MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Mi-am ales ca subiect pentru lucrarea de diplomă „ Rolul asistentei

medicale în îngrijirea pacienţilor cu fractura oaselor antebraţului” deoarece
aceste au fost şi sunt considerate printre cele mai frecvente şi importante în
traumatologie pe parcursul tuturor civilizaţiilor, constituind în prezent una dintre
problemele actuale ale ortopediei.
Prezenta lucrare este o trecere în revistă a problematicii pe care o ridică
tehnica de îngrijire a pacientului cu fractură de antebraţ. Toate statisticile
internaţionale arată nu numai o creştere a numărului de traumatisme ale
aparatului locomotor, dar şi a gravităţii lor.
De regulă, cadrele sanitare se află în prezenţa unor politraumatizaţi, ceea ce
atrage atenţia asupra importanţei urgenţei cu care se stabileşte diagnosticul şi se
instituie tratamentul calificat, pentru a preveni complicaţiile precoce şi tardive.
Competenţa cadrelor sanitare, pusă în valoare de o bună organizare şi
dotare, impune din partea medicilor şi a cadrelor medii o temeinică pregătire şi
perfecţionare prin cunoaşterea teoretică şi practică a întregului arsenal
terapeutic.
În spiritul acestei responsabilităţi, în lucrarea de faţă am cautat elucidarea
procesului de nursing în cazul pacientului cu fractura de antebraţ.
Desigur, respectarea cu stricteţe a regulilor de circulaţie şi a măsurilor de
protecţia muncii ar putea preveni crearea accidentelor, ar face posibilă scăderea
numărului de traumatisme. Până atunci însă - paralel cu munca de ridicare a
nivelului educativ, profesional şi sanitar al populaţiei, cu activităţi de control
asupra modului de respectare a normelor de tehnica securităţii muncii şi
circulaţiei, precum şi perfecţionarea continuă a echipamentelor şi dispozitivelor
de protecţie, toate vizând prevenirea traumatismelor - trebuie asigurată asistenţa
competentă, înalt calificată a traumatizaţilor, astfel încât aceştia să-şi reia cât
mai grabnic cu putinţă activitatea.

1
 SCURT ISTORIC AL AFECŢIUNII
Există dovezi că omul primitiv folosea unele practici chirurgicale. În
această epocă s-au executat nenumărate acte terapeutice chirurgicale de către
unii iniţiaţi sau de către cel rănit ori pacient: oprirea sângerării prin compre-
siune, incizarea unui abces sau flegmon, imobilizarea unei fracturi etc.
În zona Luxor(Egipt) au fost gasite atele ce imobilizau membrele fracturate
ale unor schelete de peste 4500 ani. S-au găsit schelete din acea perioadă
istorică, la care căluşurile (vindecările) pe care le prezintă dovedesc că oasele
fracturate accidental s-au consolidat apoi în poziţie normală. Aceasta a fost
posibil numai graţie unor iniţiaţi care au făcut reducerea fracturilor, aşezarea şi
imobilizarea capetelor osoase fracturate în poziţie corectă.
De la Hipocrate, care a sintetizat admirabil ştiinţa predecesorilor săi, ne-au
rămas documente de o valoare inestimabilă. Scrierile sale dau dovadă de o
avansată cunoaştere privind modul în care se produc unele boli şi cum pot fi ele
vindecate. Dintre operele sale chirurgicale cităm: „Fracturile", „Rănile capului",
„Despre modul de îndreptare a articulaţiilor (luxaţiile)", „Tratarea rănilor".
Prima menţiune asupra termenului de ortopedie a fost făcută de Nicolas
Andry Bois-Regard "(1658 . 1742) medic francez. El a jucat un rol semnificativ
în istoria timpurie a ambelor ştiinţe medicale parazitologie şi ortopedie, nume
cartea lui Andry, Orthopedie - „orthos” + „pais-paidos”.
Din evoluţia generală a ortopediei, câteva momente culminante menite a fi
reţinute:
 utilizarea aparatelor gipsate constituie un procedeu de maxima
valoare. Deşi folosirea gipsului în tratamentul fracturilor a fost cunoscută
mai de mult; gipsul sub forma feşilor gipsate, apare ca o invenţie a olandezului
Matyssen (1851) ca şi a chirurgului rus Pirogov, ultimul folosind aparatele
gipsate în război din Crimeia (1853).
 lucrările epocale ale lui Lister (1867) şi Pasteur (1878) în aplicarea
antisepsiei şi asepsiei ca şi cercetările de pionerat ale lui Semmelweis (1847) au
redus considerabil complicaţiile septice ale operaţiilor.
 ulterior, introducerea implantelor metalice din aliaje de oţel de către
Lane (1890), Lambotte (1905) în osteosinteze s-au în artroplastii au contribuit
substanţial la aceste progrese.
 descoperirea razelor X de către Röntgen în 1859, a devenit un mijloc
important de diagnostic şi a dat ortopediei un deosebit avânt. De reţinut, ca nu a
trecut nici un an de la această descoperire, când Severeanu a introdus examenul
radiologic la Bucureşti. Rush, în 1951 inventează tija centro-medulară
perfecţionată de Ender, un chirurg austriac de la Universitatea din Vina, ce a
introdus pentru prima oară tija Ender pentru fixarea fracturilor în 1969.
Dintre marile nume ale Oropediei şi Traumatilogiei Romanesti amintim pe
stralucitul anatomist şi chirurg E. Juvara (1870 – 1933).Marii precursori I.
Balacescu, Al. Cosacescu, D. Pintilie, Al. Radulescu au modernizat Oropedia –
Traumatologia şi au militat pentru autonomia acesteia ca disciplina de sine
statatoare, la acelasi nivel cu celelalte specialitati chirurgicale.

2
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA ANTEBRAŢULUI

1.1 ANATOMIA ANTEBRAŢULUI

Scheletul antebraţului este format din două oase paralele: unul situat în
prelungirea degetului mic, numit - ulnă şi celălalt situat în prelungirea policelui,
numit - radius. Aceste două oase se articulează prin epifiza lor, rămânând însă
distanţa la nivelul diafizei prin spaţiul interosos.
Radiusul depăşeşte ulna prin epifiza lui inferioară şi este depăşit de aceasta
prin epifiza superioară. Ca urmare ulna precumpăneşte în formarea articulaţiei
cotului, iar radiusul în formarea articulaţiei radiocarpiene.
Ambele sunt oase lungi formate din 2 epifize şi o diafiză de forma prismatic
triunghiulară, au fiecare 3 feţe şi 3 margini.

Fig.1 – Structura oaselor lungi

Structura - cavitate lungă şi îngustă medulară este închisă într-un zid
puternic de ţesut compact, care este cea mai groasă de-a lungul marginii
interosoasă şi mai subţire la extremităţi, cu excepţia pe suprafaţa articulară în
formă de cupă (foveei) a capului unde este îngroşat. Trabeculele din ţesut
spongios sunt arcuite la capătul superior şi trec în sus de stratul compact al
corpului până la capituli fovee; ele sunt traversate de către alţii paralel cu
suprafaţa foveei.
Regimul de la capătul inferior este oarecum similar.
Structura diafizei oaselor lungi se deosebeşte de strucutura epifizei, de
aceea le vom prezenta separat.
Structura diafizei. Pe o secţiune transversală sau longitudinală perin diafiza
femurului se observă la examenul cu ochiul liber că în axul diafizei se află un
canal, numit canal medular, în care se găseşte o substanţă de culoare galbenă,
3
roşie sau cenuşie, denumită măduva osoasă. Canalul medular este circumscris de
peretele diafizei, în constituţia căruia intră, de la exterior către interior,
următoarele componente: periostul, masa osoasă şi endostul.

Fig. – Structura internă

Periostul este o membrană vasculo-conjunctivă care înveleşte, la periferie,
întregul os, cu excepţia capetelor articulare, care sunt acoperite de cartilaje.
Examenul microscopic al periostului arată că această membrană este
formată la adult din două straturi, unul extern sau superficial, numit periostul
fibros, şi altul intern sau profund, care vine în raport cu masa osoasă, numit
periostul osteogen. Periostul fibros este format din ţesut conjunctiv fibros în care
predomină fibrele colagene şi elastice, celulele conjunctive fiind rare, iar
substanţa fundamentală aflându-se în cantitate mică. Fibrele conjunctive sunt
dispuse în facicule paralele cu axul longitudinal al osului. În periostul fibros se
găsesc vase de sânge care pătrund în periostul osteogen şi apoi mai departe, în
masa osoasă. De pe partea internă a periostului fibros pornesc fascicule de fibre
conjunctive (fibre Sharpey), care pătrund în lamele osoase superficiale, având
rolul de a-l solidariza cu osul. Pătura fibroasă a periostului este mai bine
dezvoltată la osul adult şi mai puţin dezvoltată la oasele copiilor. Periostul
osteogen este format din mai multe straturi de celule mezenchimale care au
proprietatea de a diferenţia osteoblastele şi de a contribui la formarea ţesutului
osos. La adult, periostul osteogen se află în stare de repaus. În caz de fractură, el
îşi recapătă însă capacitatea de a da naştere ţesutului osos; celulele conjunctive,
respectiv fibrocitele acestui strat, se inmulţesc şi se transformă în osteoblaste,
osteocite şi osteoclaste. În periost se găsesc, în afară de vase, plexuri nervoase şi
corpusculi receptori de tip Vater – Pacini şi Ruffini.
Masa osoasă din structura diafizei are forma unui tub cilindric axat pe
canalul medular şi este delimitată în partea externă, care vine în raport cu
endostul, de câteva straturi de lamele osoase dispuse concentric, formând
sistemul lamelar fundamental extern (subperiostic) şi intern (perimedular). În
sistemele lamelare se găsesc nişte canale foarte fine, cu direcţie oblică faţa de
axul diafizei, numite canale Volkmann. Lamelele sitemului subperiostic sunt

4
străbătute de fibrele Sharpey, care provin din pătura fibroasă a periostului. Cele
două sisteme fundamentale (lamelare) dau ţesutului osos al diafizei o rezistenţă
mărită. Între cele două sisteme lamelare, masa osoasă este alcătuită din ţesut
osos compact. La microscop, ţesut osos compact apare format din lamele osoase,
dispuse concentric în jurul unor canale foarte subţiri numite canale Havers, în
care se găsesc capilare sangvine şi celule conjunctive. În canalele de dimensiuni
mici se află un singur capilar sanguin, iar în cele cu dimensiuni mai mari se
găsesc o arteriolă, o venulă, vase limfatice, fibre de reticulină, măduvă osoasă şi
filete nervoase amielinice. Lamele osoase sunt constituite din fibrile colagene
subţiri, înglobate în substanţa fundamentală calcificată. Între lamele osoase sau
în grosimea lor se găsesc osteoplastele (cămăruţe lenticulare) care conţin
osteocite. Ansamblul format de un canal Havers situat central, de lamelele
osoase ce-l înconjoară şi de componentele aflate în aceste formaţiuni constituie
o unitate morfologică şi funcţională numită osteon sau sitem haversian.Numărul
sistemelor haversiene este cuprin între 5 şi 15 pe mm2 din suprafaţa transversală
a peretelui diafizei. În sistemele haversiene, lamelele osoase au o dispoziţie
regulată. În spaţiile dintre sistemele haversiene se găsesc lamele osoase, cu o
dispoziţie neregulată; acestea formează sistemele interhaversiene, care
reprezintă resturi ale unor sisteme haversiene mai vechi, ce au fost dezorganizate
prin procesul de continua transformare a ţesutului osos.
Endostul este o membrană conjunctivă care căptuşeşte la interior masa
osoasă atât a diafizei, cât şi a epifizelor. Ca structură microscopică, endostul
erste asemănător cu periostul, el fiind format din fibre conjunctive, în special de
reticulină, dintr-un număr restrâns de celule conjunctive, din puţină substanţă
fundamentală şi din rare vase sanguine. În perioada intrauterină, endostul are
funcţie osteogenetică, iar la adult, el este inactiv din acest punct de vedere.
În canalul medular, areolele ţesutului osos spongios şi canalele Havers de
calibru mai mare se găseşte măduva osoasă. Această formaţiune, foarte
complexă, este alcătuită din ţesut conjunctiv reticulat cu o mare diversitate de
celule, din vase sanguine şi terminaţii nervoase.
În timpul dezvoltării organismului, măduva osoasă suferă o evoluţie
morfologică şi, paralel cu ea, o evoluţie funcţională. De aceea, în dezvoltarea
organismului vom deosebi: măduva primitivă, roşie şi cea cenuşie.
Structura epifizei. Pe o secţiune longitudinală sau transversală prin epifize
se observă la examenul cu ochiul liber că substanţa osoasă are un aspect de
burete, cu cămăruţe de diferite mărimi (areole) limitate de pereţi osoşi subţiri,
cuprinse într-o capsulă de os compact. În aceste cămăruţe se găseşte măduva
osoasă hematogenă. Aşadar masa osoasă din structura epifizei este formată
îndeosebi din ţesut osos spongios, ţesutul osos compact sau haversian formând
doar un strat foarte subţire la suprafaţa epifizei. În ceea ce priveşte periostul şi
endostul, acestea sunt prezente şi în structura epifizelor, dar cu următoarele
particularităţi: periostul lipseşte de pe suprafeţele articulare ale epifizelor, fiind
înlocuit cu cartilaj hialin, iar endostul căptuşeşte toate trabeculele care
delimitează areolele. Este important să reţinem şi faptul că trabeculele osoase au

5
o orientare caracteristică pentru fiecare epifiză, orientare determinată de acţiunea
forţelor mecanice care se exercită asupra epifizei.

Fig.2 – Oasele antebraţului

RADIUSUL
Radiusul este situat pe partea laterală a ulnei, pe care o depăşeşte în
lungime şi mărime. Extremitatea superioară a acesteia este mică, şi face doar o
mică parte a cotului, în comun, dar în partea inferioară este mare, şi face parte
din articulaţia pumnului. Acesta este un os lung, în formă prismatică şi uşor
curbat longitudinal. Are un corp şi două extremităţi.
Orientare: în jos extremitatea cea mai voluminoasă; posterior feţele
prevăzute cu şanţuri; lateral procesul descendent al acestei extremităţi.
Epifiza superioară prezintă:
 capul radiusului, un segment de cilindru plin, acoperit cu cartilaj.
Faţa sa superioară prezinta o foseta ce corespunde capitulului humerusului.
Circumferinta capului raspunde scobiturii radiale de pe ulna;
 colul radiusului
 tuberozitatea radiusului unde se insera muşchiul biceps brahial.
Capul este de formă cilindrică, şi pe suprafaţa superioară a acesteia este o
adîncitură, ceaşca superficială sau foveea pentru articularea cu capătul
humerusului. Circumferinţa capului este netedă, ea este largă medial în cazul în
care articulează cu şanţul radial a ulnei, îngust în restul mărimii sale, care este
îmbrăţişată de ligament inelar. Capul este sprijinit pe o porţiune constrânsă,
rotundă, netedă, şi numită col, care are pe partea din spate o creasta uşoară
pentru introducerea unei părţi din supinator.
Colul este porţiunea îngustă care leagă capul de corp, este oblic îndreptat în
sus, în jos şi lateromedial, formând cu capul un unghi deschis lateral.
Sub col, pe partea medială, este o eminenţă, tuberozitatea radială

6
 Tuberozitatea este o proeminenţă ovoidală situat sub cot, pe ea se inseră
muşchiul biceps brahial.
Diafiza (corpus radii) prezinta 3 feţe: anterioară, posterioară, externă şi 3
margini: anterioară, internă, externă. Superior are forma cilindrică, inferior
devine prismatic triunghiulară.
Faţa medială aprezinta scobitura ulnară pentru articulaţia cu capul ulnei.
Faţa laterală se continua cu procesul stiloidian palpabil.
Faţa posterioară prezinta mai multe santuri pentru tendoanele muşchilor
extensori ai mâinii şi degetelor.
Marginea anterioară (Margo volaris) se întinde de la partea inferioară a
tuberozităţii superioare la partea anterioară a bazei procesului stiloid.
Marginea posterioară (Margo dorsalis) începe superior, la partea din spate a
gâtului, şi se termină mai jos în partea posterioară a bazei de proces stiloid.
Marginea medială sau interosoasă (Crista interossea) este ascuţită şi se
termină în partea inferioară a corpului, bifurcându-se şi delimitând o suprafaţă
triunghiulară.La baza acestui triunghi se găseşte scobitura sau incizura ulnară a
radiusului. Pe marginea medială se prinde membrana interosoasă.
Faţa anterioară (facies volaris) este concavă superior, este largă şi plată
inferior. Este îngustă în porţiunea superioară; pe ea se găseşte gaura nutritivă.În
porţiunea superioară a feţei anterioare se inseră muşchiul flexor lung al
policelui, iar în cea inferioară muşchiul pătrat pronator.
Faţa posterioară (facies dorsalis) este rotunjită în porţiunea superioară, unde
răspunde muşchiului supinator. Este plană şi uşor escadată în restul întinderii,
unde se inseră lungul abductor şi scurtul extensor al policelui.
Faţa laterală (facies lateralis) prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru
muşchiul pătrat pronator. Deasupra rugozităţii, faţa este în raport intim cu
ramura profundă a muşchiului radial. Acest raport are o mare importanţă
practică, căci fracturile osului la acest nivel pot interesa nervii.
Epifiza inferioară este comparata cu un trunchi de piramidă ce prezintă 4
feţe şi o bază.
Baza sau faţa articulara carpiană e împarţită în 2 părţi: una laterală
triunghiulară în raport cu scafoidul şi alta medială patrulatera în contact cu
semilunarul.
Osificare - radiusul este osificat de la trei centre: unul pentru corp, şi unul
pentru fiecare extremitate. Asta pentru că organismul îşi face aparitia în
apropierea centrului de os, în timpul săptămânii opta vieţii fetale. În jurul
sfârşitul celui de-al doilea an, începe osificarea la capătul inferior şi la al cincilea
an, în capătul de sus. Osificarea epifizei superioare cu corpul, la vârsta de
şaptesprezece sau optsprezece ani, mai mică cu privire la vârsta de douăzeci de
ani. Un centru suplimentar, uneori, găsită în tuberozitatea radială, apare despre
patrusprezecelea an sau a cincisprezecea.

ULNA
Ulna este un os lung, în formă prismatică, plasat în partea medială a
antebraţului, paralel cu radiusul (vezi anexa II).
7
 Este alcătuit dintr-un corp şi două extremităţi: extremitatea sa superioară,
de grosime şi duritatea mare, formează o mare parte a articulaţiei cotului; osoase
diminuează în mărime de sus în jos, extremitatea sa inferioară fiind foarte mică,
şi exclusă de la articulaţia mâinii de către interpunerea unui disc articular.
Orientare: în sus extremitatea cea mai voluminoasă, anterior scobitura
acestei extremităţi, lateral marginea cea mai ascuţită.
Epifiza superioară prezintă 2 proeminenţe osoase:
 proeminenţa verticală - olecran (palpabila). Aici se insera tricepsul
brahial.
 o proeminenţa orizontală - proces coronoidian. Între ele se
formează un unghi drept, incizura trohleara ce se articulează cu trohleea
humerusului.
Cele 2 proeminenţe formează între ele un unghi drept şi circumscriu o
cavitate articulară, ce priveşte anterior, numită scobitura trohleară ce se
articulează cu trohleea humerusului. Scobitura trohleară prezintă o creastă
anteroposterioară ce răspunde şanţului de pe trohleea humerusului. Pe partea
laterală a procesului coronoidian se găseşte o feţişoară articulară semilunară,
numită scobitura sau incizura radială, care se articulează cu capul radiusului.
Dedesubtul procesului coronoidian se regăseşte tuberozitatea ulnei pe care
se inseră muşchiul brahial.
Olecran (procesul de olecran) - olecran este o eminenţă mare, groasă,
curbată, situată la partea superioară şi din spate a ulnei. Olecranul se palpează cu
uşurinţă pe faţa posterioară a articulaţiei cotului. Pe olecran se inseră muşchiul
triceps brahial.
Baza lui este micşorată unde se alătură corpului şi mai îngustă în capătul de
sus al ulnei.
Faţa sa posterioară, orientată înapoi, este triunghiulară, netedă, subcutanată,
şi acoperită de o bursă.
Faţa sa superioară este de formă patrulateră, marcată în spate de o duritatea
pentru inserarea tricepşilor brahiali, iar în faţă, aproape de margine, de către un
canal transversal pentru fixarea unei părţi a ligamentului posterior a articulaţiei
cotului.
Faţa sa anterioară este netedă, concavă, şi formează partea superioară a
crestăturii semilunare.
Marginile sale prezintă continuarea şanţului din marginea feţei superioare;
servesc pentru fixarea ligamentelor, adică, partea din spate a ligamentului
colateral medial ulnar, ligamentului posterior şi lateral.
Procesul coronoidian este o eminenţă triunghiulară, proiectat înainte de
partea superioară şi partea din faţă a ulnei.
Procesul coronoidian prezintă 4 feţe: anterioară; interioară; externă;
superioară.
Baza lui este continuată cu corpul osului.
Vârful său este uşor curbat în sus, şi în flexia antebraţului este primit în
fosa coronoidă a humerusului.

8
 Faţa anterioară a olecranului şi superioară a procesului coronoidian
formează o suprafaţă articulară aproape continuă sub formă de cilindru gol; este
incizura trohleară a ulnei. Ea este acoperită de cartilaj şi separată printr-o creastă
longitudinală în 2 porţiuni. Corespunde trohleei humerale.
Faţa superioară a acesteia este dură, concavă, şi formează partea inferioară
a crestăturii semilunare.
Faţa sa antero-inferioară este concavă, şi marcată de o suprafaţă dură pentru
inserarea brahialilor. La intersecţia dintre această suprafaţă cu partea din faţă a
corpului este o eminenţă dură, tuberozitate a ulnei, pe care se inseră o parte din
brahiali.
Faţa sa laterală prezintă o depresie îngustă, alungită, şanţul radial.
Faţa sa medială, serveşte pentru fixarea unei părţi a ligamentului colateral
ulnar.
Şanţul semilunar (semilunaris incisura; cavitatea mare a sigmoidului) -
este o mare depresie, formată de olecran şi procesul coronoid, şi care servesc
pentru articularea cu trohlea din humerus. De fiecare parte a acestui şanţ este o
crestătură, care indică joncţiunea dintre olecran şi proces coronoid. Crestătura
este concavă de sus în jos, şi se împarte într-o medială şi o parte laterală. Partea
de mijloc este mai mare, şi este uşor concavă transversal; laterala este convexă
mai sus, uşor concavă mai jos.
Şanţul radial (radialis incisura; cavitate mică sigmoid) - este o depresie
articulară, îngustă, alungită, pe partea laterala a procesului de coronoid; primeşte
suprafaţa circumferenţială articulară a capuluiradial. Este concav înainte înapoi,
şi extremităţile sale proeminente servesc pentru fixarea ligamentului inelar.
Diafiza(corpus ulnae): are forma prismatic triunghiulară cu 3 feţe:
anterioară, posterioară, interna şi 3 margini: anterioară, posterioară, externa .
Corpul la partea superioară a acesteia este în formă prismatică, şi curbat
astfel încât să fie convex inapoi şi lateral; partea centrală este dreaptă; partea de
jos este rotundă, netedă, şi un îndoit puţin lateral. Are forma unei lumânări
subţiri progresiv, de sus în jos, şi are trei frontiere şi trei suprafeţe.
Marginea anterioară (Margo volaris) începe de la unghiul medial
proeminent al proces coronoid, şi se termină mai jos, în partea din faţă a
procesului stiloid. Partea superioară, bine definită, şi partea de mijloc, netedă şi
rotunjită, dă origine profundus flexor digitorum; partea inferioară serveşte pentru
originea quadratus pronator.
Marginea posterioară (dorsalis margo) începe de la vârful din suprafaţa
subcutanată triunghiulară a olecranului, şi se termină mai jos, la partea din spate
a procesului stiloid; este bine marcată în partea superioară cu trei sferturi, şi dă
ataşare la aponevroza care oferă o origine comună, pentru carpi ulnaris flexor,
extensor carpi ulnaris, şi profundus flexor digitorum; partea inferioară este
netedă şi rotunjită.
Marginea interosoasă (Crista interossea; externe sau interosseous frontieră)
începe de sus prin unirea a două linii, care converg la extremităţile şanţului
radial între ele şi se termină mai jos la capul ulnei. Partea superioară a acesteia

9
este ascuţită, netedă şi rotunjită. Acest lucru dă creastei ataşamentul faţă de
membrana interosoasă, şi separă anterioara de pe faţa dorsală.
Faţa anterioară (facies volaris), mai largă sus decât de mai jos, este concavă
superior, prezintă gaura nutritivă, şi dă origine la profundus flexor digitorum; jos
de asemenea, concav, este acoperit de pronator quadratus.
Faţa posterioară (facies dorsalis), orientată înapoi şi lateral, este largă şi
concavă superior; convexă şi oarecum mai restrânsă, în mijloc; îngustă, netedă,
şi rotunjită inferior. Faţa posterioară este străbătută în treimea superioară de o
linie oblică în jos şi medial. Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafaţă
triunghiulară pentru inserţia muşchiului anconeu; porţiunea inferioară este
împărţită la rândul ei printr-o linie verticală într-o fâşie medială şi alta laterală.
Pe fâşia medială a feţei posterioare se inseră muşchiul extensor ulnar al
carpului, pe cea laterală se inseră muşchiul supinator, iar mai jos muşchiul lung
abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui şi
extensorul indicelui.
Epifiza inferioară prezinta:
 capul ulnei, reprezentat de un segment de cilindru; suprafaţa
laterală a capului este articulara pentru incizura ulnară a radiusului; faţa
inferioară este de asemenea articulara corespunzator ligamentului triunghiular
 procesul stiloidian situat pe partea medială a capului.
Osificarea - ulna este osificată de la trei centre: unul pentru fiecare
organism, extremitatea inferioară, iar partea de sus a olecranului. Osificarea
începe în apropiere de mijlocul corpului, despre a opta săptămâni de viaţă fetală,
şi, în curând se extinde prin cea mai mare parte a osului. La naştere capetele sunt
cartilaginose. Despre al patrulea an, un centru apare în mijlocul capului, şi, în
curând se extinde şi în proces stiloid. Despre al zecelea an, un centru apare în
olecran lângă extremitatea acestuia, partea esenţială al acestui proces fiind
formată de o prelungire în sus a corpului. Epifizei superioare se alătură corpului
înspre al şaisprezecelea an.

Fig.3 – Articulaţia cotului

10
 Articulaţia cotului
La formarea articulaţiei cotului participa 3 oase: humerusul, ulna şi
radiusul.
Teoretic la acest nivel se pot descrie 3 articulaţii:
 humeroulnară
 humeroradială
 radioulnară proximală
Dacă luam în considerare faptul ca pentru toate aceste articulaţii exista o
singura capsula putem considera ca exista o singura articulaţie. Din punct de
vedere functional insa se descriu doua articulaţii diferite: una în raport cu
mişcările de flexie-extensie şi una în raport cu mişcările de pronaţie-supinaţie.
Cotul este deci o articulaţie cu dublă funcţie. Pe de o parte permite
membrului superior să se replieze pe el insusi sau să se intinda, multiplicand
posibilitatile de orientare ale mâinii în spaşiu. Este ceea ce permite de exemplu
ducerea mâinii în extremitatea superioară a corpului, la gura pentru alimentare,
la cap pentru pieptanare etc. Acesta este cotul « flexiei-extensiei ».
Pe de alta parte cotul este sediul mişcărilor ce permit antebraţului să se
mobilizeze în jurul axei sale, mişcare care adauga alte posibilitati pentru
mişcările mâinii. Este cotul « prono-supinaţiei ».
Deoarece considerentele functionale au predominat asupra celor anatomice
s-a convenit să se recunoasca doua articulaţii componente ale cotului:
1) articulaţia humerusului cu oasele antebraţului (humero-antebrahială) ce
include articulaţia humeroulnară (în balama) şi articulaţia humeroradială
(elipsoidală). Dintre acestea cea mai importanta pentru mişcările de flexie-
extensie este cea humeroulnară.
2) articulaţia radioulnară proximală responsabila de mişcarea de pronaţie-
supinaţie.
Mijloacele de unire ale articulaţiei sunt:
Capsula articulară - uneşte 3 oase: humerus, ulna, radius; pe humerus se
ataşează în jurul fosei coronoidiene şi olecran, îmbrăca trohleea şi lasa liberi cei
2 epicondili pentru insertii musculare; pe radius se insera în jurul colului la 5-6
mm sub capul radial; pe ulna pe ambele margini ale incizurii trohleare, incizura
radială, olecran şi proces coronoidian.
Include deci varful olecranului şi procesul coronoidian, de aceea fracturarea
sau smulgerea epifizelor respective vor interesa şi capsula. Capsula este
tensionata anterior şi mai ales lateral; este laxa posterior permitand o mare
amplitudine a mişcării de flexie.
Ligamentele cotului sunt puţin importante. Anterior formeaza un evantai ca
intareste capsula. Posterior formeaza încrucişari de fibre. Permit deci foarte bine
mişcarea de flexie-extensie.
Cele mai importante sunt ligamentele laterale :
- ligamentul colateral intern (ulnar) format din 3 fascicule care pleaca de pe
epicondilul medial şi se termina pe marginea procesului coronoidian şi
olecranian ;

11
 - ligamentul colateral extern (radial) format din 3 fascicule care pleaca de
pe epicondilul lateral; primele 2 se « leaga« de capul radiusului, unul anterior şi
unul posterior pentru a se termina în final anterior şi posterior de incizura radială
a ulnei. Cel de-al III-lea, în evantai, se termina pe faţa externa a olecranului.
Aceste ligamente puternice impiedica orice mişcare laterală în articulaţia
cotului.

Articulaţiile antebraţului
Structura funcţională a antebraţului
Cele două oase ale antebraţului se articulează între ele prin cele două
extremităţi ale lor, formând astfel, două articulaţii radio-cubitale: superioară şi
inferioară.
a. Articulaţia radio-cubitală superioară:
Articulaţia este o cilindroidă de tip trohoid, cu un grad de libertate.
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de mica cavitate sigmoidă a
extremităţii superioare a cubitusului, de incizura radială a cubitusului completată
de ligamentul inelar şi de capul radial. Cele două suprafeţe articulare sunt
menţinute în contact de ligamentul inelar şi de ligamentul pătrat (al lui
Denucé).
Sinoviala articulaţiei este dependentă de sinoviala articulaţiei humero-
cubito-radiale.
b. Articulaţia radio-cubitală inferioară Articulaţia este tot o trohoidă cu
un grad de libertate.
Suprafeţele articulare reprezentate de cavitatea sigmoidă a radiusului de pe
extremitatea inferioară şi mediană şi o suprafaţă convexă de pe partea mediană
şi inferioară a capului cubital. Ele sunt acoperite de cartilaj hialin şi unite prin
intermediul unei capsule fibroase, un ligament triunghiular şi două ligamente
radio-cubitale.
Sinoviala este foarte laxă şi comunică în 40% din cazuri cu sinoviala
articulaţiei radio-carpiene.
Ligamentul interosos radio-cubital este o membrană fibroasă care se
întinde între diafizele celor două oase ale antebraţului pe toată lungimea lor.
2. Muşchii antebraţului se împart în trei grupe:
a. muşchii anteriori:
 rotundul pronator se inseră proximal pe faţa anterioară a epitrohleei şi pe
marginea internă a apofizei coronoide; În continuare se îndreaptă în jos şi în
afară şi se inseră distal pe faţa externă a porţiunii mijlocii a radiusului. Este un
muşchi pronator şi accesoriu un flexor al antebraţului pe braţ.
 marele palmar se inseră proximal pe faţa anterioară a epitrohleei, se
îndreaptă în jos şi în afară şi se inseră distal pe faţa anterioară a bazei celui de al
doilea metacarpian. Este flexor al mâinii pe antebraţ şi al antebraţului pe braţ.
 accesoriu este un abductor, pronator şi fixator al mâinii în timpul miscării
de prehensiune.

12
  micul palmar se inseră proximal pe faţa anterioară a epitrohleei, se
îndreaptă în jos şi puţin în afară şi se inseră distal pe ligamentul inelar al
carpului şi aponevroza palmară. Este flexor al mâinii pe antebraţ.
 cubitalul anterior se inseră proximal pe epitrohlee şi pe marginea internă
a olecranului şi distal pe osul pisiform. Este flexor al mâinii pe antebraţ şi un
fixator al mâinii în prehensiune.
 flexorul comun superficial al degetelor se inseră proximal pe epitrohlee,
ligamentul lateral intern al articulaţiei cotului, marginea internă a apofizei
coronoide şi marginea anterioară a radiusului. Corpul lui ocupă toată lăţimea
antebraţului. În treimea mijlocie a antebraţului se ramifică în 4 fascicule
musculare care se continuă fiecare cu câte un tendon.
 flexorul comun profund al degetelor se inseră proximal pe treimea
superioară a feţei anterioare, pe treimea superioară a marginii interne şi a feţei
interne a cubitusului, pe ligamentul interosos cubito-radial şi pe faţa anterioară a
radiusului, sub tuberozitatea bicipitală, formează 4 tendoane care alunecă pe sub
ligamentul inelar al carpului şi se îndreaptă spre ultimele 4 degete.
 lungul flexor propriu al policelui se inseră proximal pe cele 3 / 4
superioare ale feţei anterioare a radiusului şi pe marginea externă a apofizei
coronoide, apoi se îndreaptă vertical în jos, trece pe sub ligamentul inelar
anterior al carpului şi se inseră distal pe baza ultimei falange a policelui. Este
flexor al ultimei falange pe prima.
 pătratul pronator situat la partea inferioară a antebraţului, între marginea
anterioară a cubitusului şi marginea şi faţa anterioară a radiusului. Este pronator,
când ia punct fix pe cubitus.

13
 Fig.4 - Muşchii antebraţului
b. muşchii posteriori:
 extensorul comun al degetelor se inseră proximal pe faţa posterioară a
epicondilului, formează 4 tendoane, care după ce trec pe sub ligamentul inelar
carpian posterior, se îndreaptă spre ultimele 4 degete. Este extensor al falangei a
treia pe falanga a doua, al falangei a doua pe prima, al primei pe metacarp, al
mâinii pe antebraţ şi al antebraţului pe braţ.
 extensorul propriu al degetului mic se inseră proximal pe faţa posterioară
a epicondilului şi la nivelul degetului mic se uneste cu tendonul extensorului
comun al acestuia. Este extensor al degetului mic.
 cubitalul posterior se inseră proximal pe faţa posterioară a epicondilului,
pe pe faţa şi marginea posterioară a cubitusului şi distal, se inseră pe faţa internă
a bazei metacarpianului al cincilea. Este extensor şi abductor al mâinii pe
antebraţ.
 anconeul a fost studiat la muşchii cotului.
 lungul abductor al policelui se inseră proximal pe feţele posterioare ale
cubitusului, radiusului şi lifamentului interosos, trece pe sub ligamentul inelar
carpian posterior şi se inseră distal pe faţa externă a bazei primului metacarpian.
Este abductor al policelui şi abductor şi supinator al mâinii.
 scurtul extensor al policelui se inseră proximal tot pe feţele posterioare
ale cubitusului, radiusului şi ligamentului interosos. Trece pe sub ligamentul
inelar carpian posterior şi se inseră distal pe faţa posterioară a bazei celei de a

14
doua falange a policelui. Este extensor al falangei a doua a policelui pe prima, a
primei pe metacarpian şi a metacarpianului pe carp
 lungul extensor al policelui se inseră proximal pe faţa posterioară a
cubitusului, coboară oblic în afară spre gâtul mâinii, alunecă prin şanţul extern al
feţei posterioare a radiusului, delimitează tabachera anatomică şi trece pe faţa
posterioară a primului metacarpian şi a falangei proximale a policelui, pentru a
se insera distal pe faţa posterioară a bazei falangei distale a policelui. Este
extensor al policelui.
 extensorul propriu al indexului se inseră proximal pe faţa posterioară a
cubitusului şi a ligamentului interosos, trece pe sub ligamentul inelar carpian
posterior şi se inseră distal pe tendonul extensorului comun pentru index.
Este extensor al indexului.
c. muşchii externi:
 brahio-radialul se inseră proximal pe marginea externă a humerusului iar
distal, pe apofiza stiloidă a radiusului. Este flexor al antebraţului pe braţ şi
accesoriu intervine în mişcarea de pronaţie şi supinaţie.
 primul radial extern se inseră proximal pe marginea externă a
humerusului, sub lungul supinator, şi distal se inseră pe faţa posterioară a bazei
celui de al doilea metacarpian. Este extensor şi abductor al mâinii pe antebraţ.
 al doilea radial extern se inseră proximal pe epicondil şi distal pe faţa
posterioară a bazei celui de al treilea metacarpian. Este extensor al mâinii pe
antebraţ şi accesoriu abductor al mâinii pe antebraţ.
 scurtul supinator se inseră proximal pe marginea externă a cubitusului,
înconjoară treimea superioară a radiusului şi se inseră distal pe faţa anterioară şi
externă a radiusului, deasupra rotundului pronator. Este supinator al antebraţului.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Artera radială (laterală) - reprezintă ramura de bifurcaţie laterală ce se
întinde din fosa cubitală până în partea profunda a feţei palmare a mâinii. La
început artera are un scurt traiect oblic inferolateral după care devine aproape
vertical şi coboară până la nivelul procesului stiloid al radiusului pe unde
traversează al 2-lea spaţiu intermetacarpian şi ajunge în regiunea palmară unde
se anastomozează cu ramul palmar profund al arterei ulnare formând arcul
palmar profund.
Ramuri colaterale :
-artera recurentă radială anterioară
-ramul carpian palmar
-ramul carpian dorsal
-ramul palmar superficial
-artera principala a policelui

15
 Fig.5 – Vascularizaţie antebraţ
Artera ulnară (medială) - reprezintă ramul medial de bifurcaţie al arterei
brahiale , fiind mai voluminoasă decât artera radială.
E situată pe faţa anterioarî a antebraţului întinzându-se din fosa cubitală
până pe faţa palmară unde se anastomozează cu ramul palmar superficial al
arterei radiale formând arcada palmară superficială. La nivelul antebraţului
coboara vertical pe partea medială până la nivelul triformului având ca muşchi
satelit flexorul ulnar al carpului şi fiind însoţită de 2 vene satelite şi de nervul
ulnar situat medial arterei.
Ramuri colaterale :
-artera recurentă ulnară
-ramul carpian palmar
-ramul carpian dorsal
-ramul palmar profund
-artera interosoasa comună
Venele membrului superior
- vene profunde
- vene superficiale
Venele profunde însoţesc arterele purtând aceeaşi denumire şi fiind în
general în număr de 2 pentru fiecare arteră.
Venele superficiale reprezintă principalul sistem venos al membrului
superior. La nivelul degetelor şi mâinii venele superficiale sunt foarte dezvoltate
pe faţa dorsală în timp ce pe faţa palmară sunt reprezentate printr-o reţea de mici
venule ce vor forma arcul venos palmar superficial. La nivelul degetului mic se
află salvatela degetului mic ce se va anastomoza cu porţiunea medială a arcadei
venoase dorsale şi va forma vena bazilică a antebraţului sau vena ulnară
superficială.

16
 Din porţiunea mijlocie a arcadei venoase dorsale se desprinde vena medială
a antebraţului ce va urca pe faţa anterioara până la nivelul fosei cubitale unde se
va împărţi în 2 ramuri:
vena mediană - cefalică
- bazilică
Vena bazilică a antebraţului urcă pe partea medială până la nivelul fosei
cubitale unde se va uni cu vena mediana bazilică.
Vena cefalică va urca pe partea laterală până la nivelul fosei cubitale unde
se va anastomoza cu vena mediană cefalică unde va forma vena cefalică. Din
aceste vene la nivelul fosei cubitale se formeaza asa numitul M venos al lui
Poiriere.
Limfaticele exista 2 reţele limfatice : superficiale, profunde
Din reţeaua limfatică dorsală a mâinii se formeaza la nivelul antebraţului 3
grupe colectoare ce vor însoţi venele superficiale
- Limfaticele din grupul medial vor fi ataşate venei bazilice
- Limfaticele din grupul lateral vor fi ataşate venei cefalice
- Limfaticele din grupul median vor fi ataşate venei mediane
Nodulii superficiali sunt situaţi pe traiectul vaselor limfatice formând
urmatoarele grupe:
-cubitali
-grupul de noduli situati în spaţiul deltopectoral
Vasele limfatice profunde sunt ataşate vaselor sangvine, încep la nivelul
arcurilor palmare şi urcă la nivelul antebraţelor împreună cu vasele radiale,
ulnare, interosoase ulnare şi posterioare.
Nodulii limfatici profunzi sunt sateliti arterei membrului superior.
Inervaţia antebraţului este asigurată de trei nervi importanţi: median, ulnar
şi radial. Nervii median şi ulnar realizează atât inervaţia senzitivă cât şi cea
motorie, în timp ce radialul are doar fibre senzitive în această regiune. Inervaţia
senzitivă a suprafeţei tactile a degetelor este asigurată de nervii median şi ulnar.

1.2 FIZIOLOGIE ŞI BIOMECANICĂ

Metabolismul oaselor este reprezentat de totalitatea proceselor chimice care
stau la baza formării şi distrugerii ţesutului osos. Procesele metabolice să
desfăşoară sub acţiunea catalitică a enzimelor elaborate de celulele osoase.
Procesul de formare a sărurilor minerale complexe, din elementele chimice
aduse de sânge şi depunerea lor în oase se numeşte mineralizare. Desfacerea
sărurilor minerale complexe insolubile, în forme simple, solubile şi trecerea lor
în sânge poartă numele de demineralizare.
Între procesele de mineralizare şi demineralizare este, în cazuri normale, un
echilibru dinamic, asigurându-se astfel integritatea structurii şi funcţiei ţesutului
osos.
Metabolismul oaselor este foarte complex şi strâns legat de procesele me-
tabolice din întregul organism şi în special de echilibrul fosfocalcic. Acest
echilibru nu poate fi înţeles decât dacă ştim că fosforul şi calciul se găsesc în
17
organism, în cea mai mare parte sub formă de săruri insolubile (în oase şi dinţi)
şi în foarte mici cantităţi în formă solubilă (în lichidele din corp). Concentraţia
lor în sânge poartă numele de calcemie şi respectiv fosfotemie; ea reprezintă o
valoare relativ constantă. Echilibru] fosfocalcic se stabileşte între cantitatea de
fosfor şi calciu absorbit la nivelul intestinului subţire şi o mică parte provenită
din substanţa osoasă pe de o parte şi eliminarea lor la nivelul rinichiului prin
urină, pe de altă parte. Ori de câte ori absorbţia calciului la nivelul intestinal este
insuficientă, sau eliminarea prin urină este crescută, organismul îşi asigură
concentraţia lichidelor sale prin intensificarea procesului de demineralizare a
substanţei osoase şi invers. Aceasta presupune controlul riguros al echilibrului
fosfocalcic, control exercitat pe cale sanguină (cale humorală) de către hormonii
glandelor cu secreţie internă.
Glandele cu secreţie internă, care intervin în reglarea echilibrului fos-
focalcic, sunt: paratiroidele, prin hormonul lor — parathormon — şi tiroida prin
hormonul calcitonina. Parthormonul creşte eliminarea fosfaţilor prin urină şi
mobilizează calciu] din oase. Calcitonina are acţiune antagonică
parathormonului. Cantitatea de hormoni secretaţi este în funcţie de concentraţia
calciului în sânge. Creşterea calciului sanguin produce scăderea secreţiei de
parathormon; invers, scăderea calciului sanguin stimulează producerea de
parathormon.
În menţinerea echilibrului fosfocalcic un rol important revine vitaminei D.
Aceasta controlează absorbţia calciului la nivelul intestinului subţire şi
influenţează pozitiv procesele metabolice la nivelul oaselor.
În zborurile cosmice de lungă durată, în condiţii de imponderabilitate, se
produc dereglări ale metabolismului oaselor însoţite de demineralizare. Aceasta
se explică prin scăderea excitantului fiziologic — gravitatea — la care omul este
adaptat în condiţiile de viaţă terestră.
Rolul ţesutului osos în organism. Ţesutul osos, alcătuind aparatul de
susţinere a organismului, îndeplineşte în acelaşi timp rol de protecţie şi rezis-
tenţă, face parte din aparatul de locomoţie şi reprezintă principalul depozit de
minerale din organism. Structura şi compoziţia ţesutului osos, ca şi structura şi
arhitectonica diferitelor piese care alcătuiesc scheletul, sunt perfect adaptate
acestor funcţii.
1. Alcătuirea chimică a ţesutului osos se caracterizează printr-o canti-
tate mică de apă şi un bogat conţinut în săruri minerale, ceea ce conferă acestui
ţesut duritatea necesară şi rolul de aparat de susţinere.
2. Prin rezistenţa pe care o oferă ţesutul osos, cutia toracică
protejează organele de importanţă vitală, ca inima şi plămânii, iar cutia craniană,
creierul (rol de apărare).
3. Oasele formează componenta pasivă a aparatului de locomoţie pusă
în mişcare prin contracţiile muşchilor.
4. Ca depozit de minerale un rol deosebit îl joacă ţesutul osos în
menţinerea echilibrului fosforului şi calciului.
Deficienţele morfofuncţionale ale sistemului osos. Acestea trebuie căutate
în primul rând în tulburări ale metabolismului osos, în special în procesul de
18
mineralizare şi demineralizare, care la rândul său, aşa cum am arătat, se află sub
influenţa activităţii hormonale şi vitaminice.
Când secreţia glandelor paratiroide este prea intensă (hipersecreţie)
hormonul în exces mobilizează calciul din oase şi se produce rarefierea ţesutului
osos. Oasele devenind fragile sunt predispuse la fracturi.
Sunt binecunoscute şi consecinţele deficitului în vitamina D. Acesta duce,
la adult, la diminuarea procesului de mineralizare a oaselor, boală numită
osteomalacie, iar la copii la boala cunoscută sub numele de rahitism.
Integritatea anatomică a oaselor poate fi compromisă prin factori externi, ca
lovituri puternice care duc la fracturi.
După apariţia unei fracturi, organismul reacţionează la agresiunea tisulară
prin iniţierea unui ansamblu de modificări adaptative (vasculare şi tisulare) care
conduc la reparaţia osoasă printr-o formaţiune numită calus. Calusul se
formează prin procesul de osificare. Osul este singurul ţesut din organism care
se vindecă prin formarea unui ţesut identic cu cel dinaintea producerii fracturii.
Există unele diferenţe între reparaţia osului tubular şi a celui spongios.
Reparaţia osului tubular
În cazul în care nu există o fixare rigidă, osul se vindecă prin osificare
indirectă (frecvent) iar dacă osul fracturat a fost fixat rigid, atunci vindecarea are
loc prin osificare directă (rar).
Osificarea indirectă
În osificarea indirectă, apariţia ţesutului osos matur are loc numai după
parcurgerea unor faze intermediare (pregătitoare). Aceste faze corespund
apariţiei efemere a ţesuturilor conjunctiv, fibros şi cartilaginos din care se edifică
ţesutul osos tânăr. în final, prin remodelarea ţesutului osos tânăr, imatur se
ajunge ia ţesut osos matur, structurat identic cu cel dinaintea apariţiei fracturii.
Faza inflamatorie (stadiul hematomului fracturar, etapa hemoragie.-
hiperernică) începe imediat după producerea fracturii. Ca urmare a rupturii
osului, între capetele osoase fracturare apare o sângerare având originea în
vasele mici medulare, osoase şi musculare.
Stadiul calusului provizoriu. Procesul de vindecare se continuă cu faza
reparatorie numită şi stadiul căluşului provizoriu şi care la rândul ei se derulează
în două etape: etapa calusului fibros şi etapa calusului osos primitiv.
În etapa calusului fibros se continuă şi se completează modificările
începute anterior. Substanţa gelatinoasă se îmbogăţeşte cu mucopolizaharide şi
în acest fel se transformă într-o substanţă fundamentală care va deveni mediul de
depunere al sărurilor minerale, adică o substanţă fundamentală preosteoidă
(calcafina). În interiorul acestei substanţe se organizează în reţea fibrele de
colagen. Din punct de vedere al celularităţii substanţa fundamentală este
populată neuniform. Cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase şi osoase.
La sfârşitul acestei etape focarul se stabilizează prin ancorarea capetelor
osoase de către fibrele de colagen. Durata acestei etape este apreciată a fi de 14
zile.
Etapa calusului osos primitiv se caracterizează prin mineralizarea
substanţei fundamentale. În această etapă se depune aproximativ 80% din
19
materialul mineral existent în os. Evoluţia celularităţii urmează în cazul evoluţiei
normale, calea transformării atât a ţesutului cartilaginos (prin osificare-
encondralâ) cât şi a ţesutului fibros (prin osificare desmală. De membrană) în
ţesut osos imatur. Această evoluţie normală este condiţionată de asigurarea unei
perfuzii sanguine adecvate, deci de o presiune satisfăcătoare a oxigenului.
Durata în timp a acestei etape este apreciată a fi tot de 14 zile. În acest moment
fazele pregătitoare au fost parcurse şi se spune că fractura a consolidat.
Stadiul de remodelaj (faza de remodelare, finală). Procesul de vindecare al
osificării indirecte se continuă cu faza finală numită remodelajul calusului osos
primitiv, în aceasta fază, ţesutul osos tânăr, imatur, va fi înlocuit cu ţesut osos.
matur, adult.
Osificarea directă este un nou tip de vindecare observat mai rar şi anume
atunci când s-a asigurat, după reducerea anatomică, stabilizarea focarului de
fractură printr-o osteosinteză fermă în aceste cazuri parcurgerea fazelor
pregătitoare devine inutilă. Sub protecţia asigurată de osteosinteza, organismului
nu-i rămane decât să formeze de la început ţesut osos matur şi să restabilească
continuitatea osoasă.
Procesul de vindecare ocoleşte etapele pregătitoare şi trece, direct la
formarea osului lamelar, matur, orientat după modelul biomecanic al osului
lamelar original.

Biomecanica articulaţiei cotului

Articulaţia humero-cubito-radială este o trohleartroză şi are un singur grad
de libertate. Ea permite numai executarea miscărilor de flexie şi extensie. Flexia
şi extensia active au o amplitudine medie normală de 150°, dintre care 90° revin
extensie şi 60° flexiei.
Antebraţul prin particularităţile sale anatomo-fiziologice pune probleme
deosebite din punct de vedere biomecanic.
Forma oaselor joacă un rol important. Radiusul fiind mai lung în jos decât
cubitusul permite ca extremitatea lui inferioară să efectueze în jurul extremităţii
inferioare a cubitusului o mişcare de învăluire.
Antebraţul este astfel structurat încât să permită efectuarea mişcării de
pronaţie-supinaţie, mişcare care reprezintă o importantă componenta a
mişcărilor membrelor superioare. În supinaţie antebraţul se răsuceşte înafară iar
în pronaţie antebraţul se răsuceşte înauntru
Mişcarea de flexie este apropierea antebraţului de braţ. Are o amplitudine
activă normală de aproape de 150°. În faza finală a miscării, mâna nu se
orientează spre umăr ci spre torace, deoarece axa antebraţului nu se suprapune
axei braţului, ci este dirijată faţă de acesta înăuntru. Explicaţia constă în
orientarea oblică în sus şi înăuntru a jgheabului trohleei humerale.
Muşchii flexori sunt: brahialul anterior, bicepsul brahial şi muşchii
epicondilieni.
Mişcarea de extensie este mişcarea de îndepărtarea a antebraţului de braţ.
Amplitudunea este de 90°. Mişcarea de extensie este limitată de vârful
olecranului şi de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.
20
 Muşchii extensori sunt: tricepsul brahial, şi anconeul (în mod accesoriu).
Prin contracţia lor, antebraţul acţionează ca o pârghie de gradul I, în care
punctul de sprijin este în articulaţia cotului.
Mişcările de pronaţie-supinaţie - cele 2 oase ale antebraţului sunt în
contact din punct de vedere motric prin 2 puncte: articulaţia radioulnară
proximală şi distală (trohoide). La nivelul diafizelor cele 2 oase sunt unite printr-
o sindesmoza. Mişcările de pronaţie-supinaţie se realizeaza în acelasi timp în
articulaţia cotului şi între oasele antebraţului. Mişcarea de pronaţie este mişcarea
prin care faţa palmara a mâinii priveste în jos iar mişcarea de supinaţie palma
priveste în sus. Dacă antebraţul este liber pe lânăa corp (policele orientat inainte
şi palma medial) pronaţia este mişcarea prin care faţa palmara devine
posterioară şi policele medial.
Biomecanica articulaţiilor radio-cubitale
Mişcările în aceste articulaţii permit pronaţia (faţa palmară orientată
posterior) şi supinaţia (cu faţa palmară orientată anterior), la nivelul antebraţului.
Ele asigură rotaţia radiusului în jurul cubitusului.
În mişcarea de pronaţie, antebraţul se răsuceşte înăuntru, faţa palmară a
mâinii priveşte posterior, iar policele este medial;
Muşchii pronatori sunt: rotundul pronator, pătratul pronator, palmarul
mare (accesoriu), anconeul (accesoriu), brahio-radialul (accesoriu)
În mişcarea de supinaţie, antebraţul se răsuceste în afară, faţa palmară a
mâinii priveşte anterior, iar policele este lateral.
Muşchii supinatori sunt: supinatorul scurt, bicepsul brahial, brahio-radialul
(accesoriu)
Cele două articulaţii radio-cubitale acţionează concomitent pentru
realizarea acestor mişcări deci, funcţional ele formează o singură articulaţie
găsindu-se totdeauna într-o poziţie similară de pronaţie sau supinaţie.

CAPITOLUL II

FRACTURILE OASELOR ANTEBRAŢULUI

21
 Fig.6 – Fractura oaselor antebraţului

2.1 DEFINIŢIE
Fractura este o întrerupere a continuităţii unui os rezultată în urma unui
traumatism sau a unei suprasolicitări; „o soluţie de continuitate într-o piesă
scheletică în urma acţiunii unei forţe mecanice importante".
Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca
urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvântul provine din latinescul
„fractura".

2.2 ETIOPATOGENIE
Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele stradale şi casnice, apoi cele
rutiere, căderile de la înălţime (accidente de muncă sau casnice), zdrobirile de
cauze diferite, etc. Incidenţa este mare mai ales pentru fractura de epifiză distală
de radius, care este fractura cea mai frecventă. Este întâlnită mai ales legată de
prima zi de polei, când persoanele vârstnice alunecă pe stradă şi cad, punând
mâinile în faţă ca să amortizeze căderea.
Pentru producerea unei fracturi este necesară existenţa unor factori
extrinseci şi a unor factori intrinseci.
Factori extrinseci
Fracturile sunt produse datorită acţiunii unor forţe exterioare. Ca orice
forţă, şi cea care poate produce o fractură are o mărime, o direcţie şi determină
schimbarea stării de mişcare sau de repaus a osului asupra căruia acţionează sau
îl deformează. Pentru producerea unei fracturi este importantă mărimea, durata
şi direcţia forţelor ce acţionează asupra osului ca şi modul în care osul este
solicitat.
Există o serie de factori favorizanţi:

22
 - vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile este între 20 şi 40 de ani, dat
fiind că prin activitatea lor, oamenii sunt mai expuşi traumatismelor în această
perioadă. A doua perioadă cu incidenţă crescută este cea a vârstei a III-a datorită
osteoporozei care diminua rezistenţa osoasă. Copiii, deşi sunt frecvent supuşi
traumatismelor (în cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorită elasticităţii mai
mari a oaselor lor.
- o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor.
Epifiza distală a radiusului este un sediu frecvent al fracturilor. În momentul
căderii mâinile sunt duse instinctive în faţă pentru a proteja regiunea cefalică. La
vârstnici, în căderea la acelaşi nivel, este frecventă fractura extremităţii
proximale radiale.
Mecanismul de acţiune al forţei exterioare poate fi direct sau indirect.
Fracturile prin mecanism direct se produc în urma şocului direct al
agentului contondent (al forţei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai
multe ori, agentul vulnerat determină leziuni ale tegumentului, ţesutului celular
subcutanat, fasciei, muşchilor, şi în final a osului segmentului de membru asupra
căruia acţionează, producând o fractură deschisă. Atât importanţa leziunilor
părţilor moi cât şi tipul de fractură depinde de mărimea energiei corpului
contondent. în această categorie intră fracturile deschise prin accident rutier cât
şi fracturile prin armă de foc.

Fig. 7— Modalitatea de producere a fracturilor directe.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forţa aplicată
asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se
fracturează la distanţă de locul de aplicare a forţei.
Fracturile indirecte se produc la distanţă de locul de acţiune a forţei trauma-
tice. Ele iau naştere prin:
 îndoire, tip de producere care acţionează atunci când traumatismul se
exercită pe o anumită zonă a osului iar fractura se produce în altă parte, şi anume
acolo unde arhitectonica sa are zone mai slabe sau la punctul de curbură
maximă;
 răsucire, dacă un segment de membru este prins de un agent traumatic şi
răsucit, situaţie în care fractura are loc la distanţă şi în general helicoidal-
23
spiroidal.
 smulgere, care produce şi ea fracturi la distanţă.
Fractura extremităţii superioare a radiusului (ESR). Se descriu sub această
terminologie, fracturile situate deasupra unui plan ce trece prin tuberozitatea
bicipitală. Sunt rare la adult (6%) şi frecvente în jurul vârstei de 10 ani.
Mecanismul de producere este de regulă indirect: în căderile pe mână, cu
antebraţul în pronaţie compresiunea axială determină fractura. Accentuarea
valgusului fiziologic în momentul compresiunii explică şi asocierea acestei
fracturi cu leziuni capsulo-ligamentare (de partea internă a cotului, ale
ligamentului interosos şi chiar la nivelul pumnului).
Există o deosebire între leziunile osoase la adult şi la copil. La adult
fractura interesează cupuşoara , iar la copil, unde cupuşoara este cartilaginoasă,
fractura apare la nivelul cotului.
Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului sunt încadrate sub această
denumire soluţiile de continuitate ale radiusului şi cubitusului situate situate
între două planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipitală şi altul la 4 cm
desupra interliniului articular radio-carpian.
Se admite ca mecanism de producere cel indirect (cădere cu sprijin pe
mână). în aceste situaţii oasele antebraţului sunt solicitate între greutatea
corpului şi impactul cu solul. Mai rar oasele sunt lovite direct cu un corp dur,
sau prin cădere. Prin aceste mecanisme pot apărea fracturi ale ambelor oase
(56%) sau fracturi izolate ale unui singur os (44%).

Fig.8 - Mecanism de producere cel indirect (cădere cu sprijin pe mână)

Fracturile epifizei inferioare a radiusului (EIR) sunt cele mai frecvente
fracturi ale membrului superior, cele mai frecvente fracturi ale radiusului şi
reprezintă 12 % din totalul fracturilor.
Apar printr-un mecanism indirect, în căderile cu pumnul în hiperextensie,
când mâna ia contact cu solul prin cele două eminenţe (tenară şi hipotenară).
Fixarea mâinii pe sol tensionează ligamentele anterioare ale pumnului care
încarcă la rândul lor semilunarul şi scafoidul. Dacă acestea rezistă (şi nu apar
instabilităţi carpiene), atunci forţele se transferă radiusului care este acţionat în
flexiune şi se încarcă şi cu forţe de tensiune ventral şi de compresiune dorsal.
24
 Structura osoasă cedează şi apare traiectul unei fracturi a EIR prin
hiperextensie. Foarte rar are loc cu pumnul în hiperflexie. Mecanismul este
acelaşi, dar încărcarea coloanei radiale se inversează. Poziţia înclinată a mâinii
face ca majoritatea forţelor să se raporteze de partea externă sau internă şi la
nivelul EIR apar şi forţele de forfecare. Ca urmare a acestui mecanism, la
nivelul EIR există posibilitatea apariţiei unei multitudini de fracturi greu de
cuprins într-o singură clasificare.
Majoritatea fracturilor (93,5%) apar prin mecanismul de compresie -
extensie, în care epifiza se deplasează dorsal, iar tabloul clinic poate fi ilustrat de
fractura Pouteau - Colles deplasată. Deformaţia caracteristică, în „dos de
furculiţă", devierea mâinii „în baionetă", „coborârea" capului cubital (Tillaux) şi
orizontalizarea liniei bistiloidiene (Laugier) sunt semnele caracteristice ale
acestui tip de fractură.
Fracturile tip Smith (6,5%) apar ca urmare a mecanismului de compresie
flexie, epifiza se deplasează ventral, ele fiind numite şi fracturi Pouteau-Colles
inversate.
Factorii intrinseci sunt importanţi în determinarea susceptibilităţii la
fractură a scheletului umân.
Din aceşti factori intrinseci fac parte:
Capacitatea de absorbţie a energie - în corpul umân, o parte a energiei
aplicate unui membru este absorbită de musculatură (mai ales dacă se află în
stare de contracţie) şi de celelalte ţesuturi moi, protejând osul.
Curba solicitare-deformare şi modelul lui Young.
Orice corp supus unei solicitări se deformează. Iniţial, deformarea este
proporţională cu solicitarea. Această relaţie este valabilă până la o anumită
mărime a solicitării. Modulul de elasticitate sau modulul lui Young este raportul
dintre unitatea de solicitare şi unitatea de deformare. El reprezintă o măsură a
rigidităţii materialelor. Osul are şi el o anumită rigiditate şi o anumită limită de
deformare elastică. Aceasta este mai mare la copii şi scade la adult. Peste limita
de proporţionalitate, pentru o nouă creştere a solicitării apare o deformare mai
importantă, deformare care nu mai este reversibilă.
Densitatea. Rezistenţa unui material, deci şi a osului, este direct
proporţională cu densitatea lui (cantitatea de masă pe unitatea de volum). Când
densitatea osoasă scade (de exemplu prin osteoporoză sau osteomalacie la
vârstnici) solicitarea necesară pentru a produce o fractură este cu mult mai mică.
Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal
(densitate mare) sau pe un os patologic (densitate osoasă scăzută printr-un
proces patologic - osteoporoză, formaţiuni tumorale, infecţii osoase etc.)

2.3 CLASIFICAREA
Există variate modalităţi de a clasifica fracturile. Noi vom folosi aci o clasi-
ficare care ţine seama de:
 Mecanismul de producere a fracturilor.
 Aspectul anatomopatologic al fracturilor.

25
 În funcţie de mecanismul care acţionează pentru a se produce o fractură,
deosebim două tipuri de fracturi:
 fracturi directe
 fracturi indirecte.

Clasificarea anatomo-patologică:
Există nenumărate aspecte anatomopatologice ale oaselor fracturate.
 fracturi închise,
 fracturi deschise.
Fractura închisă este orice fractura în care segmentele osoase sunt acoperite
integrai de piele.
Fractură deschisă este aceea în care pielea a fost lezata (de agentul vulnerant
sau de un segment al osului fracturat) şi osul ajunge în contact cu exteriorul.
Deosebirea dintre aceste două tipuri de fracturi este extrem de importantă,
deoarece în cazul fracturilor deschise osul se poate infecta, poate apărea un
proces septic de osteită sau chiar de osteomielită, care întârzie vindecarea sau
poate da naştere unor alte complicaţii: distrugeri osoase, calus vicios,
pseudartroze etc.

După sediul fracturii:

Fracturile oaselor antebraţului în funcţie de sediul fracturii se clasifică în:
 Fracturi ale extremităţii superioare ale cubitusului;
 Fracturi ale extremităţii superioare ale radiusului;
 Fracturi diafizare izolate;
 Fracturi diafizare ale ambelor oase;
 Fracturi-luxaţii ale antebraţului;
 Fracturi ale extremităţii distale ale cubitusului;
 Fracturi ale extremităţii distale ale radiusului.

A. Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului sunt

încadrate trei categorii fracturare:
 fracturile extremităţii superioare ale cubitusului,
 extremităţii superioare a radiusului şi
 traumatismele complexe ale celor două oase ale antebraţului.
La nivelul extremităţii superioare a cubitusului descriem fracturile
olecranului şi ale coronoidei.
Clasificarea Colton distinge:
- fracturi stabile, nedeplasate şi
- fracturi deplasate împărţite la rândul lor în:
a) smulgeri,
b) transverse,
c) cominutive şi
d) fracture luxaţii.

26
 Fractura extremităţii superioare a radiusului
- fracturi ale capului radial (se produc de regulă la adult)
- fracturi ale gâtului radial (specifice copilului deoarece cupuşoara este
cartilaginoasă şi fractura apare la nivelul colului).
Sunt în uz două clasificări, cea descrisă de Mason la adult şi de Judet la
copil.
După Mason, fracturile capului radial la adult se pot împarţii în trei
tipuri :
Tipul I : cuprinde - fractura-separare, uneori o simplă fisură (cu un traiect
ce porneşte de la nivelul suprafeţei articulare, pentru a descinde undeva la
nivelul colului radial) şi fracturile cu minimă deplasare ( treapta mai mică
de 2 mm).
Apar cu o frecvenţă de 37,8% (16) şi nu afectează mişcarea de
pronosupinaţie;
Tipul II: cuprinde fracturile cu deplasare (fragmentul este important 1/3,
1/2 sau 2/3), decalajul la nivelul suprafeţei articulare fiind mai mare de 2
mm. Frecvenţa acestui tip de fractură este estimată la 41,6% şi afectează
mişcarea de pronosupinaţie.
Tipul III cuprinde fracturile cu multiple traiecte (polifragmentară,
cominutivă), deplasate.
Este mai rară (numai 6,7%, dar foarte gravă pentru că afectează
mişcarea de pronosupinaţie.
Clasificarea Mason este exclusiv radiografică şi se referă numai la
fractură. Radin şi Riseborough adaugă un tip IV de fractură în care se
asociază o leziune a cotului (neprecizată), iar Morrey menţine în
clasificarea sa tipul IV precizând însă că asocierea se referă la o luxaţie a
cotului, cu sau fără fractura apofizei coronoide.
Sunt autori care disting în cadrul tipului IV un tip IVa în care luxaţia
cotului se însoţeşte de o fractură a cupuşoarei Mason II şi un tip IVb în care
luxaţia cotului se asociază cu o fractură Mason III.

Clasificarea după Judeţ (1964)

• Gradul I: deplasare minimă şi o înclinare de 5-10°.
• Gradul II: fractură cu deplasare laterală pînă la ½ din diametru şi înclinare
externă (basculare) pînă la 30-35°
• Gradul III: deplasare transversală peste ½ din diametru şi înclinare 35-60°
• Gradul IV: fractura cu deplasarea totală a fragmentelor şi cu înclinare de
peste 60°

B. Fracturile diafizare
Clasificarea utilizată cel mai frecvent este clasificarea AO a fracturilor
diafizare:
 simple (transversale, oblice, spiroide)
 cu contact parţial între fragmentele principale şi unul sau mai multe
fragmente intermediare
27
  fără contact între fragmentele principale (segmentare sau cu
cominuţie segmentară).;

C.Fracturile epifizei inferioare a radiusului (EIR).

Clasificarea utilizată cel mai frecvent în practică este cea descriptivă-
anatomică:
fracturi extraarticulare:
 fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie
 fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie
 fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterală a epifizei şi leziuni ale
articulaţiei radioulnare distale
fracturi articulare
 fractura stiloidei radiale
 fractura marginală anterioară
 fractura marginala posterioară Barton
 fractura cuneană externă

2.4 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Fracturile pot fi:
 incomplete:
- la adulţi fisurile interesează o singură corticala pierzându-se spre corticala
opusă şi păstrând astfel integritatea osului;
- la copil datorită periostului gros apare o fractură a corticalei numai de
partea convexă a osului, cele 2 fragmente fracturate rămânând în continuitate
(menţinute de periost) realizând fractura „în lemn verde". În căderea pe mână
copilul poate face o fractură a metafizei distale radiale, care duce la o deformare
a corticalei („buckle" sau „ţăruş" - fractură a autorilor anglo-saxoni);
 complete: când traiectul de fractură întrerupe complet corticala,
permiţând de cele mai multe ori apariţia deplasării ceclor 2 fragmente.
Traiectul de fractură poate fi:
- transversal;
- oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp
contondent de mică energie sau de un mecanism indirect de încovoiere);
- oblic lung (produs prin încovoiere);
- spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);
- fractura cu 3 fragmente (dacă unul din fragmentele unei fracturi oblice
lungi sau spiroide se fracturează Ia rândul său);
- cominutive (plurifragmentar), dacă fractura are mai mult de 3 fragmente.
Fractura cominutivă poate apare prin mecanism indirect (fractura secundară
a extremităţilor unei fracturi oblice sau spiroide sau prin compresiune) sau
printr-un mechanism direct determinat de un corp contondent de mare energie.
Într-o fractură cu 2 fragmente, mai ales în regiunea metafizară, se poate
produce o telescopare a fragmentului diafizar în metaepifiză, realizând o fractură

28
angrenată sau impactată. Un astfel de tip de fractură este de obicei stabil - nu se
mai deplasează în continuare.
Deplasarea fragmentelor se produce iniţial sub influenţa agentului
traumatizant şi este completată sub acţiunea contracţiei grupelor musculare.
Există mai multe tipuri de deplasări:
- translaţie-deplasare „ad latum" în care unul din fragmente se deplasează
antero-posterior sau medial- lateral faţă de celălalt;
- încălecare-deplasare în axul lung al fragmentelor determinând scurtarea
segmentului respectiv;
- unghiularea fragmentelor în diferite planuri, realizând de asemenea o
scurtare;
- rotaţie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente în jurul axului său
longitudinal. Decalajul reprezintă deplasarea în rotaţie inversă a celor 2
fragmente. Apare frecvent în fracturile antebraţului;
- deplasări complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasări:
încălecare, unghiulare şi decalaj, de exemplu.

a b c
Fig. 9– Tipuri de fractură: a- incompletă, b-fără deplasare, c- cu deplasare
Anatomia patologică a fracturilor trebuie să cuprindă nu numai leziunile
osoase şi pe cele ale părţilor moi înconjurătoare.
 Periostul
 de regulă, fractura se însoţeşte de rupturi şi dezlipiri periostice
 atunci când între extremităţile fracturate legătura periostică a fost
complet întreruptă, reducerea ortopedică devine dificilă
 la copil, păstrarea unor părţi de periost (gros şi rezistent la această
vârstă) este avantajoasă atât pentru reducere cât şi pentru stabilizarea fracturii

 Muşchii, fasciile, tendoanele

 pot prezenta leziuni mergând de la contuzie la ruptură
29
  fragmente din muşchi, fascii sau tendoane, se pot interpune între
extremităţile fracturate, împiedicând reducerea

 Vasele şi nervii
 în fracturi sunt rupte de regulă vasele mici din os, periost, muşchi şi
astfel apare hematomul fracturar
 uneori fragmentele fracturate deplasate lezează axul vascular
principal şi conduc la ischemia acută periferică (ex: artera poplitee în fracturile
supracondiliene ale femurului)
 venele pot fi contuzionate, compresate, înţepate şi mai rar rupte
 nervii suferă contuzii, elongaţii sau rupturi (ex: radialul în şanţul de
torsiune al humerusului)

 Leziunile tegumentare
 există două posibilităţi de interesare a tegumentelor:
 întreruperea continuităţii printr-o plagă (deschidere primitivă)
 contuzii şi decolări tegumentare cu eliminări secundare ale escarelor
(deschidere secundară)
 în ambele ipostaze se realizează o comunicare a focarului de
fractură cu exteriorul şi astfel apar fracturile deschise
 fracturile deschise sunt dificil de tratat deoarece există un risc sporit
de infecţie sau pseudartroză
 realizarea unei comunicări între focarul de fractură şi exterior poate
fi făcută şi în cazul tratamentului chirurgical al fracturilor; aceasta angajează o
responsabilitate medicală fiind posibilă apariţia unor complicaţii specifice
tratamentului chirurgical (infecţia fiind cea mai de temut)

2.5 LOCALIZARE
Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului
În fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului sunt încadrate trei
categorii fracturare: fracturile extremităţii superioare ale cubitusului, extremităţii
superioare a radiusului şi traumatismele complexe ale celor două oase ale
antebraţului.
La nivelul extremităţii superioare a cubitusului descriem fracturile
olecranului şi ale coronoidei.
Deoarece fracturile separate ale coronoidei se întâlnesc excepţional, fiind
asociate traumatismelor din regiune, ne vom referi numai la fractura olecranului.
Fractura olecranului are unele particularităţi, cum ar fi: sediul intraarticular,
interesarea aparatului extensor al cotului şi faptul că osul se găseşte imediat sub
piele.
Fractura extremităţii superioare a radiusului (ESR). Se descriu sub această
terminologie, fracturile situate deasupra unui plan ce trece prin tuberozitatea
bicipitală. Sunt rare la adult (6%) şi frecvente în jurul vârstei de 10 ani.

30
 Există o deosebire între leziunile osoase la adult şi la copil. La adult
fractura interesează cupuşoara , iar la copil, unde cupuşoara este cartilaginoasă,
fractura apare la nivelul cotului. Ne ajută pentru diagnostic, durerea situată pe
faţa externă a cotului, sub epicondil, durere care devine intensă la mobilizare şi
împiedică pronosupinaţia.
Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului
Sunt încadrate sub această denumire soluţiile de continuitate ale radiusului
şi cubitusului situate situate între două planuri ce trec unul prin tuberozitatea
bicipitală şi altul la 4 cm desupra interliniului articular radio-carpian.
Clasificarea fracturilor ambelor oase se face după sediul traiectului fracturat
care este frecvent localizat în 1/3 medie (61%) şi mai rar în 1/3 superioară (21%)
sau cea inferioară (18%).
Fracturile extremităţii inferioare ale radiusului
O menţiune specială se face privitor la posibilitatea asocierii unora dintre
aceste fracturi cu leziuni ligamentare la nivelul pumnului şi incidenţa acestora
este considerată a fi de aproximativ 30% fiind în majoritatea cazurilor de tip
DISI.

2.6 TABLOU CLINIC

Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului
Fractura olecranului are unele particularităţi, cum ar fi: sediul intraarticular,
interesarea aparatului extensor al cotului şi faptul că osul se găseşte imediat sub
piele. Acestea sunt şi motivele pentru care semnele clinice ale fracturii deplasate
sunt evidente (durere în punct fix, hemartroză, prezenţa diastezisului
interfragmentar, imposibilitatea extensiei active a cotului).
Anamneza relevă un traumatism direct pe faţa posterioară a cotului sau o
cădere pe mână, cu cotul flectat.
Subiectiv, bolnavul acuză durere şi impotenţă funcţională a cotului.
Obiectiv, la inspecţie se constată tumefierea cotului, pariţia unei echimoze
tardive, bolnavul susţinându-şi antebraţul flectat cu mâna sănătoasă. La palpare,
se găsesc urmatoarele semne: durere, diastazis interfragmentar accentuat prin
flexia pasivă a cotului, prezenţa mobilităţii anormale în focar (nu se insistă în
evidenţierea ei), absenţa extensiei active a cotului afectat şi absenţa crepitaţiilor
în focar datorită diastazisului interfragmentar. Fragmentul proximal ascensionat
se află deasupra liniei Malgaigne.
Examenul clinic se continuă cu cercetarea pulsului la artera radială şi cu
verificarea funcţiilor senzitive şi motorii ale nervului cubital, care poate fi cel
mai frecvent lezat în fracturile olecranului. Pentru funcţia senzitivă se verifică
sensibilitatea auricularului. Pentru funcţia motorie se cere bolnavului să execute
o abducţie a degetelor (mişcarea executată de către muşchii interosoşi dorsali) şi
o mişcare de abducţie a auricularului (mişcarea este executată de către muşchiul
cubital anterior). În lezarea nervului cubital scade forţa pensei dintre police şi
auricular.
Fractura extremităţii superioare a radiusului (ESR).
Există o deosebire între leziunile osoase la adult şi la copil.
31
 La adult fractura interesează cupuşoara, iar la copil, unde cupuşoara este
cartilaginoasă, fractura apare la nivelul cotului.
 durere vie la palparea capului radial
 durere vie provocată de pronosupinaţie
 limitarea mişcărilor de prono-supinaţie, în contrast cu păstrarea mişcarilor
de flexie - extensie.
 echimoză tardivă
 tumefacţie limitată la partea externă şi superioară a antebraţului
 crepitaţii osose
Ne ajută pentru diagnostic, durerea situată pe faţa externă a cotului, sub
epicondil, durere care devine intensă la mobilizare şi împiedică pronosupinaţia.
Mai rar se constată ia acest nivel o deformare în fracturile deplasate
(semnul Hamilton).
Examinarea atentă a feţei interne a cotului, antebraţului şi pumnului este
necesară pentru descoperirea leziunilor părţilor moi. Testarea sub anestezie a
prezenţei sau a absenţei blocului mecanic al cotului în rotaţie, este indicată
pentru unele dintre fracturi (tip Mason II şi III).
Radiografia standard este suficientă pentru depistarea fracturii. Radiografia
este obligatorie nu numai pentru precizarea diagnosticului lezional ci şi pentru
alegerea atitudinii terapeutice în raport cu forma anatomică a fracturii. Dacă în
timpul căderii bolnavul s-a sprijinit pe ambele mâini este necesar să se facă
examenul radiografic bilateral al cotului, deoarece fractura bilaterală a capului
radial nu este excepţională.
Examenul CT, RMN la nivelul antebraţului, artrografia pumnului pot fi
necesare pentru motivarea unor decizii terapeutice.

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului

Sunt rare situaţiile în care fragmentele de fractură nu se deplasează. De
obicei, ele sunt deplasate (ad latum, încălecate, angulate), dar caracteristic este
decalajul rezultat prin dezechilibrul dintre muşchii pronatori (rotundul şi pătratul
pronator) şi supinatori (bicepsul şi scurtul supinator). Persistenţa acestui decalaj,
dar şi dispariţia spaţiului arcuat interosos ca urmare a apropierii radiusului de
cubitus, explică de ce imperfecţiunile gesturilor terapeutice compromit grav
prono-supinaţia.
În cazul fracturilor deplasate ale unui singur os, se atrage atenţia asupra
faptului că în cazul segmentelor scheletice cu oase duble, se aplică regula după
care atunci când unul dintre oase prezintă o fractură deplasată ea va fi însoţită de
luxaţia celuilalt os.
Astfel, fractura deplasată a radiusului este acompaniată de luxaţia capului
cubital (fractura luxaţie Galeazzi), iar fractura deplasată a cubitusului de luxaţia
cupuşoarei radiale (fractura luxaţie Monteggia).
Tabloul clinic este relativ cert în fracturile deplasate ale ambelor oase
(traumatismul în antecedente, durere şi impotenţă funcţională, deformarea
regiunii) iar semnele clinice sunt mai şterse în fracturile fără deplasare sau în

32
cele izolate. În fracturile deplasate ale unui singur os examinarea obligatorie a
pumnului şi a cotului decelează luxaţia.
Este necesar şi în acest caz notarea stării vasculare şi inervaţiei prin
examinarea pulsului la radială, sensibilităţii şi motilităţii la nivelul mâinii şi a
degetelor. Durerea la extensia pasivă a degetelor, este semnul unui posibil
sindrom compartimental care se poate confirma prin măsusrarea presiunii
intracompartimentale, care ajunge la 40-45 mm coloană de mercur.

Fig.10 - fractura luxaţie Galeazzi Fig.11 - fractura luxaţie Monteggia

Radiografia antebraţului din două incidenţe transformă prezumţia clinică în
certitudine, ajută la încadrarea precisă a fracturii şi indică direcţia luxaţiei.
Creşterea presiunii intracompartimentale confirmă existenţa tulburării
circulatorii şi pune indicaţia de urgenţă a fasciotomiei.

Fracturile extremităţii inferioare ale radiusului

Fig.12 - Fracturile extremităţii inferioare ale radiusului

33
 Majoritatea fracturilor (93,5%) apar prin mecanismul de compresie -
extensie, în care epifiza se deplasează dorsal, iar tabloul clinic poate fi ilustrat de
fractura Pouteau-Colles deplasată.
Deformaţia caracteristică, în „dos de furculiţă", devierea mâinii „în
baionetă", „coborârea" capului cubital (Tillaux) şi orizontalizarea liniei
bistiloidiene (Laugier) sunt semnele caracteristice ale acestui tip de fractură.
Fracturile tip Smith (6,5%) apar ca urmare a mecanismului de compresie
flexie, epifiza se deplasează ventral, ele fiind numite şi fracturi Pouteau-Colles
inversate.
La examenul clinic au o simptomatologie mai puţin caracteristică:
deformarea inversă în „cazma de grădină" însoţită de semne ale scurtării
radiusului, (ascensiunea liniei bistiloidiene), semnul Tillaux, care conduc uşor
spre diagnosticul de fractură tip Goyrand Smith. Punctele dureroase, la 2-3 cm
deasupra stilodei radiale, asociate cu echimozele reprezintă ale semne de
orientare a diagnosticului.
O menţiune specială se face privitor la posibilitatea asocierii unora dintre
aceste fracturi cu leziuni ligamentare la nivelul pumnului şi incidenţa acestora
este considerată a fi de aproximativ 30% fiind în majoritatea cazurilor de tip
DISI. lată pentru ce va fi examinat cu atenţie pumnul, evaluată instabilitatea
capului cubital înainte şi după reducerea fracturii.
Examenul radiografic este cel ce confirmă prezumţia clinică, dar şi cel ce
permite încadrarea fracturii într-o clasificare.
Pe cele două incidenţe standard faţă şi profil, se descriu şi se măsoară:
unghiul radial, lungimea relativă a radiusului în comparaţie cu cubitusul şi
deplasarea laterală a epifizei radiale (pe radiografia de faţă), înclinarea dorsală a
suprafeţei şi deplasarea dorsală a epifizei (pe radiografia de profil). În cazul de
suspiciune a leziunilor ligamentare ale carpului, incidenţe radiografice speciale
pot fi necesare.
CT-ul evaluează corect suprafaţa articulară iar RMN detectează leziuni ale
părţilor moi.

2.7. INVESTIGAŢII
Examenul radiologic este uneori singurul în măsură să stabilească
diagnosticul de certitudine al fracturii. Radiografia trebuie să fie de bună calitate
şi să includă ambele oase ale antebraţului precum şi articulaţiile vecine.
Radiografia ajută la încadrarea precisă a fracturii. Existenţa decalajului este
sugerată prin diferenţa diametrului osos precum şi de micşorarea spaţiului arcuat
interosos. Pentru măsurarea decalajului, se recomândă radiografia antebraţului
sănătos în diferite poziţii de rotaţie şi compararea cu radiografia membrului
afectat.
Radiografia standard
 se vor efectua minim două incidenţe având între ele un unghi de 90°
(faţă şi profil); uneori sunt necesare şi incidenţe speciale în funcţie de localizarea
fracturii
 se vor prinde pe film cele două articulaţii, proximal şi distal de fractură
34
  când există dubii se vor face radiografii comparative ale celor două
membre
 unele traiecte de fractură sunt dificil de descoperit imediat după
traumatism,; pentru a evita o greşeală se vor repeta radiografiile la 10-14 zile
după accident
 radiografiile trebuie să fie de bună calitate; în caz contrar se solicită o
reevaluare radiologică.
Descrierea radiografică a unei fracturi diferă în funcţie de sediul acesteia:
Fracturi diafizare:
 constatarea existenţei unei întreruperi a continuităţii osoase
(traiectul)
 sediul
 direcţia
 deplasarea
 numărul traiectelor
Fracturi epifizare:
 constatarea existenţei unei întreruperi a continuităţii osoase
 încadrarea fracturii într-una dintre clasificările acceptate
Radiografia standard este suficientă pentru depistarea fracturii. Radiografia
este obligatorie nu numai pentru precizarea diagnosticului lezional ci şi pentru
alegerea atitudinii terapeutice în raport cu forma anatomică a fracturii. Dacă în
timpul căderii bolnavul s-a sprijinit pe ambele mâini este necesar să se facă
examenul radiografic bilateral al cotului, deoarece fractura bilaterală a capului
radial nu este excepţională.
Pentru decelarea luxaţiei trebuie studiate reperele radiologice normale: o
linie dusă prin diafiza, colul şi capul radial trece prin mijlocul epiteliului în orice
incidenţă. Distal, suprafaţa inferioară a radiusului se studiază sub capul cubital,
în luxaţie este deasupra acestuia. Fractura stiloidei cubitale sugerează luxaţia
radiologică inferioară.
Radiografia antebraţului din două incidenţe transformă prezumţia clinică în
certitudine, ajută la încadrarea precisă a fracturii şi indică direcţia luxaţiei.
Examenul CT, RMN la nivelul antebraţului, artrografia pumnului pot fi
necesare pentru motivarea unor decizii terapeutice.
CT-ul evaluează corect suprafaţa articulară iar RMN detectează leziuni ale
părţilor moi.
Creşterea presiunii intracompartimentale confirmă existenţa tulburării
circulatorii şi pune indicaţia de urgenţă a fasciotomiei.
Examen de laborator -testele biologice de inflamatie sunt intotdeauna
negatve: V.S.H.-ul, fibrinogenul sunt normale. A.S.L.O. este normal testul
Whaler-Rese şi testul fixari latexului sunt negative, iar anticorpii antinucleari
lipsesc.
Testele de studii ale metabolismului fosfo-calcic sunt normale.

35
 Lichidul sinovial extras din articulaţie, are caracterle unul transudat: clar,
vascos, sarac în celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 de mm 2 ), cu
predominanţă mononucleară, adesea contine fibre de cartilaj.
2.8 DIAGNOSTIC

2.8.1 DIAGNOSTIC POZITIV

Examenul clinic şi radiografia la nivelul antebraţului stabileşte diagnosticul
de certitudine. De asemenea radiografia la acest nivel poate preciza dacă este
vorba de o fractura pe os patologic.
Diagnosticul clinic este relativ uşor în fracturile deplasate ale ambelor oase
(traumatismul în antecedente, durere şi impotenţă funcţională, deformarea
regiunii).
Diagnosticul se pune pe baza datelor de anamneză (care indică modul de
producere, agentul traumatizant, poziţia în care a fost găsit subiectul, semnele
subiective), examenul clinic local şi examenul radiologic (care evidenţiază
discontinuitatea ţesutului osos).
Semne clinice locale de probabilitate sunt subiective şi obiective.
Cele subiective sunt:
 durerea spontană foarte puternică, şocantă, apare în timpul
traumatismului şi este însoţită de senzaţia auditivă avută de accidentat la ruperea
osului. Sediul durerii este la locul de fractură.
 impotenţa funcţională este parţială în fracturile fără deplasare şi
completa în fracturile cu deplasare
 scaderea sensibilităţii tegumentare: anestezii, parestezii.
Semnele clinice obiective sunt probabile sau certe. Semne de probabilitate
sunt:
 durerea provocată în scop diagnostic de examinator prin palpare sau
prin mobilizări active şi pasive ale segmentului traumatizat, exacerband durerea.
 deformarea regiunii se produce datorită: deplasării fragmentelor
osoase, constituirii unui hematom ori datorită edemului inflamator.
 culoarea tegumentelor este hiperemică imediat după accident, iar la
2-3
zile apar echimozele. Dacă există leziuni vasculare se instalează culoarea palidă
sau cianotică a segmentului respectiv.
Diagnosticarea unui singur semn local de certitudine este suficient pentru a
pune diagnosticul de fractură.
Acestea sunt:
 mobilitatea anormală în focarul de fractură poate fi spontană sau
provocată şi lipseşte în fracturile incomplete sau în cele încălecate. Mobilizarea
segmentului traumatizat se face cu grijă, având în vedere că o fractură
incompletă se poate transforma într-una completă sau se pot leza vase şi nervi la
mobilizarea sau o fractură închisă se poate transforma într-una deschisă.
 crepitaţia osoasă se aude la mobilizarea pasivă (sau se simte la
palpare);

36
  netransmiterea mişcărilor spre celelalte segmente ale membrului.
 întreruperea continuităţii osoase se poate observa la oasele
superficiale.
Semnul dispare odată cu formarea hematomului sau cu instalarea edemului,
iar linia de fractura se poate observa doar pe radiografie.
Oscilometria, arteriografia, precum şi electromiografia sunt probe
paraclinice care pun în evidenţă tulburările vasculare, nervoase şi musculare.
Înainte de efectuarea examenului radiografic se pot face mai multe
supoziţii diagnostice. Contuzia regiunii sau entorsa pumnului ar putea fi luate în
consideraţie. Odată stabilit diagnosticul de certitudine, examenul radiografic este
singurul în măsură să încadreze fractura într-o clasificareşi să permită în acest
fel stabilirea conduitei terapeutice.

2.8.2 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnostic negativ se face prin diagnostic diferenţial cu contuziile
antebraţului, cotului sau pumnului.
Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia de antebraţ (radiografia exclude
fractura). Sediul precis al durerii diferenţiază fractura izolată a radiusului de cea
a cubitusului. Uneori, în fractura Monteggia tip II confuzia cu luxaţia posterioră
de cot nu poate fi înlăturată decît prin efectuarea radiografiei.
Diagnosticul diferenţial se adresează momentului instalării sechelelor şi
este făcut cu: mâna spastică, cicatrice vicioase postarsură, boli neurologice,
anchiloze ale mâinii.

2.9 EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. COMPLICAŢII

Evoluţia normală a unei fracturi este către formarea unui ţesut de reparaţie
de tip osos care se numeşte calus şi care va suda între ele fragmentele osoase,
realizând refacerea continuităţii osului, deci vindecarea biologică şi funcţională.
Pentru a ajunge la vindecare se trece prin faza de calus conjunctiv (calus fibros
sau calus moale) şi faza de calus osos.
Calusul conjunctiv sau fibros. Imediat după fractură se produce un revărsat
sanguin care, împreună cu fragmentele osoase din focarul de fractură, creează
calusul conjunctiv (fibros). Este vorba de un calus moale, care se formează în
circa 15—20 zile de la apariţia fracturii şi care duce la unirea fragmentelor
osoase, unire care este însă laxă, fără o rezistenţă deosebită.
Calusul osos. Reţeaua de fibrină din calusul fibros se transformă în fibrile
colagene pe care se depune oseina. Aceasta suferă un proces de calcificare, se
transformă, ia rândul ei, în lamele osoase şi deci într-un calus osos care reface
solid continuitatea osului. La proces participă nenumăraţi factori comândaţi de
fenomenele locale (excitaţiile care pornesc din focarul de fractură), care,
recepţionate de sistemul nervos centrai, dau naştere la reflexe
corticosubcorticale, ce pun în acţiune factorii reparatori : vasodilataţie, aport
vitaminic, de fosfor, de calciu, oseină, aport proteic etc.
Constituirea calusului osos şi consolidarea definitivă se face între 30 şi 90
de zile. Ei se modelează cu timpul şi ia aproape aspectul osului normal, astfel
37
încât uneori nu se poate pune în evidenţă prin pal pare sau radiografie locul unde
a existat fractura.
Constituirea calusului osos şi consolidarea definitivă depind de:
 vârsta bolnavului — cu cât bolnavul cu fractură este mai tânăr, cu
atât procesul de vindecare este mai rapid ;
 dimensiunile osului, durata de consolidare a oaselor groase fiind mai
lungă decât cea a oaselor subţiri ;
 modul de aşezare a fragmentelor osoase, fragmentele osoase care se
găsesc în contact intim formând calus osos mult mai repede decât cele care sunt
distanţate ; cu atât mai mult, dacă între ele se găseşte un fragment de muşchi ;
 numărul total al fracturilor concomitente, accidentaţii cu mai multe
fracturi concomitente vindecându-se mai târziu decât cei cu o singură fractură;
 starea biologica generala; accidentaţii cu stare generală bună, în
perfecte condiţii biologice, se vindecă mai uşor decât cei cu boii cronice, în
convalescenţă, diabetici, cei care au tulburări hormonale etc. ;
 calitatea tratamentului care se efectuează. Se va discuta tratamentul
într-un capitol separat.
În cazul când repararea fracturii s-a făcut în condiţii foarte bune, refacerea
integrală a capacităţii funcţionale la parametrii anteriori are loc într-o perioadă
ce poate să se prelungească de la 3 până la 18 luni.
Pentru a afirma că o fractură s-a vindecat este nevoie de multă experienţă.
Semnele sunt: dispariţia durerii în focarul de fractură (spontană, la pai pare
şi ia efort); revenirea la normal a temperaturii locale; dispariţia edemului ;
dispariţia mobilităţii anormale; dispariţia impotenţei funcţionale. De o majoră
utilitate este examenul radiografie, care dă informaţii asupra modului de
constituire a calusului şi a calităţii acestuia, aşa încât niciodată nu trebuie
afirmat că o fractură este pe cale de consolidare sau s-a consolidat, dacă nu s-a
făcut în prealabil un examen radiografie»
Prognosticul funcţional este agravat de:
 osificări periarticulare
 sinostoza radio-cubitală
 o eventuală subluxaţie radio-ulnară inferioară, care atrage după sine
jenă în mişcările articulaţiei mâinii
 leziuni nervoase prin lezarea nervului radial profund.
Complicaţiile fracturilor:
 imediate
 tardive
Dintre complicaţiile imediate cele mai frecvente şi mai importante notăm:
Şocul traumatic fracturile produse prin traumatism de mare energie se
asociază adesea cu şoc traumatic ce poate pune în pericol viaţa pacientului
Şocul hipovolemic apare în fracturile cu leziuni arteriale şi pune în pericol
viaţa pacientului.
Sindromul de strivire apare după compresiunea musculară prelungită.
Substratul celular al leziunii este reprezentat de creşterea permeabilităţii

38
membanare cu alterarea pompei ionice.
Clasic diagnosticul se pune pe baza:
 rabdomioliză
 mioglobinurie
 insuficienţă renală
Sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental
Tratamentul va trebui să fie instituit atât sistemic cât şi local
Agravarea altor boli
 afecţiuni la nivelul aparatului respirator (complicaţii pulmonare) cum
ar fi bronhopneumonia „de decubit"
 afecţiuni la nivelul aparatului uro-genital (complicaţii urinare) cum ar
fi retenţia de urină, infecţia urinară
 complicaţii cardio-vasculare - agravarea unei hipertensiuni arteriale sau
a unei insuficienţe cardiace
 evidenţierea unui diabet latent sau agravarea formelor echilibraţe
 apariţia unui delirium tremens (la alcoolici)
 tulburări psihice la vârstnici care ulterior pot fi exacerbate de
intervenţia chirurgicală
 se spune că pacientul cu fractură "este în cea mai bună condiţie
atunci când intră pe poarta spitalului"; întârzierea tratamentului va face mai
dificilă intervenţia chirurgicală
Trombembolia - fractura determină tulburări de coagulare ce duc la apariţia
trombozei venoase profunde. Eliberarea acestor trombi în circulaţie poate duce la
insuficienţă respiratorie acută sau moarte subită.
Imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase
profunde.
Diagnosticul se poate face prin:
 venografie
 scintigrafie cu fibrinogen marcat
 ultrasonografie
 pletismografie
 RMN
Profilaxia acestei afecţiuni trebuie făcută de rutină
Embolia, care se datoreşte plecării unui embol din focarul de fractură. Acest
embol ajunge la plămân, dând o embolie pulmonară, sau poate depăşi plămânul
şi să dea o embolie cerebrală ori o embolie pe vasele coronare cardiace.
Embolia grăsoasă apare la politraumatizaţi
Este legată de şocul traumatic şi explicată prin apariţia acizilor graşi liberi
ca urmare a tulburării metabolismului lipidic. Acizii graşi liberi produc leziuni
ale endoteliului capilar pulmonar şi edem pulmonar acut (plămânul de şoc)
Semnele evocatoare de embolie grăsoasă apar la 48 de ore de la
traumatism:
 insuficienţă respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoză,
expectoraţie mucoasă sau sanguinolentă iar radiografic prin opacităţi
39
floconoase bilaterale (aspect radiografie de „fulgi de zăpadă")
 se asociază frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare,
cefalee frontală, fotofobie
 semne neurologice majore: tulburări grave ale stării de conştientă,
convulsii şi comă profundă
 semne mai puţin caracteristice: febră inexplicabilă cu anemie, tulburări
de coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor
terminale retiniene şi traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush peteşial
tipic localizat la gât, umăr, axile, abdomen
 gazometria arată hipoxemie majoră
 globulele de grăsime pot fi prezente în urină
Tratamentul se bazează pe ameliorarea oxigenării de la nivel respirator
până la nivel celular
 Hemartroza, care poate apărea în cazul fracturilor din vecinătatea arti-
culaţiilor, incorect tratată, o hemartroza poate duce ia artroză.
 Interpunerea de părţi moi între fragmentele osoase, care poate duce la
întârzierea (sau neefectuarea) formării calusului.
 Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor, cu urmări
grave importante, aşa cum s-a mai arătat.
Fractura deschisă şl infecţia
 fractura este considerată deschisă atunci când focarul comunică cu
exteriorul printr-o plagă
 apare în 7% dintre fracturi (gamba fiind cel mai afectată)
Mecanisme prin care se produce deschiderea:
 direct, dinafară-înăuntru (traumatisme de mare intensitate)
 indirect, dinăuntru-înafară: unul dintre fragmente perforează pielea
Clasificarea fracturilor deschise (Gustilo):
 tip I: (60%) traumatism minim, fractură simplă, plagă mai mică de 1 cm
 tip II: (30%) traumatism mediu, fractură cu oarecare cominuţie, plagă
mai mare de 1 cm prin care uneori au pătruns în focar corpi străini
 tip III: (10%) traumatism important, fractură cominutivă cu variantele:
- III A - deschiderea este largă
- III B - pierdere de părţi moi, piele, muşchi ce necesită pentru refacere
tehnici de chirurgie plastică
- III C - axul vascular principal este lezat şi necesită refacerea arterei în
urgenţă

40
 Fig.14 – Fractura deschisă

Diagnostic:
 prezenţa semnalelor locale de fractură şi existenţa unei plăgi
 comunicarea focarului de fractură cu exteriorul este evidentă când:
- prin plagă se observă un fragment osos
- se scurge sânge amestecat cu bule de grăsime (din canalul medular)
- plaga corespunde topografic focarului de fractură
- comunicarea poate fi constatată în timpul prelucrării chirurgicale
Evoluţia fracturii deschise este mai gravă decât a fracturii închise datorită:
 evacuarea hematomului fracturar prin plagă
 existenţa corpilor străini, a ţesuturilor moi devitalizate
 posibilitatea apariţiei infecţiei
Se consideră că:
 fracturile prezentate pentru tratament în primele 6 ore sunt în marea lor
majoritate numai contaminate
 la 6-12 ore începe multiplicarea germenilor de la nivelul plăgii
 fracturile prezentate după 12 ore pot fi considerate infectate
 infecţia (osteita) este de obicei o consecinţă a fracturii deschise

Complicaţii tardive:
 Calusul întârziat. Uneori consolidarea poate dura mai mult decât normal.
Important este să se observe ia timp această eventualitate şi să se continue
tratamentul până la formarea unui calus bun şi deci până ia o vindecare corectă.
în caz contrariu, calusul se poate refractura, ceea ce duce la o consolidare şi mai
tardivă sau poate chiar la o pseudartroză.
Apare atunci când vindecarea nu s-a desăvârşit în intervalul mediu de timp
necesar pentru un anumit tip de fractură
Diagnosticul clinic al acestei complicaţii se bazează pe persistenţa
mobilităţii anormale în vechiul focar de fractură după ce intervalul de timp
mediu necesar pentru vindecarea unei fracturi la acest nivel a fost depăşit,
mobilitatea focarului de fractură este dureroasă.
Radiografia arată calus incipient: estomparea focarului sau apariţia
primelor travee osoase cu aspectul de „fum de ţigară"
Pseudartroza - formarea calusului a eşuat în intervalul maxim de timp în
41
care o fractură cu acest sediu se vindecă
Cauzele pseudartrozelor sunt:
 locale (90%) legate de erorile de tratament constând într-un defect de
stabilizare în focar (cauze mecanice)
 generale (10%) ca urmare a existenţei unor defecte biologice în legătură
cu vascularizaţia precară a ţesuturilor de care depinde consolidarea
Clasificarea anatomopatologică:
pseudartroza fibrosinovială:
 este rară şi corespunde termenului de „falsă articulaţie"
 capetele osoase sunt sclerozate şi au canalul medular acoperit
 un mânşon fibros periferic leagă uneori între ele capetele osoase şi
poate fi asimilat unei capsule articulare
 un ţesut fibros lax se interpune între bonturile osoase
pseudartroza fibroasă:
 este cea mai frecventă
 bonturile osoase sunt mărite de volum, îngroşate şi au canalul
operculat
 ele sunt menţinute în contact strâns de un ţesut fibros dens
pseudartroza flotantă:
 este excepţională
 apare în cazul unor mari pierderi de substanţă osoasă
 cauza lipsei de unire între extremităţile osoase este defectul osos
 vindecarea este imposibilă fără aport de material osos în focarul de
fractură
Clasificarea modernă:
 pseudartroza hipervasculară: capetele osoase sunt capabile de reacţie
biologică iar din punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit în stadiul
calosului provizoriu (fibros), bine vascularizat; defecte mecanice împiedică
continuarea procesului de consolidare
 pseudartroza avasculară: capetele osoase sunt inerte, incapabile de
reacţie biologică şi corespund din punct de vedere histologic unei opriri a
procesului de vindecare în faza inflamatorie
Diagnostic clinic: mobilitate anormală nedureroasă după expirarea
timpului maxim necesar consolidării
Calusul hipertrofic
 este calusul definitiv, cu un volum neobişnuit de mare
 este o complicaţie mecanică şi apare de obicei la copil
 mai des apare după fracturile de claviculă
 adesea este mascat de musculatura înconjurătoare şi este complet
asimptomatic
 uneori calusul determină compresiuni ale formaţiunilor vecine
(tendoane, vase, nervi, piele), blocaje ale mişcărilor articulare sau prejudicii
estetice

42
 Calusul vicios
 reprezintă vindecarea unei fracturi cu persistenţa uneia dintre
deplasările iniţiale
 termenul de vicios nu se referă de fapt la formarea calusului ci la un
defect al tratamentului în sensul unei reduceri imperfecte
 persistenţa unor deplasări rămane uneori fără consecinţe ca în cazul
translaţiei (sunt bine tolerate)
 sunt rău tolerate angulaţiile de peste 15 - 20° şi decalajele
 localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce în timp
la instalarea artrozelor în articulaţiile vecine
 este mai des o consecinţă a tratamentului ortopedic indicat în fracturi
instabile

2.10 TRATAMENTUL
Principalul obiectiv al tratamentului este reprezentat de consolidarea
fracturii cu articulaţiile cotului şi pumnului nedureroase şi mobile fără limitarea
mişcărilor de prono-supinaţie.
Tratamentul fracturii cuprinde trei timpi:
1. reducerea cât mai perfectă şi precoce a fracturii;
2. imobilizarea strică şi continuă până la consolidarea ei completă;
3. aplicarea tratamentului funcţional, cât mai precoce, până la
consolidarea ei completă.

2.10 PRIMUL AJUTOR - IMOBILIZAREA PROVIZORIE

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI
Este deosebit de important deoarece dacă este incorect conduce la
întârzierea vindecării şi apariţia complicaţiilor. Trebuie organizat prin instruirea
prealabilă a unor persoane nespecializate
Constă în:
 degajarea corectă a bolnavului cu evitarea unor mişcări care pot
produce complicaţii (exemplu: evitarea flexiei în traumatismele coloanei
vertebrale)
 refacerea aproximativă a anatomiei regiunii prin tracţiunea în ax
 imobilizarea provizorie, care în această etapă este de cele mai multe
ori improvizată: se utilizează mijloace avute la îndemână (beţe, scânduri,
cartoane, uşă)
PRIMUL AJUTOR LA NIVEL SPECIALIZAT
Este acordat de persoane specializate la nivel de dispensar şi constă în:
 administrarea unui calmânt
 reducerea aproximativă prin tracţiune în ax
 imobilizare provizorie corectă a fracturii
 toaleta primara a plăgii şi pansament în cazul fracturii deschise
 seroprofilaxie antitetanică (fractură deschisă)
 garou în cazul leziunilor vasculare ce pun în pericol viaţa (ora aplicării
43
garoului va fi menţionată pe biletul de trimitere)
Scopul imobilizării este: — de a împiedica mişcările active şi pasive,
pentru a pune în repaus organele şi ţesuturile traumatizate;
 de a menţine axarea corectă a membrului atunci când fragmentele nu
sunt deplasate, sau când au putut fi reduse corect, cu ocazia acordării primului
ajutor;
 de a diminua durerile, care în cazul fracturilor sunt deosebit de
chinuitoare;
 de a evita complicaţiile pe care le poate provoca mişcarea în focar a
unui fragment osos rupt şi devenit tăios:
• secţionări ale unor nervi şi vase;
• sfâşierea musculaturii din jurul osului;
• perforarea tegumentului şi transformarea fracturii închise într-
una deschisă;
 suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive şi
ameliorarea unor tulburări funcţionale (respiraţie paradoxală şi altele).
Principiile unei imobilizări corecte:
• asigurarea funcţiilor vitale arc prioritate faţă de alte manevre (de
exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de umăr sau a claviculei dacă
este asociat şi un traumatism toracic grav);
• se va căuta obţinerea unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin
tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul aplicării imobilizării.
• pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral,
nici în jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod
obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură
• să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentale,
• să fie simplă, pentru a putea fi utilizată şi de persoane mai puţin instruite,
• aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive,
pentru a nu îngreuna circulaţia sanguină într-un segment în care există deja
tulburări circulatorii secundare traumatismului.
Imobilizarea poate fi provizorie sau improvizata - se face cu ajutorul
atelelor (de cele mai multe ori cu mijloace improvizate: scândură, bastoane,
bete, crengi, şipci care se aplică peste haine ca să nu jeneze prin duritate şi vor fi
legate cu stofă, bandaje).
Se recomânda ca aceste materiale să fie aplicate câte două. Unele truse
medicale au în componenţa lor atele din material plastic cu piese de prelungire
pentru imobilizare.
Atelele trebuie să îndeplinească anumite condiţii pentru ca imobilizarea să
fie eficientă:
-să fie suficient de lungi pentru a cuprinde atât articulaţia superioară cât şi
cea inferioară
-să fie de preferinţă uşoare
-să fie rigide
Tipuri de atele speciale:

44
  atele Kramer (confecţionate din sârma)
 atele pneumatice (gonflabile)
 atele vacuum
Manevre înainte de imobilizarea provizorie
Înainte de imobilizare, primele manevre de prim ajutor la locul accidentului
în entorse, luxaţii, fracturi închise sunt de o importanţă deosebită. Acordarea
greşită a primului ajutor poate întârzia timpul de vindecare, ori poate provoca
infirmităţi sau chiar moartea traumatizaţilor.
Manevrele de prim ajutor care trebuie avute în vedere înaintea aplicării
mijloacelor de imobilizare sunt:
• eliberarea sau degajarea membrului accidentat (îndepărtarea
de cărămizi, scânduri, grinzi etc.);
• executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanţă
vitală: resuscitarea cardio-respiratorie, aplicarea garoului, îndepărtarea
îmbrăcăminţii devine necesară numai când există suspiciunea prezenţei unor
răni care trebuie curăţate şi pansate, sau când transportul accidentatului va dura
o perioadă de câteva ore.
Atenţie! — Se dezbracă întâi membrul sănătos şi se îmbracă întâi membrul
pacient. Când dezbrăcarea este dificilă, se preferă sacrificarea îmbrăcăminţii
prin descoasere sau prin tăiere.
Când este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul trau-
matismului, trebuie scoase de pe degete inelele (se invită să o facă pacientul, iar
dacă nu poate singur, va fi ajutat de salvator).
O metodă foarte simplă constă în introducerea unui fir de aţă tare sau a unei
feşi, unsă cu săpun între inel şi deget, care se roteşte apoi împreună cu inelul în
jurul degetului, trăgând totodată spre extremitatea distală a degetului. Dacă
inelul se află pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea pacientului.
 axarea membrului - dacă membrul este deformat, ca prim gest se
face axarea membrului, manevră facultativă, care trebuie să se rezume la
încercarea de a reface forma normală a membrului deformat şi care constă
apucarea şi tragerea cu multă blândeţe în ax a membrului fracturat:
a) o persoană apucă şi fixează cu putere articulaţia situată proximal
fracturii şi ţine, în timp ce
b) a doua persoană trage în sens contrar, apucând membrul la nivelul
articulaţiei distale fracturii.
Fracturile antebraţului se produc mai frecvent prin traumatism direct.
Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atelă specială sau folosind
atele improvizate. Oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie să
rămână în unghi drept.

45
 Fig.15 - Axarea antebraţului
Se pregăteşte o atelă Cramer sau gipsată cu o lungime calculată pe membrul
sănătos, astfel încât să ajungă de la jumătatea braţului până pe faţa ulnară a
mâinii (muchia degetului mic), pe care o îmbracă ( cazul atelei gipsate) şi până
pe faţa posterioară a antebraţului şi mâinii în cazul atelei Cramer.

Transportul bolnavilor cu fractură - transportul se face cu ambulanţa, în

poziţie şezândă pentru fracturile membrului superior

2.10.2 TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea şi mobilizarea fracturilor prin
mijloace nesingerânde. Reducerea este necesară oridecâte ori există o deplasare
a fragmentelor de fractură. În fracturile cu deplasare minimă, atunci când
restabilirea funcţiei este posibilă fără o reducere anatomică sau la copii care au o
mare putere de remodelare şi de corijare a imperfecţiunilor de reducere, mici
deplasări pot fi accentuate.
Reducerea trebuie efectuată sub anestezie pentru a suorima durerea şi a
obţine o relaxare musculară. Ea poate fi efectuată:
- mânual, prin mânipularea fragmentelor, realizează de obicei prin
tracţiune extemporanee urmată imprimarea asupra fragmentului distal unor
deplasări inverse celor produse de fractură şi eventual urmărite pe ecranul de
televiziune. Tracţiunea estemporanee trebuie să fie progresivă, de durată,
urmărindu-se reducerea fracturii după restabilirea normalităţii reperelor
anatomice;
- instrumental,cu ajutorul extensiei transscheletice.
Imobiliuarea unei fracturi reduse ortopedic se poate realiza prin multiple
mijloace. Cel mai utilizat este aparatul gipsat circular sau atela gipsată.
Ca principiu, aparatul gipsat trebuie să imobilizeze articulaţia supraiacentă
şi cea subiacentă focarului de fractură.
Materialele moderne – răşinile şi fibrele de sticlă – nu au înlocuit în
totalitate aparatului gipsat.

46
 Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul diferitelor bandaje mai ales pentru
membrul antebraţului. Pentru a preveni instalarea redorilor articulare,
imobilizarea fracturilor se poatev realiza cu ajutorul aparatelor gipsate sau
ortopedice bine adaptate pe zona fracturii, cuprinzând regiunile supra-şi
subiacente fracturii, dar permiţând mobilizarea articulaţiilor şi împiedicând în
acelaşi timp rotaţia şi unghiularea la nivelul focarului de fractură.
Se recurge la regula imobilizării de durată a segmentelor traumatizate şi a
celor vecine pentru a permite refacerea continuităţii osului fracturat şi repararea
ţesuturilor moi traumatizate.
Tratamentu ortopedic – are următoarele obiective:
 reducerea exactă a fragmentelor deplasate ale fracturii după
traumatism sub anestezie perfectă;
 menţinerea constantă a fragmentelor reduse până la consolidarea
fracturii sub aparat gipsat;
 mobilizarea activă a cât mai multor articulaţii ale membrului lezat.
Efectuarea aparatului gipsat se face cu aplicarea unor atele care pornesc de
la umăr, înconjoară cotul aşezat în unghi drept şi ajunge de la umăr, pe partea
opusă a braţului. Peste atelă se trage o faşă care se rulează în jurul membrului
fracturat cu grijă să nu se creeze cute sau în timpul aplicării lor să nu se
deplaseze fragmentele osoase.

Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului

Fractura olecranului are unele particularităţi, cum ar fi: sediul intraarticular,
interesarea aparatului extensor al cotului şi faptul că osul se găseşte imediat sub
piele. Tratamentul este necesar să urmeze principiile de îngrijire ale unei fracturi
articulare (reducere perfectă, osteosinteză fermă, mobilizare precoce).
Menţionăm numai faptul că radiografia de profil oferă cele mai multe informaţii
şi trecem la clasificarea fracturii pe baza căreia se pot face unele consideraţii de
tratament.
La fracturile de acest tip stabilitatea depinde de sediul fracturii: sunt stabile
fracturile care nu interesează fragmentul orizontal a cavităţii olecraniene.
Prima grupă, a fracturilor nedeplasate, se tratează prin imobilizare cu un
aparat ghipsat deasupra cotului. Cotul va fi flectat la 45-90°, iar durata de
imobilizare de 3 săptămâni. O radiografie prin ghips (la 7 zile) va descoperi o
eventuală deplasare secundară. După 21 de zile se încep şedinţele de reeducare,
evitând flexia cotului sub 90°. Cotul va fi imobilizat între şedinţele de reeducare
cu o atelă. Fractura este stabilă la 6-8 săptămâni.
Fractura extremităţii superioare a radiusului (ESR).
Indicaţiile terapeutice vor lua în consideraţie şi leziunile părţilor moi.
La adult tratamentul variază de la cel conservator în fracturile simple de tip
la, tratament care constă într-o scurtă imobilizare (3-4 zile) urmată de reeducare
în fracturile de tip Ib, asociate cu luxaţia cotului; pentru imobilizare se foloseşte
o atelă articulată (7-10 zile) urmată de reeducare atentă (evitând extensia
completă a cotului de la început).

47
 La copil se pleacă de la ideea că prin creştere unele imperfecţiuni se
corecteză şi că tratamentul chirurgical are rezultate funcţionale proaste.
Fracturile de gradul I şi II se tratează prin imobilizare şi reeducare.
Fracturile de gradul II se reduc şi se imobilizează la copilul în vârstă sub 8
ani. Cele care nu pot fi reduse, mai ales la copilul în vârstă de peste 8 ani, se
tratează ca şi fracturile de gradul IV.
Reeducarea sângerândă şi fixarea prin broşaj oblic şi nu condilo-radial, este
atitudinea de urmat în fracturile de grad IV sau III care nu s-au redus.
Rezultatele sunt însă nefavorabile în 2/3 din cazuri.

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului

Sunt încadrate sub această denumire soluţiile de continuitate ale radiusului
şi cubitusului situate situate între două planuri ce trec unul prin tuberozitatea
bicipitală şi altul la 4 cm desupra interliniului articular radio-carpian.
Tratamentul este conservator şi exclusiv chirurgical la adult.
Scopurile tratamentului neoperator sau operator, rămân aceleaşi; refacerea
curburilor radiale, respectarea inegalităţii de lungime relativă a oaselor, păstrarea
integrităţii articulaţiilor şi respectarea axelor lor comune de rotaţie (Tanton).
Fracturile fără deplasare ale unui singur os (radiusul în 1/3 superioară,
cubitusul în 1/3 inferioară) se imobilizează (2 luni la adult) iar scoaterea
ghipsului urmează un program de reeducare.
Fracturile deplasate ale ambelor oase se trateză diferit, conservator la copil
şi operator la adult. Astfel, la copil, după anestezie, se reduce fractura prin
extensie şi contraextensie la nivelul mâinii şi a cotului. Cubitusul se poate
mânipula fiind situat superficial, radiusul se va reduce aproximativ, dar decalajul
va fi anular prin adoptarea poziţiei de supinaţie sau pronaţie, poziţie verificată şi
după schema radiografică propusă de Evans.
Urmărirea radiografică şi clinică este importantă.
Ea va surprinde în orele, zilele sau săptămânile ce urmează, apariţia
constricţiilor sau deplasărilor secundare.
Durata de imobilizare va fi de 2 luni la copil şi de 3 luni la adolescent.
Reducerea (niciodată anatomică) este uneori acceptabilă (10° decalaj sau
angulaţie) sau va fi adusă în aceşti parametric ca urmare a creşterii.

Fracturile extremităţii inferioare ale radiusului

Este necesar ca înainte de a discuta principiile de tratament ale fracturilor
EIR să clarificăm noţiunea de instabilitate: sunt considerate primitiv stabile
fracturile extraarticulare (tip I) sau cele intraarticulare de tip III şi IV A.
Instabilitatea poate fi primitivă atunci când deplasarea realizează peste 20°
angulaţie dorsală, scurtarea radială peste 10 mm, cominuţie marcată sau
secundară atunci când după tratament nu se reuşeşte menţinerea reducerii în
parametrii de mai sus.
Cunoscând aceste noţiuni, tratamentul poate fi schematizat astfel:
pentru tipul I nu este necesară decât imobilizarea.

48
 În tipul II imobilizarea se practică după reducere şi pentru evitarea
instabilităţii secundare, se recomândă şi broşajul percutanat sau imobilizarea
deasupra cotului.
În tipul III, fracturile articulare nedeplasate sau uşor deplasate dar stabile,
sunt broşate de la început percutanat şi imobilizate sub cot pentru 3-4 săptămâni,
în fracturile articulare de tip IV deplasate şi instabile după o reducere anatomică
(controlată radiologie) a fracturii, se indică imobilizarea cu un fixator extern.

2.10.3 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Constă în imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii (osteosinteza) şi
se face cu ajutorul şuruburilor, plăcii, sârmei şi tijei. Tratamentul are drept scop
refacerea curburilor, respectarea inegalităţii de lungime relativă a oaselor,
păstrarea integrităţii articulaţiilor şi respectarea axei lor comune de rotaţie.
Fracturile fără deplasare ale unui singur os se tratează conservator prin
imobilizare în aparat gipsat brahi-antebrahio-palmar pentru două luni la adult.
După suprimarea imobilizării urmează un program de reeducare. Fracturile
fără deplasare ale ambelor oase se imobilizează pentru o perioadă de trei luni cu
urmărire radiografică periodică.
Calea de acces este fie incizia antero-internă, fie antero-externă prin şanţul
bicipital extern, când vrem să abordăm şi nervul radial lezat.
 Şuruburile sunt indicate atât în fracturile spiroide şi oblice lungi cât şi
în fracturile plurifragmentare, dacă nu avem o plagă suficient de lungă.
 Plăcile se pot utiliza în fracturile diafizare transversale sau oblice
scurte. Utilizarea plăcilir ca mijloc de osteosinteză are o serie de dezavantaje:
 necesită o largă expunere a focarului de fractură;
 devascularizarea fragmentelor;
Placa preia solicitările la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca
aceasta să-şi modifice structura.

Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului

Tratamentul este necesar să urmeze principiile de îngrijire ale unei fracturi
articulare (reducere perfectă, osteosinteză fermă, mobilizare precoce).
Menţionăm numai faptul că radiografia de profil oferă cele mai multe
informaţii şi trecem la clasificarea fracturii pe baza căreia se pot face unele
consideraţii de tratament.
Fracturile deplasate, se tratează operator când, după abord, evacuarea
hematomului intraarticular şi reducerea perfectă a fracturii, se preferă fixarea cu
ajutorul unor benzi de tensiune.
Uneori se va adăuga un şurub de compresiune (traiect oblic), un şurub
pentru fixarea coronoidei.
Alte metode de fixare, cum ar fi osteosinteza cu placă, sunt indicate în
fracturile cominutive în care banda de tensiune poate impacta fragmentele. În
sfârşit, în cazul imposibilităţii de fixare prin metodele anterior descrise, sau de
deteriorare secundară a montajelor, în cazul pseudartrozei la vârstnici, se poate
folosi oiecranectomie parţială (până al 80% din suprafaţa olecranului poate fi
49
excizată în fracturile stabile), urmate de reinserţia tendonului tricipital. În cazul
fracturii deschise şi deplasate, vom urma aceleaşi reguli de tratament, după
tratarea corectă a plăgii.
Redoarea şi artroza posttraumatică, rară, se tratează tratează conservator şi
numai excepţional chirurgical (artroliză). Pseudartrozele la tineri se îngrijesc
după principiile cunoscute: avivare, fixare, grefare, mobilizare, leziunile
nervului cubital sunt frecvente dar tranzitorii.
Fractura extremităţii superioare a radiusului (ESR).
În fracturile de tip II, deplasate mai mult de 2 mm, tratamentul variază în
funcţie de prezenţa sau absenţa blocului mechanic şi a leziunilor asociate ale
părţilor moi: când ambele sunt absente, conduita este identică cu la; prezenţa
blocului mecanic face necesară operaţia cu intenţia de osteosinteză a fracturii. în
situaţia prezenţei pe lângă blocul mecanic a unor leziuni asociate de părţi moi, se
va proceda după schema următoare: se încearcă refacerea anatomiei capului prin
osteosinteză.
Dacă acest lucru este imposibil, se trece la ablaţia primitivă a capului, dar
acest gest se poate solda cu instabilizarea cotului sau cu translaţia proximală a
radiusului. Pentru a evita aceste două neajunsuri avem la îndemână: repararea
ligamentelor interne, osteosinteză coronoidei sau imobilizarea cotului în flexie,
în cazul asocierii cu luxaţia cotului.
În a doua situaţie (Essex Lopresti), se va proceda la nevoie ca în tipul
Mason III. În tipul Mason III, indicaţia tipică este excizia capului radial. Pentru
prevenirea migrării proximale a radiusului (ARLUD Acute Longitudinal Radius
Dissociation) se apelează la fixarea temporară (6-8 săptămâni) prin broşaj a
radiusului la cubitus sau artroplastia cu proteză metalică.
Fracturile de gradul II se reduc şi se imobilizează la copilul în vârstă sub 8
ani. Cele care nu pot fi reduse, mai ales la copilul în vârstă de peste 8 ani, se
tratează ca şi fracturile de gradul IV. Reeducarea sângerândă şi fixarea prin
broşaj oblic şi nu condilo-radial, este atitudinea de urmat în fracturile de grad IV
sau III care nu s-au redus. Rezultatele sunt însă nefavorabile în 2/3 din cazuri.

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului

În cazul fracturilor deplasate ale unui singur os, se atrage atenţia asupra
faptului că în cazul segmentelor scheletice cu oase duble, se aplică regula după
care atunci când unul dintre oase prezintă o fractură deplasată ea va fi însoţită de
luxaţia celuilalt os.
Astfel, fractura deplasată a radiusului este acompaniată de luxaţia capului
cubital (fractura luxaţie Galeazzi), iar fractura deplasată a cubitusului de luxaţia
cupuşoarei radiale (fractura luxaţie Monteggia).
Tratamentul este conservator şi exclusiv chirurgical la adult. Scopurile
tratamentului neoperator sau operator, rămân aceleaşi; refacerea curburilor
radiale, respectarea inegalităţii de lungime relativă a oaselor, păstrarea
integrităţii articulaţiilor şi respectarea axelor lor comune de rotaţie (Tanton).
Fracturile deplasate ale ambelor oase se trateză diferit, conservator la copil
şi operator la adult.
50
 Fracturile deplasate ale ambelor oase, la adult au ca singură modalitate de
tratament osteosinteza: operaţia se execută sub bandă hemostatică, focarele de
fractură vor fi abordate prin două incizii separate, iar reducerea lor perfectă se
trece la fixare. Implantul ideal pare a fi placa înşurubată cu o grosime de 3,5
mm, având cel puţin 3 găuri deasupra şi 3 dedesubtul focarului de fractură. Placa
cu 8 sau 10 găuri este destinată fracturilor cominutive. Înainte de aplicare, placa
radială se mulează pe conturul osuslui subiacent.
Impactul folosit trebuie să asigure o fixare rigidă roşe respectând în acelaşi
timp anatomia complexă a antebraţului. Datorită forţelor musculare ce
acţionează în focar, osteosinteza centromedulară cu broşe Kirschner, cuie
Steinmânn, sau tije cu profil circular nu poate împiedica rotaţia fragmentelor.
Din acest motiv au fost imaginate tije speciale Sage, cu profil triunghiular
şi cuburi performate ce reproduc curburile radiusului. Chiar şi astfel de tijecorect
măscrate şi bine calibraţe nu asigură întotdeauna menţinerea reducerii ,având
indicaţii limitate în funcţie de diametrul canalului medular al radiusului şi de
sediul traiectului de fractură.
În fracturile transversale se poate utiliza placa cu compactare de tip AO.
În ideea realizării unei osteosinteze „biologice”, plăcile moderne (LC-DCP)
au un contact de numai 50% cu osul subiacent, micşorând devascularizarea sub
placă şi efectul de „spongiozare” a corticalei.
Intervenţia chirurgicală se practică cât de curând posibil (în 24-48 ore de la
traumatism) înainte de instalarea edemului. Operaţia se execută sub banda
hemostatică.
Focarele de fractură vor fi abordate prin două incizii separate,
corespunzător cu sediul fracturii.
Fractura cubitusului se abordează uşor printr-o incizie centrală pe focar, la
nivelul crestei cubitale. După abordare, ambele focare se reduc temporar urmând
ca apoi unul din ele să fie mai întâi fixat. Placa trebuie în aşa fel centrată încât
nici un şurub să nu fie situat la mai puţin de 1 cm de focar. Fracturile
cominutive în care comuniţia depăşeşte 1/3 din circumferinţa osului se grefează
cu grefă osoasă autogenă recoltată din creasta iliacă. Aceasta va fi poziţionată la
distanţă de memrana interosoasă. La închiderea plăgii, fascia nu se suturează
datorită riscului apariţiei sindromului compartimental.
Fracturile izolate ale unui singur os, cu deplasare, se tratează de aceeaşi
mânieră, adică prin osteosinteză cu placa înşurubată.
De câte ori este posibil, se foloseşte compactarea sau autocompactarea.
Golurile de la nivelul focarului de fractură se plombează cu grefă osoasă
autogenă, recoltată din creasta iliacă, grefa va fi aşezată la distanţă de membrana
interosoasă (evitarea calusului sinostozis).
Faţă de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanţată. În cazurile rare
când, după efectuarea osteosintezei, luxaţia este instabilă se indică ori
imobilizare în supinaţie extremă (6 săptămâni) ori broşaj precutant radioulnar
temporar (21 zile). Imobilizarea postoperatorie conduce şi în acest caz la
cicatrizarea leziunilor ligamentare. Dacă după fixarea focarului cubital, luxaţia
nu s-a redus, se indică reducerea sângerând (de obicei se foloseşte o cale de
51
abord unică tip Boyd prin care se expune concomitent fractura şi luxaţia).
Luxaţia descoperită postoperator se poate reduce nesângerând până la 30 zile
sau descoperită tardiv (după 6 săpt.) are ca remediu rezecţia cupuşoarei radiale.
Faţă de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanţată:
 în fracturile tip Galeazii, luxaţia radio-cubitală inferioară (a capului
cubital) de obicei se reduce ca urmare a osteosintezei focarului de fractură radial
şi reducerea este stabilă. Imobilizarea postoperatorie este deajuns pentru
cicatrizarea leziunilor ligamentare. În cazurile rare când, după efectuarea
osteosintezei, luxaţia este instabilă (balotarea capului cubital) se indică ori
imobilizare în supinaţie extremă (6 săptămâni) ori broşaj percutanat radioulnar
temporara (21 zile). Excepţional, luxaţia este ireductibilă, situaţie în care se
procedează la abordul chirurgical al articulaţiei, se reduce sângerând luxaţia,
ocazie cu care se face şi sutura capsulei dorsale.
 în fracturile tip Monteggia, luxaţia cupuşoarei radiaie se reduce după
osteosinteza îngrijită a focarului de fractură cubital şi reducerea este stabilă.
Imobilizarea postoperatorie conduce şi în acest caz la cicatrizarea leziunilor
ligamentare. Dacă după testarea stabilităţii se dovedeşte că reducerea este
instabilă, vom verifica mai întâi perfecţiunea osteosintezei. În situaţia în care
osteosinteza a fost ireproşabilă, atunci se încearcă pentru stabilizare: sutura
ligamentului inelar, o ligamentoplastie, sau se fixează capul redus temporar cu o
broşa transcondiloradială.
Luxaţia descoperită se poate reduce nesângerând până la 30 de zile sau
descoperită tardiv (6 săptămâni) are ca remediu rezecţia cupuşoarei.
Procedând de această mânieră 97,9% din fracturile antebraţului se vindecă.
Despre tratamentul complicaţiilor putem spune că sunt puţine gesturile
terapeutice particulare regiunii antebraţului.
Astfel, în fractura deschisă se recomândă după prelucararea atentă a plăgii
fixarea fracturilor cu plăci şi închiderea primară a plăgii. În fracturile deschise
tip III B şi C se poate folosi un fixator extern de partea radiusului.
Pseudartroza (2,9%) se rezolvă de obicei printr-o fixare rigidă cu sau fără
grefă, iar în sindromul compartimentai se execută urgent fasciotomia.
Două complicaţii tardive par a avea o conotaţie deosebită în cazul
antebraţului: sinostoza şi fractura iterativă. Atitudinea admisă în cazul sinostozei
este excizia, cu menţiunea că intervenţia are şanse de reuşită în localizările din
1/3 medie şi distală.
Pentru profilaxia fracturii iterative este bine să nu extragem plăcile decât la
nevoi şi atunci după minimum 18 luni. Dacă complicaţia a apărut, osteosinteza
se reia după aceleaşi principii, uneori cu grefarea focarului.

Fracturile extremităţii inferioare ale radiusului

În tipul III, fracturile articulare nedeplasate sau uşor deplasate dar stabile,
sunt broşate de la început percutanat şi imobilizate sub cot pentru 3-4 săptămâni,
în fracturile articulare de tip IV deplasate şi instabile după o reducere anatomică
(controlată radiologie) a fracturii, se indică imobilizarea cu un fixator extern.

52
 Fixarea va fi suplimentată printr-o metodă de broşaj sau grefare. Uneori în
aceste tipuri de fractură, reducerea este imposibilă prin taxis ligamentar şi se
folosesc reduceri deschise, limitate, urmate de menţinerea reducerii fragmentelor
prin broşaj sau grefare. Fixatoarele se îndepărtează la 6-8 săptămâni ca şi
broşele, iar extremitatea va fi protejată (2-3 săptămâni) cu o atelă ghipsată.

Fig.16 – Fiaxator extern

În tratamentul fracturilor tip Goyrand Smith, opţiunea variază între
fixatorul extern (tip I) sau fixarea internă cu placă în consolă (3) sau şuruburi
(tip II sau III). În condiţiile ireproşabile de dotare, aceasta este atitudinea de
urmat, în lipsa fixatorului extern pentru fracturile instabile, sunt de ajutor şi
rămân în uz, metodele de stabilizare mai vechi, cum ar fi ghipsul în condiţiile de
stabilizare sau tracţiunea bipolară.
Printre complicaţiile imediate, o menţiune merită a fi făcută pentru fractura
deschisă. Sediul deschiderii este de partea cubitală, plaga este transversală şi
mică. în această eventualitate, după toaleta chirurgicală primară, sutura plăgii
poate fi făcută sub protecţie sub antibiotice. Se preferă pentru stabilizare
fixatorul extern. în traumatismele de mare energie şi de mare intensitate, se
urmează pentru plagă conduita cunoscută (acoperire întârziată).
Sunt multiple complicaţiile tardive (vasomotorii, tendinoase, nervoase), dar
vom aminti pe cele nervoase (calusul vicios şi pseudartroză) care sunt în
legătură cu gesturile iniţiale de tratament. Pentru calusul vicios recent,
osteoclazia poate fi folosită în primele 6 luni şi osteotomia de corecţie după
acest interval.
De partea cubitusului, operaţii izolate ca: rezecţia calusului cubital (Darrach
Moore) asociată cu butee osos orizontal (Bazy şi Galtrier), operaţia Sauve-
Kapandji, sau osteotomia de scurtare a cubitusului, sunt mijloacele ce stau la
îndemână pentru ameliorarea simptomatologiei sau pentru un beneficiu estetic.

53
 2.10.4 TRATAMENTUL PROFILACTIC
Pentru întreţinerea sistemului osos se recomândă o dietă echilibraţă, care să
conţină cantitatea necesară de calciu şi vitamina D ajută la întărirea oaselor.
Cantitatea de calciu recomândată pentru adulţi femei şi bărbaţi este între
1.000 mg şi 1.200 mg pe zi. Toate femeile de peste 65 de ani precum şi femeile
peste 51 de ani care nu iau suplimente hormonale (estrogeni) au nevoie de 1.500
mg de calciu pe zi. Femeile care nu-şi pot asigura cantitatea de calciu zilnica din
alimente pot lua suplimente de calciu. Calciul poate fi găsit în lactate de
exemplu laptele, brânza, iaurtul, legumele de culoare verde închis, cu multe
frunze că broccoli şi alte alimente. Fundaţia naţionala de osteoporoza recomânda
400 până la 800 unităţi internaţionale (UI) de vitamina D pe zi. A nu se
administra mai mult de 800 UI de vitamina D pe zi decât dacă doza este
prescrisa de medic, deoarece poate fi dăunătoare.
Doza zilnică de vitamina D poate fi luată dintr-un pahar de lapte sau alte
produse cu adaos de vitamina D. De asemenea, o altă sursa de vitamina D este
lumina soarelui pentru cel puţin 15 minute pe zi.
Regimul dietetic va avea în vedere ca aportul caloric să evite
supraîncărcarea ponderală. Se recomândă alimente bogate în calciu, dar şi în
vitamine şi minerale.
Evitarea accidentelor
Majoritatea fracturilor oaselor antebraţului au loc la o cădere.
Factori care cresc riscul sunt:
 echilibrul şi coordonarea scăzute
 nesiguranţa pe un membru sau pe ambele
 tratamentul cu medicamente care au că efecte secundare somnolenta,
ameţeli sau astenia
 tulburările de vedere
 abuzul de alcool
 confuzia sau raţionamentul alterat (datorat vârstei).
Se poate minimaliza riscul căderilor prin:
 eliminarea obstacolelor din casa care ar putea conduce la un astfel de
accident că podele alunecoase, lumina slaba, holuri aglomerate, mobila multa
care nu permite o trecere fără dificultăţi şi carpete înghesuite
 utilizarea unor presuri speciale în baie şi a barelor
 scări cu margine pentru mâini
 lumina corespunzătoare în casa pentru a vedea obstacolele sau
animalele de companie
 exerciţiul pentru menţinerea tonusului muscular şi a echilibrului
 încălţămintea cu toc jos şi comoda
 folosirea corectă a aparaturii de susţinere

2.10.5 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

54
 După traumatisme, medicaţia se face, în general, în direcţia combaterii
durerii şi reducerea proceselor inflamatorii. Pentru aceste obiective se folosesc:
Medicaţie antialgică – se foloseşte de obicei în durerile cu intensităţi mai
mari.
Sunt folosite:
- infiltraţii cu xilină 1% cu sau fără cortizon în zone limitate;
- calmânte în cazul durerilor articulare;
- termolepticele (antideprin, teprin);
- neurolepticile (toritazin).
Medicaţia antiinflamatoare – sunt utilizate mai fregvent fenilbutazona,
indometacin, aspirina, brufen precum şi diferite unguiente ca: hidrocortizon,
fenilbutazona, salicitate de metil, diclofenac.
Balneo-fizioterapia este terapia de stimulare şi reglare a mecanismelor de
adaptare a organismului la mediu. Balneo-fizioterapia are cel mai important rol
în recuperarea fracturilor, după imobilizarea perfectă a focarului de fractură.
Orice traumatism, prin sechelele funcţionale produse, pune probleme de
recuperare, în afară mijloacelor ortopedice, contribuie de regulă metodele
fizicale şi balneare de tratament.
Combaterea retracţiilor musculare ce pot reduce mobilitatea articulară şi se
realizează prin căldură locală intensă (parafină şi nămol), întinderi prin căldură,
mobilizări pasive, undele scurte, masajul profund de tip reflex.
În traumatismele musculare cu hematoame calcifiante sau cicatrici fibroase
sunt necesare aplicaţii de ultrasunete în doze mari, fibrolitice, curenţi de înaltă
fregvenţă cu scop sclerotic.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTAUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENŢILOR CU FRACTURA OASELOR ANTEBRAŢULUI

“Rolul asistentei medicale este de a ajuta individul sănătos sau bolnav în

realizarea acelor activităţi care contribuie la sănătatea sau recuperarea lui, la o
moarte liniştită ( activităţi pe care le-ar face neajutat dacă ar avea puterea, voinţă
sau cunoştinţele necesare). Deci rolul asistentei medicale este de a ajuta
pacientul, de a ajuta individul să devină cât mai repede posibil independent de o
astfel de asistentă.” -Virginia Henderson –
Rolul asistentei medicale este atât profilactic cât şi curativ, ea intervenind
atât în tratarea pacienţilor cât şi în prevenirea perturbării homeostazei
organismului sub acţiunea factorilor externi şi interni. Asistenta medicală trebuie
să urmărească creşterea gradului de independenţă a indivizilor favorizând
integrarea şi reintegrarea indivizilor în societate, aceştia având un grad cât mai
mare de autonomie.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICE

55
 Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de
îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social,
cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea
nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă
influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete
autonomia (pe cât posibil).
Procesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care
permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat
pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare
reală sau potenţială de sănătate.
După Genéviève Déchanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea
modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor,
pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunţa la
administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse,
în favoarea unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient. Este un mod
de a gândi logic, care permite intervenţia conştientă, planificată a îngrijirilor, în
scopul protejării şi promovării sănătăţii individului.

ETAPELE PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire comportă cinci etape:
1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)
3. Planificarea îngrijirilor (obiective)
4. Executarea. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)
5. Evaluarea
CULEGEREA DE DATE
Cuprinde:
 colectarea datelor
 validarea datelor
 organizarea datelor
 stabilirea profilului de sănătate
Culegerea datelor este faza iniţială, debutul procesului de îngrijire de la
care începe derularea acestui demers. Culegerea informaţiilor este un proces
continuu, în sensul ca pe tot parcursul muncii sale, asistenta nu încetează de a
observa, de a întreba şi de a nota datele privind pe fiecare pacient.
Deci - începând de la sosirea pacientului în spital sau în momentul
contactului iniţial cu personalul de îngrijire, într-un centru de sănătate, în
comunitate şi pe tot parcursul îngrijirii, culegerea de date permite asistentei să-
şi stabilească acţiunile de îngrijire.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Pentru ca datele culese să poată orienta asistenta spre intervenţii
individualizate este important ca ele sa fie analizate şi interpretate. Aceasta

56
presupune identificarea nevoilor specifice ale pacientului, nu numai a celor care
caracterizează orice fiinţă umană.
Datele culese pentru cele 14 nevoi vor indica una sau mai multe nevoi
particulare. Acestea pot să conduca acţiunile asistentei la intervenţii
individualizate.
Analiza şi interpretarea datelor permite să punem în lumină problemele
specifice de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea
„diagnosticului de îngrijire".
Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing cuprinde :
 analiza şi interpretarea datelor
 identificarea problemelor
 enunţul diagnosticului de nursing

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
După formularea diagnosticului de îngrijire, asistenta elaborează un plan de
acţiune, care să influenţeze pozitiv starea fizică şi mentală a persoanei şi să
reducă problemele de dependenţă.
Un astlel de plan, care uşurează urmărirea îngrijirilor ce trebuie acordate de
către toti membrii de echipă, din toate turele de lucru, constituie un instrument
de comunicare, de unificare şi de continuitate a îngrijiri lor.
Ne permite:
 determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmărite -
mai precis determinarea obiectivelor de atins (rezultatul aşteptat);
 stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor (pentru
atingerea rezultatelor).

EXECUTAREA. REALIZAREA INTERVENŢIILOR

Aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizarii conştiente şi voluntare
a intervenţiilor planificate pentru a obtine rezultatul aşteptat. Aplicarea în
practică a acţiunilor are ca scop să ajute pacientul să-şi menţină sau să-şi
recapete independenţa sau un oarecare nivel de independenţă. În aplicarea în
practică a intervenţiilor sunt antrenaţi: pacientul, asistenta, echipa de îngrijire,
familia (aparţinătorii). Implicarea acestora are ca scop de a reduce sau a elimina
cauza problemei.
Cuprinde:
 culegerea de date noi
 efectuarea intervenţiilor

EVALUAREA
Evaluarea constă în:
 stabilirea criteriilor de evaluare
 evaluarea atingerii obiectivelor
 identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

57
 Procesul de nursing este un proces organizat şi planificat, o metodă
raţională de planificare şi promovare a intervenţiilor individualizate în scopul
obţinerii unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate.
Procesul de nursing este transformat în acţiune prin utilizarea planului de
nursing. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaţiilor
pentru toate persoanele implicate în îngrijirea pacientului, o documentaţie
referitoare la intervenţiile planificate pentru pacient.
Intervenţiile independente, iniţiate de asistenta medicală ca urmare a
cunoştinţelor şi priceperii sale reprezintă rolul propriu sau autonom al acesteia în
acţiunea de nursing, pe când intervenţiile dependente sau interdependente pe
care asistenta medicală le execută la indicaţia medicului sau în colaborare cu
echipa medicală reprezintă rolul delegat în îngrijirea pacientului.

3.1 ROLUL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIARE

Asistenta trebuie să asigure pacienţilor maximum de confort şi să le
imprime ideea stării de siguranţă perfectă. Atitudinea hotărâtă şi serviabilă a
personalului, prezentarea şi ţinuta corectă trebuie să convingă bolnavul
traumatizat asupra faptului că se face tot posibilul pentru vindecarea şi
reabilitarea lui. în cursul perioadei lungi de spitalizare, asistenta trebuie să ajute
medicul pentru a imprima pacientului cât mai mult optimism, pentru încadrarea
lui în viaţa socială. Nemulţumirile sau mânifestările nepoliticoase ale unor
pacienţi nu trebuie să ne supere, căci aceasta izvorăşte din starea psihică deosebită
în care ei se găsesc şi care face parte integrantă din consecinţele traumatismului.
Secţia de ortopedie se compune la rândul ei din mai multe componente:
saloane pentru pacienţi, săli de pansamente, blocul operator, secţia de terapie
intensivă, serviciul de sterilizare, camere de lucru pentru medici şi cadre medii,
oficii, săli pentru servit masa, băi, depozite pentru lenjerie şi materiale.
Internarea în spital - din cauza efectelor stresante ale îngrădirilor, scoaterii
bolnavului din mediul lui familial şi profesional, incertitudinilor privind
investigaţiile şi rezultatele acestora - în majoritatea cazurilor reprezintă pentru
pacient o grea încercare. Efectele acestuia se agravează, dacă bolnavul îşi
formează idei preconcepute asupra spitalului, ceea ce îl ţine într-o stare de
tensiune nervoasă permanentă.
Amplasarea corectă a traumatizaţilor are o mare importanţă şi pentru restul
pacienţilor. Bolnavul neliniştit, tulburat, cu insomnie, trebuie amplasat în saloane
cât mai mici, pentru a deranja cât mai puţini pacienţi.
Saloanele, coridoarele şi încăperile anexe trebuie astfel mobilate şi
amenajate, ca să se apropie cât mai mult de anturajul obişnuit al bolnavilor.
Zugrăveala saloanelor trebuie să fie uni, dar variată şi în culori pastel.
Saloanele să fie cât mai mici, cu 2-4 paturi, iar paturile să fie cât mai
distanţate, pentru ca bolnavii să nu se deranjeze reciproc.
Saloanele pentru pacienţi sunt încăperi cu paturi, amenajate în aşa fel încât
să permită o bună îngrijire a bolnavilor.
58
 Se împart în saloane pentru pacienţi septici (pacienţi cu supuraţii, gangrene
etc.) şi saloane pentru pacienţi aseptici.
Dimensiunile camerei trebuie să permită intrarea brancardului şi căruţului
pentru transportul bolnavilor. Temperatura în salon trebuie să fie în jur de 20°C,
iar umiditatea de 40- 50%.
Pentru o bună urmărire a bolnavului şi pentru a facilita îngrijirea acestuia,
paturile vor fi aşezate, în aşa fel, încât să permită abordul bolnavilor pe 3 laturi.
Saloanele pot fi prevăzute cu sisteme de semnalizare care anunţă sora medical în
caz de nevoie.
Patul pacientului trebuie să fie adaptat la natura şi gravitatea traumatismelor.
Se utilizează diferite tipuri de paturi osteoarticulare şi de terapie intensivă
prevăzute cu anexele corespunzătoare. Se preferă paturile cu somieră tare, însă
pacienţii adesea sunt aşezaţi pe saltele antidecubit sau de apă.
După ce bolnavul nu mai este periclitat de şocul traumatic, el trebuie
mobilizat cât mai curând. Imobilizarea durabilă la pat ascunde numeroase
pericole ca pneumonie hipostatică, escare de decubit, cistită şi cistopielită,
tromboflebită.
Poziţia pacientului în pat este determinată de natura, extinderea şi
multiplicitatea traumatismelor, precum şi de metoda de tratament aplicată. Dacă
se poate, este bine ca bolnavul să fie adus în poziţie semişezând cu ajutorul
rezemătoarelor. Asistenta va insista, zilnic, de mai multe ori, ca bolnavul să
vorbească, să tuşească şi să execute exerciţii de aspiraţie pentru asigurarea unei
bune ventilaţii şi circulaţii pulmonare. Se va insista cât mai precoce ca bolnavul să
execute mişcări active din toate articulaţiile libere.
Suprafaţa patului să fie totdeauna perfect netedă. Schimbarea lenjeriei
trebuie făcută cu deosebită atenţie pentru a nu provoca dureri pacientului. Mijloace
deosebit de blânde trebuie aplicate la pacienţii trataţi prin extensie.
Toaleta zilnică a pacienţilor se va face prin baia la pat. Se vor evita
membrele suspecte sau cu tromboză constituită. Din cauza imobilizărilor
îndelungate se va avea grijă de prevenirea micozelor interdigitale de la
membrele inferioare.
Pacienţii trebuie deserviţi cu bazinetul şi urinarul la pat. Din cauza stării de
mobilitate, mulţi pacienţi sunt constipaţi. Bazinetul să nu fie menţinut mult timp
sub pacient, căci marginea acestuia - în special la pacienţi vârstnici - poate
determina formarea escarelor de decubit.
Procesul de nursing este transformat în acţiune prin utilizarea planului de
nursing. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaţiilor
pentru toate perşoanele implicate în îngrijirea pacientului, o documentaţie
referitoare la intervenţiile planificate pentru pacient.
Intervenţiile independente, iniţiate de asistenta medical ca urmare a
cunoştinţelor şi priceperii sale reprezintă rolul propriu sau autonom al acesteia în
acţiunea de nursing, pe când intervenţiile dependente sau interdependente pe
care asistenta medical le execută la indicaţia medicului sau în colaborare cu
echipa medical reprezintă rolul delegat în îngrijirea pacientului.

59
 Îngrijirea pacientului este o muncă de mare răspundere care reclamă
cunoştinţe profesionale temeinice şi calităţi morale deosebite. Pacientul, când se
internează în spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, îşi încredinţează
sănătatea şi chiar viaţa în mâinile acelora care îl îngrijesc. Conştiinciozitatea
ridică valoarea oricărei munci, dar în special a muncii sanitare şi din acest motiv
ea trebuie cultivată în mod sistematic. De gradul de conştiinciozitate al
asistentaui depind vieţi de oameni; de aceea, ea trebuie să fie un om cu calităţi
deosebite. Grija faţă de pacienţi o însoţeşte şi acasă în orele libere, dacă este
devotată sarcinii măreţe de îngrijire a pacienţilor.

3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA

CLINICĂ A PACIENTULUI
Evaluarea primară a pacientului traumatizat
În cazul pacienţilor traumatizaţi foarte important este să ştim exact ce
trebuie şi ce nu trebuie să facem. Orice greşeală comisă poate agrava starea
bolnavului punându-i viata în pericol.
Obiectivul principal urmărit în cazul pacienţilor traumatizaţi constă în
asigurarea tratamentului precoce şi corect pentru ca acest lucru poate îmbunătăţii
semnificativ ulterior reabilitarea bolnavului. Deci principiul fundamental care
trebuie să conducă comportamentul nostru în timpul unei urgenţe este:
A NU AGRAVA STAREA VICTIMEI !
Secvenţele urmărite în cazul acestor situaţii sunt similare cu cele întâlnite la
pacienţii fără traumatisme.
Evaluarea zonei şi siguranţa salvatorului rămân în atenţia noastră. Să
devina sigur locul accidentului:
 semnalizare, staţionarea vehiculelor
 îndepărtarea accidentatului de pericolul iminent sau de cauza
accidentului evitând riscurile şi / sau agravarea situaţiei.
 eliberarea cailor aeriene - în acest caz nu se face hiperextensia
capului ci subluxaţia mândibulei.
 verificarea respiraţiei prin: simţ - văd - aud
 verificarea pulsului.
Dacă este necesar se încep imediat manevrele de resuscitare excepţie fiind
situaţia în care se constată existenţa unei hemoragii masive, situaţie când se
realizează hemostaza apoi se vor începe manevrele deresuscitare.
În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii
de coloana cervicală.
Culegerea datelor trebuie să fie exactă, ceea ce te poate îndruma spre un
anumit tip de leziune, precum şi prezenţa sau nu a unui element de urgenţă ce
trebuie imediat rezolvat. Desigur natura accidentului este importantă, ea dând şi
gravitatea leziunilor. De exemplu o cădere în casă dă cu totul alte leziuni decât
accidentele cauzate de autoturisme, căderile de la înălţime sau accidentele
industriale.
Este importantă şi medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obţinerea
datelor în legătură cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adresă, act
60
de identitate), felul accidentului (de muncă, rutier, heteroagresiune, etc.), locul şi
ora producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul
rutier (la volan sau pasager), consumul de băuturi alcoolice anterior
accidentului, afecţiuni preexistente şi medicaţie administrată, felul transportului,
starea de conştienţă, pierderea conştienţei în momentul accidentului, amnezia
perilezională.
Vor fi luate în considerare următoarele elemente: vârsta pacientului, sexul
pacientului, antecedentele medicale precum şi forţa şi direcţia de aplicare a
impactului.
Simptomatologia fracturilor se împarte în semne de probabilitate şi semne
de certitudine.
Semnele de probabilitate sunt următoarele:
- Durerea apărută odată cu traumatismul şi care se exacerbează prin palpare
la tocul fracturii.
- Deformarea segmentului fracturat, scheletul rigid al acestuia fiind rupt.
- Scurtarea membrului datorită deplasării în sens convergent a segmentelor
fracturate.
- Impotenţa funcţională.
- Subfuziunile sanguine apărute după 24-48 ore, timp necesar pentru ca
sângele din focarul de fractură să ajungă până sub piele.
Toate aceste simptome, deşi au o mare valoare, nu confirmă cu certitudine
fractura. Durerea, impotenţa funcţională şi echimoza pot apărea şi în
traumatismele lipsite de fracturi, iar scurtarea membrului sau deformarea
segmentului suspectat fractură pot apărea şi în cursul luxaţiilor. Semnele de
certitudine sunt următoarele:
- Mişcarea anormală a segmentului fracturat. La tentativele de mişcări
active sau mişcările pasive (efectuate cu foarte mare precauţie) se produc
mişcări unde nu articulaţii.
- Crepitaţia osoasă palpată şi auzită în timpul mişcărilor anormale, prin
atingerea fragmentelor osoase fracturate.
- Lipsa transmiterii mişcărilor dincolo de fractură – o mişcare pe care
bolnavul o face într-o parte a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte
părţi.
Întreruperea continuităţii osului pus în evidenţă prin radiografia
segmentului fracturat din una sau mai multe poziţii stabileşte definitiv existenţa
sau lipsa fracturilor.
Dintre semnele subiective, apar frecvent durerea şi impotenţa funcţională,
însoţită de mişcările anormale ale antebraţului, relatată de pacient. Pentru
membrul traumatizat, trebuie verificată imobilizarea provizorie, prezenţa unui
eventual garou, existenţa plăgilor, mişcările degetelor, sensibilitatea, pulsul.
Fracturile sunt însoţite adesea de şocul traumatic. În acest caz, pacienţii
trebuie îngrijiţi ca atare. Îngrijirile de urgenţă se încep la locul accidentului, prin
combaterea şocului şi imobilizarea provizorie a segmentului fracturat.
În cadrul examenului general al pacientului, pentru obţinerea informaţiilor
necesare precizării diagnosticului, se folosesc metode de investigaţie clasică
61
(metode fizice): inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia. Aceste metode, ca de
altfel întregul examen al pacientului, sunt practici efectuate de către medic, dar
nu trebuie să fie străine asistentei medicale, chiar dacă aceasta nu e chemată să
înlocuiască pe medic, ci cel mult să-1 secundeze. Un principiu fundamental este
acela conform căruia un bun auxiliar e numai acela care înţelege bine acţiunile
la care participă.
Asistenta asigură liniştea necesară în timpul examenului clinic, împiedicând
deranjarea medicului prin chemări la telefon, informaţii cerute de restul
personalului, intrarea / ieşirea pacienţilor, îngrijitoarelor, infirmierelor.
Înainte de începerea examenului, pacientul trebuie pregătit psihic; este
necesar să i se asigure o linişte absolută, un climat calm. Aici intervine rolul
direct al asistentei medicale, care de altfel trebuie să asiste la examen, cu
excepţia situaţiilor în care, pentru realizarea unui climat de linişte, prezenţa să
nu e oportună.
Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în munca de educaţie şi de
liniştire pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie.
Atitudinea ei faţa de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-1 ajuta.
Factori importanţi ai unei bune pregătiri psihice sunt: crearea climatului
favorabil, atitudine apropiata. În preajma examinărilor de orice natura, asistenta
trebuie să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor,
căutând reducerea la minimum a eventualelor dureri care pot fi provocate prin
unele manevre simple. Pacientul nu trebuie niciodată indus în eroare, el
pierzându-şi astfel încrederea în personalul medical. Este foarte important ca
asistenta să ţină cont de pudoarea pacientului, despărţindu-i patul de celelalte cu
un paravan.
Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului Cu ocazia examinării, pacientul
trebuie dezbrăcat complet, dar nu deodată, astfel: pentru examinarea
abdomenului se va scoate cămaşa / pijamaua, dar se va acoperi toracele cu un
prosop curat şi uscat. După terminarea examenului clinic, pacientul trebuie să fie
îmbrăcat în rufăria de spital, îmbrăcarea / dezbrăcarea făcându-se cu foarte mult
tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri sau mişcări inutile.
Aducerea pacientului în poziţia adecvată examinării şi sprijinirea lui
uşurează mult, atât munca medicului cât şi eforturile lui.
Examinarea se începe prin luarea anamnezei, timp în care pacientul va sta
în poziţia cea mai comoda pentru el. Dar, la examenul obiectiv, el trebuie adus
întotdeauna în poziţia adecvată observaţiei, în cazul de fată, în decubit dorsal, cu
genunchii flectaţi. La nevoie, asistenta va ajuta pacientul să se întoarcă, pentru
observarea tegumentelor de pe partea posterioară a corpului.
Deosebit de ordinea obişnuita a examinării clinice, asistenta trebuie să
cunoască ordinea cronologica a unui examen clinic.
Ea trebuie să observe cu atenţie mişcările medicului, pentru a prevedea
necesităţile de instrumente şi de ajutor mânual, cu care poate contribui la
momentul oportun la examinarea pacientului.
Pentru examinarea părţii superioare a corpului: gat, umeri, torace, axile,
membre superioare, examinarea pacientului se poate face în decubit dorsal sau în
62
poziţie şezând. În cursul examinării, asistenta va veghea ca pacientul să întoarcă
lateral capul, pentru a nu respira în faţa ei sau a medicului examinator.
Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea TA, a pulsului,
temperaturii şi respiraţiei.
Este important ca ajutorul acordat de asistenta în cursul examenului clinic
trebuie să ferească pacientul de traumatisme şi oboseală. Executarea unui examen
nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi de aşezare / ridicare din pat,
utilizarea forţelor sale fizice peste măsura, neglijarea sprijinirii pacientului în
poziţiile necesare cerute de reuşita examenului, toate acestea obosesc repede
pacientul, impunând întreruperea examinării, putând chiar provoca o agravare a
bolii sale.

3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENŢILOR

Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentei medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă, el vede
pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicării unui tratament. În restul zilei,
pacientul se găseşte sub supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă toate
datele relativ la starea generală şi evoluţia bolii sale. Asistenta trebuie să
raporteze medicului tot ceea ce observă în timpul zilei la bolnav.
Asistenta, stând în permanenţă la patul pacientului, va urmări:
 Comportamentul pacientului;
 Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului;
 Apariţia unor manifestări patologice.
1. Urmărirea comportamentului pacientului:
Asistenta trebuie să se obişnuiască ca, în cursul oricărei munci să ţină sub
supraveghere pacienţii. Ea trebuie să-i urmărească, să observe atitudinea lor în
pat, poziţia pe care o iau, expresia feţei, mişcările active pe care le execută etc.
Relaţiile pe care le realizează cu pacientul în timpul îngrijirii lui, ca şi
convorbirile provocate intenţionat, eventual cu scopul educaţiei sanitare,
trebuie să fie tot atâtea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele
de vedere.
Poziţia pacientului în pat: este determinată de gravitatea bolii de care
suferă. Dacă starea pacientului este mai puţin gravă, el îşi păstrează în pat o
atitudine asemănătoare cu aceea a unei persoane sănătoase. Dacă însă starea
pacientului este gravă, el devine adinamic;
Expresia pacientului: pot trăda anumite stări psihice ca: durere, spaimă,
agitaţie, depresiune, bucurie, indiferenţă, oboseala etc. Expresia feţei poate să se
schimbe relativ repede în raport cu modificarea stării pacientului; din acest
motiv supravegherea fizionomiei pacientului trebuie să fie o preocupare
permanentă a asistentei. Faţa palidă, transpiraţiile reci, scăderea tensiunii
arteriale, pulsul frecvent, uşor depresibil pledează pentru starea de şoc.
Starea psihică a pacientului: prezintă, de asemenea, un interes deosebit
pentru asistent.
Urmărind comportamentul pacientului, vom culege observaţiile, în mod
ştiinţific şi obiectiv, care redau fidel tabloul patologic apărut.
63
 Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este
obligatorie în decursul oricărei boli, căci modificarea lor reflectă în mare
măsura starea generală a pacientului, precum şi evoluţia şi gravitatea bolii de
care suferă. Totalizarea observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se
consemnează în foaia de temperatura a pacientului.
Supravegherea bolnavilor traumatizaţi imediat după internare prevede
urmărirea şi recunoaşterea semnelor particulare ale şocului. Până la
normalizarea valorilor, asistenta va ţine sub supraveghere permanentă pulsul,
respiraţia, tensiunea arterială, diureza. În această fază a îngrijirii se va determina
densitatea fiecărei fracţiuni de urină, căci instalarea rinichiului de şoc este
prevestită de oligurie şi izostenurie.
Supravegherea bolnavilor traumatizaţi imediat după internare prevede
urmărirea şi recunoaşterea semnelor particulare ale şocului. Până la
normalizarea valorilor, asistenta va ţine sub supraveghere permanentă pulsul,
respiraţia, tensiunea arterială, diureza. În această fază a îngrijirii se va determina
densitatea fiecărei fracţiuni de urină, căci instalarea rinichiului de şoc este
prevestită de oligurie şi izostenurie.
Temperatura omului se menţine constanta intre 36 şi 37 de grade, datorită
procesului de termoreglare. Temperatura prezintă mici oscilaţii fiziologice, în
cursul zilei de la 0,5° la 1°. În axilă, temperatura normală oscilează între 36° şi
37° de grade. Temperatura cea mai joasă se măsoară dimineaţa între orele 4 şi 5.
Pe la orele 9 - 10, temperatura începe să se ridice uşor, atingând cele mai mari
valori spre seară, între orele 16 - 20. Înainte de măsurare, termometrul va fi
controlat dacă nu este stricat. Se va verifica coloana de mercur din capilar care
trebuie adusă la nivelul gradaţiei minime. Cea mai utilizată metodă în practic de
toate zilele este măsurarea temperaturii în axilă.
Pulsul se va măsura la pacienţii spitalizaţi, în mod regulat, de doua ori pe
zi, iar frecventa lui va fi notata în F.T. (foaia de temperatura). La măsurarea
pulsului se va ţine seama de: frecvenţa, ritmicitate, tensiune, celeritate.
Aportul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului se asigură prin
respiraţie.
Respiraţia în stare normală se face liniştit, fără nici un efort. Frecvenţa
normală este de 16 - 20 pe minut dar poate prezenta uşoare variaţii după sex şi
vârstă. Numărătoarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut, având
grijă ca operaţia să se facă fără ştirea pacientului, căci respiraţia este un alt
reflex, inconştient, dar controlat de voinţă, motiv pentru care pacientul, îşi
poate modifica ritmul şi astfel nu se mai obţin valori reale. Dacă este posibil,
numărătoarea se va face în timpul somnului.
TA - presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali
constituie tensiunea arterială. Nivelul T.A. variază în funcţie de sex, vârstă,
precum şi orarul activităţii fiziologice în cursul zilei.
Diureza are scopul de a elimina din organism substanţele inutile provenite
din metabolismul intermediar protidic, care acumulate în sânge devin toxice
pentru organism.

64
 Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului şi
conducerii tratamentului, asistenta va urmări:
 tulburările de emisie urinară;
 cantitatea de urină emisă în 24 de ore;
 caracterele calitative ale urinii;
Bilanţul hidric – asistenta medicală va supraveghea însă bilanţul hidric în
totalitatea lui adnotând în foaia de temperatură atât aportul, cât şi pierderile de
lichide. Necesităţile reale de lichide ale bolnavilor traumatizaţi nu sunt
totdeauna corect semnalizate de senzaţia de sete; din acest motiv, ei se pot
deshidrata foarte uşor, mai ales dacă au suferit şi pierderi de lichide.
Printr-o supraveghere atentă sunt recunoscute şi înlăturate la timp posibilele
tulburări ale funcţiilor vitale. Se vor urmări starea fizică, psihic şi emoţională a
pacientului.
Asistenta - care stă în permanenţă lângă bolnav - poate sesiza numeroase
manifestări primare sau complicaţii, care uneori se exteriorizează numai după un
interval oarecare ca: fenomenele hemoragiei interne cu stare de şoc în ruptura de
splină în doi timpi, dispnee şi cianoză în caz de pneumo- şi hematorace,
tulburări de respiraţie, stare de şoc sau comă, în caz de embolii pulmonare sau
cerebrale, somnolenţă, stupor sau comă în cursul politraumatismelor asociate cu
traumatisme cranio-cerebrale, tetraplegie cu abolirea sensibilităţii în caz de
leziuni medulare cervicale, emfizemul subcutanat, vărsături, incontinenţă şi
retenţie urinară, hematurie posttraumatică etc.
Datele culese din supravegherea pacientului, prin măsurarea funcţiilor
vitale le vom nota în foaia de temperatură, componentă a foii de observaţie.
Supravegherea pacientului după aplicarea aparatului gipsat. Atenţia pe de
îngrijire a pacienţilor cu aparate gipsate trebuie să se extindă atât pacientului, cât
şi asupra aparatului, căci un aparat incorect aplicat poate duce escare de decubit,
necroze, paralizii sau la vindecări în poziţie vicioasă a osului. Bolnavul poate
prezenta dureri când reducerea nu este corectă. Aceasta se controlează prin
examen radiologic. Dacă reducerea este bună, cauza durerii este aparatul gipsat,
care poate fi scurt şi nu asigură imobilizarea capetelor rupte, poate fi strâmt şi
stinghereşte circulaţia, sau apasă unele puncte unde s-au făcut îndoituri pe faşă
sau s-a îngrămădit material.
Se va controla culoarea degetelor care în caz de stază sunt cianotice, iar în
caz ischemie, palide. Se va urmări temperatura degetelor şi se va căuta dacă nu a
sunt edemaţiate. Se vor urmări calităţile pulsului la membrul respectiv.
Tulburările în mişcarea degetelor indică compresiunea sau lezarea unor
trunchiuri nervoase. Pentru remedierea acestor tulburări, gipsul poate fi tăiat în
toată lungimea lui, ceea ce restabileşte circulaţia normală, sau se pot face ferestre la
locurile unde apasă, după care aparatul se reface prin câteva ture de faşă. Dacă
toate acestea nu sunt suficiente, medicul hotărăşte, de obicei, schimbarea gipsului.
Aparatul gipsat se poate rupe şi în acest caz, în funcţie de întinderea sau
profunzimea rupturii, se întăreşte prin feşi gipsate aplicate în fâşii sau circular.

65
 3.1.4 PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA
POSTOPERATORIE
Intervenţia chirurgicală trebuie practicată în ziua prezentării la spital, cu o
eventuală reechilibrare volemică prealabilă.
Dacă traumatismul necesită şi intervenţia plasticianului alături de cea a
ortopedului, intervenţiile se vor desfăşura fie simultan, fie succesiv (în aceeaşi
şedinţă, sau la distanţă în timp, după cum vor hotărî cei doi specialişti, după
caz). Atunci când pacientul necesită intervenţii pe vasele mari sau
revascularizări ale membrelor, va fi cerut consultul unui chirurg vascular, care
va fi solicitat să participe la intervenţia chirurgicală.
Indicaţia operatorie va fi stabilită de medicul ortoped în funcţie de fractură,
complexitatea traumatismului şi starea biologică a pacientului. Pentru aceasta,
medicul operator se poate consulta (în vederea aflării opiniei legată de
oportunitatea intervenţiei) cu medicul anestezist şi reanimator, precum şi cu
colegii de alte specialităţi chirurgicale (când accidentatul prezintă leziuni
asociate de competenţa acestora), dar decizia finală privind momentul şi
oportunitatea intervenţiei trebuie să aparţină specialistului care urmează să
intervină chirurgical.
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
1. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului
2. Pregătire generală: A. Bilanţ clinic
B. Bilanţ paraclinic
3. Pregătirea pentru operaţie (sau îngrijiri preoperatorii)
SCOP - Pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un
element major de prevenire a infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita
operaţiei şi evoluţia postoperatorie.
- Neutralizarea surselor de suprainfecţie, care au originea: la nivelul pielii
(incizie); la distanţă (naso-faringian şi vezica urinară)
- Reducerea posibilităţilor de contaminare a pielii, prin utilizarea de
antiseptice
- Depistarea şi semnalarea unor leziuni cutanate, infecţii ORL sau urinare
recente ori vindecate, paraziţi externi, posibilităţi de alergie.
PREGĂTIREA FIZICĂ Ş1 PSIHICĂ A PACIENTULUI
Pregătirea psihică constă în crearea unui regim de protecţie pentru bolnav,
care să asigure:
 înlăturarea factorilor care influenţează negativ analizorii vizuali,
auditivi, olfactivi etc.;
 prelungirea somnului fiziologic;
 suprimarea senzaţiilor de durere.
Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intră în contact cu
bolnavul trebuie să dea dovadă de profesionalism şi conştiinţă profesională. În
acest sens sunt recomandate discuţii cu bolnavul, lămurirea lui asupra operaţiei,
anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.

66
 Pacientul trebuie să aibă încredere în tratamentul primit, încredere venită de
la cel care îl tratează. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relaţii
oneste, de încredere şi de camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii
pe durata bolii sale.
Concomitent cu psihoterapia, se acţionează şi printr-o terapie
medicamentoasă pentru realizarea unui somn liniştit înainte de intervenţie. În
dimineaţa operaţiei pacientul nu va mânca şi va fi sfătuit să-şi golească vezica
urinară. Cu 30-60 minute înainte de a intra în sala de operaţie, bolnavului i se va
administra preanestezia.
PREGĂTIREA GENERALĂ
A. BILANŢ CLINIC:
Bilanţ clinic general
Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra
pacientului, are obligatia:
- să observe şi să consemneze aspectul general al pacientului, înălţimea şi
greutatea să (obezitatea şi casexia), vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii (ne
ajuta să cunoastem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), ţinuta,
faciesul, mersul, starea psihică
- să urmarească, atent şi sistematic, necesităţile pacientului şi manifestările
de dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poata stabili obiective
evaluabile pentru o îngrijire pertinentă şi de calitate
- să ia cunoştinţă de situaţia globală în care se afla pacientul şi, într-o
maniera selectiva, să remarce detaliile importante, schimbările care apar în
evoluţia lui şi utile pentru explorarea preoperatorie
- să culeagă date din diverse surse: foaia de observaţie, foaia de
temperatură, familia pacientului, ceilalţi membri ai echipei de îngrijire, Însă
principala sursă rămane pacientul. Culegerea datelor să se facă cu mare atenţie şi
minuţiozitate, pentru a nu scăpa problemele importante şi pentru a se face o
evaluare corectă a lor
- toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia
se notează permanent în F.O. şi planul de îngrijire, pentru a obţine un tablou clinic
exact, care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de
calitate
Urmărirea şi măsurarea fucţiilor vitale şi vegetative
Se va urmări, măsura şi nota: tensiunea arterială, pulsul, respiraţia,
temperatura, diureza, scaunul
Examenul clinic pe aparate
Este făcut de medic prin: inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie. Este
foarte importantă şi utilă cunoaşterea examenului clinic pe aparate, pentru
completarea bilanţului clinic preoperator
B. BILANŢ PARACLINIC
- completează examenul clinic
- permite o apreciere exactă a stării viitorului operat

67
 - rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul şi
corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor
biologice şi patologice sau au pregătit bolnavul pentru investigaţie.
Examene de rutină sunt examene de laborator, obligatorii înaintea
tuturor intervenţiilor chirurgicale, indiferent de timpul avut la dispoziţia pentru
pregătire şi indiferent de starea generală a pacientului: timp de sângerare şi de
coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit, glicemie, uree sanguină.
În cazul intervenţiei de urgenţă Dacă starea generală şi fracturile o
permit, igienizarea pacientului se va face în UPU. Dacă starea generală sau
fracturile nu permit acest lucru, igienizarea se va face pe secţia ATI, sau la
Blocul Operator, după caz, uneori sub anestezie, atunci când manevrele sunt
dureroase.
Reechilibrarea volemică şi hidro-electrolitică va fi începută în UPU şi
continuată până la stabilizare, fie în secţia de ATI, fie în sala de operaţie, după
caz.
Recoltarea sângelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau două,
după caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare şi intubaţia (când se
impune de urgenţă) va fi făcută în UPU. La fel şi manevrele de resuscitare
cardio-respiratorie.
Ecografia şi electrocardiograma se vor efectua la UPU.
Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la
Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU.
În caz că pacientul a mâncat înainte de accident, se va monta o sondă nazo-
gastrică pentru a evita sindromul Mendelson.
Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaţia
medicului ortoped. Foaia de observaţie va fi întocmită de medicul de gardă, care
va cere pacientului (sau aparţinătorului, când bolnavul este comatos sau în stare
de ebrietate avansată) să semneze de accepţiune a intervenţiei chirurgicale, a
investigaţiilor şi a tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, în
funcţie de asocierile lezionale. După investigare, pacientul va fi transportat de
brancardieri la sala de operaţie, respectiv la ATI sau în Compartimentul de
Ortopedie şi Traumatologie, după caz, până la eliberarea sălii de operaţie.
Investigaţiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonară,
electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile
segmentelor fracturate. Când starea generală nu o va permite, pacientul va fi
adus direct la sala de operaţie fără radiografii şi va fi explorat în paralel cu
pregatirea preoperatorie. Se va preleva sânge pentru analize, iar funcţia cardiacă
va fi monitorizată.
Monitorizarea pacientului postoperator
Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la
Reanimare), în momentul hotărât de medicul ATI şi sub supravegherea cadrului
mediu ATI. La salon, asistenta va lua tensiunea şi pulsul la un interval de 30 de
minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienţii cu intervenţii delabrante sau
abundent sângerânde, va recolta hemograma la indicaţia medicului operator sau
ATI. Asistenta de secţie (sau ATI, după locul în care a fost adus pacientul) va
68
schimba pansamentul ori de câte ori se va îmbiba cu sânge. În caz de sângerare
abundentă, asistenta va alerta medicul.
Asistenta va supraveghea perfuzia şi va anunţa infirmiera când trebuie
golită punga de urină. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime
admise), asistenta va administra antalgice la solicitarea pacientului.
La indicaţia medicului, asistenta va administra sânge izo-grup izo-Rh,
pregătind şi supraveghind transfuzia.
Orice modificare postoperatorie a stării de conştienţă sau apariţia semnelor
de insuficienţă respiratorie, circulatorie, sau scăderea tensională va fi
comunicată de urgenţă medicului.
Antibioprofilaxia va fi continuată la 12 ore de la prima doză, iar în cazul
intervenţiilor de amploare va fi continuată şi în zilele următoare.
Dacă plaga nu sângerează, va fi pansată la 2 zile. Firele vor fi scoase în ziua
11 postoperator pentru membre şi în ziua 7 pentru trunchi şi cap. Mai întâi se
vor scoate din 2 în 2, apoi, dacă plaga nu devine dehiscentă, se vor scoate şi
firele rămase.
Dacă se aplică aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul
indicat de medicul ortoped, în funcţie de starea de cooperare şi conştienţă a
pacientului, vârstă şi forma fracturii.
Managementul complicaţiilor postoperatorii.
Complicaţiile postoperatorii tardive (întârzierea în consolidare,
pseudartroza, consolidarea vicioasă, redoarea articulară, oseita,
algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boală aparte, prin reinternare în spital
sau la policlinică, ambulator.
Pentru complicaţiile postoperatorii imediate (generale şi locale) vom face
atât profilaxie, cât şi (atunci când totuşi apar) tratament.
Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea în
membrul afectat, însoţită uneori de paloarea extremităţii, cu hipoestezie şi
tegumente reci. Membrul este foarte dureros, mărit de volum, dar pulsul poate fi
prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu mai permite o bună
circulaţie a sângelui în segmentul distal, afectând mai ales microcirculaţia.
Apare fie la gambă (mai rar), fie la antebraţ (mai frecvent). Ceea ce
caracterizeaza evoluţia acestei complicaţii în lipsa tratamentului adecvat este
retracţia musculară cu fibrozarea muşchilor afectaţi şi, drept urmare, flexia
degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales pentru antebraţ, această situaţie
este gravă, deoarece afectează major prehensiunea. De aceea, este nevoie de o
corectare de urgenţă a condiţiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsată va fi
corectată (se va crăpa aparatul ghipsat pe rază cubitală, desfăcând complet
membrul până la piele, aşadar secţionând şi faşa). Dacă nu este suficient, se
intervine chirurgical făcându-se fasciotomie decompresivă. Sindromul poate
apărea în urma unei osteosinteze, la care fascia s-a suturat prea strâns. În acest
caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei.
În cazuri de edem masiv, se poate lăsa deschisă şi pielea, urmând a fi
suturată secundar, după dispariţia edemului.

69
 Profilaxia sindromului de compartiment se face punând aparate ghipsate nu
prea strânse şi plasând membrul fracturat (operat sau nu) în poziţie proclivă.
Accidentatul va trebui să mişte degetele timp de 10 minute pe oră.
Hemoragia plăgii operatorii este o scurgere de sânge proaspăt, printre
firele de sutură.
Asistenta trebuie să remarce murdărirea cu sânge a pansamentului şi să-l
schimbe. În caz că hemoragia presistă, se va face un pansament mai gros,
compresiv, suficient în majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dacă şi aşa
hemoragia continuă, va fi anunţat medicul operator, care va hotărî oportunitatea
reintervenţiei, pentru efectuarea hemostazei.
Sepsisul, sau infecţia plăgii operatorii se manifestă prin prezenţa semnelor
celsiene (mărire de volum, tegumente eritematoase, căldură locală, durere) la
care se adaugă impotenţa funcţională. Contaminarea plăgii se produce în marea
majoritate a cazurilor în sala de operaţie. De aceea, profilaxia infecţiei trebuie să
aibă în vedere o asepsie riguroasă la blocul operator, ordinea intervenţiilor
trebuie să fie aleasă de maniera ca riscul de contaminare microbiană între
operaţii să fie minim. Operaţiile de chirurgie ortopedică treuie din acest motiv să
le preceadă pe cele de chirurgie generală, toracică, plastică (dacă este vorba de
plastii cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar în aceeaşi
specialitate, operaţiile aseptice vor preceda pe cele septice.
Fractura închisă a aceluiaşi pacient va fi operată înaintea celei deschise, cu
excepţia situaţiei de sângerare masivă. Se va avea grijă totuşi, ca fractura
deschisă să nu depăşească cele 6 ore de la momentul accidentului, până la cel al
intervenţiei chirurgicale. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie
preoperatorie, iar la operaţiile delabrante şi prelungite se vor administra
antibiotice în scop profilactic şi postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul
infecţiei incipiente se va face prin aplicarea de pungă cu ghiaţă (pe un prosop, pe
locul edemaţiat şi eritematos), urmat de poziţionarea membrului operat în
poziţie proclivă. Dacă simptomele persistă şi apare febra, se vor tăia firele şi se
va drena plaga. Dacă nici aşa nu se rezolvă infecţia, se va reinterveni chirurgical
(asanare chirurgicală cu debridare, la nevoie şi extragerea materialelor de
osteosinteză şi trecerea pe osteotaxie).
În paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la început
cu spectru larg, apoi după antibiogramă) şi anticoagulante (heparină fracţionată).
Escara este o plagă atonă cu necroză a ţesuturilor profunde, care apare fie
în punctele unde corpul apasă cu mai multă greutate pe planul patului un timp
mai îndelungat, fie la locul unde aparatul ghipsat apasă tegumentele, jenând
circulaţia pe suprafaţa respectivă. Profilaxia se face prin aplicarea corectă a
imobilizărilor, precum şi prin nursing. Tratamentul este chirurgical (de
competenţa chirurgiei plastice) cuprinzând excizia plăgii şi pansarea zilnică până
la apariţia granulaţiei plăgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele
liberă despicată, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate
practica nursingul şi antibioterapia pe cale generală, conform antibiogramei.
Trombembolia poate apărea mai ales în sindromul de zdrobire. Profilaxia
necesită administrarea unui anticoagulant de tip heparină fracţionată (de
70
exemplu, Fraxiparină 0,6/zi pentru bărbaţi de 80 kg şi 0,3/zi pentru femei de 60
kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul constă din dublarea dozei de
anticoagulant, care apoi se ajustează în funcţie de coagulogramă.
Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat după imbilizare.
Profilaxia constă din imobilizarea corectă, fără a strânge faşa. Trtamentul constă
în despicarea aparatului ghipsat pe rază cubitală pentru membrul superior, sau pe
rază anterioară pentru membrul inferior. În lipsa tratamentului, sau prin aplicarea
tardivă a acestuia, se poate ajunge la sindromul Volkmann.
Scăderea tensională se previne şi se tratează prin perfuzare adecvată cu
soluţii cristaloide. Dacă aceasta nu este suficient, se administrează soluţii
macromoleculare, eventual plasmă şi sânge izo-grup izo-Rh. În ultimă instanţă,
tensiunea arterială se menţine pe Dopamină.
Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o
monitorizare corectă a funcţiilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-
electrolitic şi acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine şi elemente figurate,
cu menţinerea permeabilităţii căilor aeriene.
Tratamentul constă din resuscitarea funcţiilor vitale, cu respiraţie artificială
(cel mai bine prin intubaţie) şi masaj cardiac, eventual defibrilare elctrică. În
ultimă instanţă, se face injecţie intracardiacă cu Adrenalină.
Lipotimia se datorează scăderii bruşte a tensiunii arteriale, fie datorită
hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport
corect al traumatizatului (culcat pe targă, nu ridicat în şezut). Tratamentul
imediat constă din culcarea pacientului în decubit dorsal, cu picioarele ridicate,
apoi perfuzarea corectă.
Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului înainte de
administrare. În cazul apariţiei alergiei la un medicament (după o anumită
perioadă de timp de la administrare) se va opri medicaţia cauzatoare a alergiei,
se va face un tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu
antihistaminice, după gravitatea cazului. Şocul anafilactic se va trata după
protocolul propriu acestei afecţiuni.

3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAŢIA

PACIENŢILOR
Una din cele mai importante probleme ale îngrijirii pacientului este
alimentaţia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor fizice
ale pacientului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea
condiţiilor de vindecare şi administrarea alimentelor pe cale naturală sau
artificială constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui pacient spitalizat
sau tratat la domiciliu.
Alimentaţia pacientului urmăreşte :
 Să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului, cele
necesare creşterii (în cazul copiilor), cât şi cele necesare refacerii pierderilor prin
cheltuieli exagerate.
 Să asigure aportul de vitamine şi săruri minerale necesare
desfăşurării normale a metabolismului, creşterii şi celorlalte funcţii ale
71
organismului.
 Să favorizeze condiţiile prielnice procesului de vindecare, cruţând
organele îmbolnăvite şi asigurând un aport de substanţe necesare organismului.
Alimentaţia raţională este şi un factor terapeutic important. Ea poate influenţa
ritmul evoluţiei procesului de vindecare.
 Să prevină o evoluţie nefavorabilă, precum şi apariţia recidivelor.
 Să consolideze rezultatele terapeutice obţinute prin alte metode de
tratament.
 Ţinând seama de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienţilor
trebuie astfel alcătuit, încât să satisfacă, atât necesităţile cantitative, cât şi pe cele
calitative ale organismului.
Alimentaţia reprezintă condiţia esenţială pentru existenţa vieţii. Fără hrană
organismul nu se poate menţine, mânifesta, dezvolta, perpetua. În alcătuirea
regimului se pleacă totdeauna de la nevoile omului normal, de aceeaşi vârstă,
sex, stare fiziologică şi cu acelaşi tip de muncă.
Componentele de bază ale alimentelor sunt denumite factori nutritivi sau
principii nutritive. Acestea sunt: proteinele, lipidele, glucidele, sărurile minerale,
apa şi vitaminele. Glucidele, proteinele şi lipidele reprezintă materialul furnizor
de energie pentru organism şi pietrele de construcţie, pentru refacerea şi
reînnoirea structurii osoase. Mineralele şi vitaminele intervin într-o serie de
reacţii biochimice în organism, accelerând viteza de producere a acestora.
Vitaminele sunt cunoscute şi sub denumirea de biocatalizatori.
Sărurile minerale - calciul şi fosforul, participă la structura celulelor şi intră
în constituţia unor enzime, vitamine şi hormoni.
Calciul şi fosforul se găsesc în schelet, dinţi şi sânge şi sunt aduse de unele
alimente ca: lapte, brânzeturi, gălbenuşuri de ou, varza, conopida, cereale
decojite, unele fructe. Când lipsesc din alimente, apare rahitismul la copil şi
osteomalacia la adult.
Vitaminele, sunt biocatalizatori, care în cantitate foarte mică îndeplinesc
funcţii foarte importante.
Cu rol deosebit în refacerea structurii osoase dar şi musculare sunt:
Vitamina A, (retinol sau axeroftol) are o deosebită importanţă
anticancerigenă. Lipsa, duce la tulburări de vedere, infecţii şi tulburări de
creştere. Se găseşte ca provitamină în ficat, peşte, lapte, gălbenuş de ou,
smântână, unt, frişca, dar şi în unele vegetale ca morcov, spanac, urzici, varză
roşie, salată, cireşe, piersici, caise, prune.
Vitamina D, (calciferol), se găseşte în ficat de peşte, lapte, unt, frişca,
smântână, gălbenuş de ou, ciuperci, cereale. Se formează şi la nivelul pielii, din
provitamina D, sub acţiunea razelor ultraviolete. Are rol în absorbţia calciului şi
a fosforului şi în depunerea acestora în schelet. Lipsa vitaminei D, tulbură
metabolismul fosfocalcic, cu apariţia rahitismului la copil şi a osteoporozei la
adulţi.
Vitamina E, se găseşte în germene de cereale, ouă, ficat, lapte, leguminoase
uscate, ulei de floarea soarelui, pâine neagră sau intermediară. Are rol în
reproducere şi funcţionarea ţesutului muscular şi nervos.
72
 Vitamina P, (rutina) se găseşte în citrice, struguri, măceşe, varză, pătrunjel.
Intervine în permeabilitatea şi rezistenţa capilarelor. Lipsa, duce la hemoragii
capilare.
Vitamina C, (acidul ascorbic), se găseşte aproape în toate alimentele
vegetale, (legume şi fructe) şi în proporţie redusă în cele de origine animală
(lapte şi ficat).
Are rol complex în metabolismul celular, în apărarea contra infecţiilor,
vindecarea plăgilor.
Alimentaţia pacienţilor traumatizaţi trebuie să asigure un aport substanţial
de calorii.
Asistenta trebuie să urmărească în ce măsură consumă bolnavul cantităţile
de alimente servite.
Dacă funcţiile vitale sunt echilibraţe, compoziţia şi valoarea calorică a
alimentelor nu necesită indicaţii deosebite. Pentru a preveni inapetenţa,
alimentele vor fi servite cald şi apetisant.
Preferinţele individuale - în măsura posibilităţilor - să fie satisfăcute. Dacă
pacienţii nu pot mânca, asistenta trebuie să asigure alimentaţia pasivă a
pacienţilor, iar dacă nu pot fi alimentaţi per os, se va trece la alimentaţia
parenterală.

3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA SANITARĂ

A PACIENŢILOR
Educaţia pentru sănătate este o preocupare de maximă importanţă a
medicinii omului sănătos care constă în dezvoltarea nivelului de cultură sanitară
al diferitelor grupuri de populaţie, precum şi mijloacelor şi procedeelor
educativ-sanitare necesare formării unui comportament sanogenic. Pentru
prevenirea fracturilor ca şi pentru vindecarea lor se recomândă o dieta
echilibraţă, care să conţină cantitatea necesara de calciu şi vitamina D ajuta la
întărirea oaselor. Un rol primordial în prevenirea fracturilor este prevenirea şi
tratamentul osteoporozei. Aceasta trebuie să constituie o preocupare constantă
atât a medicului şi a pacienţilor cât şi a factorilor de decizie din domeniul
medical. Osteoporoza este departe de a mai fi considerată o parte
cvasifiziologică a procesului de îmbătrânire, ci o problemă majoră de sănătate,
cu implicaţii socio-economice multiple. Osteoporoza, prin complicaţia sa cea
mai redutabilă - fractura, atrage după sine o reducere semnificativă a calităţii
vieţii, creşterea morbidităţii şi chiar a mortalităţii. Exerciţiul fizic, alături de o
alimentaţie bună şi un stil de viaţă sănătos pot creşte /menţine densitatea osoasă
şi să prevină / încetinească procesul de porozare. Fiecare adult trebuie să-şi
cunoască factorii de risc.
Deşi factorii genetici sunt determinanţi în riscul individual de osteoporoză,
stilul de viaţă influenţează dezvoltarea osoasă din tinereţe şi de asemenea rata
pierderii osoase pe parcursul vieţii. Alimentaţia, exerciţiul fizic şi alţi factori de
stil de viaţă au un rol cheie în determinarea sănătăţii osoase, precum şi în
capacitatea organismului de a înlocui osul vechi (turnover). Prevenirea
osteoporozei începe cu dezvoltarea şi atingerea unei mase osoase maxime în
73
tinereţe. Osul este un ţesut viu, iar scheletul osos este într-un proces continuu de
creştere de la naştere şi până la vârsta adolescenţei atingând rezistenţa şi
mărimea maximă (masă osoasă maximă) în jurul vârstei de 20 de ani.
Recomândări generale pentru copii şi adolescenţi:
 Asigurarea unui aport adecvat de calciu
 Evitarea dietelor stricte şi a carenţei de proteine
 Menţinerea aportului adecvat de vitamina D prin expunerea suficientă la
razele solare şi prin alimentaţie
 Efectuarea de exerciţii fizice regulate
 Evitarea fumatului
Recomândări generale la adulţi
Masa osoasă formată în tinereţe este un factor determinant de risc de
fracturi osteoporotice mai târziu în viaţă. Cu cât se atinge o masă osoasă
mai solidă, cu atât scade riscul de osteoporoză. Odată atinsă masa osoasă
maximă, aceasta este menţinută printr-un proces de "remodelare" - un proces
prin care osul vechi este înlocuit (resorbţie) cu osul nou creat.
Criteriile privind nutriţia şi stilul de viaţă în vederea construirii unor oase
puternice în tinereţe pot fi aplicate şi la adulţi pentru a preveni pierderile
excesive de masă osoasă.
 Aportul adecvat de calciu variază între 800 şi 1300 mg pe zi, în funcţie de
ţară şi vârstă.
 Exerciţii fizice regulate cu impact (antigravitaţionale)
 Evitarea fumatului
 Evitarea consumului excesiv de alcool
 Cunoaşterea propriilor factori de risc şi consultarea medicului în vederea
scăderii riscului de fracturi, dacă e cazul.
Educarea pacientului cu fractură:
 modul de efectuare a unor mişcări fără a
prejudicia procesul de vindecare
 consecinţele sprijinirii precoce pe membrul
afectat
 necesitatea respectării repausului la pat şi a
indicaţiilor medicului
 exerciţii în perioada de recuperare
3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA

PARACLINICĂ
Diagnosticul se pune pe baza datelor de anamneză (care indică modul de
producere, agentul traumatizant, poziţia în care a fost găsit subiectul, semnele
subiective), examenul clinic local şi examenul radiologic (care evidenţiază
discontinuitatea ţesutului osos).
Investigaţiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonară,
electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile

74
segmentelor fracturate. Când starea generală nu o va permite, pacientul va fi
adus direct la sala de operaţie fără radiografii şi va fi explorat în paralel cu
pregatirea preoperatorie. Se va preleva sânge pentru analize, iar funcţia cardiacă
va fi monitorizată.
Examinarea radiologică a pacienţilor prevede pregătirea condiţiilor de
mediu, precum şi pregătirea pacienţilor. În afăra acestora în timpul examinării se
ivesc o serie de probleme care, la nevoie, trebuie rezolvate de asemenea de
asistentă.
Pregătirea condiţiilor de mediu cade în sarcina asistentei de radiologie. Ea
se îngriji de temperatura corespunzătoare pacientului dezbrăcat care trebuie să fie
de cca 20°C. Tot ea se va îngriji ca pacienţii aduşi pe picioare, fotolii rulante sau
cu tărgi să nu bareze mişcarea liberă a personalului în condiţiile de semiobscuritate
a camerei de examinare.
Pregătirea psihică a pacienţilor o face asistenta de salon pentru ca pacienţii
să nu fie impresionaţi de aparatura electrică şi nici de întunericul în care se
faceexaminare. Ea trebuie să lămurească pacienţii asupra modului de pregătire şi
de desfăşurarea examenului, pentru a se supune la acesta fără nici o aversiune.
Este bine dacă pacientul cunoaşte limitele posibilităţilor de explorare a razelor
Roentgen, pentru a nu pretinde lucruri imposibile de la medicul radiolog.
Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg
segmentul de membru de faţă şi profil, cu articulaţiile supra şi subiacentă. În
cazuri de incertitudine se vor efectua incidenţe oblice.
Mai întâi se face o radiografie de faţă şi împreună cu examenul clinic se va
decide necesitatea uneia din profil. În acest caz se impune anestezia locală sau
generală, fiindcă este nevoie abducţia şi de deplasare a tubului între corp şi braţ,
ceea ce este foarte dureros şi, dacă nu se face cu mare atenţie, fragmentele se pot
îndepărta şi mai mult.
Examenul radiologic are mare importanţă şi pentru urmărirea evoluţiei
fracturii.
Ajutorul acordat în timpul examinării priveşte pacientul sau medicul.
Pacientul va fi totdeauna dezbrăcat în regiunea examinată, iar bijuteriile de
metal vor fi îndepărtate, pentru ca umbra lor pe ecran să nu deranjeze aspectul
radiologie real Aducerea pacientului în poziţii adecvate cade de asemenea în
sarcina asistentei.
Examen de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple,
plurifragmentare (când este necesară intervenţia chirurgicală) sau când intervin
complicaţii (infecţii).
Materiile recoltate pentru analize de laborator sunt produse normale (sânge
urină,) sau patologice (puroi). Analiza de laborator are scopul de a stabili
eventuale modificări patologice ale produselor normale sau natura şi cauza
declanşatoare a produselor patologice. Ele pot reflecta realitatea numai dacă se
respectă normele generale şi speciale de recoltare a produselor. Pentru realizarea
acesteia - indiferent dacă recoltarea este efectuată sau numai asistată de asistentă
-, ea trebuie să cunoască următoarele:
- normele speciale de protecţia muncii, pentru a evita contractarea vreunei
75
infecţii de la pacient;
- orarul şi momentul oportun al recoltărilor;
- pregătirea fizică şi psihică a bolnavului;
- pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare pentru recoltare;
- pregătirea şi etichetarea recipientelor pentru produsele ce se vor recolta;
- cantităţile de produse necesare pentru analizele cerute;
- completarea buletinelor de cerere pentru examinări;
- tehnica specială a recoltărilor pentru fiecare analiză;
- modalităţile de ambalare şi transport al produselor recoltare.
Orarul şi momentul cel mai convenabil pentru recoltare variază de la caz la
caz. Recoltările hematologice şi majoritatea recoltărilor biochimice, ca şi
recoltarea sucurilor digestive se fac pe nemâncate.
Alimentele declanşează secreţia sucurilor digestive, influenţează numărul
leucocitelor şi modifică compoziţia chimică a sângelui.
Fumatul, spălatul cu apă rece, ca şi reflexele condiţionate legate de
alimentaţie, ca: mirosul alimentelor, distribuirea lor la pacienţi, alimentarea
celorlalţi pacienţi, declanşează de asemenea secreţia sucurilor digestive şi
provoacă aceleaşi modificări în echilibrul biologic al organismului, ca şi cum
bolnavul ar fi mâncat. Din acest motiv, recoltările făcute pe nemâncate trebuie
executate cât mai devreme, înainte de scularea şi toaleta bolnavului, dar în
special înainte de aducerea alimentelor în secţie.
Bolnavii trebuie pregătiţi psihic pentru recoltare. Ei trebuie convinşi că
recoltarea se face în interesul lor şi este absolut necesară pentru stabilirea
diagnosticului şi a tratamentului. în unele cazuri, cum sunt, de exemplu,
recoltarea lichidului cefalorahidian sau de măduvă osoasă, pregătirea psihică se
începe cât mai târziu. Este bine dacă bolnavul află numai în preajma intervenţiei
de recoltare, pentru a-l proteja de frica operaţiei, în realitate minoră. Recoltările,
făcute cu metode cât mai puţin traumatizante şi dureroase, calmează cel mai bine
bolnavii pentru recoltările ulterioare precum şi pe ceilalţi pacienţi din salon.
Pentru unele analize, cum este, de exemplu, determinarea vitezei de
sedimentare a hematiilor, numărarea globulelor roşii şi albe sau determinarea
timpului de protrombină, cantităţile recoltate trebuie să fie foarte exacte.
Utilitatea rezultatelor de laborator depind de doi factori de bază: recoltarea
corectă a produselor supuse analizelor şi efectuarea analizelor propriu-zise.
Efectuarea analizelor cade aproape exclusiv în sarcina personalului de
laborator, majoritatea recoltărilor însă fac parte din sarcinile personalului care
lucrează nemijlocit la patul bolnavului; din acest motiv, asistenta trebuie să aibă
cunoştinţe precise şi mânualitate corespunzătoare.

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN APLICAREA

CONDUITEI TERAPEUTICE

Primul ajutor

76
 Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieţii accidentatului, atunci când
aceasta este ameninţată. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericolul
vital în traumatismele extremităţilor sunt hemoragia masivă şi infecţiile grave.
Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci să urmărească executarea
imediată a hemoragiei şi pansarea plăgilor. Recunoaşterea sau cel puţin
suspectarea fracturii este obligatorie pentru orice cadru sanitar. În caz de
suspiciune se va proceda ca şi în caz de fractură, până la clarificarea
diagnosticului de către medic. Simptomatologia fracturilor se împarte în semne
de probabilitate şi semne de certitudine.
Semnele de probabilitate: durerea apărută odată cu traumatismul şi care se
exacerbează prin palpare la locul fracturii, deformarea segmentului fracturat,
scheletul rigid al acestuia fiind rupt scurtarea membrului datorită deplasării în
sens convergent a segmentelor fracturate, impotenţa funcţională.,subfuziunile
sanguine apărute după 24-48 ore, timp necesar pentru ca sângele din focarul de
fractură să ajungă până sub piele. Toate aceste simptome, deşi au o mare
valoare, nu confirmă cu certitudine fractura. Durerea, impotenţa funcţională şi
echimoza pot apărea şi în traumatismele lipsite de fracturi, iar scurtarea
membrului sau deformarea segmentului suspectat fractură pot apărea şi în cursul
luxaţiilor.

Fig.17 – Deformarea regiunii

Semnele de certitudine sunt următoarele:
Mişcarea anormală a segmentului fracturat. La tentativele de mişcări
active sau mişcările pasive (efectuate cu foarte mare precauţie) se produc
mişcări unde nu articulaţii.
Crepitaţia osoasă palpată şi auzită în timpul mişcărilor anormale, prin
atingerea fragmentelor osoase fracturate.
Lipsa transmiterii mişcărilor dincolo de fractură – o mişcare pe care
bolnavul o face într-o parte a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte
părţi.
Întreruperea continuităţii osului pus în evidenţă prin radiografia
segmentului fracturat din una sau mai multe poziţii stabileşte definitiv existenţa
sau lipsa fracturilor.

77
 Fracturile sunt însoţite adesea de şocul traumatic. În acest caz, pacienţii
trebuie îngrijiţi ca atare. Îngrijirile de urgenţă se încep la locul accidentului, prin
combaterea şocului şi imobilizarea provizorie a segmentului fracturat.
Combaterea şocului se începe prin suprimarea durerii. Aceasta se face
exclusiv adie prin injecţii de morfină şi infiltrarea focarului de fractură cu
novocaină. Asistenta are obligaţia să pregătească cele necesare pentru aceste
intervenţii: seringi 10 ml, soluţie novocaină 1% (fără adrenalină), fiole de
morfină 1%. În acelaşi timp se înştiinţează telefonic spitalul despre sosirea
pacientului cu fractură pentru a lua măsurile necesare de deşocare sau la nevoie
de intervenţie chirurgicală. În lipsa medicului se va încerca calmarea durerilor
pacientului cu alte medicamente, algocalmin, antinevralgice, sedalgin etc.
Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face încă înainte de a mişca
bolnavul de pe loc şi a-l transporta la spital. Pentru aceasta se utilizează atele de
sârmă de tablă sau de lemn; în lipsa acestora se va utiliza orice obiect solid din
care se pot improviza aparate de imobilizare, ca: scânduri, bastoane, crengi de
copac, cartoane îndoite în lungime, picioare de scaune etc.

Fig. 18 – imobilizarea antebraţului cu atelă Cramer şi între două scândurele

Atât atelele prefabricate cât şi aparatele improvizate vor fi căptuşite şi apoi
îmbrăcate cu vată,pânză, cearşafuri, prosoape, eventual cămăşi sau orice
material textilmoale pentru a nu leza pielea sau a provoca escare de decubit.
Atela astfel căptuşita va fi fixată pe segmentul fracturat cu feşi de tifon, benzi de
pânză sau bucăţi de haine, în funcţie de ceea ce se va găsi la faţa locului, având
grijă ca prin procedeul de fixare să nu se stingherească circulaţia.
Lungimea atelelor trebuie să depăşească lungimea segmentului fracturat.
Imobilizarea provizorie este bună dacă cuprinde şi articulaţiile vecine
segmentului fracturat sau chiar întregul membru. Atelele de sârmă au formă de
jgheab şi pot fi drepte sau curbe.
Acestea din urmă se mai numesc şi jgheaburi cu cot. Cele folosite pentru
membrul superior au forme de cot; în acestea se imobilizează membrul în caz de
fractură a antebraţului sau a mâinii. În caz de fractura braţului sau a umărului se
îndoaie din jgheaburi drepte o formă triunghiulară care se aşează cu vârful în
axilă, braţul fracturat fiind întins pe jgheabul oblic. Pentru braţ se utilizează o
atelă improvizată, aplicată pe faţa posterioară cu încă una faţa laterală; cele două
atele formează între ele un jgheab.

78
 Fig.19 – Imobilizarea în eşarfă
Antebraţul se flectează în unghi de 90° şi se leagă cu o eşarfă, iar braţul se
fixează (împreună cu atelele) de torace prin bandaje sau pânză, cearşafuri sau
alte materiale ce se găsesc la îndemână.
Transportul pacientului fracturat se face în aşa fel încât ambele părţi ale
segmentului fracturat să fie sprijinite de aceeaşi persoană, cu o mână dedesubtul,
iar cealaltă deasupra liniei de fractură. Transportul se face în poziţie culcată,
exceptând bolnavul cu fractura mândibulei, coastelor şi antebraţului când se
preferă poziţia şezândă.
Pacientului ajuns în spital i se suprimă, în primul rând, durerea şi la nevoie
i se instituie tratamentul de deşocare. Apoi medicul va trece la reducerea
fracturii, asigurând aşezarea celor două capete în linie dreaptă. Aceasta se face
fie prin tracţiune mânuală, fie prin extensie continuă realizată cu ajutorul unei
greutăţi fixate de membrul fracturat cu benzi de leucoplast, mânşete gipsate
Asistenta trebuie să cunoască modul de pregătire a materialelor şi să asiste
medicul la efectuarea extensiei propriu-zise.
Asistarea imobilizării definitive a fracturilor. Fractura odată redusă trebuie
menţinută în poziţie corectă până la formarea calusului, adică vindecarea
fracturii. Aceasta se poate face prin menţinerea extensiei continue transosoase,
cu ajutorul aparatului gipsat sau prin metode chirurgicale.
Extensia transosoasă se face cu tijă metalică trecută prin os.
Metodele chirurgicale de imobilizare definitivă (legarea osului, sutura
osoasă, aplicarea de cuie şi şuruburi, plăci metalice, tije metalice introduse în
canalul medular scurtează timpul de imobilizare şi previn o serie de complicaţii
şi consecinţe ale acesteia, ca: tromboze venoase, embolii, atrofie musculară,
pneumonii hipostatice etc, dar nu rezolvă toate formele de fractură. Îngrijirea
acestor pacienţi necesită cunoştinţe de specialitate.

3.3 DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

79
 3.3.1. IMOBILIZAREA ÎN APARAT GIPSAT A ANTEBRAŢULUI
Aparatele gipsate reprezintă forma cea mai frecventă de imobilizare
definitivă a fracturilor. În afară de fracturi, aparatele gipsate au o largă
răspândire şi în tratamentul artritei tuberculoase, precum şi în alte ramuri ale
chirurgiei osteo-articulare.

Fig.20 – Imobilizarea antebraţului

Atelele gipsate se confecţionează din gips de calitate superioară. Păstrarea
gipsului, pregătirea feşilor gipsate, confecţionarea atelelor gipsate, ca şi asistarea
aplicării diferitelor aparate gipsate, trebuie bine cunoscute. Supraveghere
aparatului gipsat, îngrijirea pacientului cu aparate gipsate, ca şi îndepărtarea
acestora după vindecarea pacienţilor sau cu ocazia schimbării aparatelor cade,
de asemenea în sarcina asistentei.
Aparatele gipsate se confecţionează în stare moale, mulându-se precis pe
suprafaţa segmentelor pe care vrem să le imobilizăm.
Pregătirea materialelor. Pentru confecţionarea unui aparat gipsat se
pregătesc următoarele:
- gipsul în cantitate suficientă pentru volumul aparatului.
- materialul de suport pentru gips; acesta poate fi reprezentat prin feşi de
tifon. Feşile sunt confecţionate dintr-un tifon cu ţesătură mai rară. Se utilizează
feşi mai late (circa 10 cm). Feşile sunt bogat presărate cu praf de gips, părţile
gipsate fiind răsucite.. Feşile astfel pregătite trebuie păstrate în aceleaşi condiţii
(uscate şi închise etanş) ca şi praful de gips, sau utilizate în scurt timp – pentru a
nu se îmbiba cu umiditatea atmosferică.
- apă într-un lighean de mărime corespunzătoare numărului de feşi gipsate
utilizate (deci volumului aparatului de confecţionat). Apa de robinet se
încălzeşte la temperatura corpului, care nu produce reflexe neplăcute
pacientului. Cu cât temperatura apei este mai mare, cu atât gipsul se întăreşte
mai repede.
- un cuţit pentru gips;
- un ferăstrău pentru gips;
80
 - un foarfece puternic;
- un cleşte pentru scos gipsul;
- şorţuri de muşama, pentru medic şi pentru ajutoarele lui;
- dacă aparatul gipsat va fi căptuşit, se va pregăti, la cererea medicului, o
ţesătură deasă de bumbac, pânză sau flanelă, vată întinsă în straturi subţiri,
precum şi feşi de tifon pentru fixarea lor.
Pregătirea pacientului. Suprimarea durerii şi reducerea fracturii sunt
momentele esenţiale ale pregătirii pacienţilor; ambele sunt executate de medic.
Dacă fractura este deschisă, atunci se face tratamentul corespunzător al
plăgilor, pentru care se asigură medicului cele necesare.
Pregătirea psihică a pacientului trebuie să fie temeinică, pentru ca el să
aibă dorinţa de a i se aplica cât mai curând aparatul şi să fie convins că prin
aceasta i se reduc suferinţele şi i se asigură vindecarea. Aducerea pacientului în
camera de gips se face după normele transportului intraspitalicesc al pacienţilor
traumatizaţi, iar asigurarea poziţiei adecvate aplicării aparatului gipsat se va face
în funcţie de felul aparatului şi locul lui de aplicare.

Fig.21 – Pregătirea feşilor gipsate

Rolul asistentelor în timpul aplicării aparatelor gipsate. La aplicarea
aparatelor gipsate sunt necesare cel puţin două ajutoare: unul care asigură
poziţia adecvată a segmentului imobilizat şi celălalt care înmoaie feşile gipsate,
pregăteşte atelele şi serveşte medicul cu acestea, precum şi cu instrumentele
necesare. Segmentul care va fi imobilizat se unge cu o substanţă grasă sau se
aplică stratul izolator de sub ghips. Feşile de gips pregătite anterior se cufundă în
număr corespunzător în ligheanul cu apă, fără să se exercite vreo presiune
asupra lor. În acest fel, apa pătrunde printre straturile de tifon şi înmoaie toată
cantitatea de gips din faşă. Faşa e înmuiată când nu mai scapă bule de aer.
Atunci se scoate faşa şi se stoarce, apucând-o de capete cu cele două mâini
şi cu o uşoară mişcare de răsucire apropie capetele. Se va avea grijă ca prin
stoarcere, alături de apă să nu se îndepărteze îi gipsul.
Poziţia de imobilizare definitivă
Fracturile olecranului vor fi tratate prin imobilizare în aparat ghipsat
brahio-antebrahi-palmar pentru poziţia cotului este de semiflexie la 110
-120°.

81
 Fracturile epifizei distale şi fracturile fiafizare ale 1/3 superioare se vor face
cu pacientul în ortostatism se va imobiliza umărul în poziţia funcţională de
adducţie 60° şi anteducţie 30°, cotul se pune în flexie de 90°, antebraţul în
semipronaţie, pumnul în poziţie neutră, articulaţiile metacarpo-falangiene lăsate
libere pentru mişcare, precum şi posibilitatea de control al circulaţiei în membrul
respectiv.
În restul fracturilor imobilizarea se va face până la cot.
În cazul fracturilor deschise trebuie asigurarea plăgii. Accesul la plagă se face
prin ferestre tăiate în gips sau prin aplicarea de aparate gipsate armate.
Indiferent de natura aparatului gipsat, marginile lui trebuie modelate şi
protejate cu benzi de leucoplast care împiedică fărâmiţarea lui şi căderea
bucăţilor rupte între peretele de gips şi pielea pacientului.
Accidente şi incidente:
 Dacă un aparat gipsat a fost de la început prea strâns sau a devenit
ulterior compresiv, fenomenele de compresiune se traduc prin:
 Durere
 Răcirea şi cianoza extremităţilor
 Edem
 Parestezii
 Tulburări de motilitate ale degetelor mâinii
 Durerile de regulă sunt spontane, vii, tulbură somnul pacientului. De
aceea avem întotdeauna obligaţia ca în primele ore să controlăm pe de o parte
căldura, culoarea tegumentelor extremităţii membrului, pe de alta sensibilitatea
şi mobilitatea activă a degetelor. Prezenţa unuia din semnele de mai sus impun
lărgirea imediată a gipsului, eventual schimbarea acestuia.
 Aparatul gipsat se poate rupe şi în acest caz, în funcţie de întinderea
sau profunzimea rupturii, se întăreşte prin feşi gipsate aplicate în fâşii sau circular.

3.3.2 PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA

RADIOLOGICĂ A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR
Explorarea radiologică a sistemului osteo-articular se efectuează de către
medic prin radiografii. Citirea (interpretarea) radiografiilor se face la
negatoscop.
Scop: studierea morfologiei osului şi funcţionalităţii unor articulaţii osoase
din sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului de luxaţie, fractură
sau alte afecţiuni care modifică structura osului (ex. tumoră sau distrofie
osoasă).
Pregătirea psihică a pacientului
- se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii, precum şi condiţiile
în care se efectuează (examinarea în obscuritate)
Pregătirea fizică a pacientului
- se dezbracă regiunea ce urmează a fi examinată la femei, părul lung se
leagă pe creştetul capului
- se îndepărtează mărgelele şi lănţişoarele de la gât, precum şi obiectele

82
radioopace din buzunar
-se ridică pansamentul (dacă există) de pe regiunea ce urmează a fi
explorată
- unguentele sau alte forme medicamentoase se îndepărtează prin spălare cu
alcool sau benzină
- dacă membrul examinat nu poate fi menţinut fără atele în poziţia
necesară, se vor folosi atele transparente pentru raze X
- se administrează pacientului un medicament analgezic, în cazul în care
mişcările îi provoacă dureri: fracturi, luxaţii, artrite acute)
- se efectuează o clismă evacuatoare, în cazul radiografiilor oaselor bazinului;
nu se execută în traumatisme recente
- se administrează substanţe de contrast după ce în prealabil s-a făcut testarea
pacientului, sau se umple cavitatea articulară cu aer sau oxigen, pentru evidenţierea
cartilajelor articulare – dacă medicul solicită
- se ajută pacientul să se aşeze şi să păstreze poziţia indicată de medic în funcţie
de regiunea ce se examinează
Radiografia antebraţului se face din două incidenţe (AP şi profil) ceea ce
transformă prezumţia clinică în certitudine, ajută la încadrarea precisă a fracturii
şi indică direcţia luxaţiei.

A B
Fig.22 - Radiografia oaselor antebraţului (A-de faţă; B-AP de profil)

Îngrijirea după tehnică

- se ajută pacientul să se ridice de pe masa de radiografie şi să se îmbrace
- pacientul este condus la pat
- examenul radiologie efectuat se notează în foaia de observaţie (şi data)

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ
CAZUL NR I

83
DIAGNOSTIC MEDICAL: Fractura cominutivă 1/3 medie radius drept şi
fractura cu deplasare 1/3 medie cubitusului drept. Osteosinteza cu placă şi
şuruburi. Imobilizare în aparat gipsat brahio – antebrahio – palmar.

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME I.
PRENUME V.
VARSTA 56 ani
SEX masculin
RELIGIE ortodox
RASA alba
LIMBA VORBITA româna
DOMICILIU Braşov
OCUPATIA somer
GRUP SANGUIN...0..Rh.....I
AHC- fără importanţă
APP- apendicectomie-1990, hernie inghinală – 2004.
DEFICITE SENZORIALE –nu
ALERGII – nu
OBICEIURI – fumător
INALTIME – 1.79 cm

DATE VARIABILE

T.A. – 110/70 mm Hg
A.V – 70 batai / minut
PULS – 76 – batai / minut
TEMPERATURA – 36,7 ˚ C
RESPIRAŢIE – 17 resp. / min.
GREUTATEA – 76 kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ – crepitaţii osoase la nivelul

antebraţului drept, mobilitate anormală, dureri vii la nivelul
antebraţului drept tumefactie locala, edem, echimoză, deformarea
regiunii, impotenţă funcţională, anxietate.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

MÂNIFESTĂRI PROBLEMA
NEVOIA SURSE DE GRADUL DE
DE DE
FUNDAMENTALĂ DIFICULTATE DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ ÎNGRIJIRE

84
A RESPIRA, A
Hematom Circulaţie
AVEA O BUNĂ Fractura Dependent
Edem inadecvată
CIRCULAŢIE
Alterarea
A BEA ŞI A Incapacitatea de stării de
Imobilitatea Dependent
MÂNCA a se alimenta nutriţie-
deficit
A ELIMINA Independent
A SE MIŞCA ŞI A
Impotenţă Fractura Alterarea
AVEA O BUNĂ Dependent
funcţională Imobilizarea mobilităţii
POSTURĂ
A DORMI, A SE
Treziri frecvente Durerea Independent
ODIHNI
Incapacitatea de a Deficit de a
A SE ÎMBRĂCA, A se îmbrăca şi Imobilizarea se îmbrăca, Dependent
SE DEZBRĂCA dezbrăca dezbrăca
A MENŢINE
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN Independent
LIMITE
NORMALE
A FI CURAT,
Deficit de
INGRIJIT DE A Imposibilitatea de
autoîngrijire
PROTEJA a-şi acorda Imobilizarea Dependent
Alterarea
TEGUMENTELE ŞI autoîngrijiri
integrităţii
MUCOASELE
Dureri vii la
Fractura Durerea
nivelul
A EVITA Lipsa de Risc de
antebraţului Dependent
PERICOLELE informare complicaţii
Nelinişte
Anxietate
Vulnerabilitate
A COMUNICA Independent
A ACŢIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI Independent
VALORI, DE A
PRACTICA
RELIGIA
A FI PREOCUPAT Independent
ÎN VEDEREA
REALIZĂRII
A SE RECREA Independent
A ÎNVĂŢA CUM Cerere de Limite cognitive Deficit de Dependent
SĂ-ŞI PĂSTREZE informaţii cunoştinţe
SĂNĂTATEA

85
 EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma:leucocite 4200 –8000/mm³ 7 430/mm³
hemoglobina Femei = 13  2 g% 13,9g%
Bărbaţi = 15 ± 2 g%
hematii Femei= 4,2– 4,8mil/mm³ 4,3mil/mm³
Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³

Viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =19 mm

hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =45 mm

Timp sângerare 3-4 min 3’45”

Timp coagulare 8-12 min 9’30”

Transaminaze
T.G.O. 2 - 20 U.I. 18 U.I.
T.G.P. 2 -16 U.I. 11 U.I
Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %
Fibrinogen 200-400 mg % 488 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 83 mg%
Uree 20-40 mg % 39 mg%
Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 0.75 mg%

T. Quick = 12 " - 14"

Timp de protrombina T. Quick - 13,2”
T. Howell = 1’30"- 2’30"
Colesterol 180 – 280 mg% 189 mg%
Trigliceride 74 – 172 mg% 132 mg%
Examen urină normal normal

Radiografie antebraţ drept ( faţă şi profil) – fractură cominutivă cu trei

fragmente intermediare, 1/3 medie radius drept. Fractură cu deplasare 1/3 medie
cubitus drept

86
 PLAN DE INGRIJIRE

Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

ingrijire
Rol propriu Rol delegat
Deficit de Pacientul va fi -observ reactia pacientului privind interventia Am recoltat: Pacientul a
cunostinte privin informat chirurgicala inca de la internare HL completa, acumulat
perioada despre -observ comportamentul şi aspectul sau general VSH, uree, cunoştinţe noi
preoperatorie pregătirea -determin functiile vitale (tensiune, puls, creatinina, probe despre perioada
preoperatorie respiratie), inaltimea şi greutatea pacientului şi le de disproteinemie, preoperatorie,
notez în foaia de temperatura grup sanguin, Rh, despre
-recoltez produse biologice pentru examenul de TS,TC, examen de intervanţie.
laborator ( sânge,urina) urina,
-informez pacientul despre pregatirea Am efectuat
preoperatorie, interventie, anestezie şi ingrijirea EKG,Rx.
postoperatorie. pulmonar
-însotesc pacientul la examenele paraclinice: EKG, Rgf. antebraţ dr.
radioscopie pulmonara, radiografia de antebraţ ( faţă şi profil)
-imobilizez pacientul în atelă gipsată Am facut
-asigur pacientului în preziua operatiei un regim preanestezia cu:
hidric, iar în ziua operatiei nici nu bea Mialgin 1f,
- în seara zilei precedente- fac clisma evacuatoare atropina 1/2f i.m.
după care pacientul face dus, rad antebraţul drept
de pilozitate, dezinfectez cu betadina şi pun Atelă gipsată
pansament antiseptic uscat brahio –
- în ziua interventiei – însoţesc pacientul în sala de antebrahio -
operatie, trasportat cu căruciorul palmară
- asigur pacientul că îi voi fi alături
87
Alterarea Pacientul să-şi -asigur un climat corespunzator -hidratare orala la 16.03.2012
nutriţiei din menţină starea -caut sa-i prezint alimente intr-un mod cat mai indicatia - pacientul a fost
cauza fracturii a de nutriţie , să estetic medicului. alimentat în
oaselor fi alimentat -hidratez oral pacientul la indicatia medicului prima zi
antebraţului corespunzător -mă îngrijesc să-i fie asigurate ingrijirile de igenă 17.03.2012
drept manifestată cantitativ şi personală ale pacientului. - pacientul
prin dificultate calitativ pe -îl ajut în alimentaţie, încurajându-l să se foloseşte mâna
de a mânca şi a toată perioada alimenteze cu mâna stângă. stângă pentru a
bea spitalizării. -monitorizez fuctiile vitale se alimenta,
-explorez preferintele pacientului 18.03.2012
-constientizez pacientul despre importanta -pacientul este
alimentatiei în procesul de vindecare hidratat şi
-recomând o alimentatie bogata în vitamine, alimentat
proteine şi calciu corespunzător

Alterarea - linistesc bolnavul şi pe timpul repausului Colaborarea cu 18.03.2012

mobilităţii din explicandu-i necesitatea acesteia familia - pacientul
cauza fracturii a - solicit ajutorul familiei, educ soţia pacientului foloseşte mâna
membrului referitor la modul în care trebuie să-l ajute în stângă pentru a
superior drept satisfacerea nevoilor se alimenta, a se
manifestată prin - îndrum pacientul despre modul de efectuare a îmbrăca, a se
mobilitate unor mişcări fără a prejudicia procesul de spăla pe faţă, pe
anormală, vindecare mâini
impotenta - evaluez abilitatile de miscare în fiecare zi
functionala - administrez un calmânt inainte de mobilizare
- îl învăţ să facă mişcări izometrice, chiar dacă a re
mâna în gips
88
Dificultate în a -pacientul să -izolarea bolnavului de ceilalti pacienti cu un Colaborarea 16 - 17.03.2012
se îmbrăca şi fie capabil să-şiparavan familiei, - pacientul nu se
dezbrăca din satisfacă parţial- sugerez familiei să-i procure pacientului haine infirmierei poate
cauza nevoile de largi usor de îmbrăcat, incaltaminte fără siret îmbrăca/dezbrăca
imobilităţii autoîngrijire, - pregatesc lenjeria la indemâna pacientului 18.03.2012
manifestată prin de a se spăla, antrenez pacientul în efectuarea autoîngrijirilor -pacientul
incapacitatea de de a se -evaluez cu pacientul ce poate să facă singur şi ce foloseşte mâna
a se îmbrăca şi îmbrăca. nu poate, legat de îngrijirile igene. stângă pentru a
dezbrăca -ajut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace, se îmbrăca,
încurajându-l să se folosească de mâna stângă. dezbrăca
- ajut pacientul la efectuarea tehnicii
- felicit pacientul pentru fiecare progres realizat
- solicit colaborarea familiei
Perturbarea Pacientul să - evaluez somnul pacientului clitativ şi cantitativ Am administrat: 16.03.2012
somnului din beneficieze de - învat pacientul tehnici de relaxare, exercitii Algocalmin 1fiolă Pacientul nu
cauza durerii somn odihnitor respiratorii inainte de culcare seara la culcare poate dormii în
manifestată prin în cursul nopţii - ofer pacientului un pahar cu ceai cald sau lapte Diazepam 1 tb cursul nopţii.
treziri frecvente inainte de culcare seara la culcare 17.03.2012
- observ şi notez calitatea, orarul somnului Pacientul doarme
- întocmesc planul de ingrijire astfel incat să nu 4 ore noaptea
perturb somnul pacientului în timpul noptii 18.03.2012
- realizez un program în salon care să permita Obiectiv realizat
somnul (stingerea luminii la ora 22, mentinerea
linistii în sectie)
- administrez un antialgic inainte de culcare
- administrez tratamentul medicamentos pentru
inducerea somnului
- observ efectul acestuia asupra organismului
89
Alterarea Pacientul să fie - asigur un mediu de protectie fizica şi psihica Pansament aseptic Pacientul
integrităţii echilibraţ - monitorizez functiile vitale Imobilizare în prezintă evoluţie
corporare nutriţional - supraveghez plaga operatorie, tubul de dren, atelă gipsată favorabilă a
datorită fracturii pentru asigurandu-ma de respectarea normelor de asepsie brahio – plăgii operatorii,
manifestată prin favorizarea - asigur masuri de prevenire a infectiilor antebrahio – fără infecţii.
întreruperea vindecării. nosocomiale palmară şi după
continuităţii - imobilizez antebraţul în atelă gipsată extragerea firelor
oaselor - schimbarea pansamentului se va face în conditii de sutură
antebraţului de perfecta asepsie imobilizare în
drept şi prezenţa - supraveghez ca pansamentele să nu fie prea aparat gipsat
plăgii operatorii. stranse, pentru a nu impiedica circulatia sanguina brahio –
-sesizez oricare miros emânat de la nivelul antebrahio –
aparatului gipsat (mirosul fetid denotă prezenţa palmar pentru 30
escarei de decubit sau infecţia plăgii) de zile
- administrez medicatia indicata de medic
(antibiotice)
- învăţ pacientul să consume multe fructe, legume,
lapte şi lactate
- conştientizez pacientul şi familia în legătură cu
rolul nociv al alcoolului, tutunului în formarea
calusului
Conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curatea a tegumentelor, pentru
prevenirea complicaţiilor

90
Deficit de -pacientul să - evaluez capacitatile pacientului de a se Colaborarea cu Pe perioada
autoingrijire din prezinte autoingrijii şi apreciez deficitele de autoingrijire familia, infirmiera spitalizării
cauza tegumente - educ pacientul şi familia acestuia pacientul a
imobilităţii intacte pe toată - ajut pacientul la mentinerea unei igiene adecvate prezentat
manifestată prin perioada prin baie partiala tegumente şi
dificultate de a-şi imobilizării. - asigur respectare intimităţii pacientului prin mucoase curate
acorda izolarea patului cu un paravan de restul salonului şi integre
autoingrijire - evit oboseala în timpul efectuarii igienei
pacientului
- ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Constientizez pacientul în legatura cu importanta
mentinerii curate a tegumentelor, pentru
prevenirea imbolnavirilor
Durerea din - combaterea - ofer pacientului informatii despre modul de Administrez 16.03.2012
cauza fracturii durerii producere a durerii, despre medicamente antialgice inainte Pacientul acuză
manifestată prin antialgice, despre ritmul de administrare, efect de mobilizare şi la dureri mari,
dureri vii la - asigur imobilizarea membrului fracturat în atela nevoie accentuate la
nivelul gipsata Algocalmin 3 f/zi modificarea
antrbraţului - aplic punga cu ghiata deasupra operatiei pentru Fortral 1f la poziţiei
drept reducerea tumefactiei şi durerii nevoie 17.03.2012
- asez membrul superior fracturat la un unghi de Dureri prezente
30° în pat, pe o pernă, pentru reducerea edemului mai ales în cursul
şi durerii nopţii.
- educ pacientul să anunte durerea inca de la 18.03.2012
aparitie Obiectiv realizat
Ajut bolnavul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
91
Risc de Pacientul să se Repaus la pat, imobilizare în atelă gipsată iar după Administrez : Plaga operatorie
complicaţii: vindece fără intervenţia chirurgicală imobilizare în aparat Cefort 1gr la 6 s-a
infecţii complicaţii gipsat pentru 30 de zile ore, i.m. vindecat
nosocomiale, Asigur un climat de protecţie psihică şi fizică Gentamicină 1 f la fără complicaţii.
osteomielită Asigur conditii de mediu adecvate, pentru a evita 12 ore Pacientul s-a
Risc de căderi pericolele prin accidentare Diclotard 1 cpr/zi externat
accidentale Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative Algocalmin 3f/zi ameliorat.
Recotez sânge pentru examenele de laborator şi Fortral 1 f la
administrez medicaţia parenteral respectând nevoie
regulile de asepsie Diazepam 1 cpr.
Urmăresc mişcările segmentelor distale (degetele seara
membrelor superioare) Atelă gipsată
Observ culoarea tegumentelor din jurul aparatului brahio-antebrahio-
gipsat (cianoză, paloare) palmară pentru 7
Sesizez medicul în cazul în care pacientul acuză zile
furnicături, amorţeli, presiune la nivelul
membrului afectat Aparat gipsat
Sesizez aparitia oricărui miros emânat de la brahio-antebrahio-
nivelul aparatului gipsat (mirosul fetid denotă palmar pentru 30
prezenţa escarei de decubit sau infecţia plăgii) de zile
Observ schimbarea culorii aparatului gipsat la
nivelul plăgii (sânge, secreţii purulente)
Asigur toate măsurile de combatere a infecţiilor
nosocomiale
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale.
recomând o alimentatie bogata în vitamine,
proteine şi calciu
92
Anxietatea în Pacientul să fie Favorizez adaptarea pacientului la mediul Colaborarea cu Pacientul discuta
legatura cu bine informat spitalicesc familia deschis despre
teama de asupra Creez un mediu optim pentru ca pacientul să isi anxietatea să.
interventia operatiei; să isipoata exprima emotiile, anxietatea Sustinut de
chirurgicala exprime Furnizez explicatii clare şi deschise despre boala, familie are
temerile despre explorari şi despre ingrijirile programate incredere în
Invat pacientul tehnici de relaxare echipa medical.
Furnizez mijloace de comunicare adecvate cu
pacientul şi caut să ii insuflu incredere în echipa
medicala
Incurajez pacientul la lectura pentru a inlatura
starea de anxietate
Solicit colaborarea familiei, pentru a fi solitara cu
pacientul
Deficit de Pacientul să fie Educ pacientul şi familia: Colaborarea cu Pacientul a
cunostinte informat - va respecta indicaţiile medicului privind dieta şi familia inteles
privind privind efortul tratamentul informatiile
autoingrijirea fizic, dieta. - evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii primite
la domiciliu - reluarea progresiva a activitatilor fizice
necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic
bagat în proteine, vitamine şi calciu
- anunta medicul dacă are febra sau apar alte
mânifestari
- se administreaza antialgice pentru calmarea
durerii şi controlul ei
- revine la control clinic şi radiologic peste 30 de
zile.

93
 EVALUARE FINALA

Pacient în vârstă de 56 de ani, s - a împiedicat de o sârmă în curte şi a căzut,

sprijinindu-se pe mâna dreaptă în cădere. S-a prezentat de urgenta pe data de
16.03.2012 la secţia de Traumatologie a Spitalului Militar de Urgenţă cu
urmatoarele mânifestari de dependenta : crepitaţii osoase la nivelul antebraţului
drept, mobilitate anormală, dureri vii la nivelul antebraţului drept tumefactie
locala, edem, echimoză, deformarea regiunii, impotenţă funcţională,anxietate.
În urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de : 1.Fractura
cominutiva radius drept 1/3 medie 2. Fractura cubitus drept, 1/3 medie .
Interventiile cu rol propriu şi delegat au în vedere asigurarea conduitei de
urgenta, astfel ca pacientul a fost imobilizat în atela gipsata brahio-
antibrahiopalmară. Se continua interventiile pentru combaterea durerii şi
evitarea complicarii leziunilor initiale.
Se intervine chirurgical în data de 17.03.2012, sub anestezie generala IOT,
sub protectia antibioticelor şi se realizeaza reducerea focarului de fractura la
nivelul radiusului şi osteosiinteza pe focar inchis cu placa cu şuruburi. Se
continuă imobilizarea pe atelă gipsată până la extragerea firelor de sutură, după
care se face imobilizare în aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar pentru 30 de
zile.
Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii şi pacientul a
revenit pe secţie cu următoarele probleme de dependenţă: durere la nivelul
focarului de fractură, alimentaţie deficitara, impotenţă funcţională a menbrului
superior drept, dificultate în a se autoîngrijii, insomnie, anxietate.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate.
Pacientul prezintă stare generală bună, afebril, tranzit intestinal prezent,
micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor,
echilibraţ psihic şi fără complicaţii postoperatorii. După 10 zile de internare
pacientul se externeaza cu urmatoarele recomândari :
 Evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii
 Reluarea progresiva a activitatilor fizice uşoare, a mişcărilor izometrice
 Necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat în proteine,
vitamine şi calciu
 Va respecta indicaţiile medicului şi tratamentul prescris
 Anunta medicul dacă are febra sau apar alte mânifestari
 Se administreaza antialgice pentru calmarea durerii şi controlul ei
 Revine la control clinic şi radiologic peste 30 de zile.

94
CAZUL NR. II

DIAGNOSTIC MEDICAL: Fractură cu înfundare 1/3 inferioară radius

drept. Reducere ortopedică. Imobilizare în aparat gipsat brahio-
antebrahio-palmar pentru 30 de zile.

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME A
PRENUME V
VÂRSTA 33 ani
SEX M
RELIIGIE catolic
RASA ALBĂ
LIMBA VORBITĂ româna
DOMICILIU CV
GRUPA SANGUINĂ 0 I Rh +
AHC - Fără importanţă.
APP -Apendicectomie – 1998,
DEFICITE SENZORIALE - NU
ALERGII - NU
OBICEIURI nefumător
ÎNĂLŢIME 1,80

DATE VARIABILE

T.A 110/80 mm Hg
A.V 76 bătăi/min.
PULS 76 bătăi/min.
TEMPERATURA 36,8 C
RESPIRAŢIE 17 resp/min
GREUTATE 80 Kg.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
Dureri vii la nivelul antebraţului drept, tumefacţie locală, edem,
echimoză, deformarea regiunii, impotenţă funcţională.

95
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
MÂNIFESTĂRI PROBLEMA
NEVOIA SURSE DE GRADUL DE
DE DE
FUNDAMENTALĂ DIFICULTATE DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ ÎNGRIJIRE
A RESPIRA, A
AVEA O BUNĂ Independent
CIRCULAŢIE
Alterarea
A BEA ŞI A Incapacitatea de stării de
Imobilitatea Dependent
MÂNCA a se alimenta nutriţie-
deficit
A ELIMINA Independent
A SE MIŞCA ŞI A
Impotenţă Fractura Alterarea
AVEA O BUNĂ Dependent
funcţională Imobilizarea mobilităţii
POSTURĂ
A DORMI, A SE
Treziri frecvente Durerea Independent
ODIHNI
Incapacitatea de a Deficit de a
A SE ÎMBRĂCA, A se îmbrăca şi Imobilizarea se îmbrăca, Dependent
SE DEZBRĂCA dezbrăca dezbrăca
A MENŢINE
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN Independent
LIMITE
NORMALE
Imposibilitatea
A FI CURAT, de a-şi acorda
Alterarea
INGRIJIT DE A autoîngrijiri
Imobilizarea integrităţii
PROTEJA Întreruperea Dependent
Fractura Deficit de
TEGUMENTELE ŞI continuităţii
autoîngrijire
MUCOASELE oaselor
antebraţului dr
Dureri vii la Fractura Durerea
A EVITA nivelul braţului Lipsa de Risc de
Dependent
PERICOLELE Nelinişte informare complicaţii
Vulnerabilitate Anxietate
A COMUNICA Independent
A ACŢIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI Independent
VALORI, DE A
PRACTICA
RELIGIA
A FI PREOCUPAT Independent
ÎN VEDEREA
REALIZĂRII
A SE RECREA Independent
A ÎNVĂŢA CUM Cerere de Limite cognitive Deficit de Dependent
SĂ-ŞI PĂSTREZE informaţii cunoştinţe
SĂNĂTATEA

96
 EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma:leucocite 4200 –8000/mm³ 7 380/mm³
hemoglobina Femei = 13  2 g% 14,9g%
Bărbaţi = 15 ± 2 g%
hematii Femei= 4,2– 4,8mil/mm³ 4,5mil/mm³
Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³

Viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =32 mm

hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =62 mm

Timp sângerare 3-4 min 3’

Timp coagulare 8-12 min 9’

Transaminaze
T.G.O. 2 - 20 U.I. 15 U.I.
T.G.P. 2 -16 U.I. 8 U.I
Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,7 mg %
Fibrinogen 200-400 mg % 418 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 86 mg%
Uree 20-40 mg % 31 mg%
Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 0.95 mg%

Timp de protrombina T. Quick = 12 " - 14" T. Quick - 13

Colesterol 180 – 280 mg% 219 mg%

Trigliceride 74 – 172 mg% 152 mg%
Examen urină normal normal

Radiografie antebraţ drept ( faţă şi profil) – fractură cu înfundare radius

drept 1/3 inferioară.

97
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

îngrijire Rol propriu Rol delegat
Deficit de Pacientul va fi -observ reactia pacientului privind interventia Am recoltat: Pacientul a
cunostinte privind informat despre ortopedică inca de la internare HL completa, acumulat
reducerea reducerea -observ comportamentul şi aspectul sau general VSH, uree, cunoştinţe noi
ortopedică şi ortopedică şi -determin functiile vitale (tensiune, puls, creatinina, probe despre
pregătirea pentru pregătirea respiratie), inaltimea şi greutatea pacientului şi de disproteinemie, intervenţie.
această manevră pentru această le notez în foaia de temperatura grup sanguin, Rh,
manevră -recoltez produse biologice pentru examenul de TS,TC, examen de
laborator ( sânge,urina) urina,
-informez pacientul despre interventie, anestezie Am efectuat
şi ingrijirea postintervenţie. EKG,Rx.
-însotesc pacientul la examenele paraclinice: pulmonar
EKG, radioscopie pulmonara, radiografia de Rgf. antebraţ dr.
antebraţ ( faţă şi profil)
-imobilizez pacientul în atelă gipsată Am facut
- însoţesc pacientul în sala de operatie, trasportat preanestezia cu:
cu căruciorul Mialgin 1f,
- asigur pacientul că îi voi fi alături atropina 1/2f i.m.
- ajut medicul la reducerea focarului de fractură
sub control radiologic şi imobilizez membrul Atelă gipsată
superior în aparat gipsat brahio-antebrahio- brahio – antebrahio
palmar cu cotul la 90° - palmară
Transport pacientul în salon

98
Alterarea nutriţiei Pacientul să fie Calculez bilantul ingesta excreta Regim alimentar Pacientul este
din cauza fracturii echilibraţ hidric Servesc pacientul cu alimente calde, bine hiperproteic, bogat echilibraţ hidric
a membrului şi nutriţional preparate, prezentate estetic şi în vesela curata în vitamine şi nutriţional
superior drept Monitorizez fuctiile vitale
manifestată prin Explorez preferintele pacientului
dificultate de a Constientizez pacientul despre importanta
mânca şi a bea . alimentatiei în procesul de vindecare
Recomând o alimentatie bogata în vitamine,
proteine şi calciu
Alterarea Pacientul să Repaus la pat relativ, imobilizare în aparat gipsat Colaborarea cu Pacientul
mobilităţii din prezinte pentru 30 de zile familia prezintă forţă
cauza fracturii a mobilitate şi Elaborez impreuna cu pacientul un program musculară
membrului tonus muscular adecvat de mobilizare pastrată
superior drept adecvate Monitorizez toleranta la activitate fizica(puls, adecvată
manifestată prin tensiune, respiratie) activităţii
impotenţă Indrum pacientul despre modul de efectuare a depuse
funcţională. unor mişcări fără a prejudicia procesul de
vindecare
Evaluez abilitatile de miscare în fiecare zi
Administrez un calmânt inainte de mobilizare
Invat pacientul să faca exercitii active şi pasive
(mişcări izometrice)
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Aplic măsuri de combatere a efectelor
imobilizării la pat
Felicit pacientul pentru fiecare progres pe care il
face în mobilizare
99
Perturbarea Pacientul să se Creez condiţii optime pentru odihnă Administrez Pacientul şi-a
somnului din odihnească Învăţ pacientul tehnici de relaxare înainte de DIAZEPAM îmbunătăţit
cauza durerii corespunzător în culcare 1comprimat(10mg) somnul
manifestată prin termen de 24 ore Evaluez şi notez calitatea , orarul somnului , seara la culcare
treziri frecvente. gradul de satisfacere a celorlaltor nevoi oral
Observ şi notez toate schimbările care survin în Algocalmin 1
starea pacientului fiolă, im
Aerisesc salonul seara, înaintea somnului
nocturn
Identific nivelul şi cauza anxietăţii şi-i stimulez
încrederea în cei care îl îngrijesc
Ofer pacientului o cană cu ceai calmânt, cald
înainte de culcare
Administrez tratamentul medicamentos indicat
de medic: analgezic şi anxiolitic, seara, înainte
de culcare
Observ efectul acestora asupra organismului.
Dificultate în a se Pacientul nu Ajut pacientul să se îmbrace şi dezbrace Colaborarea cu Pacientul s-a
îmbrăca/dezbrăca poate să se Încurajez pacientul să se îmbrace în ritmul său familia îmbrăcat şi
din cauza îmbrace şi cu mâna stângă dezbrăcat cu
imobilităţii dezbrace singur Izolarea bolnavului de ceilalti pacienti cu un ajutor
manifestată prin din cauza paravan
incapacitatea de a imobilităţii Sugerez familiei să-i procure pacientului haine
se dezbrăca / largi usor de îmbrăcat, incaltaminte fără siret
îmbrăca. Pregatesc lenjeria la indemâna pacientului
Ajut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace,
încurajându-l să se folosească de mâna stângă.
Felicit pacientul pentru fiecare progres realizat
100
Alterarea Pacientul să Asigur un mediu de protectie fizica şi psihica Am administrat: Pacientul
integrităţii beneficieze de Monitorizez functiile vitale Pentoxifilin retard prezintă
corporare datorită un mediuz Asigur masuri de prevenire a infectiilor 1 cpr/zi evoluţie
fracturii securitar, să se nosocomiale Diclotard 1 cpr/zi favorabilă
manifestată prin vindece fără Imobilizez antebraţul în atelă gipsată, iar după
întreruperea complicaţii reducerea ortopedică în aparat gipsat
continuităţii Sesizez oricare miros emânat de la nivelul
radiusului drept. aparatului gipsat (mirosul fetid denotă prezenţa
escarei de decubit )
Administrez medicatia indicata de medic
(antibiotice)
Învăţ pacientul să consume multe fructe,
legume, lapte şi lactate
Conştientizez pacientul şi familia în legătură cu
rolul nociv al alcoolului, tutunului în formarea
calusului
Conştientizez pacientul în legătură cu
importanţa menţinerii curatea a tegumentelor,
pentru prevenirea complicaţiilor
Deficit de Pacientul să-şi Evaluez capacitatea pacientului de a se Colaborarea cu Pacientul îşi
autoîngrijire din efectueze singur autoîngriji şi apreciez deficitele de autoîngrijire familia, infirmiera face igiena
cauza imobilităţii îngrijirile Observ capacitatea pacientului de a se corporală cu
manifestată prin igenice cu mâna autoîngriji mâna stângă,
dificultate de a-şi stângă Ajut pacientul în menţinerea unei igiene ăşi păstrează
acorda autoîngrijiri adecvate prin baie parţială sau totală la pat parţial gradul
Asigur intimitatea pacientului prin paravane de
aşezate în jurul patului. independenţă
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
101
Durerea din cauza Combaterea fundamentale Am administrat După reducerea
fracturii durerii Ofer pacientului informatii despre modul de algocalmin 1 fiolă fracturii
manifestată prin producere a durerii, despre medicamente la nevoie, i.m. pacientul
dureri vii la nivelul antialgice, despre ritmul de administrare, efect resimte durerea
antebraţului drept. Asigur imobilizarea membrului fracturat în doar în cursul
aparat gipsat femuro-podal pentru 45 de zile nopţii, durere
Aplic punga cu ghiata deasupra focarului de care cedează la
fractură pentru reducerea tumefactiei şi durerii antialgice
Asez membrul inferior, mai ridicat,pe o pernă, la
un unghi de 30° în pat pentru reducerea
edemului şi durerii
Administrez antialgice inainte de mobilizare
Educ pacientul să anunte durerea inca de la
aparitie
Risc de complicaţii Pacientul să se Repaus la pat, imobilizare în atelă gipsată Imobilizare în Pacientul a
tardive: calus vindece fără brahio-antebrahio-palmară, şi după reducerea aparat gipsat prezentat o
vicios, complicaţii ortopedică imobilizare în aparat gipsat brahio-antebrahio- evoluţie
pseudartroză Asigur un climat de protecţie psihică şi fizică palmar pentru 30 favorabilă pe
Urmăresc mişcările segmentelor distale (degetele de zile perioada
membrelor superioare) Alimentaţie bagată spitalizării
Observ culoarea tegumentelor din jurul în vitamine,
aparatului gipsat (cianoză, paloare) proteine şi calciu
Sesizez medicul în cazul în care pacientul acuză Va urma cu:
furnicături, amorţeli, presiune la nivelul Ca +vit D3
membrului afectat Pentixifilin retard
Sesizez aparitia oricărui miros emânat de la 2 cpr pe zi
nivelul aparatului gipsat în cure de 14 zile
Recomând continuarea mişcărilor izometrice şi pauză 10 zile
102
Anxietate din Pacientul să fie Favorizez adaptarea pacientului la mediul Colaborarea cu Pacientul a
cauza lipsei de echilibraţ psihic spitalicesc echipa medicală, beneficiat de
informaţii Creez un mediu optim pentru ca pacientul să isi cu familia siguranţă
mânifestate prin poata exprima emotiile, anxietatea psihologică, şi-
frica de imobilitate Furnizez explicatii clare şi deschise despre a înlăturat
totală. boala, despre explorari şi despre ingrijirile starea de
programate anxietate.
Invat pacientul tehnici de relaxare
Furnizez mijloace de comunicare adecvate cu
pacientul şi caut să ii insuflu incredere în echipa
medicala
Incurajez pacientul la lectura pentru a inlatura
starea de anxietate
Solicit colaborarea familiei, pentru a fi solitara
cu pacientul
Deficit de Pacientul să Educ pacientul şi familia: Colaborarea cu Pacientul a
cunoştinţe acumuleze noi - va respecta indicaţiile medicului privind dieta familia acumulat
privind boala, cunoştinţe şi tratamentul cunoştinţe noi,
evoluţia, - evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii are încredere în
imobilizare în - reluarea progresiva a activitatilor fizice evoluţia sa
aparat gipsat. necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic favorabilă şi în
bagat în proteine, vitamine şi calciu echipa
- anunta medicul dacă are febra sau apar alte medicala.
mânifestari
- se administreaza antialgice pentru calmarea
durerii şi controlul ei
- revine la control clinic şi radiologic peste 30 de
zile.
103
 EVALUARE FINALA

Pacientul AV, în varsta de 35 de ani, în data de 21.03.2012, a alunecat pe

gheaţă şi a căzut, pe mâna dreaptă. S-a prezentat de urgenţă la secţia de
Traumatologie a Spitalului Militar de Urgenţă cu urmatoarele mânifestari de
dependenta: dureri vii la nivelul antebraţului drept, tumefacţie locală, edem,
echimoză, deformarea regiunii, impotenţă funcţională, insomnie, anxietate.
În urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de : Fractura cu
înfundare radius drept 1/3 inferioară. Interventiile cu rol propriu şi delegat au în
vedere asigurarea conduitei de urgenta, astfel ca pacientul a fost imobilizat în
atela gipsata brahio-antibrahio-palmară. Se continua interventiile pentru
combaterea durerii şi evitarea complicarii leziunilor initiale. Se intervine
ortopedic sub sub ghidaj RxTV în data de 21.03.2012, sub anestezie generala
IOT, se realizeaza reducerea ortopedică a focarului de fractura la nivelul
radiusului. Se face imobilizare în aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar pentru
30 de zile cu antebraţul răsucit în pronaţie, mâna rotată spre interior şi cotul la
90°. Atât intra- cât şi postanestezie nu au intervenit complicaţii şi pacientul a
revenit pe secţie cu următoarele probleme de dependenţă: durere la nivelul
focarului de fractură, alimentaţie deficitara din cauza impotenţei funcţionale a
mâinii drepte, impotenţă funcţională a menbrului superior drept, dificultate în a
se autoîngrijii, insomnie, anxietate.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate. Pacientul prezintă stare generală
bună, afebril, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură
adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibraţ psihic şi fără complicaţii. După 5
zile de internare pacientul se externeaza cu urmatoarele recomândari :
 Evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii
 Reluarea progresiva a activitatilor fizice uşoare, a mişcărilor izometrice
 Necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat în proteine,
vitamine şi calciu
 Va respecta indicaţiile medicului şi tratamentul prescris
 Anunta medicul dacă are febra sau apar alte mânifestari la nivelul
aparatului gipsat
 Se administreaza antialgice pentru calmarea durerii şi controlul ei
 Revine la control clinic şi radiologic peste 30 de zile.

104
 CAZUL NR.III

DIAGNOSTIC MEDIC: Fractura fără deplasare 1/3 inferioară

radius stâng. Imobilizare în aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME A.
PRENUME M.
VÂRSTA 38
SEX M
RELIGIE ORT.
RASA ALBĂ
LIMBA VORBITĂ ROM.
DOMICILIU CV.
OCUPAŢIA SALARIAT
GRUP SANGUIN AII
AHC - FĂRĂ IMPORTANŢĂ
APP - APENDICECTOMIE – 1998, HERNIE INGHINALĂ – 2005.
DEFICITE SENZORIALE NU
ALERGII NU
OBICEIURI FUMĂTOR
ÎNĂLŢIME 1,80

DATE VARIABILE
T.A 112/70 mm Hg
A.V 78 bătăi /min.
PULS 78 bătăi/min.
TEMPERATURA 37 C
RESPIRAŢE 17 respiraţi/min.
GREUTATE 76 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ – Dureri vii la nivelul

antebraţului drept, tumefacţie locală, impotenţă funcţională,

105
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
MÂNIFESTĂRI PROBLEMA
NEVOIA SURSE DE GRADUL DE
DE DE
FUNDAMENTALĂ DIFICULTATE DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ ÎNGRIJIRE
A RESPIRA, A
AVEA O BUNĂ Independent
CIRCULAŢIE
A BEA ŞI A
Independent
MÂNCA
A ELIMINA Independent
A SE MIŞCA ŞI A
Impotenţă Fractura Alterarea
AVEA O BUNĂ Dependent
funcţională Imobilizarea mobilităţii
POSTURĂ
A DORMI, A SE
Treziri frecvente Durerea Independent
ODIHNI
Incapacitatea de a Deficit de a
A SE ÎMBRĂCA, A se îmbrăca şi Imobilizarea se îmbrăca, Dependent
SE DEZBRĂCA dezbrăca dezbrăca
A MENŢINE
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN Independent
LIMITE
NORMALE
Imposibilitatea
A FI CURAT, de a-şi acorda
Alterarea
INGRIJIT DE A autoîngrijiri
Imobilizarea integrităţii
PROTEJA Întreruperea Dependent
Fractura Deficit de
TEGUMENTELE ŞI continuităţii
autoîngrijire
MUCOASELE oaselor
antebraţului dr
Dureri vii la Fractura Durerea
A EVITA nivelul braţului Lipsa de Risc de
Dependent
PERICOLELE Nelinişte informare complicaţii
Vulnerabilitate Anxietate
A COMUNICA Independent
A ACŢIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI Independent
VALORI, DE A
PRACTICA
RELIGIA
A FI PREOCUPAT Independent
ÎN VEDEREA
REALIZĂRII
A SE RECREA Independent
A ÎNVĂŢA CUM Cerere de Limite cognitive Deficit de Dependent
SĂ-ŞI PĂSTREZE informaţii cunoştinţe
SĂNĂTATEA

106
 EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma:leucocite 4200 –8000/mm³ 6 320/mm³
hemoglobina Femei = 13  2 g% 13,5g%
Bărbaţi = 15 ± 2 g%
hematii Femei= 4,2– 4,8mil/mm³ 4 mil/mm³
Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³

Viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =15 mm

hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =32 mm
Transaminaze
T.G.O. 2 - 20 U.I. 8 U.I.
T.G.P. 2 -16 U.I. 5 U.I
Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,8 mg %
Fibrinogen 200-400 mg % 358 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 100 mg%
Uree 20-40 mg % 29 mg%
Colesterol 180 – 280 mg% 209 mg%
Trigliceride 74 – 172 mg% 78 mg%
Examen urină normal normal

Radiografie antebraţ drept ( faţă şi profil) – fractură , 1/3 inferioară radius

drept, fără deplasare.

107
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

îngrijire Rol propriu Rol delegat
Alterarea mobilităţiiPacientul: Repaus la pat imobilizare în aparat gipsat pentru Colaborarea cu
din cauza fracturii a-să efectueze 30 de zile familia
membrului superior mişcări active cu Elaborez impreuna cu pacientul un program
drept manifestată stâng adecvat de mobilizare
prin impotrnţă -să atingă un grad Monitorizez toleranta la activitate fizica(puls,
funcţională. de autonomie tensiune, respiratie)
maxim de Indrum pacientul despre modul de efectuare a
mobilitate unor mişcări fără a prejudicia procesul de
vindecare
Administrez un calmânt inainte de mobilizare
Invat pacientul să faca exercitii active şi pasive
(mişcări izometrice)
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Perturbarea somnului Pacientul să aibă Asigur liniştea nocturnă şi condiţii de confort Am Sub efectul
din cauza durerii un somn liniştit, termic. administrat tratamentului
manifestată prin odihnitor Observ şi notez calitatea , orarul somnului , algocalmin 1 f pacientul
treziri frecvente. -să doarmă 3-4 ore gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; înainte de beneficiază de
pe noapte fără Asigur confortul prin diminuarea culcare somn
treziri surselor de iritaţie fizica şi atenuarea durerii ; Diazepam 1 cp corespunzător
Învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare seara
Planific îngrijirile şi intervenţiile astfel încât să
evit trezirea pacientului

108
Dificultate în a se Pacientul să fie Ajut pacientul să se îmbrace şi dezbrace Colaborarea cu Pacientul
îmbrăca/dezbrăca din capabil să-şi Încurajez pacientul să se îmbrace în ritmul său cu familia, foloseşte mâna
cauza imobilităţii. satisfacă parţial mâna stângă infirmiera stângă pentru a
nevoile de Izolarea bolnavului de ceilalti pacienti cu un se
autoîngrijire. paravan îmbrăca/dezbră
Sugerez familiei să-i procure pacientului haine ca, a se spăla.
largi usor de îmbrăcat, incaltaminte fără siret
Pregatesc lenjeria la indemâna pacientului
Ajut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace,
încurajându-l să se folosească de mâna stângă.
Felicit pacientul pentru fiecare progres realizat
Alterarea integrităţii Pacientul să Asigur un mediu de protectie fizica şi psihica Am Pacientul
corporare datorită beneficieze de Monitorizez functiile vitale administrat: prezintă
fracturii manifestată mediu securitar Asigur masuri de prevenire a infectiilor Pentoxifilin evoluţie
prin întreruperea care să-i asigure nosocomiale retard favorabilă
continuităţii oaselor vindecarea Imobilizez antebraţul în aparat gipsat 1 cpr/zi
antebraţului drept. Sesizez oricare miros emânat de la nivelul Diclotard 1
aparatului gipsat (mirosul fetid denotă prezenţa cpr/zi
escarei de decubit )
Administrez medicatia indicata de medic
Învăţ pacientul să consume multe fructe, legume,
lapte şi lactate
Conştientizez pacientul şi familia în legătură cu
rolul nociv al alcoolului, tutunului în formarea
calusului
Conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curatea a tegumentelor, pentru
prevenirea complicaţiilor
109
Deficit de Pacientul să fie Evaluez capacitatea pacientului de a se Colaborarea cu Pacientul a
autoîngrijire din capabil să-şi autoîngriji şi apreciez deficitele de autoîngrijire familia, prezentat
cauza imobilităţii satisfacă parţial Observ capacitatea pacientului de a se autoîngriji infirmiera tegumente şi
manifestată prin nevoile de Ajut pacientul în menţinerea unei igiene mucoase curate
dificultatea de a-şi autoîngrijire adecvate şi integre pe
acorda autoîngrijiri. Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor perioada
fundamentale spitalizării.
Schimb lenjeria de corp şi de pat
Antrenez pacientul în efectuarea autoîngrijirilor
-se spală pe faţă cu mâna stângă
-se spală pe dinţi
-îşi poate face toaleta intimă
Educ pacientul şi familia acesteia în ceea ce
priveşte importanţa îngrijirilor de igienă în
evoluţia favorabilă a afecţiunii
Durerea din cauza Combaterea Asigur imobilizarea în aparat gipsat, ceea ce Am După
fracturii manifestată durerii duce la reduce rea durerii administrat: imobilizarea în
prin dureri vii la Asigur un microclimat corespunzător, de linişte Algocalmin 3 aparat gipsat
nivelul antebraţului şi siguranţă cpr/zi durerea s-a
stâng. Asigură repausul la pat în încăpere aerisită Diclotard 1 diminuat mult
Ajut pacientul să descrie corect durerea şi să cpr/zi în intensitate
adopte poziţii care să diminueze durerea Imobilizare în
Educ pacientul să alterneze perioadele de aparat gipsat
activitate cu perioade de repaus brahio-
Încurajez pacientul să se plângă antebrahio-
Învaţ pacientul să-şi ţină mâna ridicată, sprijinită palmar pentru
pe o pernă, pentru reducerea edemului şi 30 de zile
ameliorarea durerii
110
Risc de complicaţii Pacientul să se Repaus la pat, imobilizare în atelă gipsată Imobilizare în Pacientul a
tardive: calus vicios, vindece fără brahio-antebrahio-palmară, şi după reducerea aparat gipsat prezentat o
pseudartroză complicaţii ortopedică imobilizare în aparat gipsat brahio- evoluţie
Asigur un climat de protecţie psihică şi fizică antebrahio- favorabilă pe
Urmăresc mişcările segmentelor distale (degetele palmar pentru perioada
membrelor superioare) 30 de zile spitalizării
Observ culoarea tegumentelor din jurul Va urma cu:
aparatului gipsat (cianoză, paloare) Ca +vit D3
Sesizez medicul în cazul în care pacientul acuză Pentixifilin
furnicături, amorţeli, presiune la nivelul retard 2 cpr pe
membrului afectat zi în cure de
Sesizez aparitia oricărui miros emânat de la 14 zile şi
nivelul aparatului gipsat (mirosul fetid denotă pauză 10 zile
prezenţa escarei de decubit )
Recomând continuarea mişcărilor izometrice
Deficit de Pacientul să Educ pacientul şi familia: Colaborarea cu Pacientul a
cunoştinţe privind beneficieze de noi - va respecta indicaţiile medicului privind dieta familia cumulat noi
boalaţ evoluţia, cunoştinţe şi tratamentul cunoştinţe
imobilizarea în - evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii
aparat ghipsat, - reluarea progresiva a activitatilor fizice
autoîngrijire la necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic
domiciliu. bagat în proteine, vitamine şi calciu
- anunta medicul dacă are febra sau apar alte
mânifestari
- se administreaza antialgice pentru calmarea
durerii şi controlul ei
- revine la control clinic şi radiologic peste 30 de
zile.
111
 EVALUARE FINALA

Pacientul AV, în varsta de 35 de ani, în data de 21.03.2012, a alunecat pe

gheaţă şi a căzut, pe mâna dreaptă. S-a prezentat de urgenţă la secţia de
Traumatologie a Spitalului Militar de Urgenţă cu urmatoarele mânifestari de
dependenta: dureri vii la nivelul antebraţului drept, tumefacţie locală, impotenţă
funcţională.
În urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de : Fractura radius
drept 1/3 inferioară.
Intervenţiile cu rol propriu şi delegat au în vedere asigurarea conduitei de
urgenta, astfel ca pacientul a fost imobilizat în aparat gipsat brahio-antebrahio-
palmar pentru 30 de zile, cu antebraţul răsucit în pronaţie, mâna rotată spre
interior şi cotul la 90°.
Se continua intervenţiile pentru combaterea durerii şi evitarea complicarii
leziunilor initiale.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate. Pacientul prezintă stare generală
bună, afebril, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură
adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibraţ psihic şi fără complicaţii. După 5
zile de internare pacientul se externeaza cu urmatoarele recomândari :
 Evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii
 Reluarea progresiva a activitatilor fizice uşoare, a mişcărilor izometrice
 Necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat în proteine,
vitamine şi calciu
 Va respecta indicaţiile medicului şi tratamentul prescris
 Anunta medicul dacă are febra sau apar alte mânifestari la nivelul
aparatului gipsat
 Se administreaza antialgice pentru calmarea durerii şi controlul ei
 Revine la control clinic şi radiologic peste 30 de zile.

112
 CONCLUZII
Prin fractura oaselor antebraţului înţelegem o fractură complexă ce poate
include fracturi ale radiusului, ulnei sau ambelor oase. În urma fracturării
oaselor acestea se pot angula (formează un unghi la nivelul focarului de
fractură , unghi ce nu exista în mod normal ), se pot încăleca (modificare în ax a
osului) sau se pot decala (se departează capetele fracturate). Pe lânga leziunile
osoase existente se pot asocia leziuni articulare (ale capsulei cotului sau ale
ligamentelor) şi leziuni ale membranei interosoase.
Fracturile oaselor antebraţului se întâlnesc la orice vârstă, cu o incidenţă
maximă la adult. Acest tip de fracturi este întâlnit la ambele sexe,cu o incidenţă
mai mare in rândul sexului masculin. Incidenţa mai crescută în mediul urban
decât în cel rural se poate explica prin condiţiile de viaţă existente şi o pondere
mai crescută a accidentelor rutiere în această zonă.
Majoritatea fracturilor oaselor antebraţului sunt produse datorită căderilor,
o incidenţă crescută a acestui tip de fracturi existând şi în cazul accidentelor
rutiere şi în cazul celor produse prin agresiune. La acest nivel putem vorbi şi de
fracturile în “lemn verde”, care au o incidenţă crescută la copil datorită
elaticităţii oaselor, în care numai o parte a corticalei osului este întreruptă.
Cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul epifizei distale ale radiusului,
fractura ambelor oase ale antebraţui şi fracturile antebraţului.
Fracturile-luxaţie se dovedesc a fi destul de rare.
Cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul epifizei distale ale radiusului,
fractura ambelor oase ale antebraţui şi fracturile antebraţului.
Fracturile-luxaţie se dovedesc a fi destul de rare.
Simptromatologia: durere şi impotenţa funcţionala variabilă, antebraţul
flectat, sprijinit de mâna sănătoasa, deformarea regiunii, crepitaţii osoase,
mobilitate anormală. Se va examina antebraţul pe toata lungimea sa, inclusiv
articulaţiile proximală şi distală.
Se fac radiografii din incidenţă antero-posterioară şi de profil şi se va avea
în vedere ca radiografiile să cuprindă antebraţul pe toată lungimea sa, inclusiv
articulaăiile proximal şi distală pentru evidenţierea unor leziuni secundare. La
radiografii se poate adauga o tomografie computerizată pentru evidenţierea
leziunilor de parţi moi.
Diagnosticul pozitiv se pune pe mobilitate anormala, crepitaţii osoase şi
imagistica şi trebuie avut în vedere diagnosticul leziunilor asociate. Diagnosticul
negativ se face prin diagnostic diferenţial cu contuziile antebraţului, cotului sau
pumnului.
Fracturile diafizare inchise ale antebraţului au în general un prognostic
relativ bun, dar se consolidează greu la adult (în 3 luni sau mai mult). Fracturile
deschise au un prognostic rezervat, mai ales dacă sunt produse prin strivire, cu
leziuni complexe musculotendinoase şi cominutie(mai multe fragmente osoase).
Complicatiile sunt:
· complicatii imediate: leziuni vasculare,leziuni nervoase, deschiderea
fracturii cu risc de infectie, luxatii asociate

113
 · complicatii tardive: pseudartroza, calus vicios cu limitarea pronosupinatiei
şi durere articulara, sinostoza radioulnara
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu
articulatiile cotului şi pumnului mobile şi nedureroase şi fără limitarea
pronosupinatiei. Avand în vedere consolidarea lenta a fracturilor antebraţului,
tratamentul de electie este cel chirurgical.
Tratamentul conservativ este indicat de regula:
· în fracturile stabile fără deplasare, dacă sunt necomplicate
· în fracturile cu deplasare ale copilului
Imobilizarea se face cu atela brahiopalmara, urmată de imobilizarea cu
ghips circular. Evitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate
articulate, fie renunţarea la imobilizarea de cot înainte de consolidarea fracturii
de antebraţ, cu riscul deplasarii secundare în focar.
Tratamentul chirurgical de elecţie este reducerea sângeranda şi osteosinteza
ambelor oase cu placa şi suruburi, cu compresie în focar.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea acestor categorii de pacienţi este
primordial. De cunoştinţele profesionale acumulate, de conştiinciozitatea cu care
lucrează şi de ataşamentul pe care asistenta medicală îl are faţă de pacient
depinde în mare măsură vindecarea acestuia.
În urma studierii celor trei cazuri cu această afecţiune am constatat
următoarele asemănări şi deosebiri în cea ce priveşte modul de producere,
tabloul clinic şi intervenţiile cu rol propriu şi delegat acordate:
 toate fracturile din cele trei cazuri s-au produs prin cădere
 toate cazurile au manifestări de dependenţă asemănătoare, cu
deosebirea că la cazul III nu se aud crepitaţii osoase
 toate cazurile au fost imobilizate în aparat gipsat brehio-
antebrahio-palmar pentru 30 de zile, cu cotul la 90°
 cazul I, fractura ambelor oase ale antebraţului în 1/3 medie –
antebraţul va fi imobilizat în poziţie intermediară
 cazul II şi III, fractura situată în 1/3 inferioară – imobilizarea
se va face cu antebraţul răsucit în pronaţie, mana rotată spre interior
 pacienţii din toate cele trei cazuri au indicaţie de repaus la
pat,relativ
 I caz prezintă o fractura cominutivă de radius, 1/3 medie şi
fractura de cubitus pentru care se impune intervenţia chirurgicala de reducere a
fracturii şi osteosinteză cu placă cu şuruburi. Se face imobilizare în aparat gipsat
brahio-palmar după vindecarea plăgii şi extragerea firelor de sutură.
 cazul al II-lea prezintă fractură cu înfundare de radius, 1/3
medie, pentru care se practică reducerea ortopedică sub ghidaj RxTV
 cazul al III-lea prezintă o fractură de radius, fără deplasare,
1/3 inferioară, este imobilizat în aparat gisat brahio-palmar.
 intervenţiile asistentei medicale nu constau numai în ceea ce
priveşte îngrijirea pacientului, cât şi în munca susţinută pe care aceasta o depune

114
în pregătirea psihică a pacientul şi încercarea de a devenii suport psihic pentru
pacient şi în educaţia pentru sănătate a acestuia şi a familiei acestuia.
NOUTĂŢI ŞI PROPUNERI

NOUTĂŢI

ATELE TIP SAMÒ PENTRU IMOBILIZAREA OASELOR ŞI

ARTICULATIILOR TRAUMATIZATE

Cu excepţia atelelor de tracţiune, aproape toate tipurile de atele, altele decât

atelele tip SAMÒ, îsi obtin forta din rigiditatea materialelor care le compun. În
cazul atelelor pneumatice / vacuumatice, aceasta rigiditate este suplinita de
crsterea, respectiv scaderea presiunii aerului. Atelele de tip SAMÒ sunt diferite
în sensul ca nu sunt prea rigide, dar sunt puternice datorită curburilor produse în
sectiunea axei longitudinale. Când aceste curburi în sectiune sunt înlaturate (de
exemplu, atela este aplatizata ), atunci rigiditatea este înlaturata şi atela poate fi
rulata sau împaturita cu usurinta pentru a fi depozitata.
Proprietatile generale ale acestui tip de atele. Aceasta sectiune contine
informatii despre constructie, principii de folosire, taiere, curatire şi precautii în
utilizare. Atelele tip SAMÒ sunt o combinatie sub forma alungit dreptunghiulara
cu suprafata neteda a unui strat subtire din aliaj de aluminiu captusit pe ambele
fete cu straturi de spuma de etilen-vinil-acetat, testate dermatologic. Atela tip
SAMÒ în stare virgina (fără îndoituri) este complet maleabila. Atunci când se
face o îndoitura ( curbura ) sau un pliu pe axa longitudinala, atela devine rigida
şi pregatita pentru imobilizare.
O a doua îndoitura plasata de-a lungul marginilor creste simtitor taria atelei.
O îndoitura sub forma de T produce o rigidizare exceptionala.
Atela tip SAMÒ este radiotransparenta, aproape invizibila la radiatii. Ea nu
trebuie scoasa pentru radiografie.
Este proiectata sa functioneze la variatii mari de temperatura. Este
rezistenta la apa, dar nu este rezistenta la foc. Straturile externe de spuma de
etilen-vinil-acetat expuse la flacara se vor topi şi se vor aprinde în aproximativ 8
secunde.
Atela tip SAMÒ se taie uşor cu un foarfece obisnuit. Prin taiere se expune
folia de aluminiu. Învelisul de spuma de etilen-vinil-acetat nu permite trecerea
aerului şi a transpiratiei. Aceasta nu reprezinta o problema în folosirea pe termen
scurt.
Dacă atela va fi menţinută o perioadă mai lungă de timp (ore sau zile), între
atela şi pacient se va plasa un material absorbant (bumbac, strat de vata sau un
furtun textil dublu) pentru a preveni macerarea pilii şi mirosul neplacut.
Atunci când atela se foloseşte un timp îndelungat, se pune un material
vătuit suplimentar pe toate proeminenţele osoase pentru a se atenua apăsarea pe
punctele de compresiune.

115
 PROPUNERI
Educaţia pentru sănătate are drept ţintă atât individul cât şi colectivitatea,
cu accent atât pe comportamente sănătoase cât şi pe comportamente la risc
În contextul promovării sănătăţii, sunt necesare diferite forme de educaţie
pentru sănătate destinate grupurilor, organizaţiilor şi comunităţilor.
Această abordare este legată de conştientizarea relaţiilor de cauzalitate care
există între factorii de mediu, economici, sociali şi starea de sănătate.
Crearea unui sistem complex de educaţie sanitară care să facă parte din
noile tipuri de aplicaţii educaţionale de sănătate care includ motivarea
utilizatorilor în legătură cu conţinuturile educaţionale şi noile metode, obţinerea
unor rezultate mai bune în procesul de învăţare, dezvoltarea unor noi
competenţe, cum ar fi competenţele de comunicare, competenţele media şi cele
digitale (cultură, înţelegere, cunoaştere), depăşirea barierelor culturale, abilităţi
cognitive determinate de informaţia digitală, cum ar fi observarea, vizualizarea,
abordarea sistematică, procesarea informaţiei.
Informaţiile medicale să fie cuprinse în sistem, să fie prezentate simplu,
sintetic şi într-un limbaj cât mai accesibil publicului larg care să îl facă pe acesta
să fie mai informat, mai responsabil faţă de sănătatea proprie, să adopte o
atitudine profilactică (vizite regulate la medic, analize medicale periodice).
Promovarea şi educaţia pentru sănătate trebuie să fie integrate în sistemul
informaţional al serviciilor de sănătate.
Amplificarea metodelor de educaţie pentru sănătate care se pot realiza prin:
cursuri, difuzare de materiale educativ-sanitare, filme, video-casete, jocuri
instructiv-educative, internet
Medicina omului sănătos urmareşte să intervină activ în apărarea sănătăţii
prin :
• Promovarea măsurilor de igienizare a mediului înconjurator a localităţilor
în care traieşte şi munceşte omul, pentru a face acest mediu cât mai favorabil
sănătăţii
• Formarea unor deprinderi igienice (educaţia igienică) la fiecare persoană,
folosind toate mijloacele de cultură şi educaţie, începând cu şcoala, reviste, carţi.
•Îmbunătaţirea condiţiilor de mediu la locul de muncă şi aplicarea tuturor
măsurilor care privesc protecţia muncii ;
• Punerea în valoare a culturii fizice (gimnastica, sport) a excursiilor şi a
vieţii în aer liber, folosirea factorilor naturali de întărire a organismului: aer,
soare, munte, mare;
• Promovarea unei alimentaţii raţionale, ştiinţifice, cu combaterea atât a
exceselor alimentare, cât şi a subnutriţiei, a dezechilibrului în utilizarea tuturor
factorilor nutritivi a prepărarii greoaie ori complicate a alimentelor, erori care
pot să ducă la boli de nutriţie şi ale tubului digestiv
Educatia pentru sanatate trebuie să fie o preocupare de maxima importanta
a medicinii omului sănătos care consta în dezvoltarea nivelului de cultura
116
sanitara al diferitelor grupuri de populatie, precum şi mijloacelor şi procedeelor
educativ-sanitare necesare formarii unui comportament sanogenic.

117