de sono (higiene do sono).
familiares podem ser descritos. O bruxismo noturno A quantidade, a qualidade e o tempo de sono são
é notado frequentemente durante os estágios 1 e 2 afetados por muitas atividades e atitudes cotidia-
e no sono REM. Podem estar associados com dis- nas. Alguns aspectos da higiene do sono combinam
tonia oromandibular e coreia de Huntington. Está aconselhamento sobre os aspectos homeostáticos, de
associado à disfunção temporomandibular e desgaste adaptação e de controle circadiano do sono, como
dentário. Tratamento: protetores bucais, injeções de evitar a privação de sono e responder a despertares
toxina botulínica, levodopa (50-200 mg) e pramipe- do sono se estes ocorrerem. A orientação apresenta-
xole (0,125-1,5 mg). da por Lim e Foldvary-Schaefer13 enfatiza: (1) Agen-
da (manter um horário regular de ir para a cama e
Síndrome das pernas inquietas3 acordar); (2) Controle de estímulo (ir para a cama
Geralmente, tem início na meia-idade ou em indiví- somente quando estiver com sono e somente usá-la
duos mais velhos, com prevalência maior em mulheres para dormir e atividade sexual, evitando assistir TV,

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 49 » Nº 2 » abr - maio - jun, 2013 69


Neves GSML et al.

trabalhar ou ler na cama, e caso não esteja dormin- incluem: terapia cognitivo-comportamental, técnicas
do após 20 minutos, sair da cama e somente voltar de relaxamento e controle de estímulos que podem
quando sentir sono novamente); (3) Comida e be- ser utilizados no tratamento da insônia, parassonias,
bida (evitar refeições pesadas 2 horas antes de dor- incontinência urinária e outros TS. Finalmente, há
mir, mas não ir para a cama com fome, tentar não outros tratamentos não farmacológicos para TS
beber muito líquido próximo da hora de dormir, que podem incluir terapia posicional para a apneia
evitar usar álcool como auxílio para dormir, limitar do sono. É sempre considerado o tratamento para
o uso de cafeína para uma ou duas bebidas por dia,
a etiologia primária do TS, e caso ela não seja reco-
o mais tardar até 4 horas antes de dormir); (4) Roti-
nhecida nem o TS resolvido, o tratamento deve ser
na antes de dormir (estabelecer uma rotina pré-sono
relaxante enquanto se prepara para ir para a cama); dirigido para o TS com mais recursos qualificados.
(5) Ambiente do quarto (criar um ambiente propício
ao sono, com sons/luzes/temperatura agradáveis e
muito limitados); (6) Cochilo (cochilos diurnos até CONCLUSÃO
1 hora, a menos que esteja privado de sono); (7) Todos os médicos generalistas ou especialistas, como
Exercício (exercício físico regular desejável, mas a os neurologistas, precisam ter conhecimentos básicos
atividade física vigorosa deve ser evitada próximo à
para lidar com os pacientes com TS. O passo inicial
hora de dormir); (8) Preocupação e ansiedade (evitar
é cuidar de qualquer situação ou doença que pos-
pensamentos que possam desencadear preocupação
ou ansiedade antes de dormir). Em relação às causas sa colaborar para a existência do TS ou impedir a
dos TS, elas são diversas e podem ser controladas por qualidade/quantidade adequada do sono. O manejo
medidas simples ou mais complexas, não farmacoló- de alguns casos mais complexos necessita de recursos
gicas ou farmacológicas. Nas primeiras, há a terapia complementares, diagnósticos e/ou terapêuticos.
comportamental, os equipamentos médicos, a cirur- Isso normalmente dependerá de qualificação médica
gia ou outras opções. As abordagens que podem in- e de abordagens mais específicas, de preferência for-
fluenciar os comportamentos associados com o sono necidas por especialistas do sono.

18 h 22 h 02 h 06 h 10 h
Normal
Avanço de fase
Retardo de fase

Figura 2. Alguns transtornos do ritmo circadiano – localização do período de sono (no caso, considerado tempo de sono similar, mas com os
deslocamentos).

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