Protocolo TJ Dic 2010

Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
Elaborado por el Grupo de Trabajo

Aprobado por la CCCA y Subcomisión de Ética Asistencial
Versión 01. 2010
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ÍNDICE
1. JUSTIFICACIÓN Y MOTIVACIÓN
2. LA ATENCIÓN SANITARIA A LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ
Consideraciones previas respecto a la confesión religiosa Testigos de Jehová y su rechazo al
tratamiento con hemoderivados
Derivaciones sanitarias
3. METODOLOGÍA
Criterios y constitución del grupo de trabajo
Diseño y calendario
Revisión y control. Consultores externos
4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
El “mejor interés” según los Testigos de Jehová
El “mejor interés” y los deberes profesionales en la asistencia a los Testigos de Jehová
Derechos personales y profesionales en la asistencia a pacientes Testigos de Jehová
Marco ético
Principales conflictos y criterios básicos de actuación
5. CONSIDERACIONES DEONTOLÓGICAS
6. CONSIDERACIONES JURÍDICAS
El derecho al rechazo de tratamiento en pacientes Testigos de Jehová - aspectos jurídicos.
Marco normativo y consideraciones legales.
Consideraciones generales.
Supuestos:
Adulto capaz o menor (> 16 años o emancipado)
Menor maduro (> 12 años y < 16 años)
Niño o adulto incapaz
Aspectos comunes a toda actuación médica en caso de negativa al tratamiento
7. PROCESOS ASISTENCIALES POR SERVICIO A TENER EN CUENTA POR EL RIESGO
DE SANGRADO
8. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Subcomisión de Ética Asistencial
Técnicas de ahorro de sangre. Alternativas terapéuticas a los hemoderivados.
9. CIRCUITOS DE ACTUACIÓN
10. CONCLUSIONES
11. RECOMENDACIONES
Información
Registro de Voluntad Vital Anticipada
12. DOCUMENTOS Y PROTOCOLOS
Consentimiento Informado específico para el rechazo de transfusiones
Protocolo de actuación para los casos en que se precisa contactar con el Juez

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1. JUSTIFICACIÓN Y MOTIVACIÓN
El modelo de asistencia en todo servicio público de salud debe ser la atención sanitaria
personalizada, organizada en sus recursos y procedimientos, orientada hacia el bienestar, el
bien común y la justicia, correcta científica, ética y jurídicamente con calidad técnica y humana,
universal, equitativa y sensible a las necesidades y valores de los ciudadanos. Esto supone el
reconocimiento de la diversidad religiosa cultural y demográfica de nuestra sociedad como un
bien y un derecho que afecta al sentido de la vida y sus límites así como al cuidado de la salud
por parte de los profesionales y las organizaciones sanitarias que deben reconocer y respetar
esos valores.
Este derecho particular de asistencia sanitaria no implica problemas relevantes en la mayor

parte de las ocasiones, por ejemplo en asunto de dietas, costumbres o servicios religiosos
específicos que habitualmente están garantizados. No así cuando los deseos del paciente
entran en conflicto con las indicaciones médicas o con los límites del derecho a la asistencia y
especialmente cuando el paciente rechaza un tratamiento vital alegando razones de índole
religiosa.
Los Testigos de Jehová (TJ), confesión reconocida por el ordenamiento jurídico español,
constituyen una excepción sanitaria pues aunque participan íntegramente del derecho universal
de asistencia, su negativa, por razones de índole religiosa, a recibir tratamiento con
hemoderivados puede resultar problemática y generadora de un conflicto ético para los
médicos encargados de su asistencia.
Conscientes y sensibles a esta realidad, tanto los profesionales sanitarios como los propios TJ
han intentado habilitar alternativas asistenciales eficaces pero con todo siguen generándose
problemas que afectan a las intervenciones médicas pero también a las organizaciones y a la
justicia sanitarias y que son un motivo de consulta relativamente frecuente de los Comités
Éticos de Asistencia Sanitaria (CEAS) cuyas recomendaciones no siempre son compartidas por
los profesionales y los usuarios. A esto se une una antigua confusión legal que la Ley de
Autonomía del 2002 ha ayudado en gran parte a aclarar pero que sigue sin resolverse pues
continúan apareciendo, aunque cada vez menos, consejos y sentencias contradictorias que en
absoluto ayudan a la toma de decisiones.
Las circunstancias clínicas en que el problema se suscita, especialmente cuando la necesidad

de sangre o hemoderivados parece vital o urgente no permiten en muchos casos una reflexión
larga y ponderada lo que ha hecho aconsejable la elaboración de protocolos y programas de
actuación.
En el Hospital Universitario Virgen Macarena y Área se han suscitado en diversas ocasiones

conflictos éticos en la asistencia a pacientes Testigos de Jehová en estado crítico por la
negativa de los mismos a una intervención quirúrgica que se estimaba como necesaria para su
vida y en la que era un requisito técnico fundamental la posibilidad de uso de hemoderivados.
En el año 2004 y a instancias de la Comisión de Ética e Investigación Sanitaria (CEIS) se

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propuso la creación de un grupo de trabajo para el estudio de este problema sin llegarse a
redactar un documento específico. Sensibles a la necesidad de un protocolo de actuación que,
respetando las normas de buena práctica clínica, la legislación vigente, la deontología y la ética
profesional, ayude a la mejor atención sanitaria de los pacientes TJ, la Subdirección de Calidad
con el apoyo de la Dirección del Hospital y el asesoramiento de la Subcomisión de Ética
Asistencial ha considerado necesario la elaboración y la coordinación de este proyecto que
debe ser abordado por un equipo multidisciplinar, cercano y sensible a nuestras circunstancias
sociosanitarias, inspirado en modelos contrastados ya existentes y redactado con la asesoría
de los expertos correspondientes.

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2. LA ATENCIÓN SANITARIA A LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ
CONSIDERACIONES PREVIAS RESPECTO A LA CONFESIÓN

RELIGIOSA TESTIGOS DE JEHOVÁ Y SU RECHAZO AL TRATAMIENTO
CON HEMODERIVADOS.
La Sociedad de los Testigos Cristianos de Jehová está inscrita en el registro de entidades

religiosas de la Dirección General de Asuntos Religiosos del Ministerio de Justicia; dispone por
lo tanto de personalidad jurídica y libertad de acción dentro siempre de la legalidad vigente En
España hay reconocidos unos 200.000 TJ.
El hecho esencial y diferencial de los TJ es su pensamiento religioso monoteísta y su

consideración de últimos representantes de una larga serie de testigos de la fe en Dios a lo
largo de la historia. El bien supremo de un TJ es la salvación y su cosmovisión está
determinada por la certeza de un acontecimiento futuro definitivo, el Har-Magedon, en el que
toda la humanidad, excepto los fieles a su fe, será destruída. Sus creencias se basan en una
interpretación particular de la Biblia y son guiados por dirigentes escogidos, los “siervos de
Jehová”. Los TJ que no sigan sus normas se arriesgan a ser considerados apóstatas y los
fieles que conozcan esta circunstancia tienen el deber de denunciarlos.i
Su negativa a recibir transfusiones de sangre se fundamenta en el principio “abstenerse de

sangre” contenido en determinados pasajes del Antiguo Testamento, concretamente en los
capítulos 9 del Génesis y 17 del Levítico, y en los Hechos de los Apóstoles, capítulo 15. Según
se desprende de estos textos para los antiguos testigos de la fe en Dios sangre y vida
constituyen un único concepto indiferenciable. Derramar o ingerir sangre es como derramar o
ingerir la vida. En el Nuevo Testamento se mantiene la prohibición como signo de ortodoxia y
de pureza de los judíos convertidos al cristianismo frente a los nuevos cristianos de origen
helenoii.
En su interpretación del mandato bíblico los TJ entienden que el principio de abstenerse de

sangre significa no recibirla en nuestro cuerpo de ninguna manera y esto incluye la
específicamente a la transfusión. Recibir sangre o hemoderivados de procedencia humana o
animal incluso con el buen fin de salvar la vida significa para ellos un quebrantamiento de la ley
de Dios y consiguiente autoexclusión de su comunidad. Esto no debe entenderse como una
actitud suicida o un deprecio a la vida. Los TJ aman la vida y solicitan la asistencia médica
porque desean seguir viviendo pero no, esa es la diferencia, no a cualquier precio. La amistad
con Dios, para un TJ es más importante que la vida.
i
J Monés., J Terés. “Consideraciones éticas y legales de la negativa a recibir transfusión de sangre” Med
Clin., vol 32, nº 16., pag 627-632, 2009.
ii
J Siso Martín. “Las variables jurídicas del ejercicio de la medicina” Ed universitaria Ramon Areces pag
305-323, 2008.
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DERIVACIONES SANITARIAS.
En la atención sanitaria habitual, los TJ no se diferencian del resto de los usuarios salvo en su
negativa a ser transfundidos. Por una razón moral de primer orden rechazan la administración
de sangre de cualquier procedencia y por cualquier vía, oral o intravenosa, y la prohibición se
extiende al uso de derivados sanguíneos y de sangre que haya sido separada del cuerpo
durante un cierto tiempoiii. La sangre que ha salido del cuerpo debe desecharse por lo que no
está permitida la recolección autóloga preoperatoria de sangre. No así la infusión de sangre o
hemoderivados a través de un circuito cerrado en conexión con el propio torrente sanguíneo.
En los últimos años se han comenzado a actualizar algunas de estas prohibiciones. Se

mantiene el rechazo al tratamiento con concentrados de hematíes, leucocitos, plaquetas o
plasma pero se deja libertad para recibir componentes sanguíneos primarios como
hemoglobina, albúmina, globulinas, factores de coagulación VIII y IX para hemofílicos,
interferon, interleukinas, factores plaquetarios y trasplantes de médula ósea. Igualmente se les
permite a los TJ comer carne desangrada aunque no lo sea en su totalidad. No se conocen las
razones de autorización o no de los tratamientos. Son los dirigentes religiosos quienes deciden
y los fieles aceptan la decisión.
iii
A. Perez Ferrer y cols: “Fundamentos del rechazo de la transfusión sanguínea por los testigos de
Jehová. Aspectos ético-legales y consideraciones anestésicas en su tratamiento”., Ev Esp Anestesiol.
Reanim 2006; 53: 31-41.
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3. METODOLOGÍA
CRITERIOS Y CONSTITUCIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO.
Con el objeto de la creación de un documento cuya finalidad sea la de informar y colaborar con
los profesionales sanitarios en las actuaciones sanitarias que se pudieran plantear o que
requieran de transfusión sanguínea, se ha constituido un grupo de trabajo multidisciplinar,
identificados por la Dirección, cuya composición es la siguiente:
Dr. D. José Gallardo Bautista (Subdirector Médico)
Dra. Dª. Marta del Nozal Nalda (Subdirectora de Calidad)
Dª. Matilde Vera Rodríguez (Directora de Recursos Humanos)
Dra. Dª. Carmen Navarro Bustos (FEA, Coordinadora de Urgencias)
Dra Dª Sonia Ibáñez Cuadros (FEA, Unidad de Cuidados Intensivos)
Dr. D. José M. Rubio Rubio (FEA, Servicio de Medicina Interna)
Dr. D. Serafín Sánchez Gómez (Jefe de Servicio de Otorrinolaringología)
Dr.D. Luis Silva Gallardo (Jefe Sección de Traumatología)
Dra. Dª. Auxiliadora Cano Matías (FEA, Servicio de Cirugía General)
Dr. Salvador Alegre Herrera (FEA, Servicio de Medicina Interna)
Dra. Dª. Isabel Mª Fontán Atalaya (FEA, Servicio de Obstetricia y Ginecología)
Dra Dª. Ana Sáenz de Santa María Rodríguez (FEA, Urgencias General)
Dr. D. Salvador Navarro Gracia (FEA, Servicio de Anestesiología y Reanimación)
Dr. D. José Luis Rubio Cordero (Jefe de Sección de Cirugía Pediátrica)
Dra. Dª. Mª Dolores Gutiérrez Rodríguez (FEA, Servicio de Hematología)
Dª. Encarnación Ramírez López (DUE, Unidad de Atención al Cuidador - Centro
Coordinador de Cuidados)
Dª. Mª Dolores Cruz Rodríguez (DUE, Observación de Urgencias)
Dª. Ana Mª Vilaplana García (Técnico de Función Administrativa. Subdirección de
Calidad)
DISEÑO Y CALENDARIO.
Como material de apoyo, además de la bibliografía que se refleja a lo largo del documento, se
ha facilitado a todos los miembros del grupo el Protocolo de atención a los pacientes de la
confesión religiosa “Testigos de Jehová”, facilitado y elaborado por el Hospital de Antequera, y
que se ha utilizado como documento base para el desarrollo de esta actividad. Destacar, entre
otros aspectos, el planteamiento, la información que se recoge antes de la decisión que pueda
adoptar el paciente, así como los algoritmos de decisión.
El grupo se he reunido de forma periódica hasta la consecución de la elaboración del
documento.

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REVISIÓN Y CONTROL. CONSULTORES EXTERNOS.
Dr. D. Manuel de los Reyes López. Doctor en Medicina. Médico Especialista en

Cardiología y Máster en Bioética. Expresidente de la Asociación de Bioética
Fundamental y Clínica.
Dra. Dª. Pilar Ruíz Díaz. Jefe de Sección Facultativo. Admisión y Documentación
Clínica. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

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4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
El rechazo de los pacientes TJ a la transfusión sanguínea contiene un conflicto de bienes. Para
la ética fundamental existe un conflicto entre el bien de la libertad personal y el bien de la vida.
En el caso de la bioética aplicada a la clínica, estando implicado naturalmente el conflicto
anterior, lo inmediato y perentorio es la confrontación entre los valores personales del paciente,
esencialmente de índole religiosa por los que, alegando su derecho, se niega a ser
transfundido y los valores profesionales, el deber y la conciencia del médico que indica la
transfusión. Para el médico la vida del enfermo es un valor capital y considera su primer deber
salvaguardarla y procurar su bien, Principio de Beneficencia, evitando toda acción u omisión
que pueda provocarle daño o que ponga en peligro su vida, Principio de No Maleficencia.
EL “MEJOR INTERÉS” SEGÚN LOS PACIENTES TJ.
Los valores de una persona determinan sus objetivos vitales y constituyen la base de cualquier
juicio sustitutivo Los clínicos estamos obligados a reconocer y adquirir el hábito de considerar
los valores de los pacientes más allá de sus circunstancias físicas. En un conflicto moral como
el que puede suscitarse en la asistencia a los TJ, los profesionales que lo asisten deben elegir
lo que a su parecer produce mayor beneficio a su paciente y esto comúnmente se interpreta
como lo que le proporcione el mayor bien (criterio del mayor bien) o lo que promueva mejor los
intereses del paciente (criterio del mejor interés).
En toda relación clínica el criterio del mejor interés es comúnmente reconocido como
salvaguarda del beneficio del paciente y constituye el objetivo final común de todas las
instancias implicadas, pero este mejor interés es interpretado de manera diferente por ambas
instancias. A los TJ les duele perder la vida, desean vivir, pero no a cualquier precio. El valor
máximo que le da sentido y autenticidad a la vida de los TJ es su fe religiosa y la obediencia a
sus preceptos, entre ellos el mandato de abstenerse de sangre el cual tiene un valor absoluto y
definitivo para su salvación. Es este un deber de tal magnitud que en toda relación clínica
declaran su fe y expresan por adelantado su deseo de no ser transfundidos aun conociendo el
riesgo vital que tal actitud comporta.
Para algunos autores la consideración y el respeto al “mejor interés” del paciente sólo tendría
valor y debería ser respetado en lo que respecta a las “creencias racionales”iv pero no en las
ideas religiosas. En todo caso y sin compartir ese criterio no cabe duda que el tema suscita
cuestiones importantes:
o En una relación asistencial orientada hacia el “mejor interés” del enfermo ¿a quien
corresponde determinar cual es ese “mejor interés” al médico o al paciente?
iv
Savulescu J, Monmeyer RW. “Should informed consent be based on racional beliefs?” Journal
Medical Ethics 1997; 23: 282-8.
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o La libertad de decisión sobre el bien propio ¿nos autoriza exponer nuestra vida
hasta el extremo de rechazar libre y conscientemente un tratamiento vital por
razones religiosas?
o ¿Dónde comienza y donde termina el deber de protección de la vida propia y de
la de las personas que estamos obligados a cuidar?
o Nuestros criterios de mejor interés ¿son también aplicables a las intervenciones
sobre la vida de las personas menores y/o incompetentes a nuestro cuidado?
EL “MEJOR INTERÉS” Y LOS DEBERES PROFESIONALES EN LA

ASISTENCIA A LOS TJ.
Para el médico la vida del enfermo es un valor capital y considera su primer deber
salvaguardarla y procurar su bien, Principio de Beneficencia, evitando toda acción u omisión
que pueda provocarle daño o que ponga en peligro su vida, Principio de No Maleficencia. En
pacientes con anemias críticas, la transfusión podría ser un bien irrenunciable y obligado y no
transfundir una acción maleficente. De ahí la razón de su indicación y el conflicto que genera el
rechazo del paciente a recibirla. La necesaria deliberación moral, nos presenta unas preguntas
claves:
o La salvaguarda de la vida del paciente ¿constituye para el profesional encargado
de su cuidado una obligación absoluta y universal o contempla límites y
excepciones?
o El rechazo de un tratamiento con hemoderivados manifestado por los TJ en base a
su criterio personal de “mejor interés”, aún en contra de la opinión del médico ¿Es
razón profesional suficiente para no transfundir aún reconociendo el riesgo vital de
esta decisión?
o ¿Puede un profesional negarse a asistir a un paciente TJ que rechaza un
tratamiento vital?
o ¿Qué consideraciones deberían ser tenidas en cuenta en el caso de que el
enfermo sea menor de edad o discapacitado por una enfermedad mental o
cualquier otra circunstancia?
La vida no tiene un valor absoluto y así debe ser contemplada por los profesionales que la
cuidan y asisten. El deber de conservar la propia vida tiene unos límites marcados por: 1) el
uso de medios ordinarios, aunque sean costosos, no existiendo el deber de acudir a los
tradicionalmente llamados medios extraordinarios, o desproporcionados; y 2) el uso de medios
moralmente ilícitos. La libertad del enfermo para rechazar un tratamiento médico es un derecho
reconocido, Principio de Autonomía, que obliga al profesional que lo indica a solicitar el

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consentimientov del paciente informado, libre y competente y si no existieran esas

circunstancias, a respetar su voluntad vital manifestada formalmente con antelaciónvi.
DERECHOS PERSONALES Y PROFESIONALES EN LA ASISTENCIA A

PACIENTES TJ.
Todo paciente tiene derecho a ser escuchado y respetado en lo que atañe al cuidado de su
vida, su cuerpo y su salud. El no reconocimiento de este derecho por parte de los profesionales
y su desatención ofende a la dignidad del enfermovii y a su autonomía.
La libertad religiosa es un derecho fundamental reconocido en la Constituciónviii con

derivaciones socales y jurídicas que afectan al Principio de Justicia. La Ley de Salud de
Andalucía reconoce este derecho especificando que ningún ciudadano puede ser discriminado
por razón algunaix. Los TJ tienen derecho a recibir la mejor asistencia disponible.
Con respecto a los derechos de los profesionales sanitarios, el rechazo del tratamiento por
parte de los TJ afecta a la deontología, la libertad y la conciencia profesional del médico y a
toda la asistencia en general; especialmente en aquellos casos en los que el paciente o los
familiares, además de negarse a la transfusión, exigen tratamientos alternativos de dudosa
eficacia u otros no disponibles, o de muy alto riesgo o con insuficientes garantías para los
profesionales encargados de su aplicación u otras medidas de un coste excesivo y
desequilibrante en un sistema sanitario de recursos limitados.
Para la deliberación ética que estas cuestiones suscitan y proponer una guía de acción es
necesario establecer un marco ético fundamental, actual y positivo sobre el que elaborar
nuestras decisiones. Este marco ético está establecido y reconocido aunque a la hora de su
aplicación sigan existiendo dificultades.
MARCO ÉTICO.
Ya en 1986 Albert Jonsenx, con la mayoría de los bioeticistas de entonces y prácticamente

todos en la actualidad reconocía el deber de los médicos de respetar la voluntad de los
pacientes TJ para los que la negativa de recibir una transfusión de sangre tiene un valor
superior a su propia vida. Las razones que fundamentan este criterio son las siguientes:
v
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 274/2002, de 15 de noviembre,
pp.40126-32. Referencia Boletín 02/22188.
vi
Ley 5/2003 de 9 de Octubre de Declaración de Voluntad Vital Anticipada. Boja 210 de 31/10/2003.
vii
“Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las
aplicaciones de la biología y la medicina”., Oviedo, 4 de Abril de 1997. Monografías y Documentos nº 1
Ed Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, Madrid 1997.
viii
Constitución española., Art 16.1: “Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los
individuos y las comunidades sin más limitaciones, en sus manifestaciones que la necesaria para el
mantenimiento del orden público protegido por la ley”.
ix
Ley de Salud de Andalucía, Título II, Art 6, 1, b.
x
Jonsen AR: “Blood transfusión and Jehovah’s Witnesses”., Crit Care Clin. 1986; 2, 91-100.
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o El norte moral de la actuación médica siempre ha sido el deber profesional de

buscar el bien de los pacientes, Principio de Beneficencia, y su “mejor interés”;
muy en especial el interés de la vida, que subordina cualquier decisión a su
respeto. La sociedad, a través de nuestro ordenamiento jurídico da prioridad a la
salvaguarda de la vida, pero también reconoce el derecho del paciente a aceptar o
rechazar un tratamiento médico.
o El criterio de “mejor interés” del paciente es un bien personal inherente a su
libertad y a su derecho para decidir en todo aquello que afecta a su salud y a su
cuerpo. Indudablemente requiere la información del médico pero sólo al paciente le
corresponde establecerlo. El protagonista del “Modelo asistencial” actual en el
Estado español y en nuestra comunidad es el enfermo.
o Los criterios del “mejor interés” y del bien del paciente son subsidiarios del
Principio de Autonomía. El médico está obligado a consultar y a respetar los
deseos de los pacientes competentes suministrándoles la información necesaria
acerca de la intervención a realizar y solicitando su consentimiento y esta es la
conducta recomendada en el caso específico de los TJ susceptibles de un posible
tratamiento con hemoderivados.
o Asumiendo por lo tanto que la toma de decisiones sobre la salud y la enfermedad
sólo puede llevarse a cabo de una manera compartida por profesionales y
pacientes, cualquier intervención profesional incluso las dirigidas a salvaguardar su
vida requieren, salvo circunstancias excepcionales el Consentimiento de éste.
o Los deberes de Beneficencia y Autonomía están subordinados jerárquicamente al
Principio de No Maleficencia y de Justicia. El médico está obligado a evitar todo
tipo de intervenciones diagnósticas o terapéuticas incorrectas o contraindicadas,
inseguras o sin evidencia suficiente y proteger la integridad física y la intimidad del
enfermo. El médico no está obligado a realizar aquellas intervenciones que
requeridas por un paciente pongan en riesgo a terceras personas o las dañen de
manera manifiesta.
o El deber de No Maleficencia afecta a la esfera física y a la esfera moral; imponer un
tratamiento que el sujeto rechaza presupone un atentado contra su voluntad y
como tal un daño moral y una trasgresión del deber profesional de No Maleficencia.
o Los médicos pueden hacer un uso responsable de su derecho a la objeción de
conciencia. La objeción de conciencia (OC) en medicina es la “negativa de un
profesional a ejecutar un acto médico o a cooperar directa o indirectamente en su
realización porque a pesar de haber sido aprobado por las normas legales, es
considerado por el profesional como contrario a la moral, a los usos deontológicos
o a las normas religiosas”. La OC se caracteriza por ser individual y concreta.
Quien hace OC no niega la legitimidad moral de la ley pero se abstiene de
colaborar en su aplicación sólo en determinadas situaciones.

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o La OC en términos jurídicos suele plantearse como un conflicto de derechos. La

OC se reconoce como un bien jurídico básico reconocido pero mal regulado por ley
y como tal debe ser entendida y utilizarse con sus lógicas limitacionesxi. A la hora
de su aplicación suele ser un derecho confuso, imitado y sujeto a interpretaciones y
manipulaciones. La mayoría de las declaraciones de derechos humanos conocidas
no incluyen el derecho a la OC y si lo hacen, como es el caso de la Carta de
Derechos Fundamentales de la Unión Europea, se remiten a las leyes propias de
cada país para su aplicación es un bien jurídico.
o La OC en términos éticos se plantea como un conflicto de valores que debe ser
prudentemente manejado sin prejuzgar su condición de derecho. En ese sentido
debe precisarse que, a diferencia de la objeción de ley o la desobediencia civil, la
OC es estrictamente moral y conlleva una responsabilidad.
o La OJ, como objeto de debate y controversia moral, se vive como un conflicto entre
dos deberes: el deber del profesional de respetar las decisiones de los pacientes,
superiores, normas y reglamentos y la fidelidad de ese mismo profesional a sus
creencias y valores propiosxii.
o La objeción de conciencia responsable exige sensibilidad moral, ser capaz de
percibir las implicaciones técnicas y éticas de nuestras intervenciones en su
indicación y en su desarrollo y también de sus consecuencias. Una objeción de
conciencia así considerada implica formación lo que significa que debe ser
ilustrada científica y moralmente y racional sin dejarla al arbitrio de las emociones y
los impulsos personales, la intuición o la buena voluntad. La objeción de conciencia
por lo tanto debe ser reflexiva, no visceral, sujeta al discernimiento; comprensiva,
no descalificadora, compasiva, sensible y tolerante, no inmovilista, abierta al
diálogo y al acuerdo, ofreciendo argumentos y razones. Ha de ser prudente y fiel a
la verdad pero abierta siempre a la posibilidad de una reconsideración.
El marco ético descrito no presupone ninguna garantía de actuación en caso de intervención

judicial. Es aconsejable consultar a la Subcomisión de Ética Asistencial y/o al juez o al
ministerio fiscal cuando no se tenga seguridad jurídica y muy especialmente en el caso de
menores e incapacitados.
PRINCIPALES CONFLICTOS Y CRITERIOS BÁSICOS DE ACTUACIÓN.

En el conflicto asistencial que suscitan las aparentemente incompatibles obligaciones de
respetar la voluntad del paciente que se niega a ser transfundido y el deber profesional que
le obliga, en base al principio de beneficencia a obrar conforme el “mejor interés” y a
xi
Jesús Maldonado., Agosto 2009 en anestesiar.org/.../cirugia-para-pacientes-que-rechazan-la-
transfusion visitada el 30 de Agosto de 2009. BLOG MUY RECOMENDABLE PARA LOS
INTERESADOS EN ESTE TEMA.
xii
D. Gracia., JJ Rodríguez Sendín: “Etica de la Objeción de conciencia”., Guías Éticas de la Práctica
Clínica., Fundación Ciencias de la salud, Madrid 2008.
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13
salvaguardar la vida de su paciente son criterios reconocidos y aconsejables de buena

praxis ética:.
o Aceptar que, según el modelo actual del principio de beneficencia, la obligación
moral del médico derivada de éste termina con la información y el consejo sobre lo
que los profesionales estiman es su “mejor interés” proponiendo una oferta
terapéutica con su riesgo- beneficio y manifestando su opinión sobre las
consecuencias que tendría el rechazo de la misma en la salud del paciente.
El fundamento del criterio anterior es el respeto al principio de Autonomía y el requisito

del consentimiento del paciente y en este sentido hay autoresxiii que estiman como principal
problema ético que el paciente TJ esté mal informado, mal orientado o que incluso sufra
coerción o manipulación. La correcta aplicación del Principio de Autonomía exige que el
paciente sea competente, de hecho y legal, debe estar correctamente informado y ha de
decidir con completa libertad, sin presión del grupo ni otro tipo de coacción alguna.
o Es responsabilidad de los profesionales que lo asisten informar al paciente TJ de
las circunstancias necesarias para establecer un balance riesgo-beneficio y
conocer las consecuencias últimas de su decisión.
o El médico está obligado a confirmar la capacidad, legal o de hecho, del paciente
que rechaza el tratamiento. Si el paciente no es competente por ser menor de edad
o por su estado patológico deberá recurrirse a su representante legal, a sus
familiares o a personas con vínculos de hecho. Es obligado, según la ley, en estos
casos, consultar el registro de voluntades anticipadas.
o El médico está obligado a comprobar que la decisión del paciente es “auténtica” y
no es fruto de presión o coacción y asegurarse que el paciente conoce las
consecuencias de su decisiónxiv.
En el conflicto con el deber de No Maleficencia es necesario aclarar:

o Los médicos estamos obligados -aunque lo solicite el paciente- a no realizar
intervenciones contraindicadas ni aceptar las técnicamente mal hechas; pero los
médicos no estamos obligados a hacer necesariamente lo indicado cuando el
paciente, libre y competente, no desea que lo hagamos. La transfusión que
propongamos debe estar correctamente indicada y técnicamente bien realizada
pero no tenemos obligación estricta de hacer una transfusión por muy indicada que
esté si el paciente autónomo no quiere recibirlaxv.
xiii
Osamu Muramoto: “Bioethics of the refusal of blood by Jehovah’s witnesses: part 2. A novel approach
based on rational non- interventional paternalism”. Journal of Medical Ethics 1998; 295- 301.
xiv
Comité ético sanitario de la Corporación Sanitaria del Parc Taulí, Sabadell, “Orientaciones ante la
negativa de un paciente a la transfusión de sangre”, Enero 1994.
xv
Grupo de Trabajo del Hospital de Antequera., Antequera (Málaga) “Protocolo de atención a los
pacientes de la confesión religiosa Testigos de Jehová”, 2009.
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o Es importante recordar que la imposibilidad de sostener la vida biológica de su

paciente no libera al médico de la obligación ética de su asistencia ayudándole
mediante “el apoyo y las medidas paliativas necesarias”xvi.
Las decisiones de los pacientes menores de 18 años requieren una consideración

especial.
o En general los derechos personales de los menores de edad deben ser
gestionados por ellos mismos si tienen suficiente madurez para elloxvii. El menor,
independientemente de su edad tiene derecho a recibir una información adecuada
y suficiente, adaptada a sus necesidades y a su capacidad de comprensión,
siempre que esté en condiciones de entenderla,
o Si el menor tiene 16 años cumplidos, actúa con total libertad y consciencia
demostrando una capacidad de comprensión y de decisión suficientes, su voluntad
debe ser respetada.
o En los menores con edades comprendidas entre 12 y 16 años, aún aparentando
suficiente capacidad para decidir y siempre que la intervención no sea urgente, su
voluntad debe ser escuchada y tenida en cuenta a la hora de tomar decisiones,
pero antes de decidir se aconseja consultar al juez o al ministerio fiscal.
Sobre el uso de la objeción de conciencia, derecho limitado y sujeto a diferentes

interpretaciones, los médicos estamos obligados a hacer un uso correcto y responsable del
mismo invocándola sólo en los casos en los que la transfusión es muy probable o
inevitable, actuando en equipo, valorando otras alternativas posibles y evitando el mal en
todos los casos, por acción y omisión, respetando siempre los derechos de los demás y no
abandonando nunca al paciente.
xvi
Grupo de Trabajo Comisión de Guías Clínicas y Comisión de Bioética, Hospitales Universitarios
Virgen del Rocío, Sevilla: “Asistencia a pacientes que rechazan la hemoterapia por motivos religiosos en
el Area Hospitalaria Virgen del Rocío” 1999.
xvii
D Gracia., Y Jarabo., N Martín y J Ríos: “Toma de decisiones en el paciente menor de edad” Etica en
la práctica clínica., Ed Tricastela, Madrid 2004, pag 133.
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5. CONSIDERACIONES DEONTOLÓGICAS
1. El Código de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) vigente desde 1999

hasta la actualidad reconoce y exige el respeto a la voluntad del paciente en la toma de
decisiones y la obligación del Consentimiento Informado:
“El médico debe respetar las convicciones de su paciente y se abstendrá de
imponerle las propias” (Art 8,1).
“Actuará siempre con corrección y respetará la intimidad de su paciente” (Art 8,2).
“El médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente
una prueba diagnóstica o el tratamiento. Deberá informarle de forma comprensible
de las consecuencias que puedan derivarse de su negativa” (Art 9.2).
Igualmente el Código Deontológico de la OMC exige el No abandono del paciente en

ninguna circunstancia:
“El médico en ningún caso abandonará al paciente que necesitara su atención por
intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo de algún tratamiento. Respetará la
libertad de los pacientes competentes. Tratará y protegerá la vida de todos
aquellos que sean incapaces, pudiendo solicitar la intervención judicial, cuando sea
necesario” (Art 9.4).
En relación con los pacientes menores de edad y en articulo 10.6, el Código de la OMC
expone: “La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será
tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez”
2. El Código de Etica de la “International Society of Blood Transfusion”xviii, adoptado por la

OMS en el año 2000 establece: “Los pacientes deberán estar informados de los riesgos y
los beneficios conocidos de la transfusión de sangre y/o terapias alternativas y tendrán
derecho de aceptar o rechazar el procedimiento. Se respetará toda directiva anticipada
válida”.
3. El Código Deontológico de la Enfermería Española contempla, entre otros aspectos, los

siguientes:
Capítulo II. La Enfermería y el ser humano. Deberes de las enfermeras/os.
o Artículo 6: Obligación de respetar la libertad del paciente a elegir y
controlar la atención que se le presta.
o Artículo 7: Obtención del consentimiento del paciente.
o Artículo 8: Obtención del consentimiento a través de los familiares si el
paciente no está en condiciones.
xviii
“International Society of Blood Transfusion. A Code of Ethics for Blood Donation and Transfusion”.
Disponible en http://www.isbt-web.org/documentation/default.asp visitada el 30 de Agosto de 2009.
Versión 01. 2010
16
Capítulo III. Derechos de los enfermos y de los profesionales de enfermería.

o Artículo 16: Derecho a la vida. Evitar realizar acciones conducentes a su
menoscabo o que conduzcan a su destrucción.
o Artículo 19: Secreto profesional.
o Artículo 22: Derecho a la objeción de conciencia que deberá ser
debidamente explicitado ante cada caso concreto.

Versión 01. 2010
17
6. CONSIDERACIONES JURÍDICAS
EL DERECHO AL RECHAZO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES TJ –

ASPECTOS JURÍDICOS.
Uno de los conflictos asistenciales que la medicina actual afronta, consecuencia de la
pluralidad ideológica y religiosa de nuestra sociedad, es el rechazo a la transfusión de sangre y
derivados sanguíneos por los Testigos de Jehová. Esta situación enfrenta dos bienes
fundamentales: la libertad para aceptar o rechazar un tratamiento médico (Principio de
Autonomía) y el deber del médico de salvaguardar la vida del enfermo, dispensando los
tratamientos necesarios (Derecho a la Vida).
MARCO NORMATIVO Y CONSIDERACIONES LEGALES.

 Convenio de Oviedo (firmado el 04/04/97 – en vigor en España a partir del 1 de
enero de 2000) para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser
humano con respecto a las aplicaciones de la biologìa y la medicina (expresa, en
su artículo 5 “se consagra el principio de Autonomía frente al de benficencia, erigiendo
al individuo como máximo responsable en las decisiones que afecten a su salud”, y en
su artículo 9). “se tomarán en consideración los deseos expresados con anterioridad
por las personas....”.
 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y
Documentación Clínica.
 Ley 5/2003, de 9 de octubre, de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía.
 Orden de la Consejería de Salud de 8 de julio de 2009, por la que se dictan
instrucciones a los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en
relación al procedimiento de Consentimiento Informado (B.O.J.A. nº 152, de 6 de
agosto).
 Sentencia Tribunal Supremo, Sala de lo Penal, nº 950/1997, de 27 de junio.
 Sentencia Tribunal Constitucional 154/2002, de 18 de julio.
CONSIDERACIONES GENERALES.
Se ha de partir del reconocimiento del derecho, que asiste a los pacientes, tras recibir la
información adecuada, a decidir, libremente, entre las opciones clínicas disponibles,
incluyendo la de negarse a que se le realice la intervención o actuación propuesta (art. 2
de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y
de Derechos y Obligaciones en materia de información y Documentación Clínica), salvo
las situaciones excepcionales contempladas en la legislación vigente (art. 9 del citado
texto normativo).

Versión 01. 2010
18
En la propia formulación del derecho están determinadas las condiciones necesarias para su
adecuado ejercicio:
o Información adecuada, Art. 10 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica – condiciones de la información y consentimiento por escrito;
haciendo hincapié, en estos casos, en las consecuencias negativas para la salud del
paciente, e incluso para su vida, que puedan derivar de su negativa al tratamiento, así
como en los beneficios de aceptarlo.
o Consentimiento Informado, prestado de forma libre, voluntaria y capaz (verbal, por regla
general y por escrito en los siguientes casos: “intervención quirúrgica, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la
salud del paciente” – art. 8 Ley 41/2002).
A este respecto hay que referirse a la Orden de la Consejería de Salud de 8 de julio de
2009, por la que se dictan Instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público
de Andalucía, en relación al Procedimiento de Consentimiento Informado (B.O.J.A. nº
152, de 6 de agosto), en la que se regula el contenido del consentimiento informado,
recogido por escrito (información clínica suministrada a la persona enferma o a su
representante, conformidad con la intervención/actuación clínica, extremos a los va referido
el consentimento,...), incluyendo, como Anexo I, un Modelo de Formulario al efecto -
Formulario de información y consentimiento informado escrito.
o Límites: representados por la existencia de riesgo para la salud pública y por el riesgo
inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo, unido a la imposibilidad de
conseguir su autorización (art. 9 Ley 41/2002).
SUPUESTOS.
En base al artículo 2.4 de la citada Ley 41/2002, de 14 de noviembre, la negativa genérica al
tratamiento prescrito es un derecho legalmente garantizado (Rechazo al tratamiento). En los
casos de los testigos de Jehová y la negativa a someterse a transfusiones sanguíneas,
estamos ante casos de rechazo de parte del tratamiento, amparadas, por tanto, por lo
dispuesto en el precepto referido.
El supuesto genérico planteado (derecho al rechazo de tratamiento), puede presentar variantes
que vendrán determinadas por las eventuales consecuencias de la decisión adoptada
(existencia o no de riesgo para la vida del paciente) y por las características del paciente, lo
que daría lugar a las siguientes situaciones:
 Adulto capaz o menor (>16 años o emancipado): En estos supuestos la conducta a

seguir por el Médico responsable sería la siguiente:
El médico debe respetar el derecho del sujeto a rechazar el tratamiento de la transfusión,
de acuerdo con lo dispuesto en el art. 2 de la Ley 41/2002 (en este sentido - Stc. Audiencia
Provincial de Guipúzcoa, secc. 2ª nº 2133/2004 - rec. 2086/2004 – que estima recurso de

Versión 01. 2010
19
apelación interpuesto contra Auto Judicial que acordó la autorización de la transfusión

sanguínea al recurrente. El Tribunal comprueba que el apelante expresó su voluntad
consciente a no recibir un determinado tratamiento incompatible con su religión, decisión
que no afecta a la salvaguardia de la seguridad de la salud y de la moral pública, como
elementos del orden público protegido por la ley, y que, por lo tanto, debía ser respetado).
El tratamiento relativo al menor (>16 AÑOS O EMANCIPADO), se encuentra amparado en
el art. 9.3 de la Ley 41/2002, al establecer que “.... cuando se trate de menores no
incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el
consentimiento por representación”, aunque añadiendo la siguiente consideración: “..... en
caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán
informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión
correspondiente”.
 Menor maduro (>12 años y <16 años): Habría que distinguir entre situaciones de
urgencia por riesgo vital y aquellas en las que no se da esta circunstancia.
En el primero de los casos, y ante la imposibilidad de obtener el consentimiento por parte
del paciente, el médico responsable actuará llevando a cabo la transfusión; si bien, habrá
de comunicar al Juez las circunstancias en que ha tenido lugar su actuación. Así se
concluiría teniendo en cuenta la Regla General de prevalencia del derecho a la vida y a la
salud del menor frente a la libertad de conciencia u objeción de los padres o tutores y, en el
mismo sentido cabría interpretar el artículo 9.2 b) de la Ley 41/2002, cuando, al regular los
límites al consentimiento informado, no contempla la posibilidad de otorgar consentimiento
por representación para los casos de riesgo vital, unido a la imposibilidad de conseguir la
autorización del paciente (“los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas
indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su
consentimiento [.......] cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o
psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”).
En los casos en que no exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica
del paciente, la actuación vendría marcada por lo dispuesto en la Ley 41/2002, en concreto
en su artículo 21. “1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al
paciente o usuario la firma del alta voluntaria [.......] 2. En el caso de que el paciente no
acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico
correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento
del Juez para que confirme o revoque su decisión.” Si el paciente menor (>12 años <16
años) admite la transfusión y existe, sin embargo, la posición contraria por parte de los
padres, habría que actuar, practicando la transfusión (por considerar que no estamos ante
un supuesto de negativa al tratamiento) y ponerlo, posteriormente, en conocimiento del
Juez.

Versión 01. 2010
20
 Niño o adulto incapaz: Hay consenso prácticamente universal en que, cuando el niño
es menor de 12 de años, el médico debe realizar la transfusión necesaria, incluso en contra
de su voluntad y la de sus padres (sería conveniente que el médico contara con la
participación de la Subcomisión de Ética Asistencial del Centro, pidiera la complicidad
judicial y comunique a la familia su decisión de transfundir). El tratamiento, en el supuesto
del adulto incapaz, debe ser el mismo, al considerar que el derecho a arriesgar la propia
vida sólo puede ejercerse personalmente, es decir, que se exige plena capacidad de
comprensión y de asunción de consecuencias; no siendo posible suplir la voluntad a través
de los representantes legales.
En estos supuestos cabe la diferenciación entre la situación de urgencia por riesgo vital y
aquella a la que no cabe dar esa calificación (no urgente).
En el primero de los casos la conducta a seguir consistiría en realizar la transfusión
necesaria, contando con la participación de la Subcomisión de Ética Asistencial del Centro
(si la urgencia de la situación lo permitiese), informando, posteriormente, al Juez de
Guardia.
En el segundo de los casos, cabría la consulta judicial con carácter previo a la actuación.
Finalmente, habría que referirse, nuevamente, a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de
Información y Documentación Clínica, en concreto a su artículo 9.5, que establece, a modo
de consideración general respecto a la prestación del consentimiento por representación,
que ésta habrá de ser “...... adecuada a las circunstancias y proporcionada a las
necesidades que haya de atender, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad
personal ......”.
Por último, habría que tener presente, en caso de incapacitación, la resolución judicial que
regula la misma como establece el Código Civil.
ADULTO
RESPETAR VOLUNTAD
MENOR (>16 AÑOS) No transfundir
O EMANCIPADO
Urgente Transfundir e
informar al Juez
MENOR MADURO Acepta la transfusión Transfundir
(> 12 años)
No Acepta la transfusión
Consultar Juez de Guardia
No urgente
NIÑO
Transfundir e
ADULTO Urgente informar al Juez de Guardia
INCAPAZ

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21
ASPECTOS COMUNES A TODA ACTUACIÓN MÉDICA EN CASO DE

NEGATIVA AL TRATAMIENTO.
o Valorar la aptitud del paciente (grado de comprensión) para recibir y comprender la
información recibida por parte de los profesionales sanitarios, así como cerciorarse
respecto a su capacidad legal para otorgar el consentimiento (existencia de alguna
manifestación documental previa del paciente sobre la negativa al tratamiento - Registro
de Voluntades Vitales anticipadas - Ley 5/2003, DE 9 de Octubre). Es preciso tener
presente que el Médico que atiende al paciente es el responsable de evaluar y dictaminar
la capacidad de éste para tomar decisiones. Así lo establecen los artículos 5.3 y 9.3 de la
Ley 41/2002.
o Asegurarse de la necesidad de transfusión.
o Informar objetivamente al sujeto de las consecuencias negativas para su salud, e incluso
para su vida, que puedan derivar de su negativa al tratamiento, así como de los beneficios
de aceptarlo.
o Recoger por escrito el Consentimiento Informado, en aquellos casos en los que esté
legalmente establecido, siguiendo para ello las instrucciones recogidas en la Orden de 8 de
Julio de 2009 y cumplimentando el Modelo de Formulario recogido al efecto en el Anexo I
de la misma.
En la elaboración de este apartado se han tenido en cuenta, fundamentalmente, criterios

jurídicos (extraídos de la normativa que actualmente regula la materia, así como de los
pronunciamientos judiciales al efecto – Sentencias del Tribunal Supremo y Tribunal
Constitucional).

Versión 01. 2010
22
7. PROCESOS ASISTENCIALES POR SERVICIO A TENER EN

CUENTA POR EL RIESGO DE SANGRADO
La asistencia a pacientes TJ debe estar abierta siempre a realizar intervenciones sin sangre
pero nunca sin condiciones. La valoración del riesgo de sangrado y la necesidad de sangre
deben ser contemplados en el contexto y en la situación clínica de cada paciente y
considerando las características particulares de los procedimientos médicos o quirúrgicos a
realizar. Determinadas circunstancias patológicas, la situación de urgencia, la patología a
intervenir, tratamientos previos pueden incrementar el riesgo de hemorragia hasta el extremo
de hacer absolutamente desaconsejable realizar una intervención sin sangre.
La revisión del histórico llevada a cabo por los diferentes servicios consultados asevera el
apartado anterior. Es por ello que en lo que atañe a intervenciones sin sangre y en la obligada
consideración que en cada enfermo debe hacerse de sus posibles requerimientos de una
transfusión en función de la situación médica o de la intervención a realizar, debemos aceptar
que existan determinadas situaciones de extremo riesgo vital para la intervención sin sangre y
en consecuencia procedimientos que el Hospital Universitario Virgen Macarena y Área, de
momento, no puede abordar para pacientes TJ dada la necesidad transfusional que precisan.
Esta relación se muestra a continuación:
SITUACIONES MÉDICAS
Leucemia aguda
Agudizaciones de procesos hematológicos crónicos
Diátesis hemorrágicas
Coagulopatías
UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS

Cirugías que requieren transfusiones de hemoderivados urgentes:
o Cirugía cardiovascular
o Cirugía torácica
o Neurocirugía
o Cirugía general
o Cirugía de urgencia en politraumatizados por fractura huesos largos y de cadera
Situaciones de emergencia que requieren hemoderivados:
o Politraumatizados
o Traumatismo craneoencefálico
o Hemorragias digestivas en pacientes cirróticos
o Pancreatitis aguda necrohemorragica
o Pacientes que requieren anticoagulación
o Purpura trombotica
o Pacientes oncológicos

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23
SERVICIO DE URGENCIAS
Síndrome anémico sintomático en rango de transfusión
Paciente con pancreatitis aguda
Paciente con hemorragia masiva tras una biopsia hepática
Paciente con hemorragia digestiva
ÁREA QUIRÚRGICA
Como medida general, no se asumirán aquellas intervenciones cuya probabilidad de precisar

una transfusión sea superior al 40%.
Los demás procedimientos serán revisados de manera individualizada por cada uno de los
Servicios y Unidades de Gestión Clínica, que contarán con la Dirección Médica y la
Subcomisión de Ética Asistencial como órgano asesor de la Dirección para la toma de
decisiones según el circuito de actuación contemplado en el apartado de conclusiones.
Si un Servicio o Unidad quirúrgica adopta una decisión favorable a la hora de intervenir, está
deberá ser consensuada con la Unidad de Anestesiología.
Existe la posibilidad de que los usuarios puedan solicitar una segunda opinión médica según lo
contemplado en el Decreto 127/2003, de 13 de mayo, por el que se establece el ejercicio de
derecho a la segunda opinión médica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía y por la
Orden de 24 de agosto de 2004, que desarrolla el anterior Decreto.

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24
8. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
SUBCOMISIÓN DE ÉTICA ASISTENCIAL.
En el Hospital se dispone de una Subcomisión de Ética Asistencial donde se pueden remitir las
consultas necesarias para valorar este tipo de intervenciones.
Para atender esta solicitud el solicitante, siguiendo el procedimiento establecido, deberá
elaborar un informe del caso concreto según el modelo de consulta elaborado al efecto y que
está disponible en la secretaría del Subcomité (Unidad de Investigación).

Versión 01. 2010
25
TÉCNICAS DE AHORRO DE SANGRE. ALTERNATIVAS

TERAPÉUTICAS A LOS HEMODERIVADOS.
 Técnicas de ahorro de sangre en pacientes quirúrgicos.

Son todas aquellas medidas encaminadas a disminuir los requerimientos transfusionales de
sangre alogénica y el número de pacientes transfundidos.
Es un proceso integral en el que deben implicarse:
o La Dirección del Hospital.
o Los Servicios de Anestesia.
o Los Servicios Quirúrgicos.
o El Banco de Sangre.
El compromiso de todos y cada uno de ellos es imprescindible para el éxito del proyecto.
Es preciso matizar que ahorro no es sinónimo de cirugía sin sangre y que ninguna técnica de
ahorro per se garantiza la ausencia de transfusión de componentes sanguíneos. La
combinación de dos o más técnicas es la mejor forma de reducir la exposición de los pacientes
a la transfusión de sangre alogénica.
Un programa de ahorro de sangre comprende los siguientes estadios:

1. Valoración prequirúrgica del paciente.
o Estado clínico (aparato cardiorrespiratorio...).
o Estado biológico (analítica, hemoglobina preoperatoria...).
o Estimación de las pérdidas quirúrgicas previstas.
2. Estratificación de los pacientes en:
o Sano, en el que se preveen pérdidas bajas que pueden ser bien toleradas y
corregidas sin medidas extraordinarias.
o Sano, en el que se preveen pérdidas elevadas superiores a las que pueden
ser toleradas por el paciente, por lo que va a requerir la puesta en marcha
de técnicas de ahorro de sangre.
o Anémico, corregible con tratamiento médico.
o Anémico, no corregible con tratamiento médico.
o No anémico pero con factores de riesgo asociados.
3. Determinación individualizada del umbral transfusional.
4. Valoración de posibilidades:
o Tratamiento previo de la anemia.
o Aplicación de algoritmo para elegir la técnica de ahorro de sangre a aplicar:
 Técnicas encaminadas a disminuir las pérdidas sanguíneas:
fármacos hemostáticos...
 Aumento de la eritropoyesis del paciente mediante uso de EPO.
 Autotransfusión en sus diferentes modalidades: predepósito,
recuperación intra o postoperatoria...

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26
Como norma general en un programa de ahorro de sangre se deben considerar siempre las
alternativas disponibles a la transfusión convencional basando nuestra decisión en términos de
seguridad, eficacia, disponibilidad y coste. Antes de poner en marcha las técnicas de ahorro de
sangre hemos de establecer el riesgo de transfusión alogénica que conlleva cada
procedimiento quirúrgico que es el resultado de tres factores:
1. Hemoglobina preoperatoria del paciente.
2. Umbral transfusional establecido para el mismo.
3. Pérdidas sanguíneas previstas.
La hemoglobina preoperatoria del paciente es el principal factor predictivo del riesgo de

transfusión. En este contexto existen medidas sencillas que reducen la exposición a sangre
alogénica:
o Tratamiento de la anemia. Siempre que sea posible se debe estudiar y tratar la anemia
apropiadamente, antes de la intervención quirúrgica.
o Corregir la hemostasia retirando los fármacos antiagregantes antes de la intervención
quirúrgica.
o Evitar la hipotermia y acidosis durante la intervención.
o Anestesia locorregional.
o Acortar en lo posible la duración de la intervención y realizar durante ella una hemostasia
apropiada recurriendo a los fármacos hemostáticos si está indicado.
Determinación individualizada del umbral transfusional cuyo objetivo es la reducción de

transfusiones innecesarias.
Al establecer el umbral transfusional se pueden seguir criterios restrictivos frente a estrategias
más liberales. Existen estudios aleatorizados, entre ellos el de Hebert (New.Engl.J.Med.99) que
establece el límite transfusional en 7 (exceptuando a pacientes con infarto agudo de miocardio
o angor inestable). Y con esta práctica restrictiva realizada a pacientes en reanimación
isovolémicos y con hemorragias estabilizadas no encuentra un incremento en la
morbimortalidad de ellos, frente a estrategias más liberales. Con ello el autor logra un descenso
del 33% en la exposición a sangre homóloga y reduce en 54% el número de concentrados de
hematíes transfundidos. Pero paralelamente existen otras publicaciones que resaltan los
riesgos de la infratransfusión, por lo que cada transfusión debe de tener una indicación
válida y justificable que debe de estar bien documentada en la historia clínica del
paciente, debiéndose tener en cuenta a la hora de establecer el umbral transfusional de cada
paciente el riesgo de complicaciones al que se somete por inadecuada oxigenación tisular.
En general, los expertos coinciden que para valores superiores a 10 gr/dl la transfusión no está
justificada, y que con valores inferiores a 7 gr/dl la transfusión es difícilmente evitable. Entre 7 y
10 gr/dl la indicación de transfusión dependerá de la condición cardiopulmonar de cada
paciente y se establecerá por la presencia de síntomas derivados de una inadecuada
oxigenación tisular.
Estimación de las pérdidas sanguíneas previstas durante el acto quirúrgico por
procedimiento quirúrgico, Servicio y Centro.

Versión 01. 2010
27
En este contexto reducir el sangrado debe ser el primer objetivo del equipo quirúrgico mediante
la puesta en marcha durante el acto quirúrgico de medidas como cuidadosa hemostasia,
mantenimiento del paciente normotenso, sin cambios hemodinámicos bruscos, etc.
¿Cómo calcular las pérdidas sanguíneas toleradas por el paciente sin transfusión? Se obtienen
aplicando la siguiente fórmula:
ME: Pérdida tolerada = VST x (Hto inicial – Hto umbral transfusión)
ME: Masa eritrocitaria
VST: Volemia, o sea, volumen de sangre total
Hto: Hematocrito
El umbral transfusional dependerá de la patología de base del paciente y su pronóstico y será

un valor de hematocrito que se corresponda con cifras de hemoglobina entre 7 y 10.
¿Cómo realizar el cálculo de las pérdidas sanguíneas previstas por tipo de cirugía y Servicio?
Se calcula revisando la masa eritrocitaria perdida por los pacientes, revisando
prospectivamente las historias clínicas de un número suficiente de ellos sometidos a un
determinado procedimiento quirúrgico por al menos un año, para que se obtenga una muestra
representativa que sea significativa. Para conocer la masa eritrocitaria perdida se aplica la
siguiente fórmula:
ME perdida = Volumen del paciente x (Hto inicial – Hto 5º día postcirugia).
A este valor así obtenido se suma la masa eritrocitaria compensada por la transfusión en caso
de haberse transfundido el paciente (es 150 ml por cada concentrado de hematíe transfundido).
Una vez calculadas las pérdidas sanguíneas previstas por cada procedimiento quirúrgico y las
pérdidas sanguíneas toleradas por cada paciente en cuestión, aplicaremos el siguiente
algoritmo para la elección de alternativas de sangre alogénica.
ALGORITMO PARA ALTERNATIVAS A LA TS

Si las pérdidas previstas son superiores a las toleradas
Técnicas de ahorro de sangre

(Intervalo entre evaluación preoperatoria e intervención > 3 semanas)
 
NO SI
- Las que disminuyen las perdidas sanguíneas: - Hb preoperatoria > 12 gr/dl
- Hemodilución normovolémica NO SI
- Recuperación per o post-operatoria.  
- Fármacos. EPO DAP o
La ME Eritroforesis sin o
con ayuda de EPO

Versión 01. 2010
28
Por tanto la elección de una técnica u otra dependerá: del tiempo disponible entre la evaluación
preoperatoria e intervención, de las disponibilidades concretas del Centro, de la eficacia de la
técnica para cada tipo de procedimiento quirúrgico, así como de las características del
paciente, tipo de cirugía...
En definitiva nuestra decisión debe basarse en términos de seguridad, eficacia, disponibilidad y

coste.
El CIRCUITO IDEAL para aplicar este algoritmo sería:

SERVICIOS QUIRÚRGICOS

VISITA A ANESTESIA. PREQUIRÚRGICA

BANCO DE SANGRE
   
Tto de la anemia DAP con o sin EPO EPO Exclusión
 Análisis de las alternativas a la transfusión alogénica.
Fármacos que reducen las pérdidas sanguíneas.

Estos fármacos reducen las pérdidas sanguíneas y, por tanto, el número de unidades
transfundidas.
Su eficacia no está claramente demostrada.
1. APROTININA: Es un polipéptido con potente acción antifibrinolítica y con efecto
protector de los receptores de las plaquetas y, por tanto, de la adhesión plaquetar.
Su vía de administración es IV y la dosis requerida es alta.
Se ha usado ampliamente en cirugía cardiovascular por disminuir los
requerimientos transfusionales al reducir las pérdidas intra y postoperatorias con
efecto de dosis dependiente. También se ha usado ampliamente en trasplante
hepático con resultados contradictorios. En Cirugía Ortopédica igualmente
resultados contradictorios.
Solo indicada si existe alto riesgo transfusional. Su uso se debe restringir a cirugías
de sangrado muy importante por riesgo de Reacción Anafiláctica a la reexposición
al fármaco y por su elevado coste.
Suspensión cautelar de su uso por la FDA por haberse asociado a la aparición de
infarto agudo de miocardio en pacientes con insuficiencia renal operados de cirugía
coronaria. A esta decisión se ha sumado la Agencia Española del Medicamento, y
es vinculante para todos los países de la CEE, por lo que solo puede ser
administrada como uso compasivo.

Versión 01. 2010
29
2. F VII a: Indicado en episodios hemorrágicos severos o hemorragia postoperatoria

en pacientes con hemofilia A o B con inhibidores, déficit congénito de VII,
trombastenia de Glazmann y pacientes con hemofilia adquirida. Considerado
agente hemostático universal por su eficacia en hemorragias masivas con riesgo
vital, en los últimos años se ha empleado fuera de ficha técnica para el manejo de
otras situaciones clínicas adquiridas que cursan con hemorragia. Están por
determinar sus posibles indicaciones en base a estudios aleatorizados, así como su
dosis óptima sin olvidar costo-efectividad. Su administración será pues
individualizada considerando el riesgo trombo/hemorrágico del paciente.
Complicaciones tromboembólicas hasta en 9.4% de casos, tanto venosas como
arteriales, por lo que su uso estaría contraindicado en pacientes con historia
trombótica previa. Fuera de ficha técnica no se puede considerar una primera
línea de tratamiento para reducir hemorragia. Su vida media 2.5 h en adulto. Su
dosis de administración oscila entre 35-120 microgr/kg, si bien debe ajustarse a la
severidad de la hemorragia. Su vía de administración es IV.
3. DESMOPRESINA: Activa la hemostasia por diferentes mecanismos. Solo es eficaz
en reducir las necesidades transfusionales en caso de disfunción plaquetar
(trombopatia por AAS). Está indicada solo en pacientes quirúrgicos con Hemofilia A
y enfermedad de von Willebrand leve/moderada. Resultados controvertidos en c.
cardíaca con c. extracorpórea, c. ortopédica. No existen estudios en trasplante
hepático. No ha mostrado beneficio en la reducción de transfusiones en
cirugía en pacientes sin coagulopatía. Se han descrito efectos secundarios
como: HTA transitoria, cefaleas, náuseas. Su principal problema reside en
fenómeno de taquifilaxia tras exposiciones repetidas. Su dosis es O,3 mgrs/Kg por
vía IV o subc.
4. ANTIFIBRINOLÍTICOS: Ac- aminocaproico y ácido Tranexámico. Son inhibidores
sintéticos de la fibrinolisis. Se pueden administrar vía oral o parenteral. El ácido
Tranexámico es 10 veces más potente que el aminocaproico. Su vida media es 2 h.
Algunos estudios han demostrado algún efecto beneficioso en la reducción de los
requerimientos transfusionales pero los resultados son inconsistentes tanto en
cirugía cardíaca, hepática u ortopédica. En cirugía ortopédica se ha de ser
prudente en su uso por el riesgo de trombosis que este tipo de cirugía conlleva, a
pesar de no haberse detectado con su uso aumento en las complicaciones
tromboembólicas. Podemos utilizar el ácido Tranexámico para reducir sangrado y
exposición a sangre alogénica, cuando la previsión de sangrado sea alta o cuando
no podamos utilizar otra técnica de ahorro.

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Autotransfusión
Existen tres modalidades:
1. Predepósito o donación autóloga preoperatoria (DAP).
2. Recuperación per o postoperatoria.
3. Hemodilución normovolémica.
1. DAP: Indicado en Cirugía programada con suficiente antelación, más de 3

semanas. En pacientes con hemoglobina superior a 12 grs/dl y con una previsión
de transfusión superior al 30-40%. A fin de evitar un índice elevado de caducidad y
de que las unidades resulten costo efectiva habría que plantearse en cada Centro
la posibilidad de excluir del programa a pacientes con cifras de hemoglobina por
encima de 14.5 grs/dl en cirugía de prótesis de cadera primaria en la que el índice
transfusional es inferior al 5% para pacientes con esta cifra de hemoglobina o bien,
excluir a pacientes con cifra de hemoglobina superior a 13 grs/dl en el supuesto de
prótesis primaria de rodilla.
2. Recuperación per o postoperatorio: Solo resulta coste efectivo si el sangrado

sobrepasa los 800 cc. o el 20% de la volemia del paciente. Tiene la limitación de
que no se debe aspirar la sangre a presiones superiores a 100 mmHg para no
provocar hemólisis. En el supuesto de que el procedimiento de recuperación
postoperatoria seleccionado no contemple el lavado de la sangre aspirada se debe
de tener en cuenta el riesgo de reinfusión de D-dímeros y mediadores de la
inflamación y de que no se debe reinfundir cantidades superiores a 1000 cc de
sangre recuperada, no procesada. En la recuperación postoperatoria el límite de
recogida y reinfusión no debe superar las 6 horas tras la intervención y su mayor
rendimiento se produce en las prótesis de rodilla.
3. Hemodilución normovolémica: consiste en la dilución de los componentes

normales de la sangre, con el paciente en quirófano, mediante la extracción de 1 o
más unidades de sangre total y su sustitución con soluciones cristaloides o
coloides, de modo que a menor Hto, iguales pérdidas de ST conllevan menos
pérdida de hematíes que, por otra parte, serán reinfundidos al paciente al finalizar
la cirugía.
Uso limitado en:
- Pacientes con Hb inferior a 11 gr/dl.
- Enfermedad bacteriana activa.
- Edad avanzada.
- Bajo peso.
- Presencia de enfermedad cardiovascular respiratoria o cerebral.
- Mayor tiempo peri quirúrgico.

Versión 01. 2010
31
Eritropoyetina (EPO)
La EPO es una hormona de naturaleza glicoproteíca, sintetizada por las células
peritubulares del riñón, en respuesta a la hipoxia tisular.
La EPO humana recombinante es una molécula de síntesis idéntica a la EPO
endógena que actúa como regulador primario de la eritropoyesis, estimulando la
proliferación y la diferenciación de las células precursoras eritroides de la médula ósea.
Su uso se aprueba para pacientes quirúrgicos en 1.997.
Se encuentra indicada en pacientes con Hemoglobina entre 10 y 13 grs/dl en
situaciones en que no se encuentren indicados otros métodos de ahorro de sangre
(cardiopatías, traumatizados...) o como coadyuvante del predepósito.
Indicaciones aprobadas:
Tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crónica.
Tratamiento de la anemia en pacientes adultos en tratamiento quimioterápico para
mielomas, linfomas y tumores sólidos con riesgo transfusional.
Anemia del prematuro.
Autotransfusión con predepósito
Reducción de la exposición a transfusiones alogénicas en pacientes
programados para cirugía mayor electiva, donde sea previsible una pérdida
de sangre significativa, entre 900 y 1800 cc.
Criterios de exclusión:
Alergia a la EPO.
Hipertensión arterial no controlada.
Pacientes que no pueden recibir tratamiento profiláctico antitrombótico idóneo o
con riesgo conocido o antecedente de enfermedad tromboembólica venosa o
arterial.
Hemoglobina basal superior a 13 grs/dl.
Gestación y lactancia.
Efectos secundarios:
La EPO es un fármaco seguro, ya que la molécula recombinante es idéntica a la
endógena. No obstante, de forma excepcional puede producir:
Cefaleas.
Estado pseudogripal.
Dolor en los puntos de punción de corta duración.
Aumento de la presión arterial en pacientes hipertensos.

Versión 01. 2010
32
Monitorización de la respuesta:
La EPO produce un incremento del recuento absoluto de reticulocitos que puede
detectarse a partir de los 3 días de tratamiento, pudiéndose obtener
aproximadamente el equivalente a una unidad de concentrado de hematíe en 7
días.
Son imprescindibles los hemogramas periódicos de control semanalmente.
Los pacientes con hemoglobina basal de entre 10 y 13 grs/dl son los más
beneficiados en lo que se refiere a la reducción de transfusiones alogénicas.
Si el paciente alcanza cifras superiores a 15 grs/dl debe suspenderse el tratamiento
en todos los casos o si el paciente alcanza una presión arterial superior a 17 / 9.5.
Tratamiento complementario:
Suplemento con hierro oral excepto en casos de sobrecarga ferríca.
o Dosis aconsejada 200 mgrs de hierro elemental al día que se debe iniciar,
siempre que sea posible, una semana antes de administrar la EPO. En
caso de dificultades para la absorción del hierro se puede utilizar otras vías
de administración.
Hierro IV:
o Se debe disolver una ampolla de 100 mgrs en 100 cc de fisiológico y
comenzar su administración intravenosa lentamente durante 10 minutos.
Transcurrido este tiempo sin incidentes se acelera la infusión y se pasa en
30 minutos. Dosis aconsejada de 100 a 200 mgrs al día (1 ó 2 ampollas)
máximo 3 veces por semana, si se requiere un suministro rápido de hierro
a los depósitos del organismo. En el caso del Ferinject puede darse una
dosis única de hasta un gramo al día sin dosis de prueba en sólo 15
minutos. No se debe superar la dosis de 0,3 cc de Ferinject ( 15 mgrs de
Fe) pr Kg de peso corporal. Si es preciso administrar otra dosis debe
transcurrir una semana.
o El hierro IV está contraindicado durante la gestación.
o No debe hacerse prueba epicutánea ya que es irritante.
En caso de déficit de Fólico o B12 o antecedentes de carencia de estos factores se
debe administrar:
o Acído fólico 5 a 10 mgrs /día vía oral.
o Vitamina B12 1000 gammas intramuscular por semana, el tiempo que dure
el tratamiento con EPO.

Versión 01. 2010
33
Características de los pacientes a incluir en el protocolo de EPO:

Pacientes de cirugía ortopédica programada (rodilla, cadera o columna) en los que
se prevee una pérdida de sangre significativa (entre 900 y 1800 cc) que no pueden
beneficiarse de un programa de autotransfusión (predepósito) con cifras de
hemoglobina inferior a 12 grs/dl toleradas y susceptibles de presentar una
respuesta eficaz al tratamiento, en ausencia de otros motivos de anemia tratables y
con tiempo suficiente previo a la intervención para aplicar las pautas de tratamiento
con EPO.
Pacientes sometidos a autotransfusión con predepósito con cifras de hemoglobina
normal al principio pero que con las extracciones sufren una caída de la
hemoglobina por debajo de 11 grs, obligando a suspender las extracciones.
Pacientes incluidos en el programa de autotransfusión con predepósito para
aumentar el número de unidades recolectadas (superior a 4 unidades) y reducir el
tiempo entre las extracciones.
Facilitar la predonación en pacientes con anemia moderada de entrada.
Pautas de dosificación:
Pautas de dosificación de EPO en pericirugía:
Existen dos tipos de pauta: la semanal y la diaria.
o La pauta semanal es la habitual y se inicia 3 semanas antes de la
intervención. La dosis que se aplica es 600 unidades por Kg de
peso/semana (aprox. 40.000 unidades) los días - 21, - 14, - 7 y 0 (día de la
intervención).
o La pauta diaria se aplica si no se dispone de tiempo suficiente para la
semanal. La dosis que se aplica es 300 unidades por Kg de peso/día
(aprox. 20.000 unidades) durante 15 días (los días –10 a +4) ó 600
unidades (aprox. 40.000 unidades ) por Kg de peso/ días alternos. En
ambas pautas deberá suspenderse el tratamiento si la hemoglobina del
paciente sube por encima de 15 grs /dl o si la presión arterial se eleva por
encima de 17 / 9.5.
Pautas de dosificación en EPO en Autotransfusión:
Existen tres tipos de pautas: la habitual, la parcial y la de dosis bajas.
o La pauta habitual consiste en administrar 600 unidades de EPO por Kg de
peso (aprox. 40.000 u.) 2 veces por semana durante 3 semanas,
administrando la dosis de EPO tras la donación autóloga (última dosis el
día de la intervención).
o La pauta parcial se aplica a pacientes con hemoglobina normal al principio
del predepósito pero que se anemizan con las extracciones. Su aplicación
puede permitir completar el programa de Autotransfusión y evitar la anemia
prequirúgica. Consiste en administrar 600 unidades por Kg de peso (aprox.

Versión 01. 2010
34
40.000 unidades) dos veces por semana por una o dos semanas
administrando la última dosis el día de la intervención.
o La pauta de administración a bajas dosis se aplica a pacientes hipertensos
o con problemas cardiovasculares que necesitan un incremento más
moderado y progresivo de la masa eritrocitaria. Se aplica a dosis de 150-
300 unidades (aprox. 10.000 a 20.000/unidades) por Kg de peso/día o a
días alternos durante 2 a 5 semanas.
Como en el caso de la pericirugía la EPO se suspenderá si se produce un incremento de la

presión arterial por encima de 17 / 9.5 o si la hemoglobina sube por encima de 15 grs/dl.
EPO PAUTAS DE DOSIFICACIÓN EN PERICIRUGIA

PAUTA SEMANAL PAUTA DIARIA
(3 semanas antes de la intervención ) (10 días antes de la intervención)
 
EPO EPO
600 UI /Kg / semana 300 UI /Kg /día
Días - 21, - 14, - 7 y 0 (días de la intervención) Durante 15 días (días - 10 a + 4)
ó
EPO
600 UI/Kg/ días alternos
Días - 10 a +2
Si Hb > 15 g/dl : SUSPENDER EL TRATAMIENTO
EPO PAUTAS DE DOSISIFICACION EN AUTOTRANSFUSIÓN

PAUTA HABITUAL PAUTA PARCIAL PAUTA A BAJAS DOSIS
  
Si Hb <13 gr/dl Si Hb <11 g/dl obliga a suspender Pacientes HTA o cardiovasculares
el procedimiento de extracción Autóloga
EPO 150-300 UI /Kg/día

EPO 600 UI / Kg o días alternos 2-5 semanas
EPO 600 UI /kg 2 veces /semana
2 veces/semana/3 semanas (1 ó 2 semanas)
Ultima dosis día de la Intervención
Si Hb> 15 gr/dl o PAS > 17 y/o PAD > 9,5
SUSPENDER TRATAMIENTO O AJUSTAR LA PAUTA CON DOSIS INFERIORES

Versión 01. 2010
35
9. CIRCUITOS DE ACTUACIÓN
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE INTERVENCIONES PROGRAMADAS: DESCRIPCIÓN GENERAL (FASE 1 Y FASE 2).
FASE 1 FASE 2
Paciente adulto
con posible
indicación
ANEXO 2
quirúrgica
SESIÓN CLÍNICA DEL SERVICIO DE

Cita CONSULTA PROGRAMADA ANESTESIA
SERVICIO QUIRÚRGICO
Decisión del servicio
Comunicación al Servicio
NO ¿El paciente rechaza Quirúrgico
una posible transfusión
sanguínea?
Consulta
programada de
ambos servicios
con el paciente
SI
Propuesta
Solicitud
de cirugía
al servicio Cita NO
de ¿Se acepta la
anestesia solicitud de intervenir
Seguir
procedimiento sin transfusión ?
normal de
¿Algún cirujano Paciente
pacientes
NO acepta la SI pendiente de
quirúrgico
intervención nueva cita SI
quirúrgica sin telefónica
transfusión?
Ingreso en lista
de espera
quirúrgica
Gestionar
derivación a Revalorar
otro hospital alternativas

Versión 01. 2010
36
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE INTERVENCIONES PROGRAMADAS: FASE 1.
Paciente adulto
ANEXO 3
Testigo de Jehová
CONSULTA PROGRAMADA SERVICIO
con posible
QUIRÚRGICO
indicación
● Evaluación individualizada
quirúrgica
● Valorar explícitamente necesidades
FASE 1 FASE 2
transfusionales Nueva
● Optimizar la información cita
Cita ● Evaluar capacidad y voluntariedad

● Preguntar explícitamente al paciente si consiente o
rechaza tratamiento transfusional
SERVICIO DE
● Registrar en historia clínica Pruebas ANESTESIA
complementarias
SI
NO
SI ¿Precisa revaloración con Propuesta de
¿El paciente rechaza
nuevas pruebas solicitud de
una posible transfusión?
complementarias? cirugía al
Formulario servicio de
CI para anestesia
transfusión
NO
Seguir
procedimietno
normal del
paciente NO SI
quirúrgico ¿Existe otro cirujano ¿El cirujano acepta la Paciente pendiente
dispuesto a hacer la intervención quirúrgica sin de nueva cita
intervención? transfusión? telefónica
NO
Recomendación
Preoperatorio
de hacer VVA
SI
Gestionar
derivación a otro
hospital Revalorar
alternativa

Versión 01. 2010
37
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE INTERVENCIONES PROGRAMADAS: FASE 2.
FASE 1 FASE 2 ANEXO 4

Gestionar la
derivación a otro
hospital
SERVICIO DE ANESTESIA Decisión final del
Servicio de Anestesia
● Valoración de la propuesta en
sesión clínica del servicio
Revalorar
alternativas
Comunicación al
Servicio Quirúrgico
NO
¿Precisa el paciente ser NO
reevaluado por el servicio de
anestesia?
Consulta programada
¿Se acepta la solicitud de
de ambos servicios
intervenir sin transfusión?
con el paciente
Propuesta SI
Solicitud de SI
cirugía al Pruebas Consulta programada Formulario CI
servicio de complementarias Servicio de anestesia intervención
anestesia quirúrgica
Recomendación
de hacer VVA
Registro en
Historia Clínicqa
Formulario CI
Cita Cita RECHAZO
TRANSFUSIÓN
Paciente pendiente de Ingreso en Lista de

nueva cita telefónica espera quirúrgica

Versión 01. 2010
38
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE SITUACIONES URGENTES: ADULTO Y MENOR ENMANCIPADO. (Contemplado en

consideraciones jurídicas)
SI Transfundir
Paciente
¿Es una EMERGENCIA VITAL ( salvo que el paciente sea ya
TESTIGO DE JEHOVÁ MAYOR DE
INMEDIATA? conocido y disponga de una
EDAD O MENOR EMANCIPADO
VVA, también conocida)
● Reforzar la información SI NO
● Asegurar la voluntariedad ¿Es capaz
AQUÍ Y AHORA?
ANEXO 5
¡¡ SIEMPRE OPTIMIZAR SI
¿Tiene Voluntad Vital
¿Rechaza transfusión LAS ALTERNATIVAS A Anticipada?
SI sanguínea? LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA !!
VVA
NO NO
Consulta
Registro
VVA
¿Incluye rechazo a
Formulario CI de Formulario CI de transfusión?
RECHAZO de CONSENTIMIENTO
transfusión de transfusiones Registrar en
NO
Historia Clínica
SI
NO Transfundir Transfundir NO Transfundir

Versión 01. 2010
39
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE SITUACIONES URGENTES: MENOR DE EDAD. (Contemplado en consideraciones jurídicas)

Versión 01. 2010
40
10. CONCLUSIONES
A modo de conclusión, en el siguiente diagrama se muestra el circuito de actuación a seguir
ante un caso detectado de paciente TJ:
Detección caso con posibilidad

transfusional en paciente
Testigo de Jehová
Plantear el caso en el Servicio
Aportar la siguiente documentación/información:

● Descripción del caso presentado
● Situación del paciente en el Registro de Voluntad Vital Anticipada
● Entrevista e información al paciente (en presencia de un segundo profesional
sanitario):
- Informarle sobre el procedimiento a realizar
- Facilitarle el Consentimiento Informado del procedimiento
- Aclararle que si firma el Consentimiento Informado del procedimiento está
asumiendo la posibilidad de transfusión si está contemplada
- Presentar y firmar, en su caso, el documento de rechazo de transfusión de
sangre y hemoderivados
● Registrar en la Historia Clínica la secuencia de los hechos ocurridos y
decisiones adoptadas con identificación legible del profesional, fecha y hora.
Consenso con la Unidad

de Anestesiología
¿Adopta decisión?
Elaboración del acta de la

PASOS A SEGUIR
reunión con los
PARA PRESENTACIÓN
acuerdos adoptados Y DECISIÓN DEL
CASO EN EL SERVICIO
NO/DUDAS SÍ
Plantear el caso a la Dirección Médica Comunicar la decisión adoptada a la

y a la Subcomisión de Ética Asistencial Dirección Médica
La Subcomisión de Ética Asistencial facilitará
apoyo y consultoría para la toma de decisiones
Contactar y notificar
● Cumplimentar el modelo de consulta ética-
al soliciitante
asistencial por el profesional solicitante
¿Se realiza la intervención?
SÍ NO
Contactar y notificar Aportar alternativas

al soliciitante al usuario

Versión 01. 2010
41
11. RECOMENDACIONES
INFORMACIÓN.
Con respecto a la información que los profesionales sanitarios pueden facilitar, hay que tener
en cuenta los siguientes aspectos:
1. Lo primero que el profesional debe conocer es comprobar si el usuario dispone de registro
de Voluntad Vital Anticipada.
2. En caso de que no disponga de Voluntad Vital Anticipada, queda terminantemente
prohibido informar a otras personas. Solo se puede informar al usuario y a la persona que
él haya asignado (en la historia clínica también debe quedar recogido las instrucciones del
paciente en lo que respecta a la información y representación).
REGISTRO DE VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA.

Normativa:
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente.
- Ley 5/2003, de 9 de octubre, de Declaración de Voluntad Vital Anticipada.
- Decreto 238, de 18 de mayo de 2004, por el que se regula el Registro de Voluntades
Vitales Anticipadas de Andalucía.
o Anexo I. Inscripción en el registro de Voluntades Vitales Anticipadas.
o Anexo II. Declaración de Voluntad Vital Anticipada.
o Anexo III. Aceptación del representante.
o Anexo IV. Aceptación del sustituto del representante.
o Anexo V. Solicitud de visita domiciliaria.
Conceptos básicos:
La Declaración de Voluntad Vital Anticipada (VVA) es el derecho que una persona tiene a
decidir sobre las actuaciones sanitarias de las que pueda ser objeto en el futuro, en el supuesto
de que llegado el momento carezca de capacidad para decidir por sí misma.
El derecho a realizar la Declaración de VVA puede ejercerlo toda persona mayor de edad, o
menor emancipado, que esté en disposición de decidir con arreglo a sus convencimientos y
preferencias. Hay que hacerla personalmente y se realiza en las delegaciones de la Consejería
de Salud de la Junta de Andalucía.
La documentación necesaria a aportar son: DNI o Pasaporte y los anexos-documentos

cumplimentados que están disponibles en todos los centros sanitarios públicos de Andalucía y
en la página web de la Consejería de Salud. Si la persona declarante es menor de edad
emancipada, necesita presentar la resolución judicial de emancipación. En el Hospital
Universitario Virgen Macarena y Área estos anexos-documentos están disponibles en el
Servicio de Atención al Ciudadano.

Versión 01. 2010
42
La Declaración de la VVA se puede hacer de la siguiente manera:

1. A través de Salud Responde (902 505 060), solicitando una cita para personarse en la
Delegación Provincial de Salud.
2. A través de la Oficina Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
El ciudadano puede nombrar a una persona que decida por él en aquellas situaciones en las
que no pueda expresar su voluntad de manera autónoma. Para ello es necesario que quien le
represente dé su consentimiento por escrito en un documento de aceptación (Anexo III). Lo
mismo sucede en el caso en que quiera designar una persona que sustituya a su
representante. Esa persona también tendrá que dar su consentimiento por escrito en un
documento de aceptación (Anexo IV). No es necesario que la persona que lo represente, y
quien lo sustituya en su caso, acuda con el representado personalmente a la Delegación
Provincial de Salud. Bastará con que aporte el DNI o el Pasaporte o una copia compulsada.
Si la documentación está completa y reúne todos los requisitos se incluirá en el Registro de

Voluntades Vitales Anticipadas, dependiente de la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía, siendo efectiva la declaración desde el momento de su inscripción en dicho registro.
Es en este Registro donde se inscriben y registran la totalidad de las declaraciones realizadas
por los ciudadanos.
La médica o médico está obligado a consultar el registro en aquellos casos en que deba tomar
una decisión, y el ciudadano no pueda decidir de manera autónoma.
Los profesionales que necesiten hacer una consulta lo pueden hacer mediante llamada a Salud
Responde.

Versión 01. 2010
43
12. DOCUMENTOS Y PROTOCOLOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO PARA EL RECHAZO DE
TRANSFUSIONES.
Este formulario debe cumplimentarse y añadirse siempre al formulario de consentimiento específico
de la intervención a realizar en caso de que el paciente rechace la intervención propuesta.

Versión 01. 2010
44

Versión 01. 2010
45
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA LOS CASOS EN QUE SE

PRECISA CONTACTAR CON EL JUEZ.
Formulario a cumplimentar y a remitir por fax (955005193) en los casos en que sea necesario
contactar con el Juez. Dejar siempre constancia en la Historia Clínica de la respuesta, verbal o
escrita, facilitada. (Teléfono Juzgado de Guardia: 955005253).

Versión 01. 2010
46
Título del Documento:

PROTOCOLO DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS PACIENTES QUE RECHAZAN
TRATAMIENTOS CON HEMODERIVADOS POR MOTIVOS RELIGIOSOS (TESTIGOS DE
JEHOVÁ)
Responsable de su elaboración Grupo de Trabajo
Responsable de su aprobación Comisión Central de Calidad Asistencial
Subcomisión de Ética Asistencial
Fecha de la aprobación Octubre 2010
Fecha de la Implantación Noviembre 2010
Fecha prevista para su revisión y
actualización Año 2012

Versión 01. 2010
47

Protocolo TJ Dic 2010

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