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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: DOENÇAS PULMONARES

31: 191-207, abr./jun. 1998 Capítulo II

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO PULMONAR

LABORATORY EVALUATION OF PULMONARY FUNCTION

João Terra Filho

Docente Coordenador da Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
CORRESPONDÊNCIA: Prof.Dr. João Terra Filho – Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

TERRA FILHO J. Avaliação laboratorial da função pulmonar. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 191-207,
abr./jun. 1998.

RESUMO: Nesta revisão, é nosso propósito prover informações acerca de alguns testes de
função pulmonar, que podem ser úteis para acadêmicos e clínicos que utilizam seus resultados
para estudo das disfunções do sistema respiratório. Apesar de múltiplos e diversos, os resultados
dos testes funcionais pulmonares devem ser entendidos como uma visão setorial de um processo
complexo e ainda não totalmente compreendido, que é o sistema respiratório. Dentro deste pro-
cesso, abordaremos topicamente alguns assuntos de interesse clínico, representados pelo estudo
da espirometria forçada, da medida dos volumes pulmonares, da gasometria arterial e da capaci-
dade de difusão pulmonar.

UNITERMOS: Testes de Função Respiratória. Gasometria. Capacidade de Difusão Pulmonar.


Medida de Volume Pulmonar. Espirometria.

1. INTRODUÇÃO serem detectadas pelos testes atualmente utilizados.


Em geral, não podem detectar pequenas reduções em
Inúmeros testes funcionais têm sido desenvol- tecido pulmonar funcionante ou a presença de peque-
vidos e utilizados para avaliação qualitativa e quanti- nas regiões no pulmão que não estão sendo ventiladas
tativa da função pulmonar, em pacientes com suspei- ou perfundidas, ou mesmo se uma lesão existe ou sua
ta ou já conhecida anormalidade no sistema cardior- localização.
respiratório. Estes testes têm contribuído para melhor Apesar destas restrições, tem aumentado o uso
entendimento da fisiologia pulmonar nos indivíduos clínico dos testes de função pulmonar, em parte pelo
normais, bem como da fisiopatologia e evolução na-
seu sólido apoio em conhecimentos de fisiologia pul-
tural das doenças respiratórias. Podem auxiliar no
monar e em parte pelo melhor conhecimento de sua
diagnóstico precoce da disfunção pulmonar e na ava-
utilidade e mesmo de suas limitações e dificuldades
liação objetiva das medidas terapêuticas. Entretanto,
técnicas. São, geralmente, utilizados com os seguin-
não substituem ou rivalizam com outros procedimen-
tes propósitos clínicos:
tos diagnósticos, pois estes testes indicam somente o
quanto e como a doença alterou a função pulmonar, 1) detecção e quantificação dos distúrbios funcionais
podendo, assim, contribuir, mas não fazendo o diag- nas doenças respiratórias;
nóstico patológico e/ou etiológico. Da mesma forma, 2) seguimento evolutivo de doenças e/ou suas respos-
eles não revelam alterações em todos os tipos de do- tas à terapêutica;
enças pulmonares, mas tão somente naquelas cujas 3) avaliações pré-operatórias;
lesões estruturais atingem magnitude suficiente para 4) Medicina do Trabalho.

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Por serem múltiplos e diversos, os resultados No espirograma convencional, o volume é re-


dos testes funcionais pulmonares devem ser entendi- gistrado em função do tempo e a magnitude do fluxo
dos como a visão setorial de um processo extrema- expiratório pode ser inferida através da inclinação da
mente complexo e ainda não inteiramente compreen- curva volume-tempo (Figura 1). Este método de aná-
dido, que é a respiração. Dentro deste processo, va- lise do espirograma teve início na década de 1940,
mos abordar alguns tópicos de interesse clínico, re- com os trabalhos pioneiros de Tiffeneau & Pinelli(1).
presentados pelo estudo da espirometria forçada Por volta de 1960, quando as doenças que cursam com
(capacidade vital forçada), da medida dos volumes obstrução das vias aéreas passaram a ter crescente im-
pulmonares, da gasometria arterial e da capacidade portância clínica, alguns pesquisadores, notadamente
de difusão pulmonar. Fry & Hyatt(3), demonstraram que o grau de obstru-
ção das vias aéreas podia ser melhor visualizado e
2. ESTUDO DA ESPIROMETRIA FORÇADA quantificado através de gráficos, relacionando direta-
mente o fluxo expiratório e o volume pulmonar, dan-
No presente texto, a espirometria forçada deve
do origem às curvas fluxo-volume (FV), nos dias de
ser entendida como a medida da capacidade vital for-
hoje amplamente utilizadas na avaliação funcional
çada (CVF) e da grandeza dos fluxos expiratórios que
ocorrem durante a manobra da CVF. Nesta manobra, pulmonar (Figura 2).
o paciente realiza uma inspiração máxima e, a seguir, Neste ponto, torna-se necessário destacar que
expira tão rápida e completamente quanto possível. o espirograma convencional volume-tempo e a curva
Este simples procedimento espirométrico fornece impor- FV não são testes diferentes, mas, sim, representa-
tantes informações acerca da função ventilatória(1, 2): ções gráficas distintas de um mesmo teste: a manobra
1) o grau de dificuldade imposto pelas vias aéreas ao da CVF. Ambas as representações contêm as mesmas
fluxo de ar; informações. Algumas versões comerciais de espirô-
2) a quantidade máxima do ar que pode ser deslocado metros fornecem gráficos e resultados numéricos,
entre os pulmões e o meio ambiente num único mo- obtidos, simultaneamente, do espirograma convencio-
vimento respiratório. nal e da curva FV.

CPT
1 s

FEF = Volume 25-75% da CVF


t
Volume ( l )

25%

VEF1

CVF

75%
tt
VR

Tempo ( s )

Figura 1 - Espirograma convencional, mostrando a representação volume-tempo da CVF. Detalhes das medidas do VEF1 e do
FEF25-75.

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do fluxo durante a CVF. Nesta cir-


cunstância, nós podemos comparar
Fluxo expiratório as vias aéreas a tubos elásticos. O flu-
xo, através de um sistema tubular
como as vias aéreas, pode estar re-
PFE
duzido por diferentes razões:
1) estreitamento das vias aéreas: a)
contração da musculatura lisa
V max 50
(broncoespasmo da asma) e b) in-
flamação e edema da mucosa
(bronquite, bronquiolite);
V max 75


2) presença de material no interior
das vias aéreas (secreções, tumo-

Volume res, corpo estranho);



pulmonar 3) diminuição do suporte elástico


CPT VR
que o tecido pulmonar propicia às
CVF
vias aéreas (enfisema);
4) compressão extrínseca (tumores).
A presença de uma ou mais
Figura 2 - Curva fluxo-volume normal, obtida apenas durante a fase expiratória dessas anormalidades pode resultar
da CVF (mesma manobra realizada para obter a curva da figura 1). No traçado,
estão assinalados: pico de fluxo expiratório e os fluxos expiratórios máximos, na situação funcional, conhecida
em volumes pulmonares iguais a 50% e a 75% da CVF, medidos a partir da como limitação do fluxo (redução
CPT. do valor máximo que o fluxo pode
atingir numa expiração forçada), a
mais comum das alterações observa-
das à espirometria (Figura 3).
Nos 25% iniciais da CVF, o fluxo expiratório
sofre a influência da intensidade do esforço desen- 2.2. Análise do fluxo na expiração forçada
volvido pelos músculos que promovem a expiração: é O VEF1 (volume expiratório forçado em um
a porção esforço-dependente da CVF. Nas demais fa- segundo) é a mais importante das variáveis espirométri-
ses da expiração forçada, a magnitude do fluxo inde- cas para caracterização da limitação do fluxo nas do-
pende do esforço muscular e é determinada exclusi- enças. É conveniente pensar no VEF1 como o fluxo
vamente pelas propriedades mecânicas intrínsecas do médio durante o primeiro segundo da CVF (Figura 1).
aparelho respiratório, o que explica não só a notável A medida incorpora as porções iniciais, esforço de-
reprodutibilidade dos resultados gráficos e numéricos, pendentes, da curva da expiração forçada, mas, tam-
obtidos nos 75% terminais da CVF, como, também, bém, inclui suficiente porção da parte média da curva,
a sua utilidade como método de estudo funcional não esforço dependente. O VEF1 sofre declínio em
pulmonar(3, 4, 5). proporção direta à piora clínica da obstrução das vias
Resumidamente, podemos dizer que a mano- aéreas. Do mesmo modo, o VEF1 aumenta com o tra-
bra da CVF exibe, simultaneamente, duas variáveis tamento bem-sucedido da obstrução. Usa-se também
relacionadas à função ventilatória: o fluxo expiratório o VEF1 para quantificar a obstrução (discreta, mode-
(diretamente obtido na curva FV ou inferido através rada ou grave) e para o acompanhamento funcional
da inclinação da curva volume-tempo) e o volume ex- de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
pirado (a CVF). É nesses elementos que se fundamenta (DPOC).
a utilização da CVF na exploração funcional pulmo- Outras medidas, realizadas no registro volu-
nar, rotineiramente aplicada à clínica. me-tempo da CVF, também são úteis na quantificação
dos distúrbios obstrutivos(6, 7). Dentre elas, merece des-
2.1. Obstrução das vias aéreas taque a relação do volume compreendido entre os pon-
O grau de impedimento que as vias aéreas im- tos da curva correspondentes a 25% e a 75% da CVF e o
põem à passagem do ar pode ser estimado pela medida tempo necessário para exalar este volume (Figura 1).

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Normal
-------- D.P.O.C.

10 5

Capacidade vital ( l )
8
Fluxo respiratório ( l/s )

6 3

4 2

2 1

0 0
4 3 2 1 0 3 6 9 12
Capacidade vital ( l ) Tempo ( s )
CURVAS FLUXO EXPIRATÓRIO ESPIROGRAMA DE UM INDIVÍDUO NORMAL E
MÁXIMO-VOLUME DE UM PACIENTE COM D.P.O.C.

Figura 3 - Comparação entre a curva convencional (volume-tempo) e a curva fluxo-volume de um indivíduo normal e de um
paciente com obstrução ao fluxo aéreo.

Esta medida, atualmente denominada fluxo expiratório Adultos jovens têm valor do índice em torno de 85%.
forçado 25-75% (FEF25-75, reflete o fluxo médio de O VEF1% sofre declínio com a idade, de modo que
uma grande parte da CVF não dependente do esforço um homem normal, com oitenta (80) anos, tem VEF1%
expiratório, sendo bastante sensível ao fluxo em vias em aproximadamente 65%. O índice VEF1/CVF é par-
aéreas periféricas. ticularmente útil para detecção inicial de obstrução
Na representação FV, o fluxo expiratório é me- leve das vias aéreas, mas é menos indicado para o se-
dido em volumes pulmonares predeterminados no eixo guimento de pacientes com doença obstrutiva, uma
do volume no registro da CVF, e os valores obtidos vez que a CVF também tende a diminuir com o agrava-
são comparados com os valores aceitos como nor- mento da obstrução. O índice VEF1% (ou VEF1/CVF)
mais(4, 8). Os pontos da curva, equivalentes aos volu- não deve ser usado na avaliação de resposta ao teste
mes expirados de 50% e 75% da CVF, são os mais com droga broncodilatadora.
utilizados, e os valores assim obtidos são denomina-
dos fluxo máximo 50% (Vmax 50) e fluxo máximo 2.4. A CVF como indicadora de restrição
75% (Vmax 75), respectivamente (Figura 2). Uma al- Com relação às disfunções pulmonares, o ter-
ternativa melhor consiste em comparar a totalidade mo restrição sempre indica um decréscimo nos volu-
da curva, obtida durante o exame, com a curva teóri- mes pulmonares. Em muitas situações clínicas, a res-
ca, obtida dos padrões de normalidade. trição só pode ser confirmada, com certeza, nos paci-
entes em que a capacidade pulmonar total (CPT) se
2.3. A relação VEF1/CVF como índice sensível à mostrar significativamente reduzida. A espirometria sim-
obstrução leve das vias aéreas ples não permite a medida da CPT. Uma redução da CVF,
A transição entre vias aéreas funcionalmente revelada pela espirometria, é consistente com restri-
normais e vias aéreas discretamente obstruídas é ge- ção, uma vez que os distúrbios restritivos causam de-
ralmente gradativa. Um dos testes mais sensíveis na de- créscimo tanto da CPT como da CVF. Mas, como a
tecção precoce da obstrução das vias aéreas é o índice obstrução das vias aéreas também pode reduzir a CVF,
obtido pela divisão do VEF1 pela CVF, usualmente ex- a redução pura e simples desta variável não significa
presso como porcentagem: VEF1% = VEF1/CVF x 100. necessariamente restrição. As doenças que evoluem
O VEF1% é a fração da CVF que pode ser exalada no com obstrução difusa das vias aéreas podem reduzir a
primeiro segundo da expiração. Este índice é tradicio- CVF em conseqüência do aumento da VR, causado
nalmente conhecido como “índice de Tiffeneau”. pelo fechamento precoce das vias aéreas na expiração.

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Avaliação laboratorial da função pulmonar

São quatro as categorias de doenças que podem (asma, bronquite, enfisema), a curva expiratória FV
causar restrição: exibe uma concavidade superior que parece guardar pro-
1) doenças intrínsecas do parênquima pulmonar e cau- porção com a gravidade da obstrução (Figura 4-B).
sadoras de inflamação seguida de fibrose cicatricial Na obstrução das pequenas vias aéreas (definidas em
e/ou preenchimento dos espaços aéreos (limitam a função do calibre menor do que 2 mm), a curva F-V
expansão por redução da distensibilidade pulmonar); pode mostrar redução do fluxo, notadamente nas por-
2) doenças da caixa torácica e pleura, que limitam ções terminais (Figura 4-C). Nas doenças pulmonares
mecanicamente a expansão pulmonar; de padrão restritivo, como as fibroses intersticiais, a
3) doenças neuromusculares, que comprometem a for- curva FV mostra, a par da redução da CVF, fluxos
ça dos músculos respiratórios; relativamente preservados e maior inclinação na fase
4) redução absoluta do tecido pulmonar, como ocorre descendente (Figura 4-D). Também, a análise morfo-
nas atelectasias e pneumonectomias. lógica das fases inspiratória e expiratória da curva FV
A CVF é o volume de ar que pode ser exalado permite suspeitar da presença de obstrução de vias
durante uma expiração forçada e máxima, que se se- aéreas superiores (Figura 5).
gue a uma inspiração máxima. Desde que a obstrução
das vias aéreas tenha sido inicialmente excluída (por 3. VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES
exemplo, ao se obter um índice VEF1% normal), en-
tão a CVF reduzida indicará o distúrbio restritivo. Como já citado anteriormente, para melhor ca-
racterização de alguns distúrbios funcionais, torna-se
2.5. Obstrução com redução da CVF necessário conhecer os valores dos volumes e capaci-
Quando o espirograma revela tanto obstrução dades pulmonares, parâmetros estes de uso amplo no
(decréscimo do VEF1%) como redução da CVF, duas estudo da fisiologia pulmonar(10). Da mesma forma que
possibilidades devem ser consideradas: no estudo da CVF, muitos deles podem ser medidos
1) a diminuição da CVF é somente devida à obstru- diretamente, fazendo-se o indivíduo respirar num
ção das vias aéreas; espirômetro de deslocamento volumétrico (duas cam-
2) há distúrbio restritivo associado. pânulas invertidas, seladas por água, cujo deslocamen-
Alguns procedimentos espirométricos servem para to de uma delas é registrado num quimógrafo) ou num
excluir a coexistência de distúrbio restritivo num paci- pneumotacógrafo (fluxômetro) onde o volume é obti-
ente com evidências de obstrução e CVF diminuída: do pela integração eletrônica do sinal do fluxo. Ou-
1) meça a CV lenta; se esta estiver nos limites da nor- tros não podem ser medidos diretamente, como é o
malidade, o paciente provavelmente não apresenta caso do volume residual (VR) e das capacidades resi-
distúrbio restritivo; dual funcional (CRF) e pulmonar total (CPT), e pre-
cisam de recursos adicionais. O VR e a CRF são usu-
2) administre uma droga broncodilatadora por aeros-
almente medidos, utilizando-se gases inertes como
sol(9); se, com isto, ocorrer aumento da CVF até ser
marcadores. No método do circuito fechado, descrito
atingido o valor normal, é muito improvável que
por Mennely & Kaltreider(11), o gás marcador é o hélio;
coexista distúrbio restritivo.
no método do circuito aberto, é o nitrogênio (lavagem
Se a dúvida ainda persistir, a CPT deve ser me-
múltipla do N2 alveolar pelo oxigênio puro). Estes
dida (diluição do hélio, pletismografia de corpo) ou
parâmetros podem também ser determinados pelo
estimada através da avaliação do conteúdo aéreo
método pletismográfico(12), que apresenta, como ca-
pulmonar, numa radiografia do tórax em inspiração
racterística, a possibilidade de detecção da presença
profunda.
de gás em regiões isoladas das vias aéreas ou não
2.6. Reconhecimento de padrões versus análise nu- ventiladas, fato que pode refletir-se em valores ligeira-
mérica nas curvas FV mente superiores destes parâmetros, quando com-
parados aos valores obtidos com os métodos cita-
Muitos resultados numéricos podem ser obti- dos anteriormente. A Figura 6 ilustra a relação en-
dos da representação fluxo-volume da CVF. Entretan- tre os diversos volumes e capacidades pulmonares,
to, informações adicionais podem advir pela obser- dos quais iremos abordar somente aqueles que apre-
vação da morfologia da curva(4). Assim, quando exis- sentem interesse direto na caracterização dos dis-
te obstrução difusa das vias aéreas intrapulmonares túrbios funcionais(13, 14).

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Fluxo expiratório máximo

Volume pulmonar

Figura 4 - Alterações na forma da fase expiratória da curva fluxo-volume, na presença de doenças respiratórias: (A) forma
normal; (B) forma habitualmente encontrada nas obstruções difusas das vias aéreas; (C) redução do fluxo nas porções
terminais da curva, em presença de doença das “pequenas vias aéreas”; (D) curva FV em paciente portador de distúrbio
ventilatório restritivo (linha fina) comparado com curva normal.

Lesão Variável Variável


EXPIR fixa extratorácia intratorácica
6-

4-

2-
Fluxo (L / s)

0-

2-

4-

6-

100 0 100 0 100 0


Inspir. Capacidade vital (%)

Figura 5 - Morfologia das curvas fluxo-volume em presença de três (3) tipos possíveis de lesões obstrutivas em vias
aéreas superiores: fixa (limitação abrupta dos fluxos inspiratório e expiratório); variável extratorácica e intratorácica
(limitação tipo plato do fluxo inspiratório e expiratório, respectivamente).

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Avaliação laboratorial da função pulmonar

Figura 6 - Volumes e capacidades pulmonares. Detalhes no texto.

3.1. Volume de reserva expiratória (VRE) O volume residual pode estar reduzido nas do-
É o máximo volume de gás que pode ser expi- enças restritivas e difusas do parênquima pulmonar e
rado a partir do nível expiratório de repouso (final da naquelas com oclusão de vias aéreas e/ou alvéolos,
expiração normal). O VRE depende da posição cor- com diminuição do parênquima pulmonar funcionante.
poral, reduzindo-se em decúbito dorsal. Encontra-se 3.3. Capacidade vital (CV)
também reduzido nos pacientes com significativa obs-
trução das vias aéreas, fato que pode contribuir para a É o volume máximo de gás que pode ser elimi-
redução na CVF e para o aumento no volume residual nado dos pulmões após uma inspiração também máxi-
(VR) observados nestes distúrbios. ma. Os valores da capacidade vital sofrem variações
fisiológicas diárias, sendo também influenciado pela
3.2. Volume residual (VR) posição corporal (menor em decúbito dorsal). Se o teste
É o volume de gás que permanece nos pulmões for bem realizado (obtenção de, pelo menos, três cur-
ao final de uma expiração máxima. Representa o gás vas de boa qualidade técnica e reprodutibilidade acei-
que não pode ser mobilizado dos pulmões. Um maior tável), variações de seu valor freqüentemente auxili-
valor do VR significa que o pulmão ainda está com am no diagnóstico e evolução de algumas doenças res-
seu conteúdo aéreo aumentado, mesmo após um es- piratórias.
forço expiratório máximo, isto é, o paciente não con- As causas que reduzem a CV coincidem com
segue, voluntariamente, forçar seu tórax e pulmão a aquelas que reduzem a CVF e já foram abordadas
um volume menor, como aquele presente nos indivídu- previamente. Podem ser afecções pulmonares e ex-
os normais. Pode ser causado por alterações na es- trapulmonares, não sendo, portanto, patognomônicas
trutura da caixa torácica, como ocorre na cifoescoliose de um distúrbio ou mesmo significando necessariamen-
e nas doenças neuromusculares (doenças respiratórias te a presença de doença pulmonar.
com distúrbio ventilatório, freqüentemente de padrão
restritivo ou misto), por diminuição da retratilidade 3.4. Capacidade inspiratória (CI)
pulmonar (enfisema) e/ou por “fechamento” precoce É o volume máximo de gás que pode ser inspi-
das vias aéreas, tal como ocorre nas doenças com rado a partir da posição expiratória de repouso. Pode
obstrução difusa ao fluxo aéreo. estar reduzida em condições clínicas que limitem a

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expansão do binômio pulmão-caixa torácica, tal Algumas diferenças nos volumes pulmonares de
como ocorre em algumas condições clínicas, para a adultos normais não são explicadas pela altura e por
capacidade vital, já expostas anteriormente. outras medidas antropométricas. Uma significativa di-
ferença é aquela observada entre homens e mulheres
3.5. Capacidade residual funcional (CRF) e que começa a emergir antes da puberdade, de modo
É o volume de gás que permanece nos pulmões que, na idade adulta, os volumes pulmonares dos ho-
ao final de uma expiração normal, ou seja, no nível mens superam em aproximadamente 20% o das mu-
expiratório de repouso. O aumento da CRF resulta do lheres de mesma altura e idade.
A idade é outro importante determinante da fun-
aumento do conteúdo aéreo pulmonar, habitualmente
ção pulmonar. Vários estudos mostram que muitas
denominado hiperinsuflação pulmonar, e pode ser pro-
variáveis da função ventilatória aumentam da infância
vocado por processos pulmonares que reduzem a re-
até a puberdade, declinando a partir da juventude.
tratilidade elástica, como o enfisema ou o processo
Na aplicação prática da avaliação funcional
natural de envelhecimento, ou por processos que le- pulmonar, os resultados obtidos num determinado pa-
vam à obstrução parcial e predominantemente expira- ciente são comparados aos valores previstos e expres-
tória das vias aéreas, como ocorre na asma e na fibro- sos como porcentagens destes. Os valores previstos,
se peribronquiolar. Pode estar associado, também, a derivados de estudos de amostras mais ou menos am-
processos extrapulmonares, como as deformidades plas da população normal, levam, geralmente, em con-
torácicas e a acromegalia. sideração as três principais determinantes (altura, sexo
A diminuição da distensibilidade, presente nos e idade), mas podem, também, considerar fatores tais
processos pulmonares restritivos, é causa de diminui- como origem étnica dos indivíduos e características
ção da CRF. geográficas que reconhecidamente influenciam a fun-
ção pulmonar.
3.6. Capacidade pulmonar total (CPT) A prática, anteriormente adotada, de serem acei-
É o volume de gás contido nos pulmões ao fim tas como normais os desvios de 20% para mais ou
de uma inspiração máxima. Seu valor corresponde à menos do valor previsto para os volumes pulmonares
soma da CV com o VR. Assim, a CPT reduzida pode não mais se justifica. O que se recomenda, atualmen-
refletir a redução da CV, provavelmente o seu com- te, é o uso de equações de regressão que permitem
ponente mais importante, e/ou do VR, tal como ocorre não só o cálculo do valor médio previsto, mas, tam-
nos distúrbios ventilatórios restritivos. Os mecanismos bém, dos limites de normalidade, estabelecidos em ri-
que causam diminuição destes parâmetros já foram gorosas bases estatísticas.
discutidos previamente. No enfisema pulmonar, ocor-
re, habitualmente, aumento do VR, associado ou não 4. CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓ-
à redução na CV, o que resulta em uma CPT normal RIOS
ou mais comumente aumentada. Assim, uma CPT nor- 4.1. Distúrbio ventilatório de padrão obstrutivo
mal ou aumentada não implica em normalidade da
ventilação. Doenças pulmonares obstrutivas são aquelas
associadas a aumento da resistência nas vias aéreas,
3.7. Variações normais dos volumes pulmona- que se reflete funcionalmente por significativa redu-
res. Significado do valor previsto ção nos fluxos expiratórios máximos. Os parâmetros
utilizados para avaliar esta redução já foram suficien-
Nos diferentes indivíduos normais, os volumes temente abordados no estudo da espirometria força-
pulmonares se relacionam principalmente ao tamanho da. Uma síntese das possíveis alterações funcionais,
do corpo. Assim, a CPT, o VR e a CV de indivíduos observadas em três condições clínicas freqüentes e
adultos variam aproximadamente em proporção ao cubo mais típicas deste grupo, é apresentada na Tabela I.
da altura corpórea na posição ortostática. Não chega
a surpreender o fato de que indivíduos mais altos te- 4.2. Distúrbio ventilatório de padrão restritivo
nham pulmões maiores e, em conseqüência, maiores Doenças pulmonares restritivas apresentam um
valores para os volumes pulmonares e para outras grupo heterogêneo de distúrbios funcionais que, geral-
medidas espirométricas relacionadas ao volume gaso- mente, resultam em redução dos volumes pulmonares
so pulmonar. (CV, CPT e VR). A presença de doença restritiva deve

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Avaliação laboratorial da função pulmonar

4.4. Resposta ao uso de broncodilator inalado na


Tabela I - Distúrbios ventilatórios em doenças espirometria de rotina
obstrutivas
Bronquite crônica Enfisema Asma A resposta imediata ao uso de broncodilatador
inalado é empregada, no teste espirométrico, com a
CVF N ou ↓ N ou ↓ N ou ↓
finalidade de averiguar o componente de broncoes-
CPT N ou ou ↑ N ou ↑


pasmo envolvido numa obstrução das vias aéreas, e, a
CRF N ou ↑ N ou ↑
↑ partir desta resposta, orientar a terapêutica broncodi-
VR N ou ↑ ↑ N ou ↑
latadora dos pneumopatas(9).
VEF1 ↓ ↓ ↓
Geralmente, são empregados os β-2-adrenérgi-
FEF25-75% ↓ ↓ ↓
cos, sob a forma de spray, como drogas bloqueadoras
Vmax 50 ↓ ↓ ↓
do broncoespasmo. Por longo tempo, a droga utilizada
foi o isoproterenol. Atualmente, drogas mais seletivas,
com menos efeitos colaterais sobre os sistemas car-
diovascular e neuromuscular, são preferidas. Entre os
ser suspeitada, quando o exame espirográfico β-2-adrenérgicos, empregados rotineiramente nos tes-
mostrar redução da CV na presença de fluxos tes espirométricos, encontram-se a terbutalina, o
expiratórios normais. Nesta situação, a medida de ou-
salbutamol e o fenoterol. Todos eles exercem efeito
tros volumes pulmonares (CPT e VR) pode confirmar
broncodilatador semelhante, quando administrados por
o diagnóstico. Uma síntese das possíveis alterações
via inalatória, com pouco ou nenhum efeito taquicardi-
funcionais, observáveis neste grupo de doenças, é apre-
zante ou produção de tremores.
sentada na Tabela II.
O teste de resposta ao uso de broncodilatador é
4.3. Distúrbio ventilatório misto empregado nos indivíduos que apresentam obstrução
Ocasionalmente, surgem doenças respiratórias das vias aéreas, evidenciada por redução da relação
que apresentam alterações funcionais com componen- VEF1/CVF%.

tes dos distúrbios obstrutivos e restritivos. Neste pa- A resposta das vias aéreas à ação do broncodi-
drão misto de doença, a diminuição da CV é acompa- latador inalado é avaliada em termos de percentagem
nhada de redução dos fluxos expiratórios máximos. de variação do VEF1 pós-uso do broncodilatador em
Para demonstrar que não se trata apenas de um dis- relação ao seu valor, antes do uso da droga. Conside-
túrbio obstrutivo com redução da CV, é necessária a ra-se que uma variação menor que 10%, nesta rela-
obtenção do valor da CPT, que deverá estar reduzido ção, não apresente valor clínico.
neste tipo de distúrbio. [(VEF1 pós - VEF1 pré) / VEF1 pré ] x 100
Por outro lado, variações
maiores que 20% são conside-
Tabela II - Distúrbios ventilatórios em doenças restritivas
radas significativas, sempre que
20% representarem mais que
INT OA NM TO PL
200 ml de variação.
CV ou CVF ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

CPT ↓ ↓ ↓ N ou ↓ ↓ 5. GASOMETRIA ARTERIAL


CRF ou ↓ ↓ N N ou ↓ ↓ O processo de troca ga-
sosa intrapulmonar, embora con-

VR ou ↓ ↓ N N ou ↓ ↓
tínuo, envolve várias fases: ven-
VEF1 % N ou ↑ N N ou ↓ N ou ↓ N tilação, perfusão, relação venti-
FEF25-75 N N N ou ↓ N ou ↓ N lação/perfusão e difusão. Cada
uma destas fases pode, isolada
Vmax 50 (isovolume) N N N ou ↓ N ou ↓ N ou associadamente, alterar o pro-
NT = intersticiais NM = neuromusculares PL = pleurais OA = oclusivas cesso de troca gasosa em mag-
TO = torácicas nitude suficiente para provocar
o aparecimento de valores anor

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mais da tensão dos gases no sangue arterial. Assim são dos gases, o pH, e quando medido o valor da he-
sendo, isoladamente, a tensão parcial dos gases (O 2 e moglobina (hemodiluição). A exposição do sangue ao
CO2), no sangue arterial, reflete apenas quão adequa- ar atmosférico deve ser evitada, obstruindo-se a ponta
damente o pulmão tem cumprido sua principal função: da seringa logo após a coleta (tampa de metal). O
fazer trocas gasosas entre o gás alveolar e o capilar sangue deve ser analisado imediatamente ou, no má-
sangüíneo pulmonar. Em contraposição aos métodos ximo, dentro de algumas horas (seis horas) após a co-
lentos e tediosos (métodos manométricos de Van Slyke leta, período em que deverá ser mantido sob tempera-
e Scholander) a partir dos meados da década de cin- tura inferior a 4o C (gelo), buscando diminuir o efeito
qüenta, com o desenvolvimento dos eletrodos de O2 do metabolismo das células sangüíneas sobre a tensão
por L.C. Clark et al.(15) e de CO2 por Severinghaus & dos gases e pH. No local da coleta, a artéria puncio-
Bradley(16), a análise dos gases sangüíneos passou a nada deve ser firmemente comprimida por pelo me-
ser praticada rapidamente e em pequenas amostras de nos cinco (5) minutos, procedimento que, na maioria
sangue arterial. Estes fatos modificaram de tal forma das vezes, propiciará adequada hemostasia. Precau-
o uso clínico da gasometria arterial, que, nas décadas ção adicional deve ser destinada aos pacientes porta-
que se sucederam, a avaliação diagnóstica e o trata- dores de distúrbios da coagulação.
mento de pacientes portadores de disfunção pulmonar/
equilíbrio ácido-básico se tornaram tão dependentes da 5.2. Interpretação da gasometria arterial
análise gasométrica do sangue arterial que a coleta de 5.2.1. Pressão parcial de oxigênio (PaO2)
amostras deste sangue tornou-se procedimento prati-
Seus valores normais situam-se de 70 a 100 mmHg
camente fundamental e rotineiro na prática clínica. Na
e diminuem com o avançar da idade do paciente e
amostra de sangue, são medidas diretamente, por meio
com a maior altitude do local. Níveis inferiores aos
dos eletrodos, as pressões parciais de oxigênio (PaO2)
normais representam hipoxemia arterial. São quatro
e de dióxido de carbono (PaCO2) e o pH. A partir des-
as causas de hipoxemia arterial(17, 18):
tes resultados, são calculados indiretamente os valores
do bicarbonato (HCO3), do CO2 total, da saturação da 1) Hipoventilação alveolar.
hemoglobina e do excesso de base(17). Em casos espe- 2) Distúrbios na capacidade de difusão pulmonar.
cíficos, também podem ser calculadas a diferença 3) Curto-circuitos venoarteriais (shunts anatômicos).
alveoloarterial de oxigênio - P(A-a)O2 e a magnitude 4) Desequilíbrio na relação ventilação/perfusão (VA/Q).
do curto-circuito venoarterial (Qs/Qt). Considerando normais todos os outros fatores,
os valores da PaO2 e da PaCO2 não são determinados
5.1. Coleta do sangue arterial pela ventilação ou pela perfusão, independentemente,
É um procedimento invasivo(18) e, portanto, não mas, sim, resultam da interação entre a taxa de venti-
isento de riscos (sangramentos, hematomas, infecções). lação alveolar e respectivo fluxo sangüíneo capilar
Preferencialmente, são puncionadas as artérias mais (VA/Q). Mesmo em indivíduos normais, a relação
superficiais e periféricas (radial e dorsal do pé). Na ventilação/perfusão não é uniforme para todo o pul-
seqüência, a escolha recairia sobre a braquial e, poste- mão(19, 20). Em posição ortostática, o fluxo sangüíneo
riormente, sobre a femoral. Deve-se evitar aspirar o e a ventilação são menores no ápice e aumentam para
sangue, permitindo-se que flua espontaneamente para a base; apesar disto, a ventilação apical é proporcio-
o interior da seringa, esta preferencialmente de vidro, nalmente maior que a perfusão, originando valores
pois oferece menor resistência ao enchimento que as maiores da VA/Q. Na base, o fluxo é proporcional-
seringas de plástico (estas também mais permeáveis mente superior à ventilação e, portanto, são menores
ao CO2). São indesejáveis a presença de bolhas de ar os valores da VA/Q. Pela falta de uniformidade, na
no interior da seringa (mais comuns quando o sangue relação VA/Q, a composição do ar alveolar e a tensão
é aspirado e mais visíveis nas seringas de vidro) pois de O2 e CO2, no capilar pulmonar, também não são
modificam os valores dos gases: perda ou ganho de O2 uniformes no pulmão. O sangue que passa por alvéo-
e/ou CO2 para a bolha. O interior da seringa deve ser los hipoventilados tende a reter o CO2 e não capta
umedecido com heparina diluída a 1:1000, seu excesso suficiente O 2; o sangue que perfunde alvéolos hi-
deve ser desprezado, permanecendo apenas o volume perventilados desprende quantidade excessiva de
correspondente ao espaço morto da seringa. Volume CO2, mas não pode captar quantidade proporcional-
superior a este é desnecessário e pode alterar a ten- mente maior de O2, isto em conseqüência da menor

200
Avaliação laboratorial da função pulmonar

difusibilidade do O2 e das características da curva de 5.2.2. Pressão parcial de gás carbônico (PaCO2)
dissociação da hemoglobina/oxigênio, pouco inclinada Seus valores normais variam de 35 a 45 mmHg.
(achatada) na faixa de PO2, habitualmente disponível Valores abaixo de 35 mmHg e acima de 45 mmHg
no sangue capilar pulmonar para a troca gasosa. As- representam hipocapnia e hipercapnia, respectivamen-
sim, um pulmão, onde a relação entre a ventilação e a te. As alterações da PaCO2 , no sentido da hipocapnia
perfusão seja inadequada, pode eliminar CO2 pelos ou da hipercapnia, são decorrentes, do ponto de vista
alvéolos hiperventilados para compensar os alvéolos clínico, de distúrbios na ventilação alveolar. A concen-
hipoventilados, mas não pode captar O2 extra nos al- tração alveolar de CO2 é reflexo do desempenho da
véolos hiperventilados para compensar os alvéolos ventilação alveolar. Em condições normais de equilí-
hipoventilados. Apesar de o paciente hiperventilar em brio, todo o CO2 , resultante da atividade metabólica, é
resposta aos estímulos elicitados pela hipoxemia ou eliminado pelos pulmões através da ventilação alveo-
pela hipercapnia, ocorrerá tendência ao aparecimento lar, e a PaCO2 é resultado do estreito equilíbrio entre o
de hipoxemia, mas não de hipercapnia. As situações CO2 alveolar e o CO2 do capilar pulmonar, visto que,
polares do distúrbio na V A/Q são representadas por em decorrência de sua maior difusibilidade e de ca-
alvéolos que são ventilados, mas não perfundidos racterísticas de sua curva de dissociação, o CO2 qua-
(espaço morto do compartimento alveolar) e por alvé- se não é retido por distúrbios de outra natureza. As-
olos não ou pouco ventilados mas bem perfundidos sim, a PaCO2 é diretamente proporcional ao CO2 pro-
(efeito “shunt”). Pelo exposto acima, o aumento do duzido pelo organismo e inversamente proporcional à
espaço morto do compartimento alveolar tende a ser efetiva ventilação alveolar.
compensado pela hiperventilação de outros alvéolos,
fato que corrigiria a tendência de retenção do CO2, PaCO2 = K. VCO2
mas corrigiria apenas parcialmente a tendência de que- VA
da do O2, resultando em hipoxemia. Por outro lado, o
VA = ventilação alveolar
efeito “shunt” também resulta em hipoxemia. Depre-
VCO2 = volume de CO2 produzido (ml STPD/minuto).
ende-se que, na presença dos distúrbios da VA/Q, a
gasometria revelará a presença de hipoxemia, geral- K = 0,863 constante de proporcionalidade para
mente isolada. PB = 760 mmHg.
Os distúrbios na relação ventilação/perfusão são Os fatores que alteram a ventilação alveolar tam-
importantes e freqüentes disfunções, observadas nas bém alteram o valor da PaCO2, e a sua elevação tem
doenças pulmonares, particularmente naquelas de evo- sido utilizada clinicamente para diagnóstico laboratori-
lução crônica(20), estão presentes em determinadas re- al de hipoventilação alveolar. Paralelamente, a venti-
giões ou distribuídos, difusamente, como conseqüên- lação alveolar reduzida também está associada à que-
cia de processos patológicos que destroem ou obstruem da da PaO2 (hipoxemia), isto se em respiração de ar
o leito capilar, as vias aéreas, interstício pulmonar e atmosférico. Esta hipoxemia resulta da menor oferta
mesmo interferem com os mecanismos reguladores de O2 e dos efeitos da elevação da pressão alveolar
da respiração. As alterações estruturais requerem uma de CO2 (PACO2) sobre a pressão alveolar de oxigênio
regulação fina e local dos vasos e das vias aéreas, (PAO2).
visando manter a uniformidade da VA/Q. Este equi- PAO2 = PIO2 - PaCO2
líbrio fisiológico pode ser rompido pelo uso de dro-
gas que atuem na circulação pulmonar. A ineficiência R
deste sistema resulta geralmente em hipoxemia, que
não será totalmente corrigida pela administração de PAO2 = [FIO2 x (PB - PH20)] - PaCO2
porcentagens maiores de O 2 (F I O 2 ). O “shunt”
venoarterial (Qs/Qt) pode ser calculado após respi- R
ração de O2 a 100% durante vinte (20) a trinta (30) onde:
minutos. P B = pressão barométrica (760 mmHg ao nível do mar)
Nas doenças pulmonares, comumente, existe a P H20 = pressão vapor H20 a 37o C (47 mmHg)
associação de dois ou mais destes mecanismos, con-
tribuindo para a hipoxemia, fato que pode determinar R = coeficiente respiratório (0,8 em repouso)
diferentes respostas à administração de oxigênio. FIO2 = fração O2 inspirado (0,21 para ar atmosférico)

201
J Terra Filho

Apesar de severa hipoventilação alveolar, a o pH com o CO2 (principal ácido volátil produzido pelo
oxigenação do sangue arterial pode ser incrementada organismo) e o HCO3 (principal tampão dos ácidos
desde que se aumente a FIO2; entretanto, o CO2 não não voláteis, produzidos pelo organismo).
pode ser eliminado adequadamente sem melhora da Valores de pH inferiores a 7,35 representam
ventilação alveolar. O centro respiratório normal é al- excesso de ácidos no sangue, isto é, acidose, enquanto
tamente sensível à elevação da PaCO2 (hipercapnia) que valores superiores a 7,45 representam deficiência
e responde prontamente com aumento do volume cor- de ácidos no sangue, ou seja, alcalose. Tanto os esta-
rente e/ou da freqüência respiratória. Esta resposta é dos de alcalose quanto os de acidose podem decorrer
elicitada por estimulação dos neurônios dos centros de desvios da ventilação alveolar, situação em que a
respiratórios, provavelmente por variação da concen- acidose ou a alcalose são denominadas de respiratóri-
tração de (H+) e menos intensamente pelos quimior- as e sempre se acompanham de alterações da PaCO2.
receptores carotídeos, embora a contribuição relativa Outros estados de acidose e de alcalose, que não se-
destes se intensifique durante hipoxemia. Em situação jam de origem respiratória, são chamados não respirató-
de doença, pode ocorrer profunda modificação no li- rios e sempre se acompanham de alterações na con-
miar de resposta destes receptores, fato que os torna centração do bicarbonato (HCO3) arterial.
tolerantes a altas taxas da PaCO2.
Desnecessário salientar que a elevação da 5.2.4. O bicarbonato (HCO3 )
PaCO2 está associada à queda do pH sistêmico – aci- O valor normal do bicarbonato arterial varia de
dose respiratória – que, desta forma, contribui para o 22 a 26 mEq/l. Ele é calculado pela equação de
estabelecimento do quadro clínico nestes pacientes. Henderson-Hasselbalch:
(Tabela III). pH = pK + log HCO3 / PaCO2 x 0,03
Seu valor diminui principal-
Tabela III - Causas de hipoventilação alveolar mente quando há excesso de ácidos
não voláteis no organismo, como no
Categoria Exemplos diabetes “mellitus” descompensado,
Lesões do sistema trauma, hipertensão intracraniana na diminuição da eliminação de áci-
nervoso central infecções, isquemia. dos não voláteis pelo rim, como na
Drogas depressoras dos anestésicos, barbitúricos, opiáceos, insuficiência glomerulotubular renal
centros respiratórios álcool. e na compensação da alcalose respi-
Causas neuromusculares lesões cervicais altas, poliomielite, ratória crônica, na acidose lática dos
polineurite aguda (Guillain-Barré), estados de choque e nas perdas de ál-
miastenia grave, tétano, intoxicação
calis por diarréias profusas. Os valo-
por organofosforados.
res do bicarbonato costumam estar
Lesões da caixa torácica e cifoescoliose, pneumotórax, derra-
pleura me pleural.
elevados em casos de perda de áci-
Doenças pulmonares agudas pneumonia, edema pulmonar
dos por vômitos incoercíveis, nos ca-
(vários mecanismos). sos de administração exagerada de bi-
Obstrução das vias aéreas edema de laringe, tumores, aspira- carbonato com finalidades terapêuti-
superiores ção de corpo estranho, secreções. cas e nos casos em que há excesso
Obstrução difusa das vias asma brônquica, doença pulmonar de excreção de ácidos pelos rins, para
aéreas obstrutiva crônica. tentar compensar a acidose respirató-
Doenças difusas do fibroses, atelectasias. ria crônica.
parênquima pulmonar
5.2.5. Saturação da hemoglobina
Esta constitui um outro indica-
dor do grau de oxigenação do sangue, sendo definida
5.2.3. O pH e o equilíbrio ácido básico pela quantidade de hemoglobina que está combinada
O valor do pH arterial normal situa-se entre 7,35 com oxigênio em relação à quantidade total de hemo-
e 7,45. Sofre variações decorrentes das alterações na globina presente em 100 ml de sangue. Sua relação
quantidade de ácidos do organismo, de acordo com a com a PaO2 é definida por uma curva sigmóide, que
equação de Hendersen-Hasselbalch que correlaciona sofre influências principalmente do pH, da PaCO2 e

202
Avaliação laboratorial da função pulmonar

da temperatura. Seu valor normal está entre 95% e cutir apenas os aspectos relativos à difusão do O2 pois,
97% e se altera dentro de limites fisiológicos com as o CO2, muito mais difusível, não é envolvido por dis-
variações da PaO2 entre 60 e 100 mmHg, passando a túrbios desta natureza, sendo, portanto, de pouca im-
sofrer quedas significantes com as diminuições da portância clínica.
PaO2 a níveis abaixo de 60 mmHg(21). A capacidade de difusão pulmonar (DL) pode
ser definida como a quantidade de gás transferida por
6. CAPACIDADE DE DIFUSÃO PULMONAR minuto para cada milímetro de Hg de diferença na
pressão parcial deste gás, através da membrana alveo-
O oxigênio consumido na atividade metabólica locapilar - [gradiente médio (A - c)].
deve ser removido do alvéolo e conduzido, pelo siste- Para o O2 a capacidade de difusão (DLO2) pode
ma circulatório, aos tecidos(22). Para que isto ocor- ser assim expressa:
ra, a molécula de O2 deve atravessar a membrana
alveolocapilar, o plasma, entrar no eritrócito e se com- DLO2 = VO2
binar com a hemoglobina (Figura 7). O fluxo de O2 gradiente médio (A - c) O2
(difusão) é dirigido pela diferença da pressão parcial
de O2 entre o alvéolo (maior pressão) e o capilar onde:
(menor pressão) - ∆P(A-a)O2. Tem significado dis- VO2 = fluxo de O2

Reação
DIFUSÃO
Química
Membrana Membrana do
alveolocapilar Plasma Eritrócito Eritrócito Hb4 + 4O2 Hb4(O2)4

Figura 7 - Representação esquemática da passagem da molécula de O2 do gás alveolar para o interior do


sangue capilar pulmonar.

203
J Terra Filho

Têm influência sobre a difusibilidade os fatores capilar média é mantida a um nível relativamente
mencionados a seguir(23): baixo pela rápida reação do oxigênio transferido com
a hemoglobina do interior da hemácia. Se a molécula
A. ESPESSURA DA PAREDE. DISTÂNCIA DE DIFUSÃO (X) de O2 não for rapidamente ligada à hemoglobina tão
Normalmente, o trajeto para difusão é curto, em logo atravesse a barreira alveolocapilar, o oxigênio li-
torno de 0,1 micron. Esta distância pode aumentar por: vre pode se elevar no plasma, diminuindo o gradiente
a) espessamento da parede alveolar; b) espessamen- efetivo e reduzindo acentuadamente a taxa de capta-
to da membrana capilar; c) separação das membra- ção do oxigênio. A importância deste efeito torna-se
nas por edema intersticial e exsudato, que pode ser evidente se considerarmos que somente 4% do oxigê-
substituído por tecido fibroso; d) presença de edema nio absorvido no pulmão é carregado em solução físi-
ou exsudato intra-alveolar. ca. Sem a formação da oxiemoglobina, o gradiente de
Na presença de dificuldade para difusão entre pressão através da barreira alveolocapilar pode ser
o alvéolo e o leito capilar surge o denominado “blo- eliminado.
queio alveolocapilar”. A relação entre o fluxo de gás e os fatores enu-
B. SUPERFÍCIE PARA DIFUSÃO (A) merados acima pode ser expressa pela equação:

Devemos considerar que a área crítica para di- V = A .∝ .D . ∆P (DM)


fusão não é nem o alvéolo nem o capilar pulmonar, X
mas o alvéolo funcionante, em contacto com capilares Os conceitos de resistência (DL) e de condu-
funcionantes. A área pode ser diminuída por doenças tância (1/DL), introduzidos por Roughton & Forster(24),
que rompam a arquitetura alveolar normal (enfisema indicam que o processo de difusão pode, para fins di-
pulmonar, cistos), reduzam o leito capilar pulmonar dáticos, ser dividido em duas fases: a da membrana e
funcionante (embolia, alguns tipos de doenças restriti- a do componente sangüíneo. O componente da mem-
vas) ou o número de alvéolos para troca gasosa (al- brana, isolado, seria representado pela equação acima
guns tipos de obstrução). (DM). O componente sangüíneo seria expresso por:
C. CARACTERÍSTICA DE DIFUSIBILIDADE DO MEIO (D) Taxa de captação do gás pela hemoglobina = Θ. Vc . ∆P
Os gases se movem dos alvéolos para os capi- Θ = expresso como o número de mililitros do gás car-
lares, passando do estado gasoso para um estado de regado por mililitro de sangue, por minuto e por
solução e é desta maneira que atravessam o tecido, mmHg de gradiente de pressão (afinidade do san-
seguindo o gradiente de pressão. gue para o O2 no caso de estudo da difusão para
este gás).
D. SOLUBILIDADE DO GÁS ∝)
(∝
Vc = volume de sangue no capilar pulmonar.
Quando um gás se difunde de uma fase gasosa Assim, a representação da condutância total
para uma fase líquida, deve ser considerada a solubili- para difusão (1 / DL ) seria a soma da condutância da
dade do gás no líquido. Quanto maior a solubilidade do membrana e da captação / reação Hb - O2.
gás no líquido, mais fácil a difusão. Levando-se em
consideração as leis da difusão e solubilidade, a taxa 1 = 1 + 1
de difusão relativa de dois gases diferentes, entre a DL DM Q.Vc
fase líquida e gasosa, é proporcional à solubilidade do Além da colaboração da hemoglobina no pro-
gás no líquido e inversamente proporcional à raiz qua- cesso de difusão, devemos considerar também o tem-
drada do peso molecular dos gases. Para o O2 e CO2 po de trânsito do eritrócito pelo capilar pulmonar. Na
teríamos: doença, este fator pode agravar as condições das tro-
DCO2 / DO2 = 0,592 / 0,0244 x √32/44 ≅ 20 cas gasosas. O sangue venoso (PO2 = 40 mmHg),
Portanto, o CO2 é cerca de vinte (20) vezes que chega aos capilares pulmonares, entra em contacto
mais difusível que o O2. com uma alta tensão de O2 alveolar (PAO2 = 105
mmhg); como conseqüência deste grande gradiente, o
∆P)
E. GRADIENTE DE PRESSÃO (∆ O2 transfere-se rapidamente para o capilar. Em curto
A PAO2 se mantém elevada pela ventilação mas também limitado intervalo de tempo, a PO2 do
e distribuição adequada do ar inspirado. A pressão sangue capilar se aproxima da PAO2.

204
Avaliação laboratorial da função pulmonar

Quando a capacidade de difusão está diminuí- baixa no alvéolo. Assim, mesmo que o fluxo sangüíneo
da, a velocidade de equilíbrio do O2 também está re- pulmonar seja interrompido, a transferência do CO deve
duzida, fato que também acontece quando a concen- continuar, até que todos os sítios da hemoglobina este-
tração alveolar de O2 diminui (diminuição do gradien- jam preenchidos; deste fato depreende-se que a trans-
te). Assim, alguma combinação de tempo de trânsito ferência do CO, durante o teste, não deve ser limitada
reduzido, baixa capacidade de difusão, e/ou baixa ten- pelo fluxo de sangue. Em pulmões normais, esta medi-
são de O2 ambiental pode resultar, se a alteração for da é limitada apenas pela difusão através da membra-
pronunciada, em hipoxemia arterial. na e pela reação química do CO com hemoglobina.
Se considerarmos a equação da capacidade de No método de medida da capacidade de difu-
difusão pulmonar, fica evidente que, para determinado são pulmonar através de uma respiração única de CO
(27)
nível da DLO2 e um dado consumo de oxigênio, só é , o paciente inspira, a partir do volume residual, uma
possível um valor para o gradiente da pressão alveo- mistura gasosa, contendo baixa concentração de CO
locapilar. Uma certa elevação na PAO2, pode resultar (em torno de 0,3%) e de um gás quimicamente inerte
em igual elevação da PaO2 (capilar). Por esta razão, e insolúvel, geralmente He, procurando atingir volu-
a elevação da tensão de oxigênio, no gás inspirado, mes pulmonares próximos da CPT, volume este que
deve corrigir a insaturação arterial, quando devida a deve ser retido dentro dos pulmões por aproximada-
um distúrbio difusional. mente dez (10) segundos. Durante este período, as
moléculas de CO2 devem abandonar o alvéolo e en-
6.1. Medida da Capacidade de Difusão Pulmo- trar para o sangue. Quanto mais fácil a difusão mais
nar – Método da respiração única com moléculas de CO migram para o capilar.
monóxido de carbono (CO) Ao término dos dez (10) segundos, o paciente
O estudo da difusão pulmonar requer o uso de deve expirar rapidamente até próximo ao volume resi-
um gás que seja mais solúvel no sangue do que na dual. Do gás expirado, a parte inicial é desprezada
membrana alveolocapilar, fato que garante o movimento (lavagem do espaço morto anatômico – de 500 a 1000
contínuo da molécula do gás do alvéolo para o capilar, ml) e parte é coletada para análise da composição do
seguindo o gradiente de pressão vigente entre as fa- gás alveolar (concentração final de CO) (Figura 8).
ces da membrana. Dois gases comuns preenchem este Para cálculo da capacidade de difusão pulmo-
critério, o O2 e o CO. Ambos têm o padrão de solubi- nar pelo CO são necessários três (3) valores:
lidade dependente de suas ligações químicas com a DLCO = ml de CO transferido do gás alveolar/min
hemoglobina. Ambos, presumivelmente, devem medir
pressão alveolar média do CO – pressão
o mesmo processo; além disso, a capacidade de difu-
capilar média do CO
são obtida com o CO(25, 26, 27) pode ser convertida para
a capacidade de difusão do O2 , multiplicando-a pelo 1) O volume de CO, transferido do gás alveolar, pode
fator 1,23. O CO reúne qualidades convenientes: a) ser calculado a partir da porcentagem de CO no
habitualmente não existe no alvéolo; b) sua concen- gás alveolar, no início e no final do período de reten-
tração normal no sangue venoso misto que chega no ção da mistura inspirada, isto se o volume do gás
capilar pulmonar é próxima de zero; c) mesmo man- alveolar for conhecido.
tendo-se baixa concentração de CO no alvéolo (inspi- 2) A pressão capilar média do CO é tão pequena que
ração de mistura com 0,03% CO) suas moléculas di- pode ser negligenciada.
fundem-se através da membrana e ganham a parte 3) A pressão alveolar média do CO pode ser conheci-
líqüida do sangue; d) possui alta afinidade pela molé- da pelo cálculo do volume alveolar existente no iní-
cula de hemoglobina; assim sendo, qualquer molécula cio da retenção da respiração (diluição no gás alve-
de CO, nas proximidades da molécula de hemoglobi- olar das moléculas de He inspirado) e pelo cálculo
na, liga-se a ela, de forma que a pressão parcial do da concentração do CO no volume amostrado no
CO dissolvido permanece muito baixa no interior das final do período de retenção da respiração.
hemáceas. Os sítios disponíveis nas moléculas de Rearranjando e integrando a equação para um
hemoglobina para captação do CO são incontáveis determinado instante t, teríamos:
(exceto na presença de anemia grave) de tal maneira
que não é possível preenchê-los com o número de DLCO = VA x 60 x 1 x log n ( COA )
moléculas de CO que, normalmente, difundem do gás
t (PB - 47) COE
alveolar para o capilar, isto porque a tensão do gás é

205
J Terra Filho

CPT
750 ml

Início
Coleta da
amostra de
gás
Fim

Tempo de
retenção da
VR respiração

Figura 8 - Representação de uma manobra para medida da capacidade de difusão pulmonar, pelo método da respiração
única do CO. Inicialmente, o indivíduo expira até o volume residual e, neste ponto, abre-se uma válvula direcional de fluxo,
comunicando-o com o reservatório, contendo a mistura com CO. A seguir, o indivíduo inspira a mistura até atingir a CPT,
mantendo este volume por aproximadamente dez (10) segundos. Do expirado, de 500 - a 1000 ml iniciais são desprezados
e, a seguir, coletada amostra para análise.

VA = volume alveolar em nível de inspiração máxi- 6.2. Doenças associadas a alterações da ca-
ma mantida. pacidade de difusão pulmonar
VA = (CV + VR) x fator correção (STP) 1) Doenças pulmonares intersticiais difusas – estes
distúrbios envolvem o capilar pulmonar e a parede
t = tempo de retenção
alveolar, aumentando a distância para difusão (ede-
PB = pressão barométrica ma, fibrose, destruição).
47 = pressão de saturação de vapor de água 2) Doença pulmonar obstrutiva crônica – redução
COA = concentração alveolar de CO, expressa em por- da área pulmonar e da capilar para difusão (enfi-
centagem do CO inspirado sema).
COA = COI x [He] expirado 3) Edema pulmonar – edema intersticial, associado
à inundação alveolar (insuficiência cardíaca,
[He] inspirado SARA).
COE = concentração de CO expirado, expresso em 4) Redução do tecido pulmonar funcionante (pneumo-
porcentagem do CO inspirado. nectomia)
Este método propicia resultados confiáveis, com 5) Doenças vasculares pulmonares, vasculitis – es-
a vantagem de ser de simples execução, de requerer pessamento da parede e/ou obstrução do leito
pouca colaboração do paciente e de poder ser repeti- vascular.
do algumas vezes. 6) Anemia e policitemia.

206
Avaliação laboratorial da função pulmonar

TERRA J FILHO. Laboratory evaluation of pulmonary function. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 191-207,
apr./june 1998.

ABSTRACT: In this review, it was our intention to provide information about pulmonary func-
tion testing that would be useful by the physician that uses the results of laboratory to study
disordered respiratory physiology for clinical purposes. Despite of multiplicity and diversity, the
results of pulmonary function testing would be understood like a sectorial and restricted vision of
an complex process not entirely comprehended. Inside this process we boarded specifically
some themes of interest represented by the study of: forced spirometry, lung volumes, arterial
blood gases and pulmonary diffusion capacity.

UNITERMS: Respiratory Function Tests. Blood Gas Analysis. Pulmonary Diffusing Capacity.
Lung Volume Measurements. Spirometry.

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