PERKEMIHAN

BAK : Normal Inkontinensia Anuria Poliuria Hematuria

Dysuria Lainnya ........................................................................
Menggunakan kateter urine : Tidak Ya, Jelaskan .................................................................
Urin : Jumlah ................ Warna : Jernih Keruh Darah
Masalah Prostat : Tidak Ya
Nyeri Pinggang : Tidak Ya
Kelainan : Tidak Ya, Sebutkan ................................................................
Masalah Keperawatan : Gangguan pola eliminasi ..................................................................

SEKSUAL / REPRODUKSI

Wanita
Status obstetric : G ......... P ........ A ........
Menstruasi : Teratur Tidak Teratur Menopause Dismenorhea
Pregnan : Tidak Ya, HPHT ................................ HPL ..............................
Post partum ke : .....................................
Lochea : ..................................... Jumlah : ..........................................
Payudara : .....................................
Pengeluaran ASI : .....................................
Kontraksi : .....................................
Papsmear : Tidak pernah Pernah, terakhir tanggal ...........................................
Mammografi : Tidak pernah Pernah, terakhir tanggal ...........................................
SADARI : Tidak Ya
Pria
Skrining prostat : Tidak pernah Pernah, terakhir tanggal ...........................................
Masalah keperawatan : ASI belum keluar Risiko perdarahan Gangguan konsep diri
Lain-lain

THT & MATA

Telinga :
Normal Alat bantu dengar Lainnya .....................................
Hidung :
Normal Sinusitis Polip Epistaksis Lainnya
Tenggorokan :
Normal Nyeri telan Tonsilitis
Mulut : Gigi :
Bersih Karies Karang gigi Kotor Ompong Lengkap
Sakit Gigi :
Ya Tidak Gigi palsu : Ya Tidak
Mata :
Normal Kering Buta Katarak Glaukoma
Rabun jauh Rabun dekat Konjungtivitis Kacamata
Lainnya .........................
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori .............................................................................
 DATA PSIKLOGIS DAN SOSIAL EKONOMI

Status pernikahan : Single Menikah Janda/Duda

Anak : Tidak ada Ada, Jumlah .............................................
Pendidikan terkahir : SD SMP SMA Akademi Sarjana
Lainnya
Warga negara : WNI WNA
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI Wiraswasta
Tidak bekerja
Aktivitas : Mandiri Kursi roda Tirah baring
Curiga penganiayaan / penelantaran : Ya Tidak
Tinggal bersama : Suami/Istri Anak Orangtua Sendiri
Lainnya
Tempat tinggal : Rumah Panti asuhan Lainnya
Penunggu : Nama : .................................. Hubungan dgn pasien : ..........
Telp : .....................................
Penanggungjawab : Nama : .................................. Hubungan dgn pasien : ..........
Pada kondisi darurat Telp : ......................................
Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
Lainnya ..........................
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan Cemas