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NUTRIÇÃO

UNIDADE NEONATAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro

A avaliação nutricional do recém-nascido compreende a anamnese, com ênfase na história perinatal; a


classificação do recém-nascido (RN) quanto a sua idade gestacional e peso ao nascer; a avaliação
antropométrica, avaliando-se a nutrição intrauterina e as reservas de massa muscular e gordura subcutânea; a
avaliação clínica; a avaliação laboratorial e avaliação da terapia nutricional.

HISTÓRIA PERINATAL: constitui-se de informações sobre o pré-natal, a saúde materna, o tipo de parto e as
condições de nascimento.

RECÉM-NASCIDO

 Classificação segundo a idade gestacional (IG) ao nascer

IG ao nascer Classificação
< 28 semanas Prematuridade extrema
28 – 30 semanas Prematuridade grave
31 – 33 semanas Prematuridade moderada
34 - 36 semanas Prematuridade tardia

 Classificação segundo o peso ao nascer (PN)

PN Classificação
< 1000g RN de extremo baixo peso (RNEBP)
1000 – 1499 RN de muito baixo peso (RNMBP)
1500 – 2499g RN de baixo peso (RNBP)
≥ 4000g RN com macrossomia
Fonte: adaptado de SBP, 2009

 Classificação segundo PN e IG

A classificação do peso ao nascer segundo a idade gestacional pode ser realizada considerando-se a curva
de referência americana proposta por Alexander et al. (1996), assim como a população de referência nacional
proposta por Pedreira et al. (2011) e a curva internacional de padrão de crescimento, recentemente publicada,
proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A seguir, são apresentadas características destas curvas.

1- Curva americana de referência de crescimento pós-natal de recém-nascidos prematuros e a termo –


Alexander, et al., 1996.

Curva de crescimento intrauterino com o peso de todos os nascidos vivos nos EUA do ano de 1991, com dados
de mais de 3 milhões de RN com idades gestacionais de 20 a 44 semanas, baseada no critério de percentis.

2- Curva brasileira de referência de crescimento pós-natal de recém-nascidos prematuros e a termo –


Pedreira et al., 2011.

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Estudo populacional de 7.993.166 nascimentos de gestação única, em todos os estados brasileiros, no
período de 2003 – 2005. Construção de curvas e tabelas gênero-específicas de 22 a 43 semanas, baseadas no
critério de percentis.

3- Curva internacional padrão de crescimento pós-natal de recém-nascidos prematuros e a termo – OMS


– INTERGROWTH. Villar et al., 2014.

Estudo populacional multicêntrico realizado em oito países (inclusive em Pelotas - Brasil), com dados de peso,
comprimento e perímetro cefálico de 20.486 recém-nascidos, no período de 2009 – 2013. Construção de
curvas e tabelas gênero-específicas de 33 a 42 semanas, baseada no critério de percentis.

Percentil na curva de Classificação


referência ou padrão
< percentil 10 RN pequeno para IG - PIG
Percentil 10 a 90 RN adequado para IG - AIG
> percentil 90 RN grande para IG - GIG
Fonte: SBP, 2009

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Objetivos:
 Avaliar as relações entre crescimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal,
predizendo a evolução pós-natal.
 Avaliar o crescimento pós-natal;
 Avaliar a terapia nutricional implementada.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

Peso - padrão ouro: sua alteração indica distúrbios perinatais agudos e crônicos. (Delgado et al, 2010; MS,
2011)

 Aferir uma vez por dia.


 Perda de peso fisiológica ao nascer pode variar de 10 a 20%.
 A recuperação do PN ocorre em média no período de 10 a 20 dias.
 Ganho de peso diário esperado, em oferta nutricional adequada: 20 a 40g por dia, conforme as curvas de
crescimento intra-uterino.

Comprimento: é o melhor indicador de crescimento linear, reflete a massa corpórea magra e é determinado pelo
potencial genético (Brock; Falcão, 2008).

 Aferir uma vez por semana.


 Crescimento esperado: 1 cm por semana, conforme as curvas de crescimento intra-uterino.
 Estimativa da estatura em crianças a partir da altura do joelho:
E (cm) = (2,69 x J) + 24,2

Perímetro cefálico (PC): apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo, seu aumento proporcional indica
crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico (Brock; Falcão, 2008).

 Aferir uma vez por semana.


 É a primeira medida que cresce ao se atingir uma oferta protéico-calórica plena.
 Crescimento esperado: 1 cm por semana, conforme as curvas de crescimento intrauterino.
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Perímetro braquial (PB): avalia a massa muscular e a quantidade de gordura do braço (Brock; Falcão, 2008).

 Realizar avaliação seriada.


 Aferir uma vez por semana.
 Técnica: medir no ponto médio entre o acrômio e o olécrano.
 Em prematuros é a medida mais acurada do que o peso e o comprimento, quando em avaliações seriadas.

Relação entre PB e PC: ao nascimento representa a nutrição fetal, portanto tem relação com a morbidade
perinatal. Na avaliação seriada fornece informações sobre a proporcionalidade do crescimento, e é utilizada
como indicador do estado nutricional protéico-calórico neonatal. (Delgado et al,2010; Brock; Falcão, 2008)

 Realizar avaliação seriada, 1 vez por semana.

Índice ponderal (IP) de Rohrer: caracteriza o tipo de crescimento intra-uterino por relação entre PN e CN.
IP = PN (g) x 100
CN3 (cm)

IP Interpretação
< 2,2 Crescimento intrauterino retardado
Entre 2,2 e 3,0 Crescimento intrauterino normal
> 3,0 Crescimento intrauterino excessivo

O acompanhamento do crescimento linear de RN prematuros até 40 semanas de idade corrigida poderá ser
realizado utilizando-se a curva de crescimento proposta por Fenton, 2003.

CLASSIFICAÇÃO PELOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS

 Avaliação indicada para recém-nascidos a termo (RNT) e recém-nascidos prematuros que atingiram o termo
(RNPT), utilizando a idade corrigida.
 Índices antropométricos para lactentes: P/I; Comp/I; P/Comp; IMC/I.
 População de referência: OMS, 2007.

Valores críticos Índices antropométricos para Lactentes


Percentil Escore-z P/I P/Comp e IMC/I Comp/I
< P 0,1 < Z -3 Muito baixo Magreza Muito baixa
P/I acentuada E/I
≥ P 0,1 e < P ≥ Z -3 e < Z Baixo P/I Magreza Baixa E/I
3 -2
≥P3e<P ≥ Z -2 e < Z Eutrofia
15 -1
≥ P 15 e ≤ P ≥ Z -1 e ≤ Z P
85 +1 adequado/I
> P 85 e ≤ P > Z +1 e ≤ Z Risco SBP E adequada/I
97 +2
> P 97 e ≤ P > Z +2 e ≤ Z SBP
99,9 +3 P elevado/I
> P 99,9 > Z +3 OB
Fonte: Sisvan, 2008

 Escore-z = valor observado – valor mediano de referência


desvio padrão da população de referência
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 Cálculo pós-natal da IG em RNPT (idade gestacional corrigida): contar a idade gestacional em semanas a
partir da IG ao nascer até completar o termo – 40 semanas.
 Após completar 40 semanas, descontar da idade cronológica o número de semanas que faltaram para o
nascimento a termo. Realizar esta correção até 1 ano de idade para avaliar peso e até 2 anos para avaliar
comprimento (AAP).

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE)

 Em virtude de reservas nutricionais reduzidas e imaturidade de órgãos, sistemas e aparelhos a terapia


nutricional direcionada ao RNPT compreende a via parenteral e enteral. Quanto menor o recém-nascido, mais
precoce deve ser a indicação da nutrição parenteral e enteral trófica (< 24h de vida).

 Nutrição enteral trófica (NET) ou mínima: oferta mínima de nutrientes (10 a 20 mL/kg/dia) nos primeiros dias
de vida, contribuindo para manutenção e integridade da barreira intestinal. Priorizar o leite humano ordenhado
(LHO). Considera-se NET precoce quando iniciada antes de 48h de vida e tardia após 72h de vida (Lopes,
2013).

 Proposta de NET para RNPT, segundo PN, porém será sempre individualizada:

PN < 1000g Entre 1000 e 1250g > 1250g


Início 24h de vida 24h de vida 24h de vida
Alimento LHO ou fórmula PMT LHO ou fórmula PMT LHO ou fórmula PMT
Volume da 1a mamada 1ml 2ml 5ml
Via SOG ou SNG SOG ou SNG SOG ou SNG
Técnica Gavagem Gavagem Gavagem
Fracionamento 2/2h 2/2h 3/3h
Taxa de avanço da NE 20ml/kg/dia (para qualquer peso)

 Evolução da NE, segundo IG, porém será sempre individualizada:

NE IGc < 34 semanas IGc 34 - 36 semanas IGc > 36 semanas


Alimento LHO ou fórmula PMT LHO ou fórmula PMT + SM + LHO ou fórmula
SM PMT
Via SOG ou SNG SNG e/ou oral por copo Oral
Técnica Gavagem ou BI Gavagem Sucção
Fracionamento 2/2h ou 3/3h 3/3h 3/3h

 A sucção não nutritiva pode ser iniciada com 18 – 24 semanas de IG.


 O RNPT pode ser capaz de coordenar sucção-deglutição-respiração ao alcançar 34 – 36 semanas de IG.
 Taxa de avanço da NE para RNPT tardio, até 30 ml/kg/dia. (MS, 2011)

NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Necessidades hídricas

Idade RNPT RNT


1o dia de vida 80 ml/kg/dia 60 ml/kg/dia
A partir da 1a semana de vida 120 - 160 ml/kg/dia 120 - 160 ml/kg/dia

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Necessidades de energia - RNPT

Comitê Taxa calórica*


AAP, 2003 120 - 130 kcal/kg/dia
ESPGHAN, 2010 110 – 135 kcal/kg/dia

* Displasia broncopulmonar e cardiopatia congênita: 140 – 160 kcal/kg/dia.

Necessidades de energia – RNT em TNE

Equação de Holliday Segar, 1957

Peso corporal Necessidade calórica


Até 10 kg 100 kcal/kg/dia x Fator estresse
11 – 20 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg acima de 10 kg x Fator estresse
Acima de 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20 kg x Fator estresse
Fonte: Holliday Segar, 1957.

Aspen, 2002
Idade Taxa calórica
0 – 1 ano 90 – 120 kcal/kg/peso
1 – 7 ano 75 - 90 kcal/kg/peso

Fator Estresse:
Estresse metabólico Fator Estresse
Leve 1,1
Moderado 1,2
Grave 1,3

Situação clínica Fator Estresse


Desnutrição grave sem estresse 0,85
Cirurgia não complicada 1,05 – 1,15
Sepse 1,2 – 1,4
TCE 1,3
Grande queimado 2,0
Fonte: Walter & Hendricks, 1985

Situação clínica Fator Estresse


Estresse moderado 1,25
Desnutrição 1,5
Estresse severo 2,0
Fonte: Kelts & Jones, 1985

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Necessidades de energia – RNT com nutrição por via oral: peso (kg) x FAO, 2004 x 1,15 - 1,30

Idade Masculino Feminino


(meses) Kcal/ kg/ dia Kcal/ kg/ dia
0–1 113 107
1–2 104 101
2–3 95 94
3–4 82 84
4–5 81 83
5–6 81 82
6–7 79 78
7–8 79 78
8–9 79 78
9 – 10 80 79
10 - 11 80 79
11 - 12 81 79

Necessidades de proteína – RNPT

Comitê Taxa protéica


AAP, 2003 2,5 – 3,5g/kg/dia
ESPGHAN, 2010 Período de transição: 1,5 – 2,0g/kg/dia
Peso < 1000g : 4,0g/kg/dia
Peso > 1000g: 3,5 – 4,0g/kg/dia

Necessidades de proteína – RNT

Comitê Taxa protéica


FAO, 2007 6 meses: 1,31g/kg/ dia
1 ano: 1,14g/kg/ dia
IOM, 2005 0 – 6 meses: 9,1g/dia
7 – 12 meses: 11g/dia
ASPEN, 2002 RNBP: 3,4g/kg/dia
RN a termo AIG: 2,3g/kg/dia
1 – 10 anos: 1,0 – 1,2g/kg/dia

Necessidades de glicídio – RNPT

Comitê Taxa glicídica


AAP, 2003 10 – 14g/kg/dia
ESPGHAN, 2010 11,6 – 13,2g/kg/dia

Necessidades de lipídio – RNPT

Comitê Taxa lipídica


AAP, 2003 6,0 – 8,0g/kg/dia
ESPGHAN, 2010 4,8 – 6,6g/kg/dia

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Necessidades de lipídio – RNT

Comitê Lipídio
FAO, 2010 0 – 6 meses: 40 a 60% VET
6 – 24 meses: 35% VET

Dietary reference intake (DRI) para vitaminas (IOM, 2001 e 2002)

Vitaminas 0 – 6 meses 7 – 12 meses


Vitamina A (µg/dL)* 400* 500*
1 EAR = 1 µg retinol UL: 600 UL: 600
Vitamina B1 - tiamina (mg/dL) 0,2* 0,3*
UL: ND UL: ND
Vitamina B2 - riboflavina (mg/dL) 0,3* 0,4*
UL: ND UL: ND
Vitamina B3 ou PP - niacina (mg/dL) 2* 4*
UL: ND UL: ND
Vitamina B5 - ácido pantotênico 1,7* 1,8*
(mg/dL) UL: ND UL: ND
Vitamina B6 - piridoxina (mg/dL) 0,1* 0,3*
UL: ND UL: ND
Folato (µg/dL) 65* 80*
UL: ND UL: ND
Vitamina B12 (µg/dL) 0,4* 0,5*
UL: ND UL: ND
Vitamina C (mg/dL) 40* 50*
UL: ND UL: ND
Vitamina D (µg/dL) 5* 5*
UL: 25 UL: 25
Vitamina E (mg/dL) 4* 5*
UL: ND UL: ND
Vitamina K (µg/dL) 2* 2,5*
UL: ND UL: ND
Vitamina H - biotina (µg/dL) 5* 6*
UL: ND UL: ND
Legenda: asterisco = adequate intake (AI). Fonte: modificada de SBP, 2012

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Dietary reference intake (DRI) para Minerais (IOM, 1997 e 2001)

Minerais 0 – 6 meses 7 – 12 meses


Cálcio (mg/dL) 210* 270*
UL: ND UL: ND
Cromo (µg/dL) 0,2* 5,5*
UL: ND UL: ND
Cobre (µg/dL) 200* 220*
UL: ND UL: ND
Flúor (mg/dL) 0,01* 0,5*
UL: 0,07 UL: 0,09
Iodo (µg/dL) 110* 130*
UL: ND UL: ND
Ferro (mg/dL) 0,27* 11
UL: 40 UL: 40
Magnésio (mg/dL) 30* 75*
UL: ND UL: ND
Manganês (mg/dL) 0,003* 0,6*
UL: ND UL: ND
Molibdênio (µg/dL) 2* 3*
UL: ND UL: ND
Fósforo (mg/dL) 100* 275*
UL: ND UL: ND
Selênio (µg/dL) 15* 20*
UL: 45 UL: 60
Zinco (mg/dL) 2* 3
UL: 4 UL: 5
Legenda: asterisco = adequate intake (AI). Fonte: modificada de SBP, 2012

SUPLEMENTAÇÃO

 Sulfato ferroso - Genérico (Frasco contendo 30ml).

Sulfato ferroso Ferro


1ml = 20 gotas 25mg
0,05ml = 1 gota 1,25mg

Grupo alvo Início Dose


Crianças a termo Introdução da alimentação 1mg/kg/dia
sadia complementar
Crianças pré-termo 30 dias de vida Até 12 meses de idade:
2mg/kg/dia
1 – 2 anos de idade: 1mg/kg/dia
Anemia ferropriva Imediato 3 a 5 mg/kg/dia

Fonte: SBP

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 Protovit® - Bayer® (Frasco contendo 20ml): polivitamínico contendo vitaminas do complexo B, vitaminas
lipossolúveis e vitamina C.

Nutrientes Protovit® Protovit®


1ml = 24 gotas 1 gota
Vitamina A 5000 UI = 1500µcg 208,3 UI = 62,49µcg
Vitamina B 1 (tiamina) 4,0 mg 0,16 mg
Vitamina B 2 (riboflavina) 1,0 mg 0,04 mg
Vitamina PP ou B3 (niacina) 10,0 mg 0,41 mg
Vitamina B 5 (ácido pantotênico) 10 mg 0,41 mg
Vitamina B 6 (piridoxina) 1,0 mg 0,04 mg
Vitamina H (biotina) 0,1mg 0,004 mg
Vitamina C 50 mg 12,5 mg
Vitamina D 1000 UI = 25µcg 41,6 UI = 1,025µcg
Vitamina E 3 mg 0,125 mg
®
- Posologia padrão do Protovit : profilaxia - 12 gotas/dia; tratamento - 12 gotas/dia, 2 a 3 vezes/dia.

 Sulfato de zinco a 10% em água de hortelã (manipulado): suplemento de zinco.

Sulfato de zinco a 10% Zinco


1ml 1 mg
- Dose: 1 a 2 mg/kg/dia = 1 a 2 gotas/kg/dia, durante 2 meses.

 Vitamina A: suplementação em casos de deficiência (Retinol sérico < 1,05 umol/l).

Idade Vitamina A – dose Periodicidade


6 a 11 meses 100.000 UI ou 30 mg RE Uma vez
Fonte: WHO Guideline, 2011

ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA NA UNIDADE NEONATAL DA ME-UFRJ:

 Colher a história perinatal com a mãe e familiares.


 Registrar o peso de cada criança, consultando o mapa de peso diário.
 Verificar na prescrição do dia anterior a dieta (tipo, volume, fracionamento e via) e o registro da equipe de
Enfermagem (resíduo gástrico, episódios de regurgitação, evacuação e intercorrências clínicas como febre,
apnéia, etc).
 Atualizar o protocolo de cada criança através da consulta ao prontuário e ao livro de ocorrências.
 Realizar a avaliação nutricional de cada RN.
o Colher a IG ao nascer, se o RN for prematuro, indicar se é extremo (IG < 28 semanas).
o Classificar o peso segundo a IG (AIG, PIG ou GIG), por Pedreira, Alexander e/ou Intergrowth.
o Avaliar o percentual de perda de peso em relação ao peso de nascimento, até recuperá-lo. Identificar o dia
de vida em que recuperou o peso ao nascer.
o Avaliar o ganho/perda de peso diário.
o Quando o lactente atingir o termo, fazer a avaliação nutricional pela OMS. Preencher a curva para anexar
ao prontuário.
o Aferir a circunferência do braço e o comprimento uma vez por semana.
 Avaliar e planejar a terapia nutricional de cada RN.
o Definir o método a ser utilizado para o cálculo do VET, dependendo do tipo de terapia nutricional.
o Identificar o tipo de alimentação atual: TNE com LHO e/ou fórmula infantil, amamentação ao seio.
o Analisar a evolução da terapia nutricional: quantos dias em dieta zero; se recebeu Nutrição Parenteral, em
que dia de vida iniciou a NET e quando atingiu a NE plena.

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o Avaliar diariamente a terapia nutricional. Utilizar como parâmetro a taxa de progressão de 20ml/ kg/dia,
analisando cada caso individualmente, para sugerir condutas.
o Verificar se foi iniciado a sucção não-nutritiva. Se o RN já está sendo acompanhado pela
Fonoaudiologia.
o Colher a história da amamentação. Acompanhar quando foi iniciada a ordenha de LH no BLH, assim
como, a amamentação ao seio.
 Promover e apoiar o aleitamento materno em parceria com o Banco de Leite Humano.
 Acompanhar e orientar a alimentação da nutriz, inclusive quanto a realização de refeições na instituição.
 Aprazar as prescrições das dietas do dia e evoluir em prontuário.
 Realizar orientação nutricional de alta hospitalar e encaminhar ao ambulatório de nutrição no Follow up.
 Participar de round multidisciplinar e contribuir com a equipe no processo de cuidado.

LEITURA SUGERIDA

- A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. v. 33, n. 3, p. 260-276, maio/junho. 2009.

- ALEXANDER,G. et al. A United States national reference for fetal growth. Obst Gynecol, v.87, p. 163-168, 1996.

- BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde.
Cuidados com o recém-nascido pré-termo. Brasília: Ministério da Saúde, v 4, 2011.

- CGPAN. Curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde de 2006 e 2007 no SISVAN.

- Protocolos do sistema de vigilância alimentar e nutricional – SISVAN na assistência à saúde. Brasília:


Ministério da Saúde, 2008. 61p.

- BROCK, R.; FALCÃO, M. Avaliação nutricional do recém-nascido: limitações dos métodos atuais e novas
perspectivas. Rev Paul Pediatr, v.26, p. 70-76, 2008.

- ESPGHAN. Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European
Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Committee on Nutrition. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, v. 50, issue 1, p. 85-91, Jan. 2010.

- FENTON, T. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart update with recent data and a
new format. BMC Pediatrics, v. 3, p. 13, 2003.

- HOLLIDAY, S. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics, v.19, p. 823-832, 1957.

- LOPES, C. Avaliação das práticas de terapia nutricional enteral em recém-nascidos prematuros da


unidade neonatal da maternidade escola da UFRJ. Monografia de Conclusão da Residência Multiprofissional
em Perinatologia da Maternidade Escola da UFRJ. Fevereiro, 2013.

- PEDREIRA, C. et al. Birth weight patterns by gestacional age in Brazil. Annals of the Brazilian Academy of
Sciences, v. 83, n. 2, p. 619-625, Jun. 2011.

- RUGOLO, L. Manual de Neonatologia. Sociedade de Pediatria de SP. 2ª. Edição. Revinter, 2000.

- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Avaliação nutricional de criança e do adolescente - manual de


orientação. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2009. 112p.

- Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na


escola. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 3a ed. Rio de Janeiro, RJ:
SBP, 2012. 148p.
10
- VILLAR J. et al. International standards for newborn weight, lenght, length, and head circumference by gestational
age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study oh the INTERGROWTH-21 Project. The Lancet. Vol 384,
September 6, 2014.

- WHO, World Health Organization. Guideline: vitamin A supplementation in infants and children 6 – 59 months
of age. 2011.

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