PATOLOGIA DEL TOBILLO

Dr. Raúl Walter Romero

Medicina Física y
Rehabilitación
ANATOMIA
 ESTABILIDAD
*EXTERNA: LIGAMENTO PERONEO
ASTRAGALINO ANTERIOR,
PERONEO CALCANEO Y PERONEO
ASTRAGALINO POSTERIOR.

*INTERNA: LIGAMENTO DELTOÍDEO

(2 FASCICULOS).

*SINDESMOSIS: 1 CM SOBRE LA
LINEA ARTICULAR.
 BIOMECANICA

FLEXION DORSAL : 30º

FLEXION PLANTAR: 50º
INVERSION: 30º
EVERSION: 20º
 Tendinitis Aquilea
Inflamación aguda del tendón de Aquiles.
El TA se forma union de los músculos gemelos y
soleo, desde el tercio medio de la pierna hasta el
extremo posterior del calcáneo.
A 5 cm por encima del calcáneo, se estrecha.
Esta es la zona mas propensa a la inflamación.
Suele aparecer por abuso o mal uso de la
articulación del tobillo.
Frecuente en maratonistas de larga distancia y
en la parada y arranque brusco en el tenista.
 CLINICA
DOLOR INTENSO DE APARICION BRUSCA EN LA
REGION POSTERIOR DEL TOBILLO Y AUMENTA AL
INICIAR LA MARCHA.
EL PACIENTE CAMINA CON APOYO PLANTIGRADO
COMPLETO, PARA EVITAR LA FLEXION DEL
TOBILLO.
SUELE ACOMPAÑARSE DE CREPITACION Y
SENSACION DE FRICCION, TUMEFACCION Y
AUMENTO DE LA TEMPERATURA LOCAL.
DIFICULTAD PARA LA COLOCACION DEL CALZADO.
DIAGNOSTICO

*ANAMNESIS
*INSPECCION
*EXAMEN FISICO
*RX
*ECOGRAFIA
*RNM
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TENDINOSIS: DEGENERACION TENDINOSA CON CALCIFICACION
OCASIONAL. FRECUENTE EN ADULTOS MAYORES Y ANCIANO.
DOLOR CRONICO.

DEFORMIDAD DE HAGLUND. FRECUENTE EN EL ADOLESCENTE. SE

PRESENTA CON UNA PROMINENCIA EN LA TUBEROSIDAD
POSTEROSUPERIOR DEL CALCANEO, CON COMPRESION DEL
TENDON CON EL CONTRAFUERTE DEL CALZADO.

BURSITIS RETROCALCANEA: INFLAMACION DE LA BURSA ANTERIOR

DEL TA, FRECUENTEMENTE SE ACOMPAÑA CON TENDINOSIS.

RUPTURA DEL T A : FRECUENTE EN MAYORES DE 30 AÑOS,

POSTERIOR A UN EJERCICIO BRUSCO, EN PERSONAS FISICAMENTE
NO PREPARADAS. SE DIAGNOSTICA CON LA MANIOBRA DE THOMAS.
Maniobra de Thomas
 TRATAMIENTO
*ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS.

*REPOSO POR 6 SEMANAS Y PROHIBICION DE

ACTIVIDADES DEPORTIVAS.

*FISIOKINESIOTERAPIA.

*LA INFILTRACION CON ANALGESICOS Y

ESTEROIDES (CONTROVERTIDA).

*CIRUGIA REPARADORA.
 ESGUINCE DE TOBILLO

Se produce por lesión de los ligamentos

que estabilizan el tobillo.
Grado 1: lesión incompleta y microscópica
Grado 2: lesión incompleta y macroscópica
Grado 3: lesión completa del ligamento

Los ligamentos más afectados son el

peroneoastragalino anterior y posterior y el
peroneocalcaneo.
DIAGNOSTICO

*ANAMNESIS
*INSPECCION
*EXAMEN FISICO
*RX
*RNM
 MANIOBRAS

1: PRUEBA DE CAJON ANTERIOR

2: PRUEBA DE INCLINACION
ASTRAGALINA
3: SIGNO DE SUCCION: POR RUPTURA
DEL LIG. PERONEO ASTRAGALINO
ANTERIOR, HAY DEPRESION DE LA
PIEL EN LINEA INTERARTICULAR
PERONEOASTRAGALINA.
 TRATAMIENTO
Depende de la gravedad de los mismos

Esguince G 1 y G2 de divide en 3 fases:

*1° Fase: Reposo, Hielo, Compresión,
Elevación por 48 horas y Analgésicos.
*2° Fase: Inmovilización con férula o
vendaje elástico por 2 semanas.
*3° Fase: Ejercicios activos de arco de
movilidad ,entrenamiento propioceptivo y
fortalecimiento de peroneos por 3 semanas.
Grado 3 (ruptura total de los ligamentos
peroneoastragalinos) : 6 semanas de
inmovilización con una bota de yeso
tradicional o de material sintético, con o sin
apoyo.

La indicación quirúrgica, es en caso de

lesión recidivante y en atletas de alto
rendimiento.
Se realiza sutura primaria y sutura primaria
reforzada con tejidos locales.
Después del periodo de inmovilización,
iniciar FKT.
La principal complicación, es la
inestabilidad de tobillo = Esguince crónico.

Cuando el paciente no consulta al médico y

no es inmovilizado a tiempo, o acude a
terapistas no avezados (masajistas) con
manipulaciones indebidas en la etapa inicial
del esguince, se agrava la sintomatología
y se prolongan su recuperación.
 FRACTURAS DE TOBILLO
CLASIFICACIÓN DE WEBER

ESTABLECE LA ESTABILIDAD DEL TOBILLO Y ORIENTA A SU

TRATAMIENTO

Weber A: fractura transversa por debajo del plafón tibial, sin comprometer la
sindesmosis tibio peronéa, no compromete la estabilidad del tobillo.

Weber B: fractura a nivel del plafón tibial, extendiéndose proximalmente de

manera oblicua o espiroidéa. Hay compromiso de la sindesmosis de manera
parcial, rompiéndose en el fragmento distal (maléolo externo desplazado) con
integridad del fragmento proximal (diáfisis peroneal) la cual permanece unida a
la tibia por la sindesmosis restante.

Weber C: fractura proximal al plafón tibial comprometiendo la sindesmosis y

generalmente la estabilidad del tobillo.
 TRATAMIENTO
ANALGESICOS Y REPOSO CON ELEVACION DEL
MIEMBRO AFECTADO.

WEBER A: BOTA DE YESO CORTA POR 6 A 8

SEMANAS.
WEBER B: ESTABLES: IGUAL
WEBER A INESTABLES Y
DESPLAZADAS =QUIRURGICO.
WEBER C: SIEMPRE
QUIRÚRGICO.

DESPUES DE RETIRADA LA
INMOVILIZACION, INICIAR FKT
 COMPLICACIONES
PSEUDOARTROSIS
CONSOLIDACIÓN VICIOSA
ARTROSIS
RIGIDEZ
INESTABILIDAD
OSTEOARTRITIS
 FRACTURA DEL ASTRAGALO
Poco frecuentes y producidas por traumatismos
indirectos, en los cuales se produce una hiperflexión
dorsal del pie, al impactar el margen anterior de la tibia
contra el cuello del astrágalo.
Otro mecanismo que se debe considerar es la inversión
extrema del tobillo.

*Sin desplazamiento de los fragmentos,

*Con separación y subluxación del cuerpo,
*Con enucleación completa del cuerpo, fuera de la
mortaja maleolar.
Todas las variedades de fracturas tienen una alta
incidencia de necrosis avascular del cuerpo, que
determinará una grave alteración anátomo-funcional del
tobillo.
 Clínica
Tumefaccion con equimosis difusa, dolor a la
movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión; la
deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas
o de luxación del astrágalo.
RX del retropié de frente y perfil confirman la lesion.
 Tratamiento
Reducción anatómica por maniobras
ortopédicas, o reducción quirúrgica
abierta lo más precoz posible.
Fijación quirúrgica con tornillos o agujas
de Kirschner para asegurar la reducción.
Posteriormente inmovilizar con bota de
yeso por 90 días y sin apoyo, a fin de
evitar la necrosis avascular del
astrágalo.
PATOLOGIA ORTOPEDICA
DEL PIE

Dr. Raúl Walter

Romero
Medicina Física y
Rehabilitación
Pié : 26 huesos en relación, que le
permiten al pie realizar los más
amplios movimientos, adaptarse a
toda clase de superficies y soportar
el peso propio del cuerpo, agregado
a la sobrecarga de la energía
cinética de la marcha, carrera y
saltos.
Anatomía
Pie Cuadrado 9% Pie Griego 22% Pie Egipcio 69 %
 Tres puntos de apoyo forman el trípode plantar

Un punto posterior en el talón (calcáneo) y dos puntos anteriores:

1 por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y 1 por fuera, la
cabeza del quinto.
Están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares
formando el arco plantar interno, que une el apoyo calcáneo con
la cabeza del 1º metatarsiano, el arco plantar externo que une el
apoyo calcáneo con la cabeza del 5º metatarsiano y el arco
anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º
metatarsianos.
El aplastamiento de estos arcos, dan origen al pie plano
longitudinal, pie plano anterior y el hallux valgus.
En la marcha, el peso del cuerpo es recibido
y soportado por el primer punto de apoyo
( talón) y desde allí se desplaza
progresivamente hacia los puntos de apoyo
anteriores a lo largo de dos vías: una interna
y otra externa.
El pie plano longitudinal, el pie plano anterior,
el hallux valgus, dedos en martillo y
subluxados, dedos en garra y callosidades,
no son sino consecuencia de una alteración
en el reparto del peso del cuerpo sobre la
planta del pie.
 FUNCION DE LOS MUSCULOS DEL PIÉ
CONSERVACION DE LA FORMA, ACCION PROPULSORA Y
FUNCION ANTIGRAVITATORIA
 Biomecánica del Pie
Marcha = 4 momentos sucesivos:
* 1º momento: el pie está apoyado sólo en el talón, recibe todo el
peso del cuerpo (80 kg, por ej) el resto del pie, que aún no apoya,
no recibe peso alguno.
* 2º momento: apoyo plantígrado, el peso del cuerpo (80 kg) se
reparte entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y los
apoyos anteriores o metatarsianos que reciben 35 kg.
* 3º momento: el pie apoya en el talón elevado en 2 cm, los
puntos de apoyo posterior y anteriores se reparten el peso por
igual: 40 kg cada uno.
*4º momento: el apoyo es sobre el arco anterior, todo el peso del
cuerpo gravita en esta zona, con sobrecarga de la misma.
Se inicia el proceso de su aplanamiento, que es progresivo e
irreversible, generándose el pie plano anterior.
PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS
ORTOPEDICOS DEL PIE
Existen múltiples causas capaces de generar un pie
doloroso e insuficiente para sostener el peso del cuerpo,
el equilibrio y la marcha.

*Metatarsalgias.
*Talodíneas o találgias.
*Artropatías reumáticas: gota úrica, artrosis, artritis
reumatoídea.
*Lesiones vasculares
*Lesiones de partes blandas
*Tumores óseos y de partes blandas
*Lesiones de la piel y fanéras: uña encarnada,
queratosis (callosidades).
 Clasificación
*Malformaciones congénitas: pie plano, pié
valgo congénito, pie cavo congénito, primer
metatarsiano atávico y pie bot.

*Lesiones neurológicas: pie del poliomielítico,

pie de la parálisis cerebral y pie del diabético.

*Deformaciones adquiridas: pie plano

longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior.
De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus,
dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5º
 Cuadros más frecuentes, de causa evitable

*Pie plano en el niño

Disminucion o desaparicion del arco interno, motivado por un
desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la
resistencia musculo-ligamentaria del pie.
Se presenta con marcha tardía, cansancio precoz , deformación
del calzado, dolor en las pantorrillas y calambres nocturnos.
*Pie plano del adulto
Corresponde a la progresión del defecto, con factores que lo
favorecen:
Exceso de peso, largas estadías de pie y deficiente potencia
muscular
Clinica: Fatiga muscular precoz de pantorrillas, dolor muscular de
pierna y planta del pie (borde interno de la fascia plantar),
acentuándose con la marcha en terreno irregular. Calambres
nocturnos de los músculos de la planta del pie. Ocasionalmente
se presentan dolores musculares en el muslo, región lumbar, etc
Existe la presencia de un pie plano asintomático
y bien compensado. La aparicion de causas
desencadenantes, provocan la descompensación
y la aparición de síntomas.
Factores de descompensación:
*Obesidad
* Bipedestacion y marchas prolongadas
*Embarazo
*Reposo prolongado en cama
*Inmovilizaciones prolongadas con yeso.
De allí la importancia de prevenir la deformiad de
la bóveda plantar, con el uso de plantillas
ortopédicas.
 Tratamiento
*En el niño en crecimiento:
Calzado con realce interno.
Contrafuerte firme.
Calzado con caña.
Ejercicios de reeducación de los músculos de la
pantorrilla, tibial anterior e intrínsecos del pie.
Reducir el de peso corporal.
*En el adulto:
Reducir sobrepeso.
Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior.
Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación
aguda: reposo, calor local, masoterapia y medicacion
analgesica antinflamatoria
 PIE PLANO ANTERIOR
Es la más frecuente de todas las patologías ortopédicas
del pie.
Síndrome doloroso en toda la extensión del apoyo
anterior del pie .
Etiopatogenia: Se produce por una sobrecarga del
peso del cuerpo, exagerada y sostenida sobre el apoyo
metatarsiano del pie.
Causas Obesidad, bipedestacion larga y mantenida, pie
equino patológico.
Consecuencias: Separación divergente del 1º y 5º
metatarsiano, por separación de sus puntos de apoyo.
Distención progresiva de todo el aparato ligamentoso
que une entre sí las cabezas de los metatarsianos.
Signos clínicos: Aplanamiento del arco
anterior, hiperqueratosis (callosidades)
plantares en los sitios de mayor presión
(2º, 3º, 4º metatarsianos), dedos en garra,
hiperqueratosis del dorso de las
articulaciones interfalángicas proximales.
Progresiva atrofia del cojinete plantar del
arco anterior, las cabezas de los
metatarsianos se palpan bajo la delgada piel
plantar. El dolor es progresivo e invalidante.
 HALLUX VALGUS
Deformación prominente y progresiva de la cabeza del primer
metatarsiano, con desviación en valgo ydedos en garra.
Se presenta como consecuencia del desorden arquitectónico del
arco metatarsiano.Frecuentemente se acompaña de Bursitis
crónica metatarsiana, erosiones de la callosidad metatarsiana,
osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer dedo y artrosis
crónica con rigidez de la articulacion
Tratamiento: preventivo con el uso de un calzado adecuado:
Tacón de no más de 4 cm de alto, ancho con buena estabilidad y
contrafuerte firme.
Reducción del sobrepeso, cuidado extremo y aseo del pie con
aseo.
El tratamiento quirúrgico se indica cuando existe Dolor y
deformidades que imposibiliten el uso de cualquier calzado.
Callosidades metatarsianas exageradas en cara interna del
hallux, con dolor e infecccion a repetición. Bursitis del hallux
agudas o reagudizadas.
 PIE BOT
Deformidad congénita del pie que
cursa con : Pie equino, varo,
aducto y cavo.
Es una variedad del "pie zambo“
Generalidades: Es frecuente y
conforma junto a la luxación
congénita de la cadera y la
escoliosis, el grupo de las más
destacadas deformaciones
esqueléticas del niño.
1 en 1.000 nacidos vivos.
Hombres 2 a 1
El 50% de los casos es
unilateral.
 Etiopatogenia y clasificación
Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del
útero como consecuencia de mala posición del feto,
compresiones anormales por bridas amnióticas, feto
macrosomico, embarazo gemelar, oligoamnios.
Teoría genética: cuando en una familia nace un niño
con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo niño
con el mismo defecto es alta (1 en 35).
Teoría neuromuscular: es la más aceptada y
corresponde a una ruptura del equilibrio entre la
potencia muscular del gemelo-sóleo responsable del
equinismo, de los tibiales que determinan la supinación
y de los músculos internos del pie que provocan el cavo
y la aducción.
 Tratamiento
Las bases del tratamiento son:
Conseguir una reducción perfecta, confirmada radiográficamente.
Conseguir la estabilización permanente de las correcciones
obtenidas.
Métodos Ortopédicos y Métodos Quirúrgicos
Métodos ortopédicos
Maniobras manuales suaves, consiguiendo la
corrección del cavo, el varo y la supinación. Corregido
el antepie, se actúa sobre el retro pie corrigiendo la
desviación del calcáneo.
Posteriormente se fija la posición conseguida con
ortesis o bota de yeso por el lapso de 4 a 6 meses y
con rx de control.
Métodos quirúrgicos:
*Pie bot irreductible, consecuencia de abandono o
falta en el tratamiento.
Más allá del 3° a 4° año sin tratamiento, el pié bot es
irreductible ortopédicamente.
*Pie bot recidivado y *Pie bot del adolescente y adulto.
 Pronóstico
Depende fundamentalmente de tres circunstancias:
*De la severidad de las deformaciones.
*De la magnitud de las retracciones de las partes
blandas.
*De la precocidad del inicio del tratamiento.
El pie no tratado precozmente se hace irreductible
rápidamente e irreversible.
La posibilidad de reducción ortopédica perfecta
generalmente culmina a las 2 semanas del nacimiento.
Ocasionalmente pueden lograrse buenas reducciones
hasta los 12 meses de edad.
El control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta
el fin del crecimiento (18 a 20 años).
 Pie valgo
Pie cuyo talón se encuentra en eversión y abducción .
Radiográficamente son pies de estructura ósea normal.
No hay luxación o subluxación de los huesos del tarso.
Este tipo de deformidad es la más frecuente en partos
de presentación podálica.
Se inicia el tratamiento con manipulaciones, la
musculatura va adquiriendo
tono y el pie se equilibra
espontáneamente.
Iniciar precozmente el
tratamiento.
El tratamiento siempre ha
de ser quirúrgico, cuando
el tratamiento conservador
fracasa.
 Pie varo
Talón en aducción e
inversión,
generalmente
no requiere ningún
tipo de tratamiento,
solo se realizaran
ejercicios pasivos y un
seguimiento durante
los primeros años
de vida.
 Pie cavo
Aumento anormal de la altura de la bóveda
plantar en el mediopié, por flexión
acentuada de los metatarsianos.
La edad de presentación 8-12 años,
aunque en ocasiones está presente al
nacer con el primer dedo en garra.
En el 80% de los casos, está asociado a
una causa neurológica por lesion medular,
enfermedad heredodegenerativa tipo
Charcot-Marie-Tooth, etc.
Clásicamente el pie cavo presenta
– Un aumento del arco plantar con
convexidad del dorso del pie, progresa con
la edad, desde los 5 a los 11 años.
– Calcáneo en varo
– Dedos en garra con horizontalización del
astrágalo.
Clínicamente existen trastornos en la marcha, con
tensión permanente y contractura dolorosa en la planta
del pie, metatarsalgias , hiperqueratosis en la cabeza de
los metatarsianos y dificultad para el calzado
Antes de los 5 años de edad no precisan tratamiento,
pues el niño es asintomático y la deformidad del pie es
inaparente.
Los pies cavos con ligera alteración morfológica y sin
trastornos funcionales, nunca deben ser tratados
quirúrgicamente.
La cirugía sólo está indicada ante una deformidad grave
e incapacitante en adolescentes y adultos, o con
evidencia de mala evolución en los niños.
En el tratamiento conservador se
indican analgésicos
antiinflamatorios, plantillas
ortopedicas previa plantigrafia,
con la finalidad de liberar las
zonas de hiperpresión.
El tratamiento quirúrgico consiste
en la transposición tendinosa,
osteotomía del calcáneo y del
medio pié.
POR SU
ATENCION
GRACIAS!!!
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