Hal : Permohonan Perubahan Nama /Nama Orang Tua

Sigli, 23 November 2017-11-23

KEPADA YTH :
BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI SIGLI
di –
SIGLI

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUSTAFA
Tempat / Tgl.lahir : KP. BARO /
Pekerjaan : JUALAN
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : KP BARO Kec. Pidie

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan

Negara Sigli untuk mendapatkan penetapan Pengadilan Negeri Sigli, untuk Membetulkan
penulisan nama pemohon dalam akta kelahiran Anak-anak pemohon, sebagaimana yang
tertera didalam Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor : 1107-LT-09072010-0026
Tertanggal 9 Juli 2010, An. Afifatun Nazilah, dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa anak-anak pemohon tersebut telah di catatkan kelahirannya berdasarkan

Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor : 1107-LT-09072010-0026 Tertanggal
9 Juli 2010, An. Afifatun Nazilah ;
2. Bahwa pada saat Pemohon membuat Akta Kelahiran anak-anak pemohon tersebut,
pemohon telah keliru didalam memberikan data-data kependudukan sehingga terjadi
kesalahan penulisan nama Pemohon didalam kutipan Akta Kelahiran anak-anak
pemohon tersebut ;
3. Bahwa nama pemohon yang benar adalah Mustafa
4. Bahwa kemudian pemohon meminta kepada Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Pidie, untuk dapat membetulkan penulisan nama pemohon
yang terdapat di dalam kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor :

Halaman 1 dari 3 halaman permohonan An. Mustafa.