DIPLOMADO PSICOLOGÍA CLÍNICA

FORMULACIÓN DE CASO “J”

Camila Andrea Bernal Rodríguez

01 de Diciembre 2017

Tutor

David Roberto González Rodríguez

COORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

COLOMBIA
FACULTAD DE HUMANIDADES
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
CASO DE “J”

Sexo: Masculino.
Edad: 18 años.

Estado civil: soltero.

Nivel académico: No especificado

Ocupación: Desempleado.

1. Motivo de consulta

M, hermano de J, es quien contacta inicialmente al clínico, pues teme por la salud

mental de su hermano. J es un hombre de 18 años de edad, reside en una vereda en

cercanías a la ciudad de Zipaquirá. El primer contacto clínico ocurre en su residencia, pues

hace casi 10 meses que no sale de allí, M no sabe si en ocasiones J está de verdad tan loco

o si solo se hace. Piensa que se hace una burbuja para que nadie lo moleste, pero a veces

teme también que todo lo que dice lo crea de verdad. M confiesa que, a veces, por la

insistencia de su hermano, comienza a considerar que dice cosas ciertas.

2. Antecedentes

M, hermano de J, comenta que su madre murió cuando ellos tenían 9 años por causa

de un cáncer de colon; el padre estuvo hospitalizado en una clínica psiquiátrica y los

abandonó cuando tenían 10 años de edad. Ambos, M y J, estuvieron viviendo en la calle

durante varios años (6 aproximadamente) hasta que un familiar se reencontró con ellos y

los ayudó. Durante ese tiempo, M reconoce que tanto él como J consumieron algunas
sustancias psicoactivas. Actualmente viven en la casa que perteneció a su mamá, pero solo

M trabaja e intenta ver por su hermano.

J fue bautizado en el catolicismo, pero desde años atrás, al igual que J, dejó de

practicarlo. A veces se queda mirando un punto fijo, afirmando que escucha los mensajes

que le envían, que lo guían en su misión; no obstante, no le resulta posible reportar el

contenido de esos mensajes pues son como susurros que debe descifrar.

M recuerda que J comenzó a actuar en modo extraño desde que se le declaró a una

mujer que le gustaba, ella era de su misma edad. La mujer lo ridiculizó diciéndole que era

obvio que entre ellos no podría haber nada. Entonces J se enfureció, adoptó su extraña

vestimenta y comenzó la elaboración del cuaderno de profecías.

3. Áreas de ajuste

3.1. Área Familiar: Padre ausente y madre fallecida por cáncer de colon, el padre tiene

historial de enfermedad mental, durante 6 años vivieron en condición de habitabilidad

de calle, la relación con el hermano es cercana.

3.2. Área escolar: No reporta escolaridad del consultante.

3.3. Área social: Es un joven que muestra apatía con elementos de la vida cotidiana, a

veces en relación con otras personas.

3.4. Área personal: J es un joven con aspecto personal descuidado, usa una túnica de color

blanco, ya un poco raída pues se cambia muy poco de ropa, se percibe en él un fuerte olor a

transpiración. Su cabello es largo al igual que su barba, mismos que no se arregla hace casi

un año. Come muy poco, a veces solamente el desayuno, a veces desayuno y cena. Su habla

es reposada, a veces incluso un poco lenta, si bien tiene momentos en los que su prosodia

cambia y sube de repente su volumen para acentuar algunas de las cosas que dice.

3.5. Área recreativa: No reporta información

3.6. Área espiritual: J fue bautizado en el catolicismo, pero desde años atrás, dejó de

practicarlo.

4. Examen del estado mental

Dificultades en orientación de tiempo y espacio, se evidencias dificultades en

términos de pensamiento categorial, desorden en pensamiento y lenguaje con variaciones

de intensidad; contenido bizarro del pensamiento. Euprosódico, eulálico, disproséxico.

Aparente insomnio (el hermano no ha podido verificar cuánto tiempo duerme realmente).

Pensamiento de características delirantes relacionado con ideas de grandiosidad. Ideas fijas,

sobrevaloradas, aparente taquipsiquia. Introspección pobre.

Se aprecia un aspecto personal descuidado, que se extiende a la habitación en la que

reside
 La vivienda se encuentra en condiciones de cierto descuido y desaseo, algunos

vidrios se ven rotos y se encuentran sucios, se puede sentir el polvo en el suelo al caminar

por algunas partes. Llama la atención un sofá que se encuentra atorado en una escalera

caracol que conecta el primer y el segundo piso, puede verse una cuerda con nudos que

permite acceder al balcón y por la cual se constata que J sube a su habitación.

Come muy poco, a veces solamente el desayuno, a veces desayuno y cena. Su habla

es reposada, a veces incluso un poco lenta, si bien tiene momentos en los que su prosodia

cambia y sube de repente su volumen para acentuar algunas de las cosas que dice.

J afirma que es un profeta enviado desde el centro de la galaxia, por el gran espíritu

del Cosmos, para establecer la paz entre los animales y los muebles, él fue elegido porque

entiende el lenguaje de los dos y espera poder dar fin a tal conflicto.

Parece tener errores de ubicación en tiempo y, en ocasiones, en espacio. Desde hace

casi 8 meses escribe “profecías” en un cuaderno, ellas básicamente tienen un tinte

apocalíptico, una de ellas dice: “Cuando se arme un triángulo con los ojos momificados de

los caciques en el lote, se verá una gran nube de color negro sobre la vereda, entonces

habrá un terrible diluvio y el valle se inundará, todo aquel que no me siga, morirá”.

Cuando se le pregunta por el sofá atravesado en la escalera, el afirma que tuvo que

dejarlo ahí porque “él quería estar ahí, cuando se atoró yo se lo pregunté”. Afirma que sube

a su cuarto usando el “método tigre” (pasando a rastras por debajo del sofá) o el “método

mico” trepando por la cuerda con nudos que su hermano tuvo que instalar procurando
alternativas para la movilidad de su hermano. Actualmente J no se encuentra en tratamiento

médico y no toma ningún medicamento.

5. Impresión diagnóstica

Según los síntomas y signos presentados por J es posible afirmar que presenta un

cuadro de Trastorno Esquizoafectivo de tipo depresivo, el Dx se apoya según criterios del

DSM V:

a) Un periodo ininterrumpido de enfermedad en el cual existe un episodio

mayor del estado del ánimo (en el caso de J Depresivo Mayor) concurrente

con el criterio A de esquizofrenia.

El criterio se cumple ya que J hace 10 meses presenta esta sintomatología.

Nota: El episodio depresivo mayor ha de incluir el criterio A1: Depresión

del estado del ánimo.

b) Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas durante la ausencia de

un episodio mayor del estado del ánimo (Maniaco o Depresivo) durante todo

el curso de la enfermedad.

c) Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio depresivo mayor del

estado del ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total

de las fases activa y residual de la enfermedad mental.

d) El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o a otra

afección médica.
 Criterio A esquizofrenia: Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de

ellos presentes durante un periodo de un mes, al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3).

1. Delirios

2. Alucinaciones

3. Discurso desorganizado

En este caso J presenta sintomatología delirante, alteración de la conciencia,

desorientación y alteración del lenguaje, esto es evidente ya que su discurso de “J afirma

que es un profeta enviado desde el centro de la galaxia, por el gran espíritu del Cosmos,

para establecer la paz entre los animales y los muebles, él fue elegido porque entiende el

lenguaje de los dos y espera poder dar fin a tal conflicto” además de los resultados de la

evaluación del estado mental donde hay desorientación en tiempo y espacio y el contenido

bizarro de su pensamiento.

Trastorno depresivo mayor

A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período

de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la anterior, por lo menos uno de los

síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.

Nota: No incluir los síntomas que son claramente atribuibles a otra condición médica.

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio
sujeto (por ejemplo, se siente triste, vacío, sin esperanza) o la observación realizada por

otros (por ejemplo, parece lloroso)

2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor

parte del día, casi cada día, en este caso J cumple el criterio ya que es evidente que ha

dejado de lado todo su estilo de vida para encerarse los 10 meses, dejando vida laboral,

social, afectiva, familiar y personal de lado.

3. pérdida de peso significativa sin hacer dieta o ganancia de peso (por ejemplo, un cambio

de más del 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi

todos los días, en este caso J ha dejado de alimentarse regularmente, M reporta que no hay

una rutina alimentaria y su condición física se ha visto afectada.

4. insomnio o hipersomnia casi todos los días. M no reporta con claridad la frecuencia

pero si hay evidencia de trastornos del sueño en J.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no

meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). No hay información que lo

corrobore pero se puede inferir ya que en su discurso presenta actividades que podrían

considerarse como agitación psicomotor, por ejemplo la forma que J explica para subir al

segundo piso de la casa.

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. J ha dejado incluso de preocuparse por

su aspecto físico, utiliza una túnica blanca únicamente y ha dejado de afeitarse y cortarse

el cabello, además de su extrema condición de desaseo en sí mismo y en su hogar.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser

delirantes) casi cada día (no sólo remordimiento o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya

sea una atribución subjetiva o una observación ajena). J presenta pensamientos delirantes
por ende su capacidad de concentración se ve afectada.

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida

recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para

suicidarse.

B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas

sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento. J ha presentado un

deterioro significativo en todas las áreas de su vida.

C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra

enfermedad médica. M no reporta que J sea o fuese consumidor activo de SPA por ende se

descarta este ítem. (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013)

El diagnóstico de Trastorno Esquizoafectivo de tipo depresivo se basa en la

valoración de un periodo ininterrumpido (10 meses) de enfermedad, durante el cual J

manifiesta síntomas activos de la patología psicótica, y cumplimiento de la categoría A1 de

esquizofrenia, además de presentar síntomas del trastorno depresivo mayor, y este estado

prevalece durante todo el transcurso de la patología; la restricción del contacto social y las

dificultades con el autocuidado se asocian con el trastorno Esquizoafectivo, también es

típico del trastorno Esquizoafectivo, los déficits en la capacidad de introspección.

(Asociación Americana de Psiquiatría, 2013)

Plan de tratamiento

En el enfoque propuesto por Chadwick, Birchwood y Trower (1996) los delirios se

enmarcan dentro del modelo ABC, tomado de la terapia racional emotivo- conductual de A.

Ellis, con el fin de analizarlos y luego modificarlos. De acuerdo a este modelo, A representa

los acontecimientos específicos en los que el paciente se sintió perturbado emocionalmente

(acontecimientos activantes o antecedentes); B representa las creencias que desarrolla sobre

A; en tanto que C representa las consecuencias emocionales y/o conductuales (resultantes

de la interpretación que se hace de A).

Por medio del proceso de análisis, se diferencian los acontecimientos antecedentes

(lo que realmente ocurrió y es un hecho) de las interpretaciones delirantes (inferencias a

partir de A). De esta forma, se prepara el camino para el cambio cognitivo.

Una vez finalizado el proceso de evaluación, se procederá a la modificación de las

ideas delirantes. A tal fin, se trabajará con el paciente sobre el supuesto básico de la teoría

cognitiva. Este propone que las emociones y las conductas no resultan de los hechos en sí

mismos, sino de la interpretación que se realiza de ellos. A partir de sucesos triviales

tomados como ejemplo, se ensayarán interpretaciones posibles. Se enfatizará en que un

mismo hecho puede admitir varias significaciones distintas.

En terapia cognitiva, los delirios son conceptualizados como inferencias, es decir,

afirmaciones que pueden o no ser verdaderas. De este modo, la modificación de los mismos

consiste en un proceso de análisis de las evidencias y de generación de un marco de

significado alternativo. Siguiendo los lineamientos del modelo, a través de la terapia se

procuró que el paciente:

1) reconociera al delirio como una creencia y no como un hecho objetivo;

2) advirtiera que el delirio representaba una reacción y un intento de dar sentido a su

experiencia;

3) entendiera que muchos de los trastornos que sufría estaban ligados al delirio y, por lo

tanto, no eran consecuencias inevitables de su experiencia;

4) rechazara (tras el proceso de cuestionamiento y comprobación) el delirio a favor de un

marco explicativo alternativo (nuevo B) que fuera menos perturbador y produjera menos

trastornos (nuevos C). Para debilitar los delirios, se utilizó el cuestionamiento verbal. Este,

abarca cuatro pasos:

1) Cuestionar la evidencia de las creencias. En lugar de cuestionar el delirio, se cuestiona

la evidencia que el paciente tiene que éste es cierto. Se sugiere comenzar por la parte menos

significativa para ir avanzando hacia el núcleo de la creencia. Por medio de este proceso, es

deseable que el paciente logre disminuir la convicción que tenía inicialmente respecto a la

certeza de su delirio. Se consideran alternativas posibles a la idea delirante y se le pide que

valore su nivel de convicción.

2) Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio. Con esta finalidad, son

empleadas las técnicas clásicas de la terapia cognitiva.

3) Redefinir el delirio como una reacción; como una respuesta comprensible que trata de

dar sentido a una serie de experiencias altamente desconcertantes.

4) Reevaluar el delirio y la explicación alternativa a la luz de la nueva información

disponible.

En esta etapa resulta crucial que la creencia bajo consideración se someta a

comprobación empírica. A tal fin, terapeuta y paciente colaboran para diseñar y llevar a la

práctica un "experimento conductual” (Beck y otros, 1983). La evaluación y modificación

de los delirios se desarrolló durante tres semanas, en un promedio de entre tres y cuatro

sesiones semanales. Al cabo de este lapso de tiempo, el nivel de convicción asociado a cada

una de las ideas delirantes deberá descender.

El trabajo terapéutico en las semanas siguientes, consistirá en abordar la

problemática de las dificultades interpersonales, resiliencia y la prevención de recaídas.

Referencias

Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.). Washington, DC:

Autor

Barlow, D. H., Hoffman, S. G. (1997): Eficacia y difusión de los tratamientos psicológicos.

En Clark, D. M. & Fairburn, C. G. (eds.): Science and Practice of Cognitive

Behaviour Therapy, pp. 95-117. Oxford: Oxford University Press. Trad. Materia

“Clínica Psicológica y Psicoterapias”, Cát. II, Facultad de Psicología, U.B.A.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., Emery, G. (1983): Terapia cognitiva de la depresión

(11º edición). Bilbao: Desclée De Brouwer.

Chiderski, B. (S.F.). TERAPIA COGNITIVA: UN ABORDAJE POSIBLE PARA EL

TRATAMIENTO DE LAS IDEAS DELIRANTES. [En línea] recuperado de:

http://www.fundacionforo.com/pdfs/archivo38.pdf