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Prolactinomas • La hiperprolactinemia inhibe la liberación de GnRH, lo que

conduce al hipogonadismo hipogonadotrópico.


Epidemiología • Las mujeres presentan alteraciones menstruales: amenorrea,
• Los prolactinomas representan el 735-40% de los tumores
oligomenorrea, disminución de la libido e infertilidad.
pituitarios y son los tumores funcionales más comunes
• Los hombres presentan pérdida de libido, disfunción eréctil y
• Predominio femenino 10: 1, 5: 4
fertilidad. La ginecomastia es poco frecuente.
• Los microadenomas son más comunes en las mujeres,
• La hiperprolactinemia se asocia con un riesgo a largo plazo de
mientras que los macroadenomas son más comunes en los
disminución de la densidad mineral ósea.
hombres en el momento de la presentación.
• La hiperprolactinemia fue un efecto adverso sobre la libido,
independiente del hipogonadismo.
Etiología / patogénesis
Ver cuadro 16.1 para las causas de la hiperprolactinemia. Los Efectos de masa (sólo macroadenomas).
prolactinomas son el tumor hipofisario más frecuente en el • Dolores de cabeza
MEN-1, ocurren en el 20% de los casos y pueden ser más • Defectos del campo visual (defectos de campo uni- o
agresivos que los prolactinomas esporádicos. bitemporales)
• Hipopituitarismo
Causas de hiperprolactinemia • Parálisis de los nervios craneales de la invasión del seno
Fisiológico cavernoso
• El embarazo • Rara vez, fuga de LCR o meningitis por invasión tumoral del
• Relaciones sexuales esfenoides
• Estimulación del pezón, lactancia
• Factores de estrés físicos y / o psicológicos Investigaciones
Suero PRL
Tumores de la pituitaria • Los niveles normativos de PRL difieren según el sexo y son
• Prolactinomas ligeramente más altos en las mujeres (por ejemplo, 20-25 ng /
• Tumor mixto de GH / PRL mL en las hembras y 15-20 ng / mL en los hombres).
• Compresión del tallo relacionado con Macroadenoma • Una PRL ligeramente elevada puede representar una
respuesta al estrés o una secreción pulsada y debe confirmarse
Causas paraselares con mediciones adicionales de PRL.
• Enfermedad hipotalámica: compresión de tallo • Los niveles séricos de PRL> 100-150 ng / mL son sugestivos
(craneofaringioma, meningioma, germinoma, glioma) de prolactinomas hipofisarios, mientras que los niveles más
• Infiltración - sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans bajos de PRL son generalmente más consistentes con
• Sección de tallo pituitario: lesión traumática en la cabeza, etiologías no tumorales (por ejemplo, medicamentos,
neurocirugía insuficiencia renal, efecto tallo) o prolactinomas muy pequeños.
• Síndrome de sella vacía • Los niveles de PRL generalmente tienden con el tamaño del
adenoma.
Tratamiento farmacológico Excluir la co-secreción de GH con un prolactinoma (20-25% de
• Los antagonistas de los receptores de la dopamina los tumores) como se indica clínicamente.
(metoclopramida, domperidona)
• Neurolépticos (fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, Problema con mediciones PRL
risperidona, molindona, olanzapina) Efecto gancho
• Antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de la Este es un artefacto de laboratorio de un inmunoensayo de dos
monoaminooxidasa, inhibidores selectivos de la recaptación de sitios es que los niveles muy altos de PRL (más comúnmente
serotonina) de prolactinomas gigantes [> 4 cm]) saturan tanto la captura y
• Medicamentos antihipertensivos: verapamilo, metildopa, los anticuerpos de detección y prevenir la formación de
reserpina. complejos "sandwich". Los niveles de PRL son espuriosamente
• Opiáceos y cocaína normales o sólo ligeramente elevados. 2 Se deben realizar
• Estrógenos ensayos de PRL de tumores grandes, y sospecha de
prolactinomas, como una muestra de suero diluida 1: 100-1000.
Metabólico
• Hipotiroidismo primario-TRH aumenta PRL Hiperprolactinemia y fármacos
• Insuficiencia renal crónica: reducción de la depuración de la Los antipsicóticos y los antidepresivos están entre los
LMP medicamentos más comunes que causan hiperprolactinemia
• Regulación hipotalámica desordenada de la enfermedad (los agonistas dopaminérgicos están contraindicados con
hepática grave enfermedades psiquiátricas). Para casos de hiperprolactinemia
inducida por fármacos complicados por hipogonadismo
Otro hipogonadotrópico, se podría considerar, bajo la guía de un
• Lesiones de la pared torácica-zóster, quemaduras, trauma psiquiatra o un profesional de la salud mental, un ensayo de un
(estimulación del reflejo de succión) medicamento psiquiátrico alternativo que no esté asociado con
• Hiperprolactinemia idiopática hiperprolactinemia. Alternativamente, el hipogonadismo podría
• Macroprolactina (complejo Ig6: PRL) ser tratado con reemplazo de esteroides sexuales.

Características clínicas Hiperprolactinemia idiopática


Efectos de hiperprolactinemia (microadenomas y La hiperprolactinemia de etiología poco clara se designa como
macroadenomas) idiopática, pero es probable que se deba a un
• Galactorrea (hasta el 90% de las mujeres, <10% de los microprolactinoma no detectado en la imagen o a una
hombres) desregulación hipotalámica. La PRL se normaliza en 71/3 de los
casos idiopáticos.
• Las tasas de éxito quirúrgico varían según el tamaño del
Tratamiento tumor, la experiencia en neurocirugía y el tratamiento previo,
pero oscilan entre 73,3 ± 10,7% para los microadenomas y 38,0
Objetivos de la terapia ± 21,3% para los macroadenomas (en grandes series
Microprolactinomas quirúrgicas).
• Restauración de la función gonadal normal y libido
• Alivio de la galactorrea Radioterapia
Macroprolactinomas La radioterapia está generalmente indicada para pacientes con
• Reducción del tamaño tumoral y prevención del crecimiento prolactinomas residuales o recurrentes después de un fracaso
tumoral de abordajes médicos y quirúrgicos.
• Mejora clínica en signos y síntomas de efectos de masa
tumoral (por ejemplo, dolores de cabeza, deterioro de la visión Gestión a largo plazo (mirar recuadro 16.3)
o hipopituitarismo) Las Guías de la Sociedad Pituitaria apoyan el intento de
• Restauración de la función gonadal normal y libido reducción o interrupción de la DA si, después de 72 años de
terapia médica, el nivel de PRL permanece normal y la RM
Farmacoterapia - agonistas de la dopamina muestra una marcada reducción tumoral.
El tratamiento con agonistas de la dopamina (DA) es una terapia • La PRL debe entonces ser monitoreada de cerca para la
médica de primera línea para pacientes con prolactinomas y recurrencia, que se observa generalmente en los primeros
normaliza los niveles de prolactina, y disminuye meses después del retiro del fármaco. El mejor predictor de
significativamente el tamaño del tumor en más del 90% de los recurrencia es la presencia de tumor residual en la RM.
casos. La resistencia del agonista de la dopamina es • En los casos de reinicio de DA o uso a largo plazo, los
infrecuente. pacientes deben mantenerse en la dosis más baja posible de
• La cabergolina (Dostinex) es la terapia preferida debido a su DA que alcance los objetivos de tratamiento deseados.
mayor eficacia en normalizar los niveles de PRL y disminuir el
tamaño del tumor que la bromocriptina. Además, la cabergolina Recuadro 16.3 Cabergolina y valvulopatía cardiaca
es mejor tolerada y requiere dosis menos frecuentes (dos veces • La cabergolina, pero no la bromocriptina, es un agonista del
por semana). receptor 2-B de 5-hidroxitriptamina.
• La bromocriptina (Parlodel) se recomienda para las mujeres • Las altas dosis de cabergolina (p. Ej., 3 mg / día durante 6
que buscan fertilidad, debido a los mayores datos de seguridad meses en pacientes con Parkinson) se han asociado con
en el embarazo. insuficiencia cardiaca valvular (regurgitación aórtica, mitral y
• Monitoreo: Ajusta el agonista DA cada 1-2 meses según sea tricuspídea) mediante un efecto 5-HT2B fuera de destino.
necesario para mantener la PRL en el rango normativo. Repita • El riesgo de valvulopatía cardiaca parece ser bajo en pacientes
la RM a los 76-12 meses, particularmente con los con prolactinoma en dosis estándar de cabergolina (2 mg /
macroadenomas, para asegurar que el tamaño del tumor semana).
disminuye con los niveles de PRL. Normalmente, la • Para los pacientes que requieren dosis más altas de
normalización de la PRL precede a una disminución del tamaño cabergolina, los exámenes cardiacos clínicos anuales están
del tumor de varias semanas a meses. garantizados, y se debe considerar el ecocardiograma
periódico.
Esteroides sexuales
El reemplazo de estrógeno / progesterona (en mujeres) o la
terapia con testosterona (en varones), en lugar del tratamiento
con agonistas de dopamina, pueden ser apropiados

Resistencia agonista a la dopamina


• Definición general: falta de normalización de la prolactina y / o
falla para disminuir el tamaño del tumor en <50%. Más
comúnmente, el incumplimiento de fármacos o la intolerancia a
fármacos conducen a un diagnóstico erróneo de la resistencia
a DA.
• Prevalencia: se observa resistencia en el 711% y en el 5-10%
de los pacientes tratados con cabergolina, respectivamente.
• Etiología: reducción de la concentración de receptores D2
tumorales
• Opciones de tratamiento: cambiar los agonistas
dopaminérgicos, aumentar la dosis según lo tolerado, cirugía,
tratamiento de fertilidad, reemplazo de esteroides sexuales o
radioterapia (para macroprolactinomas) en pacientes con
hiperprolactinemia idiopática o microprolactinomas en los que la
fertilidad, la galactorrea y / o la disminución de la libido no son
preocupantes.

Cirugía
La cirugía transesfenoidal es una terapia de segunda línea y
está indicada para pacientes que son resistentes o no tolerantes
a los agonistas dopaminérgicos. Además, los pacientes con
prolactinoma que tienen apoplejía severa o que amenaza la
visión y que no responde al tratamiento médico inicial también
son posibles candidatos quirúrgicos.