FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Bachtiar Abdullah, S.Sos, M.Kes 1 Nama dr. Darmayanti Anwar
2 NIP 19660707 198703 1 010 2 NIP 19870105 201412 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS / III. B
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pulau Sembilan 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja Puskesmas Pulau Sembilan 5 Unit Kerja Puskesmas Pulau Sembilan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan peayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 450 Pasien 100 12 Bulan -

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 100 Pasien 100 12 Bulan -

3 Melakukan tindakan darurat medik/ p3k tingkat sederhana 100 Kegiatan 100 12 Bulan -

4 Melakukan visite pada pasien rawat inap 80 Pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 450 Pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita 160 Pasien 100 12 Bulan -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 160 Pasien 100 12 Bulan -

8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 80 Kegiatan 100 12 Bulan -

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 450 Pasien 100 12 Bulan -

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 100 Pasien 100 12 Bulan -
11 Menguji kesehatan individu 80 Pasien 100 12 Bulan -
12 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 30 Pasien 100 12 Bulan -
13 Melakukan tugas jaga di tempat 250 Pasien 100 12 Bulan -
Sinjai, 2 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BACHTIAR ABDULLAH, S.SOS, M.KES dr. DARMAYANTI ANWAR

NIP : 19660707 198703 1 010 NIP : 19870105 201412 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 04 Februari 2016
TARGET REALISASI
PENGHITUN NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kual/M Kual/ GAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
Melakukan peayanan medik umum rawat
1 60 450 pasien 100 1 12 Bulan - 60 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus tingkat
2 10 100 pasien 100 1 12 Bulan - 10 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
sederhana
Melakukan tindakan darurat medik/ p3k
3 7 100 pasien 100 1 12 Bulan - 7 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
tingkat sederhana
4 Melakukan visite pada pasien rawat inap 5 80 pasien 100 1 12 Bulan - 5 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
Melakukan pemulihan fisik tingkat
5 60 450 pasien 100 1 12 Bulan - 60 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
sederhana
Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi
6 6 160 pasien 100 1 12 Bulan - 6 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
dan Balita
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 10 160 pasien 100 1 12 Bulan - 10 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33

8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 5 80 pasien 100 1 12 Bulan - 5 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
Membuat catatan medik pasien rawat
9 60 450 pasien 100 1 12 Bulan - 60 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
jalan
Melayani atau menerima konsultasi dari
10 5 100 pasien 100 1 12 Bulan - 5 pasien 77 1 Bulan - 253.00 84.33
luar atau keluar
11 Menguji kesehatan individu 4 80 pasien 100 1 12 Bulan - 4 pasien 77 1 Bulan - 253 84

12 Melakukan Visum et Repertum 2 30 pasien 100 1 12 Bulan - 2 pasien 77 1 Bulan - 253 84

13 Melaksanakan Tugas Jaga di tempat 20 250 pasien 100 1 12 Bulan - 20 pasien 77 1 Bulan - 253 84

Nilai Capaian SKP 84.33

(Baik)

Sinjai, 4 Februari 2016

Bachtiar Abdullah, S.Sos, M.Kes

NIP : 19660707 198703 1 010
 persen wakt persen biay kuantitaskualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0.0000
#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0.0000
#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0.0000
#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0.0000
#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0
#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0
#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0
#DIV/0! #DIV/0! 253
1 84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253 0

84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 253

84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253 0

84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253 0

84.33333 0 #DIV/0! 100 77 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253 0

13 (1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100
 #DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253
253
#DIV/0! 253 253 253

#DIV/0! 253 253

253

#DIV/0! 253 253 253

#DIV/0! 253 253 253

#DIV/0! 253 253 253

(((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.08 x ### 51.05

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x ### 32.08

83.13

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. SINJAI BULAN 2 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a dr. Darmayanti Anwar

b. N I P 19870105 201412 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31
3 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III.b, 7 Februari 2015

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e. Unit Organisasi Puskesmas Pulau Sembilan

NASARUDDIN, SKM, M.AP
NIP : 19680520 198703 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Nasaruddin, SKM, M.AP

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680520 198703 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I /III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Pulau Sembilan

dr. A. PURNAMA SARI
NIP : 19851122 201412 2 001 11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017 e. Unit Organisasi Puskesmas Pulau Sembilan

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI 3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Andi Suryanto Asapa

b. N I P 19600502 199803 1 001

dr. ANDI SURYANTO ASAPA
NIP : 19600502 199803 1 001 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b, 1 Oktober 2015

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

TIM SKP BKN

Ida Bagus Oka (P'Oka) 08124239683

Nurham 081355401417

Membuat laporan PWS

Membuat laporan KB
Membuat laporan Anak
Membuat laporan Lansia
Melakukan pemeriksaan ibu hamil
Melaksanakan pelayanan KB
Melaksanakan asuhan persalinan normal
Melaksanakan asuhan bayi baru lahir
Melaksanakan asuhan perawatan nifas
Mengampra obat dan alat kontrasepsi
Melaksanakan penyuluhan kesehatan ibu dan anak
Melaksanakan tugas tambahan lain yang diberikan pimpinan
Membuat laporan PWS
Membuat laporan KB
Membuat laporan Anak
Membuat laporan Lansia
Melakukan pemeriksaan ibu hamil
Melaksanakan pelayanan KB
Melaksanakan asuhan persalinan normal
Melaksanakan asuhan bayi baru lahir
Melaksanakan asuhan perawatan nifas
Mengampra obat dan alat kontrasepsi
Melaksanakan penyuluhan kesehatan ibu dan anak
Melaksanakan tugas tambahan lain yang diberikan pimpinan