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Tratamiento quirúrgico
de las fracturas del acetábulo
F. de Peretti, R. Bernard de Dompsure
Plan ¶ Resultado 19
Resultado de la osteosíntesis 19
¶ Introducción 1 Resultado de la implantación inmediata de las prótesis
totales en el anciano 20
¶ Vías de acceso al acetábulo 2
Vía posterior 2 ¶ Conclusión 20
Vías de acceso anteriores 4
Vías ampliadas 6
Vías combinadas 10
¶ Técnicas quirúrgicas 10
■ Introducción
Principios de reducción y de fijación interna 10 Se describirá el tratamiento quirúrgico de las fracturas
Osteosíntesis de las fracturas simples 11 recientes (menos de 21 días) del acetábulo del adulto,
Osteosíntesis de las fracturas complejas 15 pero no el tratamiento ortopédico; éste se cita en el
Tratamiento adyuvante de la osteosíntesis: prevención párrafo sobre indicaciones cuando se identifican las
de las osificaciones 16 correspondientes al tratamiento quirúrgico. Tampoco se
Osteosíntesis percutánea de las fracturas del acetábulo 17 describirá la exploración ni las pruebas de imagen de las
Colocación inmediata de una prótesis total de cadera 17 fracturas del acetábulo. Las fracturas acetabulares se dan
¶ Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento por sabidas y aquí se utilizará la clasificación común-
quirúrgico 18 mente conocida como de Letournel [1, 2] (Figs. 1 y 2). Se
considerarán, de forma sucesiva, las vías de acceso al una vía vertical de Kocher y una vía transglútea de
acetábulo, las técnicas de osteosíntesis, los tratamientos Langenbeck. Se puede colocar al paciente tanto en
adyuvantes de la cirugía, algunas características de la decúbito prono como lateral. La rodilla debe estar
cirugía en el anciano, las indicaciones y los resultados. flexionada a 90° para relajar el nervio isquiático. En
Judet y Letournel [2] hicieron una descripción com- decúbito prono, el pie puede colocarse en un calzado
prensible de las fracturas del acetábulo e idearon un ortopédico, con la cadera en extensión y la rodilla en
tratamiento quirúrgico lógico y adaptado a cada tipo de flexión por efecto del pie suspendido del estribo (Fig. 3).
lesión. En la mesa redonda de la Société Française de En decúbito lateral, la flexión de la rodilla se mantiene
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) por un ayudante o con un soporte. También puede
de 1981, presidida por Duquenoy y Sénégas [3] , se
colocarse al paciente sobre una mesa ortopédica con
compararon los resultados de los tratamientos ortopé-
una tracción transcondílea. La incisión incluye, por una
dico y quirúrgico. Después se desarrolló la cirugía en el
parte, una rama vertical que nace en el vértice del
anciano por una necesidad demográfica. Los adelantos
de la tomografía computarizada (TC) y de la navegación trocánter mayor, costea su borde posterior y el borde
quirúrgica están abriendo el camino a la osteosíntesis posterior del fémur y, por otra parte, una rama oblicua
percutánea o por acceso mínimamente invasivo. hacia arriba y atrás que nace del vértice del trocánter
El artículo de Letournel [1] en la Encyclopédie Médico- mayor y se dirige hacia la espina ilíaca posterosuperior
Chirurgicale (EMC) de 1991 es fundamental; aquí (Fig. 4). El primer plano muscular atravesado por arriba
trataremos de analizar su evolución actual. es el del glúteo mayor y por abajo, el de la fascia lata. A
continuación se identifican los músculos pelvitrocanté-
reos y el nervio isquiático (Fig. 5). El músculo obturador
■ Vías de acceso al acetábulo interno y sus músculos gemelos se cortan a 1 cm del
trocánter mayor para preservar la vascularización de la
Pueden clasificarse en vía posterior, vías anteriores y cabeza femoral y después se los desinserta de fuera hacia
ampliadas. Tanto la posterior como las anteriores dentro para poder alcanzar la incisura isquiática menor.
pueden combinarse y efectuarse al mismo tiempo o de Vuelto hacia atrás y sostenido con un hilo de tracción,
forma sucesiva. este plano muscular protege el nervio isquiático (Fig. 6).
La incisura isquiática menor se torna visible y puede
explorarse su contorno y su cara medial con un dedo;
Vía posterior en esta incisura se puede apoyar un separador de punta
La de Kocher-Langenbeck es la única vía posterior que roma. Para alcanzar con facilidad la incisura isquiática
se usa de manera corriente. Consiste en la asociación de mayor y el techo del acetábulo, puede reclinarse hacia
Figura 10. Vía ilioinguinal: ventana ilíaca, también llamada Figura 12. Ventana púbica o interna de la vía ilioinguinal:
ventana lateral. sección del arco iliopectíneo.
Figura 11. Ventana lateral y ventana media o muscular de la Figura 13. Vía ilioinguinal, apertura de las tres ventanas.
vía ilioinguinal. 1. Lazo de referencia del nervio femoral, el músculo iliopsoas y el
nervio cutáneo lateral del muslo; 2. lazo de referencia de los vasos
femorales; 3. lazo de referencia del cordón espermático.
cintilla iliopectínea) (Fig. 12), que separa el músculo
iliopsoas de los vasos femorales; este arco es el engrosa- esta vía de acceso hay un 35% de pérdida de sensibili-
miento de la fascia iliopsoas (fascia ilíaca) a nivel de la dad y un 5% de meralgia parestésica. La vía ilioinguinal
eminencia iliopúbica. El cirujano debe cortarlo bien de Letournel permite alcanzar por delante la articula-
profundamente en dirección al estrecho superior. Al ción sacroilíaca y el centímetro adyacente al sacro, los
liberar los vasos femorales (Fig. 13), debe identificar y tres cuartos anteriores de la cara interna del ala ilíaca y
cortar (si está presente) la anastomosis entre la arteria el borde anterior del acetábulo, así como el borde
femoral y la obturatriz. Debido al peligro que implica, superior y la cara posterior del pubis (Fig. 14). Esta vía
Letournel le dio el nombre de «corona mortis» y Tea- no permite ver el cuarto posterior del ala ilíaca. El límite
gue [6] la encontró en cadáveres en el 43% de los casos. interno de la visión es la línea arqueada, pero con el
El nervio cutáneo lateral del muslo transcurre por dedo curvado puede palparse la superficie cuadrilátera y
dentro de la espina ilíaca anterosuperior, debajo de la la incisura isquiática mayor (Fig. 14). Para hacer la
fascia del oblicuo mayor y del arco crural. Su situación reducción y la osteosíntesis, el cirujano descubre las tres
y su posición variable lo hacen vulnerable, razón por la ventanas óseas ya citadas, para lo cual se movilizan con
cual hay que identificarlo antes de hacer la disección del lazos el músculo iliopsoas, los vasos femorales y (en el
músculo iliopsoas. Las lesiones por estiramiento son varón) el cordón espermático. La flexión de la cadera
frecuentes y el paciente debe ser advertido respecto a los distiende el músculo iliopsoas y el nervio femoral y
trastornos sensitivos residuales. Para De Ridder [7], con facilita el ingreso por las ventanas lateral y media. El
Figura 21. En rojo, incisión cutánea de la vía en «T» de Reinert. Figura 23. En rojo, incisión cutánea de la vía iliofemoral am-
pliada de Letournel.
Vía ampliada en «T» de Reinert [18, 19] hasta la eminencia iliopúbica. Puede ampliarse sobre la
Se coloca al paciente en decúbito lateral. La incisión cara medial del tercio anterior y la del tercio medio del
cutánea en «T» tiene dos partes. La parte superior que ala ilíaca. Esta extensión puede provocar una desvascu-
forma la barra superior de la «T» bordea la mitad larización de la fractura y exponer a una necrosis del
anterior de la cresta ilíaca. La parte vertical nace del acetábulo. Los peligros anatómicos de esta vía de acceso
centro de la incisión superior, se dirige hacia el trocán- son el nervio isquiático y el pedículo glúteo superior.
ter mayor y luego se proyecta sobre el cuarto superior
de la diáfisis femoral (Fig. 21). Por arriba se toma un
Vía iliofemoral ampliada de Letournel
injerto de cresta ilíaca de 15 cm de longitud a la altura (o vía iliocrural ampliada) [1, 2]
de los músculos glúteos medio y menor y por abajo se Se coloca al paciente en decúbito lateral. La incisión
hace una osteotomía del trocánter mayor; así, previa cutánea tiene la forma de una «J» invertida (Fig. 23). La
liberación, los músculos glúteos medio y menor pueden parte superior arciforme sigue la cresta desde la espina
ser reclinados hacia atrás. La columna posterior aparece ilíaca posterosuperior hasta la espina ilíaca anterosupe-
tras cortar los músculos pelvitrocantéreos. La parte alta rior. La parte inferior vertical nace en la espina ilíaca
de la columna anterior se alcanza tras cortar la espina anterosuperior, se dirige hacia el borde lateral de la
ilíaca anterosuperior, incluida la inserción del músculo rótula y se detiene en la mitad del muslo. Los músculos
sartorio. Si es necesario, puede cortarse el músculo recto glúteos y el tensor de la fascia lata se desinsertan del ala
femoral (Fig. 22). Esta vía de acceso permite visualizar la ilíaca y se vuelcan hacia atrás (Fig. 24). La fascia femoral
la cara lateral de la columna posterior, el ala ilíaca, la se abre a lo largo de la incisión. Después se cortan los
columna anterior, y desde la espina ilíaca anterosuperior tendones directo y reflejo del músculo recto femoral y
Vías combinadas
El propósito es alcanzar cada columna a través de una
incisión selectiva, en general la vía de Kocher-
Langenbeck posteriormente y la vía ilioinguinal por
delante [24] o, a veces, la vía iliofemoral [3]. Figura 29. Pinza de Jungbluth; obsérvese la forma de los
La escuela de Toulouse (en [24]) propone colocar al dientes, apta para sujetar las cabezas de los tornillos.
paciente en un corsé rígido (tres tamaños para cada
lado) y alcanzar las columnas por dos vías de acceso de
tres cuartos, anterior y posterior, respectivamente.
Para Routt [25], el acceso anterior y posterior simultá-
neo debe reservarse a las fracturas complejas; permite
una visión más o menos similar a la de las vías
ampliadas.
■ Técnicas quirúrgicas
Principios de reducción y de fijación
interna
Una vez terminada la evaluación radiológica y esco-
gida la vía de acceso, el problema principal es la reduc-
ción. Ésta es difícil y requiere mucha experiencia, ya
que la elección de la técnica de reducción depende de
cada tipo de fractura y de la vía de acceso.
Trabajar sobre una mesa ortopédica puede contribuir
a reducir la fractura, ya que mantiene la cabeza femoral
en buena posición y separa la articulación mediante
distracción. Las alternativas a la mesa ortopédica son un
distractor AO entre el hueso ilíaco y el fémur proximal,
el tirafondo de Mathieu insertado en el eje del cuello o Figura 30. Pinza de tipo Matta. Las hay de varios tamaños y
el gancho de Lamboth en torno al cuello para extraer la con ramas de distintas angulaciones.
cabeza femoral.
La cirugía del acetábulo necesita instrumentos especí-
ficos que faciliten la reducción. Algunas pinzas de Las fracturas del acetábulo pueden compararse con las
reducción, como las de Farabeuf o de Jungbluth de un parachoques flexible de un automóvil. Puede
(Fig. 29), tienen dientes que sujetan las cabezas de producirse una separación, un hundimiento o una
tornillos de 3,5 o 4,5 mm y se dejan salientes de forma deformación plástica. El cirujano podría tratar la frac-
temporal en los fragmentos principales. Otras, como las tura y el hundimiento, pero la corrección de la defor-
de Matta (Fig. 30) y las King Tong (Fig. 31) tienen largas mación plástica sería más difícil. En este caso, a veces es
ramas anguladas o rectas que permiten coger y reducir necesario completar el trazo de fractura para rectificar la
fragmentos muy distantes de los bordes del hueso coxal. deformación plástica.
Estas pinzas, al igual que el punzón Picador de Letour- La reducción y la fijación se hacen paso a paso,
nel (que cumple la función de un largo punzón cua- fragmento por fragmento, por lo general de arriba abajo.
drado), tienen sus extremos acerados y rematados por Al colocar un tornillo de compresión es posible sacar la
una arandela o una bola para empujar los fragmentos pinza de reducción antes de la fijación definitiva con
sin partirlos. La compresión interfragmentaria se simpli- una placa de neutralización. La calidad de la reducción
fica usando una pinza colineal (Fig. 32) que limita la se evalúa de forma visual y con la palpación. Suele ser
desvascularización de los fragmentos de difícil acceso. preferible visualizar la reducción final sobre la superficie
El desplazamiento de las fracturas del acetábulo suele articular, pero a menudo la vía de acceso apenas permite
asociar traslación y rotación. Es posible ayudarse con un una estimación a partir de las corticales extraarticulares
tornillo de Schanz, implantado de forma temporal en del hueso coxal. Es fundamental incluir en la reducción
una columna ósea para movilizarla y controlar su los fragmentos extraarticulares adyacentes al estrecho
movimiento de rotación. superior, a la incisura isquiática mayor o a la cresta
Figura 39. Fractura de la pared posterior tratada con osteosín- Figura 41. Reducción de una fractura de la columna posterior
tesis. Imagen posterior que muestra los tornillos de la osteosín- con una pinza de reducción con punta, introducida en la incisura
tesis directa del fragmento y la placa de sostén. isquiática mayor.
Figura 40. Liberación de una fractura de la columna posterior. Figura 42. Reducción de una fractura de la columna posterior
con una pinza de Farabeuf, apoyada en las cabezas de tornillos
provisionales.
Para la fijación con un tornillo interfragmentario (a
menudo imposible) debe tomarse la precaución de no
invadir el espacio articular. Luego se ajusta una placa de caso, el cirujano empieza por la ventana lateral y la
sostén que se amolde exactamente a la curva de la media, mientras que la ventana interna se usa sólo si es
eminencia iliopúbica (Fig. 45). Se la coloca sobre la necesario. En presencia de una deformación plástica del
columna anterior a lo largo del estrecho superior, ala ilíaca, a veces hay que completar el trazo de fractura
apoyada proximalmente en el ala ilíaca y distalmente en antes de reducirlo. Si el trazo de fractura es completo, la
la rama horizontal del pubis. Si existe una escama de la parte inferior de la columna anterior está desplazada
superficie cuadrilátera, se reduce con ayuda de una legra hacia dentro y arriba. Para corregir hay que movilizar el
o una pinza angulada y se mantiene la reducción con fragmento con una pinza de Farabeuf y mantenerlo con
uno o dos tornillos que, desde la placa o lateralmente a una pinza de reducción con punta o anclada sobre
ésta, se fijan en la cortical de la escama. La superficie tornillos-armellas. La osteosíntesis puede efectuarse con
cuadrilátera también puede fijarse con un tornillo de uno o varios tornillos insertados en el ala ilíaca. El
compresión que se introduce por la cara lateral del ala punto de entrada del tornillo es la incisura interespinosa
ilíaca y se inserta por encima del acetábulo. En caso de anterior o ligeramente por fuera de ésta. El tornillo se
conminución de la pared anterior, puede añadirse una dirige hacia la tuberosidad posterior del ala ilíaca y
placa-consola (Fig. 45) o placas con uñas. puede asociarse una placa amoldada a la cresta ilíaca
(Fig. 46). Sólo en caso de osteoporosis o de conminu-
Fracturas de la columna anterior ción considerable se coloca una placa sobre el estrecho
superior.
Fracturas altas de la columna anterior
Se propagan al ala ilíaca y pueden alcanzarse por vía Fracturas bajas de la columna anterior
iliofemoral si el trazo de fractura es único, pero la vía Se localizan a nivel de la escotadura del músculo
ilioinguinal ofrece una exposición más amplia. En este iliopsoas. A ellas sólo se puede llegar abriendo las tres
Fracturas transversales
Las fracturas transversales se clasifican junto con las Figura 47. Osteosíntesis con placa de una fractura baja de la
fracturas simples y su osteosíntesis es muy difícil. En columna anterior. Obsérvese la ausencia de tornillos por debajo
este sentido, la buena reducción de un lado no implica de la espina ilíaca anteroinferior y a nivel de la eminencia
que el otro lado esté bien reducido. La elección de la vía iliopúbica.
de acceso es un elemento esencial porque las fracturas
transversales pueden corregirse por vía anterior o
posterior, de forma aislada o asociada, simultánea o
sucesiva o bien por vías ampliadas. La ventaja de las vías ampliadas con apertura capsular
Si la osteosíntesis se va a hacer por una vía aislada, y trocanterotomía es la de posibilitar el control intraar-
hay que entrar del lado más desplazado, en general por ticular. Además, las fracturas transversales son oblicuas
atrás. Si la reducción es imperfecta, debe abrirse otra vía hacia arriba y adentro en una vista lateral del acetábulo
de acceso del lado opuesto para acabar la reducción (Fig. 1). El trazo acetabular se encuentra siempre más
trabajando con la elasticidad de la osteosíntesis. Esta bajo que el trazo de la cara medial del hueso coxal. Esta
elasticidad tiene sus límites: es difícil reducir un despla- oblicuidad del trazo hace que la fractura sea muy
zamiento superior a los 5 mm por una segunda vía de inestable y que deba evaluarse al colocar la pinza
acceso. reductora.
Figura 48. Reducción por vía posterior de una fractura trans- y abajo. Esta reducción se mantiene con pinzas reduc-
versal con dos pinzas de reducción y manipulación del frag- toras. A continuación, se efectúa la fijación con tornillo
mento inferior con una manilla montada en una clavija roscada. interfragmentario oblicuo hacia arriba y afuera y con
una placa anterior de neutralización.
Por vía lateral ampliada (Fig. 50), patrimonio de las
fracturas transtectales, se controla con precisión los
extremos anterior y posterior del foco de fractura, lo que
permite inspeccionar la reducción articular tras capsulo-
tomía. La fijación se practica con un tornillo de 4,5 mm
de diámetro en el eje de la columna anterior y una
placa sobre la columna posterior.
vía ampliada está especialmente indicada si el compo- consiste en la reducción y la fijación de la columna
nente horizontal de la «T» es transtectal. La fijación se anterior, fragmento por fragmento, en general desde
practica primero con una placa de sostén de la columna arriba abajo y lateralizando la cabeza femoral con ayuda
posterior, seguida de osteosíntesis con tornillo en el eje de un tirafondo. A continuación, se reduce la columna
de la columna anterior. Si primero se fija la columna posterior a través de la ventana media de la ilioinguinal
posterior, el tornillo no debe llegar al foco vertical de la con una pinza reductora angulada montada sobre el
«T» porque después será imposible reducir la columna estrecho superior. La calidad de la reducción se evalúa
anterior. La asociación de una fractura de la pared mediante palpación de la superficie cuadrilátera y de la
posterior dificulta aún más la reducción. incisura isquiática mayor. La osteosíntesis de columna
posterior se practica con tornillo desde la fosa ilíaca
Fracturas de la columna anterior y fracturas interna hasta el isquion. Es fundamental verificar con
semitransversales posteriores radioscopia que el trayecto del tornillo sea extraarticular.
Estas fracturas se parecen a las fracturas en «T», pero Si se escoge una vía ampliada (Fig. 52) se puede hacer
el mecanismo es distinto. Los fragmentos están despla- una capsulotomía yuxtaacetabular circunferencial para
zados hacia delante, siguiendo a la cabeza femoral, y controlar de visu la reducción articular. A continuación,
por lo general la columna posterior está poco despla- se practica una osteosíntesis posterior con placa y
zada. El acceso quirúrgico nunca se hace en primer lugar anterior con tornillo o placa.
por vía posterior: debe escogerse una vía ilioinguinal o
una vía ampliada. La vía posterior sólo está indicada si
previamente se efectuó una vía anterior y no fue posible Tratamiento adyuvante
obtener la reducción posterior. La reducción anterior por de la osteosíntesis: prevención
vía ilioinguinal es fácil. La columna anterior se reduce
y luego se fija con tornillo interfragmentario y con de las osificaciones
placa de sostén a lo largo del estrecho superior, con La vía posterior de Kocher-Langenbeck y sobre todo
cuidado de que los tornillos no alcancen el foco semi- las vías ampliadas con desinserción de los músculos
transversal posterior. Esto impediría la reducción de la glúteos son responsables de la osificación, un factor de
columna posterior. Esta columna, desplazada medial- resultado desfavorable [27, 28]. En las publicaciones se
mente, se reduce a continuación con ayuda de una
recomiendan dos tratamientos preventivos. La indome-
pinza angulada de gran tamaño, montada sobre el
tacina (150 mg/día en tres tomas durante 30-45 días) es
estrecho superior entre la porción posterior de la super-
eficaz según Ghalambor [28], Matityahu [27], Kinik [29] y
ficie cuadrilátera y la superficie externa del ala ilíaca.
Kumar [30]. Sin embargo, Matta [31] no pudo demostrar
Esta reducción nunca se visualiza de forma directa, sino
que se controla mediante palpación de la superficie su eficacia en un estudio doble ciego. Se le atribuye un
cuadrilátera o con radioscopia, verificando la integridad riesgo digestivo y el hecho de retrasar la consolidación
de la línea ilioisquiática en la radiografía anteroposterior de las fracturas diafisarias.
de la pelvis. La fijación de la columna posterior se La irradiación de la fosa glútea, iniciada dentro de los
consigue con un tornillo aplicado desde la fosa glútea 3 días siguientes a la intervención, es eficaz según
hasta la superficie cuadrilátera o bien desde la fosa ilíaca Haas [32], Starr [19], Childs [33] y Cornes [34]. Para Moo-
interna hasta el isquion o la incisura isquiática menor. re [35] y Burd [36] es tan eficaz como la indometacina
Si se ha escogido una vía ampliada, puede colocarse una pero más costosa que ésta, si bien no presenta proble-
placa sobre la columna posterior y un tornillo en el eje mas de observancia. Se le atribuye un riesgo teórico de
de la columna anterior. degeneración sarcomatosa, pero no hay ninguna prueba
de ello en las publicaciones.
Fracturas de las dos columnas Nosotros hemos realizado [20] 25 vías iliofemorales
El desplazamiento de las dos columnas es medial. ampliadas de Letournel sin radioterapia y con dos
Puede accederse a estas fracturas por vía ilioinguinal, osificaciones Brooker IV. Hoy día empleamos de forma
por vía ampliada o por doble vía. sistemática la radioterapia sin que se produzca osifica-
A menudo son accesibles por vía ilioinguinal (Fig. 51) ción Brooker IV.
y la reducción suele ser similar a la de una fractura de Los bifosfonatos no ejercen una acción preventiva de
la columna anterior, más una semitransversa posterior. las osificaciones. No hemos encontrado ningún artículo
La precisión de la reducción inicial del ala ilíaca condi- que se refiera a los beneficios de la vitamina C en las
ciona la de la reducción acetabular. La primera fase fracturas del acetábulo.
■ Indicaciones
y contraindicaciones
del tratamiento quirúrgico
Judet y Letournel [2] adoptaron una postura tajante:
todas las fracturas desplazadas debían someterse a
osteosíntesis si el estado general lo permitía. La edad no
era una contraindicación y sólo la osteoporosis lo era.
Más tarde aparecieron las técnicas de osteosíntesis poco
invasivas y de implantación inmediata de una prótesis
total con indicaciones específicas. Estar a cargo del
tratamiento de una fractura del acetábulo implica haber
pasado por una curva de aprendizaje que haga posible
la valoración anatomopatológica de la fractura, las
posibilidades del tratamiento y el proyecto quirúrgico.
En caso contrario, sólo hay que ingresar al paciente e
Figura 56. Fractura reciente del acetábulo e implantación iniciar un tratamiento con tracción hasta el momento
inmediata de una prótesis. Osteosíntesis inicial del acetábulo con de trasladarlo a un centro especializado.
fresado secundario de la cavidad articular. En las personas jóvenes y con buen estado general, la
osteosíntesis está indicada en las fracturas con desplaza-
miento articular de 3 mm en una zona de sustentación.
En pacientes politraumatizados, la cirugía del acetá-
bulo puede indicarse sólo después de haber resuelto los
problemas vitales y una vez controladas las consecuen-
cias del traumatismo. En el caso de una fractura aso-
ciada del fémur, hay que comenzar por la osteosíntesis
del fémur. Con frecuencia se efectúa una osteosíntesis a
cielo abierto si el apoyo púbico es capaz de desplazar la
fractura del acetábulo en el momento de la tracción
sobre la mesa ortopédica. Si, no obstante, el paciente es
colocado en una mesa ortopédica, la tracción debe ser
suave y la fractura del acetábulo controlarse con el
amplificador de imagen. Se elegirá una técnica de
osteosíntesis del fémur y una vía de acceso compatibles
con la cirugía del acetábulo. A menudo se opta por la
Figura 57. Implantación de un anillo atornillado sobre una osteosíntesis con placa o clavo retrógrado porque la
fractura del acetábulo. Los espacios óseos se rellenan con el incisión no dificulta la cirugía del acetábulo.
injerto extraído de la cabeza y del cuello. Aparte de las fracturas acetabulares asociadas a una
luxación de cadera irreducible o inestable, no hay
ninguna indicación urgente. Cuando existe indicación,
hay que efectuar la osteosíntesis, teniendo en cuenta que
implante de una prótesis. Mears abría un túnel debajo de después del 15.° día esta intervención es muy difícil.
la espina ilíaca anterosuperior, entre los bordes anterior
El proyecto quirúrgico incluye la elección de la vía de
y posterior del hueso coxal. Según el tipo de fractura,
acceso y la evaluación de las posibilidades quirúrgicas
por el túnel supraacetabular se introducen uno o varios
para cada vía. Antes de tomar una decisión es necesario
cables a modo de obenques alrededor del isquion, del
valorar los desplazamientos y las posibilidades de reduc-
pubis o de la superficie cuadrilátera, tomando como
ción. También debe evaluarse la integridad o la estabili-
punto de apoyo la espina isquiática. A continuación se
dad de un trazo del agujero obturador para tratar de
revitaliza el acetábulo óseo y después se rellenan las
saber si la reducción de un lado produce la reducción del
oquedades con un injerto proveniente de la cabeza y del
otro. La elección que a continuación haga el cirujano
cuello. Seguidamente se inserta el acetábulo protésico sin
depende de sus costumbres y del proyecto quirúrgico.
cemento y se fija con tornillos complementarios.
Mouhsine [43] recomendaba una técnica similar que Las fracturas de las dos columnas congruentes, aun si
consistía en un cerclaje supraacetabular. Una contrain- el desplazamiento extraarticular es considerable, pueden
cisión anterior bajo la espina ilíaca anterosuperior tratarse por tracción y por tanto no se someten a
permitía controlar el paso del cable y la reducción de la cirugía. Es una posibilidad infrecuente.
fractura en la fosa ilíaca interna. La cirugía percutánea con control radioscópico o
tomográfico y la cirugía mínimamente invasiva pueden
considerarse frente a desplazamientos de escasa ampli-
Implantación de un elemento de sostén con
tud. Estas técnicas, si es posible su práctica, permiten
tornillo evitar la tracción.
Es la técnica más empleada. El cirujano usa la vía de En el proyecto quirúrgico de los ancianos y, de forma
acceso habitual para la implantación de una prótesis complementaria, en personas jóvenes con estado general
total de cadera. El acetábulo se revitaliza con precau- regular deben tenerse en cuenta la osteoporosis, la
ción. Para estabilizar los fragmentos óseos durante el necesidad de implementar los cuidados postoperatorios
paso de las fresas puede deslizarse un gancho para hueso con rapidez, el interés de practicar una sola cirugía [45, 46]
por delante a través del valle del músculo psoasilíaco o y el estado general. La osteosíntesis exclusiva por esta vía
por detrás a través de la incisura isquiática mayor. Los se ha de indicar siempre que sea posible, ya que la
espacios óseos se rellenan con el injerto proveniente de morbilidad de la vía anterior es baja en manos de un
cabeza y cuello. La estabilización se consigue con un cirujano bien entrenado. La prótesis con reconstrucción
armazón metálico [44]: anillo atornillado (Fig. 57), cruz del acetábulo se indica para hacer posible la implemen-
atornillada o acetábulo con tornillo. El acetábulo tación de los cuidados postoperatorios de inmediato,
definitivo se implanta en el armazón metálico. mientras se espera la consolidación de la fractura y la
Persona joven
Buen estado general
Tracción
Fractura simple Fractura compleja
(excepto fractura transversal) y fractura transversal
Figura 58. Árbol de decisión. Tratamiento quirúrgico de una fractura del acetábulo en una persona joven.
Tracción = reflexión
Tratamiento funcional
Tracción definitiva Fractura simple
y movilización postoperatoria Cirugía percutánea Cualquier
si el estado general o compleja que puede
inmediata si el estado general si es técnicamente fractura
se considera incompatible ser intervenida por vía
es incompatible con la posible
con una cirugía mayor anterior exclusiva
inmovilización y la cirugía
Figura 59. Árbol de decisión. Tratamiento quirúrgico de una fractura del acetábulo en una persona de edad avanzada o con una
comorbilidad considerable.
integración del injerto. La cirugía percutánea puede favorable, con riesgos más elevados, que la implantación
indicarse si ante todo se persigue la analgesia inmediata de una prótesis total de cadera por coxartrosis. Estos
y si quiere evitarse la tracción. Es una situación frecuente autores coincidían en que la osteosíntesis inicial podía
dado el gran progreso de la gerontotraumatología. hacer que la implantación ulterior de una prótesis total
Según Duquenoy y Sénégas [3], es mejor un trata- de cadera fuese más difícil, pero esto no implicaba
miento ortopédico con un resultado anatómico regular consecuencias sobre el resultado funcional definitivo.
que un mal tratamiento quirúrgico. Aun en el caso de Por el contrario, Letournel dijo que la osteosíntesis del
una fractura desplazada en una persona joven, puede acetábulo permitía hacer una reconstrucción ósea que
indicarse la tracción si se prevé que tras la osteosíntesis luego sería favorable para la implantación de una
el tratamiento quirúrgico será desfavorable: impactación prótesis total de cadera. Las indicaciones al respecto se
y fractura de la cabeza femoral, conminución excesiva resumen en los árboles de decisión (Figs. 58 y 59).
que augura una osteosíntesis inestable, fracturas y
múltiples hundimientos cartilaginosos que presagian
una necrosis acetabular o una evolución artrósica a ■ Resultado
corto plazo, pacientes infectados o, por ejemplo, que
tienen una boca anastomótica en la pared abdominal
del mismo lado. Para estos pacientes, un proyecto
Resultado de la osteosíntesis
terapéutico aceptable es implantar una prótesis total de Aquí se intentará hacer una síntesis de los artículos de
cadera de forma secundaria. Para Sermon [47], Bellabar- Letournel [1, 2] , Matta [50] , De Ridder [51] , Mayo [52] ,
ba [48] y Schreurs [49], la implantación de una prótesis Mears [17], Borrelli [53], Murphy [54] y Moed [55].
total de cadera de forma secundaria tras fractura aceta- El tratamiento quirúrgico indicado para todos los
bular es más difícil y produce un resultado menos tipos de fracturas con un desplazamiento articular
superior o igual a 3 mm ofrece un 80-90% de resultados tratamientos quirúrgicos convierten a esta cirugía en
buenos y excelentes, es decir, resultados tan buenos patrimonio de cirujanos bien formados y entrenados.
como los del tratamiento ortopédico por tracción para
las fracturas con desplazamiento articular inferior a
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F. de Peretti (de-peretti.f@chu-nice.fr).
R. Bernard de Dompsure.
Service de traumatologie-orthopédie, Centre hospitalier universitaire de Nice, Hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06006 Nice
cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: de Peretti F., Bernard de Dompsure R. Traitement
chirurgical des fractures du cotyle. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-520, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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