Manejo odontológico del paciente con diabetes 2017

ÍNDICE

ÍNDICE............................................................................................................................................ 1
OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 2
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 2
DIABETES MELLITUS ...................................................................................................................... 2
MANIFESTACIONES BUCALES ........................................................................................................ 4
PATÓGENOS BACTERIANOS .......................................................................................................... 6
ASPECTOS CELULARES: FUNCIÓN DE LOS PMN ............................................................................ 7
ASPECTOS BIOQUÍMICOS: METABOLISMO DEL COLÁGENO ......................................................... 8
TRATAMIENTO MÉDICO ................................................................................................................ 8
CHOQUE POR INSULINA ............................................................................................................ 9
TRATAMIENTO BUCODENTAL DEL PACIENTE DIABÉTICO ........................................................... 10
MANEJO DE INFECCIÓN ORAL AGUDA .................................................................................... 12
MANEJO PERIODONTAL .......................................................................................................... 13
MANEJO DE HIPOGLUCEMIA EN ATENCIÓN DENTAL ............................................................. 16
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 18
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 18
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OBJETIVOS

1. Describir la diabetes desde el punto de vista odontológico teniendo en cuenta su

etiología, fisiopatología, clasificación, prevalencia y manejo médico.
2. Revisar información actualizada sobre manejo médico del paciente diabético
3. Revisar información actualizada sobre manejo odontológico del paciente diabético

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad demasiado importante, desde un punto de vista

estomatológico (especialmente periodontal.) Su conocimiento permite al estomatólogo,
como miembro de los equipos de cuidado de la salud, detectar nuevos casos de
diabetes. También deben ser capaces de proporcionar cuidado dental a los pacientes
que ya están siendo tratados de diabetes sin poner en peligro sus vidas. Un aspecto
crucial de la identificación del paciente odontoestomatológico con diabetes es la
capacidad del estomatólogo de reconocer la gravedad y las complicaciones de la
diabetes y tratar al paciente de una manera correcta.

En el presente trabajo se revisará los conceptos relacionados a la diabetes mellitus,

aspectos médicos del tratamiento y el manejo odontoestomatológico rutinario y ante
complicaciones.

DIABETES MELLITUS

Es trastorno metabólico complejo caracterizado por hiperglucemia crónica. La menor

producción de insulina, la disfunción de la acción de la insulina o una combinación de
ambas produce una incapacidad de la glucosa para transportarse del torrente sanguíneo
hacia los tejidos, que a su vez produce un aumento en los niveles de glucosa en sangre
y la excreción de azúcar en la orina. El metabolismo de lípidos y proteínas también se
modifica en la diabetes. La diabetes no controlada (hiperglucemia crónica) se relaciona
con muchas complicaciones a largo plazo, como enfermedades microvasculares
(retinopatía, nefropatía, neuropatía), macrovasculares
(cardiovasculares,cerebrovasculares), una mayor susceptibilidad a infecciones y una
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mala cicatrización de heridas. Se estima que 29.1 millones de individuos (niños y

adultos), o 9.3% de la población estadounidense, tiene diabetes (1). Casi 8.1 millones de
estos individuos no saben que padecen la enfermedad.

Diabetes Tipo 1

Hay dos tipos principales de diabetes (2), tipo 1 y tipo 2, con varios tipos secundarios
comunes. La diabetes mellitus tipo 1, antes llamada diabetes mellitus
insulinodependiente (IDDM), es producida por una destrucción autoinmune mediada
por células en las células beta que producen insulina en los islotes de Langerhans del
páncreas, lo que produce deficiencia de insulina. La diabetes tipo 1 es responsable de 5
a 10% de todos los casos de diabetes y ocurre con más frecuencia en niños y adultos
jóvenes. Este tipo de diabetes es resultado de una falta de producción insulina y resulta
inestable y difícil de controlar. Tiene una tendencia marcada hacia la cetosis y el coma,
no está precedida por obesidad y requiere insulina inyectada para controlarla. Los
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se presentan con los síntomas que suelen
relacionarse con la diabetes, incluidas polifagia, polidipsia, poliuria y predisposición a
infecciones.

Diabetes tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (2), antes diabetes mellitus no insulinodependiente (NIDDM),

es provocada por una resistencia periférica a la acción de la insulina, una deficiencia en
la secreción de insulina y una mayor producción de glucosa en el hígado. Las células beta
que producen insulina en el páncreas no se destruyen por medio de la reacción
autoinmune mediada por células. Típicamente comienza como una resistencia a la
insulina que lleva a la reducción por parte del páncreas en la producción de insulina a
medida que aumenta la demanda. La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes
responsable de 90 a 95 % de todos los casos y suele aparecer en la adultez. Los individuos
con frecuencia no se percatan que tienen la enfermedad hasta que se presentan
síntomas o complicaciones graves. El tipo 2 por lo general ocurre en individuos obesos
y con frecuencia puede controlarle por medio de la dieta y agentes hipoglicémicos
orales. La cetosis y el coma son poco comunes. La diabetes tipo 2 puede presentarse con
los mismos síntomas que la diabetes tipo 1, pero en general en una forma menos grave.
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Otra categoría de diabetes es la hiperglucemia secundaria a otras enfermedades o

trastornos. Un ejemplo de este tipo de hiperglucemia es la diabetes gestacional
relacionada con el embarazo. Esta diabetes se desarrolla en 2 a 5 % de todos los
embarazos pero desaparece después del parto. Las mujeres con diabetes gestacional
presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante en sus vidas. Otros
tipos de diabetes secundarias son relacionados con enfermedades que afectan el
páncreas y la destrucción de las células que producen insulina. Las enfermedades
endocrinas como la acromegalia y el síndrome de Cushing, tumores, pancreatectomía y
fármacos o químicos que pueden alteran los niveles de insulina se incluyen en este
grupo. Los tipos de diabetes inducidos en experimentos suelen pertenecer a esta
categoría más que a la diabetes mellitus tipo o tipo 2.

MANIFESTACIONES BUCALES

Se han descrito múltiples cambios en los pacientes diabéticos incluidas queilosis,

sequedad y grietas mucosales ardor en boca y lengua, menor flujo salival y alteraciones
en la flora de la cavidad bucal con una mayor predominancia de Candida albicans,
estreptococos hemolíticos y estafilococos (3). También se ha observado un mayor índice
de caries dentales en la diabetes mal controlada. Sin embargo, algo importante es que
estos cambios no siempre están presentes y no son específicos ni patognomónicos para
la diabetes. Más aún, es menos probable observar estos cambios en pacientes
diabéticos y en controlados. Los individuos con diabetes controlada tienen una
respuesta normal de tejido, una dentición con desarrollo normal, una defensa normal
contra infecciones y no tienen aumentos en la incidencia de caries (4).

La influencia de la diabetes sobre el periodonto se ha investigado de manera minuciosa.

Aunque es difícil llegar a conclusiones definitivas sobre los efectos específicos de la
diabetes sobre el periodonto se han descrito varios cambios como tendencia a
agrandamiento de la encía, pólipos gingivales sésiles o pedunculados, proliferaciones
gingivales polipoides, formación de abscesos, periodontitis y dientes flojos. Quizá los
cambios más abruptos en la diabetes no controlada son la reducción de los mecanismos
de defensa y una mayor susceptibilidad a infecciones, lo que produce una enfermedad
periodontal destructiva. Se considera la sexta complicación de diabetes (5). Al parecer,
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la periodontitis en pacientes diabéticos tipo 1 empieza después de los 12 años de edad.

Se ha reportado que la prevalencia de la periodontitis es de 9.8% en pacientes entre los
13 y 18 años de edad y aumenta a 39% en los de 19 años de edad o mayores.

La extensa literatura en este tema y la impresión general de los periodoncistas indican

que la enfermedad periodontal en los pacientes diabéticos nos sigue un patrón
consistente o distintivo. Con frecuencia se presenta inflamación gingival grave, bolsas
periodontales profundas, pérdida ósea rápida y abscesos periodontales frecuentes en
los pacientes periodontales mal controlados con mala higiene bucal. Los niños con
diabetes tipo tienden a presentar más destrucción alrededor de los primeros molares e
incisivos que cualquier otra parte pero esta destrucción se vuelve más generalizada a
mayor edad. En los pacientes diabéticos jóvenes, suele darse una destrucción
periodontal extensa como consecuencia de tener una enfermedad más severa a una
corta edad. (2)

Otros investigadores (6) han informado que el índice de destrucción periodontal parece
similar en quienes padecen diabetes y en quienes no la padecen, hasta los 30 años de
edad. Después de esta edad los pacientes diabéticos tienen un grado más alto de
destrucción periodontal, tal vez relacionada con la destrucción de la enfermedad a lo
largo del tiempo. Los pacientes que muestran diabetes por más de diez años tienen una
mayor pérdida de estructuras periodontales que aquellos con antecedentes diabéticos
de menos de 10 años (6). Esta destrucción también puede relacionarse con la menor
integridad que el tejido que sigue deteriorándose con el tiempo.

A pesar de que algunos estudios no han encontrado correlación entre el estado

diabético y la enfermedad periodontal casi todos los estudios bien controlados
muestran una mayor prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal en
individuos con diabetes que en personas sin diabetes con factores locales similares. Los
hallazgos incluyen una mayor pérdida de inserción, hemorragia al sondaje y una mayor
movilidad dental. Un estudio de los indicadores de riesgo para un grupo de 1426
pacientes de entre 25 y 74 años de edad, reveló que los individuos con diabetes tienen
doble de probabilidades de presentar perdida de inserción que los pacientes no
diabéticos (7). Es problable que la falta de consistencia entre los estudios esté más
relacionada con los diferentes grados de afectación diabética las variaciones en nivel de
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control de la enfermedad y la diversidad de índices y muestreo de los pacientes ende un

estudio a otro.

Estudios de la década antepasada (8) sugieren que la diabetes no controlada o mal

controlada se relaciona con una mayor susceptibilidad y gravedad de las infecciones,
incluida la periodontitis. Al igual que con otras enfermedades sistémicas relacionadas

con la periodontitis, la diabetes mellitus no

produce gingivitis o periodontitis, pero la evidencia
indica que modifica la respuesta de los tejidos
periodontales a los factores locales, acelerando la
pérdida ósea y retrasando la cicatrización
posquirúrgica de los tejidos periodontales. Los abscesos periodontales frecuentes
parecen ser un elemento importante de la enfermedad periodontal en pacientes
diabéticos.

Casi 40% de los adultos indígenas Pima en Arizona tienen diabetes tipo 2. Una
comparación entre individuos sin diabetes en esta tribu norteamericana ha demostrado
un aumento claro en la prevalencia de periodontitis destructiva, asi como un aumento
de 15 % en pacientes diabéticos sin dientes. El riesgo de desarrollar periodontitis
destructiva aumenta el triple en estos individuos.

PATÓGENOS BACTERIANOS

El contenido de glucosa de líquido gingival y la sangre es mayor en individuos con

diabetes que sin ella, con índices gingivales y de placa similares (9). El aumento de
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glucosa en el líquido gingival y la sangre de pacientes diabéticos pueden cambiar el

medio de la microflora, induciendo cambios cualitativos en las bacterias que pueden
contribuir a la gravedad de la enfermedad periodontal que se observa en aquellos con
diabetes mal controlada.

Se ha informado que los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y periodontitis tienen
una flora subgingival compuesta sobre todo por Capnocytophaga, vibrios anaeróbicos y
Actinomyces. Hay Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Actinobacillus
actinomycetemcomitans, que son comunes en las lesiones periodontales de individuos
sin diabetes presentes en números bajos en aquellos con la enfermedad. Sin embargo
otros estudios encontraron escasa Capnocytophaga y A. actinomycetemcomitans
abundante y Bacteroides pigmentadas de negro, además de P. intermedia y C. rectus.
Las especies pigmentadas de negro en especial P. gingivalis P. intermedia y C. rectus,
son prominentes en lesiones periodontales graves de los indígenas Pima con daibetes
tipo 2. Aunque estos resultados sugieren una flora modificada en las bolsas
periodontales de pacientes con diabetes, no se ha determinado el papel exacto de estos
microorganismos.

ASPECTOS CELULARES: FUNCIÓN DE LOS PMN

Se ha planteado la hipótesis de que la mayor susceptibilidad de los pacientes diabéticos

a la infección es provocada por deficiencias de los leucocitos polimorfonucleares (PMN),
lo que produce una disfunción de la quimiotaxis, una fagocitosis defectuosa o una
disfunción de la adherencia. En pacientes con diabetes mal controlada, se altera la
función de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y los monocitos/macrófagos. Como
resultado de esto, se diminuye la defensa primaria (PMN) contra los patógenos
periodontales y ocurre la proliferación bacteriana sin obstáculos. No se han encotrado
alteraciones de la inmunoglobulina A (IgA), G (IgG) o M (IgM) en pacientes diabéticos
(10).
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ASPECTOS BIOQUÍMICOS: METABOLISMO DEL COLÁGENO

La hiperglucemia crónica altera la estructura y la función del colágeno, lo cual puede

tener un impacto directo sobre la integridad del periodonto. La disminución en la
síntesis de colágeno, la osteoporosis y la reducción en la altura del hueso alveolar se ha
demostrado en animales diabéticos (11, 11). La hiperglucemia crónica afecta de forma
adversa la síntesis, la maduración y el mantenimiento del colágeno y la matriz
extracelular. En el estado hiperglucémico, muchas proteínas y moléculas de la matriz se
someten a una glucosilación no enzimática que produce productos terminales de la
glucación acumulada (AGE). La formación de AGE ocurre en niveles normales de glucosa
y también en medios hiperglucémicos, excepto que en estos la formación de AGE es
excesiva. Muchos tipos de moléculas se ve afectadas, las cuales incluyen proteínas,
lípidos y carbohidratos. El colágeno se enlaza de manera cruzada mediante la formación
de AGE, haciéndolo menos soluble y dándole menos probabilidades de ser reparado o
reemplazado de forma normal. Se ve impedida la migración celular a través del colágeno
enlazado de forma cruzada, quizá algo más importante, se modifica la integridad del
tejido como resultado del daño al colágeno que permanece en los tejidos de los
pacientes con diabetes mal controlada es antiguo y más susceptible a la degradación (es
decir, menos resistente a la destrucción por infecciones periodontales).

Los AGE juegan un papel central en las complicaciones clásicas de las diabetes y también
pueden jugar un papel importante en el progreso de la enfermedad periodontal. El mal
control glucémico, con aumento en los AGE vuelve los tejidos periodontales más
susceptibles a la destrucción. Los efectos acumulativos de la respuesta celular alterada
a los factores locales, la integridad del tejido afectado y el metabolismo modificado del
colágeno sin lugar a dudas juegan un papel importante en la susceptibilidad de los
pacientes diabéticos a las infecciones y la enfermedad periodontal destructiva.

TRATAMIENTO MÉDICO

La diabetes mellitus no es curable. Los datos actuales indican la existencia de una

relación entre la hiperglucemia y complicaciones vasculares (12, 12), por lo que resulta
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obligatorio conseguir un buen control de los niveles de glucemia. Una observación

fundamental que apoya la idea de que un buen control de la hiperglucemia previene las
complicaciones en los diabéticos es observar que sucede con los riñones trasplantados
(13). Cuando un riñon de un paciente no diabético se trasplanta a un diabético,
desarrolla una nefropatía en 3-5 años. Sin embargo si se realiza también un trasplante
pancreático, no se produce nefropatía. Otro ejemplo de cómo el buen control de la
hiperglucemia puede prevenir las complicaciones diabéticas es lo que sucede con los
ojos. La aparición de retinopatía proliferativa se reduce con el buen control diabético
(14–16).

CHOQUE POR INSULINA

Es importante que los pacientes tratados con insulina sigan su dieta de manera estricta.
Sino comen con normalidad y siguen recibiendo la inyección de insulina regular, pueden
experimentar una reacción hipoglucemiante por exceso de insulina (Choque por
insulina). La reacción de hipoglucemia también puede deberse a una sobredosis de
insulina o de un hipoglucemiante oral. La reacción o el choque causado por un exceso
de insulina se producen generalmente en tres estadios bien definidos, cada uno de ellos
más grave y peligroso que el anterior. Se resume en el siguiente cuadro:

Tabla 2. Signos y síntomas de la reacción a la insulina

1. ESTADIO LEVE
 Hambre
 Debilidad
 Taquicardia
 Palidez
 Sudoración
 Parestesias
2. ESTADIO MODERADO
 Incoherencia
 Falta de cooperación
 Beligerancia
 Falta de juicio
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 Mala orientación
3. ESTADIO GRAVE
 Inconsciencia
 Movimientos tónicos o clónicos
 Hipotensión
 Hipotermia
 Pulso filiforme rápido

La reacción ante un exceso de insulina puede corregirse administrando al paciente zumo

de frutas azucaradas o cualquier producto que contenga azúcar. Los pacientes en estado
grave, con pérdida de conciencia, se tratan mejor administrándoles una solución de
glucosa I.V.; pueden emplearse glucagón o adrenalina para conseguir un alivio
transitorio.

TRATAMIENTO BUCODENTAL DEL PACIENTE DIABÉTICO

Cualquier paciente odontológico no diagnosticado que presente los síntomas cardinales
de la diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, debilidad) debe ser
remitido al médico para su diagnóstico y tratamiento.

Los pacientes con hallazgos sugestivos de diabetes (cefalea, boca seca, irritabilidad
importante, infecciones cutáneas repetidas, visión borrosa, parestesias, enfermedad
periodontal progresiva, abscesos periodontales múltiples, pérdida de sensibilidad)
deben ser estudiados por el odontólogo en busca de hiperglucemia o han de ser
remitidos a un laboratorio clínico o a un médico para que se les realicen las pruebas de
detección selectiva (17).

En el siguiente cuadro se resume el manejo estomatológico del paciente de acuerdo a

la condición de su enfermedad (17):

Tabla 2. Tratamiento dental del paciente diabético

1. PACIENTE NO INSULINODEPENDIENTE
a. Pueden hacerse todos los tratamientos dentales
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b. No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de la diabetes

2. PACIENTE CONTROLADO CON INSULINA
a. Generalmente, pueden realizarse todos los tratamientos odontológicos
b. Las consultas matutinas suelen ser preferibles
c. Aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de insulina y sus comidas
normales el día de la consulta; confirmar su asistencia
d. Advertir al paciente que debe comunicar al odontólogo o al ayudante si se
producen síntomas de reacción a la insulina durante la consulta
e. Tener a mano una fuente de glucosa (p. ej. Zumo de naranja) y administrar al
paciente si aparecen síntomas de reacción a la insulina.
3. NECESIDAD DE CIRUGÍA AMPLIA
a. Consultar con el médico las necesidades dietéticas durante el postoperatorio
b. Considerar la utilización de antibióticos profilácticos en pacientes con
diabetes lábil o en los que reciben dosis elevadas de insulina para prevenir
infecciones postoperatorias
4. PUEDEN SER NECESARIAS PRECAUCIONES ESPECIALES EN LOS PACIENTES CON
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA DIABETES COMO NEFROPATÍA,
CARDIOPATÍA, ETC.
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MANEJO DE INFECCIÓN ORAL AGUDA

Todos los pacientes diabéticos con infección dental u oral aguda plantean un problema
inmediato con respecto a su tratamiento (18). Este problema todavía es más difícil en

NOTA IMPORTANTE

Existe consenso en recomendar el uso de antibióticos sistémicos en las siguientes situaciones:

• Caries: al ser debida a la acción desmineralizante de los productos acidógenos bacterianos, no es

útil el tratamiento antibiótico.

• Infecciones odontogénicas de origen pulpar: el tratamiento básico es la endodoncia que, en algunas

situaciones, puede ser complementada con antibióticos sistémicos. Aunque Keenan JV et al, 2005
afirmaban que el uso de éstos como tratamiento único o concomitante de la pulpitis irreversible y
cuando esta evoluciona hacia un absceso apical agudo, sigue siendo dudoso.

• Absceso periapical: el tratamiento consiste en desbridamiento y drenaje quirúrgico además de

antibióticos sistémicos. Matthews DC, 2003), en una revisión sistemática de ocho ensayos clínicos con
esta patología no encontró beneficios del tratamiento antibiótico del proceso frente a placebo.

• Gingivitis: las formas leves solo requieren un tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los
surcos gingivales; tampoco se recomienda antibioterapia en las formas crónicas. Está indicado pautar
antimicrobianos sistémicos en la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) así como en la gingivitis
estreptocócica (S. pyogenes), que se presenta como una complicación de una faringoamigdalitis
estreptocócica aguda.

• Periodontitis: el tratamiento de primera línea sería el desbridamiento, eliminación del cálculo (placa
bacteriana calcificada), el alisado de la raíz y el uso de antisépticos. Los antibióticos sistémicos estarían
indicados sobre todo en las formas de periodontitis agresiva, refractaria, de rápida progresión o en
las recurrentes. Existen discrepancias con respecto a la indicación de antibióticos en el absceso
periodontal agudo. Herrera D y cols, 2002, en una revisión sistemática de tratamiento de la
periodontitis que comparaba el tratamiento mecánico solo o asociado a antibioterapia concluía que
el uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de las profundidades de las bolsas
periodontales y en la ganancia del nivel de inserción.

• Pericoronaritis: en general está indicado el tratamiento antibiótico que tendría como objeto evitar
la diseminación de la infección.

• Infecciones de los espacios celuloadiposos cérvico-faciales y aquellas infecciones odontogénicas de

rápida evolución con evidencia de extensión de la infección y/o afectación sistémica deben ser
tratadas siempre con antibioterapia.

los que toman dosis elevadas de insulina y en los que presentan Diabetes mellitus tipo
1. La infección suele dar lugar a una pérdida del control de la diabetes; como
consecuencia, de las defensas orgánicas no controlan bien la infección, como sucedería
en el paciente no diabético. Los pacientes con diabetes lábil (difícil de controlar con altas
dosis de insulina) pueden requerir hospitalización durante un tratamiento de una
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infección. El médico del paciente debe ser consultado y convertirse en un aliado durante
este período.

El objetivo básico del tratamiento es curar la infección oral y, al mismo tiempo,

responder a la necesidad de volver a controlar el proceso diabético. Los pacientes que
reciben insulina necesitarán por lo general insulina adicional, que debe ser recetada por
su médico; los pacientes no controlados con insulina pueden necesitar un tratamiento
médico más agresivo de la diabetes, en el que se puede incluir la insulina durante este
período. El odontólogo debe tratar la infección mediante extracción con drenaje,
pulpectomía, enjuagues templados y/o antibióticos. Se recomienda realizar a los
pacientes con diabetes lábil o que requieran altas dosis de insulina para su control una
prueba de sensibilidad a los antibióticos. En estos pacientes se puede empezar con un
tratamiento con penicilina, y si la respuesta clínica es mala, es posible elegir un
antibiótico más eficaz en función de los resultados de la prueba de sensibilidad
antibiótica. También hay que prestar atención al equilibrio de electrolitos del paciente
y a las necesidades de líquidos y dietéticas.

MANEJO PERIODONTAL
El paciente diabético requiere precauciones especiales antes de iniciar la terapéutica
periodontal. Los dos tipos principales de diabetes son el 1 (conocido antes como
“diabetes dependiente de insulina”) y el 2 (antes llamado “diabetes no dependiente de
insulina”) (19, 20). Durante la última década, el tratamiento médico de la diabetes ha
cambiado de manera notoria gracias al esfuerzo por reducir al mínimo las
complicaciones relacionadas con esta enfermedad (21). Las personas controlan sus
niveles de glucosa (glucemia) con mayor precisión mediante la dieta, los medicamentos
orales y terapéutica con insulina (22).

Si el odontólogo advierte signos intrabucales de diabetes no diagnosticada o mal

controlada, debe obtener un historial clínico minucioso. Los signos habituales de
diabetes son polidipsia (sed excesiva), poliuria (exceso de orina) y polifagia (hambre
voraz, a menudo con una pérdida de peso inexplicable). Si el individuo muestra alguno
de estos signos o síntomas, o si las sospechas del odontólogo son fundadas, hay que
solicitar más investigaciones mediante estudios de laboratorio y consultar al médico
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tratante. Si se reconoce diabetes no diagnosticada o mal controlada, la probabilidad de

un resultado favorable del tratamiento periodontal es limitada (2).

Cuando se sospecha que una persona padece diabetes aún no reconocida, se llevan a
cabo los siguientes procedimientos (23):

1. Consultar con el médico del paciente

2. Analizar los estudios de laboratorio: nivel de glucosa en ayuno, glucosa casual y
nivel de glucosa sanguínea posprandial.
3. Descartar infecciones bucofaciales agudas, o infecciones dentales avanzadas, y
llevar a cabo solo tratamientos de urgencia mientras no se establezca
diagnóstico.

Si se sabe que un sujeto sufre diabetes es importante establecer el nivel de control de

la glucemia antes de iniciar la terapéutica periodontal. Las pruebas de glucosa en ayuno
y glucosa casual proporcionan “instantáneas” de la concentración de glucosa en sangre
en el momento en el que se extrajo la muestra de sangre. No revelan información alguna
relativa al control de la glucemia a largo plazo. El principal estudio empleado para
estimar el control de la glucemia en un diabético diagnosticado es el ensayo de
hemoglobina glucosilada o glucada .Se dispone de dos estudios distintos, la prueba
HbA1 y HbA1c; el que se utiliza con mayor asiduidad es el HbA1c (24). Este ensayo refleja
las concentraciones de glucosa en sangre durante las seis a ocho semanas anteriores y
puede aportar indicios sobre la reacción potencial al tratamiento periodontal. Los
pacientes con diabetes relativamente bien controlada (HbA1c < 8%) reaccionan casi
siempre al tratamiento de modo similar a como lo hacen los no diabéticos (19). Los
individuos mal controlados (HbA1c >10%) suelen tener una mala reacción a la terapia,
con más complicaciones posoperatorias y resultados menos favorables a largo plazo.

La infección periodontal puede precipitar los niveles de glucemia, que deben controlarse
de forma radical. Los pacientes diabéticos con periodontitis deben recibir instrucciones
de higiene bucal y someterse a desbridamiento mecánico para remover los factores
locales y mantenimientos regulares. Cuando sea posible, se debe lograr una HbA1c <10%
antes de practicar intervenciones quirúrgicas. Los antibióticos sistémicos no se
prescriben en forma sistemática, si bien estudios recientes indican que la combinación
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de tetraciclinas con el raspado y alisado puede tener una influencia positiva sobre el
control de la glucemia. Si el enfermo muestra un mal control de la glucemia y la
operación es del todo necesaria, es posible administrar antibióticos de forma
profiláctica. Las penicilinas son las más usadas para este fin. Se requieren revaluaciones
frecuentes luego de la terapia activa para estimar la reacción al tratamiento y prevenir
la recurrencia de la periodontitis (2).

En la actualidad, muchos pacientes diabéticos usan medidores de glucosa para realizar

el autoexamen inmediato del nivel de glucosa en sangre. Estos aparatos utilizan la
sangre capilar obtenida del dedo para exhibir registros del nivel de glucosa en cuestión
de segundos a minutos. Se debe preguntar a los pacientes diabéticos si cuentan con
estos medidores de glucosa y con qué frecuencia lo usan. Dado que tales aparatos
suministran una evaluación instantánea del nivel de glucosa en sangre, son muy
prácticos en el ámbito del consultorio dental. Hay que seguir las pautas siguientes:

1. Se debe solicitar a los pacientes que lleven sus medidores de glucosa al

consultorio en cada consulta.
2. Las personas deben verificar su nivel de glucosa antes de un procedimiento largo
para saber cuál es el valor inicial. Es posible que los individuos que evidencien
niveles de glucosa iguales o por debajo del mínimo normal antes de comenzar el
procedimiento sufran hipoglucemia intraoperatoria. Se aconseja que los sujetos
en este estado consuman algún hidrato de carbono antes de empezar el
tratamiento. Por ejemplo, si se planea efectuar un procedimiento de dos horas
y el nivel de glucosa anterior a la terapéutica es de 70 mg/dl (el límite inferior del
límite normal), el consumo de 120 ml de jugo antes de empezar el procedimiento
puede ayudar a prevenir la hipoglucemia durante el tratamiento. Cuando los
niveles de glucosa anteriores a la terapéutica son excesivamente altos, la
intervención podría postergarse hasta establecer un mejor control de la
glucemia.
3. Tras llevar a cabo el procedimiento se puede volver a verificar el nivel de glucosa
para estimar las fluctuaciones acaecidas en ese periodo.
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4. Si en algún momento el sujeto experimenta síntomas de hipoglucemia, se debe

verificar la glucosa en forma inmediata. Esto previene el inicio de una
hipoglucemia grave, que es una urgencia médica.

MANEJO DE HIPOGLUCEMIA EN ATENCIÓN DENTAL

La complicación más común en el consultorio odontológico (17) que se observa en
pacientes diabéticos que toman insulina es el descenso sintomático del nivel de glucosa
en sangre o hipoglucemia. La hipoglucemia también se vincula con el consumo de
numerosos medicamentos por vía oral. En los individuos que reciben sedación
consciente, los signos de advertencia de un episodio de hipoglucemia en formación
pueden estar enmascarados; el medidor de glucosa es una de las mejores herramientas
para el diagnóstico. La hipoglucemia no suele ocurrir sino hasta que los niveles de
glucosa caen por debajo de los 60 mg/dl. No obstante, en los pacientes con mal control
de glucemia que sufren hiperglucemias prolongadas (altos niveles de glucosa en sangre),
una caída rápida de la glucosa puede hacer descender los signos y síntomas de la
hipoglucemia a niveles muy inferiores a 60 mg/dl.

A medida que el tratamiento médico de la diabetes se ha intensificado durante la última

década, la incidencia de hipoglucemia grave creció 18. El odontólogo debe preguntar a
los sujetos diabéticos sobre episodios anteriores de hipoglucemia. Ésta es más frecuente
en personas con mejor control de la glucemia. Cuando se planea el tratamiento, es mejor
programar las citas antes o después de los periodos de actividad máxima de la insulina.
Esto requiere el conocimiento de la farmacodinámica de los medicamentos que
consume el enfermo diabético. Los pacientes que toman insulina están en el más alto
riesgo, seguidos por aquellos que toman sulfonilureas. Por lo general, la metformina y
las tiazolidinadionas no causan hipoglucemia (25).

Las insulinas pueden ser de acción rápida, corta, intermedia o larga. Las categorías
varían en su comienzo, punto máximo y duración de actividad. Es importante que el
odontólogo establezca con exactitud qué tipo de insulina consume el paciente, la
cantidad, el número de veces por día y la hora en que se administró la última dosis. En
ocasiones, la terapia periodontal puede programarse de tal modo que se evite el
momento del punto máximo de actividad de la insulina. Muchos pacientes diabéticos se
inyectan varias veces al día, en cuyo caso es difícil, si no imposible, evitar el punto
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máximo de la insulina. Para entender mejor la farmocodinámica de la insulina que

consume el enfermo e impedir la hipoglucemia es necesario verificar los niveles de
glucosa con los medidores de glucosa del paciente antes del tratamiento, repetir la
medición durante las intervenciones largas y al final de ellas.

Si sobreviene hipoglucemia durante el tratamiento odontológico, se lo debe interrumpir

de inmediato. En caso de que esté disponible un medidor de glucosa, hay que evaluar
las cifras de glucosa. Las pautas de tratamiento incluyen lo siguiente (25):

1. Ofrecer aproximadamente 15 g de hidratos de carbono por vía oral al paciente:

 100 a 120 ml de jugo o refresco carbonatado.
 Tres o cuatro cucharadas de azúcar común
 Un caramelo duro con 15g de azúcar
2. Si el paciente no puede comer o beber o si está sedado es posible cualquiera de
las siguientes indicaciones:
 Administrar 25 a 30 ml de dextrosa intravenosa al 50%
 Ofrecer 1 mg de glucagón intravenoso (el glucagón induce una rápida
liberación de glucosa del hígado)
 Suministrar 1 mg de glucagón intramuscular (si se carece de acceso
intravenoso)

Las urgencias secundarias a las hiperglucemias son infrecuentes en el consultorio dental.

Las más de las veces tardan entre días y semanas para aparecer. Sin embargo, es posible
usar el medidor de glucosa para descartar la urgencia por hiperglucemia, por ejemplo la
cetoacidosis diabética, un suceso que pone en peligro la vida.

Debido a que el tratamiento periodontal puede impedir que el paciente coma durante
cierto tiempo, tal vez sea necesario realizar un ajuste de la insulina o sustancias orales.
Es de suma importancia que los individuos consuman sus alimentos normales antes de
la sesión odontológica. El uso de la insulina en ayuno es la causa principal de la
hipoglucemia. Si el paciente no tiene la posibilidad de comer antes del tratamiento (p.
ej., debido a una sedación consciente), es preciso reducir las dosis normales de insulina.
Manejo odontológico del paciente con diabetes 2017

CONCLUSIONES

1. Como guía general los pacientes diabéticos bien controlados sometidos a una
terapia estomatológica corriente, pueden tomar sus dosis habituales de insulina
o fármaco antidiabético, siempre y cuando hagan su comida normal.
2. Si los procedimientos son de una duración en particular prolongada, quizá se
requiera reducir la dosis de insulina antes del tratamiento. Asimismo, si el
paciente debe sufrir restricciones en la dieta luego del tratamiento, también
deben atenuarse las dos de insulina o sulfonilureas.
3. Conviene realizar la interconsulta con el médico para que éste y el odontólogo
revisen el plan terapéutico propuesto y establezcan las modificaciones que sean
necesarias. Cuando se indica la operación periodontal, es mejor limitar el tamaño
de los campos quirúrgicos para que el paciente esté lo suficientemente cómodo
y pueda retomar una dieta normal de manera inmediata.

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