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INVENTÁRIO DE SINTOMATOLOGIA NEUROPSICOLOGICA

(I.S.N.N./MD I)

A – Dados preliminares

Nome:
______________________________________________________________________
Idade ___________
Nível de escolaridade _____________
Profissão actual ou última profissão _________________________________________

O doente vem só ou acompanhado? _________________________________________


O acompanhante é o cuidador habitual do doente? ______________________________
Quem pede o exame? _____________________________________________________
Motivo do pedido (segundo o médico)? ______________________________________
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Como se chama o seu médico assistente? _____________________________________
De que é que se costuma queixar, com mais frequência, quando vai ao médico?
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Há quanto tempo fez o seu exame médico e ou neuropsicológico, completo?
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Já alguma vez consultou um/a Neuropsicologo/a, Psicóloga/a, Psiquiatra, Neurologista
e/ou Neurocirurgião/ã? Sim  Não 
Se sim, a que especialista recorreu e qual a razão que o/a levaram a essa consulta?
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Alguma vez realizou:


Exame de visão? Sim  Não 
Exame de audição? Sim  Não 
TC? Sim  Não 

RM? Sim  Não 

EEG? Sim  Não 

PEV? Sim  Não 

Exame psicológico? Sim  Não 

Exame neuropsicológico? Sim  Não 

Outros? Sim  Não 

Se sim, quais? __________________________________________________________


Quando é que realizou esse exame e porquê? __________________________________
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( Em seguida vai responder, por favor, a uma série de perguntas sobre a saúde e os
seus hábitos. Agradecíamos que pensasse bem antes de o fazer. Se algumas
perguntas não lhe parecerem claras, por favor, não responda e pergunte o que for
preciso para ficar mais bem esclarecido).

B – Questões
1. Durante a infância teve:
1.1 Doenças graves? Sim  Não 
1.2 Traumatismos Crânio- Encefálicos? Sim  Não 
1.3 “Problemas de nervos” Sim  Não 
1.4 Febres altas? Sim  Não 

2. Já teve ou tem:
2.1 Perda do sentido do cheiro? Sim  Não 
2.2 Modificação do sentido do cheiro? Sim  Não 
2.3 Sensação de ter cheiros esquisitos? Sim  Não 
2.4 Perda do sentido do gosto? Sim  Não 
2.5Modificação do sentido do gosto? Sim  Não 
2.6 Sensação de ter gostos desagradáveis (mesmo não estando a comer nada)?
Sim  Não 

3. Já sofreu ou sofre de:


3.1 Cegueira da vista esquerda? Sim  Não 
3.2 Cegueira da vista direita? Sim  Não 
3.3 Cegueira de ambas as vistas? Sim  Não 

4. Já teve ou tem:
4.1 Visão enevoada? Sim  Não 
4.2 Visão dupla? Sim  Não 
4.3 Perda de visão? Sim  Não 
4.4 Visão com pontos negros? Sim  Não
4.5 Visão com “flashes” luminosos (estrelinhas)? Sim  Não 
5. Já usou ou usa:
5.1 Óculos? Sim  Não 
5.2 Lentes de contacto? Sim  Não 
5.3 Se sim, durante quanto tempo usou , ou Há quanto tempo usa?
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6. Já sofreu ou sofre:
6.1 Surdez do ouvido esquerdo? Sim  Não 
6.2 Surdez do ouvido direito? Sim  Não 
6.3 Surdez de ambos os ouvidos? Sim  Não 

7. Já teve ou tem:
7.1 Perda de audição? Sim  Não 
7.2 Sensação de ouvir campainhas? Sim  Não 
7.3 Sensação de ouvir estranhos? Sim  Não 

8. Já usou ou usa:
8.1 Aparelho de audição? Sim  Não 

9. Já teve ou tem:
9.1 Paralisias? Sim  Não 
9.2 Fraquezas musculares (perda de força)? Sim  Não 
9.3 Alterações de marcha? Sim  Não 
9.4 Problemas de coordenação dos gestos? Sim  Não 

10.Já sentiu ou sente:


10.1 “Moleza”? Sim  Não 
10.2 Cansaço permanente? Sim  Não 
10.3 Se sim, em que altura do dia? Sim  Não 

11.Costuma ter:
11.1 Dores no corpo? Sim  Não 
11.2 Dores de cabeça? Sim  Não 

12. Já teve ou tem:


12.1 Sensação de “vazio na cabeça”? Sim  Não 
12.2 Crises epilépticas (“ataques”)? Sim  Não 
12.3 Desmaios? Sim  Não 
12.4 Períodos de desorientação? Sim  Não 

13. Costuma:
13.1 Perder-se com frequência?
13.2 Esquecer-se de onde está?
13.3 Não saber que dia é?
13.4 Ter alterações de memória?

14. Costuma:
14.1 Ouvir sons estranhos? Sim  Não 
14.2 Ver coisas estranhas? Sim  Não 
14.3 Ter sentimentos e/ou pensamentos estranhos? Sim  Não 

15. Já lhe pareceu ou parece-lhe que:


15.1 Já não é capaz de pensar como antes? Sim  Não 
15.2 Tem dificuldades em raciocinar com clareza?
15.3 Distrai-se com facilidade? Sim  Não 
15.4 Não se consegue concentrar? Sim  Não 
15.5 Tem problemas em perceber assuntos simples? Sim  Não 

16. Tem dificuldades quando:


16.1 Usa objectos (talheres, ferramentas…)? Sim  Não 
16.2 Tem de distinguir a esquerda da direita? Sim  Não 
16.3 Se veste? Sim  Não 
16.4 Tem de se lembrar da palavra exacta para dizer o nome de uma coisa ou
expressar uma ideia? Sim  Não 
16.5 Tem de perceber o que os outros dizem? Sim  Não
16.6 Tem de acompanhar uma conversa? Sim  Não 
16.7 Fala? Sim  Não 
16.8 Lê? Sim  Não 
16.9 Escreve? Sim  Não 

17. Já sentiu ou sente:


17.1 Tristeza ou mesmo depressão? Sim  Não 
17.2 “Stress” ou ansiedade? Sim  Não 
17.3 Grande irritabilidade? Sim  Não 
17.4 Preocupação por sentimentos de culpa? Sim  Não 
17.5 Que as suas atitudes mudam sem justificação objectiva? Sim  Não 
17.6 Perda de interesse pelas coisas? Sim  Não 

18. Já sofreu ou sofre:


18.1 Infecções graves? Sim  Não 
18.2 Diabetes? Sim  Não 
18.3 Doenças do fígado? Sim  Não 
18.4 Doenças dos rins? Sim  Não 
18.5 Doenças circulatórias? Sim  Não 
18.6 Acidentes vasculares cerebrais? Sim  Não 
18.7 Hipertensão? Sim  Não 
18.8 Doenças do coração?
18.9 Cancro? Sim  Não 

19. Levando em conta as suas queixas, qual o impacto das dificuldades na vida
profissional?
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20. Qual o impacto das dificuldades sentidas na vida familiar?


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21. já foi:
21.1 Operado(a)? Sim  Não 
21.2 Se sim, a que foi operado? Sim  Não 

22. Costuma:
22.1 Beber álcool (vinho, cerveja, aguardente, whisky, etc…?)
22.2 Se sim, que tipo de bebidas e em que quantidades (aproximadamente)?
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22.3 Fuma?
22.4 Se sim . o quê e em que quantidade (aproximadamente)?
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22.5 Toma medicamentos?
22.6 Se sim, que medicamentos e em que quantidades diárias?
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22.7 Trabalha com produtos químicos?
22.8 Se sim, quais?