A.

ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN

1. Anatomi Sistem Pernapasan

a. Jalan Napas

Jalan napas atau sistem konduksi terdiri atas rongga hidung, faring, laring, trakea, bronkus, dan
bronkiolus berfungsi menghantarkan udara dari atmosfer ke dalam alveolus. Bronkus terbagi secara
dikotomi, lambat laun mengecil dan berdinding lebih tipis pada saat udara melintas dari hilum
menuju perifer. Bila dinding-dinding tersebut sudah tidak bertulang rawan, jalan napas ini
dinamakan bronkiolus. Bronkiolus berdiameter 2 mm, memiliki dinding-dinding otot polos, dan
berakhir pada alveolus. Epitel pelapis adalah kolumner bersilia di dalam jalan napas besar dan
kuboid bersilia di dalam bronkiolus distal. Sel-sel goblet penghasil mukus juga ada, khususnya di
dalam bronkus besar. Sebaran sel-sel granul kecil juga terdapat pada membran basal diantara sel-sel
epitel dalam bronkus. Sel-sel ini merupakan sel neuroendokrin yang mengandung serotonin,
bombesin, dan polipeptida lainnya. Sel-sel klara kecil berbentuk kubah di dalam bronkiolus terminal
menyekresi protein yang melapisi jalan napas kecil.

b. Parenkim paru

Terdapat dua unit parenakim paru yaitu lobulus paru dan asinus paru. Lobulus paru ditunjukkan oleh
struktur yang berasal dari bronkiolus kecil terdiri atas 5-7 bronkiolus terminal dan struktur-struktur
yang lebih distal. Sedangkan asinus paru merupakan struktur yang muncul dari bronkiolus terminal
tunggal dan terdiri atas bronkiolus respiratorik dan alveolus. Bronkiolus respiratorik dilapisi oleh
epitel kuboid yang ikut berperan dalam pertukaran gas. Bronkiolus respiratoris tersebut menuju ke
dalam duktus alveolus. Sakus alveolus timbul sebagai kantung-kantung luar sakular dari duktus
alveolus dan bronkiolus respiratorik. Dinding alveolus memiliki tebal 5-10 mikron dan dilapisi oleh sel
pneumosit tipe II yang merupakan penghasil surfaktan dan berproliferasi cepat bila terjadi cedera
alveolus.

c. Pleura

Paru dikelilingi oleh sel-sel mesotel yang membentuk pleura visceralis dan nantinya akan
bersambung dengan batas dalam dinding dada (pleura parietalis) pada hilum paru. Rongga pleura
dilumasi oleh lapisan tipis cairan pleura yang memungkinkan gerakan paru sesuai dinding dada.

d. Pasokan darah

Paru memiliki pasokan darah ganda. Cabang-cabang arteriola bronkus mengikuti pohon bronkus dan
memiliki fungsi nutritif. Arteri paru terbagi untuk menghasilkan jejaring kapiler, suatu fungsi primer
tempat terjadinya pertukaran gas.

2. Fisiologi Sistem Pernapasan

Sistem pernapasan atau sistem respirasi memiliki peran/ fungsi untuk menyediakan oksigen (O2)
serta mengeluarkan gas karbon dioksida (CO2) dari tubuh. Fungsi penyediaan oksigen adalah sebagai
sumber tenaga bagi tubuh yang harus dipasok terus menerus, sedangkan CO2 merupakan bahan
toksik yang harus segera dikeluarkan dari tubuh. CO2 ini bila tertumpuk dalam darah akan
menurunkan pH sehingga menimbulkan keadaan asidosis yang dapat mengganggu faal badan
bahkan dapat menyebabkan kematian. Proses respirasi berlangsung beberapa tahap yaitu:

a. Ventilasi, merupakan proses pergerakan udara kedalam dan keluar paru. Proses ini terdiri atas
inspirasi dan ekspirasi.

- Inspirasi

Inspirasi yaitu pergerakan udara dari luar ke dalam paru. Inspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal
lebih rendah dari tekanan udara luar. Dan tekanan ini berkisar antara -1 mmHg sampai dengan -3
mmHg. Proses ini diawali dengan kontraksi otot diafragma dan interkostalis eksterna. Kontraksi otot-
otot ini akan menyebabkan rongga toraks mengembang dan volume rongga membesar. Akibatnya,
tekanan intra pleura menurun dan paru mengembang. Karena pada inspirasi, terjadi penurunan
tekanan intraalveol, maka udara di atmosfer akan masuk ke dalam paru.

- Ekspirasi

Ekspirasi yaitu pergerakan udara dari dalam ke luar paru. Ekspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal
lebih tinggi dari tekanan udara luar. Ekspirasi merupakan suatu proses pasif yang disebabkan oleh
sifat elastisitas dinding dada dan elastic coil paru. Proses ini diawali dengan relaksasi otot diafragma
dan kontraksi otot interkostalis interna. Hal ini akan menyebabkan volume rongga toraks mengecil.
Akibatnya, tekanan intra pleura meningkat dan paru mengecil. Karena pada ekspirasi, terjadi
peningkatan tekanan intraalveol, maka udara dalam paru bergerak keluar paru.

b. Pernapasan Luar, merupakan proses pertukaran gas di dalam alveol dan darah

c. Transportasi gas dalam darah

d. Pernapasan Dalam, merupakan proses pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan

e. Pernapasan Seluler, merupakan proses metabolisme penggunaan oksigen di dalam sel serta
pembuatan karbondioksida

B. MANIFESTASI PENYAKIT RESPIRATORIK

1. Manifestasi Pulmoner

Berupa keluhan atau tanda penyakit, baik akibat langsung (primer) maupun akibat tidak langsung
(sekunder) dari proses yang ada di paru. Manifestasi ini dapat berupa:
a. Manifestasi pulmoner primer, merupakan keluhan/ tanda yang ditimbulkan langsung oleh proses
setempat.

- Keluhan, merupakan ha-hal yang dirasakan oleh penderita serta dapat disampaiakan pada dokter
pada waktu melakukan anamnesa. Keluhan ini pada dasarnya dapat berupa batuk dengan atau
tanpa dahak/ darah; sesak napas dengan/tanpa berbunyi; dan nyeri dada

- Tanda penyakit, merupakan perubahan-perubahan jaringan paru, pleura atau dinding dada yang
ditimbulkan oleh penyakit yang dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik. Tanda penyakit meliputi
perubahan pada bentuk/ besarnya toraks, pergerakan pernapasan, dan penghantaran getaran suara
b. Manifestasi pulmoner sekunder, merupakan perubahan akibat kelainan paru yang dapat
menimbulkan gangguan dalam pertukaran gas, dan peningkatan pembuluh darah

2. Manifestasi ekstrapulmoner

Berupa perubahan-perubahan atau kelainan yang terjadi di luar paru akibat dari penyakit yang ada
di paru

- Metastasis, merupakan penyebaran penyakit paru ke luar paru seperti kanker paru menyebar ke
tulang, hati, otak, dan organ tubuh lainnya.

- Non metastasis, merupakan gejala sistemik yang dapat berupa gejala umum (panas, anoreksia, rasa
lelah) dan gejala khusus (jari tabuh, osteoartropati).

C. PATOFISIOLOGI

1. Refleks Batuk

Batuk dimulai dari suatu rangsangan pada reseptor batuk. Reseptor ini berupa serabut saraf non
mielin halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks. Yang terletak di dalam rongga
toraks antara lain terdapat di laring, trakea, bronkus, dan di pleura. Jumlah reseptor akan semakin
berkurang pada cabang-cabang bronkus yang kecil, dan sejumlah besar reseptor di dapat di laring,
trakea, karina dan daerah percabangan bronkus. Reseptor bahkan juga ditemui di saluran telinga,
lambung, hilus, sinus paranasalis, perikardial, dan diafragma.

Serabut afferen terpenting ada pada cabang nervus vagus yang mengalirkan rangsang dari laring,
trakea, bronkus, pleura, lambung, dan juga rangsangan dari telinga melalui cabang Arnold dari
nervus vagus. Nervus trigeminus menyalurkan rangsang dari sinus paranasalis, nervus
glosofaringeus, menyalurkan rangsang dari faring dan nervus frenikus menyalurkan rangsang dari
perikardium dan diafragma.

Oleh serabut afferen rangsang ini dibawa ke pusat batuk yang terletak di medula, di dekat pusat
pernafasan dan pusat muntah. Kemudian dari sini oleh serabut-serabut afferen nervus vagus, nervus
frenikus, nervus interkostalis dan lumbar, nervus trigeminus, nervus fasialis, nervus hipoglosus, dan
lain-lain menuju ke efektor. Efektor ini berdiri dari otot-otot laring, trakea, bronkus, diafragma,otot-
otot interkostal, dan lain-lain. Di daerah efektor ini mekanisme batuk kemudian terjadi. Pada
dasarnya mekanisme batuk dapat dibagi menjadi empat fase yaitu :

Fase iritasi

Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar, atau serat afferen
cabang faring dari nervus glosofaringeus dapat menimbulkan batuk. Batuk juga timbul bila reseptor
batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleura dan saluran telinga luar dirangsang.

Fase inspirasi

Pada fase inspirasi glotis secara refleks terbuka lebar akibat kontraksi otot abduktor kartilago
aritenoidea. Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, sehingga udara dengan cepat dan dalam
jumlah banyak masuk ke dalam paru. Hal ini disertai terfiksirnya iga bawah akibat kontraksi otot
toraks, perut dan diaf1ragma, sehingga dimensi lateral dada membesar mengakibatkan peningkatan
volume paru. Masuknya udara ke dalam paru dengan jumlah banyak memberikan keuntungan yaitu
akan memperkuat fase ekspirasi sehingga lebih cepat dan kuat serta memperkecil rongga udara yang
tertutup sehingga menghasilkan mekanisme pembersihan yang potensial.

Fase kompresi

Fase ini dimulai dengan tertutupnya glotis akibat kontraksi otot adduktor kartilago aritenoidea, glotis
tertutup selama 0,2 detik. Pada fase ini tekanan intratoraks meninggi sampai 300 cmH2O agar
terjadi batuk yang efektif. Tekanan pleura tetap meninggi selama 0,5 detik setelah glotis terbuka .
Batuk dapat terjadi tanpa penutupan glotis karena otot-otot ekspirasi mampu meningkatkan
tekanan intratoraks walaupun glotis tetap terbuka.

Fase ekspirasi/ ekspulsi

Pada fase ini glotis terbuka secara tiba-tiba akibat kontraksi aktif otot ekspirasi, sehingga terjadilah
pengeluaran udara dalam jumlah besar dengan kecepatan yang tinggi disertai dengan pengeluaran
benda-benda asing dan bahan-bahan lain. Gerakan glotis, otot-otot pernafasan dan cabang-cabang
bronkus merupakan hal yang penting dalam fase mekanisme batuk dan disinilah terjadi fase batuk
yang sebenarnya. Suara batuk sangat bervariasi akibat getaran sekret yang ada dalam saluran nafas
atau getaran pita suara.
2. Sesak Napas

Sesak napas merupakan keluhan subjektif dari seorang yang menderita penyakit paru. Keluhan ini
mempunyai jangkauan yang luas, sesuai dengan interpretasi seseorang mengenai arti sesak napas
tadi. Pada dasarnya, sesak napas baru akan timbul bila kebutuhan ventilasi melebihi kemampuan
tubuh untuk memenuhinya. Sedangkan kebutuhan ventilasi dapat meningkat pada beberapa
keadaan seperti aktivitas jasmani yang bertambah atau panas badan yang meningkat. Patofisiologi
sesak napas akut dapat dibagi sebagai berikut:

- Oksigenasi jaringan menurun

- Kebutuhan oksigen meningkat

- Kerja pernapasan meningkat

- Rangsangan pada sistem saraf pusat

- Penyakit neuromuskuler

3. Wheezing

Wheezing merupakan suara napas tambahan yang bersifat continue, musical, nada tinggi, dan
durasinya panjang. Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat melewati saluran napas
yang mendatar atau menyempit/ hampir tertutup. Wheezing secara umum disebabkan oleh
obstruksi parsial atau penyempitan jalan napas. Wheezing yang terdengar menyeluruh di lapangan
paru disebabkan oleh asma, bronkitis kronik, Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), dan penyakit
jantung kongestif. Pada asma, wheezing hanya terdengar pada ekspirasi atau di antara dua fase
siklus napas. Wheezing yang terdengar hanya pada lokasi tertentu menandakan terdapat obstruksi
parsial pada bronkus, misalnya benda asing atau tumor. Wheezing ini bisa terjadi pada saat inspirasi,
ekspirasi, atau keduanya.

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkiektasis

Pengertian

Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal
dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus. Bronkiektasis
berarti suatu dilatasi yang tak dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode
pnemonitis berulang dan memanjang,aspirasi benda asing, atau massa ( mis. Neoplasma) yang
menghambat lumen bronchial dengan obstruksi. Bronkiektasis adalah dilatasi permanen abnormal
dari salah satu atau lebih cabang-vabang bronkus yang besar.

Etiologi

* Infeksi

* Kelainan heriditer atau kelainan konginetal

* Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi

* Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan, atau
penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak.

Tanda dan Gejala

* Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari,setelah tiduran dan
berbaring.

* Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali (
Bronkiektasis ringan )

* Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih 200 - 300 cc, disertai demam,
tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan kadang-
kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah.

* Gambaran radiologis khas untuk bronkiektasis biasanya menunjukkan kista-kista kecil dengan fluid
level, mirip seperti gambran sarang tawon (honey comb appearance).

2. PNEUMONIA

Pengertian

Pneumonia adalah infeksi akut jaringan (parenkim) paru yang ditandai dengan demam, batuk dan
sesak napas. Pneumonia dapat dikenali berdasarkan pedoman tanda-tanda klinis lainnya dan
pemeriksaan penunjang (Rontgen, Laboratorium).

Etiologi
Sebagian besar penyebab Pneumonia adalah mikroorganisme (virus, bakteri). Dan sebagian kecil
oleh penyebab lain seperti hidrokarbon (minyak tanah, bensin, atau sejenisnya) dan masuknya
makanan, minuman, susu, isi lambung ke dalam saluran pernapasan (aspirasi).

Berbagai penyebab Pneumonia tersebut dikelompokkan berdasarkan golongan umur, berat

ringannya penyakit dan penyulit yang menyertainya (komplikasi). Mikroorganisme tersering sebagai
penyebab Pneumonia adalah virus, terutama Respiratory Syncial Virus (RSV) yang mencapai 40%.
Sedangkan golongan bakteri yang ikut berperan terutama Streptococcus pneumoniae dan
Haemophilus influenzae type b (Hib). Awalnya, mikroorganisme masuk melalui percikan ludah
(droplet), kemudian terjadi penyebaran mikroorganisme dari saluran napas bagian atas ke jaringan
(parenkim) paru dan sebagian kecil karena penyebaran melalui aliran darah.

Tanda dan Gejala

Tanda-tanda Penumonia sangat bervariasi, tergantung golongan umur, mikroorganisme penyebab,

kekebalan tubuh (imunologis) dan berat ringannya penyakit. Pada umumnya, diawali dengan panas,
batuk, pilek, suara serak, nyeri tenggorokan. Selanjutnya panas makin tinggi, batuk makin hebat,
pernapasan cepat (takipnea), tarikan otot rusuk (retraksi), sesak napas dan penderita menjadi
kebiruan (sianosis). Adakalanya disertai tanda lain seperti nyeri kepala, nyeri perut dan muntah
(pada anak di atas 5 tahun).

Perjalanan udara saat inspirasi bermula dari apertura nasalis anterior → cavitas nasi (concha nasalis
superior untuk pembau, concha nasalis medius dan concha nasalis inferior untuk conditioning) →
vestibulum nasi (dalam vestibulum nasi ini terdapat fibricea atau bulu hidung yang berfungsi sebagai
penyaring partikel-partikel kecil seperti debu yang masuk bersama udara saat inspirasi) → choana →
nasopharing → larynx → trachea (terdapat cartilago dan pars membranacea) → bronchus primer →
bronchus sekunder → bronchus tertius → bronchiolus (disini sudah tidak ada cartilago) →
bronchiolus terminalis (masuk zona respiratorius) → brochiolus repiratorius → ductus alveolaris →
saccus alveolaris → alveolus.

Refleks batuk penting untuk kehidupan, karena batuk merupakan cara jalan ke paru dipertahankan
bebas dari benda asing. Impuls aferen berasal dari jalan pernafasan, terutama melalui nervus vagus
ke medulla oblongata (MO). Di sana rangkaian kejadian automatis dicetuskan oleh sirkuit neuron
MO, menyebabkan efek berikut :

1. Sekitar 2,5 liter udara diinspirasikan,

2. Epiglotis menutup dan pita suara menutup rapat untuk menjebak udara di dalam paru-paru,

3. Otot-otot perut berkontraksi kuat, mendorong diafagma sementara otot-otot ekspirasi lain
jugaberkontraksi kuat (tekanan intrapulmonal meningkat ≥100 mmHg),

4. Pita suara dan epiglotis tiba-tiba terbuka lebar sehingga udara yang tertekan di dalam paru-paru
meledak keluar,

5. Kompresi kuat paru-paru juga mengempiskan bronki dan trakea, lalu benda asing keluar.
Batuk yang tidak berkurang sejak tiga hari kemungkinan disebabkan adanya benda asing yang masuk
ke dalam tractus respiratoria. Benda asing tersebut bisa bermacam-macam bentuknya, misalnya
debu rumah.

Timbulnya dahak yang menyertai batuk disebabkan oleh adanya sel epitel berlapis mukus bersilia
yang membantu membersihkan saluran pernafasan, karena silia bergetar ke arah faring dan
menggerakkan mukus seperti suatu lembaran yang mengalir terus-menerus. Jadi partikel asing kecil
dan mukus digerakkan dengan kecepatan satu sentimeter per menit sepanjang trakea ke
faring. Benda asing di dalam saluran hidung juga dimobilisasikan ke laring.

Sesak nafas yang terjadi pada penderita lebih disebabkan karena reaksi hipersensitifitas terhadap
suatu alergen, yang pada skenario adalah debu. Partikel debu sangatlah kecil, sulit dilihat dengan
mata telanjang. Jika seseorang yang alergi terhadap debu secara tidak sengaja menghirupnya, maka
tubuh akan meresponnya pertama kali dengan refleks batuk. Kemudian sistem imun tubuh
meresponnya dengan melepaskan mediator-mediator inflamasi, seperti IgE, sel mast, Sel Th2, dan
eosinofil. Akibatnya akan terjadi sesak nafas yang disebabkan oleh penyempitan bronkus yang
berlebihan. Penyakit respirasi dengan riwayat seperti ini adalah asma ekstrinsik (disebabkan oleh
reaksi hipersensitif tubuh terhadap suatu alergen, debu). Selain sesak nafas, tubuh juga akan
mengalami kenaikkan suhu (demam) akibat melepaskan berbagai mediator inflamasi tadi.

Pada pemeriksaan fisik auskultasi penderita ditemukan adanya bunyi wheezing. Bunyi tersebut
merupakan bunyi yang khas terdapat pada penyakit asma. Wheezing tersebut adalah terlepasnya
udara dari saluran napas yang menyempit sehingga menghasilkan suara yang kontinyu. Sang kakak
juga menderita penyakit paru kronik yang pada rontgen toraksnya menunjukkan gambaran
honeycomb appearance tetapi tidak pernah ditemukan wheezing. Gambaran yang seperti sarang
lebah tersebut merupakan salah satu ciri khas foto rontgen pada bronkiektasis.

Bronkiektasis adalah pelebaran menetap bronkus dan bronkiolus akibat kerusakan otot dan jaringan
elastik penunjang, yang disebabkan oleh atau berkaitan dengan infeksi nekrotikans kronis. Pada
kasus brinkhietaksis terjadi metaplasi sel epitel kolumner menjadi epitel bersquamous, selain itu
terjadi nekrosis elemen kartilago dan rusaknya jaringan elastic. Inilah yang menyebabkan gambaran
honeycomb apereance. Bronkiektasis bukanlah suatu penyakit primer, tetapi lebih merupakan
akibat obstruksi atau infeksi persisten yang ditimbulkan oleh berbagai sebab. Pada sebagian kasus
asma kronik tanpa penatalaksanaan yang tepat dapat berkembang menjadi bronkhietaksis.

Selain itu, Tanda demam pada scenario memungkinkan adanya gejala pneumonia, namun pada
pneumonia terdapat tanda khas berupa nafas bonkhi bukan bunyi wheezing. Pneumonia itu sendiri
bersifat akut sehingga pada perjalanannya tidak dapat berlanjut menjadi bronkhietaksis.