CHECKLIST

PARTOGRAF

Nama
Nim
Hari/Tanggal
Tanda tangan

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Nilai
No. Langkah Kegiatan
0 1 2
A. Data Subjektif
1. Nama dan umur ibu
2. Status Gravida, Para dan Abortus (GPA)
3. Waktu pecahnya ketuban
4. Sejak kapan merasa mules
B. Data Objektif
5. Melengkapi No. Register, No. Puskesmas, tanggal dan
waktu mulai dirawat
6. Memastikan komponen-komponen partograf lengkap
C. Interprestasi data dan pengambilan keputusan klinik
7. Menentukan diagnosa
8. Menentukan pengambilan keputusan dari diagnosa yang
ditetapkan
D. Keterampilan prosedur klinik
9. Mempersiapkan alat dan bahan :
a. Lembar partograf kosong
b. Alat tulis
10. Gambarkan kesimpulan pemeriksaan pada partograf
11. Pembukaan serviks
- Beri tanda (X) untuk pembukaan serviks dan
sambungkan tiap tanda menjadi satu garis
12. Penurunan bagian terbawah atau presentasi kepala janin
- Beri tanda (O) untuk penurunan bagian kepala janin
dan sambungkan tiap tanda menjadi satu garis
13. Mencatat waktu (jam) mulainya fase aktif persalinan atau
waktu aktual saat pemeriksaan dalam dilakukan
14. Denyut jantung Janin (DJJ)
- Beri tanda (•) untuk DJJ dan disambungkan tiap
titik menjadi 1 garis
15. Warna dan adanya air ketuban :
- Beri tanda (U) bila ketuban utuh/belum pecah
- Beri tanda (J) bila ketuban sudah pecah dan air
ketuban jernih
 - Beri tanda (M) bila ketuban sudah pecah dan air
ketuban bercampur mekonium
- Beri tanda (D) bila ketuban sudah pecah dan
bercampur darah
- Beri tanda (K) bila selaput ketuban sudah pecah dan
tidak ada air ketuban (“kering”)
16. Moulage (penyusupan tulang kepala janin)
- Beri tanda (0) bila tulang-tulang kepala janin
terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi
- Beri tanda (+) bila tulang-tulang kepala janin hanya
saling bersentuhan
- Beri tanda (++) bila tulang-tulang kepala janin
saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan
- Beri tanda (+++) bila tulang-tulang kepala janin
tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan
17. Kontraksi uterus
Isi kotak-kotak dengan titik-titik bila kontraksi uterus
berlangsung < 20 detik

Isi kotak-kotak dengan garis-garis diagonal bila

kontraksi berlangsung antar 20-40 detik

isi penuh kotak-kotak bila kontraksi berlangsung ≥ 40

detik
18. Pemberian oksitosin
- Catat jumlah unit oksitosin yang diberikan per
volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per
menit setiap 30 menit
19. Obat dan cairan IV
- Catat semua pemberian obat-obatan tambahan
dan/atau cairan IV dalam kotak sesuai dengan
kolom waktunya
20. Tanda- tanda vital :
- Denyut nadi, beri tanda (•) pada kolom waktu yang
sesuai
- Tekanan darah, beri tanda (↕ ) pada kolom waktu
yang sesuai
- Catat suhu tubuh pada kolom waktu yang sesuai
21. Pengeluaran urine
- Ukur volume urine
- Tuliskan hasil pemeriksaan protein urine dan aseton
22. Penilaian selanjutnya disesuaikan dengan kemajuan
persalinan
23. Jika persalinan sudah selesai, lengkapi partograf
24. Catat aktivitas ibu selama kala I sampai periode awal
postpartum pada bagian belakang partograf
25. Memasukan partograf ke dalam status ibu/klien
E. Pendidikan Kesehatan
26. Memberikan KIE selama persalinan dan kelahiran
F. Pendokumentasian
27. Mendokumentasikan kegiatan (waktu, hasil pemeriksaan
obstetri, kemajuan persalinan, TTV, pemberian obat/cairan,
dosis, pengeluaran urine, kala I-IV) dalam rekam medik
pasien
G. Perilaku Profesional
28. Membaca basmalah sebelum tindakan dan hamdalah
setelah tindakan
Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan
29. Melaksanakan tindakan secara sistematis
30. Menjaga privasi pasien
31. Melakukan komunikasi dan merespon pasien dengan baik
32. Menunjukkan sikap percaya diri dan tidak gugup
Total skor
Nilai akhir = Total skor x 100
64