ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “B”

Format Pengkajian
Hari / tanggal : Selasa 19, Desember 2017
Jam : 14:00
Nama Mahasiswa : Risma Wahyuni

1. Identitas Klien
a. Nama ( Inisial ) : Ny. “B”
b. JK : Perempuan
c. Umur : 37 Tahun
d. Agama : Katolik
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Jln.Bps I Sudiang
i. Diagnosa medik : Ca Mammae sinistra

Penanggung jawab
a. Nama : Tn “M”
b. Umur : 45 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Jln.Bps I Sudiang

2. Riwayat keperawatan
a. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri
 2) Riwayat penyakit saat ini : Klien merasakan Benjolan muncul
Sejak 1 tahun terakhir Nyeri semakin hari semakin Dirasakan dan
benjolan Semakin Nampak Teraba.

3) Pengaruh penyakit terhadap klien : Klien mengelami keterbatasan

pergerakan.
4) Apa yang diharapkan klien dari pelayanan kesehatan : Klien
berharap cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti semula.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram ( minimal 3 generasi )

GI

GII 73 75 76 71
5?

GIII

38 35 28 48 45 40 35

37 43

14 9 7
44
4

Ket :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :
Generasi I : kakek dan nenek klien baik dari ayah maupun ibu masih
hidup
Generasi II : Kedua orang tua klien masih hidup dan tidak mempunyai
riwayat yang sama dengan klien
Generasi III : Klien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara tidak ada
saudara klien yang menderita penyakit yang sama dengan
klien (tetapi saudara sepupunya ada) saat ini klien
menderita penyakit ca mamme Sinistra)

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )

RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci?
: Nyeri pada payudara sebelah kanan,axila dan kaki sebelah kanan
P : Terdapat Benjolan pada payudara sebelah Kiri dan nyeri
beredar sampa ke Axila, nyeri bertambah ketika di gerakkan dan
Ditekan.
Q : Tertusuk-tusuk
R : Daerah payudara Kiri
S : Nyeri kronis Skala 4 ( sedang )
T : Nyeri Dirasakan Hilang Timbul
2) Apakah mengganggu aktifitas ?
: Ya, klien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
: klien Melakukan tekhnik Nafas dalam bila merasakn nyeri.
4) Apakah yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif ?
: Istirahat dan kolaborasi pemberian obat analgetik (keterolak)
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
: Ada, Sekitar 1 tahun yang lalu
AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga ? jenis olahraga ?
: Tidak pernah
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas ?
: Klien tidak menggunakan alat bantu. klien dibantu oleh kelurga
ketika ingin miring ke kanan/kiri.
3) Apakah ada gangguan aktifitas ?
: Ya. karena klien sulit mengerakkan badannya .ketika bergerak
klien mengalami nyeri.
4) Berapa lama melakukan kegiatan dalam 24 jam ? jam berapa mulai
kerja ?
: Klien tidak pernah melakukan kegiatan.
5) Apakah klien mempunyai keahlian khusus ?
: Tidak ada
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini ? perlu bantuan ?
: Ya, perlu bantuan klien dibantu oleh ibu dan Suaminya.

ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat ?
: Kurang lebih 2 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ?
: bercakap-cakap dengan keluarga
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ?
: Tidak, karena waktu istrahat klien tidak menentu.
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ?
: Tidak ada
5) Bagaimana istrahat klien saat sakit sekarang ini ?
: Terganggu, karena baru istirahat sebenter jika batuk langsung
bangun.
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien ? (jam, berapa jam, nyenyak/tidak?)
: Pola tidur klien tidak Menentu tapi pada saat tidur,tidunya
nyenyak
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
: Tidak
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur ?
: Tidak pernah.
4) Kegiatan apa yang dilakukan sepanjang tidur ?
:-
5) Bagaimana kebiasaan tidur ?
: nyenyak
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur ?
: Ya
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur ? jenisnya?
: tidak pernah
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut ?
: tidak ada

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari ? gelas ?
: Kurang lebih sehari 1 botol aqua (1500 ml)
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
: air mineral
3) Apakah ada minuman yang disukai / dipantang ?
: tidak ada
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol ?
: klien tidak pernah mengkonsumsi minuman yang beralkohol
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari ?
:-
6) Ada program pembatasan cairan ?
:-

NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan klien setiap hari ?
Sebelum sakit Saat sakit
Nasi dan lauk pauk ( ikan, sayur, Nasi, susu dan jus buah
dll)

2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien ? berapa kali perhari ?

Sebelum sakit Saat sakit
Pola makan klien 3xsehari Pola makan klien 3x sehari

3) Apakah ada makanan kesukaan,makanan pantangan ?

: Semua makanan disukai,makanan pantangan klien hanya seafood
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan ?
: Klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan ? mengunyah ?
: tidak
6) Apakah ada alat bantu dalam makan ? sonde,infus ?
: Terpasang Infus
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan ?
: Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi klien ? jumlah gigi ? gigi palsu ? kekuatan
gigi ?
: Gigi klien masih utuh
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan sistem pencernaan ?
: Tidak ada riwayat pembedahan pada sistem pencernaan klien.
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Eliminasi feses :
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi ? kapan,pola dan
karakteristik feses ?
Sebelum Sakit Saat sakit
Frekuensi : 1xsehari Frekuensi : 1xsehari
Waktu : Pagi Waktu :
Konsistensi : Padat Konsistensi : Lembek

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar ?

: Klien tidak menggunkan obat pencahar
3) Apakah ada kesulitan ?
: Tidak ada kesulitan defekasi pada klien
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ?
:-
5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi ?
: tidak
ELIMINASI URINE
1) Apakah BAK klien teratur ?
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi : 3-4 x sehari klien mengatakan buang air kecil
Volume : tidak terhitung seperti biasa
Warna : kuning
Bau : pesin (khas urine)

2) Apakah ada riwayat pembedahan,apakah menggunakan alat bantu

dalam miksi?
: Tidak ada riwayat pembedahan, klien menggunakan keteter.
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ?
: Klien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ?
: Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ?
: Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
4) Posisi yang nyaman bagi klien ?
: Posisi semi fowler
5) Apakah klien terbiasa merokok ? obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
: Klien tidak pernah merokok
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dan lain - lain ?
: Klien tidak alergi terhadap debu, obat-obatan, dll
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan ?
: Klien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernafasan
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan ? ( ya, apa jenis obat,berapa
lama,pemberiannya ? kapan ? )
: Klien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan.

KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat lelah ?
:-
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar ? nyeri dada yang menyebar
? pusing ? rasa berat didada ?
: Klien tidak memiliki keluhan berdebar-debar
3) Apaah klien menggunakan alat pacu jantung ?
: Klien tidak menggunakan alat pacu jantung.
 4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskular ?
: Tidak ada

PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi
dan lain – lain ?
: Klien hanya di lap tissue basah oleh keluarga Setiap Hari
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut ?
: Tidak pernah
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene ?
: Ya, karena klien tidak bisa bergerak dan beraktivitas seperti
Biasanya

SEX

1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ?

:-
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi
seksual ?
:-
3) Jumlah anak ?
: anak klien berjumlah 3 orang

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
1) Status emosi : Nampak Tenang
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya ? -
3) Bagaimana suasana hati klien ? : tenang
4) Bagaimana perasaan klien saat ini ? legah setelah Post Op
 5) Apa yang diakukan bila suasana hati klien sedih,marah,gembira
?-
6) Konsep diri ?-
7) Bagaimana klien memandang dirinya ? -
8) Hal – hal apa yang disukai klien ? -
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ? -
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya ? -
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini ?-

b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat ?
: Iya, Suami, ibu, anak dan keluarga
2) Siapa yang dipercaya klien ?
: Suami Klien
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ?
:- Tidak
4) Apakah pekerjaan klien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ?
:-

c. Spiritual
1) Apakah klien menganut satu ajaran tertentu ?
: Klien tidak menganut ajaran tertentu
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah ?
:Klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah karena
keadaannya.
3) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama
klien ?
:-
3. Pemeriksaan fisik
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum ?
:Klien tampak lemah, Masih terasa Pusing,klien mengalami
nyeri pada bagian Post Op.
2) Tanda – tanda vital :
TD :110/80 mmHg
N : 80x/i
P : 24 x/i
S :37 0C
3) Pertumbuhan fisik :
TB : 150
BB : 55
Postur Tubuh :Tegak
LILA :20 cm

4) Keadaan kulit :
- Tugor kulit Normal
b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ?
: Bentuk kepala nampak bulat dan Rambut Hitam Pekat
b) Mata : kebersihan,penglihatan,pupil,refleks,sklera,konjungtifa
?
i. Inspeksi :
- Kelopak mata : tidak ada pembengkakan /edema pada
palpebral
- Konjungtiva : kongjungtiva nampak anemis
- Sklera : tidak ikterus
- Ukuran pupil : kedua pupil isokor
 ii. Palpasi :
- Tekanan intrakranial : tidak ada peningkatan
ingrakranial okuler
- Massa atau tumor : tidak ditemukan adanya massa
/tumor
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

iii. Lain-lain
- Fungsi penglihatan : normal
c) Telinga : bentuk,kebersihan,sekret,funsi dan nyeri telinga ?
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, fungsi
pendengaran normal.
d) Hidung : funsi, polip,sekret,nyeri ?
i. Inspeksi : Hidung simetris dan tidak ada polip.
ii. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Mulut :Kemampuan bicara,keadaan bibir,selaput
mukosa,warnah lidah ,gigi ( letak,kondisi gigi ), oroparing (
bau nafas, suara parau,dahak )
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara.
- Bibir : muksa bibir nampak kering
- Lidah : lidah nampak bersih
- Gigi : klien Masih utuh
- Oroparing : tidak ada dahak
2) Leher
Bentuk,pemebesaran thiroid,kelenjar getah bening, tonsil,nyeri
tekan/ nyeri telan ?
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : bentuk leher tampak simetris
- Leher dapat digerakkan kesamping kanan dan kiri, keatas
dan kebawah.
 b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena
jugularis.
3) Dada
a) Inspeksi :
- Bentuk dada : ada Bekas Post op pada mammae Sinistra,
- Ekspansi dada : sama saat inspirasi dan ekspirasi.
- Retraksi : tidak ada retraksi dinding dada.
b) Auskultasi : suara pernafasan,
- Suara napas tambahan : tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup
pada fase diastole.
c) Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah
prosesus xyphoideus.
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
d) Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada
- Massa/tumor : tidak ada
- Taktil premikus : geterannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apexs : teraba denyutan di daerah apeks yaitu pada
ICS 5 mid clavikula kiri , dengan heart rate ( 80)
4) Abdomen
a) Insfeksi :
- Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- Pembengkakan/edema : tidak ada
- Laserasi/peredangan : tidak ada, tampak perut naik turun
mengikuti gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : tidak ada kemerahan
b) Auskultasi :
- Peristaltik usus : 7x menit.
c) Perkusi :
- Kuadran kanan atas : pekak ( hati)
- Kuadran kiri atas : tympani ( lambung )
- Kuadran kanan bawah : tympani (caecum dan apendiks)
- Kuadran kiri bawah : tympani (kolon sigmoid)
d) Palpasi : tidak ada odema pada kuadran kananatas, kiri atas,
kanan bawah dan kiri bawah.

5) Genitalia,anus dan rektum

a) Inspeksi :?
- Perdarahan : tidak ada perdarahan
- Penggunaan kateter : klien terpasang kateter
b) Palspasi :tidak teraba penumpukan urine
6) Ekstremitas
- Tangan sulit di gerakkan karena nyeri pada Post Op di ara
payudara, kaki kanan dan kiri Susah digerakkan karena trasa
Nyeri dan Keram.
- Atropi : tidak ada
- ROM : aktif dan pasif
- Edema : tidak ada edema
- Cyanosis : tidak ada cynosis
- Akral : hangat
- Nadi perifer : Capillary refilling : < 2 detik nyeri : - Palpasi :
(-) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : - Clubbing : (-)
Baal : (-)
- Keluhan : Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak,
klien bedrest total, klien tidak bisa bergerak, jika ingin
mengubah posisi klien dibantu oleh keluarga.
7) Status Neurologis
- GCS : 15 E:4 M:6 V:5
- Reflex patologis : kernig sign (-),laseq sign (-), Brunsinzky
sign (-), Babinsky sign (-), Chaddock sign (-)
- Reflex fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), patella (+).
8) Pemeriksaan Penunjang
a) Radiologi : Foto Thorax
Kesan:Dalam batas Nomal
 b) Laboratorium :
Laboratorium
Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan
Natrium 127.8 136-145 mmol/L
Kalium 3.35 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 85.3 94-110 mmol/L
Gds 67 75-115 mg/dl
UREA 28 10-50 mg/dl
Creatin 0,9 Pr.0,5-0,9 mg/dl
GPT/ALT 17 0-47 mg/dl
GOT/AST 13 0-42 mg/dl

Kesan : Deplesi elektrolit

c) EEG,ECG,EMG,USG,CT.SCAN : -
d) Tuliskan tanggal pemeriksaan,hasil dan rentang nilai
normalnya : -
9) Theraphy yang diberikan ?
Terpasang Infus : Cairan RL 20 tts x/m
a. Theraphy medikasi :
Nama
Jenis Rute dosis Indikasi Kontra indikasi
obat
Ketorolax Anti inflamasi Intra 1 Penatalaksan Hipersensitif
non streroid Vena amp/8 aan jangka terhadap
(OAINS) jam pendek ketorolax
terhadap tromethamine
nyeri akut dan pernah
sedang menunjukkan
sampai berat reaksi alergo
setelah terhadap
 prosedur aspirin/obat
bedah. AINS lainnya.
Ceftrimax IV 1 Terapi untuk -Hipersensitif
amp/2 klien untuk terhadap
4 jam mencegah Sefalosporin
infeksi
Exoced IV I Terapi untuk -
amp/8 Antisekresi Hipersensitifitas
jam Lambung terhadap
Esomeprazole
dan komponen
lain nya.
Tredocide IV 1 Terapi untuk Hipersensitif
amp/8 menangani pada Tramadol
jam Nyeri Sedang atau apioid
ataupun Analgetic.
Berat
Cortidex IV 1 Terapi untuk Tidak boleh
amp/4 klien untuk menggunakan
jam Agen anti obat ini untuk
alergi klien yang
imunosupres memiliki riwayat
an dan anti Hipersensitif
inflamasi dan pada obat
juga anti golongan
shock yang kortikosteroid
sangat kuat
 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS:
- Klien mengeluhkan nyeri pada Nyeri Kronis b.d adanya Post op pada
payudara dan kaki Setelah Post Op payudara Sebelah Kiri.
P : terdapat Bekas Post op payudara
sebelah Kiri, nyeri bertambah
ketika tangannya digerakkan
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah payudara kiri
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
DO:
- Klien nampak sesekali meringis
- Klien nampak menjaga area yang
sakit
2. DS :
- Klien tidak bisa bergerak, jika ingin Hambatan mobilitas fisik ditempat
mengubah posisi klien dibantu oleh tidur b.d kekuatan otot tidak memadai
keluarganya
- Klien mengatakan nyeri dan keram
pada kakinya jika bergerak
DO :
- KU lemah
- Klien bedrest total
- Kekuatan otot :
3 4
1 3
Klien dibatu jika ingin mengubah posisi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis b.d adanya luka pada mammae dextra dan luka akibat
penekanan pada sacrum (tirah baring)
2. Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur b.d kekuatan otot tidak memadai.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Dx (NANDA) (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut b.d adanya Bekas Post Op pada mammae Setelah dilakukan tindakan Pain manajemen
Sinistra ditandai dengan: keperawatan 2x24 jam nyeri akut 1. Observasi TTV
DS: dapat teratasi dengan criteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
- Klien mengeluhkan nyeri pada payudara - Mampu mengontrol nyeri, nyamanan
Setelah post op mampu menggunakan teknik 3. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
P : terdapat Bekas Post op pada payudara nonfarmakologi untuk 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
sebelah kiri, nyeri bertambah ketika tangannya mengurangi nyeri Analgesic administration
digerakkan - Melaporkan bahwa nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik
Q : tertusuk-tusuk berkurang dengan menggunakan
R : daerah payudara sebelah kiri manajemen nyeri
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang) - Mampu mengenali nyeri (skala,
T : hilang timbul intensitas, frekuensi dan tanda
DO: nyeri)
- Klien nampak sesekali meringis - Menyatakan rasa nyaman setelah
Klien nempak menjaga area yang sakit nyeri berkurang
2. Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Pengaturan posisi
kekuatan otot tidak memadai ditandai dengan : keperawatan 2x24 jam meunjukkan : 1. Berikan matras yang lembut/ matras
DS :  Membutuhkan bantuan orang lain terapeutik
 Membutuhkan bantuan orang lain
- Klien tidak bisa bergerak, jika ingin mengubah 2. Dorong klien untuk terlibat dalam
dan alat
posisi klien dibantu oleh keluarganya  Tergantung total perubahan posisi
Dalam hal :
- Klien mengatakan nyeri dan keram pada 3. Ajarkan kepada keluarga bagaimana
 Penampilan posisi tubuh yang
kakinya jika bergerak benar membalikkan tubuh klien dengan
DO :  Pergerakan sendi dan otot teknik log roll
 Melakukan perpindahan/
- KU lemah ambulasi : miring kanan-kiri, 4. Mengajurkan untuk mengubah posisi
- Klien bedrest total berjalan, kursi roda miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
- Kekuatan otot :
3 4
1 3
- Klien dibatu jika ingin mengubah posisi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
H:I

Nama Klien : Ny. “B”

No. RM : 166986
Ruangan : ASSAFII (Bedah)

Hari / No.
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Selasa 1 11:16 1 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak S :
19-12-2017 nyamanan, mengkaji tingkat nyeri secara - Klien masih mengeluhkan nyeri pada
komprehensif, payudara sebelah Kiri dan kaki nya
Hasil : - Klien mealporkan merasa lebih nyaman jika
- Klien masih mengeluhkan nyeri pada tarik nafas dalam
payudara seblah kiri dan kakinya P : Nyeri bertambah ketika tangannya
P : terdapat luka pada payudara sebelah
digerakkan
kanan, nyeri bertambah ketika Q : tertusuk-tusuk
tangannya digerakkan R : daerah payudara Kiri
Q : tertusuk-tusuk
 R : daerah payudara kiri S : skala 4 (sedang)
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang) T : hilang timbul
T : hilang timbul O:
2 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Klien nampak masih sesekali meringis
Hasil : A : Masalah nyeri belum teratasi
- Klien diajarkan u/ tarik nafas lewat P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
hidung dan dihembuskan lewat mulut 1 Observasi TTV
dilakukan beberapa kali sampai klien 2 Observasi reaksi nonverbal dari
merasa rileks ketidaknyamanan
3 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
3.Mengobservasi TTV
4 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : TD :110/80 mmHg S : 37,° C P : 20
5 Kolaborasi pemberian anlgetik
x/menit N : 80 x/menit
3. Penatalaksanaan obat-obatan
Hasil :
Ceftrimax 1 gr/12 jam/IV (09.00)
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (13.00)
Exoced 1 amp /8 jam/IV (09.00)
Tredocide 1 amp/8 jam/IV (09.00)
 Cortidex 1 amp/8 jam/IV (09.00)
Selasa/ 3 14 : 30 1. Mendorong klien untuk terlibat dalam S:
19-12-2017 perubahan posisi, Mengajarkan kepada - Klien mengatakan susah bergerak
keluarga bagaimana membalikkan tubuh klien karena nyeri
dengan teknik log roll , Mengajurkan untuk
O:
mengubah posisi miring kanan-miring kiri tiap
2 jam. - Klien dibantu jika ingin mengubah
Hasil : posisi
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa - Bedrest total
melakukannya. A : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Pengaturan posisi
1. Berikan matras yang lembut/ matras
terapeutik
2. Dorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
3. Mengajurkan untuk mengubah posisi
 miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Pertahankan intervensi
Mengajarkan kepada keluarga bagaimana
membalikkan tubuh klien dengan teknik log roll
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
H : II

Nama Klien : Ny. “B”

No. RM : 166986
Ruangan : ASSAFII (Bedah)

Hari / No.
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Rabu / 1 15:30 3 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak S :
20-12-2017 nyamanan, mengkaji tingkat nyeri secara - Klien masih mengeluhkan nyeri pada
komprehensif, payudara kiri dan kaki nya
Hasil : - Klien mealporkan merasa lebih nyaman jika
- Klien masih mengeluhkan nyeri pada tarik nafas dalam
payudara dan kaki sebelah kanannya
P : Nyeri bertambah ketika tangannya
P : terdapat luka pada payudara sebelah digerakkan
kanan, nyeri bertambah ketika Q : tertusuk-tusuk
tangannya digerakkan
 Q : tertusuk-tusuk R : daerah payudara kanan
R : daerah payudara sebelah kiri S : skala 4 (sedang)
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang) T : hilang timbul
T : hilang timbul O:
4 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Klien nampak masih sesekali meringis
Hasil : A : Masalah nyeri belum teratasi
- Klien diajarkan u/ tarik nafas lewat P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
hidung dan dihembuskan lewat mulut 6 Observasi TTV
dilakukan beberapa kali sampai klien 7 Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
merasa rileks nyamanan
8 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
3.Mengobservasi TTV
9 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : TD :110/80 mmHg S : 37,° C P : 20
10 Kolaborasi pemberian anlgetik
x/menit N : 80 x/menit
4. Penatalaksanaan obat-obatan
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ceftrimax 1gr /IV/8 jam/IV (13.00)
Axoced 1 amp/8 jam/IV (09.00)
 Tredocide 1 amp/8 jam/IV (09.00)
Cortidex 1 amp/8 jam/IV (09.00)

Rabu / 3 17:30 2. Mendorong klien untuk terlibat dalam S:

20-12-2017 perubahan posisi, Mengajarkan kepada - Klien mengatakan susah bergerak
keluarga bagaimana membalikkan tubuh klien karena nyeri
dengan teknik log roll , Mengajurkan untuk
O:
mengubah posisi miring kanan-miring kiri tiap
2 jam. - Klien dibantu jika ingin mengubah
Hasil : posisi
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa - Bedrest total
melakukannya. A : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Pengaturan posisi
4. Berikan matras yang lembut/ matras
terapeutik
5. Dorong klien untuk terlibat dalam
 perubahan posisi
6. Mengajurkan untuk mengubah posisi
miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Pertahankan intervensi
Mengajarkan kepada keluarga bagaimana
membalikkan tubuh klien dengan teknik log roll
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
H : III

Nama Klien : Ny. “B”

No. RM : 166986
Ruangan : ASSAFII (Bedah)

Hari / No.
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
kamis/ 1 15:30 5 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak S :
21-12-2017 nyamanan, mengkaji tingkat nyeri secara - Klien masih mengeluhkan nyeri pada
komprehensif, payudara dan kaki nya
Hasil : - Klien mealporkan merasa lebih nyaman jika
- Klien masih mengeluhkan nyeri pada tarik nafas dalam
payudara dan kaki nya
P : Nyeri bertambah ketika tangannya
P : terdapat luka pada payudara sebelah digerakkan
Kiiri, nyeri bertambah ketika tangannya Q : tertusuk-tusuk
digerakkan
 Q : tertusuk-tusuk R : daerah payudara kiri
R : daerah payudara kiri S : skala 4 (sedang)
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang) T : hilang timbul
T : hilang timbul O:
6 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Klien nampak masih sesekali meringis
Hasil : A : Masalah nyeri belum teratasi
- Klien diajarkan u/ tarik nafas lewat P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
hidung dan dihembuskan lewat mulut 11 Observasi TTV
dilakukan beberapa kali sampai klien 12 Observasi reaksi nonverbal dari
merasa rileks ketidaknyamanan
13 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
3.Mengobservasi TTV
14 Kolaborasi pemberian anlgetik
Hasil : TD :110/80 mmHg S : 37,° C P :
Pertahankan Intervensi
20x/menit N : 80 x/menit
1. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
5. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ceftrimax 1 gr /8 jam/IV (13.00)
Exoced 1 amp/8jam/IV (09.00)
 Tredocide 1 amp/8 jam/IV(09.00)
Cortidex 1 amp/8jam/IV(09.00)

Rabu/ 2 16:30 1. Mendorong klien untuk terlibat dalam Pengaturan posisi

13-12-2017 perubahan posisi, Mengajarkan kepada 1. Mengajurkan untuk mengubah posisi
keluarga bagaimana membalikkan tubuh miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
klien dengan teknik log roll , Mengajurkan Terapi Nutrisi
untuk mengubah posisi miring kanan-miring Kolaborasi mengenai status nutrisi
kiri tiap 2 jam.
Hasil :
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa
melakukannya.
2. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ceftrimax 1g/8jam/IV (13.00)
Exoced 1amp/8jam/IV (09.00)
Tredocide 1 amp/8jam/IV (09.00)
 Cortidex 1 amp/8jam/IV (09.00)

Rabu / 3 17:30 3. Mendorong klien untuk terlibat dalam S:

13-12-2017 perubahan posisi, Mengajarkan kepada - Klien mengatakan susah bergerak
keluarga bagaimana membalikkan tubuh klien karena nyeri
dengan teknik log roll , Mengajurkan untuk
O:
mengubah posisi miring kanan-miring kiri tiap
2 jam. - Klien dibantu jika ingin mengubah
Hasil : posisi
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa - Bedrest total
melakukannya. A : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Pengaturan posisi
7. Berikan matras yang lembut/ matras
terapeutik
8. Dorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
 9. Mengajurkan untuk mengubah posisi
miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Pertahankan intervensi
Mengajarkan kepada keluarga bagaimana
membalikkan tubuh klien dengan teknik log roll
Departemen Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “B” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“CA MAMMAE SINISTRA” DI RUANG PERAWATAN BEDAH KAMAR
327
RS IBNU SINA MAKASSAR

OLEH :
RISMA WAHYUNI M, S.kep
17.04.051

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns.Evi Lusiana,.S.Kep,.M.Kep

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2017/2018