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Técnica de colocación
de las prótesis discales lumbares
S. Aunoble, J.-C. Le Huec

Las prótesis discales lumbares son uno de los métodos terapéuticos de las lumbalgias
discógenas. Su colocación requiere una vía de acceso adecuada, que debe permitir una
exposición suficiente del espacio discal, condición necesaria para una situación óptima
del implante. La navegación parece ser una alternativa de futuro útil para realizar este
objetivo, pero su empleo aún no es habitual. También es esencial ofrecer una
información detallada a los pacientes.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Acceso retroperitoneal; Valvas fijadas con agujas; Exposición del disco;
Colocación óptima; Navegación asistida por ordenador

Plan El tabaquismo empedernido, la menopausia precoz y


la corticoterapia a largo plazo constituyen elementos
que obligan a ser prudente a la hora de implantar una
¶ Introducción 1
prótesis, debido al riesgo de fragilidad ósea. En las
¶ Estudio clínico 1 mujeres mayores de 45 años, puede ser útil realizar una
¶ Pruebas de imagen 1 densitometría ósea para evaluar la calidad del hueso y
¶ Elementos fundamentales 2 limitar el riesgo de hundimiento de los implantes.
Se deben buscar y evaluar los antecedentes de cirugía
¶ Técnica quirúrgica 2
lumbar por vía posterior. Una cirugía previa de discec-
Preparación y colocación del paciente 2
tomía no contraindica la intervención si la indicación
Vía de acceso 3
fue una lumbalgia y no una radiculalgia persistente; en
Preparación discal 4
cambio, una cirugía posterior desestabilizante (lami-
Principios generales de la colocación de las prótesis 5
noartrectomía) obliga a realizar un tratamiento distinto
Navegación 5
a una prótesis discal.
Casos especiales 5

■ Pruebas de imagen
■ Introducción La radiografía de toda la columna en una placa de
gran tamaño, idealmente con un sistema EOS, que es
La prótesis discal lumbar forma parte de los métodos menos irradiante y no provoca distorsión, permite
terapéuticos de las lumbalgias discógenas. La colocación identificar una escoliosis: una curvatura mayor de 20° es
de estas prótesis requiere un estudio preoperatorio una contraindicación, porque es imposible predecir la
cuidadoso tanto clínico como de pruebas de imagen duración del implante [1] . Esta exploración también
para limitar el riesgo de encontrar dificultades intraope- permite identificar el tipo de espalda en el plano sagital,
ratorias. La técnica de colocación puede variar en basándose en la clasificación de Roussouly [2]. Hay que
función de los implantes disponibles en la actualidad, prescindir de los discos muy oblicuos (en especial
pero pueden destacarse varios puntos comunes, que se L5-S1), sobre todo si el eje de la pendiente del sacro
aplican a cualquiera de los materiales utilizados. pasa por debajo del borde superior de la sínfisis del
pubis (Fig. 1): en esta situación se corre el riesgo de
encontrar dificultades para acceder al disco. Las espaldas
■ Estudio clínico con una gran inclinación, con una pendiente sacra
superior a 70° conllevan un riesgo de plantear proble-
Se centra en la búsqueda de antecedentes quirúrgicos, mas de cizallamiento perjudiciales para el funciona-
en especial de la región retroperitoneal o de la región miento armonioso del implante (Fig. 2).
pélvica, que no constituyen una contraindicación, pero El análisis preoperatorio de la anatomía vascular
obligan a ser muy prudente. mediante angiorresonancia magnética (angio-RM)
En teoría, los pacientes son jóvenes y no presentan (Fig. 3) es útil para evitar las dificultades relacionadas
enfermedad arterial (ateromas). con las variaciones anatómicas. Nosotros utilizamos
Las sepsis raquídeas previas contraindican, en princi- para ello la clasificación de Capellades [3] modificada
pio, la colocación de prótesis discales. por Madi [4], que permite detectar a los pacientes con

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1


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Figura 3. Angiorresonancia magnética que muestra la bifur-


cación de las venas y arterias ilíacas, junto con la localización de
los discos L5-S1 y L4-L5.

Figura 1. Esquema de la pelvis en proyección lateral que


muestra el eje del disco L5-S1 (trazo negro).

Figura 4. Imagen intraoperatoria: ubicación de la bifurcación


de la cava y del ángulo entre las dos venas ilíacas: si la bifurcación
tiene una situación baja, con un ángulo superior a 60°, la
colocación de una prótesis es muy difícil o imposible.

de una lesión en la mujer. La eyaculación retrógrada


(ER) no es una impotencia, al contrario de lo que suele
creerse, ya que la erección siempre es posible, al igual
que la producción de esperma. La ER es una complica-
ción habitual de la cirugía prostática: el esperma sale a
Figura 2. Radiografía de la columna en carga que muestra la vejiga en lugar de evacuarse por el pene. Asimismo,
el cálculo del ángulo de incidencia. nos parece útil explicar adecuadamente el riesgo de
síndrome de simpatectomía, cuya repercusión puede ser
invalidante en ocasiones.
No es necesaria ninguna preparación digestiva
alto riesgo de presentar dificultades técnicas, sobre todo especial.
para L5-S1. Se trata de aquellos con una bifurcación
cava baja, una vena ilíaca izquierda medial y un ángulo
entre ambas venas ilíacas abierto más de 60° (Fig. 4).
Asimismo, la posición y el calibre de la vena lumbar
■ Técnica quirúrgica
ascendente son útiles cuando se trabaja en el nivel
L4-L5 [5]. Por último, la angio-RM permite verificar el Preparación y colocación del paciente
estado de la aorta y de ambas ilíacas: la presencia de
La intervención se realiza bajo anestesia general.
placas de ateroma obliga a utilizar una separación
Es indispensable insertar una sonda urinaria para
suave [6].
vaciar la vejiga, que puede ser un obstáculo molesto.
El paciente se coloca en decúbito supino, con los
miembros inferiores separados (posición francesa), las
■ Elementos fundamentales rodillas ligeramente flexionadas gracias a un pequeño
apoyo que se desliza justo por encima de los huecos
Durante la consulta, hay que hacer mucho hincapié poplíteos para relajar el psoas (Fig. 5) o en decúbito
en la explicación de las complicaciones relacionadas con supino sin separar los miembros inferiores, según el
las lesiones del plexo hipogástrico, en especial al riesgo criterio del cirujano.
de eyaculación retrógrada en el varón (donación de El intensificador de imagen se emplea de forma
esperma), aunque no hay que desestimar la repercusión sistemática en proyección frontal y lateral, para poder

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


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Figura 6. Esquema del paso bajo el músculo recto del


abdomen.

Nivel L5-S1
La incisión es horizontal, de 6-7 cm para un único
Figura 5. Colocación clásica denominada posición francesa. nivel y de tipo Pfannenstiel, alineada con el disco, a 1 o
2 cm más cefálica. A continuación, se despega el tejido
subcutáneo para exponer la aponeurosis anterior del
recto del abdomen. Nosotros pasamos un poco hacia el
efectuar un control en cualquier momento de la inter- lado izquierdo, porque nos parece que la vena ilíaca está
vención. Hay que tomar una imagen antes de comenzar en una posición menos «frágil», pero se puede usar un
la intervención: en la proyección frontal hay que acceso derecho, que es el preferido por algunos autores.
confirmar que no hay rotación de los cuerpos vertebra- Después, se incide la aponeurosis en vertical, a 2 cm de
les y la lateral se efectúa en el nivel previsto de la la línea media y a lo largo de 7-8 cm (Fig. 6). El cuerpo
incisión. De este modo, se realizan las marcas cutáneas del músculo se expone mediante disección con torunda
antes de la preparación de la piel y de la colocación de montada, en especial su borde medial, lo que permite
los paños quirúrgicos. encontrar la fascia posterior del músculo recto del
El uso del endoscopio en estos accesos permite mejo- abdomen. El músculo también se diseca progresiva-
rar la iluminación directa y ofrece a los ayudantes la mente, procurando no lesionar los vasos epigástricos. El
posibilidad de seguir la intervención en un moni- cuerpo muscular se sujeta con un separador de Lan-
tor. Esta cirugía videoasistida nos parece muy útil para genbeck, lo que permite exponer la línea arqueada (arco
minimizar el tamaño de las incisiones, a la vez que se de Douglas), que es la terminación incompleta de la
consigue una exposición excelente. El brazo derecho del fascia posterior del recto del abdomen; en esta etapa de
paciente se sitúa en un apoyo por encima del tórax con la intervención, puede identificarse el espacio retroperi-
el fin de dejar sitio para la columna de vídeo y el toneal, con su color característico de su tejido adiposo.
intensificador de imagen, que se sitúan a la derecha del El endoscopio se introduce por la misma vía de acceso
paciente. Sin embargo, el endoscopio es una opción y a través de un trocar protector, que se inserta por el
no una necesidad en la cirugía, pues la intervención borde lateral del recto del abdomen si se opta por una
puede efectuarse de forma satisfactoria sin ayuda asistencia videoscópica. A continuación, se identifica el
videoscópica. psoas; hay que tener cuidado con el nervio genitofemo-
En la posición francesa, el cirujano se sitúa entre las ral, que discurre por su superficie. Después, aparecen la
piernas del paciente y el ayudante se ubica a la arteria ilíaca común izquierda (si se realiza un acceso
izquierda del paciente, con un posible segundo ayu- izquierdo) y la arteria ilíaca externa izquierda, que
dante situado a la derecha. Si no hay segundo ayudante, servirán de guía para continuar la disección, despegando
una valva situada en un brazo dinámico permite facili- el peritoneo en sentido medial. Para un acceso L5-S1, es
tar la exposición. Cuando el paciente se coloca con los necesario localizar el uréter que cruza la arteria ilíaca
miembros inferiores en aducción, el lado al que se común; suele identificarse con bastante facilidad gracias
coloca el cirujano depende de si el acceso es derecho o a su peristaltismo. El plexo hipogástrico se despega con
izquierdo. el peritoneo; puede identificarse con facilidad o en
A continuación, se prepara de forma estéril el campo ocasiones no ser evidente. El uso del bisturí eléctrico
quirúrgico, desde la apófisis xifoides al pubis, porque monopolar en esta etapa debe prohibirse y la separación
puede que se emplee un acceso abdominal si hay del peritoneo se efectúa con suavidad. Siempre puede
complicaciones viscerales o vasculares. producirse un desgarro peritoneal, que debe suturarse de
inmediato. Al continuar la separación del peritoneo,
Vía de acceso aparece la vena ilíaca izquierda y después el disco L5-S1.
La hemostasia de la arteria sacra media debe realizarse
El acceso retroperitoneal es lo habitual. Nosotros con coagulación bipolar, si es preciso con la colocación
hemos abandonado los accesos transperitoneales debido de un clip como elemento de seguridad antes de su
a que los riesgos de ER son 10 veces mayores, sección. A continuación, se expone el disco según las
según Sasso [7]. necesidades de la prótesis y de su material ancilar.
Conviene fijar los separadores en los cuerpos vertebrales
de L5 y del sacro. Pueden utilizarse valvas sujetas con
agujas para esta exposición; existen varios tipos de

“ Punto clave
material ortostático en el mercado (Fig. 7). El espacio
discal se libera a continuación, abriendo el ligamento
vertebral común anterior, lo que permite obtener una
Debe realizarse una vía de acceso retroperitoneal zona de alrededor de 40 mm.
que permita un acceso al disco y a los dos cuerpos
Nivel L4-L5
vertebrales adyacentes, con una exposición
adecuada de la línea media. El acceso inicial es idéntico al previo, hasta la expo-
sición de la arteria ilíaca común; a partir de esta etapa,

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Figura 7. Imagen intraoperatoria de la vía retroperitoneal Figura 9. Realización de dos refuerzos laterales con la porción
videoasistida: separador de valvas radiotransparentes y endosco- anterior del anillo para proteger los vasos y la cadena simpática.
pio introducido en un trocar.

resecan sus porciones anterior y posterior. La mayoría de


los autores conservan el ligamento vertebral común
posterior, pero es habitual pasar un gancho por detrás
de los dos cuerpos vertebrales para liberar dicho liga-
mento. Hay que verificar que la liberación posterior sea
adecuada mediante el control con el intensificador de
imagen. Un instrumento distractor permite verificar el
restablecimiento de la altura discal posterior, que es
necesaria para la implantación de una prótesis. Si la
altura fuese insuficiente, existe el riesgo de colocar el
implante demasiado anterior por falta de espacio.
Durante la etapa de distracción, nosotros verificamos
con el intensificador de imagen que la movilidad de las
articulaciones sea correcta en las secuencias dinámicas
(Fig. 10A, B). Algunos autores insisten también en la
necesidad absoluta de realizar una liberación muy
amplia de las cuñas posterolaterales, que constituyen
Figura 8. Acceso al disco L4-L5: psoas a nivel lateral y arteria según ellos unos auténticos elementos de bloqueo, para
ilíaca a nivel medial, sujeta con el separador. restituir la altura vertebral [8].
A continuación deben prepararse los platillos verte-
brales; el hueso subcondral debe conservarse, porque es
un elemento esencial para el anclaje protésico. De este
se debe continuar la disección hacia la línea media
modo, puede disminuirse el riesgo de hundimiento.
siguiendo la arteria en sentido superior hasta el ángulo
de vértice inferior formado en su parte medial por la Conviene asegurarse de la colocación con el intensi-
arteria ilíaca y en la lateral por el psoas (Fig. 8). El disco ficador de imagen: nosotros localizamos la línea media
L4-L5 se encuentra insinuándose en este triángulo y utilizando la proyección de las apófisis espinosas, pero
rechazando en sentido lateral los ganglios linfáticos y la es preferible emplear los pedículos como referencia en la
cadena simpática. Es obligatorio identificar la vena proyección frontal. Para ello realizamos una marca en
lumbar ascendente que desemboca en la cara posterola- los dos cuerpos vertebrales adyacentes.
teral de la vena ilíaca izquierda, bien de forma indivi- Con independencia del implante que se vaya a usar, la
dual o junto a la vena segmentaria de L5. Su ligadura vía de acceso debe cumplir los siguientes requisitos:
suele ser necesaria para permitir la exposición del disco retroperitoneal, separación suave del peritoneo, protec-
hacia la línea media, con el fin de no arriesgarse a ción de los vasos, exposición suficiente para acceder a la
causar una lesión por arrancamiento, cuya hemostasia línea media y liberación posterior. Estas condiciones
suele ser compleja. A continuación, se colocan las valvas permiten un acceso seguro y una colocación adecuada del
en L4 y L5, como en el caso anterior. Dos valvas en L4 y implante. Los errores de colocación de dicho implante
una en el borde lateral de L5 son suficientes. Es indis- suelen causar disfunciones que empeoran el resultado
pensable realizar la hemostasia de los vasos clínico [9] . Una prótesis demasiado anterior limita la
segmentarios. movilidad en flexión-extensión [10] y aumenta el riesgo
de expulsión del núcleo de polietileno de los implantes
con núcleo móvil, mientras que si es demasiado lateral,
Preparación discal provoca una disfunción en rotación e inclinación [11].
La apertura del ligamento vertebral común anterior es
idéntica en los dos niveles. El disco se incide (tanto para
L4-L5 como para L5-S1) realizando dos colgajos laterales
con el anillo mantenido mediante unos hilos de trac-
ción para proteger los vasos en el caso del nivel L4-S1, “ Punto clave
o bien los vasos a nivel medial y el simpático a nivel
lateral en el caso del nivel L4-L5 (Fig. 9). Se debe lograr una colocación óptima del
Se realiza una discectomía subtotal en todos los casos. implante para permitir un funcionamiento
Nosotros conservamos los bordes laterales del anillo, armonioso de la prótesis
porque intervienen en la estabilidad en rotación, pero se

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A
Figura 11. O-arm.

imagen en las proyecciones frontal y lateral. A conti-


nuación, en algunos implantes, se impactan los picos
metálicos de sus platillos en los platillos vertebrales; en
otros implantes, se ha realizado previamente un surco
que permite el autocentrado de la prótesis, que en
ocasiones es algo aleatorio.

Navegación
La utilidad de la navegación cada vez es más eviden-
te [12]. En general, el uso de la asistencia informática
B .
debe permitir que disminuya el riesgo de error de
colocación. Una primera solución consiste en utilizar la
Figura 10. Imágenes obtenidas mediante el intensificador de
combinación de imágenes (merging).
imagen de la liberación discal posterior adecuada utilizando una
Se realiza una tomografía computarizada (TC) preope-
pinza de distracción.
A. Distractor cerrado.
ratoria calibrada de las vértebras y del disco que se van
B. Distractor abierto. a operar; de forma intraoperatoria, se adquiere una
imagen frontal y lateral con el intensificador de imagen
(que también debe estar calibrado); el paciente tiene un
arco de referencia situado en la cresta ilíaca. Las imáge-
Principios generales de la colocación nes de TC y de fluoroscopia se combinan mediante el
de las prótesis programa informático de navegación, lo que permite
De forma esquemática, las prótesis discales pueden obtener una imagen tridimensional de la columna, con
clasificarse en dos grupos: las prótesis con quilla que correspondencia de imágenes adaptada a la forma real
intraoperatoria de la columna. Un avance adicional
.

poseen un elemento de centrado impactado en el


cuerpo vertebral y las prótesis sin quilla. consiste en realizar la TC de forma intraoperatoria
Los implantes están recubiertos de hidroxiapatita o de (sistema O-arm). En este caso, se elimina cualquier
un revestimiento metálico que permite una osteointe- imprecisión. La colocación del arco de referencia sobre
gración cuyo fin es garantizar la estabilidad secundaria. la cresta ilíaca es menos precisa que sobre la vértebra del
La estabilidad primaria se logra gracias a la quilla en las disco que se va a tratar (Fig. 11). El papel de la navega-
prótesis que disponen de este método de fijación o con ción parece confirmarse, como lo atestiguan las publi-
pequeños picos metálicos e incluso con una forma más caciones recientes [13]. El coste de estos sistemas aún es
o menos convexa del platillo protésico que se adapta a elevado, lo que limita su difusión, pero para rentabilizar
la forma del platillo vertebral. la inversión, hay que desarrollar quirófanos dedicados y
Las prótesis con quilla poseen un sistema de distrac- compartir su uso con otros especialistas (neurocirugía,
ción que permite restablecer la altura discal; este dispo- otorrinolaringología, etc.).
sitivo ancilar requiere un centrado perfecto en la
proyección frontal y debe quedar totalmente introdu-
cido en el espacio discal en la proyección lateral, por lo Casos especiales
que el control mediante intensificador de imagen en
ambas proyecciones es obligatorio. Este distractor sirve Algunos autores han desarrollado una prótesis que
de guía para los osteotomos, con los que se prepara el permite una implantación estrictamente lateral a través
platillo para que pase la quilla. Después de realizar la del psoas. El paciente se coloca en decúbito lateral. En
preparación y de verificar el centrado, se inserta la Estados Unidos, en 1996 Le Huec y Husson [15] descri-
prótesis, bien en monobloque, y por tanto en una sola bieron un acceso denominado XLIF (acrónimo inglés de
etapa en algunos modelos, o en dos etapas para otros. fusión intercorporal lateral extrema) [14]para las artrode-
En este último tipo, el núcleo de polietileno se coloca sis lumbares anteriores. Sin embargo, la tasa elevada de
cuando se han impactado ambos platillos protésicos. dolor del psoas y crural en el postoperatorio hizo que se
Las prótesis sin quilla se insertan en el espacio discal, abandonase este método. No se ha publicado ningún
comprobando su centrado mediante el portaimplante. artículo sobre las prótesis, sin duda por falta de segui-
La colocación ideal se controla con el intensificador de miento [16]. Nosotros seguimos siendo críticos sobre el

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reposición del segmento de movilidad anterior). [9] Mac Afee PC, Cunningham B, Holsapple G, Adams K,
Blumenthal S, Guyer RD, et al. A prospective randomized
multicenter Food and Drug Administration investigational
device exemption study of lumbar total disc replacement with
uso de esta vía, por una parte, porque no permite
the Charité artificial disc versus lumbar fusion: part II:
acceder al disco L5-S1 debido a la cresta ilíaca y, por
evaluation of radiographic outcomes and correlation of
otra, porque provoca dolor por el paso a través del
surgical technique accuracy with clinical out comes. Spine
psoas, cuyo tratamiento es difícil.
2005;30:1576-83 (discussion E388-90).
Por último, existe una prótesis de implantación obli-
[10] Tournier C, Aunoble S, Le Huec JC, Lemaire JP, Tropiano P,
cua, cuyo interés es la posibilidad de limitar la separación
Lafage V, et al. Total disc arthroplasty: consequences for
que se aplica sobre los vasos (en especial sobre la arteria
sagittal balance and lumbar spine movement. Eur Spine J
ilíaca) para los niveles por encima de L5-S1. Existe un
2007;16:411-21.
dispositivo ancilar específico que permite su implantación
[11] Le Huec JC, Lafage V, Bonnet X, Lavaste F, Josse L, Liu M,
(Fig. 12). No es necesario exponer el cuerpo de las
et al. Validated finite element analysis of the Maverick total
vértebras más allá de la línea media, por lo que la
disc prosthesis. J Spinal Disord Tech 2010;23:249-57.
separación de los vasos es moderada. Su empleo se
[12] Holly LT, Foley KT. Percutaneous placement of posterior cer-
optimiza gracias a la navegación intraoperatoria. La
vical screws using three-dimensional fluoroscopy. Spine
colocación del paciente y el acceso hasta las vértebras
2006;31:536-40.
son idénticos a lo descrito con anterioridad.
[13] Rampersaud YR, Neary MA, White K. Spine adverse events
Si se va a realizar un acceso sobre varios niveles,
severity system: content validation and interobserver
nosotros empleamos el mismo acceso; en cambio, la
reliability assessment. Spine 2010;35:790-5.
incisión cutánea es vertical en lugar de horizontal, para
[14] Ozgur B, Aryan H, Pimenta L, Taylor W. Extreme lateral
permitir trabajar con facilidad entre los distintos niveles.
interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for ante-
El resto del acceso es idéntico.
rior lumbar interbody fusion. Spine J 2006;6:435-43.
[15] Husson JL, Le Huec JC, Polard JL, Trebuchet G, Lesprit E,
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S. Aunoble (phane.aunoble@u-bordeaux2.fr).
J.-C. Le Huec.
Service d’orthopédie, Hôpital Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Aunoble S., Le Huec J.-C. Technique de pose des prothèses
de disque lombaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-160, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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