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Rosario Domingo Jiménez

Taller 3: Exploración neurológica básica como reto en la consulta de


pediatría de atención primaria

INTRODUCCIÓN

“Es muy frecuente que el médico general considere la exploración neurológica como
algo privativo del especialista, siendo en realidad, por el contrario, aquella parte de la
patología en que el diagnóstico es más fácil por los medios clínicos” Profesor C.
Jiménez Díaz.

La frase del Profesor Jiménez Díaz es de 1954 y sigue teniendo vigencia, al menos en
lo que al diagnóstico sindrómico se refiere. Pero la medicina hoy es menos clínica y
más tecnológica. Y, a medida que avanzamos en este camino, la medicina se hace
menos humana, más incómoda y más cara.

A pesar de esto, todos los médicos estamos de acuerdo en que la clínica sigue siendo
la base imprescindible para la práctica de nuestra profesión. Y en Pediatría esto
también es así.

Después de una buena anamnesis, la exploración neurológica realizada de forma


sistemática, más sistemática cuando menos expertos somos, tiene mucho que
decirnos sobre la situación del paciente, con frecuencia nos llevará al diagnóstico,
evitará situaciones de ansiedad y la realización de pruebas complementarias inútiles.

La exploración neurológica atemoriza un poco porque sabemos que necesita tiempo


(tenemos poco) y que está llena de multitud de maniobras y signos que reciben
nombres que ya no recordamos. Pues bien, no necesitamos realizar una exploración
prolongada en cada niño y ni recordar muchos epónimos.

En este Taller vamos a intentar refrescar los conocimientos en exploración clínica


neurológica tanto teóricos como prácticos. Vamos a practicar maniobras de
exploración y, cuando se trate de la aplicación a niños pequeños, usaremos vídeos y
fotos. Haremos especial énfasis en dar una orientación práctica, repasar lo más
importante, para tratar de adaptarlo al escaso tiempo del que solemos disponer en
consulta. También quiero destacar que no vamos a hablar de la exploración del recién
nacido de forma específica porque merece espacio aparte.

CARACTERÍSTICAS DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PEDIÁTRICA

Una buena anamnesis es imprescindible para orientar la exploración. Hay signos


distintos en que debemos hacer hincapié si la consulta es por dificultad para caminar
que si el motivo de consulta es megacefalia, por ejemplo.

La observación tiene mayor protagonismo que en la exploración del adulto, porque


otra característica es que en los niños pequeños, especialmente en los dos primeros
años, vamos a tener poca o nula colaboración. Después de los cuatro años la
exploración se va haciendo más convencional progresivamente. Esto nos obliga a que
mientras se realiza la entrevista a los padres comenzamos ya a observar el aspecto,
posturas, movimientos, etc. del niño. Si estamos atentos, se ahorra tiempo.

Desarrollo psicomotor: la característica más exclusiva de la exploración pediátrica


viene determinada porque la maduración del sistema nervioso va de la mano con los

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cambios en las adquisiciones y habilidades, así pues, toda exploración neurológica


pediátrica debe ir acompañada de la valoración del desarrollo psicomotor y esto es
tanto más importante cuando menor sea el niño.

La exploración neurológica no puede extraerse del contexto de la exploración física


general, es obvio. Así como toda exploración general no es completa sin exploración
neurológica, la exploración neurológica no lo es sin tener en cuenta los hallazgos de la
exploración general.

Además hay partes de la exploración que son difícilmente clasificables como partes de
la exploración general o neurológica, pongamos unos ejemplos:
- la exploración de la piel en busca de discromías, características de los
síndromes neuroectodérmicos
- de las malformaciones, en busca de uno de los síndromes con
malformaciones múltiples y retraso mental
- o de visceromegalias en la sospecha de enfermedades neurometabólicas,
etc.

Teniendo esto en cuenta, incluimos siempre la exploración general, aunque, con fines
prácticos, en este Taller vamos a centrarnos en exclusiva, aunque sea algo artificial,
en exploración neurológica.

En primer lugar se describe la exploración de los escolares y después revisaremos las


características peculiares de los lactantes.

EXPLORACIÓN DEL NIÑO MAYOR DE DOS AÑOS

SISTEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN:
1. OBSERVACIÓN
2. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTRIZ
3. PARES CRANEALES
4. SENSIBILIDAD
5. NEUROVEGETATIVO
6. DESARROLLO PSICOMOTRIZ

1. OBSERVACIÓN
– Lenguaje
– Impresión de nivel intelectual
– Movimientos faciales
– Comportamiento
2. VALORACIÓN FUNCIÓN MOTRIZ
A. TONO MUSCULAR
B. REFLEJOS
C. FUERZA
D. COORDINACIÓN
E. MARCHA
F. MOVIMIENTOS ANORMALES

A. TONO MUSCULAR
Hablamos de tono pasivo cuando nos referimos al estado de tensión muscular de
base durante el reposo y de tono activo cuando nos referimos a este estado de tensión
muscular durante una acción muscular.

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Se prestará atención a tres características semiológicas: extensibilidad, pasividad y


consistencia.

Extensibilidad o máxima elongación pasiva que se puede obtener de un músculo o


grupo muscular. Se lleva a cabo realizando un movimiento articular lento en el sentido
opuesto al que tendría lugar si se contrajera voluntariamente el músculo o grupo
muscular. Ejemplo: para examinar la extensibilidad de los flexores del codo se procede
a la extensión del antebrazo sobre el brazo. Conviene tener en cuenta:
a. La maniobra informa no solo la contracción activa y resistencia elástica de los
músculos sino también de los ligamentos.
b. Tiene poca utilidad en las articulaciones con poco recorrido, Ej. vertebrales.
c. Las maniobras solo tienen significado si se apartan claramente de la
normalidad o si se aprecia una asimetría evidente entre un hemicuerpo y otro o
entre las extremidades inferiores y superiores. Si la diferencia es discreta,
reconsiderar y analizar en el contexto de los hallazgos generales.
d. Conviene conocer determinadas maniobras y medidas:
- Ángulo poplíteo, formado al extender la pierna sobre el muslo estando este en
flexión sobre el abdomen, varía con la edad:

1 mes 80º
6m 120º
2 años 180º
> 15 años Comienza a decrecer

- Ángulos aductores de las caderas, máxima separación que puede obtenerse


de los muslos con las piernas en extensión. Al mes es de aproximadamente 30º,
aumenta progresivamente hasta 160º al año.
- Ángulo de flexión dorsal del pie, máxima aproximación que se obtiene al
flexionar el pie haciendo contactar el dorso con el borde tibial, valora la extensibilidad
de la musculatura posterior de la pierna.
- Prueba de la bufanda, se pasa el antebrazo por delante del cuello.
- Aproximación de los codos en la espalda
- Flexión y extensión de la muñeca
- Rotación de la cabeza hacia los lados
- Inclinación del tronco hacia los lados.

Pasividad o resistencia al movimiento pasivo. El músculo normal siempre ofrece


una cierta resistencia a su movilización pasiva, aunque esté relajado voluntariamente,
la evaluación de esta resistencia requiere experiencia y en el niño lleva la dificultad
añadida de que puede ser difícil obtener la relajación adecuada.

Muñeca. Con una mano se mantiene el antebrazo inmóvil y con la otra flexiona dorsal
y ventralmente la mano mientras se observa la resistencia que se opone, después se
imprime un movimiento de balanceo a la mano desde el antebrazo.

Antebrazo. Con éste flexionado unos 90º, movimiento de pronación y supinación.


Puede hacerse simultáneamente en los dos antebrazos para valorar asimetrías.

Codo. Movimientos de flexión y extensión del codo.

Hombro. Movimientos de giro. En el lactante, se puede examinar la pasividad de las


extremidades superiores suspendiendo al niño por el tórax y comparando el balanceo
provocado en ambas extremidades.

Balanceo del pie a partir de la pierna y de la pierna a partir del pie.


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Pasividad de la porción proximal de las piernas, en el niño pequeño, sujetando al niño


por la cintura. En el niño mayorcito, sentado al borde de la mesa, se hace balancear
las piernas (requiere colaboración).

Consistencia. Apreciamos el relieve de los músculos, su consistencia cuando los


palpamos o golpeamos suavemente. Es más difícil en el lactante por el panículo
adiposo que lo envuelve. Es característica la disminución de consistencia en las
atrofias espinales y la consistencia gomosa de la distrofia muscular de Duchenne,
puede ser dolorosa en miositis. La miotonía clínica consiste en la dificultad para la
decontracción, ej. Si le pedimos que cierre la mano y luego la abra deprisa, esto último
se produce de forma lenta, como si la tuviera enganchada.

B. REFLEJOS
Son respuestas motrices involuntarias a estímulos sensitivos. Los dividimos en reflejos
de estiramiento y reflejos cutáneos.

Reflejos de estiramiento o miotáticos, también denominados profundos, óseos,


periósticos, osteotendinosos, propioceptivos. Suelen denominarse por el nombre
clásico (Ej. rotuliano o patelar) o del músculo estimulado (Ej. del cuádriceps).

Para interpretarlos hay que tener en cuenta que un músculo estriado reacciona con
una contracción cuando sufre un estiramiento (pero no todos los músculos nos sirven
para apreciar este fenómeno). El reflejo es patológico cuando hay una alteración a
cualquiera de estos niveles:
- Huso muscular
- Nervio sensitivo
- Neuronas intermediarias
- Motoneurona efectora o su axón (nervio)
- Placa motriz
- Músculo efector

Se exploran provocando su elongación breve y brusca al percutir su tendón con el


martillo de reflejos (ni débil que no provoque estiramiento ni fuerte que provoque
dolor). Se utiliza martillo de goma blanda.

Es conveniente que el paciente este relajado.

La posición de que se parte es la de contracción intermedia del músculo.

Se debe observar la rapidez y vigor de la respuesta, duración de la contracción, si


responden también otros músculos. A veces sólo hay débil contracción muscular, sin
desplazamiento, puede ser útil entonces palpar el músculo.

Si no obtenemos el reflejo, deben ensayarse maniobras de facilitación o refuerzo.

Los reflejos que son más útiles y que se utilizan con más frecuencia son:
- En la extremidad superior: R. Bicipital, R. Tricipital, R. Braquiorradial
- En la inferior: R. Cuadriceps (rotuliano o patelar), R. Tríceps sural (aquíleo)
- A veces también precisaremos otros ej. R. Rossolimo R. Maseterino etc.

Valoración Clínica de los reflejos miotáticos. Pueden ser patológicos por defecto
(hiporreflexia o arreflexia) o por exceso (hiperreflexia). Hay que valorarlos en el
contexto de la exploración general y razonar lógicamente. En primer lugar si hay hipo o
hiperreflexia generalizada, considerar la posibilidad de defecto de técnica y, si el resto

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de la exploración neurológica es normal, incluso que pueda tratarse de una variante de


la normalidad.

La asimetría tiene mayor significado patológico que el tipo de respuesta si ésta es


generalizada.

La exageración de la respuesta se caracteriza por:


1. aumento de la viveza
2. aumento del área de obtención del reflejo (área reflexógena)
3. difusión de la respuesta en músculos o grupos musculares habitualmente no
implicados en ella.

Clonus. Es la sacudida rítmica de un músculo, consecuencia de un estiramiento


brusco y sostenido del mismo. Es una forma patológica del reflejo de estiramiento.
Ejemplo de valoración de los reflejos de estiramiento en el paciente con hipotonía:

Pasividad Extensibilidad Consistencia Reflejos


Cerebral ↑ Nó↓ ↑↑↑
Neurona periférica ↑↑↑ ↑↑↑ ↓ ↓
Muscular Normal Nó↓ Nó↓ Nó↓

Reflejos cutáneos. Producidos por estimulación de la piel o mucosas. En la clínica los


más usados son:
- R. Corneal. Estimulación de la córnea con una torunda.
- R. Abdominales. Se roza la piel del abdomen con un objeto de borde agudo, no
punzante, desde los bordes hacia el centro. Se subdividen en superior (epigástrico),
medio (umbilical) e inferior (hipogástrico). Se contraen los músculos homolaterales.
- R. Cremastérico. Estimulación de la piel de la parte superointerna del muslo.
- R. Anal. El contacto con la piel o mucosa de la región perianal provoca la contracción
del esfínter externo.
- R. Plantar. Estimulación de la parte externa de la planta del pie desde el talón hacia
los dedos. Debe practicarse en decúbito supino con la pierna extendida. Provoca
flexión plantar de los dedos. Otros tipos de respuesta: reflejo plantar abolido,
indiferente, extensor, signo de Babinski.

Signo de Babinski. En caso de afectación de la vía piramidal, al realizar el reflejo


plantar, se produce una respuesta consistente en la dorsiflexión marcada del primer
dedo y separación de los restantes (Babinski, 1896). En determinadas lesiones puede
aparecer de forma espontánea. El signo de Babinski existe o no, por tanto no puede
ser “negativo”. En lesiones de la vía piramidal, cuando no puede estimularse la planta
del pie, existen otros reflejos útiles que también provocan dorsiflexión de los dedos del
pie, los más importantes: signo de Chaddock, S. de Oppenheim, S. de Gondon (que se
citan sólo como ejemplos pero que habitualmente no precisaremos practicar).

Valoración clínica de los reflejos cutáneos.


Los reflejos cutáneos tienen, además de un arco reflejo medular, un segundo arco que
alcanza la corteza. Los impulsos aferentes ascienden por la médula y tronco hasta el
lóbulo parietal cerebral y los impulsos eferentes descienden por la vía piramidal o en
íntima conexión con ella. Este largo recorrido los hace vulnerables a lesiones
medulares. La asociación de abolición de superficiales con exageración de profundos
tiene un significado importante de lesión piramidal.

Espasticidad.
La hipertonía debida a la lesión de la vía piramidal se denomina espasticidad y tiene
las siguientes características:
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- Resistencia asimétrica, de predominio extensor en las extremidades inferiores y


flexor en las superiores
- La resistencia al movimiento pasivo es mayor si éste es más rápido.
- Afecta preferentemente a la musculatura de las extremidades.
- La resistencia es mayor al iniciar el movimiento y al llegar a un cierto grado
cede de pronto (navaja de muelle)
- Se acompaña de hiperreflexia y frecuentemente de signo de Babinski.
- Los reflejos superficiales pueden estar abolidos.
- Si es prolongada puede determinar contracturas articulares fijas.

Rigidez de descerebración
La sección anatómica o funcional del tronco cerebral por encima de la protuberancia
provoca un cuadro de espasticidad habitualmente denominado rigidez de
descerebración. Se produce por estrangulamiento del mesencéfalo por la tienda del
cerebelo (hipertensión intracraneal brusca, tumores fosa posterior, meningitis basilares
etc.). Se caracteriza por:
- Extensión exagerada de las cuatro extremidades en las que las superiores
están además en hiperpronación con flexión de los dedos.
- Hiperextensión de tronco, opistótonos
- Hiperreflexia de estiramiento con clonus y signo de Babinski.

Rigidez de decorticación
Las extremidades superiores están en flexión y aducción y las inferiores en
extensión. Se produce por desconexión funcional de la corteza con las estructuras del
tronco. Habitualmente, fases terminales de enfermedades desmielinizantes.

Rigidez
Se denomina así a la hipertonía debida a la lesión de las vías extrapiramidales. Tiene
como características:
- La resistencia a los movimientos pasivos es homogénea, por participar tanto
músculos flexores como extensores.
- No varía con los movimientos rápidos ni se relaja bruscamente al llegar a un
punto. Puede notarse a lo largo de todo el recorrido una discontinuidad del
movimiento (rueda dentada)
- Afecta tanto al tronco como a extremidades.
- No se acompaña de hiperreflexia ni signo de Babinski.

C. FUERZA
Atenderemos a la potencia de la contracción muscular, fatigabilidad, grado y tipo de
movimiento y variación de la potencia ante ejercicios repetidos.

La disminución de la fuerza puede ser generalizada o localizada.

Por intensidad las denominaremos parálisis si es importante o paresia si la


disminución de fuerza es leve.

Si afecta a un hemicuerpo: hemiplejia o hemiparesia. Si afecta a las extremidades


inferiores: paraplejia o paraparesia. Si a las cuatro extremidades: cuadriplejia/paresia o
tetraplejía/paresia; si a una monoparesia etc.

La exploración se inicia siempre valorando la actitud y actividad espontánea.

Conviene valorar la intensidad según alguna escala, la más utilizada es:


0. Ningún tipo de contracción muscular apreciable
1. Indicios de contracción pero sin movimiento articular

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2. Movimiento de articulación pero no vence la gravedad


3. Movimiento que vence la gravedad
4. Movimiento articular completo que vence la gravedad y alguna resistencia
5. Movimiento normal.

Hay que intentar comprobar si hay atrofia muscular o hipertrofia. Si los reflejos son
normales, si la sensibilidad está alterada. Cuando el niño no colabora hay que intentar
algunos trucos o recurrir a la observación.

D. COORDINACION (FUNCIÓN CEREBELOSA)


Es la capacidad de realizar un movimiento con exactitud y con el menor gasto posible
de energía y tiempo. Es la valoración fundamentalmente del cerebelo.

A estas alturas de la exploración, ya debemos haber observado si hay, por ejemplo,


inclinación de la cabeza, temblor, hipotonía y las posturas y movimientos. Otros datos
los observaremos cuando exploremos la marcha.

Su valoración se hace por segmentos.


- Prueba dedo-nariz: con el brazo a la altura del hombro, se indica que dirija el
índice a tocarse la punta de la nariz. Se realiza con ojos abiertos y cerrados.
- Movimientos alternos con las manos.
- Fenómeno de rebote explorado en la extremidad superior con el brazo
flexionado.
- En la extremidad inferior se puede explorar indicando que de un puntapié sobre
la mano del explorador y también con la maniobra de talón-rodilla.

Estas maniobras precisan colaboración. En el niño pequeño nos limitamos a observar


como se lleva un objeto a la boca, tapa un bolígrafo, marcha etc.

E. MARCHA
Es preciso estar familiarizado con la observación de la marcha de los niños para poder
apreciar defectos finos en ella. Se precisa algo de espacio. Se indica primero caminar
sin ninguna indicación especial y posteriormente se indicará realizarlo de puntillas,
talones, en línea recta, sobre un solo pie y a la carrera. Los defectos más importantes
son:
- Marcha hemiparética. La mano del lado afecto tiende a permanecer pegada al
tronco y en ligera semiflexión de antebrazo sobre brazo, la rodilla se flexiona
con dificultad y el pie está rotado hacia adentro apoyando su punta
(equinismo). Si es muy leve, se apreciará mejor en la carrera que exagera la
alteración.
- En tijera. Lo produce la paraperesia y tetraparesia espástica, por la hipertonía
de los aductores de las piernas tienden a entrecruzarse. Las rodillas chocan y
las piernas se desplazan hacia delante con sacudidas rígidas y movimientos
llamativos de las caderas.
- Atáxica. Amplia la base de sustentación separando las piernas, balanceándose,
el tronco se inclina hacia delante, se desplaza titubeante.
- Anadeante, indica debilidad de la cintura pelviana, casi siempre por miopatías.
Hay hiperlordosis lumbar y bamboleo lateral.

E. MOVIMIENTOS ANORMALES
La variedad de movimientos anormales posibles es tan amplia que sobrepasa los
objetivos de este Taller.

El temblor es el movimiento anormal más frecuente, puede no tener significado


patológico (emocional), puede indicar enfermedad cerebelosa (temblor de acción),

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puede formar parte de síndromes genéticos de evolución benigna o de enfermedades


heredodegenerativas.

La descripción y estudio de los movimientos paroxísticos, epilépticos o no, es tan


amplia que no podemos incluirla en este Taller.

3. PARES CRANEALES
• I: NERVIO OLFATORIO. No lo vamos a explorar casi nunca, es difícil de explorar
en niños, imposible en los pequeños. Se realiza con sustancias no irritantes.

• II: N. OPTICO. Es uno de los puntos críticos de la exploración neurológica. Consta


de la observación de las pupilas, valoración de la agudeza visual y fondo de ojo.
- Pupilas (también explora III par): deben ser iguales (isocoria), tener reflejo
fotomotor, consensual y acomodación.
- Agudeza visual, apreciada de forma global mostrando objetos a los niños
pequeños y mostrando textos a los niños que saben leer.
- Se precisa oftalmoscopio y una cierta experiencia. No siempre se precisa
dilatación de la pupila. Al menos tenemos que ver el reflejo rojo-naranja, es
muy sencillo. Vamos a practicar con un modelo de globo ocular mayor que el
ojo humano para enseñar la técnica.

• III: OCULOMOTOR, IV: TROCLEAR y VI: ABDUCENS. Controlan los movimientos


extraoculares y deben hacerlo sincrónicamente o aparece diplopia. Si el niño no
colabora, llamaremos su atención para que dirija la mirada hacia arriba, abajo y a
los lados. Si colabora, indicaremos al niño que siga nuestro índice para explorar los
movimientos. Siempre que se sospecha presencia de un estrabismo, realizar la
exploración también cubriendo uno y otro ojo de forma alternativa.
- Observación párpados, pupilas y si la mirada es conjugada.
- Signos de lesión:
o III: Ptosis, midriasis y desviación del ojo afecto abajo y afuera.
o IV: Ojo en reposo desviado arriba y afuera, produce diplopia al mirar
hacia abajo.
o VI: Ojo en reposo desviado hacia adentro.

• V: TRIGÉMINO. Es un nervio mixto, motriz y sensitivo.


La rama motriz inerva los músculos masticadores. Su lesión disminuye la
contracción de los músculos masetero y temporal que se puede apreciar por
palpación al cerrar con fuerza la boca y al abrir la boca se desvía la mandíbula
hacia el lado afecto. Dificultad en mover la mandíbula hacia el lado sano.
Si la lesión es central, solo produce síntomas cuando es bilateral por cuanto la
inervación es doble.
La rama sensitiva transmite los impulsos sensitivos de la cara.

• VII: FACIAL. El facial es el nervio motor de la cara, la función sensitiva es menor.


Para explorarlo realizamos primero observación de la actividad espontánea:
asimetría en la apertura palpebral, surcos nasogenianos, desviación de la comisura
bucal etc.
Se observa el grado de contractura del cierre de los párpados. Se le indican
actividades como silbar o enseñar los dientes. Para la interpretación de los
hallazgos, hay que tener en cuenta que la porción superior tiene inervación doble
(directa y cruzada):
- Lesión tipo periférico. Se afecta la porción superior (párpado) e inferior (bucal):
se produce por lesión del núcleo (protuberancia) o tronco nervioso (periférica).

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o Las lesiones en la protuberancia se acompañan de síndrome piramidal


contralateral y la lesión del VI par homolateral (Síndrome de Millard-
Gubler)
o Las lesiones entre protuberancia y ganglio geniculado se asocian a
trastorno de lagrimación, hipoestesia de los 2/3 anteriores de la lengua
e hiperacusia (por lesión de componente sensitivo del VII).
o Las lesiones a partir del agujero estilo-mastoideo provocan defecto
motriz puro.
- Lesión central. La afectación predominante es la porción inferior. Lesión por
encima del núcleo (central)
- Afectación bilateral, las lesiones bilaterales casi siempre son periféricas.

• VIII: AUDITORIO. Exploración con objetos sonoros y utilizando la voz sin


acompañarla de lenguaje gestual.

• IX: GLOSOFARÍNGEO. Es un par mixto. Recoge la sensibilidad del tercio posterior


de la lengua (fibras gustativas) y de la mucosa de la rinofaringe e inerva los
músculos constrictores de la faringe y estilofaríngeo. Se explora tocando la pared
posterior de la faringe con un depresor lingual, la respuesta en una contractura
rápida de la faringe asociada generalmente a náusea.

• X: VAGO O NEUMOGÁSTRICO. Es el nervio motor del velo del paladar y faringe.


Envía fibras vegetativas a la mayoría de las vísceras abdominales. Su parálisis
provoca parálisis del velo del paladar, se manifiesta por voz nasal y trastorno de la
deglución. Podemos apreciar que la úvula se desvía al lado sano cuando el
paciente dice “aah”.

• XI: ESPINAL. Exclusivamente motor, inerva trapecio y ECM. Se explora indicando


que el niño encoja los hombros contra resistencia (trapecio) y pidiendo al niño que
gire la cabeza hacia un lado y luego hacia el otro (ECM)

• XII: HIPOGLOSO. Exclusivamente motor. Inerva la musculatura de la lengua. Su


lesión provoca la atrofia de la hemilengua correspondiente al lado del nervio
lesionado y al sacarla se desvía hacia el lado paralizado.

4. SENSIBILIDAD
La información que se obtiene ha de ser transmitida por el sujeto explorado y, por
tanto, es más difícil de realizar e interpretar en el niño. Es imprescindible que colabore,
esté tranquilo y comprenda lo qué vamos a hacer.

La sensibilidad superficial comprende: tacto, dolor, temperatura. La sensibilidad


profunda: sentido de la posición, vibratoria, dolor de estructuras profundas.

El déficit de sensibilidad es muy útil para determinar el nivel y topografía de una lesión
medular. En el niño es difícil que participe lo suficiente como para delimitar con
precisión una lesión de nervio periférico.

5. SISTEMA NEUROVEGETATIVO

Se explora por observación: palidez, eritema, cianosis, sudoración etc. Además otros
datos forman parte de la exploración general del niño: temperatura, frecuencia
respiratoria y cardiaca, tensión arterial.

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6. DESARROLLO PSICOMOTOR. Ver al final del texto.


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EXAMEN NEUROLÓGICO DESDE RN A LOS DOS AÑOS

En este grupo de edad tenemos a veces que utilizar algunas estrategias diferentes de
exploración, la observación cobra mayor protagonismo, podemos hacer tres estadios:
• OBSERVACIÓN VESTIDO, ESTANDO CON LOS PADRES
Puede ocupar la mayoría de la exploración en este grupo de edad. La observación
permite una limitada exploración de: cabeza y facies, simetría y longitud de los
miembros, función de pares craneales, posturas. Observamos también el
comportamiento, la calidad del llanto, el grado de reactividad.
A veces es conveniente que mientras el niño sigue en brazos de los padres
realicemos algunas maniobras de exploración como tono muscular, reflejos,
sensibilidad superficial, respuesta al sonido y campos visuales.
• EXPLORACIÓN DESNUDO
Se comprueba mejor el tono muscular, motilidad y reflejos. Se explora tórax,
abdomen, genitales, espalda y ano. Se explora la boca y el esternocleidomastoideo.
Se realiza somatometría, especialmente se comprueba perímetro cefálico.
• MARCHA
En el suelo comprobamos el gateo, marcha o carrera, en su caso.

En los lactantes debemos destacar algunos aspectos de la exploración:

CABEZA
En este grupo de edad el examen de la cabeza merece mención especial y debe ser
siempre efectuado de forma sistemática. Se mide el perímetro cefálico, se anota y se
comprueba percentil.

La exploración se completa con la exploración de la morfología craneofacial:


desproporción craneofacial, malformaciones, red venosa etc. Se exploran las suturas y
las fontanelas con palpación suave. Se anotan las medidas de las fontanelas.

Podemos apreciar si hay sinostosis o diástasis de las suturas, si la fontanela abomba,


si el aspecto de la cabeza es normal o si hay trigonocefalia, plagiocefalia, dolicocefalia
o braquicefalia. Se observa si hay masas en el cráneo por inspección y por palpación,
se compraba la consistencia ósea. Y, aunque ha caído en desuso, se ausculta.

REFLEJOS PRIMARIOS O ARCAICOS DEL RECIÉN NACIDO


Son el signo de funcionamiento cerebral subcortical, su presencia es fisiológica en el
recién nacido y durante los primeros meses de vida, indican ausencia de depresión del
sistema nervioso central y un tronco cerebral intacto. Hay muchísimos pero no hace
falta buscarlos todos, es suficiente con alguno de ellos. Los más conocidos:
- Reflejo de Succión, la estimulación de los labios provoca movimiento rítmico de
succión.
- Reflejo de búsqueda (o de los puntos cardinales): la excitación de las
comisuras de los labios provoca una rotación de la cabeza en el sentido de la
estimulación.
- Reflejo de Moro o del abrazo: puede provocarse de diversas formas,
habitualmente dejando caer la cabeza hacia atrás controladamente; se produce
una separación brusca de los brazos con apertura de las manos y, en un
segundo tiempo, aducción y flexión.
- Reflejo de prensión palmar o plantar (grasping): la estimulación de la palma
provoca una fuerte flexión de los dedos sobre el objeto. Plantar menos intenso.
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- Reflejo de marcha automática: la excitación de las plantas al sostenerle de pie


sobre una mesa, determina un movimiento alternante de las piernas.
- Reflejo tónico asimétrico del cuello o del esgrimista: manteniendo la cabeza del
niño rotada hacia un lado durante unos segundos, se produce una tendencia
(no una postura fija) a extender las extremidades del lado hacia el que mira y
una flexión de las contralaterales.

DESARROLLO PSICOMOTOR
Durante la infancia, la adquisición y perfeccionamiento de funciones es la tarea
principal del Sistema Nervioso y, por lo tanto, la alteración del desarrollo es el signo
más trascendente de disfunción neurológica. Reconocer un desarrollo patológico
requiere el buen conocimiento del desarrollo de lo normal.

Hay múltiples escalas y cuestionarios que pueden sernos útiles, comentaremos la más
extendida: el Denver. Tampoco es imprescindible aplicarla en cada caso, todos los
Pediatras conocemos los hitos fundamentales del desarrollo y si el niño los supera
claramente, es suficiente. Sí son útiles cuando o el médico no es experto o el niño
muestra signos de retraso o desarrollo límite en alguna de las áreas.

La exploración del desarrollo psicomotor se va a ver influenciada por múltiples factores


como: el estado general del niño, medicaciones que recibe, en qué fase se encuentre
del ciclo vigilia/sueño o si tiene hambre o está saciado, si está tranquilo o asustado
etc. Especialmente en lactantes pequeños, la valoración es imprecisa, así pues para
minimizar lo más posible este inconveniente, hay que realizarla cuidadosamente y de
forma sistemática explorarla en todas sus facetas.

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IXª Jornadas Pediatras de Atención Primaria de Andalucía. Granada, 4 y 5 de Marzo de 2005
Rosario Domingo Jiménez

ESQUEMA DE VALORACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

2 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓ VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA N AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Simetría, Desaparecen Manos Movimiento Sonríe a
SUPINO mov.flex- Reflejos de cerradas, s estímulos
extensión marcha comienzan a coordinados afectivos.
DECUBITO Levanta automática y aparecer de los ojos, Gorgogea
PRONO cabeza presión dorsal abiertas con sigue un
45º frecuencia objeto 90º.
SEDESTACIÓN Cabeza Reacciones
(se le mantiene) bambolea de alerta y
BIPEDESTACIÓN Elevación susto por
(se le sostiene por alternativa ruidos
axilas) de los pies fuertes

3 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓ VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA N AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Igual 2 m Desaparece Retiene un Mira sus Gorgogea
SUPINO búsqueda objeto que se le manos y los Sonríe a
DECUBITO Aguanta coloca en la objetos. estímulos
PRONO +cabeza mano. No Sigue 180º. fácilmente.
elevada, suelta Localiza
apoyo sonido
antebrazos
SEDESTACIÓN Cabeza
(se le mantiene) erguida
BIPEDESTACIÓN Igual 2 m

4 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Igual 3 m Igual 3 m Echa las dos Igual 3 m Sonríe de
SUPINO + actividad manos juntas a Localiza forma
DECUBITO Apoyo los objetos, coge sonidos espontánea
PRONO antebrazos, y lleva a la boca posteriores
eleva
cabeza 90º
SEDESTACIÓN Igual 3m y
giro lateral
BIPEDESTACIÓN Levanta
dos pies

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Rosario Domingo Jiménez

5 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN
VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Rueda a Desaparece Agarra bien los Aparece Igual 4 m
SUPINO decúbito Reflejo de objetos con coordinación
lateral Moro y el prensión palmar ojo-mano-
DECUBITO Apoyo tónico Puede coger un boca
PRONO manos y cervical objeto con una
eleva mano mientras se Localiza
tronco apoya con la otra pequeños
SEDESTACIÓN Participa sonidos
activamente
pasando
decúbito a
sed
estación
BIPEDESTACIÓN Apoyo
bilateral
Aguanta
parte de su
peso

6 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Cambia a Desaparece Cambia objetos de Igual 5 m Imita
SUPINO prono. grasping mano utiliza palma No busca sonidos
DECUBITO Libera palmar. y 3 últimos dedos objetos que guturales
PRONO manos. Aparecen (pinza inferior o no ve
SEDESTACIÓN Inicia sin reflejos cubital)
apoyo abdominales
BIPEDESTACIÓN Saltos

7-8 MESES
TONO- REFLEJOS MANIPULACIÓN VISIÓN Y SOCIAL Y
POSTURA AUDICIÓN LENGUAJE
DECÚBITO Cambia Desaparece Cambia objetos, Visión Pronuncia
SUPINO decúbitos extensión los chupa, tiende completa, monosílabo
DECUBITO Se arrastra cruzada. a golpearlos. se fija en s aislados,
PRONO y eleva Aparece objetos imitativos
SEDESTACIÓN Mantiene reflejo de pequeños.
sin apoyo apoyo Diferenciaci
BIPEDESTACIÓN Mantiene ón sonidos.
con apoyo,
se cansa

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9 MESES
TONO-POSTURA MANIPULACIÓN SOCIAL Y LENGUAJE
DECÚBITO Gateo Mejora, bebe de Extraña desconocidos, los
SUPINO un vaso con observa con recelo
DECUBITO ayuda.
PRONO Pinza superior,
SEDESTACIÓN Estable, gira, intenta tiende un objeto
levantarse
BIPEDESTACIÓN Menos fatigabilidad

MAS DE 9
TONO-POSTURA REFLEJOS MANIPULACIÓN SOCIAL Y
LENGUAJE
10 M Mantiene Desaparece Desarrollo pinza Reproduce
bipedestación grasping plantar. índice-pulgar actividades
apoyado. Babinski sencillas que se le
Pasa sed estación indiferente enseñan
a bipedestación.
Gatea
11 M De pie apoyado en
un solo miembro
superior
12 M Camina cogido de
una mano
13-15 M Camina sin ayuda, Señala con el dedo
tendencia a índice y lo
caerse. Se agacha introduce en
orificios

18 M Sube escaleras Torres 2-4 bloques 2-20 palabras


con ayuda o Lanza pelota Señala partes del
gateando Juego encaje cuerpo
Garabatea
AUTONOMIA

24 M Corre, baja Inicia hábitos de Torres 4-6 bloques Frases 2-3


escaleras limpieza, irregular. Pasa páginas palabras
poniendo 2 pies en Come solo Se nombra por su
el mismo escalón. nombre. Utiliza
Gran actividad NO. Negativismo
motriz
3 AÑOS Salta, buen Controla esfínteres Torres de 8-9 Frases de tres
equilibrio, chuta Se viste solo cubos palabras o más, se
(sencillo) Encaja todos los nombra por yo/mi
elementos Usa verbos,
nombra 3-4 colores
y 6-8 pares del
cuerpo.
Mayor madurez

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