Lampiran I Surat Ketua Bawaslu

Nomor : 0915/Bawaslu/PM.00.00/X/017
Tanggal: 3 Oktober 2017

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi :……..…………………………………….………..
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :…..…………………………………….………….
Jabatan1 :………………………………………………….....
Nomor Surat Perintah Tugas :…….
……………………………………………….
Alamat :….………………………………………………….

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan I
a. Bentuk :
…………………………………………………………….
b. Tujuan :
…………………………………………………………….
c. Sasaran :
…………………………………………………………….
d. Waktu Dan Tempat :
…………………………………………………………….

2. Kegiatan II
a. Bentuk :
…………………………………………………………….
b. Tujuan :
…………………………………………………………….
c. Sasaran :
……………………………………………………….......
d. Waktu dan Tempat :
…………………………………………………………….

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........................................
..................................................................
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran2:

1 Disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan

2 Disi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :................................................................
.........
b. Tempat Kejadian
:.........................................................................
c. Waktu Kejadian
:.........................................................................
d. Pelaku :................................................................
.........
e. Alamat :................................................................
.........
2. Saksi – saksi
a. Nama : .............................................................
..........
Alamat : .......................................................................
b. Nama : .............................................................
..........
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………
………
b. ………………………………………………………………………………………
………
c. ………………………………………………………………………………………
………
4. B a r a n g B u k t i :
a. ………………………………………………………………………………………
………
b. ………………………………………………………………………………………
………
c. ………………………………………………………………………………………
………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………, ............................, 20...…..

 Pelaksana Tugas,

…………………………..
 Lampiran II Surat Ketua Bawaslu
Nomor : 0915/Bawaslu/PM.00.00/X/017
Tanggal: 3 Oktober 2017

ALAT KERJA PENGAWASAN PENYERAHAN DOKUMEN PERSYARATAN

KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK

I. Alat kerja untuk pengawasan kepada KPU/KIP Kab/Kota

Tata Cara Pengawasan kepada KPU/KIP Kab/Kota:
1. Melakukan koordinasi dengan KPU/KIP Kab/Kota
2. Melakukan pembentukan tim pengawasan
3. Melakukan pengawasan langsung
4. Memberikan teguran/saran apabila petugas tidak professional dalam menerima
dokumen persyaratan keanggotaan partai politik
5. Mengisi alat kerja
6. Melaporkan hasil pengawasan
Jawaban Keterangan
No Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah pendaftaran dibuka pada tanggal 03 Oktober
2017?
Apakah pendaftaran dibuka tepat waktu pada jam 08.00?
3.Apakah KPU Kab/Kota melakukan koordinasi dengan
Panwaslu Kab/Kota dalam hal penyerahan syarat
pendaftaran serta penerimaan kelengkapan dokumen
persyaratan?
4.Apakah KPU Kab/Kota menyediakan tempat pendaftaran
partai politik dan penyerahan syarat pendaftaran serta
penerimaan kelengkapan dokumen persyaratan?
5.Apakah pendaftaran ditutup pada jam 16.00? (kecuali
pada tanggal 16 Oktober 2017, pada pukul 24.00)
6.Apakah terdapat KPU Kab/Kota yang menolak
penyerahan salinan bukti keanggotaan partai politik dan
salinan EKTP/surat keterangan, sebelum jam 16.00?
7.Apakah pada tanggal 16 Oktober 2017 pukul 24.00,
terdapat partai politik yang mendaftar?

Alat Kerja Kesesuaian jumlah anggota, salinan KTA dan Salinan E-KTP/Surat
Keterangan, serta kesesuaian dokumen yang diserahkan.
No Nama 1000 Jumlah Jumlah Jumlah Berkas yang Berkas
Partai atau anggota Salinan Salinan E- diserahkan diterima
1/1000 di KTA KTP/Surat (Daftar nama atau
jumlah Kab/Kota Keterangan dan alamat ditolak
 penduduk sesuai anggota oleh KPU
Soft Hard
(sesuai dengan
Copy Copy
SK 165 lampiran
(Sipol)
KPU) 2 model
F2-Parpol
1. Pisang 134 134 134 134 Ya Ya Diterima
2 Terong 134 134 134 134 Tidak Ya Ditolak
.
3 Mangga 134 134 120 111 Ya Ya Diterima
.
4
.
5
.
II. Alat Kerja Pengawasan kepada Partai Politik
Nama Partai
Nama
Pengurus/LO
Partai
Jabatan
No Tlp
Kab/Kota
Provinsi

No Pertanyaan

Bagaimana pelayanan KPU kepada partai politik pada saat menyerahkan salinan bukti
keanggotaan partai politik dan salinan EKTP/surat keterangan?
Jelaskan!

Apakah KPU melakukan praktik yang merugikan partai politik dalam penyerahan
salinan bukti keanggotaan partai politik dan salinan EKTP/surat keterangan?
Jelaskan!

Informasi lain yang disampaikan Partai Politik.

III. Alat Kerja Pengawasan Penelitian Administrasi KPU Kab/Kota

Data Identitas Pengawas
Nama Pengawas
Jabatan
No Tlp
Kab/Kota
Provinsi
Data Partai Politik
Nama Partai
Tingkatan
Sinkronisasi
Data yang

No Pengawasan Penelitian Adminitrasi diserahkan Hasil

Selisih
KPU kepada Identifikasi
KPU Kab/Kota
Potensi kegandaan didalam satu
1.
partai politik
Potensi kegandaan antar partai
2.
politik
Anggota partai dibawah 17 tahun dan
3.
belum menikah
4. Anggota partai berstatus ASN
5. Anggota yang berstatus TNI
6. Anggota yang berstatus POLRI
IV.Alat Kerja Pengawasan Verifikasi Faktual di Tingkat KPU Kab/Kota
Tata Cara Pengawasan kepada KPU/KIP Kab/Kota:
1. Melakukan koordinasi dengan KPU/KIP Kab/Kota untuk mendapatkan data anggota
partai politik
2. Melakukan pembentukan tim pengawasan
3. Melakukan pengawasan langsung dengan mengkonfirmasi keanggotaan partai politik.
4. Menentukan wilayah pengawasan verifikasi faktual anggota partai politik di 50 persen
kecamatan di Kabupaten/Kota yang diserahkan oleh partai politik. Jika hasilnya angka
pecahan maka dibulatkan ke atas (misalnya dalam satu kabupaten terdapat 13
kecamatan yang diserahkan oleh partai politik, maka 50 persennya adalah 6,5 maka
dibulatkan menjadi 7)
5. Melakukan pengawasan verifikasi faktual dengan menentukan dari 2 orang dengan
komposisi 1 laki-laki dan 1 orang perempuan di kelurahan yang berbeda.
6. Mengisi alat kerja
7. Melaporkan hasil pengawasan
Data Identitas Pengawas
Nama Pengawas
Jabatan
No Tlp
Kab/Kota
Provinsi
Data Partai Politik
Nama Partai
Tingkatan
No Pengawasan Verifikasi Faktual Pembuktiaan Hasil Pengawasan
Secara Faktual
1. Jumlah dan susunan kepengurusan
50% partai politik di tingkat
 Kecamatan3
2. Keterwakilan perempuan pada
pengurusan partai politik di tingkat
Kab/Kota paling sedikit 30% (tiga
puluh perseratus)
3. Domisili kantor tetap dan dokumen
yang sah terkait status kantor
4. Kegandaan didalam satu partai politik
Kegandaan antar partai politik
5. Anggota partai dibawah 17 tahun dan
belum menikah
6. Anggota partai berstatus ASN
7. Anggota yang berstatus TNI
8. Anggota yang berstatus POLRI
I. Alat Kerja Pengawasan Penelitian Administrasi di Tingkat Provinsi
Data Identitas Pengawas
Nama Pengawas
Jabatan
No Tlp
Kab/Kota
Provinsi
Lampiran Bukti
Jawaban
No Pertanyaan hasil pengawasan
Ya Tidak
1. Apakah KPU Provinsi mendapatkan Salinan
Lampiran 3 model BA.Adm.KPU-Parpol
2. Apakah KPU Provinsi mendapatkan Salinan
Lampiran 4 model BA.Adm.KPU-Parpol
II. Alat Kerja Pengawasan Verifikasi Faktual di Tingkat Provinsi
1. Tata Cara Pengawasan kepada KPU/KIP Provinsi:
2. Melakukan koordinasi dengan KPU/KIP Provinsi untuk mendapatkan data anggota
partai politik
3. Melakukan pembentukan tim pengawasan
4. Melakukan pengawasan langsung dengan mengkonfirmasi keanggotaan partai politik.
5. Menentukan wilayah pengawasan verifikasi faktual anggota partai politik di 50 persen
kecamatan di Kabupaten/Kota yang diserahkan oleh partai politik. Jika hasilnya angka
pecahan maka dibulatkan ke atas (misalnya dalam satu kabupaten terdapat 13
kecamatan yang diserahkan oleh partai politik, maka 50 persennya adalah 6,5 maka
dibulatkan menjadi 7)
6. Melakukan pengawasan verifikasi faktual dengan menentukan dari 2 orang dengan
komposisi 1 laki-laki dan 1 orang perempuan di kelurahan yang berbeda.
7. Mengisi alat kerja
8. Melaporkan hasil pengawasan
Data Identitas Pengawas
Nama Pengawas
Jabatan

3 Dilakukan kepada seluruh pengurus pengurus partai politik

No Tlp
Kab/Kota
Provinsi

Data Partai Politik

Nama Partai
Tingkatan
No Pengawasan Verifikasi Faktual Pembuktian Hasil Pengawasan
Secara Faktual
1. Jumlah dan susunan kepengurusan
75% partai politik di tingkat Kab/Kota4
2. Keterwakilan perempuan pada
pengurusan partai politik di tingkat
Kab/Kota paling sedikit 30% (tiga puluh
perseratus)
3. Domisili kantor tetap dan dokumen
yang sah terkait status kantor
4. Kegandaan didalam satu partai politik
5. Kegandaan antar partai politik
6. Anggota partai dibawah 17 tahun dan
belum menikah
7. Anggota partai berstatus ASN
8. Anggota yang berstatus TNI
9. Anggota yang berstatus POLRI

Lampiran III Surat Ketua Bawaslu

Nomor : 0915/Bawaslu/PM.00.00/X/2017
Tanggal: 3 Oktober 2017
4 Dilakukan kepada seluruh pengurus partai politik
 Tata Cara Pengiriman Laporan
Hasil Pengawasan Penerimaan Kelengkapan Dokumen Persyaratan Sebagai
Peserta Pemilu Tahun 2019.

1. Bawaslu Provinsi dan Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan

pengawasan secara aktif pada pelaksanaan tahapan pemilihan;
2. Hasil Pengawasan sebagaimana dimaksud dituangkan dalam formulir A
dengan menerangkan kegiatan pengawasan yang dilakukan dan
menguraikan kegiatan yang dilakukan;
3. Kegaitan sebagaimana dimaksud angka 2 (dua) dapat didukung dengan
alat bukti (saksi, barang bukti, dokumen surat) ketika terdapat dugaan
pelanggaran dan/atau bukti kegiatan.
4. Dalam menguraikan hasil pengawasan dalam formulir A Bawaslu dan
Panwaslu didukung dengan alat kerja pengawasan;
5. Apabila terdapat dugaan pelanggaran Bawaslu Provinsi/Panwaslu
Kabupaten/Kota menindaklanjuti sebagaimana diatur dalam peraturan
Bawaslu No.11 Tahun 2012 Tentang Tata Cara Pengawasan;
6. Pengiriman Laporan hasil pengawasan dilakukan oleh Panwaslu
Kabupaten/Kota melalui Bawaslu Provinsi kepada Bawaslu RI.
7. Laporan hasil pengawasan Hasil Pengawasan Penerimaan Kelengkapan
Dokumen Persyaratan Sebagai Peserta Pemilu disampaikan per 3 hari
meliputi setiap lampiran pada Surat Edaran sesuai dengan tahapan;
8. Terhadap Alat Kerja I Untuk Pengawasan Kepada KPU/KPI Kab/Kota
dibuat setiap hari selama proses pengawasan dilakukan;
9. Terhadap alat kerja II pada pengawasan terhadap pertai politik
dilaporkan sesuai dengan jumlah LO Parpol yang diwawancarai;
10. Laporan hasil pengawasan dikirimkan ke email
awas_bawaslu@yahoo.co.id dan cc/tembuskan ke email
bawaslukaltara@gmail.com dengan subyek Pengawasan Pendaftaran
Parpol;
11. Laporan diterima selambat-lambatnya pukul 17.00 WIB hari kerja.