¶ E – 44-847

Prótesis tricompartimental
primaria en rodillas complejas:
gran desviación, rigidez o callo
vicioso
Y. Catonné, F. Khiami, T. Cucurulo, M. Thaunat, E. Sariali

La estrategia quirúrgica en las deformaciones muy marcadas de la rodilla depende en

primer lugar de su análisis y de la determinación de tres componentes: el desgaste, la
laxitud ligamentaria y la deformación intraósea. Es necesario realizar un equilibrado
ligamentario por liberación de la concavidad cuando existe un desequilibrio ligamentario
o cuando, después de las osteotomías, se crea un espacio trapezoidal, en especial en caso
de deformación extraarticular. Si esta última es significativa, es necesario realizar una
osteotomía antes de colocar la prótesis o en la misma intervención quirúrgica. Esta
osteotomía puede ser femoral o tibial, dependiendo de la localización de la deformación.
En función del tipo de ésta, se puede realizar una varización, una valguización, una
desrotación, una flexión o una deflexión. La existencia de una rigidez de la rodilla
provoca problemas técnicos para la exposición de la articulación. Puede ser necesario
efectuar una plastia del cuádriceps o una elevación de la tuberosidad tibial para llegar a
ella. Se puede llevar a cabo una simple artrólisis o una liberación del cuádriceps para
mejorar la flexión.
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Palabras Clave: Prótesis total de rodilla; Gonartrosis con deformación axial;

Rigidez de rodilla; Gonartrosis postraumática

Plan En las deformaciones graves, la dificultad depende de la

¶ Introducción
¶ Prótesis total de rodilla en las grandes deformaciones
Planificación preoperatoria: análisis de las grandes
deformaciones
Técnicas de liberación interna o externa
Técnicas de reconstrucción ósea
¶ Prótesis tricompartimental en las rodillas rígidas
Corrección de un flexo grave por liberación posterior
Corrección de una rigidez en flexión
Anquilosis completa: desartrodesis
¶ Prótesis total de rodilla sobre callo vicioso
y deformaciones extraarticulares
Realización de la técnica en una o dos intervenciones
quirúrgicas
Técnica de osteotomía asociada a colocación de prótesis
en una sola intervención
Elección del tipo de prótesis
¶ Conclusión
magnitud de la deformación, pero sobre todo de su
carácter intra o extraarticular. En los casos de rigidez
1
significativa, la exposición de la rodilla y, en especial,
1 del aparato extensor, plantean problemas considerables
que se deben resolver sin lesionar la rodilla. Por último,
1 los callos viciosos postraumáticos suelen añadir las
3 dificultades que plantean las grandes desviaciones y las
5 rigideces.
6
6
6 ■ Prótesis total de rodilla
7
en las grandes deformaciones
8 En las desviaciones axiales muy marcadas, se debe
establecer primero una estrategia terapéutica, que
8 depende de distintos factores, en especial de la edad del
paciente y del tipo de la deformación. La propia colo-
8 cación de la prótesis plantea dos problemas técnicos: el
11 equilibrado ligamentario y la compensación del desgaste
11 o de la pérdida de sustancia ósea, a la vez que se corrige
íntegramente la deformación.

Planificación preoperatoria: análisis

■ Introducción
La colocación de una prótesis total de rodilla (PTR)
puede plantear problemas técnicos difíciles en las
desviaciones axiales muy marcadas, los cuadros de
rigidez de la rodilla y los callos viciosos postraumáticos.
de las grandes deformaciones
El estudio preoperatorio de la deformación debe
permitir que se realice un análisis de la deformación en
los tres planos del espacio y determinar la importancia
respectiva de sus tres componentes: desgaste, laxitud y

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-847 ¶ Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso
Figura 1. Planificación preoperatoria: mediciones de los distintos ángulos.
A a C. Plano frontal: ángulo cadera-rodilla-tobillo (hip knee ankle, HKA) (A); ángulo femoral mecánico (AFM); ángulo tibial mecánico (ATM)
(C). 1. Eje anatómico; 2. eje transverso; 3. eje mecánico.
D, E. Plano sagital: deformación ósea. Flexo intraóseo tibial (D); recurvatum femoral (E).
deformación intraósea (tanto si se encuentra en la
envoltura ligamentaria como a nivel extraarticular).
El estudio radiográfico estándar debe constar de
proyecciones frontal y lateral en apoyo monopodal, una
proyección frontal de Schuss, una frontal en varo y
valgo forzados y una proyección femororrotuliana a 30°.
El pangonograma (o goniometría) es una exploración
indispensable: hay que conocer sus límites e imperfec-
ciones. Una goniometría en proyección frontal en carga
se puede completar con una proyección lateral de todo
el miembro.
El análisis de la deformación debe realizarse en los
planos frontal, sagital y horizontal, y costa de distintas
mediciones que son indispensables (Fig. 1).
Medición de la deformación en el plano
frontal (varo, valgo)
El análisis de la deformación en el plano frontal se
basa en la goniometría, que permite determinar el
ángulo cadera-rodilla-tobillo (HKA), trazado entre el eje
mecánico del fémur y de la tibia.
La determinación de la deformación intraósea se
realiza por la medición de los ángulos femoral mecánico
y tibial mecánico. Estos ángulos se miden según los
autores a nivel medial o lateral: es más lógico medirlos
a nivel medial, igual que se hace con el ángulo HKA.
El ángulo femoral mecánico se traza entre el eje
mecánico del fémur y la línea bicondílea. Normalmente,
es de 92 ± 2°.
El ángulo tibial mecánico se traza entre el eje mecá-
nico de la tibia y una línea tangencial al platillo tibial
antes del desgaste, es decir, al platillo sano: normal-
mente es de 88 ± 2°. En las deformaciones en el plano
frontal, este ángulo está disminuido en caso de varo y
aumentado en caso de valgo.
La medición de la deformación intraarticular consti-
tuye la suma de la deformación relacionada con el
desgaste y la laxitud. Corresponde a la diferencia entre
la deformación global en estrés y la deformación intraó-
sea previamente calculada. El desgaste suele apreciarse
en las radiografías simples en carga y en proyección de
Schuss. La laxitud se mide de forma clínica y radiológica
en las radiografías de estrés. Suele ser difícil apreciar la
parte relativa de la laxitud y del desgaste cuando éste es
significativo. En algunos casos, la intensidad de la
laxitud sólo se puede determinar de forma intraoperato-
ria después de restablecer el espacio protésico.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Medición de la deformación en el plano
sagital
La medición de la deformación en el plano sagital
(flexo y recurvatum) debe diferenciar también la defor-
mación intraósea, la deformación intraarticular, relacio-
nada con el desgaste, la rigidez intraarticular y la laxitud
ligamentaria:
• la deformación intraósea puede medirse en una
radiografía en proyección lateral, por la medición del
ángulo entre el eje epifisometafisario y el eje diafi-
sario;
• la medición de la pendiente tibial se realiza entre
dos líneas: la línea que une la parte anterior y
posterior del platillo tibial y el eje mecánico de la
tibia en proyección lateral (o el borde posterior de
la tibia);
• en caso de flexo intraóseo, el ángulo de pendiente
tibial está aumentado. Esto es lo que sucede en
especial tras algunos callos viciosos postraumáticos o
secundarios a una osteotomía;
• en caso de recurvatum intraóseo, el ángulo de la
pendiente tibial puede estar invertido.
Análisis de la deformación en el plano
horizontal
El análisis de la deformación en el plano horizontal
se realiza mediante la exploración física y, si es preciso,
con la tomografía computarizada (TC).
“ Punto clave
En resumen, el análisis de la deformación permite
clasificarla en uno de los siguientes cuatro tipos [1]:
• tipo 1: desgaste simple con envuelta ligamen-
taria normal, sin deformación intraósea;
• tipo 2: desgaste asociado a laxitud ligamen-
taria, sin deformación intraósea;
• tipo 3: desgaste asociado a una deformación
intraósea, ausencia de laxitud ligamentaria;
• tipo 4: desgaste asociado a una deformación
intraósea y a laxitud ligamentaria.
 Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso ¶ E – 44-847
Entre las técnicas especiales utilizadas en las grandes
deformaciones, se describirán las siguientes:
• las técnicas de liberación interna o externa;
• las técnicas de reconstrucción ósea;
• las osteotomías asociadas a una prótesis, que se
expondrán en el apartado de los callos viciosos y
deformaciones extraarticulares.
Técnicas de liberación interna
o externa
Se sabe que la calidad de los resultados de una próte-
sis de rodilla depende en gran parte de la precisión de
las osteotomías y del equilibrado ligamentario.
Puede que sea necesario realizar una liberación del
plano medial o lateral, sobre todo en tres circunstancias:
la existencia de una laxitud de la convexidad, la presen-
cia de una retracción de la concavidad y la de una
deformación extraarticular, que obligan a realizar
osteotomías asimétricas.
Equilibrado ligamentario en los casos
de genu varum marcado
Las desviaciones muy marcadas en varo suelen con-
llevar el riesgo de obtener un espacio trapezoidal
después de las osteotomías, debido a una distensión del
ligamento colateral lateral (LCL), a una retracción del
ligamento colateral medial (LCM) o a una deformación
tibial intraósea. Para recuperar un espacio cuadrangular,
puede ser necesario liberar en la parte medial o retensar
en la lateral.
Liberación medial
La liberación debe ser progresiva y existe un riesgo
real de hiperliberación, aunque es infrecuente.
La vía de acceso siempre es medial y depende sobre
todo de las preferencias del cirujano: puede ser pararro-
tuliana medial, subvasto o transvasto.
La incisión del periostio debe realizarse al menos a
1 cm en sentido medial respecto a la base de la tubero-
sidad tibial anterior, para conservar la inserción del
tendón rotuliano y para permitir un cierre más sencillo.
La liberación se realiza de forma progresiva traccio-
nando hacia delante la parte posteromedial de la tibia y
aumentando su rotación lateral y la flexión de la rodilla.
A continuación, la liberación consta de tres secuen-
cias (Fig. 2), que deben realizarse en un orden variable,
utilizando un osteotomo, que permite una auténtica
decorticación, o incluso con una legra o un bisturí:
• la secuencia n.° 1, que siempre debe realizarse en
primer lugar, consiste en una desinserción del fascí-
culo profundo del LCM, que forma parte casi siempre
del acceso habitual del genu varum al permitir la
resección de los osteofitos internos y realizar una
desinserción capsular medial;
• la secuencia n.° 2, que consiste en una desinserción
del ángulo posteromedial y, en ocasiones, de la
inserción del semimembranoso a ras del hueso;
• la secuencia n.° 3 consiste en una desinserción
subperióstica del fascículo superficial del LCM. Pro-
voca una laxitud medial y sólo es necesaria de forma
muy ocasional.
Existen controversias en cuanto al orden de las
secuencias de la liberación medial, dependiendo de los
autores:
• Insall [2] ha propuesto proceder de delante hacia atrás,
comenzando por el fascículo profundo del LCM,
seguido del fascículo superficial y después, si es
preciso, por el vértice posteromedial e incluso por el
semimembranoso. Por otra parte, este autor realiza la
liberación antes de las osteotomías;
• Dejour [3] lleva a cabo la liberación posteromedial
antes de la desinserción del fascículo superficial del
LCM, que considera como «la verdadera liberación
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Liberación medial en el genu varum.
A. Liberación del fascículo profundo del ligamento colateral
medial (LCM), de la cápsula y del punto de ángulo posterome-
dial.
B. Liberación del fascículo superficial del LCM.
medial». Ésta es la solución que nosotros preferimos.
Se realiza después de las osteotomías.
Para prolongar el LCM sin desinsertarlo, algunos
autores proponen una «liberación en damero», reali-
zando incisiones horizontales escalonadas con un bisturí
puntiagudo en la parte media del ligamento (técnica de
pie crusting). Según Neyret [4], esta técnica permitiría
ajustar progresivamente el alargamiento y evitar la
desinserción completa.
Los trabajos de Matsueda [5], realizados en cadáveres
con rodillas sanas, han demostrado que era necesario
liberar todo el manguito medial a lo largo de 8 cm para
obtener una corrección angular de 7,7° en extensión y
de 10,9° en flexión. Se logran 9,5° y 15,1° si se libera
también el ligamento colateral medial sobre el cóndilo,
y 15,3° y 20° si se sacrifica el ligamento cruzado poste-
rior (LCP). La ganancia de espacio femorotibial sólo es
de 2,3 mm en extensión para la liberación de 8 cm, y
de 6,6 mm si se sacrifica el LCP.
En cuanto al momento en el que realizar la libera-
ción [6], Insall recomienda realizar la liberación medial o
lateral antes de las osteotomías. Es preferible realizarla
antes de las osteotomías, verificando después de cada
procedimiento los efectos sobre la corrección de la
deformación, para lo que se usa un espaciador o la
prótesis de prueba.
Osteotomía del epicóndilo medial
Engh [7] ha propuesto una osteotomía del epicóndilo
medial, como alternativa a una liberación de los tejidos
blandos mediales, separando un fragmento epicondíleo
de 4 × 1 cm que englobe la inserción alta del LCM y del
aductor mayor.
Técnicas de retensado ligamentario externo
En caso de laxitud lateral previa o secundaria a la
osteotomía, algunos autores [8, 9] han propuesto retensar
el LCL, bien hacia abajo, como Krackov [8] o bien hacia
arriba como Laskin [10]. Esta solución, que en teoría es
satisfactoria para recuperar un espacio cuadrangular,
conlleva varios inconvenientes en la práctica, como las
dificultades técnicas que se presentan, en especial de
fijación, así como un riesgo de rigidez.
Equilibrado ligamentario en los casos
de genu valgum marcado
Liberación lateral
La liberación lateral en el genu valgum puede efec-
tuarse por vía lateral o medial.
3
E – 44-847 ¶ Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso
Figura 3. Técnica de Keblish: liberación lateral.
A. Incisión pararrotuliana lateral, que pasa a 2 o 3 cm de la rótula
y se prolonga hasta el tubérculo de Gerdy.
B. Incisión del alerón lateral utilizando una plastia frontal en Z.
C. Eversión de la rótula. El despegamiento perióstico a nivel del
tubérculo de Gerdy ya no se practica en todos los casos.
D. Liberación subperióstica femoral que comienza bajo el
poplíteo.
Vía lateral: técnica de Keblish (Fig. 3). La incisión
cutánea sigue el ángulo Q y pasa a 1 cm de la rótula, el
borde lateral del tendón rotuliano y la tuberosidad
tibial. Keblish ha descrito cinco etapas en su técnica [11].
Primera etapa: liberación y alargamiento de la cintilla
iliotibial. Esta etapa es necesaria en las deformaciones
superiores a 15°. La rodilla se coloca en varo forzado
para tensar al máximo la cintilla iliotibial. El alarga-
miento se logra por múltiples perforaciones (pie crus-
ting), yendo de medial a lateral, lo que permite
conservar su continuidad. También puede efectuarse.
También se puede realizar practicando una plastia en
V-Y o en Z.
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Segunda etapa: incisión lateral y plastia frontal en Z. Esta
incisión es diferente en superficie y en profundidad:
• en superficie, la incisión lateral superficial comienza
en la parte proximal al borde lateral del músculo
recto anterior, en su unión con el vasto lateral. Se
continúa de forma pararrotuliana por la sección del
alerón lateral, pasando a 2-4 cm del borde lateral de
la rótula y después a nivel distal respecto a la parte
anterior del tubérculo de Gerdy y de la aponeurosis
crural;
• en profundidad, el tendón del vasto lateral que se
inserta en el borde proximal lateral de la rótula se
separa en dos mediante una plastia frontal en Z y la
incisión se termina en la rótula. Las fibras profundas
se despegan a continuación de la rótula y se separan
de la cápsula con bisturí. El ligamento adiposo se
incide en oblicuo, dejando un 70% de su volumen en
el lado meniscal y el resto fijado al tendón rotuliano.
Esta «artimaña» de Keblish permite cerrar con más
facilidad los tejidos blandos en los casos de genu
valgum muy marcado.
En su parte distal, la incisión del alerón lateral se
continúa a nivel del tubérculo de Gerdy. El despega-
miento subperióstico se realiza con un osteotomo
cortante hasta la tuberosidad tibial anterior. Se efectúa
de lateral a medial, comenzando en la parte media del
tubérculo de Gerdy e incidiendo la aponeurosis crural,
de modo que una porción de ésta quede unida al
tendón rotuliano. Según la experiencia de Keblish, pocas
veces es necesario realizar una verdadera sección de la
tuberosidad tibial. Algunos cirujanos prefieren realizar
esta osteotomía de forma sistemática para suprimir el
riesgo de avulsión del tendón rotuliano.
Tercera etapa: luxación de la rótula y exposición articular.
A continuación, la rótula puede luxarse en sentido
medial. Si esto es imposible, el recto anterior puede
incidirse de lateral a medial. Después de la luxación de
la rótula, la tibia gira en rotación medial y se puede
deslizar un separador contraacodado bajo el platillo
tibial medial.
Cuarta etapa: despegamiento subperióstico del revesti-
miento tibial. Se realiza una liberación subperióstica con
un osteotomo, yendo hasta la parte posterolateral de la
tibia. En los valgos muy marcados, Keblish propone
incluso una resección de la cabeza del peroné para
evitar una compresión del nervio peroneo durante la
reducción del valgo.
Quinta etapa: despegamiento subperióstico del revesti-
miento femoral. Esta etapa es inconstante: se realiza a
demanda en función del equilibrado, por lo general
después de la colocación de un espaciador o de los
implantes de prueba. Consiste en un despegamiento que
comienza por el poplíteo y continúa por el ligamento
colateral lateral.
Variantes de la liberación lateral. La liberación
lateral en los casos de genu valgum puede presentar
muchas variantes.
Lootvoet [12] utiliza de forma sistemática una vía
lateral y realiza una liberación progresiva, controlando
cada etapa con un espaciador o un distractor:
• la primera etapa es la liberación de la epífisis supero-
lateral de la tibia, que puede ir hacia atrás hasta una
artrotomía de la articulación tibioperonea. Se realiza
una liberación posterior con despegamiento mediante
una compresa de las estructuras capsulosinoviales
posteriores;
• se lleva a cabo un despegamiento de las expansiones
de la fascia lata sobre el cóndilo lateral del interior
hacia el exterior;
• si es necesario, se efectúa una liberación complemen-
taria comenzando por delante del LCL, a nivel subpe-
rióstico, hasta la inserción superior de los casquetes
 Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso ¶ E – 44-847
Figura 4. Osteotomía del epicóndilo lateral (según el esquema
de P. Burdin). 1. Trazo frontal anterior; 2. trazo horizontal
superior.
condíleos. Esta liberación nunca engloba a la inser-
ción del tendón poplíteo, para evitar una laxitud en
flexión y una inestabilidad rotatoria;
• si el equilibrado ligamentario no es posible en exten-
sión a pesar de la liberación lateral, es probable que
exista una insuficiencia del LCM.
En tal caso, se utiliza una prótesis más constreñida.
Liberación lateral por vía medial. Muchos autores
recomiendan utilizar una vía medial en los casos de
genu valgum. En esta circunstancia, hay que proteger de
forma permanente el ligamento colateral medial. La
liberación lateral debe ser selectiva y progresiva.
La cintilla iliotibial se libera cuando existe una
rotación lateral de la tibia en flexión. Insall [2] ha
propuesto realizar esta liberación mediante una técnica
de perforaciones múltiples (pie crusting).
Cuando existe un espacio demasiado estrecho en
extensión, se debe liberar el ligamento colateral lateral
de forma progresiva.
Elección de la vía de acceso en el genu valgum.
Algunos cirujanos utilizan la vía lateral de forma siste-
mática en el genu valgum. Otros, como Vince [13] ,
siempre emplean una vía medial, como también reco-
mienda Insall. Es preferible tener una actitud ecléctica:
en caso de reductibilidad, se emplea una vía anterome-
dial. En cambio, si el valgo no es reducible o si existe
una subluxación de la rótula, se debe utilizar una vía
lateral de tipo Keblish.
Osteotomía del epicóndilo lateral: técnica de Burdin
La técnica de Burdin permite movilizar en conjunto
las inserciones del LCL y del poplíteo y fijarlas en una
posición adecuada para evitar una posible laxitud en
flexión después de la liberación lateral [14].
Se realiza una incisión de la sinovial lateral siguiendo
el eje del fémur. La cara lateral del cóndilo lateral se
libera a continuación mediante tres osteotomías
(Fig. 4):
• la primera es frontal anterior;
• la segunda es horizontal superior, bajo la sinovial
despegada;
• por último, la osteotomía sagital determina el grosor
del fragmento liberado, que debe ser de un 25-33% de
la anchura del cóndilo.
El ángulo posterosuperior del fragmento se libera a
continuación, incidiendo el casquete condíleo lateral
por encima del tendón del poplíteo.
A continuación, se coloca el espaciador, con la rodilla
en flexión. El fragmento óseo se coloca después, retro-
cediendo si el espacio es trapezoidal y se atornilla con
dos tornillos, uno anterior y otro posterior.
Retensado ligamentario medial
Se han propuesto distintas técnicas de retensado
medial, que permiten retensar el LCM hacia arriba, al
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 5. Técnicas de retensado del ligamento colateral me-
dial (LCM).
A. En sentido inferior.
B. En sentido superior, utilizando un túnel transóseo.
fémur, o hacia abajo, a la tibia. Por lo general, se utiliza
una técnica de reinserción por un túnel transóseo
(Fig. 5) o una fijación del epicóndilo con tornillos,
como propone Vince [13].
Técnicas de reconstrucción ósea
La presencia de una pérdida de sustancia tibial o
femoral es frecuente en las reintervenciones, pero
también puede observarse en cirugía primaria. En caso
de defecto leve, la modificación del nivel de la osteoto-
mía basta para solventar el problema. Cuando el defecto
es considerable, hay que pensar en compensarlo por la
prótesis (utilizando un sistema de cuñas) o con un
injerto óseo.
El tratamiento de una pérdida de sustancia ósea
depende del tamaño y de su localización.
La clasificación del Instituto Anderson de investiga-
ción ortopédica [15] permite diferenciar:
• el defecto de tipo 1, donde la pérdida de sustancia no
afecta a la metáfisis y en el que la estabilidad del
implante no está comprometida. Basta con un simple
autoinjerto esponjoso extraído de los fragmentos de
la osteotomía;
• el defecto de tipo 2, donde el hueso metafisario está
alterado y que puede afectar a uno solo o a los dos
platillos. Aún es posible realizar un autoinjerto,
utilizando a menudo el hueso extraído durante las
osteotomías, como en la técnica de Sculco (Fig. 6),
pero suele preferirse una compensación con cuña
ósea a nivel de la prótesis. Esto no implica de forma
obligatoria que deba aumentarse el grado de constric-
ción de la prótesis, pero sí que requiere la utilización
de un vástago más largo;
• el defecto de tipo 3, donde existe una gran pérdida de
sustancia metafisaria: requiere la utilización de una
prótesis más constreñida, parecida a las utilizadas en
cirugía tumoral, o de un aloinjerto masivo.
La presencia de una pérdida de sustancia endomedu-
lar de expansión metafisaria e incluso diafisaria puede
requerir un injerto esponjoso compactado (auto o
aloinjerto) o la utilización de conos metafisarios de
sustitución de material poroso, como el tantalio. Esta
posibilidad sigue siendo excepcional en cirugía primaria.
5
E – 44-847 ¶ Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso
Figura 6. Técnica de Sculco. Reparación de una pérdida de sustancia ósea utilizando la zona de resección ósea femoral. Fijación con
tornillos.
■ Prótesis tricompartimental
en las rodillas rígidas
Corrección de un flexo grave
por liberación posterior
La presencia de un flexo moderado (menos de 15°) es
frecuente y no modifica la técnica básica de una PTR. La
resección de los osteofitos y una liberación moderada
suelen bastar para reducirlo.
A partir de unos 20°, suele ser necesario tener en
cuenta la retracción de las estructuras periféricas y en
ocasiones de un defecto óseo posterior femoral o tibial.
En las deformaciones muy marcadas, en ocasiones es
necesario hacer una osteotomía femoral distal o tibial
más amplia. No obstante, hay que evitar una osteoto-
mía femoral demasiado extensa, que provocaría una
rótula baja: el nivel máximo de la osteotomía femoral
está representado por la inserción femoral del LCP. La
utilización de un espaciador permite en tal caso realizar
una liberación gradual de los elementos retraídos.
Liberación posterior
Para obtener una visualización adecuada de la parte
posterior de la rodilla, es posible introducir un vástago
femoral centromedular para traccionar del fémur en
flexión hacia arriba. Es posible resecar todos los osteofi-
tos posteriores y regularizar el cóndilo posterior con un
escoplo curvo, procurando no lesionar los vasos poplí-
teos. El ligamento cruzado posterior debe resecarse. En
teoría, puede realizarse una liberación de éste, pero
pocas veces se efectúa.
Si es preciso, puede prolongarse la liberación posterior
hasta la inserción proximal de la cápsula posterior e
incluso a la inserción del sóleo.
Liberación medial
En caso de retracción medial, se realiza una liberación
del LCM, en la mayoría de las ocasiones en su parte
distal de forma subperióstica.
Liberación lateral
En caso de retracción lateral, el LCL y el poplíteo
pueden liberarse de forma subperióstica de la cara lateral
del cóndilo, lo que puede exponer a un riesgo de
laxitud en varo o en rotación.
Siempre hay que sospechar una lesión del nervio
peroneo común y puede que se precise una liberación
del nervio.
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Corrección de una rigidez en flexión
La exposición de la rodilla representa la principal
dificultad de la colocación de una PTR en una rodilla
rígida o anquilosada.
Problemas de tejidos blandos
La presencia de adherencias cutáneas, en especial en
el aparato extensor, puede requerir una o varias inter-
venciones previas: colgajo de gastrocnemio (en la
mayoría de las ocasiones, de la cabeza medial), técnica
de expansión cutánea utilizando una bolsa de expan-
sión de 700 ml o dos bolsas, una de ellas a nivel
subcutáneo y la otra en el cuádriceps [16].
Incisión cutánea
La incisión cutánea es preferentemente medial o
paramedial medial.
Cuando existen incisiones previas, se escoge de forma
preferente la incisión más lateral por motivos de vascu-
larización cutánea.
Incisión de la cápsula
La incisión de la cápsula suele ser pararrotuliana
medial, seccionando el tendón del cuádriceps para
poder cerrarlo con facilidad y dejando una parte medial
de tendón de alrededor de 1 cm. También se puede
efectuar un acceso subvasto, que debe permitir una
luxación de la rótula en sentido lateral y, preferente-
mente, su volteo para pasar a la etapa posterior de
osteotomía. Sin embargo, esta etapa de eversión de la
rótula suele ser difícil, incluso imposible, en cuyo caso
se pueden utilizar distintos procedimientos destinados a
evitar la principal complicación de colocar una PTR en
una rodilla rígida: la avulsión del tendón rotuliano o su
rotura. Hay que insistir en especial en la necesidad de
intentar evertir la rótula en extensión antes de cualquier
maniobra de paso en flexión.
Procedimientos asociados sobre el sistema
extensor
Preparación previa de la rótula y del tendón
rotuliano
Esta preparación puede ayudar a la movilización del
sistema extensor:
• una patelectomía vertical lateral, con resección de
5 mm de rótula e incluso más, asociada a una resec-
ción de los osteofitos;
• una liberación de la cuña superomedial de la inser-
ción del tendón rotuliano, como ha descrito Insall;
 Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso ¶ E – 44-847
Figura 7. Procedimientos
utilizados en los cuadros de
rigidez de la rodilla en caso de
dificultad para luxar el aparato
extensor.
A. Procedimiento de Coonse-
Adams.
B. Variante de Insall.
C. Incisión oblicua del recto
(rectus snip).
• si esto es insuficiente, se realiza una liberación del
alerón lateral con sinovectomía. Sin embargo, hay
que procurar no desvascularizar por completo la
rótula;
• la exposición del extremo superior de la tibia puede
mejorarse mediante una liberación medial subperiós-
tica que incluya el fascículo superficial y después el
fascículo medio del LCM, así como, a nivel posterior,
el tendón del semimembranoso.
El conjunto de estos procedimientos suele ser insufi-
ciente para obtener una movilización del sistema exten-
sor. La presencia de adherencias y de retracción del
sistema extensor puede requerir ciertas maniobras para
permitir una exposición adecuada.
Actitud ante la imposibilidad de luxar el aparato
extensor
Puede optarse por varias soluciones [17, 18] (Fig. 7).
El procedimiento de Coonse-Adams o plastia en VY
fue descrito en 1943. Consiste en seccionar el tendón
cuadricipital según una V invertida, aislando una parte
inferior del tendón, que queda fijada a la rótula. El
cierre puede realizarse en Y invertida para alargar el
tendón y permitir una mejor flexión (Fig. 7A).
Este procedimiento tiene como inconveniente que
suele provocar una pérdida de extensión activa.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Insall ha modificado esta técnica conectando la
incisión a su vía habitual transtendinosa a partir de su
parte superior: la incisión se dirige con una orientación
de 45° hacia el ángulo superolateral de la rótula
(Fig. 7B).
La incisión oblicua del músculo recto (rectus snip)
también ha sido desarrollada por John Insall para
acceder a las rodillas rígidas. Se trata de una extensión
de la vía pararrotuliana medial, que este autor realiza
pasando a través del tendón cuadricipital. Esta vía se
amplía en su parte proximal en sentido lateral, descri-
biendo un ángulo de 45° hacia el vasto lateral (Fig. 7C).
La osteotomía de elevación de la tuberosidad tibial
anterior también es una solución para acceder a las
rodillas rígidas y es la alternativa preferida por muchos
cirujanos. Permite una amplia vía de acceso. Es preferi-
ble planificarla antes de la intervención. Algunos
autores la emplean de forma sistemática en las rigideces
de la rodilla o en las reintervenciones. Puede combi-
narse con una vía medial o lateral. El fragmento óseo
debe ser lo bastante largo (al menos 6 cm y a menudo
10-12 cm), para permitir un cierre sólido con al menos
dos tornillos bicorticales.
Se puede conservar una charnela osteoperióstica para
permitir un cierre con suturas. Por último, es posible
realizar una osteotomía proximal en «escalón» para
evitar una posible migración de la tuberosidad hacia
arriba.
Liberación del sistema extensor
Cuando existen adherencias del cuádriceps, puede ser
necesario liberar el músculo, al menos en su parte
inferior. Este procedimiento, que se realiza con un
periostotomo, se suele poder llevar a cabo a partir de la
incisión escogida, medial o lateral. Si hay unas adheren-
cias muy abigarradas, sobre todo en las artrosis postrau-
máticas, es posible efectuar una auténtica liberación del
cuádriceps según la técnica de Judet, en la misma
intervención de colocación de la prótesis.
La intervención consta de dos etapas:
• por vía medial, se secciona el alerón medial y se
libera la parte medial de la rótula y el fondo de saco
subcuadricipital;
• por una vía posterolateral, se efectúa una liberación
de las adherencias del cuádriceps hasta la cresta
subtrocantérea si es preciso. Es necesario ligar los
pedículos perforantes. El cuádriceps se libera de forma
circular, comenzando por el vasto lateral y conti-
nuando bajo el vasto medial. Puede que sea necesario
seccionar el vasto lateral bajo la cresta trocantérea. La
sección del recto femoral por una pequeña vía ante-
rior se realiza a demanda.
Anquilosis completa: desartrodesis
Si existe una anquilosis completa de la rodilla o una
artrodesis previa, se puede colocar una PTR. Siempre se
plantean problemas técnicos difíciles y su indicación
debe valorarse de forma cuidadosa, porque presenta
riesgos considerables.
El acceso se realiza por una de las vías previamente
descritas: incisión oblicua de recto o, con más frecuen-
cia, elevación de la tuberosidad tibial. Suele ser necesaria
una etapa de liberación del cuádriceps. La colocación de
la prótesis plantea varios problemas específicos en las
anquilosis completas.
Liberación de la rótula
La rótula aparece en ocasiones fusionada con la cara
anterior del fémur (en especial en la espondiloartritis
anquilosante).
Por tanto, conviene liberarla conservando un grosor
suficiente para no debilitarla. Esta liberación se realiza
con un escoplo o con una sierra oscilante.
7
E – 44-847 ¶ Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso
Osteotomía de la zona de fusión
El nivel de la zona de osteotomía debe precisarse con
cuidado: debe corresponder a la antigua interlínea
articular que a menudo se acaba de identificar.
Si no existe ningún resto de esta interlínea, pueden
emplearse varias referencias [16]:
• las radiografías de la rodilla contralateral permiten
precisar la distancia de algunos puntos: cabeza del
peroné (16-18 mm del vértice de la cabeza del
peroné) o tuberosidad tibial. Una TC preoperatoria
también puede precisar la distancia entre la interlínea
y la inserción de los ligamentos colaterales;
• el inicio de la osteotomía puede realizarse con una
pinza gubia y continuarse con una sierra o con el
escoplo. Una vez que la flexión de la rodilla es
posible, se puede utilizar el material ancilar habitual
y completar la resección, que tiene alrededor de 2 cm,
lo que corresponde al tamaño protésico. La utiliza-
ción de un espaciador es útil para ajustar el espacio
de resección.
Liberación amplia de los ligamentos
colaterales
Una liberación subperióstica permite conservar un
manguito capsuloligamentario amplio para mantener la
estabilidad frontal. La recuperación de una movilidad
satisfactoria obliga en ocasiones a realizar una liberación
extensa: a nivel medial respecto al LCM y del semi-
membranoso y lateral respecto a la fascia lata y el LCL,
e incluso del poplíteo.
A menudo, es posible utilizar una prótesis posteroes-
tabilizada convencional.
La existencia de una insuficiencia ligamentaria (fre-
cuente en las rodillas postraumáticas) o la imposibilidad
de obtener un equilibrado ligamentario pueden obligar
a emplear una prótesis constreñida (de leva central o de
pivote rotatorio).
“ Punto clave
En resumen, conviene destacar la dificultad
técnica de las prótesis de rodilla en caso de
desartrodesis, así como la frecuencia de las
complicaciones, en especial cutáneas.
■ Prótesis total de rodilla
sobre callo vicioso
y deformaciones
extraarticulares
Los callos viciosos son postraumáticos en la mayoría
de las ocasiones, pero también pueden ser secundarios
a un tratamiento quirúrgico, por ejemplo, después de
una hipercorrección excesiva durante una osteotomía.
La realización de una PTR en la gonartrosis secunda-
ria a un callo vicioso femoral o tibial plantea problemas
diferentes según sus características. Si es un callo vicioso
intraarticular, por ejemplo, después de una fractura del
platillo tibial o del cóndilo femoral, la técnica difiere
poco de la de una prótesis habitual. Sin embargo, puede
plantear el problema de una pérdida de sustancia ósea
que se puede resolver como se ha expuesto anterior-
mente. La colocación de una prótesis en un caso de
callo vicioso extraarticular es la situación que plantea
los problemas técnicos más difíciles [19].
Cuando la deformación extraarticular es inferior a
8-10°, a menudo es posible colocar una prótesis según
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
los fundamentos descritos con anterioridad, realizando
una liberación medial o lateral. Cuando es superior a
10° y está próxima a la rodilla, se debe realizar un
procedimiento intraóseo, porque el equilibrado intraó-
seo no se puede llevar a cabo mediante una simple
liberación, como han demostrado Wolf y
Hungerford [20].
Realización de la técnica en una o dos
intervenciones quirúrgicas
Sin duda, es posible corregir en una primera interven-
ción el callo vicioso mediante una osteotomía. Esta
solución se adopta de forma voluntaria en muchos
casos, sobre todo en pacientes relativamente jóvenes. En
tal caso, el programa propuesto es bastante prolongado,
pues se respeta un período de descarga de la articulación
de 2-3 meses después de la osteotomía y después se
efectúa la colocación de la prótesis, que suele pospo-
nerse 6 meses después de la osteotomía. En pacientes de
una cierta edad, que tolerarán mal la duración de este
programa, puede proponerse realizar la osteotomía y
colocar la prótesis en una única intervención quirúrgica.
En tal caso, los problemas técnicos son diferentes,
dependiendo del tipo de deformación y de la localiza-
ción del callo vicioso respecto a la rodilla (metafisaria o
diafisaria). Además, existen problemas específicos de las
artrosis postraumáticas: cicatrices previas, presencia de
material de osteosíntesis, lesión ligamentaria asociada,
rigidez de la rodilla. Cada caso es una situación especial
y debe analizarse para determinar la planificación
quirúrgica.
Técnica de osteotomía asociada
a colocación de prótesis en una sola
intervención
Osteotomía tibial asociada a una prótesis
total de rodilla
Variantes técnicas
Existen dos soluciones técnicas principales para
realizar una PTR y una osteotomía tibial en una sola
intervención quirúrgica: o bien colocar la PTR y realizar
la osteotomía de forma secundaria o bien realizar una
osteotomía tibial y colocar la prótesis utilizando el
material ancilar habitual, que es la solución escogida
por la mayoría de los autores [21, 22].
Lerat [23] ha propuesto realizar la osteotomía después
de colocar la prótesis, lo que requiere la utilización de
un implante tibial de clavijas o con vástago corto y una
osteosíntesis mediante grapas o placa.
Vielpeau [24] ha propuesto una vía lateral con eleva-
ción de la tuberosidad tibial anterior (TTA) y sustracción
lateral en las desosteotomías para hipercorrección en
genu valgum. Este autor utiliza una prótesis posterocon-
servada con vástago.
Zanone et al [25] realizan una osteotomía tibial por
adición medial y después colocan una prótesis de rodilla
con el ancilar habitual.
La fijación del foco se efectúa mediante un vástago
largo que se ajusta a presión [26] o mediante una osteo-
síntesis complementaria.
Nosotros siempre realizamos la osteotomía en una
primera intervención y después colocamos la prótesis de
rodilla. El uso de un navegador puede ser de gran ayuda
en estos pacientes en quienes los ancilares habituales
son difíciles de colocar.
Prótesis total de rodilla y osteotomía tibial
de valguización (Fig. 8)
En los casos de varo tibial intraóseo, nosotros efec-
tuamos una osteotomía de adición medial con fijación
 Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso ¶ E – 44-847

Figura 8. Técnica de prótesis total de rodilla asociada a una osteotomía tibial de valguización por adición medial.
A. Genu varum artrósico con deformación extraarticular. Ángulo cadera-rodilla-tobillo (HKA): 160°; ángulo tibial mecánico (ATM): 80°
(deformación intraósea de 10°).
B. Colocación de una aguja dirigida hacia la articulación peroneotibial superior.
C. Osteotomía con sierra oscilante.
D. Colocación de una cuña metálica.
E. Fijación con grapas y control mediante amplificador de brillo.
F. Osteotomías según la técnica habitual.
G. Radiografías postoperatorias.

provisional mediante grapas y con la colocación subsi-
guiente del implante tibial, empleando el ancilar cen-
tromedular habitual. La fijación definitiva se asegura
mediante el vástago tibial. Si éste no garantiza una
estabilidad suficiente, se le puede añadir una osteosín-
tesis mediante grapas o con placa y tornillos.
La vía de acceso es medial: en su parte proximal,
consiste en un acceso a través del tendón distal del
cuádriceps o de tipo subvasto, según la costumbre del
cirujano. En la parte distal, el acceso es idéntico al
realizado en las osteotomías de adición: vertical, prácti-
camente equidistante de los bordes anterior y postero-
medial de la tibia.
En una primera etapa, se luxa la rótula y se voltea
para tener un acceso amplio.
Preparación femoral. A continuación, se puede
preparar la prótesis utilizando el ancilar habitual. En
estos casos concretos, es preferible realizar las osteoto-
mías femorales en primer lugar, que son iguales a las de
una prótesis estándar.
Osteotomía tibial. Una vez realizadas, se efectúa la
osteotomía tibial, utilizando una técnica similar a la de
una osteotomía habitual. El fascículo profundo del LCM
y una parte del fascículo superficial se despegan, inten-
tando dejar in situ la inserción inferior. A continuación,
se coloca una aguja en la concavidad de la metáfisis
medial, procurando no introducirla demasiado alta,
porque el fragmento desprendido no debe ser dema-
siado pequeño. La aguja se dirige en sentido superolate-
ral hacia la articulación peroneotibial superior. Su

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-847 ¶ Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso
Figura 9. Prótesis total de rodilla (PTR) asociada a una osteotomía tibial de varización.
A. Deformación extraarticular en valgo por hipercorrección tras osteotomía de valguización. Ángulo tibial mecánico (ATM): 100°.
B. Osteotomía de sustracción medial.
C. Radiografía postoperatoria.
posición se controla con un amplificador de brillo. La
osteotomía se efectúa con una sierra oscilante y se
continúa con un escoplo, protegiendo los elementos
posteriores con un separador contraacodado. Hay que
procurar no romper la charnela lateral. Después, se
introducen cuñas metálicas sucesivas en el trayecto de la
osteotomía, hasta el tamaño previsto en el preoperato-
rio. Este tamaño debe tener en cuenta el grado de
deformación intraósea (ángulo tibial mecánico trazado
entre el platillo sano y el eje tibial mecánico) y no el
ángulo HKA. En ese momento, se realiza una fijación
provisional mediante una grapa de Blount, procurando
no introducirla a fondo para no impedir el uso del
atornillado intramedular.
Preparación tibial. La preparación tibial se efectúa
utilizando el ancilar centromedular estándar:
• introducción del vástago centromedular, pasando por
el foco de osteotomía;
• colocación de la guía de corte en este vástago y
verificación de la orientación en rotación;
• fresado de la parte superior de la tibia hasta obtener
una fricción satisfactoria, con el fin de preparar la
colocación del vástago tibial;
• osteotomía tibial habitual, teniendo en cuenta el
desgaste;
• colocación de un espaciador para verificar el grosor de
la osteotomía y equilibrado ligamentario si es preciso;
• preparación de la extremidad superior de la tibia;
• colocación del implante tibial de prueba, que debe
constar de un vástago cuyo tamaño corresponda al
fresado realizado. Este vástago puede desplazarse si es
preciso.
Prueba de los implantes. Esta etapa consta de los
siguientes pasos:
• colocación del implante femoral de prueba;
• colocación del platillo de prueba, para verificar la
ausencia de flexo o de recurvatum. Por lo general, se
trata de un implante posteroestabilizado. Si queda
una inestabilidad residual o si el equilibrado es
imposible, se puede escoger un platillo más constre-
ñido;
• preparación de la rótula si se ha optado por resuper-
ficializarla y colocación del implante de prueba.
10
Fijación. La fijación requiere que se verifique la
estabilidad del foco de osteotomía. Cuando se ha
conservado una charnela lateral, la utilización de un
vástago largo suele permitir prescindir de un montaje
complementario. Si la estabilidad es insuficiente, se
coloca una grapa de Blount. En algunos casos, también
se puede usar una pequeña placa con tornillos autoblo-
queantes. El foco de osteotomía se rellena con hueso
esponjoso y corticoesponjoso proveniente de las
osteotomías.
Prótesis total de rodilla y osteotomía tibial
de varización
En caso de valgo tibial intraóseo, en especial en las
grandes hipercorrecciones tras una osteotomía de
valguización, se realiza una osteotomía de sustracción
medial (Fig. 9). La vía de acceso y la técnica quirúrgica
son similares.
Prótesis total de rodilla y osteotomía tibial
de deflexión o de flexión
En caso de recurvatum óseo, se puede efectuar una
osteotomía de flexión por adición anterior tras la
elevación de la TTA. Si existe un flexo intraóseo, se
puede proponer una osteotomía de sustracción anterior.
Osteotomía femoral asociada a una prótesis
total de rodilla
Osteotomía femoral de varización
Las deformaciones extraarticulares femorales con un
valgo muy marcado suelen asociarse a una laxitud
medial significativa. En este caso, los implantes de
pivote rotatorio para paliar la insuficiencia ligamentaria
medial son la alternativa de elección. En los pocos casos
en los que la deformación extraarticular no se acom-
paña de una laxitud medial, se opta por la solución de
la osteotomía de varización femoral asociada a los
implantes posteroestabilizados.
Osteotomía femoral de valguización
Tanto si la deformación es diafisaria como metafisaria,
primero se realiza la osteotomía y después se coloca la
prótesis, utilizando un implante femoral de vástago
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso ¶ E – 44-847
Figura 10. Callo vicioso postraumático. Prótesis total de rodilla (PTR) asociada a una osteotomía tibial de valguización y desrotación.
A. Callo vicioso en varo: ángulo cadera-rodilla-tobillo (HKA): 148°; ángulo femoral mecánico (AFM): 70°. Rigidez de rodilla. Flexión de
55° y flexo de 10°.
B. Recurvatum de 15°. Rotación lateral de 30°.
C. Aspecto radiológico tras la osteotomía femoral de valguización y desrotación por vía lateral asociada a una PTR de vástago largo y a una
liberación del cuádriceps.
largo. La osteotomía se efectúa por vía lateral (sustrac-
ción lateral) o por vía medial (adición medial). Si existe
rigidez asociada, se prefiere una vía lateral, porque
permite realizar al mismo tiempo una liberación del
cuádriceps (Fig. 10).
Osteotomía femoral de desrotación
Es poco habitual que una deformación en rotación
sea lo bastante marcada como para tener que plantear
una desrotación asociada a la PTR. Puede hacerse
preferentemente en la zona del callo vicioso. En algunos
casos, también se puede efectuar una osteotomía más
baja en una zona metafisaria.
Postoperatorio después de la osteotomía
asociada a una prótesis total de rodilla
Cuando se realiza una osteotomía asociada a una PTR
en una misma intervención quirúrgica, la rehabilitación
de la rodilla es igual a la que se efectúa después de
cualquier colocación de prótesis, con movilización
activa y pasiva. La marcha con apoyo protegido con dos
bastones ingleses se permite usando una férula de
marcha durante 45 días en el caso de la osteotomía
tibial y durante 3 meses para la osteotomía femoral.
Elección del tipo de prótesis
Los implantes de pivote rotatorio deben utilizarse si
se escoge la solución de la corrección sin osteotomía y
para paliar la insuficiencia ligamentaria. Esta solución se
prefiere de entrada a la osteotomía asociada en caso de
deformación extraarticular en los pacientes muy ancia-
nos o con una mala reserva ósea, para evitar las posibles
complicaciones de la osteotomía.
Aunque, en la mayoría de los casos, nosotros usamos
implantes posteroestabilizados al realizar una osteotomía
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
asociada a una PTR, en todas las ocasiones les asociamos
un vástago largo en el lado de la osteotomía, que se
coloca después de un fresado. Esta prolongación puede
ser de 10 cm e incluso de 20 cm más abajo del vástago
habitual de 4,5 cm.
Se debe disponer de vástagos desplazados cuando se
realizan osteotomías asociadas.
Se puede añadir una cuña tibial o femoral al vástago
largo si es necesario.
Puede suceder que el grado de constricción de la
prótesis no se decida hasta la propia intervención. La
decisión se toma esencialmente en función del estado
de la envuelta ligamentaria.
■ Conclusión
La realización de una PTR puede plantear problemas
técnicos difíciles en caso de deformación muy marcada.
La planificación preoperatoria es fundamental y se debe
analizar en primer lugar la deformación para decidir la
vía de acceso y prever el procedimiento técnico que se
va a realizar (liberación ligamentaria, osteotomía aso-
ciada) y el tipo de implante que va a colocarse. Con
deformaciones intraóseas superiores a 10° próximas a la
articulación, parece necesario efectuar una osteotomía
para evitar una liberación demasiado extensa, con la
posible alternativa de utilizar una prótesis de charnela
rotatoria.
La rigidez de la rodilla, tanto si se asocia a una
deformación como si no, expone a múltiples complica-
ciones durante la colocación de una prótesis de esta
articulación. La exposición de la rodilla puede ser difícil
y conviene conocer las maniobras técnicas que permiten
llevarla a cabo.
11
 E – 44-847 ¶ Prótesis tricompartimental primaria en rodillas complejas: gran desviación, rigidez o callo vicioso
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