Fármacos antidepresivos

Inhibidores de la MAO:

1. Inhibidores irreversibles no selectivos:

FENELZINA

La fenelzina es un potente inhibitor de la monoamino oxidasa (MAO),

perteneciente a la familia de las hidracinas. Se utiliza en el tratamiento de la
depresión caracterizada como "atípica,” “no-endógena,” o“neurótica.

Mecanismo de acción: la monoamino oxidasa es un sistema enzimático

complejo, ampliamente distribuído por todo el cuerpo. Los fármacos que
inhiben este sistrma están asociodos con multitud de efectos clínicos. Sin
embargo se desconoce si es esta inhibición per se u otros efectos
farmacológicos los responsables de los efectos clincicos de esta clase de
fármacos.

Farmacocinética: Después de una dosis única de 30 mg de fenelzina) se

obtiene una concentración plasmática máxima media (Cmax) de 19,8 ng/ml a
los 43 minutos (Tmax) después de la dosis.

La fenelzina es extensamente metabolizada, principalmente por la oxidación a

través de la monoamino oxidasa. Después de la administración oral de 13C6-
fenelzina, el 73% de la dosis administrada se recuperó en la orina como el
ácido fenilacético y ácido parahidroxifenilaceticó en las 96 horas siguientes. La
acetilación de la N2-acetilfelzineas una vía metabólica menor.

La semi-vida de eliminación después de una dosis única de 30 mg es de unas

11,6 horas. No se ha estudiado la farmacocinética de dosis múltiples en el
hombre.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la depresión en paciente con ansiedad y fobia o rasgos

hipocondríacos.

Administración oral:

 Adultos: la dosis inicial habitual de fenelzina es de 15 mg tres veces al día.

Esta dosis debe aumentarse a por lo menos 60 mg por día a un ritmo
bastante rápido en consonancia con la tolerancia del paciente. Puede ser
necesario aumentar la dosis hasta 90 mg por día para obtener suficiente
inhibición de la MAO. Muchos pacientes no muestran una respuesta clínica
 hasta que el tratamiento a 60 mg se ha continuado durante al menos 4
semanas. Una vez conseguido el máximo beneficio de la fenelzina, la dosis
debe reducirse lentamente durante varias semanas. La dosis de
mantenimiento puede llegar a ser de 15 mg, al día o cada dos días, y debe
ser continuado durante todo el tiempo que sea necesario.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La fenelzina no debe utilizarse en pacientes con hipersensibilidad al

medicamento o a cualquiera de los componentes de su formulación. Está
también contraindicada en pacientes con feocromocitoma, insuficiencia
cardiaca congestiva, insuficiencia renal grave o enfermedad renal,
antecedentes de enfermedad hepática, o pruebas de función hepática
anormales.

La potenciación de las sustancias simpaticomiméticas y compuestos

relacionados por los inhibidores de la MAO puede dar lugar a crisis
hipertensivas. Por lo tanto, los pacientes que reciben tratamiento con fenelzina
no deben tomar medicamentos simpaticomiméticos (como anfetaminas,
cocaína, metilfenidato, dopamina, epinefrina y norepinefrina) o compuestos
relacionados (como metildopa, L-dopa, L-triptófano, L-tirosina, y fenilalanina).
Las crisis hipertensivas durante la terapia con fenelzina también pueden ser
causadas por la ingestión de alimentos con una alta concentración de tiramina
o dopamina. Por lo tanto, los pacientes que reciben tratamiento con fenelzina
deben evitar alimentos ricos en proteínas que hayan sufrido una degradación
por l envejecimiento, la fermentación, el decapado, el tabaquismo o la
contaminación bacteriana. Los pacientes también deben evitar los quesos
(especialmente las variedades curadas), los arenque en vinagre, cerveza, vino,
hígado, extracto de levadura (incluyendo la levadura de cerveza en grandes
cantidades), salchicha seca (incluyendo salamis), vainas de habas, y yogur.
Las cantidades excesivas de cafeína y del chocolate también pueden causar
reacciones hipertensas.

La fenelzina tampoco debe utilizarse en combinación con buspirona HCl, ya

que se han detectado varios casos de presión arterial elevada en pacientes
tratados con inhibidores de la MAO, que luego recibieron buspirona HCl. Al
menos 14 días deben transcurrir entre la interrupción de la fenelzina y la
institución de otro antidepresivo o HCl buspirona, o la suspensión de otro
inhibidor de la MAO y la institución de fenelzina.

La combinación de inhibidores de la MAO y el triptófano causa síndromes

conductuales y neurológicos que incluyen desorientación, confusión, amnesia,
delirio, agitación, síntomas hipomaníacos, ataxia, mioclonías, hiperreflexia,
temblores, oscilaciones oculares, y los signos de Babinski.

La administración concurrente de una IMAO y bupropión está contraindicada.

Al menos 14 días deben transcurrir entre la interrupción de un inhibidor de la
MAO y el inicio del tratamiento con hidrocloruro de bupropión.

Los pacientes tratados con fenelzina no deben someterse a cirugía electiva

que requiere anestesia general. Además, no se deben administrar cocaína o
una anestesia local que contenga vasoconstrictores simpaticomiméticos. Los
posibles efectos hipotensores combinados de la fenelzina y la anestesia
espinal se deben ser considerados. La fenelzina debe suspenderse al menos
10 días antes de la cirugía electiva.

Los pacientes con trastorno depresivo mayor, tanto adultos como niños,
pueden experimentar un empeoramiento de la depresión y / o aparición de
ideación y conducta suicida (tendencia suicida) o cambios inusuales en el
comportamiento, ya sea que estén o no bajo medicación antidepresiva, y este
riesgo puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. El
suicidio es un riesgo conocido de la depresión y otros trastornos psiquiátricos,
y estos mismos trastornos son los más fuertes predictores de suicidio. , Los
antidepresivos pueden tener un papel en el empeoramiento de la depresión y
aparición de tendencia suicida en determinados pacientes durante las primeras
fases del tratamiento. Los análisis conjuntos de ensayos controlados con
placebo a corto plazo de los fármacos antidepresivos (ISRS y otros) mostraron
que estos medicamentos aumentan el riesgo de pensamientos y conductas
suicidas (tendencia suicida) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (edades
18-24) con depresión mayor trastorno (TDM) y otros trastornos psiquiátricos.
Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio
con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de 24
años; hubo una reducción con antidepresivos en comparación con placebo en
adultos mayores de 65 años.

Los análisis combinados de los ensayos controlados con placebo en niños y

adolescentes con trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 24 ensayos a
corto plazo de 9 medicamentos antidepresivos en más de 4400 pacientes. Los
análisis combinados de los ensayos controlados con placebo en adultos con
trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de
295 ensayos a corto plazo (duración media de 2 meses) de 11 fármacos
antidepresivos en más de 77.000 pacientes. Aunque existe una considerable
variación en el riesgo de suicidio entre los fármacos, se observó una tendencia
hacia un aumento en los pacientes más jóvenes para casi todos los fármacos
estudiados. Hubo diferencias en el riesgo absoluto de suicidio a través de las
diferentes indicaciones, con mayor incidencia en el TDM. Las diferencias de
riesgo (drogas vs placebo), sin embargo, se mantuvieron relativamente
estables en los estratos de edad y en todas las indicaciones.

No hay suicidios ocurrieron en ninguno de los ensayos pediátricos. Hubo

suicidios en los ensayos en adultos, pero el número no fue suficiente para
llegar a cualquier conclusión sobre el efecto del fármaco sobre el suicidio.

Se desconoce si el riesgo de suicidio se extiende a uso a largo plazo, es decir,

más allá de varios meses. Sin embargo, hay pruebas sustanciales de los
ensayos de mantenimiento controlados con placebo en adultos con depresión
que el uso de antidepresivos puede retrasar la recurrencia de la depresión.

Todos los pacientes tratados con antidepresivos para cualquier indicación

deben ser supervisados apropiadamente y observados de cerca para
determinar cualquier empeoramiento clínico, tendencias suicidas y cambios
inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de
un curso de la terapia con medicamentos, o en momentos de cambios de
dosis, ya sean aumentos o disminuciones.

Los siguientes síntomas, ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio,

irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud
psicomotora), hipomanía y manía, han sido reportados en pacientes adultos y
pediátricos de ser tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo
mayor, así como para otras indicaciones, tanto psiquiátricos y no psiquiátricos.
Aunque una relación causal entre la aparición de tales síntomas y el
empeoramiento de la depresión y / o la aparición de impulsos suicidas no ha
sido establecida, tales síntomas podrían ser precursores de las tendencias
suicidas.

Debería considerarse la posibilidad de cambiar el régimen terapéutico,

incluyendo la posibilidad de suspender la medicación, en los pacientes cuya
depresión es persistentemente peor, o que están experimentando tendencias
suicidas emergentes o síntomas que podrían ser precursores de una
empeoramiento de la depresión o tendencias suicidas , especialmente si estos
síntomas son severos, comienzan abruptamente o no eran parte de los
síntomas del paciente.
Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial del trastorno
bipolar. En general se cree (aunque no se ha establecido en ensayos clínicos
controlados) que el tratamiento de tal episodio con un antidepresivo solo puede
aumentar la probabilidad de la precipitación de un episodio mixto/maníaco en
pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Sin embargo, antes de iniciar el
tratamiento con un antidepresivo, los pacientes con síntomas depresivos deben
ser examinados adecuadamente para determinar si están en riesgo de
trastorno bipola. Esta evaluación debe incluir una historia psiquiátrica detallada,
incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión.
Cabe señalar que la fenelzina no está aprobada para su uso en el tratamiento
del trastorno bipolar.

La reacción adversa más importante asociado con la fenelzina es la aparición

de las crisis hipertensivas, que a veces han sido mortales. Estas crisis se
caracterizan por todos o algunos de los siguientes síntomas: dolor de cabeza
occipital que puede irradiar frontalmente, palpitaciones, rigidez en el cuello o
dolor, náuseas, vómitos, sudoración (a veces con fiebre y algunas veces con
frío, piel fría y húmeda), pupilas dilatadas, y fotofobia . Pueden estar presentes
taquicardia o bradicardia y pueden ser asociadas con dolor en el pecho.

La presión arterial debe ser observado con frecuencia para detectar evidencias
de alguna respuesta presora en todos los pacientes tratados con fenelzina. El
tratamiento debe interrumpirse inmediatamente después de la aparición de
palpitaciones o dolores de cabeza frecuentes durante la terapia.

Si se produce una crisis hipertensiva, la fenelzina se debe interrumpir

inmediatamente y la presión arterial debe ser reducida sin dilación. Sobre la
base de la evidencia actual, se recomienda fentolamina. en dosis de 5 mg por
vía intravenosa. Este fármaco se debe administrar lentamente con el fin de
evitar la producción de un efecto hipotensor excesivo. La fiebre debe ser
aliviada por medio de enfriamiento externo.

La fenelzina)se debe utilizar con precaución en combinación con fármacos

antihipertensivos, incluyendo diuréticos tiazídicos y b-bloqueaantes debido a
que pueden resultar efectos hipotensores exagerados.

INTERACCIONES

Los pacientes que reciben inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa

(MAO) en combinación con agentes serotoninérgicos (por ejemplo,
dexfenfluramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram,
venlafaxina) pueden experimentar reacciones graves, a veces fatales. Al
menos 14 días deben transcurrir entre la discontinuación de un inhibidor de la
MAO y el inicio de un inhibidor de la recaptación de serotonina o viceversa, con
la excepción de la fluoxetina. Hay que dejar trasncurrir por lo menos cinco
semanas entre la interrupción de la fluoxetina y la iniciación de fenelzina y por
lo menos 14 días entre la interrupción de la fenelzina y el inicio de la fluoxetina
u otros agentes serotoninérgicos. Antes de iniciar la fenelzina después de usar
otros agentes serotoninérgicos, se debe permitir una cantidad suficiente de
tiempo para la eliminación del agente serotoninérgico y de sus metabolitos
activos.

La fenelzina no debe utilizarse en combinación con dextrometorfano o con

depresores del SNC como el alcohol y ciertos narcóticos. Se han reportado
excitación, convulsiones, delirio, hiperpirexia, colapso circulatorio, coma y la
muertes en pacientes tratados con IMAOs que recibieron una sola dosis de
meperidina. La fenelzina no debe administrarse junto con o en rápida sucesión
a otros inhibidores de la MAO, porque pueden ocurrir crisis hipertensivas y
convulsiones, fiebre, sudoración marcada, excitación, delirio, temblor, coma y
colapso circulatorio. Son inhibidores de la MAO el clorhidrato de pargilina, la
furazolidona, la isocarboxazida, la procarbazina y la tranilcipromina.

La fenelzina no se debe administrar concomitantemente con antidresivos

tricíclicos como la nortriptilina, amitriptilina, perfenazina, clomipramina,
desipramina, imipramina, amoxapina, doxepina, trimipramina, maprotilina,
protriptyline y mirtazapina

La administración de guanetidina a pacientes que reciben inhibidores de la

MAO puede producir hipertensión de moderada a grave debida a la liberación
de catecolaminas. Al menos dos semanas deben transcurrir entre la retirada
del inhibidor de la MAO y el inicio de la guanetidina.

REACCIONES ADVERSAS

La fenelzina es un potente inhibidor de la monoamino oxidasa. Debido a que

esta enzima está ampliamente distribuida en todo el cuerpo, se puede esperar
que se produzcan diversos efectos farmacológicos. Cuando ocurren, estos
efectos suelen ser leves o moderados en gravedad , a menudo disminuyen a
medida que continúa el tratamiento, y puede ser minimizados mediante el
ajuste de la dosis; rara vez es necesario establecer medidas que los
contrarresten o descontinuar la fenelzina.

Los efectos secundarios comunes incluyen:

 Sistema Nervioso: mareos, dolor de cabeza, somnolencia, alteraciones del
sueño (incluyendo insomnio y la hipersomnia), fatiga, debilidad, temblores,
contracciones musculares, movimientos mioclónicas, hiperreflexia.

 Gastrointestinales : estreñimiento, sequedad de boca, trastornos

gastrointestinales, las transaminasas séricas elevadas (sin
acompañamiento de signos y síntomas).

 Metabólicos: El aumento de peso.

 Cardiovasculares: hipotensión postural, edema.

 Genitourinario: perturbaciones sexuales, por ejemplo, anorgasmia y

disturbios eyaculatorios e impotencia.

Efectos secundarios menos comunes leves a moderadao (algunas de las

cuales han sido reportados en un solo paciente o por un solo médico) incluyen:

 Sistema nervioso: palilalia, euforia, nistagmo, parestesias.

 Genitourinario: retención urinaria.

 Metabólico: hipernatremia.

 Dermatológica: prurito, erupciones en la piel, sudoración.

 Órganos de los sentido: Visión borrosa, glaucoma.

Aunque reportados con menor frecuencia, y algunas veces sólo una vez, los
efectos secundarios graves adicionales incluyen: Ataxia, similar al shock coma,
delirio tóxico, reacción maníaca, convulsiones, reacción de ansiedad aguda, la
precipitación de la esquizofrenia, la depresión respiratoria transitoria y
cardiovascular. En muy pocos pacientes se ha desarrollado daño hepatocelular
necrotizante progresivo fatal, leucopenia, síndrome hipermetabólico, síndrome
similar al lupus y edema de la glotis.

La retirada de la fenelzina puede estar asociada con náuseas, vómitos y

malestar general.

Un raro síndrome de abstinencia tras la retirada brusca de fenelzina ha sido

reportado con poca frecuencia. Los signos y síntomas de este síndrome
generalmente comienzan de 24 a 72 horas después de la interrupción del
tratamiento y pueden variar de pesadillas vívidas con agitación a la psicosis
franca y convulsiones. Este síndrome generalmente responde a la
reinstauración del tratamiento on de dosis bajas de fenelzina seguida de un
ajuste a la baja cauteloso y suspensión.

TRANILCIPROMINA:

DESCRIPCION

La tranilcipromina es un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa indicado

en el tratamiento de la depresión moderada o grave. Este fármaco se utiliza en
el tratamiento de estados depresivos psicóticos tales como la psicosis
depresiva maníaca, melancolia involutiva, depresiones reactivas y depresiones
psiconeuróticas

Mecanismo de acción: la tranilcipromina es un inhibidor de la

monoaminooxidasa con un rápido comienzo de su acción. Este fármaco
aumenta los niveles de las aminas simpaticomiméticas (epinefrina,
norepinefrina y serotonina) provocando su liberación en el sistma nervioso
central a partir de sus reservorios. Este aumento es, teóricamente, el
responsable de su efecto antidepresivo. Cuando se discontinua el tratamiento
con tranilcipromina, se recupera la capacidad monoaminooxidasa en 3-5 días

Farmacocinética: la tranilcipromina se administra por via oral, absorbiéndose

rápidamente, aunque se pueden producir variaciones interindividuales, Las
concentraciones máximas se alcanzan en 1.5 horas. Se elimina por la orina,
principalmente en forma metabolizada. Su semivida de eliminación es de 1.5-
3h.

INDICACIONES Y DOSIFICACION

Tratamiento de estados depresivos psicóticos tales como la psicosis

depresiva maníaca, melancolia involutiva, depresiones reactivas y
depresiones psiconeuróticas sola o en combinación con la
trifluoroperazina

Administración oral

 Adultos: se ha sugerido una inicial dosis para adultos de 10 mg dos veces

al día (mañana y tarde). Si no hay respuesta en 2 a 3 semanas l dosis se
debe aumentar a 30 mg al día, 20 mg al levantarse y 10 mg en la tarde.
Este tratamiento se debe continuar por lo menos una semana. Si se
produce ninguna mejora, es poco probable que sea beneficiosa la
 administración continuada. Cuando se produce una respuesta satisfactoria,
reducir gradualmente a nivel de mantenimiento.

Cuando la tranilcipromina se combina con la trifluoperazina, la dosis usual para

adultos es 10 mg detranilcipromina más 1 o 2 mg de trifluoperazina dos veces
al día (mañana y tarde) dependiendo de las necesidades individuales del
paciente. Después de consiguirse una respuesta satisfactoria, la administración
puede ser reducida a 1 dosis diaria, por lo general dada en la mañana. Cuando
se administra la terapia electroconvulsiva simultáneamente con tranilcipromina,
se pueden dar por lo general durante la serie 10 mg dos veces al día, que
luego serán reducidos a 10 mg al día durante la terapia de mantenimiento.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La tranilcipromina está contraindicada enlos pacientes con trastornos

cardiovasculares o cerebrovasculares o un historial de dolores de cabeza
recurrentes o frecuentes. Como tranilcipromina puede provocar cambios en la
presión arterial, administrar con gran cuidado para los pacientes con una lesión
cerebrovascular confirmado o sospechado, hipertensión o enfermedad
cardíaca.

La tranilcipromina debe utilizarse con precaución en individuos más allá de la

edad de 60 años debido a la posibilidad de la esclerosis cerebral con vasos
dañados existente,. en pacientes con daño hepático o discrasias sanguíneas:
se han comprobado evidencias de toxicidad hepática y discrasias sanguíneas
inducidas por la tranilcipromina. Se recomienda que los pacientes con daño
hepático conocido o discrasias sanguíneas no sean tratados con
tranilcipromina.

La tranilcipromina no debe utilizarse en presencia de feocromocitoma conocido

o sospechado debido a que este tumor secreta sustancias presoras.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La tranilcipromida se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el

embarazo.El uso de cualquier fármaco en el embarazo, durante la lactancia o
en mujeres en edad fértil requiere que los beneficios potenciales de la droga
que sopesar sus posibles riesgos para la madre y el niño.

Estudios de reproducción en animales demuestran que la tranilcipromina pasa

a través de la barrera placentaria en el feto de la rata, y en la leche de la perra
lactante. La ausencia de una acción dañina de tranilcipromina sobre la fertilidad
o sobre el desarrollo postnatal, por tratamiento prenatal o de la leche de los
animales tratados no se ha demostrado. Tranilcipromina se excreta en la leche
humana.

INTERACCIONES

Debido a que el efecto de muchos fármacos antidepresivos puede persistir

durante 10 a 20 días, no se iniciará la terapia con la tranilcipromina hasta una
semana después de suspender el tratamiento con estos fármacos; a
continuación, utilizar la mitad de la dosis normal para la primera semana. Del
mismo modo, permitir que transcurra uan semana entre la interrupción de
tranilcipromina y la administración de cualquier otro medicamento que sea
contraindicado con tranilcipromina como:

1. . Otros inhibidores de la MAO, como isocarboxazid y fenelzina.

2. Derivados de dibenzazepina como la amitriptilina, nortriptilina, protriptilina,

desipramina, imipramina, doxepina, perfenazina, carbamazepina,
ciclobenzaprina, amoxapina, clomipramina, maprotilina y trimipramina. La
administración concomitante con estos fármacos puede inducir crisis
hipertensivas o convulsiones severas.

3. Simpaticomiméticos como la anfetaminas, efedrina y preparaciones para los

resfriados, la fiebre del heno y la reducción de peso que contienen
vasoconstrictores (por ejemplo, fenilefrina, fenilpropanolamina), así como
con la metildopa, la dopamina, la levodopa y el triptófano, debido a que
estas combinaciones pueden precipitar hipertensión, dolor de cabeza
severo, hiperpirexia y rara vez incluso hemorragia.cerebral (subaracnoidea).
La combinación de inhibidores de la MAO y el triptófano se ha reportado
que causa síndromes conductuales y neurológicos que incluyen
desorientación, confusión, amnesia, delirio, agitación, síntomas
hipomaníacos, ataxia, mioclonías, hiperreflexia, temblores, oscilaciones
oculares y signos de Babinski.

4. En combinación con fluoxetina: aunque la relación causal no ha sido

establecida, la muerte se ha producidoa tras el inicio del tratamiento con
inhibidores de la MAO, poco después de la discontinuación de la fluoxetina.
Por lo tanto, tranilcipromina no debe utilizarse en combinación con
fluoxetina. Deje por lo menos 5 semanas entre la discontinuación de la
fluoxetina y la iniciación de la tranilcipromina

5. . Otros medicamentos: dextrometorfano, buspirona.

En combinación con el queso u otros alimentos con un alto contenido de

tiramina se han producido hipertensivas en ocasiones se durante el tratamiento
con tranilcipromina después de la ingestión de estos alimentos. La tiramina se
metaboliza normalmente por la monoamina oxidasa en las células intestinales
y hepáticas. Cuando se inhibe la monoamino oxidasa, tiramina es absorbida
desde el tracto gastrointestinal pasando libremente a la circulación. Se libera
norepinefrina de las neuronas adrenérgicas que causan una respuesta
hipertensiva exagerada y otros efectos.

En general, el paciente debe evitar alimentos ricos en proteínas en las que se

utilizan potenciadores del sabor. En particular, los pacientes deben ser
instruidos a no tomar alimentos como el queso (excepciones: queso crema y
queso cottage) crema agria, el arenque en escabeche, el hígado, la carne
preparada con ablandadores, Bovril, extractos de levadura, como Marmite, la
salsa de soja, vainas de habas (habas), higos en conserva, uvas pasas,
plátanos, o aguacates (especialmente si están demasiado maduros), el
chocolate y el caviar.

Las bebidas alcohólicas pueden precipitar una reacción severa. Por lo tanto, el
paciente debe evitar las bebidas alcohólicas, especialmente vinos tintos (como
Chianti), jerez y cerveza (incluyendo la cerveza sin alcohol).

Los pacientes en tratamiento con tranilcipromina también deben ser advertidos

de no consumir cantidades excesivas de cafeína en cualquier forma (café, té,
bebidas de cola, etc) debido a los posibles efectos de la cafeína en el sistema
nervioso central.

Además de las advertencias citadas anteriormente, los pacientes deben ser

instruidos para que eporten la aparición de dolor de cabeza u otros síntomas
inusuales y deben ser instruidos para llevar una tarjeta para fines de
identificación indicando que están recibiendo un inhibidor de la MAO.

La tranilcipromina potencia los depresores del SNC como la morfina,

meperidina, barbitúricos y el alcohol, así como los agentes hipotensores y
fármacos antiparkinsonianos.

Los iInhibidores de la MAO tienen la capacidad para suprimir el dolor anginoso

que de otro modo serviría de advertencia de la isquemia miocárdica.

Se deben tomar precauciones adecuadas en pacientes epilépticos debido a

que la tranilcipromina puede influir sobre el umbral convulsivo.

Utilizar con precaución en la diabetes, el hipertiroidismo y pacientes con

disfunción renal.
 Suspenda el medicamento al menos 7 días antes de la cirugía electiva y de
interrumpir el tratamiento si se producen palpitaciones o inusualmente
frecuentes dolores de cabeza durante la terapia.

Dado que los medicamentos antidepresivos pueden agravar estos síntomas

coexistentes como agitación o ansiedad, tranilcipromina no debe usarse solo
en pacientes con marcada agitación psicomotora. En los pacientes depresivos
la posibilidad de suicidio debe considerarse siempre y deben tomarse las
precauciones adecuadas

Cuando la tranilcipromina se combina con derivados de fenotiazina u otros

agentes que afectan la presión arterial, los pacientes deben ser observados
más de cerca la posibilidad de un efecto hipotensor añadido.

Las precauciones normales deben ser observados en los pacientes con

insuficiencia renal debido a la posibilidad de acumulación del fármaco en estos
pacientes.

REACCIONES ADVERSAS

El efecto adverso más frecuente es el insomnio, que por lo general puede ser
superado cuando se administra la última dosis del día, 3 horas antes de ir a la
cama, mediante la reducción de la dosis o con la prescripción de un hipnótico
suave. Otros posibles efectos adversos incluyen debilidad, somnolencia, mareos,
boca seca, náuseas, diarrea, dolor abdominal, o estreñimiento. Se han descrito
taquicardia, anorexia, edema, palpitaciones, visión borrosa, escalofríos, retención
urinaria, sudoración, impotencia, tinnitus, espasmos musculares y temblores,
parestesias, erupción cutánea e ictericia leve en raras ocasiones.

Pueden ocurrir crisis hipertensivas graves en pacientes que reciben

tranilcipromina. Estas respuestas no están por lo general relacionadas con la dosis
y se asocian a una reacción distintiva caracterizada por todos o algunos de los
siguientes síntomas: dolor de cabeza occipital que puede irradiarse frontalmente,
palpitaciones, rigidez en el cuello o dolor, náuseas o vómitos, sudoración (a veces
con fiebre y en ocasiones con frío, piel fría y húmeda) y fotofobia. Además de
taquicardia o bradicardia y dolor en el pecho asociado, se pueden producir
dilatación de las pupilas. Se ha descrito hemorragia intracraneal, a veces fatal en
los resultados, en asociación con este aumento paradójico de la presión arterial. Si
se produce una reacción hipertensiva, discontinuar el medicamento e instituir el
tratamiento hipotensor. El dolor de cabeza tiende a disminuir cuando la presión
arterial disminuye. Se recomienda el mesilato de fentolamina (5 mg iv) para su uso
en los casos agudos. No usar reserpina o alcaloides de rauwolfia parenterales, ya
que pueden paradójicamente, aumentar la hipertensión. Para las reacciones más
leves puede estar indicada la clorpromazina inyectable Estos medicamentos
deben administrarse con precaución a fin de evitar la producción de un efecto
hipotensor excesivo.

La fiebre debe ser controlada por medio de enfriamiento externo. Otras medidas
sintomáticas y de apoyo que pueden ser entablados en caso necesario.

Los síntomas de angustia aguda generalmente desaparecen en 24 horas o

menos.

Con las dosis superiores a 30 mg al día, sobre todo en pacientes con hipertensión
preexistente, se puede producir hipotensión postural, que generalmente se puede
aliviar colocando al paciente en posición supina hasta el regreso de la presión
arterial a la normalidad. Los incrementos de la dosis deben ser muy graduales en
los pacientes que muestran una tendencia a la hipotensión despúes de la dosis
inicial.

La sobreestimulación, indicada por el aumento de la actividad, la agitación y los

síntomas maníacos, es por lo general evidencia de la acción terapéutica excesiva.
La dosis debe ser reducida, o una fenotiazina debe administrarse
simultáneamente.

Por lo general los síntomas característicos de una sobredosis son los descritos
anteriormente.

En función del grado de sobredosis y de la susceptibilidad individual, puede verse

una intensificación de los síntomas y manifestaciones adicionales a veces graves.
Algunos pacientes presentan insomnio, inquietud y ansiedad, progresando en los
casos graves a la agitación, confusión mental, y la incoherencia. Se puede
producir hipotensión, mareos, debilidad y somnolencia, progresando en los casos
graves a mareo intenso y shock. Algunos pacientes han mostrado hipertensión
con fuerte dolor de cabeza y otros síntomas. En raras ocasiones, se han reportado
en la que la hipertensión fuera acompañado por contracciones o fibrilación
mioclónica de los músculos esqueléticos con hiperpirexia, a veces progresando a
la rigidez generalizada y coma.

Debido a que las estrategias para el tratamiento de la sobredosis están en

continua evolución, es recomendable ponerse en contacto con un centro de
toxicología para determinar las últimas recomendaciones para el manejo de una
sobredosis de cualquier droga.

Normalmente el tratamiento debe consistir en medidas de soporte generales, una

estrecha observación de los signos vitales y medidas para contrarrestar los
síntomas específicos que se producen, ya que la inhibición de la MAO puede
persistir

Si se produce hipertermia sSe recomienda la refrigeración externa. Los

barbitúricos pueden ayudar a aliviar las reacciones mioclónicas, pero la frecuencia
de administración deben ser cuidadosamente controlados debido a que la
tranilcipromina puede prolongar la acción de los barbitúricos

Cuando la hipotensión requiere tratamiento, se deben iniciar las medidas estándar

para el manejo de shock circulatorio. Si se utilizan agentes vasopresores, la
velocidad de infusión debe ser regulada por la observación cuidadosa del
paciente, porque una respuesta presora exagerada a veces se produce en
presencia de la inhibición de la MAO.

Recuerde que el efecto tóxico de la tranilcipromina puede retrasarse o prolongarse

después de la última dosis del fármaco. Por lo tanto, el paciente debe ser
observado de cerca por lo menos durante una semana.

No se sabe si la tranilcipromina es dializable.

2. INHIBIDORES REVERSIBLES DE LA IMAO TIPO A:

MOCLOBEMIDA:

ACCIÓN Y MECANISMO.

- ANTIDEPRESIVO. La moclobemida es un antidepresivo de tipo IMAO, del grupo

de las benzamidas. Es un inhibidor reversible de la MAO-A, y provoca un
incremento de la concentración neuronal de diversos neurotransmisores,
especialmente serotonina y norepinefrina. El riesgo de crisis hipertensivas con
productos que contienen tiramina es menor que con los IMAO no selectivos
irreversibles. Aunque no está exenta de tal riesgo cuando se consumen alimentos
muy ricos en tiramina (ej: quesos curados).

FARMACOCINÉTICA.

- Abosrción: Tiene una biodisponibilidad oral del 70%, alcanzando la

concentración sérica máxima al cabo de 1 hora tras su administración oral.

- Distribución: Es ampliamente distribuida por el organismo, atravesando las

barreras meníngeas y placentaria, pero no la mamaria. Se une en un 50% a las
proteínas plasmáticas.

- Metabolismo: Es metabolizada en el hígado de forma casi completa, mediante

reacciones de N- oxidation y C-Oxidación del anillo morfolínico, hidroxilación
aromática y desaminación, con formación de algún metabolito activo.
Moclobemida y sus metabolitos pueden inhibir el metabolismo de moclobemida.

- Eliminación: Su semivida de eliminación es de unas 2 horas, aunque en

pacientes con insuficiencia funcional hepática puede ser considerablemente
mayor.

INDICACIONES: DEPRESION MAYOR.

POSOLOGIA

Oral:

- Adultos: 150 mg/12 h ó 100 mg/8 h después de las comidas. En caso necesario
se puede aumentar a 600 mg/día después de la primera semana. La respuesta
individual puede hacer posible una reducción de la dosis. En pacientes con
insuficiencia funcional hepática grave puede ser preciso reducir la dosis de
moclobemida hasta la mitad o incluso un tercio de la normal.

- Ancianos: no se requieren ajustes posológicos.

- NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN: Los comprimidos se

administran por vía oral con un poco de líquido.

CONTRAINDICACIONES:

CONFUSION

FEOCROMOCITOMA

- Alergia a moclobemida.

- CONFUSION mental aguda.

- FEOCROMOCITOMA: debido a la posibilidad de desencadenar crisis

hipertensivas.

- Tratamiento concomitante con selegilina o antidepresivos.

- Tratamiento concomitante con fármacos serotoninérgicos, tales como

dextrometorfano, petidina, tramadol y triptanes.

- Tratamiento concomitante con petidina (riesgo de interacción muy grave con

IMAO).

REACCIONES ADVERSAS:
- Sistema nervioso: (1-10%): MAREO, CEFALEA, INSOMNIO, TRASTORNOS
DEL SUEÑO, . Poco frecuentes: ANSIEDAD, AGITACION, IRRITABILIDAD. Muy
raras: PARESTESIA. Algún caso descritos de SINDROME SEROTONINERGICO.

-- Gastrointestinales: (1-10%): NAUSEAS, SEQUEDAD DE BOCA, DISPEPSIA.

Rara vez, DIARREA, ESTREÑIMIENTO, VOMITOS.

- Hepáticas: AUMENTO DE TRANSAMINASAS sin alteraciones clínicas

asociadas. Casos aislados de ICTERICIA COLESTATICA.

- Cardiovasculares: (1-10%): TAQUICARDIA, HIPOTENSION. <1%:

BRADICARDIA, EXTRASISTOLE, DOLOR PRECORDIAL, PROLONGACION DEL
INTERVALO QT. La prolongación QT puede conducir a una "torsade de pointes"-
tipo de arritmia ventricular. El aumento del efecto presor por la ingesta
concomitante de alimentos ricos en tiramina es considerablemente menor que con
los IMAO irreversibles. Sólo excepcionalmente se ha observado cefalea e
hipertensión.

- Oculares: (1-10%): VISION BORROSA. <1%: FOTOPSIAS.

- Piel: Poco frecuentes: ERUPCIONES EXANTEMATICAS, PRURITO,

URTICARIA, gingivitis, estomatitis.

- Generales: (>10%): EXCESO DE SUDORACION. Muy raros: EDEMA,

RUBORIZACION

- Reproductor y de la mama: (<0.01%): GALACTORREA. También se ha

observado AUMENTO DE LA LIBIDO, retraso en la eyaculación.

- Respiratorios: >1%: DISNEA.

- Síntomas de retirada: Se ha descrito confusión que desaparece rapidamente tras

la interrupción del tratamiento.

INTERACCIÓN

TRIPTANES + ANTIDEPRESIVOS

EFECTO:

Posible aparición de un síndrome serotoninérgico, caracterizado por la aparición

de síntomas neurológicos (agitación, confusión, estado maníaco),
neuromusculares (hiperreflexia, mioclonía, temblores y descoordinación motora) y
vegetativos (hiperpirexia, sudoración, escalofríos y diarrea).

MECANISMO :
Posible aumento de los niveles de serotonina. Los antidepresivos (IMAO, ISRS e
IRSN) por diferentes mecanismos producen un aumento de los niveles de
serotonina que podría producir un sinergismo sobre los efectos serotonérgicos del
triptán.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS + ANTIDEPRESIVOS IMAO

EFECTO:

Posible potenciación de la toxicidad, con aparición de síntomas similares al

síndrome serotoninérgico, como sudores, hipertermia, intranquilidad, temblores,
fasciculaciones, taquicardia, convulsiones y coma. A veces esta reacción puede
ser mortal.

MECANISMO :

Aunque no se ha establecido, se ha sugerido que ambos grupos de fármacos

pueden actuar aumentando los niveles de serotonina o noradrenalina, pudiendo
causar síntomas parecidos al síndrome serotoninérgico. También se ha sugerido
que los antidepresivos IMAO podrían inhibir el metabolismo de los antidepresivos
tricíclicos.

MOCLOBEMIDA + INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE

SEROTONINA (ISRS)

EFECTO:

Posible aparición de un síndrome serotoninérgico (distonía, irritabilidad,

incremento tono muscular, mioclonía, alteraciones de la conciencia, taquicardia,
fluctuaciones de la presión arterial, diarrea).

MECANISMO :

Posible efecto sinérgico sobre la concentración sináptica de serotonina. La

moclobemida es un inhibidor selectivo de la MAO-A, implicada en el metabolismo
de la serotonina. Por otro lado, los antidepresivos ISRS actúan inhibiendo la
recaptación de este neurotransmisor. Por tato, el uso conjunto de ambos
aumentará la concentración de serotonina, pudiendo alcanzarse niveles tóxicos
que originen un síndrome serotoninérgico.

MOCLOBEMIDA + EFEDRINA

EFECTO:
Posible potenciación de los efectos adversos de la efedrina (hipertensión,
taquicardia).

MECANISMO :

La moclobemida es un inhibidor reversible de la monoamino oxidasa (MAO),

implicada en el metabolismo intracelular de noradrenalina, adrenalina, dopamina y
serotonina. La efedrina tiene efectos adrenérgicos, tanto de tipo directo (actúa
sobre receptores alfa y beta), como indirecto (induce la liberación de
noradrenalina). Por ello, el bloqueo del metabolismo de la noradrenalina y,
especialmente, de la adrenalina, podría incrementar los efectos cardiovasculares
asociados a estos últimos.

ALIMENTOS RICOS EN AMINAS + ANTIDEPRESIVOS IMAO

EFECTO:

Posible potenciación de la toxicidad con riesgo de aparición de crisis

hipertensivas.

IMPORTANCIA:

La interacción ha sido descrita en términos clínicos, habiéndose observado casos

de crisis hipertensivas graves tras la administración conjunta de antidepresivos
IMAO con alimentos ricos en aminas. Por consiguiente se sugiere evitar la
administración del medicamento con la ingestión de estos medicamentos, entre los
que se encuentran: quesos fermentados, extractos de levadura y carne,
embutidos, encurtidos de pescado, caviar, hígados de buey y pollo, higos en
conserva, salazones, habas, chocolate o bebidas como vinos, cerveza o grandes
cantidades de café o té. Se recomienda no consumir este tipo de alimentos al
menos hasta trascurridas 4 semanas tras la retirada del tratamiento, realizando un
control de la presión sanguínea. En el caso de selegilina, al ser un inhibidor
selectivo de la MAO-B, parece que el riesgo de interacción es menor cuando las
dosis no sobrepasan la dosis recomendada de 10 mg diarios. En caso contrario,
se pierde la selectividad y el riesgo de interacción con alimentos aumenta, por lo
que en caso de sobrepasar los 10 mg/día habría que extremar las precauciones.

MECANISMO :

Riesgo de crisis hipertensivas por acumulación de aminas vasopresoras

exógenas, debido a la capacidad de los antidepresivos IMAO de inhibir de forma
total y no selectiva la monoaminooxidasa.
 3. Antidepresivos heterocíclicos:

AMITRIPTILINA:

Mecanismo de acción: No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de

los antidepresivos tricíclicos, anque se cree que está relacionado con una
reducción en la recaptación de la norepinefrina y serotonina. La amitriptilina es
metabolizada a nortriptilina que también posee actividad antidepresiva. El aumento
de las concentraciones de neurotransmisores sinápticos que se observa después
de la administración de la amitriptilina ocasiona un reajuste en los receptores
límbicos. La amitriptilina no afecta a la monoaminaoxidasa ni tampoco actúa sobre
la recaptación de dopamina. La amitriptilina posee una potente actividad
anticolinérgica que explica una buena parte de sus efectos secundarios.

Farmacocinética: aunque la amitriptilina se absorbe muy bien por el tracto

digestivo, existen considerables variaciones interindividuales. Los efectos
máximos se consiguen después de varias semanas de tratamiento, aunque los
efectos adversos pueden manifestarse a partir de la primera dosis. La amitriptilina
se une fuertemente a las proteínas de las plasma y de los tejidos. La semivida de
eliminación es de 10 a 50 horas para la amitriptilina y de 20 a 100 horas para la
nortriptilina. Ambos compuestos se distribuyen en el hígado, pulmones y cerebro y
ambos experimentan una importante circulación enterohepática. Después de una
dosis única, entre el 25 y 50% de la dosis se excreta en la orina y una pequeña
parte en las haces.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la depresión (incluyendo pacientes con esquizofrenia o

psicosis depresiva):

Administración oral:

 Adultos y adolescentes entre 13 y 65 años: iniciar el tratamiento con dosis

de 25 a 75 mg/día en una sóla dosis a la hora de acostarse. Esta dosis
inicial puede aumentarse en incrementos de 25 mg/dia semanales hasta
200 mg/día. La máxima dosis a administrar, en pacientes hospitalizados es
de 300 mg/día.

 Adultos > 65 años: Inicialmente una dosis de 10 a 25 mg a la hora de

acostarse, aumentando paulatinamente la misma hasta 150 mg/dia
  Niños: las dosis iniciales son de 1 mg/kg/dia en tres administraciones hasta
un máximo de 1.5 mg/kg/día

Administración intramuscular: (Nota: raras veces se requiere la vía i.m. salvo en la

personas incapaces de ser tratadas por vía oral)

 Adultos: 20 a 30 mg tres veces al día

 Niños: las dosis no han sido establecidas

Tratamiento de la neuropatía diabética:

Administración oral

 Adultos: iniciar el tratamiento con dosis de 25 mg 1 a 2 horas antes de

acostarse. Esta dosis inicial puede aumentarse en incrementos de 10 a 25
mg semanales hasta 150 mg [1]

Tratamiento de la neuralgia postherpética:

Administración oral

 Adultos: la amitriptilina se ha administrado en dosis crecientes a la hora de

acostar. Se han observado buenas respuestas con dosis medias de 75
mg/día [2]

 Niños: las dosis iniciales son de 0.1 mg/kg a la hora de acostarse. Esta
dosis pueden ser aumentadas si se toleran bien hasta 0.5 a 2 mg/kg a la
hora de acostarse.

Tratamiento del pánico y fobias:

Administración oral

 Adultos: inicialmente dosis de 25 mg tres veces a día. Aumentar las dosis

gradualmente hasta un máximo de 200 mg/día en incrementos semanales
de 25 a 50 mg/día

Tratamiento de deficit de la atención asociado a un síndrome de

hiperactividad:

Administración oral:

 Adultos: iniciar el tratamiento con 25 mg tres veces al día por vía oral.
Aumentar las dosis en incrementos de 25 a 50 mg/día semanales
dependiendo de la respuesta y de los efectos secundarios hasta un máximo
 de 200 mg/día. Se han observado buenas respuestas con dosis medias de
75 mg/día

 Niños de 6 a 12 años: 10 a 30 mg/día o 1 a 5 mg/kg/dia en dosis divididas

por vía oral

Profilaxis de la migraña:

Administración oral:

 Adultos: se han utilizado dosis entre 10 y 300 mg/dia por vía oral

Tratamiento de la enuresis nocturna:

Administración oral:

 Niños menores de 6 años: 10 mg al acostarse

 Niños de 6 a 12 años: 10 a 20 mg al día al acostarse

 Niños de 12 a 16 años: se pueden administrar dosis entre 20 y 25 mg/día

Tratamiento del hipo persistente:

Administración oral:

La amitriptilina en dosis de 10 mg p.os. tres veces al día fué eficaz en el

tratamiento del hipo idiopático persistente resistente a la clorpromazina y la
metoclopramida.

No existen directrices específicas para los pacientes con insuficiencia renal. Sin
embargo, parece que sean necesarios hacer reajustes en las dosis.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

La amitriptilina está contraindicada en pacientes alérgicos al fármaco o, debido a

la posibilidad de sensibilidades cruzadas, a los antidepresivos tricíclicos. Los
pacientes alérgicos a la carbazepina, maprotilina o amoxapina pueden también
mostrar alergia a los antidepresivos tricíclicos.

La amitriptilina está contraindicada para su uso concomitante con inhibidores de la

monoaminaoxidasa y no se deberá utilizar por lo menos en las dos semanas
siguientes a interrumpir el tratamiento con un IMAO con objeto de que la
monoaminooxidasa recupere sus niveles normales.

La amitriptilina puede transformar la depresión en manía en algunos pacientes

predispuestos (por ejemplo en pacientes con desórdenes bipolares). Si un
paciente muestra síntomas maníacos se deberá discontinuar la amitriptilina e
iniciar un tratamiento adecuado.

La amitriptilina produce sedación y por lo tanto los conductores y pacientes que

tengan a su cargo maquinaria deberán ser adecuadamente advertidos. El alcohol
puede potenciar los efectos sedantes de la amitriptilina.

Los pacientes de la tercera edad son particularmente sensibles a los efectos

anticolinérgicos de la amitriptilina y deberán ser observados cuidadosamente,
reduciendose las dosis de forma apropiada. Además, las caídas pueden ser más
frecuentes en los ancianos tratados con este fármaco.

Los antidepresivos tricíclicos deben usarse con precaución en pacientes con

enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio) y no
se deberán administrar en pacientes que muestren alargamiento del QT o
problemas de conducción (arritmias cardíacas, bloqueo A-V, etc,). Tampoco se
deben administrar antidepresivos tricíclicos a pacientes en fase de recuperación
de un infarto reciente ya que pueden ocasionar la muerte súbita.

Los antidepresivos tricíclicos deben ser utilizados con suma precaución en los
pacientes con epilepsia dado que pueden rebajar el umbral convulsivo. Si se
producen convulsiones al comenzar un tratamiento con amitriptilina, esta debe ser
discontinuada. De igual forma, los antidepresivos tricíclicos deberán ser usados
con prudencia en pacientes con Parkinson. Aunque raramente, se han descrito
síntomas extrapiramidales que aparecen o empeoran con los antidepresivos
tricíclicos. Además pueden aparecer movimientos involuntarios como los que se
observan en la diskinesia tardía.

En alguna ocasión se han observado agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia,

leucopenia, o purpura en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos. Los
pacientes con historia de enfermedades hematológicas anteriores deberán ser
tratados con precaución.

Los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos son más propensos a las
quemaduras solares. Antes de tomar el sol, estos pacientes deberán usar filtros
solares con factores de protección elevados o usar sombrero y mangas largas.

INTERACCIONES

Los barbitúricos y la carbamazepina inducen las enzimas hepáticas microsomales

y aceleran el metabolismo de los antidepressivos tricíclicos. Se pueden reducir las
concentraciones plasmáticas de los mismos siendo necesario aumentar las dosis
para conseguir la misma respuesta terapéutica. Además, el uso concomitante de
antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes puede requerir un aumento de las
dosis de estos últimos para controlar las convulsiones.

Se ha observado de que la amitriptilina puede bloquear los efectos hipotensores

de la clonidina, de la guanetidina y del guanabenz, produciéndose hipertensión, en
particular durante la segunda semana de tratamiento con el antidepresivo. Se
deberá controlar frecuentemente la presión arterial en los pacientes hipertensos
tratados con bloqueantes a en los que se instaure un tratamiento con amitriptilina.
También se reduce la eficacia antihipertensiva de la reserpina y del levodopa
habiéndose informados de casos de severa hipertensión en pacientes tratados con
levodopa, probablemente debida a una biodisponilidad disminuída de la l-dopa.

Los ansiolíticos, sedantes e hipnóticos pueden producir efectos aditivos si se

administran concomitantemente con antidepresivos tricíclicos. Puede producirse,
en consecuencia, hipotensión o depresión respiratoria.

Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos farmacológicos de los

simpaticomiméticos de acción directa (epinefrina y norepinefrina) pero reducir la
respuesta presora de los que actúan indirectamente (por ejemplo, las
anfetaminas). Por este motivo, se deberá evitar en principio el uso simultáneo de
fármacos simpaticomiméticos y antidepresivos tricíclicos. Los médicos deberán
tener en cuenta que los efectos presores de los vasoconstrictores nasales u
oftámicos, pueden ser potenciados por los antidepresivos tricíclicos.

Los fármacos con propiedades antimuscarínicas (atropina; antihistamínicos como

mesoridazina, promazina, tioridazina, triflupromazina, otros antidepresivos
tricíclicos como amoxapina, clomipramina, protriptilina; y otros sustancias con
propiedades antimuscarínicas como la clozapina, ciclobenzaprina y disopiramide)
administrados conjuntamente con la amitriptilina puede ocasionar efectos
secundarios a nivel del músculo liso gastrointestinal y afectar la funciòn de la
vegija, ojos y a la regulación de la temperatura.

Los opiáceos pueden ocasionar efectos aditivos sobre la motilidad intestinal o la

función de la vejiga además de somnolencia.

El uso concomitante de inhibidores de la aminooxidasa (IMAOs) como

furazolidona, linezolid, fenelzina, procarbazina, selegilina, o tranilcipromina) con
los antidepresivos tricíclicos puede producir hiperpirexia, hipertensión y
convulsiones y está contraindicado. Se recomienda un período de lavado de al
menos 14 días antes de iniciar un tratamiento con amitriptilina en pacientes
previamiente tratados con IMAOs y viceversa.
La hormonas tiroideas aumentan la sensibilidad de los receptores e incrementan la
actividad de la imipramina y de otros antidepresivos tricíclicos. Se han observado,
por este motivo, arritmias cardíacas y toxicidad cardiovascular, debiendose reducir
las dosis de ambos tipos de fármacos.

La asociación de la amitriptilina con disulfiram puede ocasionar delirium tremens.

La utilización de la amitriptilina con el tramadol puede inhibir el metabolismo de

este último, reduciéndose su eficacia y pudiendo aumentar los efectos secundarios
debido al aumento de la concentración de tramadol en la sangre y a la reducción
de su metabolito activo.

El metilfenidato inhibe el metabolismo de la imipramina in vitro aunque se

desconoce la significancia clínica de este hallazgo y si la amitriptilina puede actuar
de la misma manera.

El modafinilo inhibe la isoenzima microsomal hepática CYP2C19 a bajas

concentraciones y puede interferir con fármacos como los antidepresivos tricíclicos
que son metabolizados por esta vía (por ej., la amitriptilina, la clomipramina y la
imipramina) aumentando sus concentraciones plasmáticas. Dado que el modafinilo
puede ser prescrito concomitantemente con los antidepresivos tricíclicos para el
tratamiento de la catalexia en los pacientes narcolépticos, será necesario reducir
las dosis dosis estos últimos en caso de prescripción del modafinilino.

Los clínicos deberán tener presente que otros antidepresivos selectivos de la

recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina, etc) que también inhiben las
isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4 pueden incrementar la toxicidad de los
antidepresivos tricíclicos. Se ha informado al menos de una muerte ocasionada
por la administración concomitante de amitriptilina y fluxetina. Además hay que
tener en cuenta que, debido a la larga semivida de eliminación de la norfluoxetina,
metabolito activo de la fluoxetina, esta interacción puede prolongarse
considerablemente en el tiempo (7 a 9 días).

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento sistémico de los antidepresivos

tricíclicos, lo que resulta en un aumento de los niveles plasmáticos de estos
últimos. Se ocasiones, se han observado síntomas clínicos de toxicidad. Se
recomienda vigilar estrechamente a los pacientes tratados con amitriptilina a los
que se añade cimetidina. No parece que otros antagonistas H2 afecten de forma
similar la farmacocinética de la amitriptilina.

Se han comunicado aumentos de los valores del INR en pacientes estabilizados

con warfarina después de iniciarse un tratamiento con amitriptilina. De igual forma,
se han observado aumentos de los niveles plasmáticos de dicumarol cuando se ha
añadido amitriptilina al tratamiento. No se conoce el mecanismo de esta
interacción aunque puede deberse a los efectos anticolinérgicos de la amitriptilina
que disminuyen la motilidad gastrointestinal y pueden aumentar la biodisponilidad
del anticoagulante.

La administración concomitante de un antidepresivo tricíclico y dofetilida debe ser

evitada por el riesgo de aumentar el intervalo QT y producir torsade de pointes.

Deben extremarse las precauciones en los pacientes tratados con amitriptilina que
vayan a recibir la metrizamida como medio de contraste para la obtención de
radiografías. La metrizamida puede inducir convulsiones en estos pacientes. El
tratamiento con la amitriptilina se deberá interrumpir al menos 48 horas antes de la
mielografía y no se deberá reanudar hasta por lo menos 24 horas después.

La cisaprida está contraindicada en pacientes tratados con fármacos que

prolongan el QT como la amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos. Además, el
efecto antimuscarínico de los antidepresivos tricíclicos puede inteferir con los
efectos de los agentes procinéticos como la metoclopramida o la eritromicina.

REACCIONES ADVERSAS

Efectos cardiovasculares: los efectos secundarios a nivel cardiovascular

mostrados por los antidepresivos tricíclicos se deben a su parecido estructural con
la quinidina, a sus propiedades anticolinérgicas y a su capacidad para potenciar
los efectos de la norepinefrina. Los efectos secundarios más frecuentes son
taquicardia ventricular, palpitaciones, hipertensión e hipotensión ortóstica. La
imipramina y otros antidepresivos tricíclicos prolongan el intervalo QT y PR, por lo
que es posible que la amitriptilina tenga un comportamiento similar. Aunque la
amitriptilina está incluída entre los fármacos que pueden ocasionar torsades de
pointes por su efecto sobre el QT, a las dosis terapeúticas este efecto has sido
muy raramente observado. Raramente han sido observados efectos
cardiovasculares graves como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o ictus.

Efectos sobre el SNC: la modorra o somnolencia es el efecto adverso más

frecuente observado durante el tratamiento con los antidepresivos tricíclicos en
general y con amitriptilina en particular. Aunque la sedación puede ser un efecto
beneficioso por la noche, puede producir graves trastornos durante el día. Los
mareos están relacionados con la hipotensión ortóstatica y pueden minimizarse
advirtiendo al paciente que no realice cambios bruscos de posición. En algunos
pacientes, sobre todo de la tercera edad, la amitriptilina puede ocasionar
confusión.
A nivel del sistema nervioso periférico se observan temblores,
seudoparkinsonismo y más raras veces síntomas extrapiramidales. En los niños o
jóvenes se observan con mayor frecuencia consulsiones y cambios en el EEG.
Los pacientes con epilepsia pueden necesitar un reajuste en las dosis de los
anticonvulsivantes. En raras ocasiones se ha comunicado un síndrome parecido al
síndrome neuroléptico maligno al iniciar o aumentar las dosis de amitriptilina con
síntomas de rigidez muscular, fiebre, diaforesis, taquicardia y temblores.

Debidos a sus efectos anticolinérgicos pueden aparecer sequedad de boca, visión

borrosa, midriasis y un aumento de la presión intraocular, que habrá que vigilar en
pacientes con glaucoma.

Efectos sobre el aparato digestivo: los más frecuentes son constipación,

estomatitis, dolor abdominal o retortijones, diarrea, íleo paralítico e ictericia. La
constipación se observa con mayor frecuencia en los ancianos.

Reacciones alérgicas: se han descrito rash cutáneo, fotosensibilización, urticaria,

vasculitis, fiebre y prurito.

Reacciones hematológicas: depresión de la médula ósea, leucopenia, púrpura y

trombocitopenia son algunas de las reacciones adversas que se pueden presentar

Reacciones endocrinas: los efectos endocrinos de los antidepresivos tricíclicos

incluyen disfunción sexual (disminución de la líbido), impotencia, inflamación de
los testículos y disfunción en la eyaculación. En las mujeres se han descrito
galactorrea y aumento del tamaño de las mamas y en el hombre ginecomastia. En
metabolismo de la glucosa puede ser alterado por lo que se deberá comprobar en
los diabéticos el control glucémico. También se ha comunicado el síndrome de
secreción inapropiada de la hormona antidiurética.

La interrupción brusca del tratamiento después de la administración prolongada

puede producir un efecto rebote con naúsea, cefalea y malestar. La reducción
gradual de la dosis puede ocasionar en las dos primeras semanas intranquilidad,
irritabilidad y alteración del sueño.

AMOXAPINA:

La amoxapina es un antidepresivo derivado de la dibenzoxacepina, con actividad

terapéutica similar a la de los antidepresivos tricíclicos como la imipramina,
desipramina, clomipramina, amitriptilina. La amoxapina está indicada para el alivio
de los síntomas de depresión en pacientes neuróticos o de depresiones
endógenas o psicóticas. También se utiliza en la depresión acompañada de
ansiedad o agitación.
Mecanismo de acción: la amoxapina es un antidepresivo con una moderada
acción sedante. En los animales, la amoxapina reduce la captación de
norepinefrina y de serotonina y antagoniza los efectos de la dopamina sobre sus
receptores. Sin embargo, en el ser humano, no se sabe muy bien cual es el
mecanismo por el cual ejerce sus efectos clínicos. La amoxapina no es un
inhibidor de la monoaminooxidasa.

Farmacocinética: después de su administración oral, la amoxapina es absorbida

rápidamente, alcanzando los máximos niveles plasmáticos a los 90 minutos. El
fármaco se une en un 90% a las proteínas del plasma y tiene una semi-vida
plasmática de unas 8 horas. La amoxapina es completamente metabolizada y se
excreta a través de los riñones. Su metabolito más importante, 8-hidroxiamoxapina
tiene una semi-vida de 30 horas, y se excreta en la orina en forma conjugada con
ácido glucurónico.

Los estudios clínicos han puesto que la amoxapina muestra sus efectos
farmacológicos más rápidamente que la amitriptilina o la imipramina. La respuesta
clínica inicial se observa a los 4 a 7 días, y alcanza un máximo a las dos semanas
en el 80% de los pacientes que responden al tratamiento.

Toxicidad: en un estudio de toxicidad crónica en las ratas con tres niveles de

dosis, se observó una hiperplasia de las células de los islotes pancreáticos con
dosis 5-10 veces la dosis humana. Igualmente, se detectaron carcinomas
pancreáticos con las dosis medias, probablemente relacionadas con una
hiperfunción del páncreas. Se desconoce la significancia clínica de estos
hallazgos.

El tratamiento de ratas macho con dosis 5-10 veces las dosis humanas redujo
ligeramente la fertilidad. Las ratas hembra mostraron un aumento reversible de la
duración del ciclo estrogénico.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la depresión neurótica y psicógena, acompañada o no por

ansiedad y agitación:

Administración oral

 Adultos: las dosis eficaces de amoxapina pueden variar de un paciente a

otro. Se recomienda iniciar el tratamiento con de 25 mg tres veces al día.
Las dosis más usuales son de 200 a 300 mg/día y, como regla general, en
tres semanas se sabe si las dosis de 300 mg (o menores debido a una
menor tolerancia) son adecuadas. Si con las dosis de 300 mg no se
observa una respuesta adecuada, esta se puede incrementar hasta 400
 mg. Los pacientes hospitalizados, refractarios a una terapia antidepresiva y
sin historia de convulsiones pueden ser tratados con dosis de 600 mg. Las
dosis de hasta 300 mg se deben administrar de una sola vez,
preferentemente a la hora de acostarse. Las dosis superiores a 300 mg se
deben administrar en dos veces.

 Ancianos: se recomiendan dosis mas bajas para estos pacientes. La dosis

inicial de amoxapina es de 25 mg dos o tres veces al día. Si no hay
síntomas de intolerancia, las dosis pueden aumentarse al final de la primera
semana hasta 50 mg dos o tres veces al día. Aunque en la mayoría entre
100 y 150 mg son adecuados para las personas mayores, ocasionalmente
pueden necesitar dosis mayor.

Una vez establecidas las dosis óptimas, y siempre que no excedan los 300
mg/día, como mantenimiento la amoxapina puede ser administrada en una sola
dosis a la hora de acostarse.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los pacientes con desórdenes depresivos importantes, tanto adultos como

pediátricos pueden experimentar un empeoramiento de su depresión que puede
llevar a una ideación de suicidio o a alteraciones inusuales de su comportamiento,
independientemente de que estuvieran o no bajo tratamiento antidepresivo. Este
riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. El suicidio es un
riesgo conocido de la depresión y de algunos otros desórdenes psiquiátricos y es
sabido que los antidepresivos pueden ocasionar un empeoramiento de la
depresión al inicio de un tratamiento.

Los antidepresivos incrementan la ideación de suicidio en los niños, adolescentes

y adultos jóvenes (entre 18 y 24 años). A partir de los 65 años se reduce este
riesgo.

El uso concomitante de amoxapina con inhibidores de la monoaminooxidasa

(IMAOs) está completamente contraindicado. Cuando se desea sustituir un
inhibidor de la monoaminooxidasa por amoxapina, se debe esperar al menos 14
días después de la retirada del IMAO. Seguidamente, la amoxapina se debe
introducir gradualmente hasta alcanzar la dosis óptima.

Puede desarrollarse diskinesia tardía en los pacientes tratados con fármacos

neurolépticos incluyendo la amoxapina. Esta condición tiene una prevalencia
mayor en los pacientes mayores, especialmente en las mujeres, pero no es
posible estimar al iniciar un tratamiento neuroléptico, que pacientes tienen un
riesgo mayor. Se cree que la probabilidad de desarrollar la diskinesia tardía
aumenta a medida que la duración y la cantidad de fármaco acumulado aumentan.
Sin embargo, este síndrome puede desarrollarse después de tratamientos cortos.
No hay tratamientos disponibles para la diskinesia tardía, aunque la enfermedad
puede remitir parcial o completamente, si se discontinua el tratamiento
neuroléptico. En el caso de que aparecieran síntomas de diskinesia en algún
paciente tratado con amoxapina, se debe discontinuar inmediatamente el
tratamiento.

La amoxapina se debe usar con precaución en pacientes con historia de retención

urinaria, glaucoma de ángulo cerrado o elevada presión intracraneal.

La amoxapina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Los

estudios toxicológicos llevados a cabo en ratones, ratas y conejos no han
producido evidencias de efectos teratogénicos. En cambio se ha observado
embriotoxicidad en las ratas y conejos con dosis próximas a las dosis humanas.

En los animales tratado con dosis entre 3 y 10 veces las humanas, se han
manifestado efectos fetotóxicos y una disminución de la supervivencia neonatal
con dosis 5 a 10 veces las dosis humanas.

La amoxapina se excreta en la leche humana. Como se desconocen sus efectos

sobre los lactantes, se deberán tomar precauciones si se decida finalmente un
tratamiento con este fármaco durante la lactancia,

INTERACCIONES

La amoxapina no se debe administrar concomitantemente con los inhibidores de la

monoaminooxidasa. Se han producido crisis hiperpiréticas, graves convulsiones y
muertes cuando se han administrado IMAOs y antidepresivos tricíclicos

Cuando se administran antidepresivos tricíclicos en combinación con fármacos

anticolinérgicos puede producirse íleo paralítico.

La amoxapina puede incrementar la respuesta al alcohol, a los barbitúricos y a

otros depresores del sistema nervioso central.

Se ha observado un aumento de los niveles séricos de los antidepresivos

tricíclicos cuando se ha administrado concomitantemente la cimetidina. Aunque el
caso de la amoxapina no ha sido investigado específicamente, es importante tener
en cuenta esta posibilidad que podría ocasionar reacciones adversas graves.

El sistema enzimático dependiente del citocromo P450, el CYP 2D6 (llamado

debrisoquin hidrolasa) es reducido en ciertas poblaciones caucásicas (entre el 7 y
10%) denominadas "metabolizadores lentos". Estas poblaciones pueden exhibir
unas concentraciones más altas de los antidepresivos tricíclicos que, dependiendo
de la fracción del fármaco metabolizada, pueden ser modestas o muy elevadas
(hasta unas 8 veces más altas de los normal). Por otra parte, algunos fármacos
inhiben la actividad de esta enzima pueden ocasionar efectos similares a los de
los metabolizadores lentos. Un paciente estabilizado bajo una determinada dosis
de un antidepresivo tricíclico puede intoxicarse de repente si se añade a la
medicación un inhibidor de la CYP 2D6.

Algunos de los fármacos que inhiben el citocromo P450 2D6 incluyen los que no
son metabolizados por esta enzima como la cimetidina o la quinidida y los que son
sustratos (muchos antidepresivos, fenotiazinas y anti-arrítmicos como la
propafenona y la flecainida.

Por su parte, la mayor parte de los inhibidores selectivos de la recaptación de la

serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, etc) son inhibidores de la isoenzima
CYP 2D6, aunque el grado de inhibición varía de unos a otros. En cualquier caso,
se deberán tomar precauciones si se añade a un tratamiento con amoxapina uno
de estos fármacos o si se pasa de la amoxapina a uno de estos antidepresivos.

En particular, es importante un tiempo de lavado suficiente si se desea pasar de

un tratamiento con fluoxetina a un antidepresivo tricíclico debido a que la
fluoxetina y su metabolito más importante necesitan al menos 5 semanas para ser
completamente aclarados del plasma.

El uso concomitante de antidepresivos tricíclicos como la amoxapina con fármacos

que pueden inhibir la isoenzima P450 2D6 puede requerir una reducción de la
dosis. Por el contrario si se retira un inhibidor de esta isoenzima de la medicación,
puede ser necesario aumentar la dosis del antidepresivo tricíclico. Se recomienda
la monitorización de los niveles plasmáticos del antidepresivo, en este caso de la
amoxapina.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante el tratamiento con

amoxapina están relacionas con los efectos sedantes y anticolinérgicos del
fármaco. Entre las mismas se incluyen somnolencia (14%), sequedad de boca
(14%), constipación (12%) y visión borrosa.

Otras reacciones adversas menos frecuentes son:

 Reacciones sobre el sistema nervioso central y sistema neuromuscular:

ansiedad, insomnio, nerviosismo, palpitaciones, temblores, confusión,
excitación, pesadillas, ataxia, imposibilidad de descansar y alteraciones del
electroencefalograma
  Reacciones alérgicas: edema, rash

 Reacciones endocrinas: elevación de los niveles de prolactina

 Reacciones gastrointestinales: náuseas

 Reacciones de tipo general: mareos, cefaleas, fatiga, debilidad, aumento de

la perspiración, aumento del apetito

Con una incidencia inferior al 1% se han descrito:

 Reacciones anticolinérgicas: alteraciones de la acomodación, midriasis,

retención urinaria, congestión nasal.

 Reacciones cardiovasculares: hipotensión, hipertensión, síncope,

taquicardia

 Reacciones alérgicas: fiebre farmacológica, urticaria, fotosensibilización,

prurito, vasculitis, hepatitis

 Reacciones sobre el sistema nervioso central y neuromuscular; pinchazos,

parestesia de la extremidades, tinnitus, desorientación, convulsiones, falta
de coordinación, tumefacción, hipomanía, síntomas extrapiramidales,
incluyendo discinesia tardía, e hipertermia. Ocasionalmente se ha descrito
un síndrome neuroléptico maligno

 Reacciones hematológicas: leucopenia, agranulocitosis

 Reacciones gastrointestinales: dolor epigástrico, vómitos, flatulencia, dolor

abdominal, diarrea, sabor peculiar

 Reacciones endocrinas: aumento o disminución de la líbido, impotencia,

irregularidades de la menstruación, aumento de los pechos y galactorrea en
las mujeres y síndrome de la secreción inapropiada de la hormona
antidiurética

 Otras: lagrimeo, ganancia o pérdida de peso, alteración de la función

hepática. eyaculación dolorosa

Otras reacciones adversas que se han producido aunque sin poder determinarse
una relación causa efecto son:

 Reacciones anticolinérgicas: íleo paralítico

 Reacciones cardiovasculares: arritmias (incluyendo fibrilación auricular),

infarto de miocardio, ictus, bloqueo cardíaco
  Reacciones sobre el sistema nervioso central: alucinaciones

 Reacciones hematológicas: trombocitopenia, eosinofilia, púrpura, petequias

 Reacciones sobre el sistema gastrointestinal: inflamación de las parótidas

 Reacciones endocrinas: alteraciones de los niveles de glucosa

 Otras: hepatitis, pancreatitis, frecuencia urinaria, ictericia, anorexia,

alopecia, inflamación de los testículos.

CLOMIPRAMIDA

La clomipramina es un antidepresivo tricíclico similar en su estructura a la

imipramina y a la desipramina y es el primer fármaco aprobado para el tratamiento
del trastorno obsesivo-compulsivo. La clomipramina es el más específico de todos
los antidepresivos tricíclicos con respecto a su capacidad para inhibir la
recaptación de la serotonina en comparación con la recaptación de
norepinefrina. Aunque la clomipramina se utiliza clínicamente para tratar el
trastorno obsesivo-compulsivo, a veces se utiliza para la depresión mayor.

Mecanismo de acción: los efectos precisos de los antidepresivos tricíclicos no se

conocen completamente, pero se cree que su efecto más importante es mejorar
las acciones de la norepinefrina y la serotonina mediante el bloqueo de la
recaptación de estos neurotransmisores en la membrana neuronal. De los
antidepresivos tricíclicos, la clomipramina es el inhibidor más selectivo y potente
de la serotonina (5-HT). (La fluoxetina y otros agentes relacionados con la
serotonina son también específicos.) La evidencia reciente sugiere que la
alteración de la producción de monoaminas exhibida por los pacientes con
depresión puede ser regulado por el tratamiento a largo plazo con antidepresivos
debido a su acción sobre los receptores beta-adrenérgicos. Esta acción sobre los
receptores beta puede ser una mejor explicación de la teoría de la recaptación de
efectos antidepresivos,

La monoaminooxidasa no es inhibida por la clomipramina. Los antidepresivos

tricíclicos no afectan la recaptación de la dopamina. Pueden ser producidos
diversos grados de sedación y, por otra parte pueden bajar el umbral convulsivo.
Su actividad anticolinérgica es moderada. Como resultado de un efecto directo
sobre la función cardiaca combinada con la actividad anticolinérgica y la
potenciación norepinefrina, pueden producir arritmias cardíacas similares a las de
la quinidina.
Los cambios en las concentraciones de hormonas sexuales y de glucosa en la
sangre pueden ser el resultado del efecto de la clomipramina sobre el sistema
endocrino.

Farmacocinética: La clomipramina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal,

pero hay una variabilidad considerable en la respuesta individual. Los efectos
totales pueden tomar varias semanas para estabilizarse, aunque los efectos
adversos se pueden ver dentro de unas horas. Las concentraciones plasmáticas
máximas se obtienen dentro de las 2-6 horas después de la administración oral.

Los antidepresivos tricíclicos se unen extensamente a las proteínas en el plasma y

de los tejidos. La clomipramina está bien distribuida en el líquido cefalorraquídeo,
el cerebro, atraviesa la placenta y se distribuye a la leche materna.

El metabolismo de la clomipramina tiene lugar en el hígado para producir

desmetilclomipramina, uno de varios metabolitos. Alrededor del 66% se excreta en
la orina y el resto en las heces. La eliminación del fármaco original es de
aproximadamente 36 horas, pero el principal metabolito, desmetilclomipramina,
puede tener una vida media de eliminación de entre 4 y 233 días.

Debido a que los antidepresivos tricíclicos son de acción prolongada, puede

administrarse una sola dosis diaria una vez se ha establecido de dosificación más
adecuada para el paciente.

Toxicidad: en los estudios de toxicidad crónica en la rata se han observado

fosfolipidosis sistémica, y alteraciones de los testículos (atrofía y mineralización) y
de otros tejidos. En las ratas tratadas durante dos años, se observaron trombosis
cardíaca y dermatitis/queratitis con dosis equivalentes a 24 y 10 veces la dosis
máxima recomendada utilizada en el hombre. No se observaron signos de
carcinogénesis con las dosis de 100 mg/kg/día durante dos años en las ratas y
con las dosis de 80 mg/kg/día en los ratones.

En los estudios sobre la reproducción no se observaron efectos sobre la fertilidad

en las ratas con dosis de 24 mg/kg/día. Tampoco hubo indicios de efectos
teratogénicos con dosis de hasta 100 mg/kg/día, si bien con las dosis más altas se
observó una cierta toxicidad fetal inespecífica tanto en la rata como en el ratón.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o la depresión mayor

Administración oral:
  Adultos: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al día, aumentando
gradualmente, en las dos primeras semanas, a 100 mg/día PO, dados en
dosis divididas. Durante el ajuste inicial, la dosis diaria debe administrarse
en dosis divididas con las comidas para reducir los efectos secundarios
gastrointestinales. Si fuese necesario se pueden aumentar gradualmente
las dosis hasta un máximo de 250 mg/día
Después de su ajuste, la dosis diaria total se puede administrar una vez al
día a la hora de acostarse para minimizar la sedación durante el día.

 Adolescentes y niños > 10 años: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al
día, aumentando gradualmente hasta un total de 100 mg/día PO en dosis
divididas, o 3 mg/kg/día en dosis divididas durante las dos primeras
semanas. Estas dosis iniciales deben dividirse y tomar con las comidas
para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. Después de su
ajuste inicial, la dosis se puede incrementar gradualmente aún más a lo
largo de las próximas semanas hasta una dosis máxima diaria de 3
mg/kg/día o 200 mg/día, la que sea menor. Esta dosis diaria total se puede
administrar una vez al día a la hora de acostarse para minimizar la sedación
durante el día. En los ensayos clínicos de niños con TOC, la gama media
de la dosis efectiva fue de 100-200 mg/día.

 Niños < 10 años: su uso seguro no ha sido establecido.

Para el tratamiento del autismo

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al día que se pueden
aumentar a 75 y a 100 mg/día PO. Si fuese necesario una dosis mayor, se
puede aumentar gradualmente hasta un máximo de 250 mg/día.

 Niños: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al día. que se pueden
aumentar a 3 mg/kg/día PO e incluso más si fuese necesario hasta un
máximo de 5 mg/kg/día.

Para el tratamiento de la eyaculación precoz

Administración oral:

 Adultos varones: En un ensayo controlado, doble ciego, la clomipramina, en

dosis de 25 mg/día y 50 mg/día produjo una marcada mejoría.

Límites máximos de dosificación:

• Adultos: 250 mg / día PO.

• Ancianos: 250 mg / día PO.

• Adolescentes: 3 mg / kg / día PO o 200 mg / día PO, el que sea menor.

• Niños> = 10 años: 3 mg / kg / día PO o 200 mg / día PO, el que sea menor.

• Niños <10 años: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Pacientes con insuficiencia hepática: pueden ser necesarios ajustes de la dosis, si

bien no se han publicado directrices específicas. En la dosificación de la
clomipramina en pacientes con enfermedad hepática, tomar precauciones
comenzando con las dosis más bajas y escalando lentamente según la respuesta
clínica del paciente y su tolerancia.

Pacientes con insuficiencia renal: no parece necesario realizar ajustes de dosis.

CONTRAINDICACIONES

Los antidepresivos tricíclicos son conocidos por producir una respuesta alérgica en
algunos pacientes. Parece existir una sensibilidad cruzada, y se debe tener
precaución al cambiar de un antidepresivo tricíclico que otro. Debe ser
considerada una terapia alternativa en pacientes con hipersensibilidad a los
antidepresivos tricíclicos. Los pacientes alérgicos a los antidepresivos tricíclicos
también pueden mostrar sensibilidad cruzada a la carbamazepina, maprotilina, o
amoxapina.

La posibilidad de un intento de suicidio es inherente a los pacientes con síntomas

depresivos, lo que ocurre en la depresión mayor asociada a otro trastorno
psiquiátrico primario. Los pacientes con ideación suicida deben ser supervisados
de cerca durante el tratamiento inicial con los antidepresivos tricíclicos
(ATC). Además, los ATC deben ser prescritos en la menor cantidad posible con el
fin de reducir el riesgo de sobredosis.

Los ATC están contraindicados para su uso concomitante en pacientes que

reciben tratamiento con inhibidores de la monoaminoxidasa. Los antidepresivos
tricíclicos no deben ser utilizados en combinación con un IMAO, o dentro de los 14
días siguientes a la interrupción del tratamiento con un IMAO, para permitir la
recuperación de la función de la monoamino oxidasa.

Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar la depresión en manía o

hipomanía en personas predispuestas (por ejemplo, algunos pacientes con el
trastorno bipolar). Si un paciente desarrolla síntomas maníacos, la clomipramina
se debe discontinuar, iniciando el tratamiento adecuado para tratar los síntomas
maníacos.
Los antidepresivos tricíclicos se deben usar con precaución en pacientes con
trastornos psicóticos (por ejemplo, la esquizofrenia), ya que pueden activar los
síntomas psicóticos en algunos individuos.

La clomipramina puede causar sedación durante el inicio del tratamiento. Los

pacientes deben tener precaución al conducir o utilizar maquinaria hasta que estén
al tanto de los efectos de la medicación. Los antidepresivos tricíclicos se deben
utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de alcoholismo o que
pueden consumir alcohol u otros medicamentos sedantes debido a los efectos
depresores sobre el sistema nervioso central que pueden ser potenciados. Puede
ocurrir un estado de alerta mental disminuida.

Aunque no parece haber diferencias en las respuestas clínicas entre los ancianos
y los adultos más jóvenes, se deben tomar precauciones al ajustar la dosis en el
paciente anciano, comenzando en el extremo inferior del rango de dosificación
recomendado. Los pacientes geriátricos son especialmente sensibles a los efectos
secundarios anticolinérgicos periféricos y centrales de los antidepresivos
tricíclicos. Los pacientes de edad avanzada que son tratados con antidepresivos
tricíclicos tienen un mayor riesgo de sufrir caídas.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

alguna enfermedad cardíaca (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, antecedentes de
infarto de miocardio), debido a las alteraciones en los patrones de ECG o del ritmo
cardíaco que pueden ocurrir con la administración de estos fármacos. Aunque el
riesgo de eventos adversos cardiovasculares es mayor después de una
sobredosis aguda, los pacientes con enfermedad cardiovascular deben ser
estrechamente monitorizados a través de ECGs y exámenes clínicos.

La clomipramina puede causar hipotensión ortostática, en particular durante el

ajuste inicial de la dosificación. No se deben administrar antidepresivos tricíclicos a
pacientes con prolongación del intervalo QT o antecedentes familiares de
síndrome de QT largo o en aquellos pacientes con trastornos de la conducción
cardíaca (por ejemplo, arritmias cardíacas, bloqueo AV, bloqueo de
rama). Muchos de los efectos cardiovasculares adversos se asocian con el uso de
los fármacos antidepresivos tricíclicos, y pueden conducir a un colapso cardíaco
completo y a la muerte súbita. Los antidepresivos tricíclicos no se debe administrar
a pacientes que se encuentran en la fase de recuperación después de un infarto
de miocardio agudo.

Los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos contraindican su uso

en pacientes con disminución de la motilidad gastrointestinal. Los antidepresivos
tricíclicos pueden inducir o exacerbar una hernia hiatal, y pueden causar íleo
paralítico o estreñimiento.

Los pacientes con la presión intraocular aumentada o glaucoma de ángulo

cerrado, hipertrofia prostática benigna, enfermedad gastrointestinal, enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE) o retención urinaria deben ser tratados con
precaución debido a la actividad anticolinérgica de los antidepresivos
tricíclicos. Los efectos anticolinérgicos de la clomipramina pueden ser aditivos con
otros medicamentos anticolinérgicos. Estos efectos anticolinérgicos aparecen con
mayor frecuencia y causan la mayor morbilidad en pacientes geriátricos.

Los efectos anticolinérgicos de la clomipramina pueden aumentar el malestar de

las lentes para los usuarios de lentes de contacto. Se han descrito midriasis,
trastornos de acomodación y ojos secos que pueden contribuir a la visión borrosa
y la intolerancia a las lentes. Puede ser necesario el uso de gotas lubricantes.

La clomipramina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.

Los antidepresivos tricíclicos no están recomendados para su uso durante el
embarazo, a menos que los posibles beneficios superen los riesgos. Aunque la
clomipramina no parece causar teratogénesis en animales, los datos en humanos
son demasiado limitados para determinar los riesgos reales. Los pacientes deben
ser informados acerca de los riesgos para el recién nacido: posible anomalía fetal,
retraso en el desarrollo, o síntomas de abstinencia significativos en el nacimiento.

La clomipramina se excreta en la leche materna y, por lo tanto, los beneficios y

riesgos de la lactancia materna deben sopesarse cuidadosamente si se necesitan
los antidepresivos tricíclicos en la madre. La clomipramina es calificada por la
Academia Americana de Pediatría como compatible con la lactancia materna

Se ha establecido la seguridad y eficacia de la clomipramina en niños de 10 a 17

años de edad para el tratamiento del TOC.

INTERACCIONES

Los barbitúricos, la fenitoína y la carbamazepina inducen las enzimas

microsomales hepáticas y aumentan el metabolismo de los antidepresivos
tricíclicos. Las concentraciones plasmáticas del antidepresivo tricíclico se reducen
y pueden requerir un aumento de la dosis para conseguir efectos terapéuticos
equivalentes. Además, los antidepresivos tricíclicos pueden reducir el umbral de
convulsión. El uso concomitante con anticonvulsivos puede requerir aumento de
las dosis del antiepiléptico para lograr efectos equivalentes.

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento sistémico de los antidepresivos

tricíclicos, lo que resulta en aumento de sus niveles plasmáticos. En algunos
casos, se han observado síntomas clínicos de toxicidad. Los pacientes deben ser
monitorizados para detectar toxicidad de los antidepresivos tricíclicos si se añade
la cimetidina. No parece que los otros antagonistas de los receptores H2 afectan a
la farmacocinética de los antidepresivos tricíclicos.

Dependiendo del agente específico, pueden ser vistos efectos anticolinérgicos

aditivos cuando los medicamentos con propiedades antimuscarínicas se utilizan
concomitantemente con otros antimuscarínicos. Los siguientes fármacos poseen
propiedades antimuscarínicas y deben ser utilizados en conjunto con cautela:
atropina y otros antimuscarínicos similares; algunos H1-bloqueantes (por ejemplo,
carbinoxamina, clemastina, difenhidramina, metdilazina, prometazina,
trimeprazina); algunas fenotiazinas (por ejemplo, la mesoridazina, promazina ,
tioridazina, triflupromazina), algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo,
amitriptilina, amoxapina, clomipramina, protriptilina) y otros fármacos con
propiedades antimuscarínicas sustanciales como la clozapina, ciclobenzaprina, y
disopiramida. Los fármacos con menores efectos anticolinérgicos incluyen
amantadina, bupropion, clorpromazina, doxepina, imipramina, maprotilina,
nortriptilina, procainamida y trimipramina. Los médicos deben tener en cuenta que
los efectos antimuscarínicos pueden ser evidentes no sólo en el músculo liso
gastrointestinal, sino también en la función de la vejiga, en el ojo, y en la
regulación de la temperatura.

Puede ocurrir una interacción potencialmente grave entre la clonidina y los

antidepresivos tricíclicos. La administración de antidepresivos tricíclicos a
pacientes hipertensos estabilizados con clonidina puede conducir a una
hipertensión, especialmente durante la segunda semana del inicio del
tratamiento. De vez en cuando, la hipertensión se produce dentro de los primeros
días de la terapia con antidepresivos tricíclicos. El guanabenz y la guanfacina
poseen un mecanismo de acción similar a la clonidina, aunque la relación de
afinidad hacia los receptores alfa2/alfa1 es mucho mayor para guanfacina que los
otros dos (El agonismo en los receptores alfa2 reduce la presión sanguínea,
mientras que el agonismo en los receptores alfa-1 aumenta la presión arterial.) A
pesar de la ausencia de informes, los médicos debe asumir que existe la
posibilidad de una respuesta hipertensiva similar si un antidepresivo tricíclico es
añadido a los pacientes estabilizados con guanabenz o guanfacina.

El riesgo de desarrollar arritmias cardiacas se incrementa cuando se utiliza la

cocaína en los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos. Si la anestesia
local con la cocaína es esencial en un paciente que recibe un antidepresivo
tricíclico, pueden ser necesarias dosis más bajas de cocaína y/o la monitorización
electrocardiográfica.
Hay datos limitados que sugieren que los antidepresivos tricíclicos usados
concomitantemente con disulfiram pueden producir delirio transitorio. Esto ha sido
reportado con amitriptilina. Se han detectado interacciones farmacocinéticas entre
el disulfiram y la imipramina, y el disulfiram y la desipramina (metabolito de
imipramina), pero la importancia clínica de estos datos son inciertos. El disulfiram
inhibe la isoenzima del citocromo P450 CYP2C9, la enzima responsable del
metabolismo de la amitriptilina y la imipramina.

Los ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y otros depresores del sistema nervioso

central como el butorfanol, la entacapona, el etanol, la nalbufina y la pentazocina
se deben combinar con precaución con los antidepresivos tricíclicos, porque
podrían causar efectos depresores aditivos y una posible depresión respiratoria o
hipotensión.

Los antidepresivos tricíclicos (con la excepción de la doxepina <150 mg / día)

bloquean la captación del guanadrel, guanetidina, y metildopa en las neuronas de
norepinefrina, anulando los efectos antihipertensivos esperados. Los efectos
antihipertensivos de los alcaloides de la rauwolfia, reserpina y otros, también
pueden disminuir en presencia de los antidepresivos tricíclicos. Además, la
actividad antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos puede disminuir la
motilidad gástrica con la consiguiente disminución de la biodisponibilidad de la
levodopa.

La respuesta presora a las infusiones de norepinefrina se exagera en gran medida

en pacientes que tratados conn antidepresivos tricíclicos. Se ha sugerido que los
antidepresivos tricíclicos potencian los efectos farmacológicos de los
simpaticomiméticos de acción directa (por ejemplo, la epinefrina y la
norepinefrina), pero disminuyen la respuesta presora a simpaticomiméticos de
acción indirecta (por ejemplo, las anfetaminas). El uso concomitante de
antidepresivos tricíclicos con otros simpaticomiméticos (por ejemplo, isoproterenol
o fenilefrina) se debe evitar, por lo tanto, siempre que sea posible.

Los médicos deben tener en cuenta que los efectos presores o vasoconstrictores
nasales (por ejemplo, de nafazolina, oximetazolina, fenilefrina o xilometazolina)
pueden ser potenciados por los antidepresivos tricíclicos.

Además de una somnolencia aditiva, la combinación de antidepresivos tricíclicos

con agonistas opiáceos puede conducir a efectos aditivos sobre la motilidad
intestinal o de la vejiga.

El uso de clomipramina concurrentemente con tramadol puede inhibir el

metabolismo de este último con la consiguiente disminución de su eficacia al
disminuir las concentraciones de su metabolito activo y posiblemente con aumento
de los efectos secundarios,

Los efectos anticolinérgicos (por ejemplo, antimuscarínicos) de los antidepresivos

tricíclicos varían, siendo la amitriptilina la que exhibe los más fuertes y la
desipramina la que exhibe los más débiles. Dependiendo del agente específico,
esta acción antimuscarínica puede interferir con los efectos terapéuticos de los
agentes procinéticos, tales como cisaprida, eritromicina (cuando se utiliza para
mejorar la motilidad GI), o metoclopramida.

La clomipramina también puede antagonizar algunos de los efectos de

parasimpaticomiméticos tales como los del betanecol o de inhibidores de la
colinesterasa, tales como neostigmina (sin embargo, betanecol se ha usado
terapéuticamente para compensar algunos de los efectos antimuscarínicos
adversos de los antidepresivos tricíclicos)

El uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (por ejemplo,

furazolidona, linezolid, fenelzina, procarbazina, selegilina, tranilcipromina) con los
antidepresivos tricíclicos puede causar hipertermia, hipertensión, o convulsiones.
Si fuese imprescindible esta terapia de combinación, la interacción puede ser
minimizada comenzando el tratamiento con el antidepresivo tricíclico y añadiendo
el IMAO en dosis muy bajas, seguidas de aumentos muy graduales. Como los
antidepresivos tricíclicos inhiben la absorción de tiramina de los alimentos en el
tracto GI, la adición posterior de un IMAO no debería conducir a niveles altos de
tiramina.Por el contrario, los antidepresivos tricíclicos no se deben añadir a un
régimen IMAO existente recomendándose un intervalo de 14 días entre el cese de
un agente IMAO y el inicio de la terapia con antidepresivos tricíclicos.

Los médicos deben estar atentos a las interacciones farmacocinéticas entre los
antidepresivos tricíclicos y los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS inhiben las isoenzimas del citocromo
P-450 incluyendo CYP2D6 y / o CYP3A4, las isoenzimas responsables del
metabolismo de muchos de los antidepresivos tricíclicos. La actividad de la
CYP2D6 se deteriora más por la fluoxetina y la sertralina y es la isoenzima más
responsable del metabolismo de los antidepresivos tricíclicos. En varios casos, se
han reportado síntomas de toxicidad, incluyendo convulsiones, cuando se
utilizaron fármacos de estas dos categorías juntas. Al menos existe un informe de
un caso de muerte que se cree que debido a la alteración en la aclaramiento de la
amitriptilina por la fluoxetina. Los médicos deben ser particularmente prudentes en
los pacientes tratados con fluoxetina debido a la extremadamente larga semi-vida
de eliminación de su metabolito, la norfluoxetina (7-9 días)
Las hormonas tiroideas pueden aumentar la sensibilidad del receptor y aumentar
los efectos de la imipramina y otros antidepresivos tricíclicos. Se han reportado
arritmias cardiacas y toxicidad cardiovascular. La actividad de las hormonas
tiroideas también puede aumentar.

REACCIONES ADVERSAS

Una amplia variedad de efectos secundarios cardiovasculares pueden resultar de

la utilización de los antidepresivos tricíclicos debido a su acción directa, similar a la
de la quinidina, sus potentes propiedades anticolinérgicas, y su capacidad para
potenciar la norepinefrina.

Pueden ocasionar taquicardia ventricular, palpitaciones, hipertensión, e

hipotensión ortostática, con la posibilidad de reacciones más graves tales como
infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, o un derrame cerebral. La
imipramina y posiblemente otros antidepresivos tricíclicos, pueden causar tanto
prolongación del PR y la prolongación del intervalo QT. Se sabe que la imipramina
y la nortriptilina prolongan el intervalo QRS. Otros antidepresivos tricíclicos como
la clomipramina pueden producir cambios en el ECG similares. La respuesta
cardiovascular a los antidepresivos tricíclicos depende del agente específico y de
la dosis. A pesar de que todos los antidepresivos tricíclicos que son proarrítmicos
después de sobredosis agudas, en dosis terapéuticas, sus acciones sobre el
sistema de conducción del corazón pueden variar. La imipramina se ha utilizado
terapéuticamente para su efecto antiarrítmico. La respuesta cardiovascular a los
antidepresivos tricíclicos es muy variada, y la mayoría de los pacientes en
situación de riesgo padecen una enfermedad cardiovascular preexistente.

La somnolencia es el efecto adverso más frecuente del SNC durante la terapia con
antidepresivos tricíclicos. La sedación se puede convertir en un efecto deseable
mediante la administración del antidepresivo tricíclico la hora de acostarse, lo que
minimiza cualquier somnolencia indeseable y la sedación durante el día. Los
mareos, por lo general, son debidos a la hipotensión ortostática y se pueden
reducir haciendo que el paciente cambie de postura más lentamente.

Algunos pacientes presentan excitación y la ansiedad. La confusión es más

evidente en las personas mayores.

También pueden presentarse reacciones adversas del sistema nervioso periférico

durante la terapia con antidepresivos tricíclicos. El temblor puede resultar de la
recaptación de norepinefrina bloqueo. Rara vez, se han señalado síntomas
extrapiramidales pero estos pueden ocurrir tanto en pacientes jóvenes y como de
edad avanzada. El seudoparkinsonismo es más probable que ocurra en los
ancianos, especialmente si están recibiendo dosis altas.
Se han observado convulsiones y cambios EEGs con mayor frecuencia en niños
que en adultos durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos.

Los pacientes que tienen un trastorno convulsivo preexistente pueden requerir una
aumento de las dosis de su anticonvulsivo para mantener el control de las
convulsiones. Hay una alta incidencia de convulsiones (2,1%) con dosis de
clomipramina superiores a 300 mg por día.

Las manifestaciones oculares de las acciones anticolinérgicas de los

antidepresivos tricíclicos incluyen visión borrosa debido a cicloplejía, midriasis y
aumento de la presión intraocular. La hipertensión ocular puede precipitar una
crisis en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Se recomienda un examen
oftalmológico cuando hay cambios visuales.

Las manifestaciones gastrointestinales de la actividad anticolinérgica de los

antidepresivos tricíclicos incluyen boca seca (xerostomía), estreñimiento, retención
urinaria, íleo paralítico, dolor abdominal o calambres, náuseas/vómitos, anorexia,
diarrea e ictericia. El estreñimiento se observa con mayor frecuencia en pacientes
de edad avanzada. Si estos síntomas se vuelven severos, pueden requerir la
interrupción del fármaco.

Las reacciones alérgicas a los antidepresivos tricíclicos pueden incluir

fotosensibilidad, vasculitis, eritema, urticaria, fiebre, y/o prurito. La fiebre también
puede indicar una discrasia sanguínea.

Los efectos de los antidepresivos tricíclicos en el sistema endocrino pueden

causar disfunción sexual, incluyendo disminución de la libido, impotencia,
inflamación testicular, disfunción de la eyaculación (ausencia. retrado de la
eyaculación o eyaculación dolorosa), la disfunción del orgasmo, aumento de las
mamas y galactorrea en las mujeres y ginecomastia o en los hombres.

Se ha descrito el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

(SIADH)

El metabolismo de la glucosa puede ser alterado y debe controlarse en los

pacientes con diabetes mellitus.

La clomipramina puede causar reacciones adversas hematológicas, tales como

agranulocitosis, eosinofilia, púrpura, trombocitopenia, anemia y leucopenia.

Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con altas dosis de

antidepresivos tricíclicos pueden experimentar síntomas de abstinencia después
de la interrupción abrupta de los antidepresivos tricíclicos. Pueden producirse
síntomas de rebote colinérgico como náuseas, vómitos o diarrea.
DOXEPINA

La doxepina es un antidepresivo tricíclico del tipo dibenzoxepina. Se utiliza para el

tratamiento de la depresión y/o ansiedad. El efecto ansiolítico de la doxepina
generalmente se hace evidente en la primera semana del tratamiento, mientras
que la respuesta antidepresiva puede no ser evidente durante 2-4 semanas. La
doxepina tiene un componente anticolinérgico y efectos sedantes, aunque estos
no son pronunciados como con la amitriptilina.

Mecanismo de acción: La acción exacta de los antidepresivos tricíclicos no se

conoce en su totalidad, pero se cree que su efecto más importante es incrementar
las acciones de la norepinefrina y de la serotonina bloqueando la recaptación de
varios neurotransmisores en la membrana neuronal. La doxepina más se parece
más a la amitriptilina en el mecanismo de acción: ambos agentes ejercen efectos
sobre la noradrenalina y la serotonina. La evidencia reciente sugiere que la
alteración de la producción de monoaminas observada en los pacientes
deprimidos puede ser regulada por el tratamiento a largo plazo con antidepresivos
debido a su acción sobre los receptores beta-adrenérgicos. La monoamino
oxidasa no es inhibida por fármacos tricíclicos y los antidepresivos tricíclicos no
afectan la recaptación de dopamina. Se pueden producir diversos grados de
sedación debido a la fuerte afinidad de la doxepina hacia los receptores H1 de
histamina y el umbral de convulsiones se puede reducirse. La acción antiprurítica
de la doxepina se cree que es secundaria al bloqueo de los receptores H1. La
actividad anticolinérgica es moderado y puede ser responsable de la inhibición de
la micción en el tratamiento de la enuresis. Pueden resultar arritmias cardíacas
debidas al efecto quinidina directo así como debidas a la actividad anticolinérgica y
a la potenciación de norepinefrina. Los cambios en las concentraciones de
hormonas sexuales y la glucosa en sangre pueden resultar de efecto de la
doxepina sobre el sistema endocrino.

Farmacocinética: después de su administración oral la doxepina es absorbida

desde el intestino y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en
aproximadamente 2 horas. La doxepina se distribuye ampliamente por todo el
cuerpo. Los efectos antidepresivos completos tardan 2 o más semanas para
estabilizarse, pero los efectos adversos pueden ser vistos al cabo de pocas horas.

Los antidepresivos tricíclicos, incluyendo la doxepina, se unen extensamente a las

proteína del plasma y a los tejidos. Debido a que los antidepresivos tricíclicos son
de acción prolongada, una sola dosis diaria es suficiente para aliviar al paciente.
La doxepina se absorbe por la piel después de su administración tópica y la
cantidad de fármaco absorbida aumenta con el uso de vendajes oclusivos. Las
concentraciones plasmáticas son muy variables y varían desde insignificantes
hasta aproximadamente un tercio de la concentración observada después de una
dosis oral de doxepina.

El metabolismo de la doxepina tiene lugar en el hígado, produciéndose un

metabolito activo, N-desmetildoxepina, que se sabe que se distribuye en la leche
materna. Puede producirse una circulación enterohepática así como la secreción
de ambos, fármaco inalterado y metabolito en el jugo gástrico. Los metabolitos
lipofílicos, tales como los derivados de doxepina N-monodesmetilada, tienen más
probabilidades de ser reabsorbidos. La excreción primaria tiene lugar en la orina, y
la semi-vida de la doxepina es de 6-8 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Para el tratamiento de la depresión y/o ansiedad mayor, incluyendo

trastornos psicóticos depresivos con ansiedad asociada:

Administración oral:

 Adultos: inicialmente, 50-75 mg/día PO dado en 2-3 dosis divididas o como

una sola dosis antes de acostarse. Puede aumentarse en 25-50 mg a
intervalos semanales, dependiendo de la respuesta y los efectos adversos.
La dosis óptima habitual es 75-150 mg / día PO. Pueden ser necesarias
dosis más altas, de hasta 300 mg / día PO, en los pacientes más
gravemente enfermos. Si son necesarios más de 150 mg / día PO, las dosis
deben ser divididas.

 Ancianos: Inicialmente, 25-50 mg PO por día en dosis divididas o como una

sola dosis antes de acostarse. Se puede aumentar en 25-50 mg a intervalos
semanales, dependiendo de la respuesta y los efectos adversos. La dosis
habitual es de 50 a 100 mg / día PO. La dosis máxima es de 150 mg / día
PO.

 Adolescentes > 12 años: Inicialmente, 25-50 mg PO por día. Si es

necesario, aumentar lentamente a intervalos semanales de hasta 100 mg /
día.

 Niños: 1-3 mg / kg / día PO en dosis únicas o divididas, comienzan en la

dosis más baja y titule lentamente a intervalos semanales.

Para el tratamiento del insomnio:

Administración oral: :

 Adultos y adolescentes: 10-50 mg PO antes de acostarse.

Para la profilaxis de migraña:

Dosificación Oral:

 Adultos: se han recomendado dosis de 10-150 mg / día PO

Para el tratamiento tópico de la dermatitis eczematosa (dermatitis atópica,

eccema o liquen simple crónico):.

Administración tópica (crema al 5%):

 Adultos: Aplicar tópicamente sobre la zona afectada 4 veces por día, lo que
permite al menos 3-4 horas entre cada aplicación, durante un máximo de 8
días.

 Niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Límites Máximos de dosificación:

• Adultos: 300 mg / día PO.

• Ancianos: 150 mg / día PO.

• Adolescentes: 100 mg / día PO.

• Niños: 3 mg / kg / día PO.

Pacientes con insuficiencia hepática: es necesario un ajuste de la dosis en la

insuficiencia hepática pero no están disponibles directrices específicas. Utilizar
una dosis inicial reducida y ajustar gradualmente según la respuesta clínica y la
tolerancia.

Pacientes con insuficiencia renal: no están disponibles directrices específicas para

los ajustes de dosis en la insuficiencia renal ; parece que es no necesario realizar
ajustes de dosis.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los antidepresivos tricíclicos pueden producir una respuesta alérgica en algunos

pacientes. Además, puede presentarse sensibilidad cruzada, y se debe tener
precaución al cambiar de un antidepresivo tricíclico a otro. Debe ser considerada
un tratamiento alternativo. Los pacientes alérgicos a los antidepresivos tricíclicos
también pueden mostrar sensibilidad cruzada a la carbamazepina, maprotilina, o
trazodona.

La posibilidad de un intento de suicidio es inherente a los pacientes con síntomas

depresivos, en particular si estos se producen en la depresión primaria o en
asociación con otro trastorno psiquiátrico primario. Los pacientes con ideación
suicida deben ser vigilados de cerca durante el tratamiento inicial con los
antidepresivos tricíclicos. Además, los antidepresivos tricíclicos deben ser
prescritos en la menor dosis consistente con buen manejo del paciente con el fin
de reducir el riesgo de sobredosis.

Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados para su uso concomitante en

pacientes tratados con con inhibidores de la MAO Los antidepresivos tricíclicos
NO deben utilizarse en combinación con un IMAO o dentro de los 14 días de la
suspensión del tratamiento con un IMAO, para permitir la recuperación de la
función de la monoamino oxidasa.

Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar la depresión a manía o

hipomanía en personas predispuestas (por ejemplo, algunos pacientes con
trastorno bipolar). Si un paciente desarrolla síntomas maníacos, doxepina se debe
discontinuar y se debe comenzar una terapia apropiada para tratar los síntomas
maníacos. Utilizar también los antidepresivos tricíclicos con precaución en
pacientes con trastornos psicóticos (por ejemplo, esquizofrenia), ya que el
antidepresivo puede activar los síntomas psicóticos en algunos individuos.

La doxepina puede inducir sedación significativa, en particular durante el inicio del

tratamiento. Los pacientes deben tener precaución al conducir o manejar
maquinaria hasta que estén al tanto de los efectos de la medicación.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

antecedentes de alcoholismo o que utilizan otros medicamentos sedantes debido
a los efectos depresores de la doxepina sobre el SNC pueden ser potenciados.
Algunos autores han desaconsejado el uso de doxepina en los ancianos debido a
las fuertes propiedades sedantes y anticolinérgicos del fármaco. Los pacientes
geriátricos son particularmente sensibles a los efectos anticolinérgicos periféricos
y centrales de los antidepresivos tricíclicos. Los pacientes ancianos tratados con
doxepina pueden estar en mayor riesgo de caídas. La dosis se debe ajustas lenta
y cuidadosamente en esta población.

En los ancianos, las dosis de doxepina se deben ajustar lentamente y bajo una
cuidadosa observación. Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con
precaución en pacientes con cualquier enfermedad cardíaca (por ejemplo,
insuficiencia cardíaca, antecedentes de infarto de miocardio), debido a las
alteraciones en los patrones de ECG o del ritmo cardíaco que pueden ocurrir con
la administración de estos fármacos. Aunque el riesgo de eventos adversos
cardiovasculares es mayor después de una sobredosis aguda, los pacientes con
enfermedad cardiovascular deben ser estrechamente monitorizados a través de
electrocardiogramas y exámenes clínicos.

La doxepina puede causar hipotensión ortostática en los ajustes finales de la

dosificación, pero generalmente causa menos ortostasis que la amitriptilina u otras
aminas terciarias.

No administrar antidepresivos tricíclicos a pacientes con prolongación del intervalo

QT o historias familiares de síndromes de QT largo o en aquellos pacientes con
defectos de la conducción cardíaca (por ejemplo, arritmias cardíacas, bloqueo AV,
bloqueo de rama). Muchos de los efectos cardiovasculares adversos están
asociados con el uso de los fármacos antidepresivos tricíclicos, y pueden conducir
a completar colapso cardiaco y la muerte súbita. Los antidepresivos tricíclicos no
deben administrarse a pacientes que se encuentren en la fase de recuperación
después de un infarto de miocardio agudo; esto podría causar la muerte súbita.

Los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos contraindican su uso

en pacientes con disminución de la motilidad gastrointestinal. Los antidepresivos
tricíclicos pueden inducir o exacerbar una hernia hiatal, y pueden causar íleo
paralítico o estreñimiento.

Los pacientes que padecen presión intraocular alta o glaucoma de ángulo cerrado,
hipertrofia prostática benigna, enfermedad gastrointestinal, enfermedad por reflujo
gastroesofágico o retención urinaria deben ser tratados con precaución debido a la
actividad anticolinérgica de los antidepresivos tricíclicos. Los efectos
anticolinérgicos periféricos y centrales de la doxepina pueden ser significativos y
son aditivos con los de otros medicamentos anticolinérgicos. Efectos
anticolinérgicos aparecen con mayor frecuencia y causan el mayor morbilidad en
pacientes geriátricos.

Los efectos anticolinérgicos de la doxepina pueden aumentar el malestar de la

lentillas en los usuarios de lentes de contacto. Pueden contribuir a la visión
borrosa y la intolerancia a las lentes, la midriasis, perturbaciones de alojamiento, y
los ojos secos. Puede ser necesario el uso de gotas lubricantes.

Después de un tratamiento prolongado con dosis altas, se debe evitar la

interrupción brusca del antidepresivo tricíclico se debe evitar, ya que podría
precipitar síntomas de rebote colinérgico como náuseas, vómitos o diarrea. Esto
es particularmente cierto para los antidepresivos tricíclicos de naturaleza de amina
terciaria: doxepina, amitriptilina, clomipramina, imipramina, y trimipramina.
Los antidepresivos tricíclicos deben utilizarse con extrema precaución en
pacientes con trastornos convulsivos preexistentes ya que estos medicamentos
pueden disminuir el umbral convulsivo. Si se presentan convulsiones durante el
tratamiento con el antidepresivo tricíclico, este debe interrumpirse.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

enfermedad de Parkinson, aunque los antidepresivos tricíclicos rara vez pueden
inducir o empeorar los síntomas extrapiramidales. Sin embargo, pueden ocurrir
movimientos involuntarios, que parecen ser similares a la diskinesia tardía.

Los pacientes con depresión respiratoria deben ser tratados con precaución con
los antidepresivos tricíclicos debido a los efectos depresores del SNC de esta
clase de medicamentos. El asma puede ser agravado por la administración de
antidepresivos tricíclicos a pacientes con la enfermedad, especialmente a los
pacientes con hipersensibilidad conocida al sulfito. Los sulfitos presentes en los
comprimidos de doxepina pueden ser responsables de las reacciones alérgicas.

La terapia con antidepresivos tricíclicos debe suspenderse varios días antes de

una cirugía electiva, debido al riesgo de crisis hipertensivas.

En raras ocasionesse han reportado agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia,

leucopenia, o púrpura con antidepresivos tricíclicos. Cualquier paciente con
síntomas de discrasias sanguíneas (dolor de garganta, fiebre, moretones, etc.)
debe ser inmediatamente estudiado y tratado adecuadamente. Los antidepresivos
tricíclicos deben ser utilizado con precaución en pacientes con enfermedad
hematológica preexistente.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

enfermedad hepática. Estos agentes han causado hepatitis e ictericia, que son
reversibles con la discontinuación del fármaco. Se han descrito insuficiencia
hepática y muerte cuando se mantuvieron los antidepresivos tricíclicos. Se deben
realizar pruebas de función hepática y el fármaco se debe interrumpir si hay
elevación persistente de las enzimas. Además, el ml metabolismo de los
antidepresivos tricíclicos puede estar alterado en pacientes con insuficiencia
hepática.

Los pacientes pueden ser más propensos a las quemaduras solares durante la
terapia con antidepresivos tricíclicos. Se deben tomar la precauciones adecuadas,
, tales como el uso de ropa de manga larga y un sombrero, y el uso de protectores
solares.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

hipertiroidismo o que estén recibiendo fármacos tiroideos. El uso concomitante con
medicamentos tiroideos puede producir arritmias cardíacas. El hipotiroidismo no
tratado impedirá respuesta adecuada a la terapia antidepresiva. Los agentes
tiroideos también pueden acelerar el comienzo de la respuesta a los
antidepresivos tricíclicos.

Los antidepresivos tricíclicos afectan las concentraciones de glucosa en la sangre

debido a su efecto sobre el sistema endocrino, por lo que deben utilizarse con
precaución en pacientes con diabetes mellitus.

Hay que tomar precauciones cuando un paciente bajo tratamiento con doxepina
reciba la administración de un contraste radiológico con metrizamida.
Administración de metrizamida puede aumentar el riesgo de tener convulsiones.
La terapia con antidepresivos tricíclicos debe suspenderse 48 horas antes, y no
reanudarse hasta 24 horas después de la mielografía.

La doxepina puede utilizarse en niños adolescentes mayores de 12 años y

mayores para el tratamiento de la depresión, la ansiedad y otras indicaciones
similares a las de los pacientes adultos.

INTERACCIONES

Los barbitúricos y la carbamazepina inducen las enzimas microsomales hepáticas

y aumentan el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos. Las concentraciones
plasmáticas del antidepresivo tricíclico se reducen y pueden requerir un aumento
de la dosis para conseguir efectos terapéuticos equivalentes. Aunque los
antidepresivos tricíclicos disminuyen el umbral convulsivo, el uso concomitante
con anticonvulsivos puede requerir aumento de las concentraciones de la
anticonvulsivo para lograr efectos equivalentes.

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento sistémico de los antidepresivos

tricíclicos, lo que resulta en un aumento de los niveles plasmáticos del
antidepresivo. En algunos casos, se han observado síntomas clínicos de toxicidad.
Los pacientes deben ser monitorizados para evaluar la toxicidad de los
antidepresivos tricíclicos si se añade la cimetidina. No parece que los otros
antagonistas de los receptores H2 afectan a la farmacocinética de los tricíclicos.

Una interacción potencialmente grave puede ocurrir entre la clonidina y

antidepresivos tricíclicos (reportada con desipramina e imipramina). La
administración de antidepresivos tricíclicos a los pacientes hipertensos
estabilizados con clonidina puede conducir a hipertensión, especialmente durante
la segunda semana de la terapia con antidepresivos tricíclicos. En ocasiones, la
hipertensión se producirá dentro de los primeros días de la terapia con
antidepresivos tricíclicos. El guanabenz y guanfacina poseen un mecanismo de
acción similar a la clonidina, aunque la relación de afinidad alfa2 / alfa1 es mucho
mayor para la guanfacina que los otros dos (el agonismo en los receptores alfa2
reduce la presión arterial, mientras que el agonismo en los receptores alfa-1
aumenta la presión arterial). A pesar de la ausencia de informes, los médicos
deben asumir que existe la posibilidad de una respuesta hipertensiva similar si un
antidepresivo tricíclico se añade a pacientes estabilizados con cualquiera de
guanabenz o guanfacina.

El riesgo de desarrollar arritmias cardíacas aumenta cuando se usa la cocaína en

pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos. Si es esencial la anestesia local
con cocaína en un paciente que recibe un antidepresivo tricíclico, pueden ser
necesarios la dosis más baja posible de cocaína y/o la monitorización
electrocardiográfica.

Algunos datos limitados sugieren que los antidepresivos tricíclicos usados

concomitantemente con disulfiram puede producir delirio transitorio. Esto ha sido
reportado con amitriptilina. Se han observado interacciones farmacocinéticas entre
el disulfiram y la imipramina, y el disulfiram y desipramina, pero la importancia
clínica de estos datos son inciertos. El disulfiram inhibe isoenzima CYP2C9 del
citocromo, enzima responsable del metabolismo de la amitriptilina y la imipramina.

El etanol, los ansiolíticos, sedantes e hipnóticos u otros depresores del SNC se

deben combinar con precaución con los antidepresivos tricíclicos, porque esto
podría causar efectos depresores aditivos y una posible depresión respiratoria o
hipotensión. Los antidepresivos tricíclicos (con la excepción de doxepina < 150 mg
/ día) bloquean la absorción de guanadrel, guanetidina, metildopa y norepinefrina
con reduccin de los efectos antihipertensivos esperados. Los efectos
antihipertensivos de reserpina y otros alcaloides de la rauwolfia también pueden
disminuir en presencia de los antidepresivos tricíclicos.

La actividad antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos puede disminuir la

motilidad gástrica, y en consecuencia la disminución de la biodisponibilidad de la
levodopa. Se ha descrito una hipertensión grave en un número limitado de
pacientes que recibieron levodopa en combinación con un antidepresivo tricíclico.

La respuesta presora a infusiones de norepinefrina se exagera mucho en los

pacientes que reciben los antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tricíclicos
potencian los efectos farmacológicos de los simpaticomiméticos de acción directa
(por ejemplo, epinefrina y norepinefrina), pero disminuyen la respuesta presora a
simpaticomiméticos de acción indirecta (por ejemplo, anfetaminas). El uso
concomitante de antidepresivos tricíclicos con otros simpaticomiméticos (por
ejemplo, isoproterenol, o fenilefrina), por lo tanto, debe evitarse siempre que sea
posible.

Los médicos deben presumir que los efectos presores de vasoconstrictores

oftálmicos o nasales (por ejemplo, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina o
xilometazolina) pueden potenciarse por los antidepresivos tricíclicos.

El metilfenidato inhibe el metabolismo de la imipramina "in vitro" aunque se

desconoce la importancia clínica de esta interacción.

Dependiendo del agente específico, se pueden ver efectos anticolinérgicos

aditivos cuando se utilizan fármacos con propiedades antimuscarínicos
concomitantemente con otros antimuscarínicos. . Los siguientes medicamentos
poseen propiedades antimuscarínicas y debe usarse juntos con cautela: atropina y
otros antimuscarínicos similares; algunos H1-bloqueadores (por ejemplo,
carbinoxamina, clemastina, difenhidramina, metdilazina, prometazina,
trimeprazina); algunas fenotiazinas (por ejemplo, la mesoridazina, promazina,
tioridazina, triflupromazina); algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo,
amitriptilina, amoxapina, clomipramina, protriptilina); y otros fármacos con
propiedades antimuscarínicos sustanciales como la clozapina, ciclobenzaprina y
disopiramida.

Los fármacos con menor grado de efectos anticolinérgicos incluyen amantadina,

bupropión, clorpromazina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, y
procainamida, y trimipramina. Los médicos deben tener en cuenta que los efectos
antimuscarínicos pueden verse no sólo sobre el músculo liso gastrointestinal, sino
también sobre la función de la vejiga, el ojo, y la regulación de la temperatura.
Además de una somnolencia aditiva , la combinación de antidepresivos tricíclicos
con agonistas opiáceos puede conducir a los efectos acumulativos sobre la
motilidad intestinal o la función renal.

Los efectos anticolinérgicos (es decir, antimuscarínicos) de los antidepresivos

tricíclicos varían; amitriptilina exhibe los más fuertes y desipramina exhibe los más
débiles. Dependiendo del agente específico, esta acción antimuscarínica puede
interferir con los efectos terapéuticos de agentes procinéticos, tales como
cisaprida, eritromicina (cuando se utiliza para mejorar la motilidad GI), o la
metoclopramida. La doxepina también puede antagonizar algunos de los efectos
parasimpaticomiméticos tales como los del betanecol o de la colinesterasa, tales
como neostigmina.

El uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), tales como

la furazolidona, fenelzina, procarbazina, selegilina, tranilcipromina, con los
antidepresivos tricíclicos puede provocar hipertermia, hipertensión, o convulsiones.
En los ratos pacientes para los cuales es necesaria esta terapia de combinación,
la interacción puede ser minimizada iniciando el tratamiento con un antidepresivo
tricíclico y luego comenzando la terapia el IMAO a dosis bajas, seguidas por un
aumento muy gradual. El antidepresivo tricíclico debería inhibir la absorción de
tiramina a partir de alimentos en el tracto GI; posterior adición de un IMAO no
debería conducir a altos niveles de tiramina. Por el contrario, los antidepresivos
tricíclicos no se deben añadir a un régimen IMAO existente porque el bloqueo de
la recaptación se encontrará será sin oposición debido a la inhibición existente de
la principal vía de eliminación. Se recomienda un intervalo de 14 días entre el cese
de un agente IMAO irreversible y el inicio de la terapia con antidepresivos
tricíclicos.

Los médicos deben estar alerta por si ocurren interacciones farmacocinéticas

entre los antidepresivos tricíclicos y los antidepresivos inhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS inhiben las isoenzimas de la P-450
sistema de oxidasa de función mixta del citocromo incluyendo CYP2D6 y/o
CYP3A4, las isoenzimas responsables del metabolismo de muchos de los
antidepresivos tricíclicos. El citocromo CYP2D6 es inhibido sobre todo por la
fluoxetina y la sertralina y es la isoenzima más responsable del metabolismo de
los antidepresivos tricíclicos. En varios casos, los síntomas de toxicidad,
incluyendo convulsiones, se han reportaron cuando se utilizaron
concomitantemente medicamentos de estas dos categorías juntas. Al menos un
caso de muerte se considera debido a la alteración del aclaramiento de la
amitriptilina por la fluoxetina.

La isoenzima CYP2D6 es una vía común para ambos tipos de fármacos y

norfluoxetina también inhibe esta enzima. Los pacientes que reciben
antidepresivos tricíclicos deben ser estrechamente monitorizados para la toxicidad
si se añade un fármaco de tipo ISRS. Los médicos deben tener especial cuidado
en pacientes con fluoxetina debido a la vida media muy larga eliminación de su
metabolito, norfluoxetina (7-9 días).

Literatura más antigua describe una variedad de respuestas cuando se utilizan

antidepresivos tricíclicos concomitantemente con hormonas tiroideas. Un estudio
limitado indica que pequeñas dosis de hormona tiroidea acelera la aparición de la
acción de los antidepresivos tricíclicos y varios informes de casos han descrito la
toxicidad cardiovascular como resultado de esta combinación de fármacos.
Aunque esta combinación de fármacos parece ser seguro, los médicos deben ser
conscientes de la posibilidad de efectos secundarios cardiovasculares exageradas
tales como arritmias y estimulación del SNC.
Los datos en animales indican que algunos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,
nortriptilina) pueden inhibir el metabolismo de la warfarina, sin embargo, los datos
clínicos son extremadamente limitados. Una importante revisión de las
interacciones medicamento warfarina publicados en 1994 no incluía los
antidepresivos tricíclicos como un agente causal. Parece que la warfarina puede
ser utilizado con seguridad en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos.

El uso de doxepina simultáneamente con tramadol puede inhibir el metabolismo

de tramadol. Disminución de la eficacia y posiblemente aumento de los efectos
secundarios pueden ocurrir debido al aumento de las concentraciones séricas de
tramadol y la disminución de las concentraciones séricas del metabolito activo.

La administración conjunta de antidepresivos tricíclicos con dofetilida debe ser

evitada. El uso de dofetilida conjuntamente con otros fármacos que prolongan el
intervalo QT no se ha estudiado y no se recomienda debido al riesgo potencial de
torsade de pointes.

REACCIONES ADVERSAS

Una amplia variedad de efectos secundarios cardiovasculares pueden resultar del

uso de antidepresivos tricíclicos debido a su acción directa similar a la quinidina,
sus propiedades anticolinérgicas potentes, y su capacidad para potenciar la
norepinefrina. Se pueden desarrollar taquicardia ventricular, palpitaciones,
hipertensión, e hipotensión ortostática con la posibilidad de que se produzcan
reacciones más graves tales como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca
congestiva, o un derrame cerebral.

La imipramina y posiblemente otros antidepresivos tricíclicos, pueden causar tanto

prolongación del PR y prolongación del intervalo QT. La imipramina y la
nortriptilina prolongan el intervalo QRS y antidepresivos tricíclicos pueden producir
cambios en el ECG similares. La respuesta cardiovascular a los antidepresivos
tricíclicos depende del agente específico y de la dosis. Aunque todos los
antidepresivos tricíclicos que son proarrítmicos después de sobredosis agudas, en
dosis terapéuticas, sus acciones sobre el sistema de conducción del corazón
pueden variar. La imipramina se ha utilizado terapéuticamente por su efecto
antiarrítmico.

La respuesta cardiovascular a los antidepresivos tricíclicos es muy variada, y los

pacientes con mayor riesgo son loxs que padecen una enfermedad cardiovascular
preexistente. Algunos autores consideran que la asociación entre la doxepina y la
prolongación del QT o torsade de pointes es bastante rara con las dosis
terapéuticas.
La somnolencia es el efecto adverso más frecuente del SNC durante la terapia con
antidepresivos tricíclicos. La sedación se puede convertir en un efecto deseable
mediante la administración del antidepresivo tricíclico la hora de acostarse,
reduciendo al mínimo cualquier indeseable somnolencia y la sedación durante el
día.

Los mareos generalmente se deben a la hipotensión ortostática y pueden

reducirse al cambiar los pacientes su posición más lentamente.

La sedación es el efecto sistémico más frecuente de la aplicación tópica de la

doxepina, que ocurre en aproximadamente el 22% de los pacientes. Algunos
pacientes presentan excitación y la ansiedad.

La confusión es más evidente en los ancianos. La aplicación tópica de vez en

cuando provoca cambios emocionales, fatiga, cefaleas.

Pueden ocurrir durante la terapia con antidepresivos tricíclicos reacciones

adversas periféricas sobre el sistema nervioso. El temblor puede ser el resultado
del bloqueo de la recaptación de norepinefrina. En raras ocasiones, pueden ocurrir
síntomas extrapiramidales tanto en pacientes jóvenes y ancianos. El
seudoparkinsonismo es más probable que ocurra en las personas mayores, sobre
todo si están recibiendo dosis altas. Las convulsiones y cambios en el EEG se han
observado con mayor frecuencia en niños que en adultos durante la terapia con
antidepresivos tricíclicos. Los pacientes que tienen un trastorno convulsivo
preexistente pueden requerir una aumento de las dosis de su anticonvulsivo para
mantener control de las convulsiones.

Las manifestaciones oculares de las acciones anticolinérgicas de los

antidepresivos tricíclicos incluyen visión borrosa debido a cicloplejía, midriasis, y
aumento de la presión intraocular. La hipertensión ocular puede precipitar una
crisis en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Se recomienda un examen
oftalmológico cuando hay cambios visuales.

Las manifestaciones gastrointestinales de actividad anticolinérgica antidepresivos

tricíclicos incluyen boca seca (xerostomía), estreñimiento, retención urinaria, íleo
paralítico, dolor abdominal o calambres, náuseas/vómitos, anorexia, diarrea e
ictericia. El estreñimiento se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad
avanzada. Si estos síntomas se agravan, puede ser necesaria la retirada del
fármaco.

La aplicación tópica también produce xerostomía entre 1-10% de los pacientes.

Las reacciones alérgicas a los antidepresivos tricíclicos pueden incluir
fotosensibilidad, vasculitis, eritema, urticaria, fiebre, y/o prurito. La fiebre también
puede indicar una discrasia sanguínea.

La aplicación tópica de doxepina frecuentemente causa ardor o escozor en el

lugar de aplicación (21% de los pacientes). Con menor frecuencia (1-10% de los
pacientes) se han reportado exacerbación del eczema o prurito, y aumento de la
sequedad o tirantez de la piel. Las parestesias y el edema fueron evidentes en 1-
10% de los pacientes. Menos del 1% de los pacientes reportaron irritación,
sensación de hormigueo, descamación y agrietamiento de la piel en el sitio de
aplicación.

Los efectos de los antidepresivos tricíclicos en el sistema endocrino pueden

causar disfunción sexual, incluyendo disminución de la líbido, hinchazón testicular,
disfunción de la eyaculación, agrandamiento de los pechos, y galactorrea en
mujeres o ginecomastia en varones.

Se ha descrito el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

(SIADH).

El metabolismo de la glucosa puede ser alterada y debe controlarse en los

pacientes con diabetes mellitus.

La doxepina puede provocar reacciones adversas hematológicas. Estos efectos

incluyen agranulocitosis, eosinofilia, púrpura, trombocitopenia y leucopenia.

Puede ocurrir la muerte por una sobredosis con esta clase de medicamentos. La
ingestión de múltiples farmacos (incluido el alcohol) es común en las sobredosis
deliberada de antidepresivos tricíclicos. Los signos y síntomas de toxicidad se
desarrollan rápidamente después de una sobredosis de antidepresivos tricíclicos;
por lo tanto, es necesario un seguimiento hospitalario tan pronto como sea posible.
Las manifestaciones críticas de la sobredosis de doxepina incluyen arritmias
cardíacas, hipotensión severa, convulsiones y depresión del SNC, incluyendo
coma. Los cambios en el electrocardiograma, sobre todo en el eje o la anchura del
QRS, son indicadores clínicamentes ignificativos de toxicidad de los
antidepresivos tricíclicos.

Otros signos de sobredosis pueden incluir confusión, alucinaciones visuales

transitorios, pupilas dilatadas, agitación, reflejos hiperactivos, estupor,
somnolencia, rigidez muscular, vómitos, hipotermia, hipertermia, o alguno de los
síntomas enumerados en reacciones adversas.

Se recomienda obtener un ECG e iniciar inmediatamente la monitorización

cardiaca. Las vías respiratorias del paciente se deben mantener libres, se debe
establecer una línea intravenosa e iniciar la descontaminación gástrica. Es muy
recomendable un mínimo de seis horas de observación con monitorización
cardíaca y la observación de signos de SNC o depresión respiratoria, hipotensión,
arritmias cardíacas y/o bloqueos de la conducción y convulsiones Se han descrito
casos de pacientes que sucumben a arritmias fatales tardías después de la
sobredosis; estos pacientes tenían evidencia clínica de intoxicación significativa
antes de la muerte y la mayoría recibió descontaminación gastrointestinal
inadecuada. La monitorización de los niveles plasmáticos del fármaco no debe
guiar el manejo del paciente.

Todos los pacientes con sospecha de sobredosis de antidepresivos tricíclicos

deben someterse a una descontaminación gastrointestinal. Esto debe incluir el
lavado gástrico, seguido de carbón activado. Si la conciencia está alterada, la vía
aérea debe ser asegurada antes de lavado. La emesis está contraindicada.

Una duración máxima de QRS = 0,10 segundos puede ser la mejor indicación de
la severidad de la sobredosis. El bicarbonato de sodio intravenoso debe ser
utilizado para mantener el pH del suero en el intervalo de 7,45 a 7,55. Si la
respuesta del pH es inadecuada puede utilizarse la hiperventilación. El uso
concomitante de hiperventilación y bicarbonato de sodio debe hacerse con mucho
cuidado, con el monitorización frecuente del pH. Son indeseables un pH > 7,60 o
una pCO2 < 20 mm Hg. Las arritmias que no respondan al bicarbonato de
sodio/hiperventilación puede responder a la lidocaína, bretilio o fenitoína. Los
antiarrítmicos Tipo 1A y 1C generalmente están contraindicadas (por ejemplo,
quinidina, disopiramida y procainamida).

En casos raros, la hemoperfusión puede ser beneficiosa en la inestabilidad

cardiovascular refractaria pacientes con toxicidad aguda. Sin embargo, la
hemodiálisis, la diálisis peritoneal, transfusiones de intercambio, y la diuresis
forzada en general se han reportado como ineficaces en la intoxicación con
antidepresivos tricíclicos.

En los pacientes con depresión del SNC, se recomienda la intubación

tempranadebido a la posibilidad de un deterioro abrupto. Las convulsiones deben
ser controlados con benzodiazepinas, o si estas son ineficaces, otros
anticonvulsivos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína). No se recomienda la
fisostigmina excepto para tratar los síntomas que amenazan la vida que no han
respondido a otros tratamientos, y sólo en consulta con un centro de control de
intoxicaciones.

IMIPRAMINA:

DESCRIPCION
La imipramina es un medicamento antidepresivo del tipo dibenzazepina,
perteneciente a la familia de los antidepresivos tricíclicos. Se metaboliza a
desipramina que se comercializa por separado. Se utiliza para tratar la depresión y
enuresis infantil. La imipramina también se ha utilizado en el tratamiento del dolor
neurogénico, déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños mayores de 6
años de edad, trastornos alimenticios, y el pánico o el trastorno fóbico. La
imipramina es considerado como el prototipo de los antidepresivos tricíclicos.

Mecanismo de acción: el mecanismo exacto de la acción de los antidepresivos

tricíclicos no se comprende totalmente. Se cree que los antidepresivos tricíclicos
como la imipramina interfiere con la recaptación de varios neurotransmisores en la
membrana neuronal. Esta interferencia potencia el efecto del neurotransmisor en
el receptor postsináptico. La imipramina, una amina terciaria, inhibe la recaptación
de la serotonina más de hacer las aminas secundarias, que inhiben la
norepinefrina. La elevación del estado de ánimo sólo se produce en los individuos
deprimidos y puede requerir de 2-3 semanas de terapia. Los efectos adversos, sin
embargo, se pueden observar a las pocas horas. El efecto antidepresivo retrasado
ha hecho que los investigadores reconsideren la teoría de la recaptación, debido a
que el bloqueo de la recaptación de neurotransmisores se produce rápidamente.

La mejora en el estado depresivo puede resultar de la corrección de una relación

anormal neurotransmisor-receptor. Los fármacos tricíclicos no inhiben la
monoaminooxidasa ni afectan la recaptación de dopamina.

Debido a su afinidad hacia los receptores H1 de histamina, los antidepresivos

tricíclicos producen una mayor o menor sedación, siendo moderada en el casi de
la imipramina. Igualmente, pueden reducir el el umbral convulsivo.

La imipramina también bloquea los receptores de acetilcolina, y siendo este

mecanismo el responsable de su eficacia en el tratamiento de la enuresis. Las
arritmias asociadas con la imipramina suelen aparecer después de las dosis muy
altas, y pueden resultar de la combinación de un efecto directo sobre la función
cardíaca similar al de la quinidina y de la actividad anticolinérgica potenciadora de
la norepinefrina.

Los cambios en las concentraciones de hormonas sexuales y de glucosa en la

sangre puede ser resultado de los efectos de la imipramina sobre el sistema
endocrino.

Farmacocinética: La imipramina parece ser completamente absorbida en el

intestino tras la administración oral, y la concentración plasmática máxima se
alcanza en 1-2 horas. La biodisponibilidad de la imipramina, sin embargo, varía
desde 22 hasta 77% debido a la eliminación presistémica significativa. La
distribución de la imipramina en todo el cuerpo es muy amplia. La imipramina se
une en 85-95% a las proteínas, y su semi-vida plasmática oscila entre 8-16 horas.

El metabolismo de imipramina a desipramina ocurre en el hígado. Las

concentraciones plasmáticas terapéuticas sugeridas de imipramina más
desipramina (el metabolito activo principal) para el tratamiento de la depresión son
125-250 ng/ ml. Puede tener lugar una circulación enterohepática con una
secreción de ambos fármaco inalterado y metabolitos en el jugo gástrico. Debido
al amplio metabolismo, menos del 5% de imipramina inalterada se elimina en la
orina.Una pequeña cantidad de la excreción se lleva a cabo a través de la bilis y
las heces.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la depresión mayor (incluidos los pacientes con

esquizofrenia o psicosis):

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 50-100 mg / día en 1-4 dosis divididas. La

administración de la dosis total diaria antes de acostarse puede minimizar la
sedación durante el día. Estas dosis se pueden aumentar, si fuese
necesario, hasta 200 mg/día con incrementos de la dosis diaria de 25-50
mg a intervalos semanales, dependiendo de la respuesta y los efectos
adversos. La dosis máxima en los pacientes hospitalizados es de 300 mg
por vía oral por día. Las concentraciones plasmáticas deben ser
controladas en pacientes que tienen una respuesta inadecuada o exceso de
efectos adversos.

 Ancianos: Inicialmente, 25-50 mg por vía oral antes de acostarse. Esta

dosis se puede aumentar a intervalos semanales, si es necesario. La dosis
óptima es generalmente < 100 mg/día. La dosis máxima es de 150 mg/día.

 Adolescentes: Inicialmente, 25-50 mg por vía oral antes de acostarse. Esta

dosis se puede aumentar, si es necesario. La dosis óptima es
generalmente < 100 mg / día. La dosis máxima es de 200 mg/día PO.

 Niños: Inicialmente, 1,5 mg / kg/día PO en dosis divididas. Aumentar la

dosis en incrementos de 1 mg/kg por vía oral cada 3-4 días hasta un
máximo de 5 mg/kg/ día que se debe administrar en dosis divididas. Vigilar
estrechamente si las dosis > 1,5 mg/kg/día.

Administración intramuscular:
  Adultos: 20-30 mg por vía intramuscular tres veces al día, pasando al
tratamiento oral tan pronto como sea posible

Coadyuvante en el tratamiento del dolor del cáncer:

Administración oral:

 Niños: Inicialmente 0.2-0.4 mg/kg por vía oral antes de acostarse. Puede
aumentar en un 50% cada 2-3 días hasta 1-3 mg/kg antes de acostarse.

Para el tratamiento del dolor neuropático (por ejemplo, neuropatía

diabética, neuralgia postherpética):

Administración oral:

 Adultos: 10-150 mg / día PO. Empezar con dosis bajas, escalando las dosis
poco a poco según sea necesario

Tratamiento de trastorno fóbico y trastorno de pánico:

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 10 mg/día antes de acostarse. Aumentar en 10 mg

cada 2-4 días según las tolere hasta alcanzar una dosis total de 100-200
mg/día. Aunque algunos pacientes pueden responder a 50 mg/día o menos
la mayor parte, requieren por lo menos 150 mg/día (aproximadamente 2,25
mg/kg/día) de imipramina. La dosis máxima es de 300 mg/día. Las
concentraciones séricas de 110-140 ng/ml de imipramina y desipramina (el
principal metabolito activo) combinadas se asocian con una respuesta
antipánico y antifóbica.

Tratamiento de la enuresis funcional en niños:

Administración oral:

 Adolescentes: Inicialmente, 10-25 mg por vía oral antes de acostarse. Si no

es eficaz después de 1 semana, puede aumentarse en 25 mg/día. La dosis
máxima dosis es de 75 mg por vía oral antes de acostarse.

 Niños 6-12 años: Inicialmente, 10-25 mg por vía oral antes de acostarse. Si
no es eficaz después de 1 semana, se puede aumentar en 25 mg/día. No
exceder 2,5 mg/kg/día o 50 mg por vía oral antes de acostarse.
 Estrés resultante en incontinencia urinaria:

Administración oral:

 Adultos: 10-50 mg por vía oral una vez al día. La dosis debe ser ajustada si
es necesario y según la tolerancia hasta un máximo de 150 mg / día.

Tratamiento de la hiperactividad por déficit de atención, bulimia nerviosa

u otros trastornos de la alimentación:

Administración oral:

 Adultos y adolescentes: Inicialmente, 25 mg por vía oral tres veces al día.

Esta dosis se puede aumentar hasta 200 mg/día, aumentando la dosis
diaria en 25-50 mg a intervalos semanales, dependiendo de la respuesta y
efectos adversos. La dosis máxima en los pacientes hospitalizados es de
300 mg/día PO. Las concentraciones plasmáticas deben ser controladas en
pacientes que muestren una respuesta inadecuada o exceso de efectos
adversos

 Niños 6-12 años: 10-30 mg/día, o 5.1 mg/kg/día en dosis divididas

Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices específicas para

ajustar la dosis en la insuficiencia renal. Sin embargo, parece que no son
necesarios ajustes en la dosis.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los antidepresivos tricíclicos pueden producir una respuesta alérgica en algunos

pacientes. Aunque no parece haber sensibilidad cruzada, se debe tener
precaución al cambiar de un antidepresivo tricíclico a otro. Debe ser considerada
una terapia alternativa en aquellos pacientes con hipersensibilidad a los
antidepresivos tricíclicos. Los pacientes alérgicos a los antidepresivos tricíclicos
también puede mostrar sensibilidad cruzada a la carbamazepina, maprotilina o
amoxapina.

La posibilidad de un intento de suicidio es inherente en los pacientes con síntomas

depresivos. Los pacientes con ideación suicida deben ser vigilados de cerca
durante el tratamiento inicial de la imipramina. Además, los antidepresivos
tricíclicos deben ser prescritos en la menor cantidad compatible con buen manejo
del paciente con el fin de reducir el riesgo de sobredosis.

Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados para su uso concomitante en

pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la monoamina-oxidasa
(IMAOs). Además, es necesario un período de lavado de 14 días antes de
instaurar un tratamiento con un antidepresivo tricíclico en un sujeto que haya
recibido un IMAO con objeto de permitir la recuperación de la función monoamina
oxidasa.

Todos los antidepresivos eficaces puede transformar la depresión a manía o

hipomanía en individuos predispuestos (por ejemplo, algunos pacientes con
trastorno bipolar). Si un paciente desarrolla síntomas maníacos, se debe retirar la
imipramina e iniciar un tratamiento apropiado para tratar los síntomas maníacos.
Igualmente, los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en
pacientes con trastornos psicóticos (por ejemplo, esquizofrenia), debido a que
pueden activar los síntomas psicóticos en algunos individuos.

La imipramina puede causar sedación significativa, especialmente durante el inicio

del tratamiento. Los pacientes deben tener precaución al conducir o utilizar
maquinaria hasta que estén conscientes de los efectos de la medicación.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

antecedentes de alcoholismo o que puedan consumir alcohol u otros
medicamentos sedantes debido a los efectos depresores sobre el SNC pueden ser
potenciados.

Los pacientes geriátricos son particularmente sensibles a los efectos secundarios

periféricos y centrales anticolinérgicas de los antidepresivos tricíclicos. Los
pacientes mayores que toman antidepresivos tricíclicos pueden estar en mayor
riesgo de caídas. Se recomienda un ajuste de la dosis lenta y con una cuidadosa
observación de esta población geriátrica.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

alguna enfermedad cardíaca (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, antecedentes de
infarto de miocardio), debido a que estos fármacos pueden alterar los patrones
electrocardiográficos y el ritmo cardíaco. Aunque el riesgo de eventos adversos
cardiovasculares es mayor después de dosis altas, los pacientes con
enfermedades cardiovasculares deben ser estrechamente vigilados mediante
electrocardiogramas y exámenes clínicos.

La imipramina puede causar una hipotensión ortostática significativa, sobre todo

durante la las dosis iniciales. No se deben administrar antidepresivos tricíclicos a
pacientes con prolongación del intervalo QT o antecedentes familiares de
síndromes de QT largo o en aquellos pacientes con trastornos de la conducción
cardiaca (por ejemplo, arritmias cardíacas, bloqueo AV, bloqueo de rama). Muchos
de los efectos adversos cardiovasculares se asocian con el uso de antidepresivos
tricíclicos, que pueden conducir a un colapso cardiaco completo y muerte súbita.
Los antidepresivos tricíclicos no se deben administrar a los pacientes que se
encuentran en la fase de recuperación después de un infarto agudo de miocardio,
ya que podrían causar la muerte súbita.

Los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos contraindican su uso

en pacientes con disminución de la motilidad gastrointestinal. Además, los
antidepresivos tricíclicos pueden inducir o exacerbar una hernia de hiato, y pueden
provocar un íleo paralítico o estreñimiento.

Los pacientes con la presión intraocular elevada o glaucoma de ángulo cerrado,

hipertrofia prostática benigna, enfermedad gastrointestinal, enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), o retención urinaria deben ser tratados con precaución
debido a la actividad anticolinérgica de los antidepresivos tricíclicos. Los efectos
anticolinérgicos de la imipramina pueden ser aditivos con otros medicamentos
anticolinérgicos. Los efectos anticolinérgicos aparecen con más frecuencia y
causan la mayor morbilidad en los pacientes geriátricos. Los efectos
anticolinérgicos de la imipramina puede aumentar la incomodidad para los
usuarios de lentes de lentes de contacto. Se han observado midriasis, trastornos
de acomodación, y ojos secos que pueden contribuir a la visión borrosa y a una
intolerancia de la lentillas. Puede ser necesario el uso de gotas lubricantes.

Después de un tratamiento prolongado con altas dosis, se debe evitar la

interrupción abrupta de los antidepresivos tricíclicos porque puede precipitar unos
síntomas de rebote colinérgico, tales como náuseas, vómitos o diarrea. Esto es
particularmente cierto para los antidepresivos tricíclicos, como aminas terciarias
imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina, y trimipramina.

Los antidepresivos tricíclicos se deben usar con extrema precaución en pacientes

con trastornos convulsivos preexistentes ya que estos medicamentos pueden
disminuir el umbral convulsivo. Si se presentan convulsiones durante el
tratamiento con antidepresivos tricíclicos, debe discontinuarse el tratamiento con
estos fármacos.

Los antidepresivos tricíclicos se debe utilizar con precaución en pacientes con

enfermedad de Parkinson. Aunque los antidepresivos tricíclicos rara vez inducen o
empeoran los síntomas extrapiramidales, pueden producirse movimientos
involuntarios similares a los de la discinesia tardía.

Los pacientes con depresión respiratoria deben tratarse con precaución con los
antidepresivos tricíclicos, debido a los efectos depresores del SNC de esta clase
de medicamentos. El asma puede ser agravada por la administración de
antidepresivos tricíclicos a pacientes con la enfermedad.
La terapia con antidepresivos tricíclicos debe suspenderse varios días antes de la
cirugía electiva, debido al riesgo de crisis hipertensivas.

En raras ocasiones se han comunicado agranulocitosis, trombocitopenia,

eosinofilia, leucopenia, o púrpura. Cualquier paciente con síntomas de discrasia
sanguínea (dolor de garganta, fiebre, moretones, etc) debe inmediatamente
estudiado y, si fuera positiva la discrasia se debe iniciar el tratamiento adecuado.
Los antidepresivos tricíclicos deben ser usados con precaución en pacientes con
historial de enfermedades hematológicas.

Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con

enfermedad hepática. Estos agentes han causado hepatitis y ictericia, que son
reversibles con la discontinuación de los mismos. Se han dado casos de
insuficiencia hepática y muerte cuando los antidepresivos tricíclicos se
continuaron. Se deben realizar pruebas de la función hepática y suspender el
medicamento si existe una elevación persistente de las enzimas.

Los pacientes pueden ser más propensos a las quemaduras solares durante la
terapia con antidepresivos tricíclicos. Se deben tomar algunas medidas de
precaución antes la exposición a la luz solar (UV), tales como el uso de ropas de
manga larga y un sombrero, así como el uso de protectores solares.

Los antidepresivos tricíclicos se debe utilizar con precaución en pacientes con

hipertiroidismo o que reciben drogas para la tiroides. El uso concomitante de la
imipramina con fármacos tiroideos puede producir arritmias cardíacas. El
hipotiroidismo no tratado impedirá una respuesta adecuada a la terapia
antidepresiva.

Los antidepresivos tricíclicos afectan las concentraciones de glucosa en la sangre

debido a sus efectos sobre el sistema endocrino: por lo que se deben utilizar con
precaución en pacientes con diabetes mellitus.

Es preciso adoptar precauciones cuando un paciente estabilizado con imipramina

reciba la administración de un contraste radiológico con metrizamida. La
administración de metrizamida en pacientes bajo antidepresivos tricíclicos puede
aumentar el riesgo de sufrir convulsiones. La terapia con antidepresivos tricíclicos
debe suspenderse 48 horas antes, y no debe reanudarse hasta 24 horas después
de la mielografía.

Se conocen la seguridad y eficacia de la imipramina en niños de 6 años de edad

para el tratamiento de la enuresis. Sin embargo, para otras indicaciones como ella
trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la ansiedad o la
depresión, los datos son limitados. Los datos provienen de estudios relativamente
cortos y de la extrapolación de la experiencia en pacientes adultos. Ningún estudio
ha evaluado el efecto de la imipramina sobre el crecimiento, desarrollo y
maduración de los niños a largo plazo. Aunque no hay evidencias que sugieran
que la imipramina afecta negativamente a estos parámetros, la ausencia de
hallazgos no es suficiente para descartar la posibilidad de esos efectos durante el
uso crónico. La imipramina se debe utilizar con precaución en niños y
adolescentes con una historia familiar de enfermedad cardiaca, o en aquellos que
están tomando otros medicamentos concomitantemente que pueda causar
interacciones con ella.

INTERACCIONES

Los barbitúricos y carbamazepina inducen interacciones en las enzimas

microsomales hepáticas y aumentan el metabolismo de los antidepresivos
tricíclicos. Las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos tricíclicos se
reducen y puede ser necesario un aumento de la dosis para conseguir efectos
terapéuticos equivalentes. Además, los antidepresivos tricíclicos pueden disminuir
el umbral convulsivo por lo que el uso concomitante con anticonvulsivantes
pueden requerir aumento de las concentraciones del antiepiléptico para lograr
efectos equivalentes.

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento sistémico de los antidepresivos

tricíclicos con los consiguientes niveles plasmáticos elevados de los
antidepresivos. En algunos casos, se han observado síntomas clínicos de
toxicidad. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar la toxicidad de los
antidepresivos tricíclicos, si se añade la cimetidina. Los otros antagonistas del
receptor H2 no parecen afectar la farmacocinética de los antidepresivos tricíclicos.

Una interacción potencialmente grave puede ocurrir entre la clonidina y la

desipramina e imipramina. La administración de estos antidepresivos tricíclicos a
pacientes hipertensos estabilizados con clonidina puede conducir a una
hipertensión, especialmente durante la segunda semana de tratamiento. En
ocasiones, la hipertensión se produce dentro de los primeros días de la
tratamiento. El guanabenz y la guanfacina poseen un mecanismo de acción similar
a la clonidina, aunque la relación de afinidad a2/a1 es mucho mayor para
guanfacina que para los otros dos (el agonismo de los receptores alfa 2 reduce la
presión arterial, mientras que el agonismo de los receptores alfa-1 aumenta la
presión arteria.). A pesar de la ausencia de informes, los médicos deben asumir
que existe la posibilidad de una respuesta hipertensiva similar, si la imipramina se
añade a los pacientes estabilizados con guanabenz o guanfacina.
El riesgo de desarrollar arritmias cardiacas se incrementa cuando la cocaína se
usa en pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos. Si es esencial la anestesia
local con la cocaína en un paciente que está recibiendo una dosis de
antidepresivos tricíclicos, se recomiendan dosis menores de cocaína y/o la
monitorización electrocardiográfica.

Algunos datos sugieren que los antidepresivos tricíclicos que se utilizan de forma
concomitante con disulfiram pueden producir delirio transitorio. Esto ha sido
reportado con amitriptilina. Se han observado interacciones farmacocinéticas entre
el disulfiram e la imipramina y el disulfiram y desipramina, pero la significación
clínica de estos datos es incierta. Se sabe que el disulfiram que inhibe la
isoenzima del citocromo CYP2C9, la enzima responsable del metabolismo de la
amitriptilina y de la imipramina.

Los ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y analgésicos como la entacapona,el

butorfanol, la nalbufina y la pentazocina, el etanol o otros depresores del SNC se
deben combinar con precaución con los antidepresivos tricíclicos, ya que esto
podría causar efectos depresores aditivos siendo posible una depresión
respiratoria o una hipotensión.

Los antidepresivos tricíclicos (con la excepción de la doxepina <150 mg / día)

bloquean la captación de guanadrel, guanetidina, metildopa y norepinefrina por las
neuronas, evitando los esperados efectos antihipertensivos. Los efectos
antihipertensivos de los alcaloides de la rauwolfia, la reserpina y otros también
pueden disminuir en presencia de los antidepresivos tricíclicos.

La actividad antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos puede disminuir la

motilidad gástrica, disminuyendo la biodisponibilidad de la levodopa. Se ha
observado una hipertensión grave o en un número limitado de pacientes que
recibieron levodopa en combinación con un antidepresivo tricíclico.

La respuesta presora a las infusiones de norepinefrina está exagerada en

pacientes que están recibiendo antidepresivos tricíclicos. Se ha sugerido que los
antidepresivos tricíclicos potencian los efectos farmacológicos de los
simpaticomiméticos de acción directa (por ejemplo, la epinefrina y norepinefrina),
pero disminuyen la respuesta presora a la acción indirecta simpaticomiméticos
(por ejemplo, anfetaminas). Sin embargo, los datos no son consistentes. Por lo
tanto, el uso concomitante de antidepresivos tricíclicos con otros
simpaticomiméticos (por ejemplo, isoproterenol, o fenilefrina) debe evitarse
siempre que sea posible. Los médicos deben asumir que los efectos presores de
los vasoconstrictores nasales (por ejemplo, nafazolina, fenilefrina oximetazolina, o
xilometazolina) pueden ser potenciados por los antidepresivos tricíclicos.
El metilfenidato inhibe el metabolismo de la imipramina "in vitro", desconociéndose
la relevancia clínica de este hallazgo.

El bupropión parece inhibir la isoenzima hepática CYP2D6. Cuando se administran

concomitantemente bupropión e imipramina, la eliminación de ambos imipramina y
la desipramina (metabolito de imipramina) se reducen, siendo afectado en
particular el aclaramiento de la desipramina. Por lo tanto, el bupropión debe
utilizarse con precaución en pacientes que toman la imipramina o desipramina.
Además, los efectos anticolinérgicos de estos medicamentos pueden ser aditivos.

El uso de la imipramina al mismo tiempo que el tramadol puede inhibir el

metabolismo de este analgésico. Debido al aumento de las concentraciones
séricas de tramadol y a la disminución de las concentraciones séricas del
metabolito activo, puede ocurrir una disminución de la eficacia y, posiblemente,
aumento de los efectos secundarios.

Según el agente específico, se pueden observar efectos anticolinérgicos aditivos

cuando los medicamentos con propiedades antimuscarínicas se utilizan
concomitantemente con otros antimuscarínicos. Los siguientes medicamentos
poseen propiedades antimuscarínicas y deben utilizar juntos con cautela: atropina
y otros antimuscarínicos similares, algunos bloqueantes H1 (por ejemplo,
carbinoxamina, clemastina, difenhidramina, prometazina, trimeprazina), algunos
fenotiazinas (por ejemplo, la mesoridazina, la promazina , tioridazina,
triflupromazina), algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina,
amoxapina, clomipramina, protriptilina), y otros fármacos con propiedades
sustanciales antimuscarínicos como la clozapina, ciclobenzaprina, y disopiramida.
Otros fármacos anticolinérgicos menos potentes son amantadina, bupropion, la
clorpromazina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, procainamida, y
trimipramina. Los clínicos deben tener en cuenta que los efectos antimuscarínicos
puede ser vistos no sólo en el músculo liso gastrointestinal, pero también en la
función de la vejiga, en el ojo, y en la regulación de la temperatura.

Además de la somnolencia, la combinación de antidepresivos tricíclicos con

agonistas opiáceos puede conducir a efectos aditivos sobre la motilidad intestinal
o la función vesical.

El uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (por ejemplo,

furazolidona, linezolid, fenelzina, procarbazina, selegilina, tranilcipromina) con los
antidepresivos tricíclicos pueden causar hiperpirexia, hipertensión, o convulsiones.
En general, los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en pacientes
tratados con IMAos. En los raros pacientes para quienes esta terapia de
combinación es necesaria, la interacción puede ser minimizada mediante el inicio
de la terapia con antidepresivos tricíclicos y seguida del tratamiento con IMAO a
dosis bajas, seguidas por un aumento muy gradual.

Los médicos deben estar alerta sobre posibles interacciones farmacocinéticas

entre los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS). Se sabe que ISRS inhiben las isoenzimas oxidasas de función
mixta del citocromo P-450 , incluyendo CYP2D6 y/o CYP3A4, las isoenzimas
responsables del metabolismo de muchos de los antidepresivos tricíclicos. La
CYP2D6 es la más afectada por la fluoxetina y la sertralina siendo esta la
isoenzima responsable del metabolismo de la mayoría de los antidepresivos
tricíclicos. En varios casos, se han observado síntomas de toxicidad, incluyendo
convulsiones cuando se han utilizado al mismo tiempo fármacos de estas 2
categorías. En un caso al menos, la alteración del aclaramiento de la amitriptilina
por la fluoxetina ha resultado en la muerte. Los pacientes que reciben
antidepresivos tricíclicos deben ser monitorizados estrechamente ante toxicidad si
se añade un medicamento de tipo ISRS. En particular, se debe tener especial
cuidado en pacientes con fluoxetina debido a la eliminación extremadamente larga
de su metabolito, norfluoxetina (7-9 días).

Las hormonas tiroideas pueden aumentar la sensibilidad de los receptores post-

sinápticos y aumentar los efectos de la imipramina y otros antidepresivos
tricíclicos. Se han descrito arritmias cardíacas y toxicidad cardiovascular. Por su
parte, la imipramina puede aumentar la actividad de las hormonas tiroideas.

Los datos en animales indican que algunos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,

nortriptilina) pueden inhibir el metabolismo de la warfarina. Sin embargo, los datos
clínicos son muy limitados. Una importante revisión de las interacciones entre
medicamentos warfarina, publicado en 1994 no se incluye los antidepresivos
tricíclicos como un agente causal. Parece que la warfarina puede usarse con
seguridad en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos.

El modafinilo inhibe la isoenzima hepática microsomal CYP2C19 a

concentraciones farmacológicamente relevantes. Algunos antidepresivos tricíclicos
(por ejemplo, amitriptilina, clomipramina, imipramina) son metabolizados por esta
isoenzima y mostrar tener una eliminación prolongada. Se han descrito casos de
aumentos de los efectos secundarios y de los niveles séricos de la clomipramina
durante el tratamiento con modafinilo.

Algunas sustancias de origen vegetal que actúan sobre el sistema nervioso

central, (kava kava, Piper methysticum, hierba de San Juan, Hypericum
perforatum, o la valeriana, Valeriana officinalis) pueden interactuar con la
imipramina, Estas interacciones son, probablemente, de naturaleza
farmacodinámica como resultado de mecanismos de acción aditivos.

Tanto el diltiazem como el verapamilo inhiben el metabolismo por la CYP3A4 de la

imipramina y disminuyen el aclaramiento de esta en un 25% o más. Se
recomienda monitorizar el tratamiento imipramina al añadir es estos antagonistas
del calcio o reducir las dosis de los mismos.

La administración concomitante de antidepresivos tricíclicos con dofetilida debe

ser evitada. El uso de dofetilida conjuntamente con otros fármacos que prolongan
el intervalo QT como la imipramina no se ha estudiado y no se recomienda debido
al riesgo potencial para desarrollar torsade de pointes.

La cisaprida está contraindicada en pacientes que reciben fármacos que causan

una prolongación del intervalo QT, como la imipramina y otros antidepresivos
tricíclicos. Además, la acción antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos
pueden interferir con los efectos terapéuticos de otros agentes procinéticos tales
como eritromicina (cuando se utiliza para mejorar la motilidad GI) o de la
metoclopramida.

Los efectos anticolinérgicos (es decir, antimuscarínicos) de los antidepresivos

tricíclicos pueden variar; amitriptilina exhibe los más potentes y la desipramina
exhibe los más débiles. Por su parte, la imipramina puede antagonizar algunos de
los efectos de parasimpaticomiméticos tales como betanecol o inhibidores de la
colinesterasa tales como neostigmina. Sin embargo, el betanecol se ha utilizado
terapéuticamente para contrarrestar algunos de los efectos adversos
antimuscarínicos de los antidepresivos tricíclicos.

El uso concomitante de los antidepresivos tricíclicos y trióxido de arsénico se debe

evitar debido al riesgo de prolongación del intervalo QT.

REACCIONES ADVERSAS

Pueden resultar del uso de los antidepresivos tricíclicos una amplia variedad de
efectos secundarios cardiovasculares, debido a su particular acción similar a la de
la quinidina, sus potentes propiedades anticolinérgicas, y su capacidad para
potenciar la norepinefrina.

Son posibles hipotensión ortostática, taquicardia ventricular, palpitaciones,

hipertensión, con la posibilidad de que se produzcan reacciones más graves tales
como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o ataque cerebral.

La imipramina, y posiblemente otros antidepresivos tricíclicos, pueden causar

prolongación del PR y la prolongación del intervalo QT. Además, la imipramina y la
nortriptilina prolongan el intervalo QRS. La respuesta cardiovascular a los
antidepresivos tricíclicos depende del agente específico y de la dosis. A pesar de
todos los antidepresivos tricíclicos son proarrítmicos tras sobredosis agudas, a
dosis terapéuticas, sus acciones en el sistema de conducción del corazón puede
variar. La imipramina ha sido utilizada terapéuticamente por su efecto
antiarrítmico.

La respuesta cardiovascular a los antidepresivos tricíclicos es muy variada, y o

ocurre en su mayoría en pacientes en situación de riesgo por una enfermedad
cardiovascular preexistente.

La somnolencia es el efecto adverso más frecuente sobre el SNC durante el

tratamiento con antidepresivos tricíclicos. La sedación puede ser un efecto
deseable siempre y cuando la administración tenga lugar antes de acostarse, lo
que minimiza la somnolencia y sedación durante el día.

Los mareos son, por lo general, debidos a la hipotensión ortostática y se puede

reducir recomendando que los cambios de posición se hagan con mayor lentitud.
Algunos pacientes presentan excitación y la ansiedad. La confusión es más
evidente en personas de edad avanzada.

Las reacciones adversas sobre el sistema nervioso periférico suelen ser

temblores, consecuencia del bloqueo de la recaptación de norepinefrina, síntomas
extrapiramidales que pueden ocurrir tanto en pacientes jóvenes y ancianos, y
seudoparkinsonismo más probable en los ancianos, especialmente si están
recibiendo dosis altas.

Las convulsiones y los cambios del EEG se han observado con mayor frecuencia
en niños que en adultos durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos. Los
pacientes que tienen un trastorno convulsivo preexistente pueden requerir
aumento de las dosis de su anticonvulsivante para mantener el control de las
convulsiones.

Las manifestaciones oculares de las acciones anticolinérgicas de los

antidepresivos tricíclicos incluyen visión borrosa debido a la cicloplejía, midriasis, y
presión intraocular elevada. La hipertensión ocular puede precipitar una crisis en
pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Se recomienda un examen
oftalmológico se cuando se observan alteraciones visuales.

Las manifestaciones gastrointestinales de la actividad anticolinérgica de los

antidepresivos tricíclicos incluyen boca seca (xerostomía), estreñimiento, retención
urinaria, íleo paralítico, dolor o calambres abdominales, náuseas/vómitos,
anorexia, diarrea e ictericia. El estreñimiento es más frecuente en pacientes de
edad avanzada. Si estos síntomas se agravan, puede ser necesaria la retirada del
fármaco.

Las reacciones alérgicas a los antidepresivos tricíclicos pueden incluir

fotosensibilidad, vasculitis, eritema, urticaria, fiebre, y/o prurito. La fiebre también
puede indicar una discrasia sanguínea.

Los efectos de los antidepresivos tricíclicos en el sistema endocrino puede resultar

en disfunción sexual, incluida la disminución de la libido, impotencia, inflamación
testicular, la disfunción precoz (eyaculación dolorosa o retardada), la disfunción
del orgasmo (orgasmo retardado), aumento de las mamas, y galactorrea en las
mujeres o la ginecomastia en los hombres .

Se ha reportado el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

(SIADH) . El metabolismo de la glucosa puede ser alterado por lo que los
pacientes con diabetes mellitus. deben ser debidamente controlados.

Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con altas dosis de los
antidepresivos tricíclicos pueden experimentar síntomas de abstinencia después
de la discontinuación abrupta del antidepresivo tricíclico. Pueden presentarse
síntomas de rebote colinérgico tales como náuseas, vómitos o diarrea pueden
ocurrir.

La imipramina puede causar reacciones adversas hematológicas. Estos efectos

incluyen eosinofilia agranulocitosis, púrpura, trombocitopenia y leucopenia.

MAPROTILINA

DESCRIPCION

La maprotilina es un fármaco tetracíclico antidepresivo, activo por vía oral,

derivado del dibenzo-biciclo-octadieno. Se utiliza para diversos tipos de trastornos
depresivos como la depresión unipolar, neurosis depresiva, y la fase depresiva del
trastorno bipolar. La maprotilina también es eficaz en el tratamiento de la ansiedad
asociada con depresión.

Mecanismo de acción: La maprotilina inhibe selectivamente la recaptación de

noradrenalina en la membrana neuronal. La maprotilina comparte muchos de los
efectos de los antidepresivos tricíclicos, aunque, a diferencia de otros
antidepresivos tricíclicos, la maprotilina no afecta a la recaptación de la serotonina.
Recientes evidencias sugieren que la alteración de la producción de las
monoaminas observada en los pacientes deprimidos puede regularse por los
antidepresivos después de tratamiento a largo plazo debido a su acción sobre los
receptores beta adrenérgicos. Esta acción sobre los receptores beta puede ser
una explicación mejor que la teoría de la recaptación de sus efectos
antidepresivos.

La maprotilina no inhibe la monoamino-oxidasa ni interfiere con la recaptación de

dopamina. La maprotilina parece producir sedación en los pacientes deprimidos,
disminuye el umbral convulsivo y presenta actividad anticolinérgica. Como
consecuencia de la combinación de actividad anticolinérgica y la potenciación de
la norepinefrina, la maprotilina puede inducir arritmias cardíacas. El efecto de la
maprotilina sobre el sistema endocrino no ha sido evaluada, pero puede ser similar
a la de los antidepresivos tricíclicos.

Farmacocinética: Tras la administración oral, maprotilina se absorbe lenta pero

completamente desde el tracto gastrointestinal. La concentración plasmática
máxima se alcanza a las 8-24 horas. Maprotilina se distribuye ampliamente por
todo el cuerpo. El efecto antidepresivo completo puede tardar 2-3 semanas en
estabilizarse, pero la concentración plasmática en estado estacionario se alcanza
en aproximadamente 7 días. Existe una amplia variabilidad de la respuesta del
paciente y la dosis debe ser ajustada para adaptarse a las necesidades
individuales. La maprotilina se une un 88% aproximadamente a las proteínas.
Como ocurre con otros antidepresivos tricíclicos, los efectos son de larga duración,
y maprotilina se puede administrar como una sola dosis diaria.

La maprotilina se metaboliza lentamente en el hígado para producir el desmetil-

maprotilina, un metabolito activo, que se sabe que se distribuye en la leche
materna. La semi-vida media plasmática de la maprotilina oscila entre 27-58
horas. La maprotilina se excreta principalmente en la orina: aproximadamente el
60% de la dosis se excreta como metabolitos en 3 semanas. Aproximadamente el
30% se excreta por las heces.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la depresión mayor (incluidos los pacientes con

hiperactividad y déficit de atención (TDAH), la esquizofrenia o los trastornos
psicóticos, con síntomas depresivos):

Administración oral:

 Adultos: inicialmente 25 mg por vía oral tres veces al día. Aumentar en 25-
50 mg/día a intervalos semanales (o cada 3 días para pacientes
hospitalizados), dependiendo de la respuesta y la tolerancia. La dosis
habitual de 75-150 mg/día, administrado como dosis única al día al
acostarse o dividida en 3 dosis. La dosis máxima es 150 a 225 mg/día.
  Ancianos: inicialmente 25 mg por vía oral antes de acostarse. Aumentar la
dosis de 25 mg/día a intervalos semanales (o cada 3 días para pacientes
hospitalizados), dependiendo de la respuesta y la tolerancia. La dosis
habitual es de 50-75 mg/día, administrado como dosis única al día al
acostarse o dividida en 3 dosis. La dosis máxima es 150 a 225 mg / día PO.

 Adolescentes y Niños: El uso seguro y eficaz, no ha sido establecida.

Tratamiento de la enuresis en los niños:

Administración oral:

 Niños y adolescentes 6-14 años de edad: aunque los datos son limitados,
se recomiendan inicialmente, 10 mg/día a la hora de acostarse. Aumentar la
dosis mediante la adición de 10-25 mg a la dosis diaria a intervalos
semanales, dependiendo de la respuesta y la tolerancia. La dosis máxima
sugerida es de 75 mg/día, administrado a la hora de acostarse o divididos
en 3 dosis. Los efectos adversos parecen ser poco frecuentes cuando se
valora a la dosis efectiva más baja.

Límites máximos de dosis:

• Adultos: 150-225 mg / día PO.

• Ancianos: 150-225 mg / día PO.

• Adolescentes: 75 mg / día PO sugerido para la enuresis, los datos son limitados.

• Los niños > 6 años: 75 mg / día PO sugerido para la enuresis, los datos son
limitados.

• Niños <6 años: El uso seguro y eficaz, no ha sido establecida.

Pacientes con insuficiencia hepática: no se han publicado directrices específicas

para ajustar la dosis en la insuficiencia hepática, pero puede ser necesario un
ajuste de la dosis. La maprotilina es metabolizada en el hígado produciendo los
metabolitos activos e inactivos, teniendo lugar una circulación enterohepática del
fármaco activo y de sus metabolitos

Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices específicas para

ajustar la dosis en la insuficiencia renal. Parece que no son necesarios ajustes de
las dosis

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
La maprotilina está estructuralmente relacionada con los antidepresivos tricíclicos,
siendo estos conocidos por producir una respuesta alérgica en algunos pacientes.
Aunque no parece haber sensibilidad cruzada, se debe tener precaución al
cambiar de un antidepresivo a otro cíclico. Se debe considerar un tratamiento
alternativo los pacientes con hipersensibilidad a los antidepresivos tricíclicos. Los
pacientes alérgicos a los antidepresivos tricíclicos también puede mostrar
sensibilidad cruzada a la carbamazepina (es decir, tener precaución en pacientes
con hipersensibilidad carbamazepina), ciclobenzaprina, o amoxapina.

La posibilidad de un intento de suicidio es inherente en los pacientes con síntomas

depresivos, en particular en la depresión primaria o en asociación con otros
trastornos psiquiátricos primarios. Los pacientes con ideación suicida deben ser
supervisados de cerca durante el tratamiento inicial con maprotilina.

Con objeto de reducir el riesgo de sobredosis, se debe prescribir la menor

cantidad que permita un buen manejo del paciente.

La maprotilina está contraindicada en los pacientes que reciben tratamiento con

inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). La maprotilina no debe utilizarse en
combinación con un IMAO, y se debe esperar un mínimo de 14 días después de
las interrupción del tratamiento con un IMAO, para permitir la recuperación de la
función de la monoaminooxidasa.

Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar la depresión a manía o

hipomanía en individuos predispuestos (por ejemplo, algunos pacientes con
trastorno bipolar). Si un paciente desarrolla síntomas maníacos, maprotilina debe
ser retirada, iniciando un tratamiento adecuado para eliminar los síntomas de
manía. Igualmente, la maprotilina se debe usare con precaución en pacientes con
trastornos psicóticos (por ejemplo, esquizofrenia),debido a que los antidepresivos
pueden activar los síntomas psicóticos en algunos individuos.

La maprotilina puede provocar una sedación significativa, sobre todo durante el

inicio del tratamiento. Los pacientes deben tener precaución al conducir o utilizar
maquinaria hasta que estén conozcan de los efectos de la medicación.

La maprotilina se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de

alcoholismo o que consuman alcohol u otros medicamentos sedantes, ya los
efectos depresores sobre el SNC pueden ser potenciado. Puede ocurrir una
disminución de la lucidez mental. Algunos autores han recomendado no utilizar la
maprotilina en los ancianos debido a la posibilidad de que el SNC pueda ser
afectado. En todo caso, la dosis maprotilina debe ser bien ajustada lentamente y
bajo cuidadosa observación, comenzando en el extremo inferior del rango de
dosis. Los pacientes geriátricos son particularmente sensibles a los efectos
secundarios periféricos y centrales anticolinérgicas de los antidepresivos cíclicos.
Algunos pacientes de edad avanzada pueden tener un mayor riesgo de caídas al
tomar este medicamento.

La maprotilina está estructuralmente relacionada con los antidepresivos tricíclicos

y se debe utilizar con precaución en pacientes con una enfermedad cardíaca (por
ejemplo, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio), debido a las alteraciones del
ECG o del ritmo cardíaco que pueden ocurrir. Aunque el riesgo de eventos
adversos cardiovasculares es mayor después de una sobredosis aguda, los
pacientes con enfermedades cardiovasculares deben ser estrechamente vigilados
mediante electrocardiogramas y exámenes clínicos periódicos. Ocasionalmente, la
maprotilina puede causar hipotensión ortostática, especialmente al comenzar un
tratamiento. No se debe administrar maprotilina a pacientes con prolongación del
intervalo QT o antecedentes familiares de síndromes de QT largo o en aquellos
pacientes con trastornos de la conducción cardíaca (por ejemplo, arritmias
cardíacas, bloqueo AV, etc.). Muchos de los efectos adversos cardiovasculares
están asociadas con el uso de fármacos antidepresivos cíclicos, que pueden
conducir a un colapso cardíaco y muerte súbita. La maprotilina no debe
administrarse a pacientes que están en la fase aguda de recuperación después de
un infarto agudo de miocardio.

Los efectos anticolinérgicos limitan el uso de la maprotilina en pacientes con

disminución de la motilidad gastrointestinal. Los antidepresivos tricíclicos pueden
inducir o exacerbar una hernia de hiato y pueden provocar íleo paralítico o
estreñimiento.

Los pacientes con presión intraocular elevada o glaucoma de ángulo cerrado,

hipertrofia prostática benigna, enfermedad gastrointestinal, enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) o retención urinaria deben ser tratados con precaución
debido a la actividad anticolinérgica de la maprotilina. Además, los efectos
anticolinérgicos de maprotilina pueden ser aditivos con otros medicamentos con el
mismo efecto. Los efectos anticolinérgicos aparecen con mayor frecuencia y
causan la mayor morbilidad en los pacientes geriátricos.

Los efectos anticolinérgicos de maprotilina pueden aumentar la incomodidad del

uso de lentes de lentes de contacto. La midriasis, trastornos de acomodación, y
los ojos secos puede contribuir a una visión borrosa y la intolerancia de la lente.
Pueden ser necesarias gotas lubricantes.

Después de la terapia prolongada, la interrupción brusca de los antidepresivos

cíclicos maprotilina u otros deben ser evitados, ya que podría precipitar unos
síntomas de rebote colinérgico, tales como náuseas, vómitos o diarrea.
La maprotilina se debe utilizar con extrema precaución en pacientes con trastornos
convulsivos preexistentes porque este medicamento puede disminuir el umbral
convulsivo. Si se presentan convulsiones durante el tratamiento, entonces se debe
suspender la maprotilina.

La maprotilina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad de

Parkinson, aunque los antidepresivos cíclicos rara vez pueden inducir o empeorar
los síntomas extrapiramidales. Adicionalmente, pueden producirse movimientos
involuntarios, similares a los que se observan en discinesia tardía.

Los pacientes con depresión respiratoria deben tratarse con precaución con
antidepresivos cíclicos debido a los efectos depresores sobre el SNC de esta
clase de medicamentos. El asma puede ser agravada por la administración de
antidepresivos tricíclicos a pacientes asmáticos

El tratamiento con maprotilina debe suspenderse varios días antes de la cirugía

debido al riesgo de crisis hipertensivas.

En raras ocasiones han sido reportadas agranulocitosis, trombocitopenia,

eosinofilia, leucopenia, púrpura con los antidepresivos cíclicos. Cualquier paciente
con síntomas de discrasia sanguínea (dolor de garganta, fiebre, hematomas, etc)
deben someterse a estudios de laboratorio realizados inmediatamente, iniciando el
tratamiento adecuado. La maprotilina se debe usar con precaución en pacientes
con historial de enfermedad hematológica.

Las maprotilina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad

hepática. Los antidepresivos tricíclicos pueden provocar hepatitis e ictericia, que
son reversibles con la suspensión de los mismos. En raras ocasiones se han
producido insuficiencia hepática y la muerte cuando los antidepresivos cíclicos no
han sido retirados a tiempo. Se recomiendan llevar a cabo pruebas de la función
hepática y el fármaco debe ser discontinuado si existe una elevación persistente
de las enzimas. El metabolismo de los antidepresivos tricíclicos puede estar
alterados en pacientes con insuficiencia hepática.

Los pacientes pueden ser más propensos a las quemaduras solares durante el
tratamiento con maprotilina. Se deben tomar las debidas precauciones antes de
que la exposición a la luz del sol, como usar ropa de manga larga y un sombrero, y
el uso de protectores solares.

La maprotilina se debe utilizar con precaución en pacientes que tienen

hipertiroidismo o están siendo tratados con fármacos antitiroideos. El uso
concomitante con fármacos para la tiroides pueden producir arritmias cardíacas,
mientras que un hipotiroidismo no tratado puede condicionar una respuesta
adecuada a la terapia antidepresiva.

La maprotilina puede aumentar las concentraciones de glucosa en la sangre

debido a su efecto sobre el sistema endocrino, por lo que se debe utilizar con
precaución en pacientes con diabetes mellitus.

Son necesarias precauciones cuando un paciente bajo maprotilina sea tratado con
un contraste radiológico. La administración de metrizamida a pacientes tratados
con antidepresivos tricíclicos pueden aumentar el riesgo de sufrir convulsiones.
Debe interrumpirse el tratamiento 48 horas antes, y no reiniciándose el mismo
hasta 24 horas después de la mielografía.

INTERACCIONES

Los barbitúricos y la carbamazepina inducen las enzimas microsomales de hígado

y aumentan el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos. Las concentraciones
plasmáticas de los antidepresivos tricíclicos se reducen y pueden requerir una
mayor dosis para lograr efectos terapéuticos equivalentes. Además, los
antidepresivos tricíclicos pueden disminuir el umbral convulsivo. El uso
concomitante con anticonvulsivantes con antidepresivos tricíclico puede requerir
una mayor concentración de los primeros para lograr efectos equivalentes.

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento de los antidepresivos tricíclicos, lo que

resulta en niveles plasmáticos elevados de los antidepresivos. En algunos casos,
se han observado síntomas clínicos de toxicidad. Los pacientes deben ser
monitorizados para detectar la toxicidad de antidepresivos tricíclicos, si se añade
la cimetidina. No parece que los otros antagonistas del receptor H2 afecten a la
farmacocinética de los antidepresivos tricíclicos.

Puede ocurrir una interacción potencialmente grave entre la clonidina y los

antidepresivos tricíclicos (se han comunicado en el caso de la desipramina y la
imipramina). La administración de antidepresivos tricíclicos a pacientes
hipertensos estabilizados con clonidina puede conducir una hipertensión,
especialmente durante la segunda semana de tratamiento con antidepresivos
tricíclicos. A menudo, la hipertensión se produce en los primeros días de
tratamiento.

El guanabenz y la guanfacina poseen un mecanismo de acción similar a la

clonidina, aunque la relación de afinidad alpha2/alpha1 es mucho mayor para
guanfacina que los otros dos (el agonismo de los receptores alfa-2 reduce la
presión arterial, mientras que el agonismo de los receptores alfa-1 aumenta la
presión arterial.) A pesar de la ausencia de informes, los médicos deben asumir
que existe la posibilidad de una respuesta hipertensiva similar si los antidepresivos
tricíclicos se añade a los pacientes estabilizados con guanabenz o guanfacina.

El riesgo de desarrollar arritmias cardíacas aumenta cuando se consume cocaína

por pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos.

Existen datos limitados que sugieren que los antidepresivos tricíclicos usados
concomitantemente con disulfiram pueden producir delirio transitorio. Esto ha sido
reportado con amitriptilina. Se han observado interacciones farmacocinéticas entre
el disulfiram e imipramina y disulfiram y desipramina (metabolito de la imipramina),
pero la importancia clínica de estos datos son inciertos. El disulfiram se sabe que
inhibe el citocromo isoenzimas CYP2C9, la enzima responsable del metabolismo
de la amitriptilina y la imipramina.

La entacapona, el etanol, los ansiolíticos, sedantes e hipnóticos, o depresores del

SNC se deben combinar con precaución con la maprotilina, debido a que se
podrían originar efectos depresores aditivos, una posible depresión respiratoria e
hipotensión. Los antidepresivos tricíclicos (con la excepción de la doxepina <150
mg / día) bloquean la absorción de guanadrel, guanetidina, metildopa y la
noradrenalina en las neuronas, evitando que el esperado efecto antihipertensivo.
Los efectos antihipertensivos de los alcaloides de Rauwolfia reserpina y otros
también pueden disminuir en presencia de los antidepresivos tricíclicos.

La actividad antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos pueden disminuir la

motilidad gástrica, y una disminución de la biodisponibilidad de la levodopa.
Adicionalmente, se ha observado una hipertensión grave en un número limitado de
pacientes que recibieron levodopa en combinación con un antidepresivo tricíclico.

La respuesta presora a la infusión de noradrenalina es muy exagerada en los

pacientes que actualmente reciben antidepresivos tricíclicos. Algunos estudios
sugieren que los antidepresivos tricíclicos potencian los efectos farmacológicos de
los simpaticomiméticos de acción directa (por ejemplo, la epinefrina y
norepinefrina), pero disminuyen la respuesta presora a la acción indirecta
simpaticomiméticos (por ejemplo, anfetaminas). Por lo tanto, debe evitarse
siempre que sea posible el uso concomitante de antidepresivos tricíclicos con
otros simpaticomiméticos (por ejemplo, isoproterenol, o fenilefrina). Los médicos
deben asumir que los efectos presores de los vasoconstrictores nasales y los
utilizados en oftalmología (por ejemplo, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, o
xilometazolina) pueden ser potenciados por los antidepresivos tricíclicos.

El metilfenidato inhibe el metabolismo de la imipramina in vitro: sin embargo, la

importancia clínica de esta interacción en el caso de la maprotilina es
desconocida.
Según el antidepresivo tricíclico específico, se pueden observar efectos
anticolinérgicos aditivos cuando se utilizan concomitantemente con otros
antimuscarínicos. Los siguientes medicamentos poseen propiedades
antimuscarínicas y deben utilizarse con precaución: atropina y otros
antimuscarínicos similares, algunos bloqueantes H1 (por ejemplo, carbinoxamina,
clemastina, difenhidramina, prometazina, trimeprazina), algunas fenotiazinas (por
ejemplo, la mesoridazina, promazina, tioridazina, triflupromazina), algunos
antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina, amoxapina, clomipramina,
protriptilina) y otros fármacos con importantes propiedades antimuscarínicos como
la clozapina, ciclobenzaprina, y disopiramida. Otros fármacos con menor actividad
anticolinérgicas son: amantadina, bupropion, la clorpromazina, doxepina,
imipramina, maprotilina, nortriptilina, procainamida, y trimipramina.

Los clínicos deben tener en cuenta que los efectos antimuscarínicos puede ser
observados no sólo en el músculo liso gastrointestinal, sino que también afectan la
vejiga, el ojo, y la regulación de la temperatura.

Además de somnolencia aditiva, la combinación de antidepresivos tricíclicos con

agonistas opiáceos puede conducir a efectos aditivos sobre la motilidad intestinal
o de la vejiga.

El uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (por ejemplo,

furazolidona, linezolid, fenelzina, procarbazina, selegilina, tranilcipromina) con
maprotilina puede provocar hiperpirexia, hipertensión, o convulsiones.

Se han reportado interacciones farmacocinéticas entre los antidepresivos

tricíclicos y algunos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), especialmente la fluoxetina, la fluvoxamina y sertralina. Los ISRS pueden
inhibir las isoenzimas del citocromo P-450 incluyendo la CYP2D6, la isoenzima
responsable del metabolismo de muchos de los antidepresivos tricíclicos. Esta
isoenzima es más afectada por la fluoxetina y menos por la sertralina. Los
pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos deben ser estrechamente vigilados
si se añade al tratamiento un ISRS tipo. Los médicos deben tener especial
cuidado en pacientes que han recibido fluoxetina debido a la eliminación muy larga
vida media de su metabolito, norfluoxetina (7-9 días).

Un estudio limitado afirma que pequeñas dosis de la hormona tiroidea acelera el

inicio de la acción de los antidepresivos tricíclicos y se han publicado varios casos
de toxicidad cardiovascular como resultado de esta combinación de estos
fármacos. Aunque esta combinación de fármacos parece ser seguro, los médicos
deben ser conscientes de la posibilidad remota de exagerado los efectos
secundarios cardiovasculares, como arritmias y estimulación del SNC.
Los datos en animales indican que algunos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,
nortriptilina) puede inhibir el metabolismo de la warfarina; sin embargo, los datos
clínicos son muy limitados. En un importante estudio de las interacciones
medicamentosas de la warfarina publicado en 1994, no se incluyen los
antidepresivos tricíclicos como un agente causal. Parece ser que la warfarina
puede ser utilizado con seguridad en pacientes que toman antidepresivos
tricíclicos.

La cisaprida está contraindicado en pacientes que reciben fármacos que

produzcan prolongación del intervalo QT, tales como antidepresivos cíclicos, la
maprotilina y otros. Por otra parte, la acción de los antidepresivos cíclicos
antimuscarínicos pueden interferir con los efectos terapéuticos de otros agentes
procinéticos como la eritromicina (cuando se utiliza para mejorar la motilidad GI) o
la metoclopramida.

Se debe evitar el uso concomitante de maprotilina y el trióxido de arsénico, debido

a un mayor riesgo de prolongación del intervalo QT.

La maprotilina puede antagonizar algunos de los efectos de

parasimpaticomiméticos, como el betanecol o inhibidores de la colinesterasa como
la neostigmina. Sin embargo, el betanecol se ha utilizado terapéuticamente para
contrarrestar algunos de los efectos adversos antimuscarínicos de antidepresivos
cíclicos.

REACCIONES ADVERSAS

Aunque técnicamente la maprotilina no es un antidepresivo tricíclico, se considera

que posee unas reacciones adversas similares a las de estos fármacos. Pueden
resultar una amplia de efectos secundarios cardiovasculares por el uso de los
antidepresivos tricíclicos, debido a su acción directa como la quinidina, a sus
propiedades anticolinérgicas potentes, y su capacidad para potenciar la
norepinefrina. Pueden producirse hipotensión, taquicardia ventricular,
palpitaciones, hipertensión, e hipotensión ortostática, con la posibilidad de que se
produzcan reacciones más graves, tales como infarto de miocardio, insuficiencia
cardíaca congestiva o ataque cerebral. La imipramina y posiblemente otros
antidepresivos tricíclicos, pueden causar la prolongación del intervalo PR y la
prolongación del intervalo QT. Además se sabe que la imipramina y la nortriptilina
prolongan el intervalo QRS. La respuesta cardiovascular a los antidepresivos
tricíclicos depende del agente y de la dosis. Mientras que los antidepresivos
tricíclicos son proarrítmicos tras sobredosis agudas, a las dosis terapéuticas, sus
acciones en el sistema de conducción del corazón puede variar. La imipramina ha
sido utilizada terapéuticamente por su efecto antiarrítmico. A pesar de que la
maprotilina se incluye entre los fármacos que producen torsade de pointes, este
puede ser un acontecimiento relativamente raro, sobre todo a dosis terapéuticas.

La respuesta cardiovascular a los antidepresivos tricíclicos es variada, y los

pacientes con mayor riesgo tienen enfermedad cardiovascular preexistente.

La somnolencia es la reacción adversa más frecuente sobre el sistema nervioso

central (SNC). La sedación puede ser un efecto deseable si el antidepresivo
tricíclico se administra al acostarse, lo que reduce al mínimo la somnolencia y la
sedación durante el día. Generalmente, los mareos se deben a la hipotensión
ortostática y se pueden reducir haciendo que el paciente se ponga de pie más
lentamente.

Algunos pacientes pueden experimentar excitación y ansiedad. La confusión es

más evidente en las personas mayores. Las reacciones adversas sobre en el
sistema nervioso periférico son similares a las que ocurren durante el tratamiento
con antidepresivos tricíclicos.

El temblor puede ser resultado del bloque de la recaptación de noradrenalina. En

raras ocasiones, pueden producirse síntomas extrapiramidales r tanto en
pacientes jóvenes y ancianos. El seudoparkinsonismo es más probable que ocurra
en las personas mayores, especialmente si reciben dosis altas.

Se han observado convulsiones y cambios en el EEG se han observado con

mayor frecuencia en niños que en adultos durante el tratamiento con
antidepresivos tricíclicos. Los pacientes que tienen una historia de epilepsia
pueden requerir una mayor concentración de sus anticonvulsivantes para
mantener el control de las convulsiones.

Las manifestaciones oculares de las acciones de los antidepresivos tricíclicos

anticolinérgicos incluyen la visión borrosa debido a la cicloplejía, midriasis, y la
presión intraocular elevada. La hipertensión ocular puede precipitar una crisis en
pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Se aconseja un examen oftalmológico
en los pacientes que experimentan alteraciones de la visión.

Las manifestaciones gastrointestinales de la actividad anticolinérgica de los

antidepresivos tricíclicos incluyen la boca seca (xerostomía), estreñimiento,
retención urinaria, íleo paralítico, dolor o calambres abdominales,
náuseas/vómitos, anorexia, diarrea e ictericia. El estreñimiento es más
comúnmente observados en pacientes de edad avanzada. Si estos síntomas se
agravan, puede ser necesaria la retirada del fármaco.
Las reacciones alérgicas a los antidepresivos tricíclicos pueden incluir
fotosensibilidad, vasculitis, eritema, urticaria, fiebre, y prurito. La fiebre también
puede indicar una discrasia sanguínea. Los efectos de los antidepresivos
tricíclicos en el sistema endocrino pueden resultar en disfunción sexual,
incluyendo la disminución de la libido, impotencia, inflamación testicular, aumento
de las mamas y galactorrea en las mujeres, o ginecomastia en varones .También
se ha reportado el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
(SIADH) ha sido reportado. La maprotilina puede alterar el metabolismo de la
glucosa puede ser alterado: los pacientes con diabetes mellitus deben ser
debidamente controlados.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE 5-HT

CITALOPRAM:

El citalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina que se

utiliza para el tratamiento de la depresión. En este sentido, el citalopram es similar
a la fluoxetina, sertralina y paroxetina aunque su estructura química es diferente
de la de los anteriores antidepresivos, de la de los antidepresivos tricíclicos y de
los inhibidores de la monoaminooxidasa. El citalopram es un inhibidor
relativamente débil del sistema enzimático hepático CYP2D6 por lo que
probablemente interferirá en menor grado en el metabolismo de otros fármacos
que la fluoxetina y que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
que son potentes inhibidores de esta enzima hepática. Clínicamente, el citalopram
es tan efectivo como la sertralina o la fluoxetina pero, en algunos estudios clínicos
comparativos, ha sido mejor tolerado que la fluoxetina.

Mecanismo de acción: el citalopram potencia los efectos farmacológicos de la

serotonina en el sistema nervioso central. Como otros inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, el citalopram no afecta o afecta muy poco otros
neurotransmisores. Aunque el mecanismo completo del citalopram no ha sido
dilucidado, se cree que el fármaco inhibe la recaptación de la serotonina en la
membrana de la neurona. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina son menos sedantes, anticolinérgicos y tienen menos efectos
cardiovasculares que los antidepresivos tricíclicos debido a su nula o muy
pequeña actividad sobre los receptores histamínicos, colinérgicos y adrenérgicos.
Tampoco tiene el citalopram ningún efecto sobre la monoaminooxidasa.

Farmacocinética: el citalopram se administra por vía oral absorbiéndose bastante

bien en el tracto digestivo con una biodisponibilidad absoluta de un 80% después
de una dosis única. La absorción del citalopram no es afectada por la presencia de
alimento. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan a las 4 horas de
la administración y se consigue una situación de equilibrio ("steady state") al cabo
de una semana, siendo entonces las concentraciones plasmáticas unas 2.5 veces
las observadas después de dosis únicas. En el rango de dosis terapéuticas, el
citalopram muestra una farmacocinética lineal, siendo las concentraciones
proporcionales a las dosis. El citalopram y sus metabolitos se unen a las proteínas
del plasma en un 80% aproximadamente.

El citalopram se metaboliza por N-desmetilación sobre todo por las isoenzimas del
citocromo P450 CYP3A4 y CYP2C19, aunque el citalopram nativo es el producto
que predomina en el plasma. Los estudios farmacológicos han demostrado que el
citalopram es entre 8 y 10 veces más potente que sus metabolitos como inhibidor
de la recaptación de serotonina. Aproximadamente el 30% del citalopram se
excreta por vía renal, siendo la semi-vida de eliminación en los individuos
normales de unas 35 horas.

Los parámetros farmacocinéticos individuales pueden variar significativamente

entre los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal o hepática. En los
pacientes mayores de 65 años, el área bajo la curva y la semi-vida de eliminación
son un 23% y 30% más elevados que en los pacientes de menor edad. En los
pacientes con insuficiencia renal, el aclaramiento del fármaco se reduce en un
37% y la semi-vida se dobla, si bien no hay una correlación entre el estado de la
función hepática según la clasificación de Child-Pugh y la reducción en el
aclaramiento. En los pacientes con una disfunción renal moderada, el
aclaramiento renal del citalopram se reduce en un 17%. No hay datos en
pacientes con disfunción renal grave (ClCr < 20 ml/min). Es poco probable que el
citalopram sea eliminado en la diálisis.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Para el tratamiento de la depresión:

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 20 mg una vez al día, aumentando posteriormente la

dosis a 40 mg de una vez. Los aumentos en las dosis, de 20 mg cada vez,
se deben hacer a intervalos de al menos una semana, hasta un máximo de
60 mg una vez al día. Sin embargo, como regla general, no se recomiendan
más de 40 mg por día

 Ancianos: la dosis recomendada para la mayor parte de estos pacientes es

de 20 mg una vez la día. En aquellos pacientes que no respondan las dosis
se pueden aumentar hasta los 40 mg al cabo de una semana.
  Adolescentes y niños de > 9 años: no hay muchos estudios controlados en
esta población. Sin embargo, algunas evidencias indican que las dosis
entre 10-40 mg/día pueden ser adecuadas.

 Niños de < 9 años: no se han establecido la eficacia y seguridad de este

fármaco

Tratamiento de los desórdenes compulsivos-obsesivos:

 Adultos: inicialmente 20 mg una vez al día, siendo posible aumentar al cabo

de una semana la dosis a 40 mg/día y, si estos no fueran suficientes hasta
los 60 mg/día al cabo de otra semana. Sin embargo, no se recomiendan
dosis mayores de los 40 mg.

 Ancianos: en la mayor parte de estos pacientes las dosis de 20 mg son las

recomendadas aunque pueden aumentarse a 40 mg en aquellos pacientes
que no respondan

 Adolescentes y niños de más de 9 años: aunque los datos son limitados en

un estudio abierto en 23 pacientes las dosis de 10-40 mg/día fueron
eficaces. Se recomienda iniciar el tratamiento con las dosis más bajas
posibles

 Niños de < 9 años: no se han establecido la eficacia y seguridad de este

fármaco

Tratamiento del pánico:

Administración oral:

 Adultos: dosis de 20—30 mg una vez al día han demostrado ser más
eficaces que el placebo en el control de ataques de pánico en pacientes
con pánico con o sin agarofobia. Las dosis más elevadas (40-60 mg/día) no
parecen ser más efectivas que las más bajas

 Ancianos: para la mayor parte de los pacientes de la tercera edad, las dosis
recomendadas son de 20 mg al día. Estas dosis pueden aumentarse hasta
un máximo de 40 mg/día después de una semana en los pacientes que no
respondan

Tratamiento adyuvante de la esquizofrenia crónica

Administración oral:
  Adultos: en un estudio clínico controlado por placebo, el citalopram en dosis
de 20 mg una vez al día durante una semana, seguida de 40 mg una vez al
día fue administrado a pacientes con esquizofrenia crónica bajo un
tratamiento estable con medicación neuroléptica. Aunque al cabo de 12
semanas no se observaron diferencias significativas en los síntomas
psicopatológicos entre los sujetos tratados con citalopram y los tratados con
placebo, los pacientes tratados con citalopram mostraron un mejor estado
clínico general y un mayor bienestar subjetivo.

 Ancianos: la dosis recomendada es de 20 mg una vez al día que pueden

incrementarse hasta 40 mg/día a intervalos de una semana

Tratamiento de la demencia:

Administración oral:

 Ancianos: inicialmente una dosis de 20 mg una vez al día. Después de dos

semanas de tratamiento, las dosis se deben ajustar de acuerdo con las
respuestas. Si esta no fuera satisfactoria y el tratamiento es bien tolerado
se pueden aumentar las dosis a 30 mg una vez al día. Por el contrario, si el
paciente no tolera las dosis de 20 mg/día, estas se deben reducir a 10
mg/día.

Para el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual:

Administración oral:

Mujeres adultas: se han utilizado dosis de 10—30 mg una vez al día durante el
ciclo menstrual. Alternativamente, pueden utilizarse las mismas dosis durante la
fase lútea del ciclo (es decir durante los 14 días anteriores al menstruo)

Dosis máximas recomendadas:

Adultos: 60 mg/día. Sin embargo, por lo general no se recomiendan, dosis por

encima de 40 mg/día

Ancianos: 40 mg/día

Adolescentes: los datos son muy limitados. Se ha sugerido una dosis máxima de
40 mg/día

Niños > 9 años: los datos son muy limitados. Se ha sugerido una dosis máxima de
40 mg/día

Niños de < 9 años: no se han establecido la seguridad y eficacia en esta población

Pacientes con insuficiencia hepática: la dosis recomendada para la mayor parte de
los pacientes con disfunción hepática es de 20 mg una vez al día, aumentando
hasta 40 mg/día si la respuesta no es satisfactoria. La clasificación de Child-Pugh
no es un buen predictor de la insuficiencia hepática para el ajuste de las dosis de
citalopram. Las dosis se deben ajustar individualmente en función de la tolerancia
y la respuesta clínica.

Pacientes con insuficiencia renal: si el aclaramiento de creatinina es de 20-70

ml/min, no se requieren reajustes en las dosis. Si el CrCl < 20 ml. el fabricante
recomienda reducir la dosis pero no facilita pautas específicas de tratamiento.

Pacientes bajo hemodiálisis intermitente: el fabricante recomienda precaución pero

no facilita pautas específicas de tratamiento. Es poco probable que el citalopram
sea eliminado por hemodiálisis debido a su gran volumen de distribución.

CONTRAINDICACIONES

El citalopram está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad al fármaco

o a cualquier componente de la formulación

Se debe evitar la discontinuación abrupta del citalopram para prevenir el desarrollo

de un síndrome de retirada.

La posibilidad de un suicidio o intento de suicidio es inherente a todos los

pacientes con depresión, ya sea esta una depresión primaria, ya sea una
depresión asociada a otro desorden primario como un desorden obsesivo-
compulsivo. Los pacientes con historia de intento de suicidio deben ser
cuidadosamente vigilados al comenzar un tratamiento con citalopram. Además, las
dosis de este fármaco deben ser las más pequeñas posibles con objeto de evitar
una sobredosis del mismo

El citalopram está absolutamente contraindicado en los pacientes que se

encuentren bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs)

INTERACCIONES

El citalopram inhibe la isoenzima CYP2D6 del sistema enzimático CYP450,

afectando al metabolismo de un cierto número de fármacos. En consecuencia,
pueden aumentar los niveles plasmáticos de estos y por tanto su toxicidad. Ningún
otro sistema enzimático parece ser afectado, al menos in vitro, por el citalopram.

Monografía del síndrome de la serotonina

El citalopram potencia la serotonina al inhibir su recaptación neuronal. Como la

serotonina es desaminada por una monoaminooxidasa de tipo A, la administración
de fármacos que inhiben esta enzima concomitantemente con un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina puede dar lugar al síndrome de la
serotonina. Este síndrome de caracteriza por confusión, convulsiones y grave
hipertensión. La mayor parte de los inhibidores de la monoaminooxidasa (p.ej. la
furazolidona, el linezolid, la procarbazina y la tranilcipromina) son inhibidores
inespecíficos de esta enzima y, por lo tanto, no se deben usar al mismo tiempo
que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina como el
citalopram. Como regla general no se debe administrar el citalopram con IMAOs.
Una notable excepción es la seleginina, que administrada con el citalopram no ha
mostrado interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas significativas

La isoniazida también posee una cierta actividad IMAO y no se recomienda su

administración conjuntamente con el citalopram. Además, se recomienda dejar
pasar al menos 2 semanas entre la discontinuación de un tratamiento y el
comienzo del otro.

Pueden producirse interacciones farmacocinéticas entre el citalopram y los

antidepresivos tricíclicos. Los estudios in vitro sugieren que el citalopram es un
inhibidor relativamente débil de las isoenzimas del citocromo P450 CYP2D6 y/o
CYP3A4 que son las responsables del metabolismo de muchos de los
antidepresivos tricíclicos. La coadministración del citalopram y de la imipramina no
afectó de forma significativa las concentraciones plasmáticas de ninguno de los
dos fármacos. Sin embargo, la concentración de la desimipramina, el metabolito
más importante de la imipramina aumentó en un 50%. Se desconoce la
significancia clínica de este aumento

Se han comunicado síntomas de toxicidad cuando se han utilizado conjuntamente

citalopram con otros antidepresivos tricíclicos por lo que se deben reducir las dosis
del antidepresivo tricíclico o evitar su administración concomitante.

Puede producirse una interacción entre el citalopram y la fenfluramina o la

dexfenfluramina. Estos fármacos estimulan la liberación de serotonina e inhiben su
recaptación y, por otra parte, son metabolizados por la isoenzima CYP2D6 que es
inhibida por el citalopram. De esta manera, la administración concomitante de
ambos fármacos ocasiona un aumento de la serotonina que puede traducirse en
un síndrome serotoninérgico.

Estos mismos efectos puede ser producidos por otros fármacos que tienen
propiedades serotoninérgicas como la buspirona, cocaína, litio, nefazodona y
trazodona, venlafaxina, sibutramina, triptófano y 5-HTP.
Aunque el fabricante no ha comunicado ninguna interacción entre el citalopram y
el litio, los pacientes deben ser advertidos de que la combinación de ambos
fármacos pueden ocasionar un aumento excesivo de las reacciones adversas

A las dosis terapéuticas, el citalopram afecta el funcionalismo de la enzima

CYP2D6, ocasionando aumentos de las concentraciones de los fármacos que
utilizan la misma vía metabólica incluyendo algunos agonistas opiáceos (p. ej. la
meperidina, la metadona, la morfina y la oxicodona). Además se reduce la
conversión de la codeína e hidrocodona a sus formas activas respectivas,
disminuyendo su eficacia analgésica.

Se desconoce el efecto de citalopram sobre el metabolismo de las

benzodiazepinas. Sin embargo, la coadministración de citalopram con
benzodiazepinas como el alprazolam o el diazepam puede ocasionar efectos
aditivos en el sistema nervioso central.

La inhibición de la isoenzima CYP2D6 puede ocasionar un aumento de las

concentraciones de algunos beta-bloqueantes (p.ej. bisoprolol metoprolol, pindolol,
o propranolol). Así por ejemplo, la administración concomitante de citalopram y
metoprolol, aumenta al doble las concentraciones plasmáticas de este último, si
bien en este caso no se ha encontrado un efecto clínicamente significativo sobre la
presión arterial o la frecuencia cardíaca. Sin embargo, el aumento de los niveles
plasmáticos de los beta-bloqueantes pueden alterar su cardioselectividad y otros
efectos clínicos.

Por la misma razón, el citalopram puede aumentar las concentraciones

plasmáticas de algunos antiarrítmicos (encainida, flecainida, mexiletina y
propafenona). Otros fármacos que aumentan sus concentraciones plasmáticas en
presencia de citalopram son algunos antipsicóticos como la clozapina, el
haloperidol, las fenotiazinas, la risperidona y el tiotixeno

El citalopram es metabolizado por la CYP2C19 y la CYP3A4. Varios fármacos son

capaces de inducir estos isoenzimas, aumentando el metabolismo de citalopram.
Es teóricamente posible que sea necesario aumentar las dosis de este último en
los pacientes tratados crónicamente con fármacos inductores enzimáticos tales
como los barbitúricos, la carbamazepina, la dexametasona, la fenitoína, la
primidona, la rifabutina, la rifampina y la troglitazona. Sin embargo no hay
evidencias clínicas que soporten estas interacciones teóricas.

En un estudio, la administración combinada de citalopram y carbamazepina no

afectó de forma significativa la farmacocinética de ninguno de los dos fármacos
Por el contrario los fármacos que inhiben las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C19
pueden aumentar teóricamente los niveles plasmáticos de citalopram y en
consecuencia la reacciones adversas y la toxicidad asociadas a altas
concentraciones plasmáticas de este fármaco. Los siguientes fármacos pueden
alterar el metabolismo del citalopram si se administran concomitantemente:
inhibidores de la proteasa anti-retrovírica, antagonistas del calcio, canabinoides,
cimetidina, claritromicina, clotrimazol, eritromicina, etinilestradiol, fluconazol,
fluvastatina, isoniacida, itraconazol, ketoconazol, metil-prednisolona, metronidazol,
modafinil, nefazodona, norfloxacina, omeprazol, prednisona, quinina, topiramato y
zafirlukast. Así, la administración combinada de cimetidina y citalopram durante
ocho días ocasionó un aumento de la AUC y de la Cmax del citalopram en un 43%
y 39%, respectivamente. La relevancia clínica de estos hallazgos es desconocida
ya que la combinación de ambos fármacos no mostró efectos secundarios
significativos

La ciproheptadina es un antagonista de la serotonina en el sistema nervioso

central siendo su acción farmacológica la contraria de la de los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina. Además la ciproheptadina es
metabolizada mediante la enzima CYP2D6, enzima débilmente inhibida por el
citalopram. Probablemente se debe evitar la combinación de ciproheptadina y
citalopram. De igual forma el granisetron, el ondasetron y la metisergida
antagonizan los receptores de la serotonina aunque no se han comunicado
interacciones entre estos fármacos y citalopram.

La combinación de warfarina y citalopram produjo un pequeño aumento del tiempo

de protrombina sin importancia clínica.

La combinación del tramadol con los inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina ha estado asociada al desarrollo de un síndrome serotoninérgico.
Algunas publicaciones han reportado casos de convulsiones durante el uso
concomitante de tramadol e inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina. También se han comunicado casos de síndrome serotoninérgico
cuando el tramadol fue administrado con la paroxetina y la sertralina.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina inhiben la formación del

metabolito activo M1 del tramadol al inhibir el sistema enzimático del citocromo
P450 A2D6. Aunque el citalopram es un débil inhibidor de este sistema
enzimático, su administración puede disminuir la eficacia analgésica del tramadol,
y aumentar los niveles plasmáticos del fármaco nativo que es más serotoninérgico
que su metabolito activo.
La amfetamina y dexamfetamina estimulan la secreción de serotonina en el
sistema nervioso central y pueden interaccionar con otros fármacos
serotoninérgicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
la venlafaxina o la nefazodona. Estas interacciones pueden resultar en un exceso
de serotonina y potencialmente en el síndrome de la serotonina. Si se sospecha
un síndrome serotoninérgico se deben retirar inmediatamente los fármacos
sospechosos. Adicionalmente, la actividad inhibidora de la monoaminooxidasa de
las amfetaminas puede ser peligrosa cuando estas son administradas
conjuntamente con el citalopram.

La cevimelina es metabolizada por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6 por lo que

su administración concomitante con el citalopram puede aumentar sus
concentraciones plasmáticas. Sin embargo hasta momento no se han
documentado interacciones clínicas.

La administración concomitante de inhibidores de la recaptación de serotonina y

agonistas de los receptores 5-HT1 tales como el sumaptriptán, naratriptán o
rizatriptán ocasiona un aumento de las concentraciones plasmáticas de los
primeros asociado a debilidad, hiperreflexia e incoordinación. Si fuera preciso un
tratamiento simultáneo con citalopram y agonistas de los receptores de 5HT1, los
pacientes deberán ser advertidos de que puede producirse una interacción y si
esto ocurre se deberán tomar las medidas adecuadas.

Todos los fármacos con acción central deben ser administrados con precaución si
se añaden a los inhibidores de la recaptación de la serotonina. En algunos
pacientes tratados con citalopram, la administración de zolpidem ha estado
asociada a episodios de desorientación y alucinaciones, la mayor parte de las
veces de corta duración, pero que ocasionalmente tuvieron una duración de hasta
7 horas. No se conoce el mecanismo de esta interacción, aunque debe ser de
naturaleza farmacodinámica. En un estudio, el metabolismo del zolpidem fue
inhibido cuando se administró la sertralina crónicamente, lo que indica que los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina pueden también interferir
con el zolpidem desde el punto de vista de su farmacocinética.

REACCIONES ADVERSAS

Se ha observado una relación dosis-dependiente entre las dosis de citalopram de

10, 20, 40 y 60 mg en los siguientes efectos secundarios: diaforesis, somnolencia,
fatiga, impotencia e insomnio. En un total de 1063 pacientes con depresión que
fueron tratados con citalopram en dosis de 10 a 80 mg/día en una serie de
estudios clínicos controlados por placebo durante 6 semanas, el 16% tuvo que ser
retirado del tratamiento debido a los efectos secundarios en comparación con el
8% de los que recibieron el placebo.

Las siguientes reacciones adversas ocasionaron la discontinuación del tratamiento

con citalopram en una proporción doble de la del tratamiento con placebo,
afectando al 1-4% de los pacientes: agitación, astenia, mareos, somnolencia,
insomnio, náusea/vómitos y xerostomía

Las siguientes reacciones adversas tuvieron lugar en > 2% de los pacientes

tratados con citalopram con una mayor incidencia que los pacientes tratados con
placebo: dolor abdominal (3% vs. 1%), agitación (3% vs. 1%), anorexia (4% vs.
2%), ansiedad (4% vs. 3%), artralgia (2% vs. 1%), diaforesis (11% vs. 9%), diarrea
(8% vs. 5%), somnolencia (18% vs. 10%), dismenorrea (3% vs. 2%), dispepsia
(5% vs. 4%), disfunción en la eyaculación (6% vs. 1%), fatiga (5% vs. 3%), fiebre
(2% vs. <1%), impotencia (3% vs. <1%), insomnio (15% vs. 14%), disminución de
la líbido (2% vs. <1%), mialgia (2% vs. 1%), náusea/vómito (21% vs. 14% y 4% vs.
3%), rinitis (5% vs. 3%), sinusitis (3% vs. <1%), tremor (8% vs. 6%), infecciones
del tracto respiratorio superior (5% vs. 4%) y xerostomía (20% vs. 14%).

Otras reacciones adversas detectadas en 4422 pacientes que fueron tratados en

los estudios clínicos realizados con este fármacos con una incidencia de > 1%
fueron: amenorrea, amnesia, apatía, aumento del apetito, visión borrosa,
alteraciones cognitivas, confusión, tos, depresión, flatulencia, hipotensión, cefaleas
migrañosas, parestesias, poliuria, prurito, rash maculopapular, salivación, ideas de
suicidio, taquicardia sinusal, disgeusia, y ganancia o pérdida de peso.

Aunque la disfunción sexual forma parte a menudo de la depresión y de otros

desórdenes psiquiátricos, existen una evidencia creciente de que los inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina inducen efectos secundarios de tipo
sexual. Según el fabricante, una vez comercializado el citalopram la incidencia de
efectos adversos de índole sexual es mayor que el que se apreció en los estudios
clínicos y, de hecho, muchos clínicos sugieren que pueden ser afectados por estos
síntomas hasta el 90% de los pacientes. Se recomienda que se discutan e
investiguen estos efectos con los pacientes.

Aunque el citalopram es un fármaco de larga duración puede producirse un

síndrome de retirada si la medicación se discontinua de forma abrupta, pudiendo
aparecer síntomas como fatiga, dolor abdominal, náusea, temblores y escalofríos,
diaforesis e incoordinación. Los síntomas de la retirada del citalopram aparecen a
los 1-3 días y remiten al cabo de 1 a 2 semanas. Aunque este síndrome es
bastante infrecuente (se han comunicado sólo 3 casos entre más de 8 millones de
pacientes tratados con citalopram) se recomienda que las dosis se vayan
reduciendo progresivamente hasta la total discontinuación del fármaco.

FLUVOXAMINA:

DESCRIPCION

La fluvoxamina es un medicamento antidepresivo, activo por vía oral, de la clase

de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS son
estructuralmente distintos de los antidepresivos tricíclicos y de los inhibidores de la
monoamino oxidasa. La fluvoxamina tiene la vida media más corta de todos los
ISRS. La sedación es más común con fluvoxamina que con algunos de los demás
ISRS (por ejemplo, citalopram, fluoxetina, sertralina). La anorexia y pérdida de
peso es una preocupación menor con fluvoxamina que con fluoxetina. La
fluvoxamina se utiliza en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y fue el primer
ISRS aprobado para uso en niños. La fluvoxamina también se ha utilizado para el
tratamiento de la depresión mayor, el trastorno de estrés postraumático, la
obesidad, la bulimia nerviosa, la esquizofrenia, el trastorno de pánico, y el
trastorno de ansiedad social.

Mecanismo de acción: La distinción clínica más importante de los ISRS es su

extremadamente alta especificidad para el bloqueo de la recaptación de la
serotonina en comparación con sus efectos sobre otros neurotransmisores
conocidos. La acción precisa de los ISRS no conoce completamente, pero se cree
que el efecto más importante es la potenciación de la serotonina debido al bloqueo
altamente específico de la recaptación de serotonina en la membrana neuronal.
Los ISRS tienen menos efectos sedantes, anticolinérgicos, y cardiovasculares que
los fármacos antidepresivos tricíclicos debido a una disminución dramática de la
afinidad hacia los receptores de histamina, acetilcolina y norepinefrina. La
monoamino oxidasa no es inhibida por ninguno de los ISRS y su actividad
anticolinérgica es prácticamente inexistente.

Farmacocinética: La fluvoxamina se administra por vía oral y es rápida y casi

completamente absorbida desde el tracto gastrointestinal. El tiempo para alcanzar
las concentraciones máximas es de 2-8 horas después de la administración oral.
Las concentraciones séricas máximas y tiempo hasta el pico no se ven afectados
por los alimentos. Las concentraciones séricas aumentan linealmente en una
manera dependiente de la dosis después de la administración oral. Las
concentraciones séricas en estado de equilibrio se alcanzan después de 10 días
de tratamiento.
La excreción de fluvoxamina a la leche materna es insignificante. La fluvoxamina
se fija en aproximadamente un 77% a las proteínas, lo que es inferior a otros
ISRS.

La fluvoxamina se metaboliza principalmente por vía hepática por desmetilación

oxidativa. Hay 11 metabolitos inactivos que se excretan por vía renal. Sólo el 2%
de la dosis se excreta por vía renal como fármaco inalterado. La semi-vida de
eliminación de la fluvoxamina es aproximadamente 15 horas después de la
administración de una dosis única, pero aumenta con la administración de dosis
múltiples en un 30-50%. La semi-vida de eliminación aumenta hasta 24 horas en
pacientes con cirrosis, mientras que no cambia en los pacientes con insuficiencia
renal no cambia. En los pacientes de edad avanzada, las concentraciones medias
plasmáticas máximas son aproximadamente 40% más alta que en los adultos
jóvenes, aumentando la semi-vida y reduciéndose el aclaramiento en
aproximadamente un 50%.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC):

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 50 mg PO a la hora de acostarse, y a continuación,

modificar según sea necesario. Se pueden hacer incrementos de 50 mg a
intervalos de 4-7 días hasta que se alcanza el máximo beneficio
terapéutico. La dosis habitual es de 100-200 mg/día, con un rango de 50 a
300 mg / día. Por lo general, las dosis debe ser divididas en dos o más
tomas cuando la dosis diaria total es > 100 mg / día. Si las dosis son
desiguales, la mayor de las 2 dosis se debe administrar antes de acostarse.

 Ancianos: dosis de adultos. Debido a una disminución del aclaramiento, la

dosis inicial puede requerir la modificación y escalada lenta y cuidadosa
(con relación a un adulto joven).

 Adolescentes de 12-17 años: Inicialmente, 25 mg una vez al día al

acostarse. Aumentar según sea necesario, en incrementos de 25 mg cada
4-7 días hasta un máximo de 300 mg / día PO. Las dosis diarias superiores
a 50 mg/día se deben dar en dosis divididas. Si las 2 dosis diarias no son
iguales, la mayor de las doss se debe administrar antes de acostarse.

 Niños 8-11 años: Inicialmente, 25 mg una vez al día al acostarse. Aumentar

según sea necesario en incrementos de 25 mg cada 4-7 días hasta un
máximo de 200 mg / día PO. Las dosis diarias superiores a 50 mg / día se
 debe dar en dosis divididas. Si las 2 dosis diarias no son iguales, la mayor
de las 2 dosis se debe administrar antes de acostarse.

 Niños < 8 años: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Para el tratamiento de la depresión mayor:

NOTA: En general se acepta que los episodios agudos de depresión requieren

varios meses o más de terapia farmacológica sostenida. Se desconoce si la dosis
de antidepresivo necesaria para inducir la remisión es idéntica a la dosis necesaria
para mantener la respuesta.

Administración oral:

 Adultos: se recomiendan 50 mg PO antes de acostarse durante los

primeros 4-7 días, seguida de un incremento 25 a 50 mg a intervalos de 4-7
días hasta un máximo de 150 mg/día . Se han utilizado dosis de 50-300
mg/día PO en dosis únicas o divididas, siendo la dosis media de 100
mg/día. Por lo general, las dosis se deben dividir en dos o más
administraciones cuando la dosis total diaria es > 100 mg/día. Si las dosis
son desiguales, la mayor de las 2 dosis se debe administrar antes de
acostarse. En un estudio en doble ciego, los pacientes fueron asignados al
azar a la fluvoxamina, imipramina, o placebo administrado tres veces al día.
Las dosis medias de fármaco activo fueron de 145 mg/día para la
fluvoxamina y 159 mg/día para la imipramina. La respuesta a la fluvoxamina
fue superior que la respuesta a la imipramina o al placebo y las reacciones
adversas fueron menores para la fluvoxamina que para la imipramina. Las
evaluaciones sistemáticas de los ISRS han demostrado que la eficacia
antidepresiva se mantiene durante hasta 1 año de tratamiento activo.

 Ancianos: dosis de adultos. Debido a una disminución del aclaramiento, la

dosis inicial puede requerir una modificación y la titulación debe ser lenta y
cuidadosa (con relación a un adulto joven).

 Adolescentes de 12-17 años: Inicialmente, 25 mg una vez al día al

acostarse. Aumentar la dosis en incrementos de 25 mg cada 4-7 días según
se tolere, hasta un máximo de 300 mg / día PO. Las dosis totales diarias
superiores a 50 mg / día se deben tomar en dosis divididas. Si las 2 dosis
diarias no son iguales, la mayor de las 2 dosis se debe administrar antes de
acostarse.

 Niños 8-11 años: Inicialmente, 25 mg una vez al día al acostarse. Aumentar

según sea necesario en incrementos de 25 mg cada 4-7 días hasta un
 máximo de 200 mg / día PO. Las dosis diarias superiores a 50 mg / día se
deben dar en dosis divididas.

 Niños <8 años: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Para el tratamiento de la bulimia nerviosa:

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 50 mg PO antes de acostarse durante los primeros 4-

7 días, seguida de un ajuste de 25 a 50 mg a intervalos de 4-7 días como
sea necesario hasta que la respuesta terapéutica sea la adecuada. La dosis
habitual es de 50 a 200 mg / día PO en dosis única o dividida durante 4-12
semanas. Las dosis por lo general deben estar divididas en dos o más
administraciones cuando la dosis total diaria es > 100 mg / día. Si las dosis
son desiguales, la mayor de las dos se debe administrar antes de
acostarse.

Para el tratamiento del trastorno de pánico:

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 50 mg PO antes de acostarse durante los primeros 4-

7 días, seguida de un ajuste de 25 a 50 mg en intervalos de 4-7 días, según
sea necesario para llegar a una dosis terapéutica. La dosis habitual es de
150-300 mg / día PO en dosis única o dividida en 6-8 semanas. Las dosis
por lo general debe estar dividido en dos o más tomas cuando la dosis total
diaria es > 100 mg / día. Si las dosis son desiguales, la mayor de las 2 dosis
se debe administrar antes de acostarse.

 Ancianos: dosis de adultos. Debido a una disminución del aclaramiento, la

dosis inicial puede requerir la modificación y la titulación lenta y cuidadosa
(con relación a un adulto joven).

Para el tratamiento del trastorno de ansiedad social:

Administración oral:

 Adultos: dosis inicial de 50 mg por vía oral antes de acostarse, y a

continuación, modificar según sea necesario.Se pueden hacer incrementos
de hasta 50 mg a intervalos de 4-7 días como sea necesario hasta que se
alcanza un beneficio terapéutico. La dosis eficaz media es 200 mg/día, con
un rango de 50-300 mg / día. Las dosis deben ser dividido en dos o más
 tomas cuando la dosis diaria total es > 100 mg / día. Si las dosis son
desiguales, la mayor de las 2 dosis se debe administrar antes de acostarse.

 Ancianos: dosis de adultos. Debido a una disminución del aclaramiento, la

dosis inicial puede requerir la modificación y la titulación lenta y cuidadosa
(con relación a un adulto joven)

Para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT):

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente, 25-50 mg PO antes de acostarse durante los

primeros 4-7 días, seguido por aumentos de dosis de 25-50 mg a intervalos
de 4-7 días según sea necesario hasta alcanzar una dosis terapéutica. El
intervalo de dosificación habitual 25-300 mg/día PO en dosis únicas o
divididas durante 3-12 semanas. La fluvoxamina ha sido eficaz para una
amplia variedad de factores estresantes traumáticos, incluyendo los
combates. Las dosis por lo general debe ser dividida en dos o más cuando
la dosis diaria total es > 100 mg / día. Si las dosis son desiguales, la mayor
de las 2 dosis se debe administrar antes de acostarse.

 Ancianos: dosis de adultos. Debido a una disminución del aclaramiento, la

dosis inicial puede requerir la modificación y la titulación lenta y cuidadosa
(con relación a un adulto joven).

Para el tratamiento adyuvante de la esquizofrenia:

Administración oral:

 Adultos: 100 mg PO una vez al día, cuando se utiliza junto con otros
agentes usados para la esquizofrenia [386] Las dosis por lo general debe
ser dividida en dos o más tomas cuando la dosis total diaria es > 100 mg /
día. Si las dosis son desiguales, la mayor de las 2 dosis se debe administrar
antes de acostarse.

 Ancianos: dosis de adultos. Debido a una disminución del aclaramiento, la

dosis inicial puede requerir la modificación y la titulación lenta y cuidadosa
(con relación a un adulto joven).

Para el tratamiento del autismo:

Administración oral:
  Adultos: Aunque los datos son limitados, dosis que van hasta 150 mg / día
PO se han utilizado en un número limitado de adultos autistas. Por lo
general las dosis deben ser divididas en dos o más tomass cuando la dosis
diaria total es > 100 mg/día. Si las dosis son desiguales, la mayor de las 2
dosis se debe administrar antes de acostarse.

Para el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual (TDPM):

Administración oral:

 Mujeres adultas: Inicialmente, 50 mg/día PO que se pueden aumentar hasta

100 mg PO administrados una vez al día durante todo el ciclo menstrual.

Límites máximos de dosificación:

 Adultos: 300 mg/día PO.

 Ancianos: 300 mg/día PO; sin embargo, las dosis más bajas son eficaces y
pueden ser mejor tolerados debido a la disminución de la eliminación del
fármaco.

 Adolescentes: 300 mg/día PO.

 Niños > 8 años: 200 mg / día PO.

 Niños < 8 años: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Pacientes con insuficiencia hepática: deterioro de la función hepática reduce el

aclaramiento de la fluvoxamina en un 30% con respecto a aquellos con función
hepática normal. Son aconsejables una dosis inicial reducida y la modificación de
la tasa de titulación de las dosis siguientes.

Pacientes con insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina > 5 ml / min: no es

necesario realizar ajustes de dosis. Las dosis de 50 mg por vía oral dos veces al
día no dio lugar a la acumulación del fármaco después de 6 semanas de
tratamiento en ensayos clínicos. Aclaramiento de creatinina < 5 ml / min: no están
disponibles directrices específicas para los ajustes de la dosis, pero parece que no
se requieren ajustes.

La hemodiálisis intermitente: no están disponibles directrices específicas para los

ajustes de dosis ; parece que no se requieren ajustes de dosis. Es probable que la
fluvoxamina se elimine significativamente por hemodiálisis debido a su amplia
distribución en los tejidos.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La fluvoxamina está contraindicada en pacientes con una hipersensibilidad al

fármaco o cualquiera de los componentes de la formulación.

Se debe evitar, en la medida de lo posible, la interrupción brusca de cualquier

ISRS: se recomienda una disminución gradual durante para disminuir o prevenir la
aparición de posibles síntomas de dependencia.

La posibilidad de un intento de suicidio es inherente a los pacientes con síntomas

depresivos, lo que ocurre en la depresión primaria o asociada a otra enfermedad
primaria como OCD. Los pacientes con antecedentes de ideación suicida y que
están en alto riesgo de intento de suicidio deben ser vigilados estrechamente
durante el tratamiento inicial con fluvoxamina. Además, la fluvoxamina debe ser
prescrita en la menor cantidad consistente con buen manejo del paciente con el fin
de reducir el riesgo de sobredosis.

El uso concomitante de la fluvoxamina con inhibidores de la MAO está totalmente

contraindicado.

Los efectos de fluvoxamina durante la terapia electroconvulsiva (TEC) no han sido

evaluados, pero se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de
trastornos convulsivos. Si se presentan convulsiones inducida por la fluvoxamina,
esta debe ser discontinuada.

Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar la depresión en manía o

hipomanía en personas predispuestas. La presentación habitual de este síintoma
es la repentina aparición de insomnio. Si un paciente desarrolla síntomas
maníacos, la fluvoxamina debe mantenerse y se comenzar una terapia apropiada
para tratar los síntomas maníacos.

La fluvoxamina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad

hepática porque el metabolismo se puede retrasar. Pueden ser necesarias dosis
menores o menos frecuentes.

El tabaco puede aumentar el metabolismo de fluvoxamina. Los fumadores tienen

un 25% de aumento en el metabolismo que los no fumadores.

La fluvoxamina se debe utilizar con precaución en pacientes de edad avanzada.

Los datos farmacocinéticos indican que el aclaramiento de fluvoxamina se reduce
en aproximadamente 50% en los ancianos. Aunque no hay diferencia en la
seguridad ha sido registrado, se recomienda la lenta titulación de la dosis inicial y
posterior en los ancianos.
Aunque los datos de los ensayos clínicos indican que la fluvoxamina no está
asociado con el desarrollo de los cambios clínicamente significativos en el ECG, el
uso de fluvoxamina no se ha evaluado de forma sistemática en los pacientes con
antecedentes recientes de infarto de miocardio o de enfermedad cardiaca
inestable. Está contraindicado el uso concomitante de ciertos medicamentos que
pueden causar alteraciones en la conducción cardíaca cuando se combina con
fluvoxamina.

La fluvoxamina puede causar un síndrome de secreción inapropiada de hormona

antidiurética (SIADH) que se presenta como hiposmolaridad del suero y la orina, y
la hiponatremia. Los pacientes ancianos y aquellos que reciben diuréticos (por
ejemplo, deshidratación) parecen estar en mayor riesgo de hiponatremia. Vigile los
electrolitos séricos y otros indicadores de SIADH periódicamente durante la terapia
con este medicamento.

Debido a que cualquier psicofármaco puede alterar el juicio, el pensamiento o las

habilidades motoras, los pacientes deben tener precaución al conducir o manejar
maquinaria, hasta que tengan la certeza de que la fluvoxamina no les afecta
negativamente.

El Comité Olímpico de Estados Unidos sólo ha prohibido el uso de los

antidepresivos de tipo ISRS en los eventos deportivos que involucren el uso de
armas de fuego.

La fluvoxamina fue el primer ISRS para recibir la aprobación de la FDA para su

uso en los niños. Sin embargo, su uso seguro y eficaz en niños menores de 8
años de edad no ha sido establecida. Pueden ocurrir una disminución del apetito y
pérdida de peso en los niños tratados con los ISRS: se recomienda el seguimiento
periódico del peso y del crecimiento durante todo el tratamiento. No se han
evaluado los riesgos de extensos períodos de tratamiento con fluvoxamina en el
crecimiento, desarrollo o maduración de los niños o adolescentes. Sin embargo,
no hay evidencia disponible hasta la fecha para sugerir un efecto adverso. Sin
embargo, la ausencia de datos no se relaciona necesariamente con la falta de
efectos adversos con el uso crónico.

INTERACCIONES

La fluvoxamina inhibe el sistema hepático del citocromo P-450 in vivo (en

particular las CYP isoenzimas 1A2, 2C19 y, y, en menor grado la CYP 3A4),
inhibiendo de este modo el metabolismo de un número de fármacos. El aumento
de las concentraciones séricas de los mismos puede producir una posible
toxicidad.
Fluvoxamina no interactúa con digoxina.

La fluvoxamina no parece potenciar el deterioro cognitivo o la función cognitiva

inducida por etanol.

El alprazolam y el diazepam son metabolizados por la isoenzima hepática

CYP3A4. La fluvoxamina causó un aumento significativo en el AUC de alprazolam
en sujetos sanos que dio lugar a un mayor deterioro en el rendimiento psicomotor
que durante la administración de cualquiera de los dos fármacos solos. Deben ser
administrada dosis iniciales más bajas de alprazolam a los pacientes tratados con
fluvoxamina si estos medicamentos deben utilizarse juntos. La dosis inicial
alprazolam debe reducirse a la mitad y valorarse al alza lentamente.

Igualmente la fluvoxamina disminuye el metabolismo hepático del diazepam y no

se recomienda la co-terapia. El diazepam es metabolizado por la CYP2C19 y la
fluvoxamina inhibe esta isoenzima. Es posible que la fluvoxamina puede afectar el
metabolismo de otras benzodiazepinas que experimentan oxidación hepática (por
ejemplo, estazolam, midazolam, y triazolam), aunque se carece de datos clínicos
para muchos de estas. La fluvoxamina no afecta a la farmacocinética de
lorazepam, una benzodiazepina que se metaboliza por conjugación.

Los médicos deben estar alerta a las interacciones farmacocinéticas entre los
antidepresivos tricíclicos y la clase de los antidepresivo sinhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS son conocidos para inhibir las
isoenzimas de la P-450 sistema de oxidasa de función mixta citocromo incluyendo
CYP2D6 y/o CYP3A4, las isoenzimas responsables del metabolismo de muchos
de los antidepresivos tricíclicos. La fluvoxamina no parece inhibir sensiblemente
2D6 in vivo, pero inhibe la CYP 3A4 en algún grado. Por lo tanto, se debe tener
precaución en la combinación con fluvoxamina de los antidepresivos tricíclicos. En
varios casos, se han registrado síntomas de toxicidad, incluyendo convulsiones,
cuando se utilizaron fármacos de estas 2 categorías juntos. Al menos hay un
informe de caso de una muerte que se atribuye a la alteración en el aclaramiento
de la amitriptilina por la fluoxetina.

La fluvoxamina potencia la serotonina inhibiendo su recaptación neuronal. Dado

que la serotonina se desamina por la monoamina oxidasa A, la administración de
fármacos que pueden inhibir esta enzima simultáneamente con la fluvoxamina
puede conducir a una reacción grave conocida como "síndrome de la serotonina."
Esta reacción puede incluir confusión, convulsiones e hipertensión severa, así
como síntomas menos graves. La mayoría de los IMAO son inhibidores no
específicos de la MAO (por ejemplo, furazolidona, isocarboxazida, linezolid,
fenelzina, procarbazina, tranilcipromina) y, puesto que afectan tipo MAO A, no
debe ser utilizado con los ISRS. Además, selegilina, aunque selectivo para la MAO
tipo B a las dosis habituales, puede inhibir la MAO tipo A en dosis más altas y
también debe evitarse en pacientes tratados con fluvoxamina. Por último, la
isoniazida, INH, un medicamento antituberculoso, también poseen una débil
actividad como inhibidor de la MAO. Por lo menos 2 semanas deben transcurrir
entre la interrupción de la terapia IMAO y el inicio de la terapia con fluvoxamina, o
viceversa.

REACCIONES ADVERSAS

En general, las reacciones adversas que ocurren con la fluvoxamina son similares
cuando se utiliza para diferentes usos clínicos y también son similares tanto entre
la población adulta como la pediátrica en la mayoría de los casos.

Los eventos más comúnmente observados asociados con el uso de de la

fluvoxamina y que ocurren con una incidencia de > 5% en los adultos y los niños y
al menos el doble de la tasa del placebo incluyen: astenia; diaforesis (sudoración);
dispepsia; insomnio; náuseas / vómitos; somnolencia (sedación y / o
somnolencia); nerviosismo; y temblor.

En los hombres, la disfunción de la eyaculación (en su mayoría como la

eyaculación retardada) se observó en >8% de los hombres que recibieron
fluvoxamina versus 1% con placebo.

En los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), los siguientes eventos

adicionales se producen en >5% de los pacientes tratados con fluvoxamina:
disgeusia; xerostomía; disminución de la libido; disfunción del orgasmo; rinitis; y el
aumento de la frecuencia urinaria.

Efectos secundarios comunes adicionales anotados en > 5% de los niños que

recibieron fluvoxamina para el TOC incluyen: agitación; depresión; dismenorrea
(sólo mujeres); flatulencia; hipercinesia; y erupción cutánea (no especificado).

Los eventos adversos emergentes asociados con fluvoxamina y que se producen

a una incidencia mayor en comparación con el placebo, respectivamente incluyen
dolor de cabeza (22% frente a 20%); astenia (14% frente a 6%), síntomas de tipo
gripal (3% frente a 2%) y escalofríos (2% frente a 1%).

Dolores gastrointestinales son comúnmente reportados durante el tratamiento con

fluvoxamina. Las náuseas y los vómitos son los efectos secundarios GI más
comunes de fluvoxamina, como se mencionó anteriormente, y se producen en
aproximadamente el 40% y el 5% de los pacientes, respectivamente. Las náuseas
por lo general desaparecen después de unas semanas de tratamiento, pero puede
ser lo suficientemente grave como para requerir la interrupción del fármaco en
más o menos 9% de los pacientes.

Los siguientes eventos gastrointestinales han sido descritos con la fluvoxamina

versus el placebo, respectivamente, con las siguientes incidencias: estreñimiento
(10% frente a 8%), diarrea (11% frente al 7%), dispepsia (10% versus 5%),
flatulencia (4% frente al 3%), los trastornos de los dientes (3% frente a 1%) y
anorexia (6% frente a 2%).

Pueden ocurrir reacciones adversas del sistema nervioso central en los pacientes
tratados con fluvoxamina. La somnolencia (somnolencia) es el efecto del SNC más
frecuente. De acuerdo con la literatura, somnolencia tiene lugar en el 22% de los
sujetos que tratados con fluvoxamina versus el 8% de los pacientes tratados con
placebo. Algunos efectos sobre el SNC pueden disminuir con el tratamiento
continuado. La sedación es generalmente menos un problema con la fluvoxamina
que con los antidepresivos tricíclicos, pero es más común que con otros ISRS (por
ejemplo, fluoxetina, sertralina). Los pacientes deben tener precaución durante las
actividades que requieran alerta mental hasta que conozcan los efectos de la
medicación. Otros eventos del SNC que pueden ocurrir con la fluvoxamina versus
al placebo, respectivamente, son: insomnio (21% vs 10%); xerostomía (14% frente
a 10%); nerviosismo (12% frente a 5%); mareo (11% frente a 6%); temblor (5% vs
1%); ansiedad (5% vs 3%); y vasodilatación, reportada como enrojecimiento o
sensación de frío / caliente (3% frente a 1%). Además, los siguientes eventos
adversos se han descrito en el 2% de los que recibieron fluvoxamina frente al 1%
que recibieron placebo: hipertonía, agitación, disminución de la libido, la
depresión, y la estimulación del SNC.

La fluvoxamina es sustancialmente menos cardiotóxica que los antidepresivos

tricíclicos. Los únicos efectos secundarios cardiovasculares notificados durante los
ensayos clínicos controlados incluyen palpitaciones (3% frente a 2% para el
placebo). La fluvoxamina no ha demostrado producir cambios clínicamente
importantes en la presión arterial, frecuencia cardíaca, o cambios en el ECG en los
ensayos clínicos controlados.

Durante los ensayos clínicos iniciales se informó de la impotencia en el 2% de los

pacientes varones que recibieron fluvoxamina versus 1% de los que recibieron
placebo. El priapismo se ha comunicado raramente con todos los ISRS. Es posible
que una mayor incidencia de disfunción sexual haya sido descrita durante la
experiencia post-comercialización con la fluvoxamina. Otros eventos adversos
urogenitales reportados incluyen retención urinaria y aumento de la frecuencia
urinaria.
Los eventos adversos respiratorios notificados con fluvoxamina, en relación con el
placebo, incluyen infección del tracto respiratorio superior (9% frente a 5%); disnea
(2% frente a 1%); y el aumento de bostezos (2% frente a 0%).

Los trastornos de los sentidos especiales debido a la fluvoxamina, en relación con

el placebo, incluyen principalmente ambliopía, visión borrosacomo (3% frente a
2%), disgeusia y u otra alteración del gusto (3% frente a 1%).

Las reacciones en la piel incluyen diaforesis (aumento de la sudoración) en el 7%

frente al 3%.

Los siguientes eventos adversos también se han reportado en 1% de los pacientes

tratados fluvoxamina que sufren de TOC o trastorno depresivo mayor, pero sin
tener en cuenta la causalidad (Los siguientes eventos se enumeran por sistema
corporal)

 Cuerpo como un todo: lesiones accidentales (caídas, etc) y malestar

general.

 Sistema cardiovascular: hipertensión, hipotensión, taquicardia sinusal,

síncope.

 Gastrointestinal: enzimas hepáticas elevadas inducidas por fluvoxamina

 Metabólico y nutricional: edema, aumento de peso, pérdida de peso.

 Sistema nervioso: amnesia, apatía, hiperquinesia, hipocinesia, maníaco

reacción, mioclonías, y la psicosis. Todos los antidepresivos eficaces
pueden transformar la depresión en manía en personas predispuestas. Con
la fluvoxamina, las reacciones maníacas se producen en aproximadamente
un 1% de los pacientes. Si se produce una reacción maníaca, el
antidepresivo debe mantenerse y debe iniciarse la terapia adecuada para el
tratamiento de los síntomas maníacos.

 Respiratorio: aumento de la tos, sinusitis.

Una reacción adversa rara vez reportado asociado con el uso de fluvoxamina es el
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El SIADH
se presenta como hiposmolaridad del suero y la orina, y la hiponatremia. SIADH
inducida por medicamentos es un efecto secundario potencial de cualquier ISRS.
El efecto suele ser reversible con la discontinuación del fármaco.

Durante los estudios de pre-comercialización con fluvoxamina, las convulsiones

ocurrieron en aproximadamente el 0,2% de los pacientes. La fluvoxamina se debe
interrumpir en cualquier paciente que desarrolle convulsiones durante el
tratamiento.

Se han reportado síntomas de abstinencia con la interrupción abrupta o rápida de

los ISRS de acción corta como la fluvoxamina. Los síntomas de abstinencia más
comúnmente reportados incluyen fatiga, dolor abdominal o náuseas,
mareos/aturdimiento, temblores, escalofríos, diaforesis, y falta de coordinación.
Otros síntomas reportados incluyen deterioro de la memoria, insomnio, sensación
de calambres, dolor de cabeza, y la agitación o la agresión. Los síntomas de
abstinencia comienzan generalmente 1-3 días después de la interrupción abrupta
de los ISRS y desaparecen en 1-2 semanas. Se recomienda una disminución
gradual durante la interrupción de cualquier ISRS para disminuir o prevenir la
aparición de síntomas de abstinencia.

El síndrome de serotonina ha sido reportado cuando los ISRS se han administrado

de forma concomitante con otros medicamentos que se sabe aumentan los niveles
de serotonina del SNC o periféricos, o durante la sobredosis de ISRS.

En sobredosis, fluvoxamina puede inducir el letargo, midriasis, bradicardia, coma,

convulsiones, cambios anormales en el ECG, alteraciones de la función hepática,
taquicardia y vómitos. Los síntomas que se observan pueden depender de la
ingestión concomitante de otras sustancias.

Todos los antidepresivos se deben utilizar con precaución debido a la posibilidad

de ideación suicida. No hay evidencia de que un antidepresivo tiene un mayor
potencial para la precipitación de intento de suicidio que cualquier otro
antidepresivo. Vigilancia estrecha del paciente es esencial en las etapas iniciales
de la terapia. Iniciar la terapia con una dosis baja y ajustar la dosis hacia arriba
como se indica clínicamente.

ESCRIPCION

La paroxetina es un fármaco antidepresivo oral de la familia de los inhibidores

selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La paroxetina no tiene
metabolitos activos y cuenta con la más alta especificidad para los receptores de
serotonina de todos los ISRS. Es eficaz en la depresión resistente a otros
antidepresivos y en la depresión complicada por la ansiedad. La paroxetina
también se utiliza en niños y adolescentes para el tratamiento de la depresión y el
trastorno obsesivo-compulsivo. Algunos autores la utilizan en el tratamiento del
trastorno disfórico premenstrual, la eyaculación precoz, y los sofocos de la
menopausia en mujeres con cáncer de mama. No está claro si la paroxetina es
eficaz para la neuropatía diabética, necesitándose más estudios.
Mecanismo de acción: la paroxetina potencia la serotonina (5-HT) en el SNC. La
paroxetina no afecta a la noradrenalina como lo hacen muchos antidepresivos
tricíclicos. La acción precisa de los ISRS no se conoce completamente, pero se
cree que los agentes como la paroxetina y otros fármacos relacionados inhiben la
recaptación de la serotonina en la membrana neuronal. De acuerdo con los
estudios in vitro en el cerebro de rata, la paroxetina es varias veces más potente
que la sertralina y significativamente más potente que la fluoxetina en su
capacidad de inhibir la recaptación de 5-HT. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina tienen menos efectos sedantes, anticolinérgicos y
cardiovasculares que los fármacos antidepresivos tricíclicos debido a una
reducción drástica de su afinidad hacia los receptores de histamina, acetilcolina y
norepinefrina. La monoaminooxidasa no es inhibida por ninguno de los ISRS, y la
actividad anticolinérgica está virtualmente ausente.

Farmacocinética: La paroxetina se administra por vía oral y se absorbe por

completo. La formulación liberación controlada con recubrimiento entérico, está
diseñadas para permitir una velocidad de disolución en 4-5 horas. Aunque hay
variación en la respuesta individual del paciente, las concentraciones en estado
estacionario se alcanzan en unos 10 días, ya sea con las formulaciones de
liberación inmediata o de liberación controlada. El inicio de la acción, sin embargo,
puede requerir 1-4 semanas de terapia.

El fármaco se distribuye ampliamente, incluyendo en el SNC, y se fija en 93-95% a

las proteínas plasmáticas. La paroxetina se metaboliza a varios metabolitos,
ninguno de los cuales muestra ninguna actividad farmacológica apreciable. El
metabolismo tiene lugar en su mayor parte por las isoenzimas CYP2D6 del
citocromo P-450. Debido a la saturación de la CYP2D6 por la paroxetina, la
relación entre la farmacocinética y la dosis o duración del tratamiento no es lineal.

La excreción es fundamentalmente renal (aproximadamente el 62%),

principalmente como metabolitos, y alrededor del 2% como fármaco inalterado.
Alrededor del 36% se excreta en las heces, principalmente a través de la bilis en
forma de metabolitos.

La semi-vida de eliminación es de aproximadamente 21 horas. Los ancianos o

pacientes con insuficiencia renal o hepática muestran unas mayores
concentraciones plasmáticas. Los pacientes con insuficiencia renal leve a
moderada insuficiencia renal (depuración de creatinina 30-60 ml/min) pueden
presentar un aumento de dos veces en el AUC y en las concentraciones séricas
máximas de paroxetina, en comparación con sujetos normales. La disfunción renal
severa (aclaramiento de creatinina <30 ml / min) aumenta la vida media de
paroxetina a 55 horas mientras que la cirrosis prolonga la semi-vida una media de
30 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la depresión mayor:

Administración oral (formulación normal):

 Adultos: Inicialmente 20 mg por vía oral una vez al día, generalmente por la
mañana. Aumentar según sea necesario en incrementos de 10 mg, a
intervalos semanales, hasta 50 mg/día. La evaluación sistemática de los
ISRS han demostrado que la eficacia antidepresiva se mantiene durante un
máximo de 1 año de tratamiento activo.

 Ancianos o debilitados: Inicialmente 10 mg por vía oral una vez al día.

Puede aumentar esta dosis según sea necesario en incrementos de 10 mg,
a intervalos semanales, hasta 40 mg/día.

 Adolescentes: en un ensayo, los pacientes de 12-19 años de edad fueron

tratados con paroxetina 20-40 mg/día PO, imipramina, o placebo. Una
mejora significativa sobre el placebo se observó en pacientes tratados con
paroxetina, pero no los pacientes tratados con imipramina. El porcentaje de
pacientes que se retiraron del estudio debido a eventos adversos fue del
32% en el grupo de la imipramina, frente al 10% y un 7% en los grupos de
paroxetina y placebo, respectivamente

 Niños > 8 años de edad: en un estudio abierto, niños menores de 14 años

de edad recibieron una dosis inicial de 10 mg/día PO. La dosis fue
aumentada a intervalos semanales, hasta una dosis media de
mantenimiento de 16 mg/día. Después de una duración de tratamiento de
8,5 meses, todos los niños experimentan la remisión de los síntomas
depresivos. Los eventos adversos fueron reportados en el 9,5% de los
pacientes; el 36% de los pacientes recibieron una benzodiacepina para la
ansiedad insomnio o aguda.

Administración oral (formulación de liberación prolongada):

 Adultos: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al día, generalmente por la
mañana. Esta dosis puede ser aumentada según sea necesario en
incrementos de 12,5 mg, a intervalos semanales, hasta 62,5 mg/día.
  Ancianos o debilitados: inicialmente, 12,5 mg por vía oral una vez al día.
Puede aumentar según sea necesario en incrementos de 12,5 mg, en un
mínimo de intervalos semanales, hasta 50 mg/día.

Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo:

Administración oral (formulación normal):

 Adultos: Inicialmente 20 mg por vía oral una vez al día, generalmente por la
mañana. Puede ser aumentada en 10 mg/día a intervalos semanales si es
necesaria y bien tolerada. La dosis objetivo es de 40 mg una vez al día PO,
hasta 60 mg/día.

 Ancianos o pacientes debilitados: Inicialmente, 10 mg una vez al día. Puede

ser aumentada en 10 mg/día a intervalos semanales si es necesaria y
tolerada, hasta 40 mg/día.

 Adolescentes y niños > 8 años de edad: Los datos son limitados para estos
grupos de edad. Se ha sugerido una dosis inicial de 5-10 mg/día. No
exceder los 20-30 mg/día, dependiendo de la respuesta y la tolerancia.

Tratamiento del trastorno de pánico:

Administración oral (formulación normal):

 Adultos: Inicialmente 20 mg por vía oral una vez al día, generalmente por la
mañana. Puede ser aumentada en 10 mg/día a intervalos semanales si es
necesaria y bien tolerada. La dosis objetivo es de 40 mg una vez al día PO,
hasta 60 mg/día.

 Ancianos o pacientes debilitados: Inicialmente, 10 mg una vez al día. Puede

ser aumentada en 10 mg/día a intervalos semanales si es necesaria y
tolerad, hasta 40 mg/día.

Tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT):

Administración oral (formulación normal):

 Adultos: Inicialmente, 20 mg por vía oral una vez al día, generalmente por la
mañana. Las dosis debe aumentarse en 10 mg/día a intervalos semanales
si es necesario y es bien tolerada. La dosis objetivo es de 40 mg de dosis
PO una vez al día y el máximo es de 60 mg/día. En un estudio de 12
semanas en sujetos con trastorno de estrés postraumático crónico, la dosis
 media al final del ajuste fue 42,5 mg/día PO. Se observó una mejoría de los
síntomas centrales, así como en la ansiedad asociada, depresión y
síntomas disociativos; la reducción media en las puntuaciones de los
síntomas de TEPT fue del 48%.

 Ancianos o pacientes debilitados: los pacientes deben iniciar el tratamiento

con 10 mg PO una vez al día, generalmente por la mañana. Las dosis debe
aumentarse en 10 mg/día a intervalos semanales si fueran necesarias y
bien toleradas, hasta un máximo de 40 mg/día.

Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de

ansiedad social:

Administración oral (formulación normal):

 Adultos: Los pacientes deben iniciar el tratamiento con 10 mg PO una vez

al día, generalmente por la mañana. Las dosis deben aumentarse en 10
mg/día a intervalos semanales si fuera necesario y estuvieran toleradas La
dosis objetivo es de 40 mg PO una vez al día y el máximo es de 60 mg/día.

 Ancianos o pacientes debilitados: se debe comenzar con 10 mg PO una vez

al día, generalmente por la mañana. Las dosis deben aumentarse en 10
mg/día a intervalos semanales si es necesario y son bien toleradas, hasta
40 mg/día.

Tratamiento de la eyaculación precoz:

Administración oral (formulación normal):

 Adultos: sesenta hombres con eyaculación precoz de por vida (tiempo de

eyaculación intravaginal de latencia < 1 minuto) fueron asignados
aleatoriamente para recibir paroxetina 20 mg/día PO, otro ISRS o placebo
durante 6 semanas. En comparación con el grupo placebo, que tuvo un
tiempo medio de latencia de la eyaculación intravaginal (TLE) de 20
segundos, los pacientes tratados con paroxetina mostraron un incremento
en el TLE a cerca de 110 segundos. En un estudio de los hombres con
eyaculación rápida de toda la vida (TLE> 1 minuto), la paroxetina 20 mg/día
PO aumentó el TLE en 480%.

Trastorno disfórico premenstrual (TDPM):

Administración oral (formulación normal):

  Adultas: se han utilizado dosis de 5-30 mg/día PO, dependiendo de la
respuesta clínica y la tolerancia. La dosificación continua todos los días o,
alternativamente, la administración de la fase lútea durante los 7-14 días
previos a la menstruación, suele ser eficaz.

Tratamiento de los sofocos en mujeres con cáncer de mama

experimentando síntomas de la menopausia:

Administración oral (formulación normal):

 Mujeres adultas: estudios preliminares han señalado de que la paroxetina

10-20 mg/día PO reduce la incidencia de los sofocos en un 50% en las
mujeres con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno o que están
experimentando la menopausia. La mayoría de las mujeres notaron una
reducción en la severidad de los sofocos.

Límites máximos de dosis:

 Adultos: 50-60 mg/día PO para las formas farmacéuticas de liberación

regular, dependiendo de la indicación.

 Ancianos: 40 mg/día PO para las formas farmacéuticas de liberación

regular

 Adolescentes: se han sugerido 20-40 mg/día PO, aunque los datos son
limitados. No utilizar formulaciones de liberación prolongada.

 Niños > 8 años: se han sugerido 20-30 mg/día. aunque los datos son
limitados. No utilizar formulaciones de liberación prolongada.

 Niños menores de 8 años: El uso seguro y eficaz de la paroxetina no ha

sido establecido.

Pacientes con insuficiencia hepática: (formulación normal): La dosis inicial

recomendada es de 10 mg/día PO. Se puede aumentar si está clínicamente
indicado. La dosis no debe superar los 40 mg/día PO.

Formulación de liberación prolongada: La dosis inicial recomendada es de 12,5

mg/día PO. Se puede aumentar si está clínicamente indicado, pero la dosis no
debe superar los 50 mg/día PO.

Pacientes con insuficiencia renal:

- Aclaramiento de creatinina 30-60 ml / min: la dosis debe ser modificada en

función de la respuesta clínica y el grado de insuficiencia renal, pero no existen
recomendaciones cuantitativas disponibles. Pueden ser necesarias, las dosis más
bajas

- Aclaramiento de creatinina <30 ml / min: (formulación normal): La dosis inicial

recomendada es de 10 mg/día PO. El aumento se puede hacer si está
clínicamente indicado. La dosis no debe superar los 40 mg / día PO.

Formulación de liberación prolongada: La dosis inicial recomendada es de 12,5

mg/día PO. Puede aumentarse si está clínicamente indicado, pero la dosis no
debe superar los 50 mg/día PO.

Hemodiálisis intermitente: La paroxetina es poco probable que se elimine

significativamente por hemodiálisis debido a su gran volumen de distribución.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La paroxetina está contraindicada en aquellos pacientes con un hipersensibilidad a

la paroxetina o a cualquiera de los componentes de la formulación. Es necesario
evitar la suspensión abrupta de cualquier ISRS, incluyendo la paroxetina, para
disminuir o prevenir la aparición de posibles síntomas de abstinencia.

La posibilidad de un intento de suicidio es inherente en los pacientes con síntomas

depresivos. Los pacientes con antecedentes de ideación suicida y que están en
alto riesgo de intento de suicidio deben ser vigilados de cerca durante el
tratamiento inicial con paroxetina. Además, la paroxetina se debe prescribir la
menor cantidad compatible con buen manejo del paciente con el fin de reducir el
riesgo de sobredosis.

La paroxetina está contraindicada en pacientes que reciben tratamiento con

inhibidores de la monoaminooxidasa.

La paroxetina se debe utilizar con precaución en pacientes con un historial de

trastornos convulsivos. Aunque se han reportado raramente convulsiones en
pacientes tratados con paroxetina, se han producido algunos casos principalmente
en los casos de sobredosis.

Los efectos de la paroxetina durante la terapia electroconvulsiva (TEC) no han

sido evaluados en estudios clínicos hasta la fecha.

Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar la depresión a manía o

hipomanía en personas predispuestas. Si un paciente desarrolla síntomas
maníacos, paroxetina debe retirarse y se debe iniciar una terapia apropiada
iniciada para tratar los síntomas maníacos.
La paroxetina se debe utilizar con precaución en pacientes ancianos. Los datos
farmacocinéticos indican que el aclaramiento de la paroxetina se reduce en los
ancianos. Se recomienda un ajuste lento de la dosis en las personas de edad
avanzada.

Igualmente, la paroxetina se debe utilizar con precaución en pacientes con

insuficiencia renal grave o insuficiencia renal debida un aclaramiento reducido. Los
pacientes con insuficiencia hepática grave muestran un incremento de 2 veces en
las concentraciones plasmáticas de paroxetina, en comparación con los pacientes
sin enfermedad hepática. Por lo tanto, este medicamento debe utilizarse con
precaución en estos pacientes. Si la paroxetina se administra a un paciente con
enfermedad hepática, es necesaria una dosis más baja o un intervalo de
dosificación más larga.

Aunque los datos de ensayos clínicos indican que la paroxetina no está asociada
con el desarrollo de anomalías en el ECG clínicamente significativas, el uso de
paroxetina no se ha sido evaluado sistemáticamente en pacientes con un historial
reciente de infarto de miocardio o enfermedad cardíaca inestable.

La paroxetina se debe utilizar con precaución en los niños de todas las edades
con una historia familiar conocida de enfermedad cardíaca, o en niños que están
tomando otros medicamentos. Se han reportado la prolongación del intervalo QTc,
taquicardia y otros efectos secundarios en niños tratados con clomipramina en
combinación con paroxetina para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC).

La paroxetina rara vez se puede precipitar un síndrome de secreción inapropiada

de la hormona antidiurética (SIADH) que se presenta como hipoosmolaridad del
suero y orina, con hiponatremia. La mayoría de estos hechos han sido en
personas de edad avanzada, o en pacientes que tratados con diuréticos o que
estaban con depleción de volumen

Debido a que la paroxetina puede causar la pérdida de peso, se debe utilizar con
precaución en pacientes con anorexia nerviosa o en otros pacientes, donde la
pérdida de peso no es deseable.

INTERACCIONES

La paroxetina inhibe sustancialmente la isoenzima CYP2D6 hepática del citocromo

P450 in vivo, lo cual afecta el metabolismo de numerosos fármacos. Puede ocurrir
un aumento de las concentraciones séricas con la correspondiente toxicidad.
Sobre la base de los estudios in vitro la paroxetina no parece inhibir otras
isoenzimas hepáticas CYP en cualquier grado clínicamente significativo.
La paroxetina es un potente inhibidor de CYP2D6, y generalmente no se la
considera capaz de inhibir la enzima CYP3A4 en un grado clínicamente
significativo. La paroxetina es 100 veces menos potente que el ketoconazol,
considerado como el prototipo de inhibidor de CYP3A4. Sin embargo y aunque no
hay evidencia de que la paroxetina inhiba el metabolismo de la CYP3A4 in vivo en
un grado clínicamente significativo, los fabricantes de astemizol, cisaprida,
pimozida, terfenadina, consideran que los medicamentos de tipo ISRS, incluyendo
la paroxetina, están contraindicados para su uso con estos otros medicamentos.

La paroxetina potencia la serotonina al inhibir su recaptación neuronal. Dado que

la serotonina se desamina mediante la monoamina oxidasa A, la administración de
fármacos que inhiben esta enzima al mismo tiempo que los ISRS puede causar
una reacción grave conocida como "síndrome de serotonina". Esta reacción
incluye confusión, convulsiones e hipertensión severa, así como otros síntomas
menos severos. La mayoría de los inhibidores de la MAO (por ejemplo,
furazolidona, isocarboxazida, linezolid, fenelzina, procarbazina, tranilcipromina)
son inhibidores no específicos de la MAO y no deben ser utilizado con los ISRS.
La selegilina, aunque selectivo para MAO tipo B en las dosis habituales, puede
inhibir la MAO de tipo A en dosis más altas y también debe evitarse en pacientes
tratados con ISRS. Por último, isoniazida, INH, un fármaco contra la tuberculosis,
también poseen escasa actividad inhibidora de la MAO-A. En general, deben
transcurrir por lo menos 2 semanas entre la suspensión del tratamiento con IMAOs
y el inicio de la terapia con paroxetina, y viceversa.

Los médicos deben estar alerta para interacciones farmacocinéticas entre los
antidepresivos tricíclicos y la paroxetina. La isoenzima CYP2D6 (la isoenzima
responsable del metabolismo de la mayoría de los antidepresivos tricíclicos) se ve
afectada por la paroxetina una semana después de la administración de la
paroxetina. Se han descrito varios casos, con síntomas de toxicidad, incluyendo
convulsiones, cuando los medicamentos de las categorías de ISRS y tricíclicos se
han usado concomitantemente. En un estudio preliminar de los niños y
adolescentes tratados de forma concomitante con clomipramina y paroxetina, se
observó la prolongación del intervalo QTc aproximadamente en 70% y hasta el
30% de taquicardias debido a la disminución del metabolismo de los
antidepresivos tricíclicos. Adicionalmente, hay informes de muerte súbita o
arritmias ventriculares en niños y adolescentes que recibieron antidepresivos
tricíclicos y los ISRS al mismo tiempo. Los pacientes que reciben antidepresivos
tricíclicos deben ser monitorizados estrechamente si se añade un ISRS, y se
justifica una reducción de la dosis de antidepresivos tricíclicos. La American Heart
Association ha publicado guías clínicas relativas a la vigilancia cardiovascular de
ciertas combinaciones de fármacos psicotrópicos en niños.
Puede haber una interacción entre la paroxetina y la fenfluramina o
dexfenfluramina. La dexfenfluramina estimula la liberación de serotonina e inhibe
su recaptación. La paroxetina también inhibe la recaptación de serotonina.
Además, la paroxetina es un inhibidor potente de CYP2D6, la isoenzima implicada
en el metabolismo de dexfenfluramina. Por lo tanto, debido a varios mecanismos,
puede producirse un exceso de serotonina y/o el síndrome de la serotonina si la
dexfenfluramina y la paroxetina se utilizan juntos. Debido a la gravedad potencial
del síndrome de la serotonina, paroxetina no debe utilizarse con dexfenfluramina.

La administración concomitante de los ISRS y los agonistas de los receptores 5-

HT1, como el sumatriptán, naratriptán, rizatriptán y zolmitriptán, ha dado lugar a
concentraciones plasmáticas de los ISRS elevadas con casos raros de debilidad,
hiperreflexia e incoordinación. Si el tratamiento concomitante con agonistas de los
receptores 5-HT1 y un ISRS está justificado clínicamente, el paciente debe ser
advertido de los posibles síntomas de interacciones medicamentosas y de las
acciones apropiadas a tomar en caso de producirse.

Los médicos deben utilizar con precaución la paroxetina con cualquiera de los
siguientes fármacos ya que puede inhibir su metabolismo: codeína, haloperidol,
metoprolol, perfenazina, propranolol, risperidona, o tioridazina. Se han descrito
casos de un aumento de los efectos farmacológicos de algunos de estos
medicamentos cuando se han combinado con paroxetina. Los pacientes deben ser
advertidos para que comuniquen a su profesional de la salud los efectos
acumulativos de estos medicamentos, incluyendo una disminución de la presión
arterial, aumento de mareos, sedación, o de alteración del rendimiento psicomotor.

Aunque no hay datos clínicos disponibles,la paroxetina debe utilizarse con

precaución en pacientes tratados con antiarrítmicos tipo 1C (por ejemplo,
encainida, flecainida o propafenona), ya que estos antiarrítmicos son
metabolizados por la CYP2D6. La quinidina y propafenona son inhibidores de esta
enzima y su competencia con la paroxetina para esta enzima puede potenciar la
toxicidad de estos antiarrítmicos.

La cimetidina inhibe las isoenzimas del citocromo CYP1A2, CYP2C9 y CYP3A4,

mientras que la paroxetina se metaboliza por las isoenzimas CYP2D6. Aunque es
de suponer ninguna interacción debe ocurrir, varios estudios han demostrado que
la cimetidina puede aumentar la AUC de la paroxetina. Sin embargo, los efectos
son variables. En un estudio de 10 voluntarios sanos, no hubo ningún cambio neto
en el AUC de la paroxetina, mientras que en otro estudio en voluntarios, la
cimetidina aumentó la AUC de la paroxetina en un 51%. Esta interacción
farmacocinética no se asoció con efectos adversos significativos. Se recomienda
que los pacientes sean monitorizados cuidadosamente por un aumento de la
respuesta a la paroxetina, si se coadministra cimetidina. No se han descrito los
efectos de la paroxetina sobre la cimetidina aunque los médicos deben tener en
cuenta que la paroxetina es en sí misma un potente inhibidor de la citocromo 2D6.

El fenobarbital, que induce a muchas de las isoenzimas del citocromo P-450,

puede reducir la AUC de la paroxetina en un 25% y su semi-vida en un 38%. Son
de esperar interacciones similares con otros barbitúricos. Como la primidona se
metaboliza a fenobarbital, este fármaco también puede afectar a la
farmacocinética de la paroxetina de una manera similar.

Los estudios iniciales no sugieren efectos de la paroxetina sobre las

concentraciones de fenitoína en suero. Sin embargo, los médicos deben tener en
cuenta que la paroxetina en sí es un potente inhibidor de la citocromo 2D6. Se ha
comunicado un caso de la elevación de las concentraciones de fenitoína en suero
que un paciente después de 4 semanas de tratamiento concomitante con
paroxetina y fenitoína. Se recomienda el control de las concentraciones de
fenitoína y del estado clínico del paciente durante el tratamiento concomitante. Si
es necesario, la dosis de fenitoína debe ser ajustada.

La paroxetina es un potente inhibidor de la citocromo 2D6, mientras que la

carbamazepina se metaboliza por el CYP3A4. Los estudios en voluntarios sanos y
en pacientes epilépticos no han evidenciado ningún efecto de la paroxetina en las
concentraciones plasmáticas de carbamazepina. Sin embargo, las
concentraciones plasmáticas de carbamazepina deben ser controladas después
de la adición de paroxetina y la dosis de carbamazepina ajustada, si fuera
necesario. Debe mantenerse una estrecha vigilancia hasta que se consiga un
nuevo estado de equilibrio, lo que teóricamente puede requerir hasta 4 semanas
después de la paroxetina o del ajuste final de la dosis de carbamazepina.

SERTRALINA

FLUOXETINA

4. Inhibidores selectivos de la recaptacion de noradrenalina.

REBOXETINA

DESCRIPCION

La reboxetina es un antidepresivo, primero de una nueva clase de medicamentos

conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina
(ISRN). La reboxetina es eficaz en el tratamiento de la depresión moderada a
grave y de la distimia. Además, el medicamento es significativamente más eficaz
que el placebo para la prevención de recaídas, lo que indica la eficacia a largo
plazo y la tolerabilidad. La reboxetina es tan eficaz como los antidepresivos
tricíclicos para la depresión mayor, y más eficaz que la fluoxetina para los
síntomas depresivos relacionados con el funcionamiento social, tales como la
desmotivación y la percepción negativa. La reboxetina puede ser el agente
preferido para el tratamiento de la depresión en los ancianos porque de su
favorable perfil de tolerabilidad sobre los antidepresivos tricíclicos en esta
población de pacientes. Una ventaja importante de la reboxetina es su inicio de
acción, que se producen ya en 10 a 14 días después del inicio del tratamiento. A
diferencia de la mayoría de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)-
selectiva de serotonina, la reboxetina no inhibe apreciablemente isoenzimas del
citocromo hepático, lo que reduce el potencial de interacciones farmacológicas.

Mecanismo de acción: aunque se desconoce el mecanismo exacto de los

antidepresivos, se cree que ejercen su efecto a través de la modulación de los
sistemas de neurotransmisores que intervienen en el estado de ánimo. La
reboxetina es una mezcla racémica que inhibe selectivamente la recaptación
neuronal de la norepinefrina (NE). El aumento de las concentraciones de NE en
última instancia resultan en la desensibilización de receptores B-adrenérgicos. El
enantiómero S, S (+) de la reboxetina es un inhibidor más potente de la
recaptación de NE que el enantiómero R, R (-). Otros efectos de la reboxetina
observados en los estudios en animales incluyen el antagonismo de los efectos
presináticos de los receptores alfa-adrenérgicos y un aumento de la latencia del
sueño REM. El fármaco tiene sólo una mínima afinidad por los receptores
muscarínicos, alfa-adrenérgicos, histamínicos, lo que refleja su favorable perfil de
tolerabilidad. La reboxetina no inhibe la recaptación de serotonina o dopamina ni
inhibe la monoamino oxidasa. La notable mejora en el funcionamiento social
observada con reboxetina puede ocurrir a partir de la participación de las vías
noradrenérgicas en la percepción negativa, desmotivación y anergia.

Farmacocinética: La reboxetina se absorbe rápidamente tras la administración

oral, produciéndose en dos horas los niveles plasmáticos máximos. La velocidad
de absorción se retrasa cuando el fármaco se administra con una comida rica en
grasas; sin embargo, el grado de absorción es sin cambios. La reboxetina se une
en un 97% a las proteínas plasmáticas. Los niveles plasmáticos del enantiómero
R, R (-) de esta mezcla racémica son dos veces superiores a los del enantiómero
S, S (+).

Varias vías están involucrados en el metabolismo hepático de la reboxetina

incluyendo la hidroxilación, desalquilación oxidativa a través del CYP3A4, y la
conjugación de metabolitos. El metabolito principal, O-desetilreboxetina, es
inactivo. La reboxetina es un inhibidor débil de las isoenzimas hepáticas CYP3A4
y CYP2D6 in vitro, pero no parece tener una efecto in vivo clínicamente
significativo. No hay ningún efecto sobre el CYP1A2, CYP2C9, CYP2E1, o
CYP2C19.

La semi-vida terminal de la reboxetina es de 12-16 horas. La principal vía de

eliminación es la renal (78%), con una cantidad menor excretada en las
heces. Sólo el 10% de la dosis se excreta como compuesto original.

Se sugiere una reducción de la dosis inicial en los pacientes con insuficiencia renal
o hepática grave, al reducirse el aclaramiento de la reboxetina y sus metabolitos
se reduce. El AUC de la reboxetina puede aumentar y el aclaramiento puede
disminuir en pacientes de edad avanzada (75 años de edad y mayore

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de la depresión mayor:

Administración oral

 Adultos: Inicialmente, 8 mg / día PO divididos en dos dosis. Pueden

incrementarse a 10 mg / día PO después de 3 semanas, si es necesario. La
dosis máxima recomendada es de 10 mg / día.

 Ancianos: En un estudio reciente encontró que la reboxetina 4-6 mg / día

PO dividido en dos dosis fue tan efectiva como la imipramina 50 a 100 mg /
día PO para el tratamiento de la depresión mayor. La imipramina fue más
eficaz que la reboxetina en el subgrupo distimia. Pueden incrementarse
después de 3 semanas, si es necesario, hasta 10 mg / día PO.

 Adolescentes y niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Límites máximos de dosis:

Adultos: 10 mg/ día PO.

Ancianos: 10 mg / día PO.

Adolescentes: el uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Pacientes con insuficiencia hepática: se recomienda una dosis inicial de 2 mg por

vía oral dos veces al día para las personas con insuficiencia hepática. La dosis
máxima recomendada es de 6 mg / día PO.

Pacientes con insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <50 ml / min: se

recomienda una dosis inicial de 2 mg por vía oral dos veces al día para las
personas con insuficiencia renal. La dosis máxima recomendada es de 6 mg / día
PO.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La reboxetina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la

reboxetina o a cualquiera de los componentes de la formulación.

Se han reportado aumentos de la frecuencia cardíaca y taquicardia sinusal en

pacientes tratados con reboxetina. Además, se han descrito hipotensión e
hipertensión se han descrito hasta en un 10% y 3% de los pacientes,
respectivamente. Aunque la mayoría de los efectos relacionados con el corazón
son menores, la reboxetina se debe utilizar con precaución en pacientes con
hipertensión, enfermedad cardíaca (antecedentes de infarto de miocardio, ictus
isquémico, angina de pecho, insuficiencia cardíaca o arritmias cardíacas),
enfermedades cerebrovasculares, y las condiciones que predisponen a los
pacientes a hipotensión, como deshidratación, hipovolemia y tratamiento
antihipertensivo.

A pesar de la baja afinidad de reboxetina por los receptores colinérgicos, puede

causar visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, y la xerostomía. Por lo
tanto, la reboxetina se debe utilizar con precaución en pacientes con obstrucción
de la vejiga, obstrucción gastrointestinal o íleo, hipertrofia benigna de la próstata,
glaucoma o retención urinaria.

INTERACCIONES

La reboxetina es un inhibidor débil de las isoenzimas hepáticas CYP3A4 y

CYP2D6 in vitro, pero no parece tener ninguna influencia clínicamente significativa
en dosis terapéuticas sobre otros fármacos que utilizan en su metabolismo estas
isoenzimas. La reboxetina no tiene ningún efecto sobre las isoenzimas
microsomales hepáticas CYP1A2, CYP2C9, CYP2E1, o CYP2C19.

Esta contraindicada la combinación de los inhibidores de la monoaminooxidasa

(IMAO) con otros antidepresivos debido a la gravedad de las interacciones
medicamentosas que pueden ocurrir. La reboxetina no debe iniciarse dentro de las
2 semanas siuguiente a la retirada de un IMAO. Asimismo, el tratamiento con
IMAOs debe no debe iniciarse durante los 7 días siguientes a la interrupción de la
reboxetina.

La reboxetina se metaboliza a través de la CYP3A4, una isoenzima de la cual los

antifúngicos azoles son inhibidores potentes. En un estudio clínico cruzado para
evaluar el efecto de ketoconazol sobre el metabolismo de la reboxetina se ha
encontrado que la administración de 200 mg de ketoconazol una vez al día
aumentó el AUC del enantiómerola R, R (-) y del S, S enantiómero(+) de la
reboxetina en un 58% y 43% respectivamente, y la disminución de su aclaramiento
en un 34% y 24%, respectivamente. Aunque no hubo un aumento en los efectos
secundarios durante la administración de estos fármacos, los resultados son
preliminares y se debe tener precaución al administrar reboxetina con antifúngicos
azoles (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol sistémica).

Los inhibidores de la CYP3A4 que podrían aumentar los niveles plasmáticos de

reboxetina incluyen antifúngicos azólicos, macrólidos (azitromicina, claritromicina,
diritromicina, eritromicina, troleandomicina), anti-retrovirales inhibidores de la
proteasa (amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir), amiodarona,
cimetidina, diltiazem, mibefradil, nefazodona, quinina, verapamilo y zafirlukast.

Teniendo en cuenta el metabolismo de reboxetina a través de la isoenzima

CYP3A4 hepática, su eficacia en teoría podría reducirse por la administración
concomitante de potentes inductores de la CYP3A4 isoenzima como los
barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, la pioglitazona rifabutina,
rifampicina, hierba de San Juan (Hypericum perforatum) y troglitazona.

En el tratamiento de la depresión refractaria es una práctica frecuente el uso

concurrente de 2 antidepresivos. Estas combinaciones deben ser elegidos
cuidadosamente debido al potencial para interacciones críticass. Hasta el
momento, los estudios en animales y los informes anecdóticos sugieren que el uso
concomitante de reboxetina y los ISRS es seguro y eficaz. La selectividad de la
reboxetina, así como su mínima inhibición del citocromo hepático, y su perfil de
seguridad indican que una interacción significativa con los ISRS es poco
probable. Sin embargo, estos datos son preliminares y se necesitan estudios más
amplios para confirmar la seguridad de la combinación de ISRS y reboxetina. El
uso concomitante de reboxetina y la fluvoxamina en teoría podría dar lugar a
niveles plasmáticos elevados de reboxetina, debido a que la fluvoxamina inhibe el
CYP3A4 hepática, la isoenzima que es responsable del metabolismo de la
reboxetina.

No ha habido ningún estudio del uso de reboxetina en combinación con la hierba

de San Juan, Hypericum perforatum.

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos secundarios de la reboxetina suelen ser evidentes en las primeras

semanas de tratamiento y en su mayoría son leves a moderados. En general, la
reboxetina es bien tolerada y tiene un perfil de efectos secundarios más favorable
que los antidepresivos tricíclicos como la imipramina. Las reacciones adversas
que se han producido en al menos 5% de los pacientes tratados con reboxetina
incluyen ansiedad, estreñimiento, diaforesis (sudoración), dolor de cabeza,
insomnio, náuseas / vómitos, temblores, retención urinaria, vértigo, y la
xerostomía.

El insomnio y la xerostomía son algunos de los efectos secundarios más

frecuentes (50% y 25%, respectivamente) en algunos estudios.

La impotencia o disminución de la libido se produce en aproximadamente el 5% de

los hombres que reciben reboxetina. Dado que la potenciación a la serotonina se
cree que interferir con algunos tipos de funcionamiento sexual, es concebible que
un inhibidor selectivo de recaptación de noradrenalina tales como reboxetina
tendría una menor incidencia de la disfunción sexual en comparación con los
antidepresivos serotoninérgicos tales como los ISRS.

Se han reportado aumentos en la frecuencia y taquicardia sinusal en pacientes

tratados con reboxetina en ensayos a corto plazo y largo plazo. En algunos casos
raros, la reboxetina se ha interrumpido como resultado de la taquicardia. Sin
embargo, la mayoría de los casos de aumento del ritmo cardíaco es leve y no
requiere la interrupción del fármaco. Algunos casos de taquicardia pueden ser el
resultado de la hipotensión ortostática, que ha sido descrito hasta en un 10% de
los pacientes.

Debido a que la reboxetina tiene una afinidad mínima por los receptores
colinérgicos, sus efectos sobre la frecuencia cardiaca son probablemente
secundaria a sus acciones simpaticomiméticos. Eventos relacionados con el
corazón poco frecuentes son la hipertensión y la fibrilación / extrasístoles
ventriculares. Ha habido por lo menos 1 Informe de la hiponatremia se produce en
un anciano reboxetina paciente que recibe. Las concentraciones séricas de sodio
se redujo de 133 mmol / L a 118 mmol / L dentro de 8 días de reboxetina
iniciación. El paciente informó de malestar y náuseas que se resolvió después de
la interrupción de la reboxetina y la normalización de los niveles séricos de
sodio. Una relación causal con el fármaco fue confirmada por un nuevo reto
positivo. Se concluyó que esta reacción fue el resultado del síndrome inducido por
fármacos de la secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). [2891] En
casos raros, SIADH se ha asociado con otros antidepresivos, incluyendo ISRS,
tricíclicos, y la venlafaxina. La mayoría de los casos han sido en pacientes
ancianos o hipovolémico, con normalización de los niveles de sodio que ocurre
después de la discontinuación de la droga.

El deterioro cognitivo y psicomotor son posibles impedimentos para el uso de

algunos antidepresivos. Sin embargo, la reboxetina no parece tener un efecto
adverso sobre la función cognitiva o el rendimiento psicomotor en dosis de hasta 4
mg, incluso cuando se combina con alcohol.

5. INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE 5-HT Y NORADRENALINA:

MILNACIPRAN

VENLAFAXINA

DESCRIPCION

La venlafaxina es un fármaco antidepresivo, activo por vía oral, cuya estructura

química difiere de la de los demás antidepresivos existentes. Este fármaco es
efectivo en los pacientes con melancolía (una forma grave de depresión),
pánico, desórdenes de estrés post-traumático y otras condiciones depresivas.
La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de serotonina por algunos
receptores serotoninérgicos, pero a diferencia de los inhibidores selectivos,
también inhibe la recaptación de norepinefrina.

Mecanismo de acción: La venlafaxina y su metabolito activo, o-

desmetilvenlafaxina, ejercen sus efectos antidepresivos al inhibir la recaptación
de serotonina y norepinefrina. El bloqueo de la recaptación de la serotonina es
mayor que el de la norepinefrina y in vivo, la venlafaxina muestra una afinidad
mayor hacia ciertos receptores de 5-HT, aunque no se conoce muy bien el
mecanismo de estas interacciones. La venlafaxina se diferencia de los
antidepresivos tricíclicos en que no tiene ninguna actividad sobre los
receptores histamínicos, muscarínicos o a-adrenérgicos, lo que le permite estar
libre de los efectos cardivasculares asociados a estos antidepresivos. A pesar
de su falta de actividad sobre los receptores muscarínicos, la venlafaxina sigue
mostrando algunos efectos secundarios de tipo anticolinérgico. Tanto la
venlafaxina como su principal metabolito están desprovistos de actividad
inhibidora de la monoaminooxidasa (IMAO).

Farmacocinética: después de su administración oral, la venlafaxina se

absorbe muy bien por el tracto gastrointestinal, sin que los alimentos tengan
ningún efecto sobre su absorción o la formación de su metabolito activo, la o-
desmetil-venlafaxina. El fármaco se une a las proteínas del plasma tan solo en
un 27%, mientras que su metabolito lo hace en un 30%. La venlafaxina se
metaboliza en el hígado, eliminándose después por la orina en forma de
producto sin alterar, o-desmetilvenlafaxima, venlafaxina conjugada y otros
metabolitos inactivos. Las semi-vidas de eliminación son de 5 y 11 horas para
la venlafaxina y su metabolito, respectivamente y son afectadas por las
disfunciones renal y hepática. En los pacientes con cirrosis, la semi-vida de
eliminación de la venlafaxina aumenta en un 30% y la de su metabolito en un
60%, siendo necesarios reajustes en las dosis. De igual forma, también se
deben reajustar las dosis en pacientes con disfunción renal: en estos
pacientes, la semi-vida de eliminación de la venlafaxina y de su metabolito
aumentan en un 24% y 40%, respectivamente.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de la depresión:

Administración oral:

 Adultos: 75 mg/día administrados en in 2—3 veces. Si fuese necesario,

estas dosis se pueden incrementar a razón de 75 mg cada 4 días. No se
recomiendan dosis mayores de 225 mg/dia si el paciente es ambulatorio.
En pacientes internados, las dosis pueden llegar a 375 mg/día en 3
administraciones. En el caso de utilizar una formulación retardada se
recomienda empezar el tratamiento con 75 mg/una vez al día. Si fuera
necesario esta dosis puede aumentarse a intervalos de 4 días hasta 225
mg/una vez al día.

Tratamiento de la ansiedad generalizada:

Administración oral:

 Adultos: Inicialmente una dosis de 75 mg (formulación retardada) una vez al

día. Si fuera necesario, la dosis se puede aumentar en 75 mg a intervalos
de 4 días hasta los 225 mg/día.

Tratamiento de los sofocos en mujeres con cáncer de mama que

muestran síntomas menopáusicos:

Administración oral:

 Adultos: se han utilizado dosis de 37.5—75 mg/día, con una reducción

observada de los sofocos de más del 60%. Estas dosis son menores que
las antidepresivas, si bien el aumentarlas no mejora la incidencia de los
sofocos.

Tratamiento del síndrome premenstrual disfórico:

Administración oral:
 Adultos: en un estudio en doble ciego en 164 mujeres, la administración
continua de venlafaxina en dosis entre 50 y 200 mg/día durante 4 ciclos
redujo los síntomas asociados en un 80%.

Tratamiento de los sofocos en hombres con cáncer de prostata

secundarios a la privación de andrógenos:

Administración oral:

 Adultos: en un estudio abierto, dosis de 12.5 mg dos veces al día redujeron

la incidencia de los sofocos en el 63% de los pacientes. Aunque estas dosis
son menores que las antidepresivas, su aumento no parece inducir un
beneficio adicional

Tratamiento de síndromes dolorosos incluyendo dolor neuropático,

neuropatía diabética, cefaleas y fibromialgia:

Administración oral:

 Adultos: comenzar con dosis de 37.5—75 mg al día. Las dosis usuales

máximas son de 75 mg dos veces al día (formulación normal) o 150 mg/día
una vez al día (formulación de liberación sostenida). Ocasionalmente, son
necesarias dosis más elevadas, que deben ser ajustadas individualmente.

Dosis máximas

 Adultos: 375 mg/día para la formulación normal; 225 mg/día para la

formulación de liberación sostenida

 Adolescentes y niños: no se han establecido la seguridad y la eficacia de la

venlafaxina

 Pacientes con insuficiencia hepática: en casos de insuficiencia hepática

moderada, las dosis se deben reducir en un 50%. El aclaramiento de este
fármaco en pacientes cirróticos muestra un alto grado de variabilidad
individual, por lo que pueden ser necesarias reducciones mayores.

 Pacientes con insuficiencia renal: debido a la gran variabilidad del

aclaramiento renal, las dosis se deben ajustar individualmente, siguiendo
más o menos las siguientes pautas:

o CrCl 10—70 ml/min: reducir la dosis total diaria en un 25—50%.

o CrCl < 10 ml/min: reducir la dosis total diaria en en 50%

 o Hemodiálisis intermitente: Reducir la dosis diaria total en un 50%

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los antidepresivos aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento

suicida (tendencia suicida) en niños, adolescentes y adultos jóvenes en el
trastorno depresivo mayor (TDM) y otros trastornos psiquiátricos. El uso de
venlafaxina o cualquier otro antidepresivo en un niño, adolescente o adulto
joven debe sopesar este riesgo frente a la necesidad clínica. Los estudios a
corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio en comparación
con placebo en adultos más allá de los 24 años y hubo una reducción en el
riesgo con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de
65 años. La depresión y otros trastornos psiquiátricos se asocian a sí mismos
con los aumentos en el riesgo de suicidio. Los pacientes de todas las edades
que se inician en la terapia con antidepresivos deben ser vigilados
apropiadamente y observados de cerca por se desarrolla un empeoramiento
clínico, tendencias suicidas, o cambios inusuales en el comportamiento. Las
familias y los cuidadores deben ser advertidos de la necesidad de una estrecha
observación y comunicación con el prescriptor. La venlafaxina no está
aprobada para su uso en pacientes pediátricos.

Debe evitarse la brusca discontinuación de un tratamiento con venlafaxina. Así,

los pacientes tratados con este fármaco durante más de 6 semanas deberán ir
reduciendo progresivamente las dosis durante 2 semanas hasta cesar el
tratamiento. En los estudios clínicos realizados, cada semana las dosis fueron
reducidas en 75 mg, aunque cada caso debe ser considerado individualmente,
debido a la gran variabilidad entre pacientes.

La venlafaxina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.

Aunque los estudios sobre la reproducción no han mostrado ningún efecto
teratogénico en los animales de laboratorio, se observó un aumento de los
fetos nacidos muertos, menor peso de las crías y menor crecimiento cuando el
fármaco fue administrado durante el embarazo y la lactancia. No se han
llevado a cabo estudios controlados en el ser humano y, por lo tanto, la
venlafaxina solo debe ser utilizada durante el embarazo si los beneficios para
la madre superan el riesgo para el feto.

Tanto la venlafaxina como su metabolito principal se excretan en la leche

materna, habiéndose estimado que un 9-10% de la dosis ingerida por la madre
puede ser transferida al lactante. También se han detectado en el lactante
niveles mensurables del fármaco. Por lo tanto, la decisión de continuar o no
con la lactancia deberá tener en cuenta los posibles efectos sobre los niños,
siendo estos sometidos a una estrecha vigilancia si se decidiera mantenerla.

La venlafaxina se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia

renal e insuficiencia hepática en los que las concentraciones plasmáticas
pueden elevarse al reducirse el aclaramiento del fármaco. Las dosis se deben
reducir en estos pacientes.

Todos los antidepresivos pueden transformar la depresión en manía por lo que

la venlafaxina se debe usar con precaución en pacientes predispuestos a la
manía. La posibilidad de un intento de suicidio es común a todos los enfermos
depresivos, ya sea la depresión el desorden primario o se encuentre asociada
a alguna otra enfermedad. Los pacientes con historia de idea o intento de
suicidio se deberán vigilar muy estrechamente al iniciar el tratamiento con
venlafaxina. Como regla general, deben intentarse administrar las dosis
mínimas de venlafaxina que sean eficaces con objeto de evitar el riesgo de
sobredosis.

INTERACCIONES

La venlafaxina inhibe la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 hepático de

forma moderada, interaccionando con algunos fármacos que son
metabolizados por el mismo sistema. Ningún otro sistema enzimático es
afectado por la venlafaxina.

La administración concomitante de cimetidina y venlafaxina reduce el

metabolismo de primer paso del antidepresivo, aumentando sus
concentraciones plasmáticas y reduciendo su aclaramiento. En los pacientes
normales no parece necesario un reajuste de las dosis de venlafaxina, pero en
los ancianos o en los pacientes con hipertensión prexistente o enfermedad
hepática, esta interacción puede ser más intensa. La farmacocinética del
principal metabolito de la venlafaxina no es afectado por la cimetidina.

Lo mismo que en el caso de otros antidepresivos, la venlafaxina no se debe

utilizar concomitantemente con inhibidores de las monoaminoexidasa (IMAOs)
como la furazolidona, la isocarboxazida, la linezolida, la procarbazina o la
seleginina. El uso conjunto de venlafaxima e IMAOs ha estado asociado a un
rápido desarrollo de hipertensión, mioclono, rigidez, inestabilidad autonómica,
coma y delirio. Estos síntomas son similares a los que se producen en el
síndrome de la serotonina y se deben a la capacidad de la venlafaxina para
inhibir la recaptación de la serotonina. Se recomienda no administrar la
venlafaxina al menos en las 2 semanas siguientes a la discontinuación de un
tratamiento con IMAOs y, de igual forma, es conveniente esperar 7 días
después de discontinuar la venlafaxina antes de comenzar un tratamiento con
IMAOs.

Aunque no hay antecedentes, no es aconsejable utilizar al mismo tiempo

venlafaxina y otros fármacos que tienen propiedades serotoninérgicas. Algunos
de estos fármacos son los agonistas de 5-HT (sumatriptán, naratriptán y otros
triptanos), otros inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, la
anfetamina y dextroamfetamina, la buspirona, la fenfluramina, la trazodona, la
nefazodona y algunos antidepresivos tricíclicos. No se han observado
interacciones farmacocinéticas con el litio.

La venlafaxina puede interferir con el metabolismo del dextrometorfano dando

lugar a unos síntomas que pueden simular el síndrome de la serotonina. Si se
utiliza este analgésico, se deben reducir sus dosis ya que la venlafaxina
interfiere con el sistema hepático CYP2D6 que lo metaboliza, aumentando su
toxicidad.

La combinación del tramadol con inhibidores selectivos de la recaptación de la

serotonina ha estado asociada al síndrome de la serotonina y a un aumento del
riesgo de convulsiones. Se han comunicado varios casos de convulsiones
cuando el tramadol se utilizó con paroxetina o sertralina. En el caso de la
venlafaxina, este fármaco puede inhibir la formación del metabolito activo del
tramadol (que tiene lugar vía isoenzima CYP2D6), reduciendo su eficacia
analgésica y aumentar las concentraciones plasmáticas de tramadol sin alterar,
que es más serotoninérgico que su metabolito. Algo parecido puede ocurrir en
pacientes tratados con pentazocina e inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina: existe un mayor riesgo de que se desarrolle el síndrome de la
serotonina.

Se ha comunicado un caso de síndrome neuroléptico maligno en un paciente

tratado con trifluoperazina al iniciar el tratamiento con venlafaxima. Este
síndrome desapareció al suspender las medicaciones, siendo capaz el
paciente de reanudar la trifluoperazina sin problemas. Aunque se trata de un
caso aislado, debe tenerse en cuenta si se administra la venlafaxina con
fenotiazinas antipsicóticas.

La cevimelina es metabolizada por el citocromo P450, isoenzimas CYP3A4 y

CYP2D6, por lo que la inhibición del CYP2D6 producida por la venlafaxina
podría aumentar sus concentraciones plasmáticas, aunque hasta el momento
no se ha señalado clínicamente esta interacción.

En algunos pacientes bajo tratamiento con inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina, el zolpidem ha estado asociado a desorientación,
delusiones y alucinaciones cuando fué administrado concomitantemente. En
muchos casos, las alucinaciones visuales fueron de corta duración (30
minutos) pero en algunos casos llegaron a durar 7 horas. Aunque no se conoce
el mecanismo de esta interacción, se supone que debe ser de tipo
farmacodinámico.

En voluntarios normales, la venlafaxina administrada en dosis de 150 mg/dia

ocasionó una reducción del 28% del área bajo la curva del indinavir después
de una dosis de 800 mg y un 36% de reducción en la Cmax. En cambio, el
indinavir no afectó la farmacocinética de la venlafaxina y la de o-
desmetilvenlafaxina. Aunque no se han estudiado otros anti-retrovirales, es de
suponer que la venlafaxina pueda afectar la farmacocinética del ritonavir de
forma parecida.

La melatonina, que en algunos países se utiliza como suplemento alimencio,

puede interferir con los fármacos que actúan sobre la serotonina como los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Se ha comunicado un
caso de psicosis aguda en un paciente tratado con fluoxetina después de un
consumo excesivo de melatonina. Es posible que esta interacción pueda darse
igualmente con la venlafaxina, no recomendándose el uso de la melatonina.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentes observadas en los estudios clínicos

en comparación con el placebo fueron somnolencia (23% para la venlafaxina
frente al 9% para el placebo), y los mareos (19% y 7%, respectivamente).
Además, la venlafaxina induce una hipertensión dosis-dependiente que puede
llegar a ser notable cuando las dosis son superiores a los 200 mg/día. Se
recomienda la monitorización de la presión arterial en todos los pacientes,
discontinuando el tratamiento si esta fuera excesiva. Este aumento de la
presión arterial suele ir acompañada de alteraciones significativas del
electrocardiograma. En casos de sobredosis, se ha comunicado taquicardia
sinusal.

La venlafaxina produce una pérdida de peso dosis-dependiente.

Aproximadamente el 5% de los pacientes pierde un 5-6% de su peso, en
comparación con solo el 1% de los pacientes bajo placebo. En el 11% de los
casos, los pacientes muestran anorexia, frente al 2% bajo placebo.

La venlafaxina puede producir una disfunción sexual con pérdida de la líbido en

el 2% de los pacientes. Se ha observado disfunción de la eyaculación en el
12% de los hombres, impotencia en el 6% y alteraciones de los orgasmos en el
2%. En muy raras ocasiones se ha presentado priapismo. En las mujeres, un
1% mostró alteraciones menstruales.

Otros efectos adversos que se produjeron en > 5% de los casos y que hicieron
necesaria la discontinuación del tratamiento fueron: ansiedad (6%), astenia
(12%), visión borrosa (6%), constipación (15%), diaforesis (12%),
naúsea/vómitos (37%/6%), insomnio (18%), nerviosismo (13%), xerostomia
(22%) y tremor (5%). Un 0.5% de los pacientes tratados con venlafaxina
desarrolló manía.

La rápida discontinuación de la venlafaxina produce una serie de efectos

adversos en muchos pacientes, caracterizados por astenia, mareos, cefalea,
insomnio y nerviosismo. La gravedad y frecuencia de estos síntomas depende
tanto de las dosis que se estaban administrando como de la duración del
tratamiento. Por este motivo, si un paciente ha sido tratado con venlafaxina
durante más de una semana, las dosis deben reducirse progresivamente para
minimizar los síntomas de discontinuación. Si el tratamiento ha durado más de
seis semanas, la reducción de las dosis para discontinuar el fármaco se debe
hacer a lo largo de 2 semanas, disminuyendo la dosis en 75 mg cada semana,
aunque cada caso debe ser tratado individualmente

La sobredosis de venlafaxina han ocurrido cuando el fármaco fue utilizado con

alcohol u otros fármacos.

DULOXETINA

DESCRIPCION

La duloxetina es un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de

serotonina y noradrenalina. Se utiliza en el tratamiento del dolor neuropático
periférico en adultos.

Mecanismo de acción: La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de

serotonina (5-HT) y de noradrenalina (NA). Inhibe débilmente la recaptación de
dopamina, pero no muestra ninguna afinidad significativa por los receptores
histaminérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos y adrenérgicos. La duloxetina
incrementa de forma dosis-dependiente los niveles extra celulares de
serotonina y noradrenalina en varias zonas del cerebro de los animales.

La duloxetina normaliza el umbral del dolor en varios modelos preclínicos de

dolor neuropático e inflamatorio y atenúa el comportamiento doloroso en un
modelo de dolor persistente. Este efecto se explica por la acción inhibitoria
sobre el dolor que presenta la duloxetina como resultado de la potenciación de
los tractos descen-dentes inhibitorios del dolor en el sistema nervioso central.
Farmacocinética: después de la administración de una dosis oral, la
duloxetina se absorbe muy bien, alcanzando las concentraciones plasmáticas
máximas a las 6 horas de la administración de la dosis. La biodisponibilidad
oral absoluta de duloxetina oscila entre el 32% y el 80%. La presencia de
alimentos en el tracto digestivo retrasa el tiempo hasta alcanzar la
concentración máxima de 6 a 10 horas y reduce ligeramente (11%) el grado de
absorción. Estos cambios no tienen ninguna significancia clínica.

La duloxetina se une aproximadamente en un 96% a las proteínas plasmáticas,

en particular a la albúmina y a la alfa-1 glicoproteína ácida. La unión a
proteínas no se ve afectada por la insuficiencia hepática o renal. La duloxetina
se metaboliza intensamente mediante las enzimas hepáticas del citocromo
P450 y los metabolitos se excretan principalmente en la orina. Tanto la
CYP2D6 como la CYP1A2 catalizan la formación de los dos principales
metabolitos inactivos, el conjugado glucurónido de la 4-hidroxiduloxetina y el
conjugado sulfato de 5-hidroxi 6-metoxiduloxetina.

La semi-vida de eliminación de la duloxetina después de una dosis oral oscila

entre 8 a 17 horas (media de 12 horas). Después de una dosis intravenosa el
aclaramiento plasmático de duloxetina varía de 22 l/hora a 46 l/hora (media de
36 l/hora). Después de una dosis oral el aclaramiento plasmático aparente de
duloxetina oscila entre 33 y 261 l/hora (media de 101 l/hora).

Aunque se han identificado diferencias farmacocinéticas entre hombres y

mujeres (el aclaramiento plasmático aparente es aproximadamente un 50 %
menor en mujeres), desde el punto de vista clínico esta diferencia no justifica la
necesidad de una reducción de la dosis en las mujeres.

Insuficiencia renal: los pacientes con enfermedad renal en fase terminal

(ERFT) sometidos a diálisis
tuvieron valores de Cmax y AUC de duloxetina dos veces más altos que los
presentados las sanas. Los
datos farmacocinéticos de duloxetina son escasos en pacientes con
insuficiencia renal de leve a moderada.

Insuficiencia hepática: la insuficiencia hepática moderada (Child Pugh clase B)

afecta a la farmacocinética de duloxetina. En comparación con sujetos sanos,
el aclaramiento plasmático aparente de duloxetina fue un 79 % más bajo, la
vida media terminal aparente fue 2,3 veces mayor y el AUC fue 3,7 veces más
alta en pacientes con insuficiencia hepática moderada.

Toxicidad: La duloxetina no es genotóxica, mutagénica ni carcinogénica de

acuerdo con la batería estándar de pruebas. En el estudio carcinogénico en
ratas se observaron células multinucleadas en el hígado sin otros cambios
histopatológicos. Se desconoce el mecanismo subyacente y la relevancia
clínica. Los ratones hembra que recibieron duloxetina durante 2 años
presentaron una mayor incidencia de adenomas y carcinomas hepatocelulares
únicamente a la dosis más alta (144 mg/kg/día), pero se consideraron
secundarios a la inducción de enzimas microsomales hepáticas. Se desconoce
la relevancia que estos resultados obtenidos en ratones puedan tener en los
humanos.

En los estudios de toxicidad peri- y post-natal, las ratas hembra tratadas con
duloxetina (45 mg/kg/día) antes y durante el apareamiento y en la primera
etapa de la gestación mostraron un descenso en el consumo de alimento y en
el peso corporal de las madres, interrupción del ciclo estral, disminución en el
número de nacidos vivos, disminución de la supervivencia de la progenie y
retraso del crecimiento de la progenie. En un estudio de embriotoxicidad en el
conejo, se observó una mayor incidencia de malformaciones cadiovasculares y
esqueléticas con dosis menores que las usuales en clínica máxima, pero otros
estudios dieron resultados negativos.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Dolor neuropático periférico de origen diabético:

Administración oral:

 Adultos: la dosis inicial y de la dosis de mantenimiento recomendada es de

60 mg una vez al día, con o sin comidas. Sin embargo se han utilizado
dosis superiores hasta máximo de 120 mg al día. Las concentraciones
plasmáticas de duloxetina muestran una gran variabilidad interindividual por
lo que algunos pacientes que respondan de forma insuficiente a la dosis de
60 mg podrían beneficiarse de una dosis mayor.
La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 2 meses. En pacientes
que presentan una respuesta
inicial inadecuada, no es probable que se produzca una respuesta adicional
transcurrido dicho período
de tiempo.
El beneficio terapéutico se debe reevaluar regularmente (al menos cada 3
meses). El tratamiento con duloxetina no se debe retirar de forma abrupta,
sino que las dosis se deben reducir graduablemente
 Ancianos: No se recomienda realizar ajustes en la dosis de pacientes de
edad avanzada únicamente en base a la edad, recomendándose tan solo
precaución al tratar a estos pacientes

 Niños: la seguridad y eficacia de la duloxetina no han sido evaluadas en

esta población

Insuficiencia hepática: no se recomienda la administración de la duloxetina a

pacientes con enfermedades hepáticas.

Insuficiencia renal:

Insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 80

ml/min): no son necesarias reducciones de las dosis

Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) No se

recomienda la administración de duloxetina

Trastorno de Ansiedad Generalizada:

Administración oral:

 Adultos: la duloxetina se debe administrar en una dosis total de 40 mg/día

(20 mg dos veces por día) a 60 mg/día (una vez por día, o 30 mg dos veces
por día) con o sin alimentos.
No hay evidencia de que las dosis superiores a 60 mg/día confieran
beneficios adicionales.
Los episodios de depresión mayor aguda requieren varios meses o más de
tratamiento farmacológico continuo. No se dispone de evidencia suficiente
que indique cuánto tiempo un paciente debe continuar el tratamiento con
duloxetina. Los pacientes debe ser evaluados periódicamente para
determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento y la dosis
apropiada para el mismo.

 Ancianos: las mismas dosis que los adultos, aunque se recomienda

precaución

Tratamiento de la fibromialgia:

Administración oral:

 Adultos: las dosis utilizadas en varios estudios clínicos han sido de 60 mg

una o 2 veces al día, aunque se han llegado a utilizar 40 mg cuatro veces al
 día. Aunque todavía insuficientes, los datos obtenidos permiten afirmar que
la duloxetina en dosis de 60 y 120 mg/día son eficaces en el tratamiento de
la fibromialgia.

Tratamiento de la incontinencia de estrés:

Administración oral

 Adultos: se han utilizado dosis de 40 mg dos veces al día y de 60 mg dos

veces al día.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La duloxetina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la

duloxetina o a algunos de los componentes de su formulación.

Se han informado síntomas asociados con la interrupción brusca de la

duloxetina (y de otros inhibidores de la recaptación de la serotonina). Siempre
que sea posible, se recomienda realizar una reducción gradual de la dosis en
lugar de una interrupción abrupta. Si se producen síntomas intolerables
después de disminuir la dosis o al discontinuar el tratamiento, se debe
considerar la reanudación de la dosis previamente prescrita. Luego, el médico
puede continuar disminuyendo la dosis a un ritmo más gradual.

Deben transcurrir al menos 14 días entre la interrupción de la administración de

un IMAO y la iniciación del tratamiento con Duloxetina. Asimismo, deben
transcurrir al menos cinco días después de dejar de tomar Duloxetina antes de
iniciar el tratamiento con un IMAO.

La duloxetina está contraindicada en pacientes con una enfermedad hepática

que produzca insuficiencia hepática.

La duloxetina no debe utilizarse en combinación con inhibidores de la CYP1A2,

como la fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina dado que la combinación da
lugar a concentraciones plasmáticas de duloxetina elevadas.

El inicio del tratamiento con duloxetina está contraindicado en pacientes con

hipertensión no controlada ya que esta situación podría ocasionar una crisis
hipertensiva a estos pacientes.

La duloxetina se debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes

de manía o diagnóstico de trastorno bipolar y/o convulsiones.

Se han notificado casos de midriasis en asociación con duloxetina, por lo que

debe tenerse cuidado cuando se prescriba duloxetina a pacientes con presión
intraocular elevada, o a pacientes con riesgo de glaucoma agudo de ángulo
estrecho.

Se han notificado casos de ideas y comportamientos suicida durante el

tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del mismo, en
particular cuando se utiliza en el tratamiento de la ansiedad. Los médicos
deben advertir a sus pacientes que les comuniquen los pensamientos o
sentimientos de angustia o síntomas de depresión en cualquier momento.

INTERACCIONES

No se recomienda el uso de la duloxetina en combinación con otros

antidepresivos, especialmente con los inhibidores de la recaptación de
serotonina y los inhibidores reversibles selectivos de la monoaminooxidasa
(IMAOS).

Deben tomarse precauciones si la duloxetina se administra concomitantemente

con fármacos inhibidores de las CYP1A2.

La duloxetina es un inhibidor moderado de la CYP2D6. Cuando se administra

duloxetina a una dosis de 60 mg dos veces al día con una dosis única de
desipramina, un substrato del CYP2D6, el área bajo la curva (AUC) de
desipramina aumenta tres veces. La administración conjunta de duloxetina (40
mg dos veces al día) aumenta el área bajo la curva (AUC) en el estado de
equilibrio de tolterodina (2 mg dos veces al día) en un 71 % pero no afecta la
farmacocinética de su metabolito activo 5-hidroxilo y no se recomienda un
ajuste de dosis.

Se recomienda precaución si se administra duloxetina con medicamentos que

son metabolizados predominan-temente por el CYP2D6 (risperidona,
antidepresivos tricíclicos como nortriptilina, amitriptilina e imipramina)
particularmente si tienen un estrecho índice terapéutico (como flecainida,
propafenona y metoprolol).

Los fármacos inductores de la CYP12Ade la reducen las concentraciones

plasmáticas de la duloxetina. Los estudios farmacocinéticos en fumadores han
mostrado que estos sujetos tienen concentraciones plasmáticas de duloxetina
casi un 50% más bajas que los no fumadores.

Aunque no se han evaluado sistemáticamente las combinaciones de la

duloxetina con otros medicamentos que actúan en el SNC, se aconseja
precaución cuando el fármaco se administre con otros medicamentos o
sustancias de acción central, incluyendo alcohol y medicamentos sedantes
(benzodiazepinas, morfinomiméticos, antipsicóticos, fenobarbital y
antihistamínicos sedantes).

Se debe tener precaución cuando se combine duloxetina con anticoagulantes

orales o agentes antiplaquetarios debido a un riesgo potencial incrementado de
sangrado que se atribuye a una interacción farmacodinámica.

Se han notificado además, incrementos en los valores de INR cuando se

administra conjuntamente la duloxetina a pacientes tratados con warfarina.

REACCIONES ADVERSAS

Aproximadamente un 10% de los 1139 pacientes a quienes se les administró

duloxetina en los ensayos controlados por placebo discontinuaron el
tratamiento debido a un evento adverso, comparado con el 4% de los 777
pacientes que recibieron placebo. Las náuseas (Duloxetina 1.4%, placebo
0.1%) fue la única reacción adversa considerada como relacionado con el
fármaco que ocasionó su discontinuación. Otras reacciones adversas fueron;

 Trastornos gastrointestinales: Náuseas 20%, Sequedad de boca 15%,

Constipación 11%, Diarrea 8%, Vómitos 5%.

 Trastornos de metabolismo y nutrición : Disminución del apetito 8%,

Pérdida de peso 2%.

 Trastornos generales : Fatiga 8%.

 Trastornos del sistema nervioso : Mareos 9%, Somnolencia 7%, Temblor

3%.

 Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo : Aumento de transpiración 6%.

 Trastornos vasculares : Golpes de calor (sofocos) 2%.

 Trastornos de los ojos: Visión borrosa 4%.

 Trastornos psiquiátricos: Insomnio 11%, Ansiedad 3%

 Trastornos cardiovasculares: aumentos en la presión arterial, en un

promedio de 2 mm Hg sistólica y 0.5 mm Hg diastólica comparado con el
grupo de placebo, y un aumento en la incidencia de al menos una medición
de la presión arterial sistólica superior a 140 mm Hg.

 Alteraciones de las pruebas de laboratorio: se han comunicado pequeños

aumentos de los valores medios respecto de la línea basal en las enzimas
hepáticas ALT, AST, CPK y fosfatasa alcalina.
Trastornos relacionados con la sexualidad: se han comunicado:

 Orgasmo anormal: Hombres 4%, Mujeres 2%.

 Disfunción eyaculatoria: Hombres 3%.

 Disminución de la libido: Hombres 6%, Mujeres 1%.

 Disfunción eréctil: Hombres 4%.

 Eyaculación retardada: Hombres 3%.

6. Inhibidores de la recaptacion de 5-ht y antagonista de 5HT2A

TRAZODONA
DESCRIPCION
La trazodona es un antidepresivo oral que no está estructuralmente
emparentada con los antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos. Sin embargo,
sus efectos son parecidos a los de otros antidepresivos y también tiene un
cierto efecto ansiolítico. La trazodona se utiliza en el tratamiento de la
depresión, ansiedad e insomnio.
Mecanismo de acción: la trazodona es un inhibidor de la recaptación de la
serotonina, aunque menos potente que la fluoxetina. En dosis altas (6 a 8
mg/kg), la trazodona es un agonista de la serotonina, mientras que a dosis
bajas (0.05 a 1 mg/kg) actúa como un antagonista. Se cree que la actividad
antidepresiva es producida por el bloqueo de la recaptación de la
serotonina en la membrana neuronal presináptica. La terapia a largo plazo
también puede afectar a los sitios de unión de los receptores neuronales
postsinápticos. La trazodona no tiene influencia sobre la recaptación de
norepinefrina o dopamina en el SNC. Hay algunas pruebas en animales de
que la liberación de norepinefrina se ve reforzada por la trazodona. La
trazodona no inhibe la monoamino oxidasa. La actividad anticolinérgica es
menor con la trazodona que con los antidepresivos tricíclicos. Tiene un
efecto sedante, que se cree que está producido por un bloqueo alfa-
adrenérgico y un modesto bloqueo de la histamina. La trazodona
incrementa el tiempo total de sueño, pero a diferencia de los tricíclicos, no
afecta a la fase 4 del sueño.
La trazodona tiene una débil actividad relajante muscular esquelética y
ninguna actividad anticonvulsiva. A diferencia de los antidepresivos
tricíclicos, trazodona no tiene una acción similar a la quinidina sobre el
sistema cardiovascular. La hipotensión puede ser una consecuencia de la
disminución de la presión sanguínea arterial causada por el bloqueo de la
respuesta presora a la norepinefrina. La trazodona puede afectar el sistema
endocrino, pero los resultados no son concluyentes.
 Farmacocinética: la trazodona se administra por vía oral y se absorbe bien
en el intestino. Los alimentos afectan la absorción; cuando se administra
con o poco después de una comida, se observa un aumento del 20% en la
cantidad de fármaco absorbido, una disminución de la concentración
plasmática máxima, y un retraso en el tiempo necesario para alcanzar la
concentración máxima. Los niveles máximos se alcanzan 1 hora después
de la dosificación en el estado de ayuno y 2 horas después de la
dosificación con comida. Las respuestas individuales son muy variables. La
mayoría de los pacientes que responden al tratamiento con trazodona lo
hacen a finales de la segunda semana de tratamiento. El fármaco se une
extensamente a las proteínas del plasma.
Los estudios sobre la distribución de los seres humanos son incompletos,
pero en los animales, el fármaco se distribuye principalmente en el hígado,
riñones, intestino delgado, pulmones, glándulas suprarrenales y el
páncreas, y es capaz de cruzar la barrera sangre-cerebro. La trazodona se
excreta en la leche materna. El metabolismo en el hígado es extenso pero
ninguno de los metabolitos es farmacológicamente activo.
Existe una amplia variación individual en el aclaramiento de la trazodona,
que tiene lugar en una forma bifásica. La duración de la primera fase es de
3-6 horas y la de la segunda fase de 5-9 horas. Puede ocurrir en algunos
pacientes una acumulación del fármaco en el plasma. La eliminación es
principalmente a través de la orina, excretándose alrededor del 75% de la
dosis, principalmente en forma de metabolitos, dentro de las 72 horas.
Alrededor del 20% se excreta por vía biliar en las heces.
Toxicidad: la dosis letal 50 de la trazodona es de 610 mg/kg en el ratón, de
486 mg/kg en ratas y de 560 mg/kg en el conejo.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Para el tratamiento de la depresión mayor o ansiedad generalizada
(incluyendo pacientes con esquizofrenia o psicosis):
Administración oral:
 Adultos: Inicialmente, 150 mg/día PO en dosis divididas, aumentando la
dosis en 50 mg/día cada 3-4 días, según sea necesario, si bien es preferible
una escalada más lenta que puede ser mejor tolerada. La dosis diaria
máxima es 400 mg PO/día para pacientes ambulatorios y 600 mg/día PO
para los pacientes hospitalizados. La terapia de mantenimiento se debe ser
la dosis efectiva más baja.
 Ancianos y pacientes debilitados: en general, los pacientes de edad
avanzada pueden requerir una dosis inicial más baja y un ajuste más lento
de la dosis en comparación con los adultos más jóvenes.
 Adolescentes y los niños de 6-18 años de edad : se recomiendan
inicialmente 1.5-2 mg/ kg/día PO en dosis divididas, aumentando
gradualmente a intervalos de tres o cuatro días según la tolerancia o la
necesidad, hasta un máximo de 6 mg/kg/día PO en dosis divididas sin
exceder 400 mg/día PO.
 Niños < 6 años de edad: El uso seguro y eficaz de la trazodona no ha sido
establecido

Para el tratamiento del insomnio

Administración oral:
 Adultos: 50 mg PO antes de acostarse.

Para el tratamiento adyuvante del alcoholismo

Administración oral:
 Adultos: las dosis de 50-100 mg PO una vez al día disminuyen los deseos
de alcohol, la depresión y los síntomas de ansiedad en pacientes con
alcoholismo.

Para el tratamiento del trastorno de pánico o agorafobia

Administración oral:
 Adultos: Inicialmente, 150 mg/día PO en dosis divididas, aumentando en 50
mg/día cada 3-4 días según la tolerancia y la necesidad. La trazodona en
dosis divididas de 300 mg/día disminuye los síntomas de pánico, fobia y
ansiedad en pacientes con trastorno de pánico o agorafobia. En
comparación con la imipramina y el alprazolam, trazodona no es tan eficaz
en el tratamiento de ataques de pánico.
Dosis máximas:
 Adultos: 400 mg/día para pacientes ambulatorios PO, 600 mg/día PO para
los pacientes hospitalizados.
 Ancianos: 400 mg PO/día para pacientes ambulatorios, 600 mg/día PO para
los pacientes hospitalizados.
 Adolescentes: 6 mg/kg/día PO sin exceder los 400 mg PO/día.
 Niños de 6 a 18 años: 6 mg/kg/día PO sin exceder los 400 mg PO/día.
 Niños < 6 años: El uso seguro y eficaz no ha sido establecido.
Los pacientes con disfunción hepática pueden requerir un ajuste de la dosis
de trazodona según la gravedad de la insuficiencia hepática; sin embargo,
no hay directrices cuantitativas disponibles
Pacientes con insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina > 50 ml/min:
no es necesario un ajuste de la dosis; aclaramiento de creatinina < 50
ml/min: valorar de acuerdo con la respuesta del paciente y la tolerancia. No
hay directrices al respecto.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
La trazodona está contraindicada en pacientes con sesnibilidad a la
trazodona o a cualquier componente se su formulación.
La trazodona se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad
cardiaca y arritmias debido a que la trazodona podría inducir arritmias pesar
de mostrar un potencial arritmogénico limitado. La trazodona no debe
utilizarse durante el período de recuperación después de un infarto de
miocardio agudo.
La trazodona se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad
hepática debido a que el fármaco se podría acumular y podrían aumentar
las reacciones adversas.
La trazodona y sus metabolitos se excretan principalmente en la orina y
deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal debido
a la posible reducción de la excreción y el aumento de los efectos del
fármaco.
Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar la depresión en
manía en los individuos predispuestos (por ejemplo, sujetos con trastorno
bipolar). La presentación habitual de este efecto es la repentina aparición
de insomnio. El antidepresivo debe mantenerse y se debe iniciar la terapia
adecuada para el tratamiento de los síntomas maníacos. Las dosis
terapéuticas de litio (y, posiblemente, la carbamazepina o valproato) son
eficaces en la supresión de este proceso.
Todos los antidepresivos se deben utilizar con precaución en pacientes con
depresión debido a la posibilidad de ideación suicida. Es esencial la
vigilancia estrecha del paciente durante las etapas iniciales de la terapia y
la trazodona debe ser prescrita en la menor cantidad consistente con un
buen manejo. Las personas mayores generalmente requieren un esquema
de dosificación más baja y son más susceptibles a reacciones adversas. Si
un paciente anciano es incapaz de tomar un antidepresivo del grupo de los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) la trazodona
puede ser preferible a un antidepresivo tricíclico debido a la menor
incidencia de efectos cardíacos.
Los pacientes deben ser advertidos de que tengan cuidado al conducir o
manejar maquinaria hasta que sepan cómo les afectará la trazodona
Existe una experiencia limitada del uso de la trazodona con la terapia
electroconvulsiva (TEC). Se recomienda evitar el uso concomitante de
estas terapias.
INTERACCIONES
El uso concomitante de trazodona y los inhibidores no selectivos de la
monoaminooxidasa (IMAO, incluyendo el linezolid), puede dar lugar a una
mayor incidencia de efectos secundarios relacionados con la serotonina. El
uso concurrente de inhibidores de la monoaminooxidasa y de trazodona
debe hacerse con cautela y debe ser evitadas dosis elevadas de cualquiera
de los agentes. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para
detectar efectos adversos.
Los antidepresivos tricíclicos pueden interferir con el efecto antihipertensivo
terapéutico de la clonidina. Datos limitados sugieren que una interacción
clínicamente significativa se produce entre la trazodona y la clonidina.
Hasta que se disponga de más datos, una interacción similar se debe
esperar entre la trazodona y el guanabenz o la trazodona y la guanfacina.
Varias interacciones pueden ocurrir entre la trazodona y los anticonvulsivos.
Los barbitúricos y la carbamazepina inducen las enzimas microsomales
hepáticas y pueden aumentar el metabolismo de la trazodona. La
trazodona, a su vez, puede disminuir el umbral convulsivo de los
anticonvulsivos. Los pacientes pueden requerir dosis mayores de los
anticonvulsivos para lograr efectos equivalentes si se añade la trazodona.
Adicionalmente, la somnolencia puede ser aditiva cuando la trazodona se
administra concomitantemente con barbitúricos, fenitoína, u otros
anticonvulsivos.
Los depresores del SNC deben utilizarse con precaución en pacientes que
reciben trazodona debido a los efectos aditivos, incluyendo una posible
depresión respiratoria o hipotensión. Estos agentes incluyen: barbitúricos,
benzodiazepinas, entacapona, etanol, anestésicos generales, algunos
bloqueadores H1 (por ejemplo, bromfeniramina, carbinoxamina,
clorfeniramina, clemastina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamina,
metdilazina, prometazina, trimeprazina), agonistas opiáceos, fenotiazinas,
relajantes músculoesqueléticos, ansiolíticos, sedantes e hipnóticos. Puede
ser necesaria una reducción de la dosis de uno o ambos fármacos.
Debido a los efectos hipotensores aditivos, los pacientes que reciben
fármacos antihipertensivos al mismo tiempo que la trazodona puede mostar
una hipotensión excesiva: puede ser necesaria la disminución de la dosis
del antihipertensivo.
La trazodona se ha asociado con una disminución de la respuesta
anticoagulante a la warfarina. Se deben vigilar los parámetros de la
coagulación y ajustar la dosis de warfarina, según sea necesario.
La trazodona inhibe la recaptación de la serotonina, aunque es menos
potente que la fluoxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de
la serotonina. Debido a esta similitud en el mecanismo de acción, los
pacientes tratados con buspirona, SSRIs, hierba de San Juan, Hypericum
perforatum, antidepresivos tricíclicos, u otros agentes que aumentan los
niveles de serotonina de forma concomitante con la trazodona deben ser
monitorizados estrechamente por los efectos adversos relacionados con
una estimulación serotoninérgica excesiva. Se reportado un caso del
síndrome de la serotonina o en un paciente tratado con trazodona después
de la adición de la paroxetina. También se han detectado casos de
mioclonos, que responden a un antagonista de la serotonina, en pacientes
tratados con trazodona a los que se añadió buspirona y haloperidol.

REACCIONES ADVERSAS
Se han reportado casos de priapismo (incluyendo el priapismo del clítoris)
en pacientes tratados con trazodona. El priapismo en ocasiones da lugar a
un deterioro permanente de la función eréctil o impotencia. Los pacientes
deben ser advertidos de esta posibilidad y a discontinuar el medicamento
de inmediato y consultar con el médico si se produce esta reacción. Otras
anormalidades sexuales incluyen la disfunción de la eyaculación
(eyaculación retrógrada o no), la disfunción del orgasmo (anorgasmia), y
aumento de la libido.
Puede ocurrir hipotensión (7%), incluyendo hipotensión ortostática y
síncope (2-4%), durante la terapia con trazodona y se relaciona con la
dosis. Los pacientes que toman medicamentos antihipertensivos pueden
requerir una reducción de la dosis.
Se han comunicado arritmias cardiacas y palpitaciones aunque no son tan
comunes durante el tratamiento con trazodona como con los antidepresivos
tricíclicos. Hn ocurrido en pacientes con o sin enfermedad cardiaca
preexistente contracciones ventriculares prematuras aisladas, s y episodios
cortos (3-4 latidos) de taquicardia ventricular. Varios otros cambios en el
ECG se han observado durante el tratamiento con trazodona
La somnolencia (hasta el 40%) es el efecto secundario más común de la
trazodona. Otros efectos sobre el SNC incluyen confusión (5%), mareo
(25%), nerviosismo (hasta 15%), fatiga (9%), y dolor de cabeza (15%).
Muchos de estos efectos secundarios sobre SNC ocurren durante las
primeras semanas de la terapia, y desarrollándose tolerancia después de 1
ó 2 semanas. La administración de la trazodona en ayunas puede aumentar
la incidencia de estos efectos.
Se ha reportado temblor muscular (5%) y el dolor musculoesquelético (5%)
durante el tratamiento con trazodona, probablemente debido a la débil
actividad relajante muscular del fármaco
La xerostomía (hasta 30%) es un efecto secundario común durante la
terapia con trazodona y es debido al bloqueo de los efectos alfa-1
adrenérgicos que se traduce en una acción anticolinérgica.
La administración de trazodona con alimentos, lo que reduce la tasa de
absorción, puede reducir la incidencia de náuseas / vómitos (10%), junto
con otras manifestaciones de malestar gastrointestinal. El estreñimiento
ocurre en el 7% de los pacientes
La visión borrosa (15%) durante el tratamiento con trazodona puede ser un
efecto anticolinérgico. Los pacientes que experimentan cambios oculares
deben someterse a un examen oftalmológico.
Se ha reportado fotosensibilidad en algunos pacientes durante el
tratamiento con trazodona. El mecanismo de esta reacción no se conoce.
Igualmente, se han reportado ocasionalmente reacciones alérgicas
incluyendo erupción cutánea (no especificada) y prurito.
Se han descrito muertes por sobredosis en pacientes que ingirieron
simultáneamente trazodona y otras sustancias o cócteles (alcohol, alcohol +
diazepam, alcohol + hidrato de cloral, alcohol + amobarbital, alcohol +
meprobamato)
Las reacciones adversas descritas en casos de sobredosis de trazodona
sola han sido priapismo, parada respiratoria, convulsioes y alteraciones del
electrocardiograma.
No existe un antídoto específico para la trazodona. El tratamiento en casos
de sobredosis debe ser de soporte para controlar la hipotensión y la
sedación excesivo. Se debe proceder a un lavado de estómago. La diuresis
forzada puede ser de utilidad para facilitar la eliminación del fármaco.