Formulir Penilaian Tolok Ukur untuk FKTP

Tanggal Pelaksanaan: _____________________

ASESMEN PUSKESMAS

Nama faskes Alamat lengkap

☐ Puskesmas rawat inap
Kepalaa Puskesmas : ……………………………. Formatted: Font color: Auto
Nama kontak Tipe Puskesmas
Petugas TB : …………………………… ☐ Puskesmas non rawat inap Formatted: Font color: Auto, English (United States)
Formatted: Font color: Auto
1. …………………… Formatted: English (United States)
No. kontak/email Tim asesmen No.
2. ………………….. Formatted: English (United States)
Tim asesmen kontak/email
3. ………………….. Formatted: English (United States)

A. Karakteristik Puskesmas

Layanan Keterangan Formatted Table

Jumlah penduduk di area kerja

Puskesmas

Jumlah layanan di wilayah kerja Puskesmas Pembantu Apotek

 Puskesmas Kelurahan Laboratorium

RS Pemerintah Bidan

RS Swasta Perawat

DPM/Klinik Lapas/Rutan

LSM atau organisasi masyarakat

terkait kesehatan (Sebutkan)

Jumlah ☐ tersedia, jumlah

☐ tersediajumlah___, jumlah
kader _____ ☐ Polindes kader ______
☐ Posyandu
☐ Jumlah ,tersedia, j jumlah Pos TB Desa
Jenis layanan luar gedung (dan Jumlah___☐ tersedia, jumlah
☐ Posbindu kader _____
sebutkan jumlah kader di ☐ PIS-PK atau Ketok Pintu kader _____
masing-masing layanan) ☐ UKS ☐ Jumlah , tersedia, jumlah
☐ Mobile VCT Jumlah___☐ tersedia, jumlah
kader _____
☐ Polindes kader ___
☐ Jumlah , tersedia, jumlah Lainnya ______________
__________Mobile VCT
kader _____UKS

Layanan laboratorium
☐FKTP-Rujukan Mikroskopis (PRM); ☐ FKTP-Satelit (PS), rujukan mikroskopis ke ___________ Formatted: Font color: Auto
Formatted: Font color: Auto
☐ TCM tersedia; ☐ TCM tidak tersedia,. bila tidak tersedia TCM, rujukan (orang/dahak) pemeriksaaan TCM ke
Formatted: Font color: Auto
__________ (orang/dahak)
Formatted: Font color: Auto

☐ Tes HIV tersedia; ☐ Tes HIV tidak tersedia. , bila tidak ada tes HIV, rujukan (orang/darah) pemeriksaaan HIV ke
__________ (orang/darah)
 SDM : Kualifikasi (misalnya D3 analist, SMA terlatih, dll) dan jumlah analis lab __________

Layanan TB RO ☐ Puskesmas Satelit TB-RO ; ☐ Puskesmas bukan Satelit TB-RO

Layanan ARV ☐ Ya, inisiasi ; ☐ Ya, satelit ; ☐ Tidak, merujuk ke __________

Sumber daya manusia

Jumlah SDM Sudah mengikuti Formatted Table

Pelatihan FKTP Pelatihan KTIP Pelatihan lab

Dokter _____ orang

Perawat _____ orang

Lab _____ orang

B. INDIKATOR PENEMUAN KASUS TB

MODEL 2017 20172018

PKM
INDIKATOR DEFINISI SUMBER DATA TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN Formatted Table
TARGET
CAPAIAN TARGET
TW1 TW2 TW3 TW4

1. Jumlah pasien TB Jumlah semua pasien TB (TB & TB RO) SITT & eTB Formatted: Font color: Auto
(TB dan TB RO) yang dilaporkan di SITT & eTB manager managerSITT
Formatted: Centered
yang dilaporkan di (*bagi yang memiliki TCM)Jumlah semua
SITT & eTB pasien TB yang dilaporkan di SITT Formatted: Font color: Auto
managerJumlah Formatted: Font color: Auto
 pasien TB yang
dilaporkan di SITT Formatted: Font color: Auto
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Centered
Commented [CGP1]: Breakdown sumber-nya
2. Jumlah pasien TB Jumlah pasien TB yang tercatat dalam TB.01 Sesuai kebijakan wilayah ...
pada TB.01 TB.01 (termasuk lapas, jika melaporkan Commented [MK2R1]: Ijin usul yah, apabila lapas ...
ke Puskesmas)
Formatted: Font color: Auto
3. Persentase Pembilang: jumlah semua pasien TB Pembilang: 80% 40% 55%
penemuan kasus yang ditemukan (indikator 1) indikator 1; Formatted: English (United States)
Penyebut: jumlah target penemuan Penyebut: Dinas Formatted: Centered
kasus Kesehatan
Formatted: English (United States)
% % % %
Formatted: Right
4. Keberhasilan Jumlah semua pasien TB yang sembuh TB.03 faskes atau 90% 90% Formatted: Right
pengobatan dan pengobatan lengkap pada pasien TB SITT/TB.07 Formatted: Right
di tahun yang sama
Formatted: Centered

% % % % Formatted: Right
Formatted: Right
Persentase jumlah Pembilang: jumlah semua terduga TB TB.04 dan Formatted: Right
terduga TB (TB dan yang diperiksa TCM TB.06TB.04 dan
TB RO) yang Penyebut: jumlah semua terduga TB.06 Formatted: Not Highlight
diperiksa TCM TBPembilang: jumlah semua terduga TB Formatted ...
*(*bagi yang diperiksa TCM % % % % Formatted: Not Highlight
memiliki Penyebut: jumlah semua terduga TB
Formatted: Not Highlight
TCM)Persentase
jumlah terduga TB Formatted: Centered
diperiksa TCM (diisi Formatted: Right
oleh PKM yang
Formatted: Right
memiliki TCM)
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Right
 Commented [CGP3]: Ini angka pada Dashboard CTB. ...
Commented [CGP4]: Ini angka pada Dashboard CTB. ...
Formatted ...
Formatted ...
5. Persentase jumlah Pembilang: jumlah pasien TB dengan TB.03, TB 01 100%95% 100%10 Formatted ...
kasus pengobatan riwayat pengobatan ulang yang diperiksa faskes atau SITT 0% Formatted ...
ulang TB yang TCM/DST TB.03 faskes atau
diperiksa Penyebut: jumlah semua pasien TB SITT Formatted ...
TCM/DSTPersentas dengan riwayat pengobatan % % % % Formatted ...
e jumlah kasus ulangPembilang: jumlah pasien TB paru Formatted ...
pengobatan ulang dengan riwayat pengobatan ulang yang
Formatted ...
TB yang diperiksa diperiksa TCM/DST
TCM/DST Penyebut: jumlah semua pasien TB paru Formatted ...
dengan riwayat pengobatan Formatted ...
ulanglengkap
Formatted ...
6. Persentase pasien Pembilang: jumlah pasien TB-RR yang Pembilang: TB.03 95% 100%
TB-RR yang memulai pengobatan atau e-TB Commented [DP5]: Cross check target dengan SIKM team
...
ditemukan Penyebut: jumlah pasien TB-RR yang manager Commented [CGP6]: Ini angka pada Dashboard CTB. ...
memulai terdiagnosis pada Penyebut: TB.06
Formatted ...
pengobatan atau e-TB % % % %
manager Formatted ...
7. Persentase pasien Pembilang: jumlah pasien TB yang SITT atau TB.03 95% 40% Formatted ...
TB yang mengetahui status HIV faskes Formatted ...
mengetahui status Penyebut: Jumlah pasien TB yang
Formatted ...
HIV ditemukan
Formatted ...
% % % %
Formatted ...
8. Persentase pasien Pembilang: jumlah pasien TB-HIV yang SITT atau TB.03 95% Formatted ...
TB-HIV yang mendapatkan ARV selama pengobatan faskes
Formatted ...
mendapatkan ARV TB
Penyebut: jumlah pasien TB-HIV Formatted ...
% % % % Formatted ...
Formatted ...
9. a. Partisipasi Fasyankes mengikuti uji silang setiap eTB12 4 kali ☐ TW1 4 kali ☐ ☐ ☐ ☐
Formatted ...
faskes dalam uji triwulan setahun ☐ TW2 setahun
silang Formatted ...
☐ TW3
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 ☐ TW4 Formatted: Font color: Text 1
Formatted: Font color: Text 1
b.Jumlah Hasil uji Harus melakukan uji silang dengah hasil eTB12 4x 10-15%
silang dengan hasil berkinerja baik selama 4x dalam Formatted: Font color: Red
berkinerj
kinerja baik. setahun.
a baik
c. Tingkat error Pembilang: Jumlah hasil pemeriksaan
pemeriksaan TCM error
<5%
*diisi oleh PKM Penyebut: Jumlah total pemeriksaan TB 04 eTB12
yang memiliki TCMFasyankes mengikuti uji silang
TCM a. Partisipasi setiap triwulanquarter
faskes dalam uji
silang
TB 04

Pembilang :Jumlah sediaan BTA pos dan

b. SPR dalam scanty
setahun terakhir Penyebut : Jumlah sediaan yang TB 04
diperiksa selama satu tahun terakhir
c. Bila ada
pemeriksaan TCM:
Jumlah Rifsen
Jumlah RR
9. dalam Commented [CGP7]: Target yang ada pada Dashboard
setahun terakhir adalah 7.5-12%, tetapi penyebutnya adalah jumlah seluruh
10. Cakupan Pembilang: Jumlah seluruh kasus TB SITT atau TB.03 XX80% 49% 4970% pasien yang ternotifikasi, bukan perkiraan kasus anak
penemuan kasus Anak yang ditemukan faskes Formatted: English (United States)
TB anak Penyebut: Perkiraan kasus TB anak =
Formatted: English (United States)
12% X estimasi semua kasus TB (estimasi
semua kasus TB = insiden kasus TB X Formatted: Centered
% % % %
jumlah penduduk)Pembilang: Jumlah Formatted: Right
penemuan Kasus TB Anak Formatted: Right
Penyebut: Perkiraan kasus TB anak
Formatted: Right
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
11. Persentase WBP Pembilang: Jumlah WBP baru yang Laporan TB 100% 73% 73%77% Formatted ...
baru yang diskrining TB triwulan lapas
Commented [CGP8]: Dilaporkan sendiri dari lapas ke ...
diskrining TB Penyebut: Jumlah WBP baru pada rutan
periode tersebut Formatted ...
% % % % Commented [CGP9]: Merry, mbak Mila, mbak Betty, ...
Formatted ...
12. Cakupan anak<5 Pembilang: Jumlah anak < 5 tahun yang TB.01 kasus
Formatted ...
th yang mendapat mendapat pengobatan pencegahan PP indeks atau
pengobatan INH TB.01P 75% 30% 40%30% Formatted ...
pencegahan INH Penyebut: Perkiraan jumlah anak < 5 Formatted ...
tahun yang memenuhi syarat diberikan % % % % Formatted ...
pengobatan pencegahan TB
Formatted ...
13. Cakupan ODHA Pembilang: jumlah ODHA baru yang TB.01 kasus 30%  30% 40%
yang mendapatkan PP-INH indeks atau Formatted ...
mendapatkan Penyebut: jumlah ODHA baru yang TB.01P Formatted ...
pengobatan masuk ke layanan PDP
Formatted ...
pencegahan INH % % % %
Formatted ...
14. Cakupan Pembilang: jumlah kontak yang tercatat TB.01/TB.16 100% N/A N/A Formatted ...
investigasi kontak hasil diskrining TB di TB.01/TB.16 Formatted ...
di antara kontak Penyebut: jumlah kontak teridentifikasi
Formatted ...
teridentifikasi berdasarkan TB.01/TB.16
% % % % Formatted ...
Formatted ...
15. Persentase kasus Pembilang: jumlah pasien TB yang TB.01 atau SITT 30% 12% 126% Formatted ...
TB yang ditemukan dan dirujuk oleh
Formatted ...
ditemukan dan masyarakat/organisasi kemasyarakatan
dirujuk oleh Penyebut: jumlah seluruh pasien TB Formatted ...
masyarakat/ yang ditemukan Formatted ...
organisasi % % % %
Commented [CGP10]: Dear Merry, mbak Mila, Mbak ...
kemasyarakatan
Formatted ...
100% N/A N/A
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
16. Persentase pasien Pembilang: jumlah pasien TB yang SITT atau TB.03 Commented [CGP12]: Mbak Firza, mohon masukkan ...
TB yang mengetahui status DM faskes
Formatted ...
mengetahui status Penyebut: Jumlah pasien TB yang % % % %
DM ditemukan Formatted ...
17. Persentase DM Pembilang: jumlah pasien DM yang Pencatatan 100% 100% 100% Formatted ...
yang diskrining TB diskrining TB minimal 1x Puskesmas Formatted ...
Penyebut: Jumlah pasien DM yang
Formatted ...
ditemukan
% % % % Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Commented [CGP13]: Mbak Firza, mohon masukkan ...
C. Standar dan Tolok Ukur Layanan TB
Formatted ...
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut
Formatted ...
(kapan & oleh siapa)
Formatted ...
1. Penguatan Kepemimpinan Program TB Formatted ...
Formatted ...
1. Dalam pertemuan mini lokakarya, TB ☐ Tercapai; Formatted Table ...
1.1. Promosi: Advokasi, menjadi salah topik yang dibahas ☐ Sebagian tercapai;
Formatted ...
Komunikasi dan dalam 6 bulan terakhir. ☐ Tidak tercapai
Formatted ...
Mobilisasi Sosial Tercapai bila : TB menjadi salah satu
Formatted ...
bahasan dalam minlok
Formatted ...
Sebagian Tercapai : TB dibahas tidak
rutin Formatted ...
1. Tidak Tercapai : TB Tidak Formatted ...
pernah dibahas dalam Minlok Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
1.2. Regulasi dan 1. Terdapat SPO/PPK/alur:
peningkatan Terdapat SPO TB dan issue
pembiayaan terkaitTata laksana TB/TB RO
(termasuk penapisan komorbid
dan pencatatan dan pelaporan),
 Pelaporan ke dinas kesehatan
untuk investigasi kontak dan
pelacakan pasien mangkir
 Pemeriksaan lab diagnostik TB
(Jelaskan bentuk dokumennya)
Penapisan TB pada penyandang
DM
2. Pembiayaan (Pemanfaatan dana
APBD, BOK dan kapitasi dll., untuk
program TB.
Ada catatan/informasi pemanfaatan
dana2 tersebut untuk kegiatan TB
yang di puskesmas.
1. ) Formatted: List Paragraph, Indent: Left: 0.15"
Apakah ada tupoksi masing-masing
staff terkait pelayanan TB
2. Pembiayaan (dana APBD, BOK dan
kapitasi)
☐ Tercapai; Formatted: Normal, No bullets or numbering
☐ Sebagian tercapai; Formatted: English (United States)
☐ Tidak tercapai
Formatted: Indent: Left: 0.2", Hanging: 0.15", Outline
numbered + Level: 1 + Numbering Style: Bullet +
Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: English (United States)
Formatted: Indent: Left: 0.2", Hanging: 0.15", Outline
numbered + Level: 1 + Numbering Style: Bullet +
Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Normal, No bullets or numbering
Formatted: English (United States)
Formatted: Indent: Left: 0.2", Hanging: 0.15", Outline
numbered + Level: 1 + Numbering Style: Bullet +
Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: English (United States)
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Font color: Auto, Indonesian
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Font color: Red
Formatted: Indent: Left: 0.15", No bullets or
numbering
Formatted: List Paragraph, Indent: Left: 0.15"
Formatted: English (United States)
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
1.3. Koordinasi dan sinergi 1. Puskesmas melibatkan semua unsur
program dalam melaksanakan program TB
(LSM/ormas, komunitas,
camat/lurah)
List LSM/Ormas/Komunitas yang
terlibat dalam program TB
Ada Instruksi Camat terkait program
TB
1. Ada catatan mengenai peran
Lurah dalam Program TB
Standar Tolok Ukur
2. 2.Peningkatan Akses Layanan “TOSS-TB” yang Bermutu
2.1. Peningkatan jejaring 1. Sudah ada pemetaan faskes di
wilayah kerja Puskesmas.
layanan TB melalui PPM
(public-private mix) Pemetaan yang dimaksud mencakup
semua alamat, tenaga medis dan
status perizinan faskes tersebut.
2. Faskes yang melayani TB di wilayah
kerja sudah berjejaring dengan
Puskesmas dibuktikan dengan
adanya MOU/kesepakatan tertulis
antara Puskesmas dengan faskes
☐ Tercapai; Formatted: Font: (Default) Calibri, 11.5 pt
☐ Sebagian tercapai; Formatted: English (United States)
☐ Tidak tercapai
Formatted: Indent: Left: -0.03", Outline numbered +
Level: 2 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 3 +
Alignment: Left + Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Indent: Left: -0", Hanging: 0.15",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" +
Indent at: 0.5"
Formatted: Indent: Left: 0.15", No bullets or
numbering
Formatted: English (United States)
Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut Formatted Table
(kapan & oleh siapa) Formatted: Normal, No bullets or numbering
Formatted Table
Formatted: Font: (Default) Calibri, 11.5 pt, Bold
Formatted: Font: Bold
☐ Tercapai;
☐ Sebagian tercapai; Formatted: Font: (Default) Calibri, 11.5 pt
☐ Tidak tercapai☐ Formatted: English (United States)
Tercapai; ☐ Formatted: Outline numbered + Level: 2 + Numbering
Sebagian tercapai; Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
☐ Tidak tercapai
Formatted Table
Formatted: Indonesian
Formatted: Indent: Left: 0.13", No bullets or
numbering
Formatted: Font: 11.5 pt
Formatted: Font: (Default) Calibri, 11.5 pt
 3. DPM/klinik sudah melaporkan pasien
TB yang ditangani dengan WiFi-
TB/laporan bulanan/lainnya
1.4. Memiliki jejaring rujukan
pemeriksaan Lab TB ( mikroskopis
dan TCM)
2. Faskes di wilayah kerja sudah
berjejaring dengan Puskesmas
dibuktikan dengan adanya
MOU/kesepakatan tertulis antara
Puskesmas dengan faskes
3. DPM/klinik sudah melaporkan pasien
TB yang ditangani dengan WiFi-
TB/laporan bulanan/lainnya
2.2. Penemuan aktif 1. Puskesmas mencapai target
penemuan kasus di tahun terakhir
berbasis keluarga dan
masyarakat 2. Kegiatan penemuan aktif TB di
masyarakat di integrasikan dalam
Program Indonesia Sehat –
Pendekatan Keluarga
3. Kegiatan investigasi kontak
dilaksanakan terhadap semua pasien
TB dan TB-RO
4. Puskesmas bekerja sama dengan
lapas/rutan dalam melakukan
penemuan kasus secara aktif
Formatted: Numbered + Level: 1 + Numbering Style:
1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" +
Indent at: 0.5"
Formatted: Numbered + Level: 1 + Numbering Style:
1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Numbered + Level: 1 + Numbering Style:
1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … +
☐ Tercapai; Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" +
☐ Sebagian tercapai; Indent at: 0.5"
☐ Tidak tercapai Formatted: Numbered + Level: 1 + Numbering Style:
1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at:
0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Font: (Default) Calibri, 11.5 pt
Formatted: Outline numbered + Level: 2 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Not Highlight
Formatted: English (United States)
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"
Formatted: Not Highlight
1. Puskesmas aktif melakukan
penemuan kasus di populasi berbasis
masyarakat (sekolah, asrama,
pesantren, barak, dll)
5.
2.6. Semua pasien berisiko tinggi
TB RO mendapat pemeriksaan TCM
di PKM atau melalui rujukan contoh
ujiPuskesmas melakukan penemuan
kasus secara aktif di luar gedung
dalam 1 tahun terakhir
3. Puskesmas bekerja sama dengan
lapas/rutan dalam melakukan
penemuan kasus secara aktif
4. Puskesmas aktif melakukan
penemuan kasus di populasi berbasis
masyarakat (sekolah, asrama,
pesantren, barak, dll)
5. Puskesmas melakukan penemuan
kasus secara aktif di luar gedung
dalam 1 tahun terakhir
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
 6. Semua pasien pengobatan ulang
mendapat pemeriksaan TCM/uji
kepekaan
2.3. Peningkatan kolaborasi 2.3.1. Kolaborasi Layanan TB-HIV
layanan melalui TB-
HIV, TB-DM, TB anak, 1. Unit TB
dan lain sebagainya
 Semua pasien TB mengetahui status
HIV (hasil tes dicatat di TB.01)
 Semua pasien TB dengan HIV positif
(TB-HIV) mendapatkan ARV
2. Unit HIV
 Semua ODHA yang berkunjung ke
layanan HIV dikaji status TB
 Semua ODHA terduga TB diperiksa
dahak dengan TCM
 Semua ODHA yang terdiagnosis TB
mendapatkan terapi TB yang standar
Unit HIV
 Semua ODHA yang
berkunjung ke layanan HIV
dikaji status TB
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
☐ Tercapai;
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
☐ Sebagian tercapai; Indent at: 0.25"
☐ Tidak tercapai
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.32",
Outline numbered + Level: 2 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: English (United States)
Formatted: Indent: Left: 0.13", No bullets or
numbering
Formatted: Indent: Left: -0.03", No bullets or
numbering
Formatted: List Paragraph, Indent: Left: -0.03",
Hanging: 0.19", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25"
+ Indent at: 0.5"
Formatted: English (United States)
Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or
Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1 +
Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or
  Semua ODHA terduga
TB diperiksa dahak dengan
TCM
 Semua ODHA yang
terdiagnosis TB mendapatkan
terapi TB yang standar

2.3.2. TB-DM ☐ Tercapai; Formatted: Font color: Black

 Semua pasien TB ditapis DM dengan ☐ Sebagian tercapai; Formatted: English (United States)
pemeriksaan gula darah ☐ Tidak tercapai
 Semua pasien DM ditapis TB dengan
pemeriksaan gejala dan/atau foto
toraks
2.3.2. Pasien dengan TB-DM mendapat Formatted: Indent: Left: -0.07", Hanging: 0.4", Outline
pengobatan TB sesuai standar numbered + Level: 3 + Numbering Style: 1, 2, 3, … +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent
dan insulin untuk kendali gula
at: 0.5"
darah. Jika insulin tidak dapat
diberikan, pasien TB-DM dengan
OHO yang kadar gula darahnya
tidak terkontrol (GDP >130 atau
GD2JPP >180) dalam 3 bulan
pengobatan dirujuk ke RSTB-DM
 Semua pasien TB ditapis DM dengan
pemeriksaan gula darah
 Semua pasien DM ditapis TB dengan
pemeriksaan gejala atau foto toraks
 Tata laksana TB-DM sesuai juknis
nasional
2.3.3. TB-Anak ☐ Tercapai; Formatted: Font color: Black
 Puskesmas melaksanakan ☐ Sebagian tercapai; Formatted: English (United States)
penjaringan terduga TB pada anak ☐ Tidak tercapai
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.16", Bulleted
(melalui MTBS, investigasi kontak, + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
program gizi, posyandu, UKS dll)
 Puskesmas mampu melakukan Formatted: Font color: Black
diagnosis TB anak sesuai standar
berdasarkan fasilitas yang tersedia
 Keberhasilan pengobatan TB anak Formatted: Font color: Black
>90%
2.3.3. Semua pasien TB anak dicari
sumber infeksi dan dipastikan
pengobatan pada sumber infeksi
tersebut.TB-Anak Formatted: Font color: Black
Puskesmas melaksanakann
penjaringan terduga TB pada anak
(misalnya melalui MTBS, investigasi
kontak, program gizi, posyandu, UKS
dll)
Vaksinasi BCG diberikan pada
seluruh bayi lahir di Puskesmas
(kecuali jika ada kontra indikasi)

 Tata laksana TB anak sesuai juknis
nasional

2.3.4. TB pada kelompok risiko tinggi ☐ Tercapai; Formatted: English (United States)
lain ☐ Sebagian tercapai;
  Ibu hamil mendapatkan
pemeriksaan kesehatan berkala
dan penegakan diagnosis yang
sesuai, termasuk TB
 Lansia di Posbindu mendapatkan
pemeriksaan kesehatan berkala
dan penegakan diagnosis yang
sesuai, termasuk TB
2.3.4. Puskesmas melaksanakan
kampanye berhenti merokokTB
pada ibu hamil
 Ibu hamil mendapatkan
pemeriksaan kesehatan berkala
dan penegakan diagnosis yang
sesuai, termasuk TB
2.3.5. TB pada lansia
 Lansia di Posbindu mendapatkan
pemeriksaan kesehatan berkala dan
penegakan diagnosis yang sesuai,
termasuk TB
2.3.6. TB pada perokok
 Puskesmas melaksanakan kampanye
berhenti merokok
2.4. Inovasi diagnosis TB 2.4.1Pemeriksaan mikroskopis:
sesuai dengan
alat/saran diagnostik
yang baru (Layanan
diagnosis TB)
☐ Tidak tercapai Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
Formatted: English (United States)
Formatted: Indent: Left: -0.07", Hanging: 0.4", Outline
numbered + Level: 3 + Numbering Style: 1, 2, 3, … +
Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent
at: 0.5"
Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
Formatted: English (United States)
Formatted: Indent: Left: -0.07", Hanging: 0.4", Outline
☐ Tercapai; numbered + Level: 3 + Numbering Style: 1, 2, 3, … +
☐ Sebagian tercapai; Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent
☐ Tidak tercapai at: 0.5"
Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
☐ Tercapai; Formatted: Strikethrough
☐ Sebagian tercapai; Formatted: Strikethrough
☐ Tidak tercapai Formatted: Strikethrough
Formatted: Strikethrough
☐ Tercapai;
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.32",
☐ Sebagian tercapai; Outline numbered + Level: 2 + Numbering Style: 1, 2,
☐ Tidak tercapai 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: English (United States)
1. Melakukan PMI (ketersediaan SPO,
uji kualitas reagen, dan uji kualitas
pembuatan sediaan).
2. Mengikuti uji silang dengan metode
LQAS atau proporsional per tri
wulan.
3. Menerima umpan balik uji silang
dan menindaklanjuti dengan
meningkatkan kualitas
pemeriksaan.
Memiliki jejaring rujukan
pemeriksaan mikroskopis dan TCM
Melakukan PMI (ketersediaan
SPO, uji kualitas reagen dan uji
kualitas pembuatan sediaan)
Mengikuti uji silang dengan
metode LQAS atau
proporsional per tri wulan
Menerima umpan balik uji
silang dan menindaklanjuti
dengan meningkatkan kualitas
pemeriksaan
1. Melaksanakan K3 dan
PPI sesuai standar

2..4.2 Pemeriksaan TCM* Formatted: Indent: Left: 0.3", No bullets or

☐ Tercapai;
☐ Sebagian tercapai;
1. Melakukan PMI, yaitu tersedia SOP
pengolahan sampel dahak untuk
pemeriksaan TCM.
2. Melakukan pemeliharaan alat rutin
dan terjadwal, termasuk kalibrasi
alat.
3. Melakukan pencatatan suhu
ruangan. Menempatkan reagen dan
alat pada suhu maksimal 25oC.
4. Pengiriman specimen kef askes
lain?
*dinilai apabila faskes melakukan
pemeriksaan TCM di Faskesnya
2. Melakukan PMI (ketersediaan SPO,
uji kualitas reagen dan uji kualitas
pembuatan sediaan)
3. Mengikuti uji silang dengan metode
LQAS atau proporsional per tri wulan
4. Menerima umpan balik uji silang dan
menindaklanjuti dengan
meningkatkan kualitas pemeriksaan
5. Melaksanakan K3 dan PPI sesuai
standar
☐ Tidak tercapai Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted Table
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
2.5. Kepatuhan dan 2.5.1 Memulai Pengobatan
Kelangsungan
pengobatan pasien Semua pasien terdeteksi TB dan TB
RO memulai pengobatanSemua
atau Case holding
pasien TB di wilayah kerja Puskesmas
menyelesaikan pengobatan
Puskesmas melakukan pelacakan
pasien mangkir dan putus berobat
Puskesmas melaksanakan fungsi
layanan satelit MTPTRO bagi semua
pasien TB-RO di wilayah kerjanya
1. Puskesmas mengetahui dan
melaksanakan manajemen efek
samping obat sesuai kapasitasnya
☐ Tercapai; Formatted: Not Highlight
☐ Sebagian tercapai; Formatted: English (United States)
☐ Tidak tercapai
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.32",
Outline numbered + Level: 2 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: Normal, No bullets or numbering
Formatted: Indent: Left: 0.13", No bullets or
numbering

2.5.2 Mempertahankan Pengobatan ☐ Tercapai; Formatted: Highlight

☐ Sebagian tercapai; Formatted: Not Highlight
1. >90% pasien TB di wilayah kerja ☐ Tidak tercapai
Puskesmas menyelesaikan Formatted: Normal, No bullets or numbering

pengobatan Formatted: Not Highlight

2. >95% pasien TB RO yang Formatted: Indent: Left: 0.3", No bullets or
didesentralisasi ke Puskesmas
menyelesaikan pengobatan
3. Puskesmas melakukan pelacakan
dan pelaporan terhadap semua
pasien TB atau TB RO yang mangkir
atau putus berobat ke Dinas
Kesehatan atau fasyankes rujukan
TB RO. Formatted: Font color: Auto, Indonesian
4. Puskesmas melaksanakan fungsi
layanan satelit MTPTRO bagi semua
pasien TB-RO di wilayah kerjanya:
- Memberikan obat TB MDR kepada
pasien dengan pengawasan
langsung setiap hari sesuai
panduan nasional
- Memantau kemajuan pengobatan
pasien dan
berkomunikasi/konsultasi dengan
fasyankes/rujukan TB RO
mengenai kondisi
- Memastikan pasien datang sesuai
jadwal untuk pemantauan klinis
dan laboratorium ke
fasyankes/rujukan TB RO – setiap
bulan pada tahap awal dan setiap
dua (2) bulan pada tahap lanjutan
- Memberikan KIE secara
berkesinambungan kepada pasien
dan keluarga pasien

2.5.3 Manajemen Efek samping ☐ Tercapai; Formatted: Indent: Left: 0.3", No bullets or
☐ Sebagian tercapai; Formatted: Not Highlight
Puskesmas mengetahui dan ☐ Tidak tercapai
melaksanakan manajemen efek Formatted: Normal, No bullets or numbering

samping obat sesuai kapasitasnya

  Mendeteksi dan menatalaksana
efek samping obat TB yang ringan-
sedang.
 Merujuk pasien TB/TB RO dengan
efek samping obat TB yang berat

2. Puskesmas melakukan pelacakan Formatted Table

pasien mangkir dan putus berobat

3. Puskesmas melaksanakan fungsi

layanan satelit MTPTRO bagi semua
pasien TB-RO di wilayah kerjanya

4. Puskesmas mengetahui dan

melaksanakan manajemen efek
samping obat sesuai kapasitasnya

Standar
3. Pengendalian Faktor Risiko
3.1. Penerapan pencegahan
dan pengendalian
infeksi TB
Tolok Ukur
Puskesmas melaksanakan upaya
PPI TB di seluruh area Puskesmas
(ruang tunggu pasien, ruang
periksa, laboratorium, dll) :
Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut Formatted Table
(kapan & oleh siapa)
Formatted: Indent: Left: -0.05", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
☐ Tercapai;
☐ Sebagian tercapai; Formatted: Indent: Left: -0.05", Outline numbered +
Level: 2 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 +
☐ Tidak tercapai
Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0", Space
Before: Auto, After: Auto, Line spacing: single
Formatted: English (United States)
 1. Tersedia SPO PPI

2. tersedia APD bagi petugas

3. adanya sirkulasi udara yang baik

4. Puskemas menerapkan strategi

TEMPO (Temukan pasien TB,
Pisahkan secara aman, Obati
dengan tepat) melalui skrining,
pemisahan dan prioritas antrian
bagi pasien batuk.
1. Puskemas menerapkan
strategi TEMPO (Temukan pasien
TB, Pisahkan secara aman, Obati
dengan tepat)
3.2. Pengobatan pencegahan 1. Semua ODHA yang memenuhi ☐ Tercapai; Formatted: English (United States)
dan imunisasi TB syarat diberikan PP INH ☐ Sebagian tercapai; Formatted: Indent: Left: -0.05", Outline numbered +
Semua anak yang terindikasi ☐ Tidak tercapai Level: 2 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 +
mendapat pengobatan pencegahan Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"

INH (dicatat di TB.01P) Formatted: Font: Bold

Formatted: Font: Bold, Font color: Auto
1. Cakupan vaksinasi BCG
Formatted: Font color: Black
memenuhi target nasional
Formatted: Normal, No bullets or numbering

2. Semua anak yang terindikasi ☐ Tercapai; Formatted: Indent: Left: 0.2", No bullets or
(kontak balita dan anak terinfeksi ☐ Sebagian tercapai;
HIV yang tidak bergejala TB) ☐ Tidak tercapai
mendapat pengobatan pencegahan
INH dan dicatat di TB.01P
 3. Cakupan imunisasi BCG mencapai ☐ Tercapai;
target. ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
2. Semua anak yang terindikasi Formatted Table
mendapat pengobatan pencegahan
INH

3. Cakupan vaksinasi BCG memenuhi

target nasional

Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut Formatted Table
(kapan & oleh siapa)

4. Peningkatan Kemitraan melalui Forum Koordinasi TB Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.32",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
4.1. Peningkatan kemitraan 1. Apakah Puskesmas pernah ☐ Tercapai; 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
melalui forum dilibatkan dalam pertemuan forum TB ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.32",
koordinasi TB di di tingkat kecamatan/kabupaten/kota
Outline numbered + Level: 2 + Numbering Style: 1, 2,
daerah dalam 1 tahun terakhirPuskesmas 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
terlibat dalam pembentukan, Indent at: 0.25"
penyusunan rencana kerja, dan Formatted: Font color: Auto
evaluasi forum koordinasi TB di Formatted: English (United States)
tingkat Kabupaten/Kota. Formatted: Normal, No bullets or numbering
Formatted: Font: Bold
Formatted: English (United States)
Standar Tolok Ukur
5. Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Penanggulangan TB
5.1. Peningkatan partisipasi 1. Terdapat Apakah ada kelompok
masyarakat/organisasi pasien
pasien, mantan pasien,
keluarga dan pasien TB di wilayah kerja
masyarakat Puskesmas yang terlibat program
TB.
1. Terdapat kader masyarakat yang
terlatih TB.?
2.
2. Terdapat kelompok/organisasi
pasien yang terlibat dalam
pendampingan pasien TB
3. Apakah ada kelompok/organisasi
pasien yang terlibat dalam
pendampingan pasien TB?
5.2. Pelibatan peran Terdapat kelompok
masyarakat dalam masyarakat/organisasi pasien yang
promosi, penemuan terlibat program TB melakukan :
kasus, dan dukungan
pengobatan TB 1. promosi kesehatan
2. penjaringan terduga TB
3. dukungan/pendampingan
pengobatan TB.
Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut Formatted Table
(kapan & oleh siapa)
Formatted: Indent: Left: -0.05", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
☐ Tercapai;
☐ Sebagian tercapai; Formatted: English (United States)
☐ Tidak tercapai☐ Formatted: Indent: Left: -0.05", Outline numbered +
Tercapai; ☐ Sebagian Level: 2 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 +
Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
tercapai; ☐ Tidak
Formatted: Indonesian
tercapai
Formatted: Indent: Left: 0.13", No bullets or
numbering
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
☐ Tercapai;
Formatted: Indent: Left: -0.05", Outline numbered +
☐ Sebagian tercapai;
Level: 2 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 +
☐ Tidak tercapai Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Normal, No bullets or numbering
Formatted: English (United States)
Formatted: English (United States)
Formatted ...
Formatted: English (United States)
 Apakah adaTerdapat kader Puskesmas
yang terlatih TB?
1. Terdapat kader yang terlibat
sebagai PMO
2. Apakah ada kader yang terlibat
sebagai PMO?
5.3. Pemberdayaan 1. Apakah ada Terdapat sosialisasi TB
masyarakat melalui
dalam kegiatan di masyarakat
integrasi TB di upaya seperti Posyandu, Pos Lansia, PKK,
kesehatan berbasis pengajian, acara hiburan
keluarga dan masyarakat, arisan, dll?
masyarakat
Standar Tolok Ukur
6. Penguatan sistem kesehatan
6.1. Sistem InformasiSDM 1. Puskesmas sudah melaporkan
pasien TB semua umur melalui
SITT dan eTB manager (*faskes
dengan TCM) secara mandiri dan
tepat waktu
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
☐ Tercapai; Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
☐ Sebagian tercapai; Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
☐ Tidak tercapai
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 2 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: -0.05", Outline numbered +
Level: 2 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 +
Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: English (United States)
Rencana tindak lanjut
Situasi saat ini Simpulan Formatted Table
(kapan & oleh siapa)
Formatted: Indent: Left: -0", Hanging: 0.2", Outline
numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, … +
Start at: 2 + Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent
at: 0.25"
☐ Tercapai;
Formatted: Outline numbered + Level: 2 + Numbering
☐ Sebagian tercapai;
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
☐ Tidak tercapai☐ Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Tercapai; ☐ Sebagian Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: English (United States)
 2. Puskesmas sudah menggunakan
SITT versi terbaru
Dokter, petugas TB dan petugas lab
sudah mendapat pelatihan TB DOTS
faskes/FKTP dalam 5 tahun terakhir
1. Staf lain terkait TB sudah
tersosialisasi program TB
2. Staf lain terkait TB sudah
tersosialisasi program TB
6.2. 6.2 SDM Logistik 1. Dokter, petugas TB dan petugas
lab sudah mendapat pelatihan TB
DOTS faskes/FKTP dalam 5 tahun
terakhir
Dibuktikan dengan sertifikat yang
dikeluarkan instansi yang
berwenang
2. Staf lain terkait TB sudah
tersosialisasi program TB
1. Dibuktikan dengan laporan
kegiatan/daftar hadir/sertifikat
mengikuti sosialisasi Program
TB.Puskesmas sudah
melaksanakan perencanaan
logistik dengan tepat (sesuai
tercapai; ☐ Tidak
tercapai
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
☐ Tercapai; Formatted: Indent: Left: -0.02", Hanging: 0.15",
☐ Sebagian tercapai; Outline numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2,
3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0" +
☐ Tidak tercapai
Indent at: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: English (United States)
Formatted: Normal, No bullets or numbering
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: 0.25"
Formatted: Outline numbered + Level: 1 + Numbering
Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: 0.25", No bullets or
numbering
 jadwal, tidak stock out, tidak
kadaluarsa)

6.3. 6.3 Logistik Sistem Puskesmas sudah melaksanakan ☐ Tercapai; Formatted: Normal, No bullets or numbering
Informasi, termasuk perencanaan logistik dengan tepat ☐ Sebagian tercapai; Formatted: Font: 11.5 pt
mandatory notification (sesuai jadwal, tidak stock out, tidak ☐ Tidak tercapai
Formatted: English (United States)
kadaluarsa)Puskesmas sudah
melaporkan pasien TB semua umur
melalui SITT secara mandiri dan tepat
waktu

2. Puskesmas sudah
menggunakan SITT versi 10.0.4

1. Puskesmas sudah melaporkan SITT

secara mandiri

2. Puskesmas sudah menggunakan

SITT versi 10.0.4

D. Lain-lain

Apakah ada kendala dalam pelaksanaan BPJS di Puskesmas (misalnya rujukan diagnosis antar FKTP
RANGKUMAN Formatted: English (United States)

Formatted: Don't add space between paragraphs of

STANDARD Tercapai Sebagian Tidak the same style, Line spacing: single
tercapai tercapai Formatted: Left
11.1 Penguatan Kepemimpinan Program TBPromosi: Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial Formatted: English (United States)
1.2 ☐ Formatted: Don't add space between paragraphs of
1.3 ☐ the same style, Line spacing: single
☐ Formatted: Left, Don't add space between paragraphs
1.1 Promosi: Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial ☐ ☐ ☐ of the same style, Line spacing: single

1.2 Regulasi dan peningkatan pembiayaan ☐ ☐ ☐ Formatted: Left

Formatted: Indent: Left: 0.25", Don't add space
1.3 Koordinasi dan sinergi program ☐ ☐ ☐
between paragraphs of the same style, Line spacing:
2 Peningkatan Akses Layanan “TOSS-TB” yang bermutu single
2.1 2.1 Peningkatan jejaring layanan TB melalui PPM (public-private mix) ☐ ☐ ☐ Formatted: Don't add space between paragraphs of
2.2 the same style, Line spacing: single
2.2 Penemuan aktif berbasis keluarga dan masyarakat ☐ ☐ ☐
Formatted ...
2.3.1 2.3 Peningkatan Kolaborasi Layanan melalui TB HIV, TB DM, TB anak dan lain sebagainya
Formatted ...
2.3.2 2.3.1 Layanan melalui TB-HIV ☐ ☐ ☐ Formatted: English (United States)
2.3.3
2.3.4
2.3.2 Layanan melalui TB-DM ☐ ☐ ☐ Formatted ...
2.3.3 Layanan melalui TB anak ☐ ☐ ☐ Formatted ...
2.3.4 Layanan TB pada kelompok risiko tinggi lainpada ibu hamil ☐ ☐ ☐ Formatted: English (United States)

2.3.5 Layanan TB pada lansia ☐ ☐ ☐ Formatted ...

Formatted ...
2.3.6 Layanan TB pada perokok ☐ ☐ ☐
Formatted ...
2.4 2.4 Inovasi diagnosis TB sesuai dengan alat/sarana diagnostik yang baru (Layanan diagnosis TB)
Formatted
2.5 ☐ ...
☐ Formatted: Left
☐ Formatted ...
Formatted ...
 2.4.1 Pemeriksaan Mikroskopis ☐ ☐ ☐ Formatted: Indent: Left: 0.25"
2.4.2 Pemeriksaan TCM ☐ ☐ ☐ Formatted: English (United States)

2.5 Kepatuhan dan Kelangsungan pengobatan pasien atau Case holding Formatted: Indent: Left: 0.25"

☐ Formatted: Left
☐
☐ Formatted: Left, Don't add space between paragraphs
of the same style, Line spacing: single
2.5.1 Memulai Pengobatan ☐ ☐ ☐
Formatted: Indent: Left: 0.25"
2.5.2 Mepertahankan Pengobatan ☐ ☐ ☐
Formatted: English (United States)
2.5.3 Manajemen Efek Samping ☐ ☐ ☐
Formatted: Indent: Left: 0.25"
3 Pengendalian Faktor Risiko
Formatted: Indent: Left: 0.25"
3.1 3.1 Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TB ☐ ☐ ☐ Formatted: Left
3.2 3.2 Pengobatan pencegahan dan imunisasi TB ☐ ☐ ☐ Formatted: Don't add space between paragraphs of
4.1 4.1 Peningkatan kemitraan melalui forum koordinasi TB di daerah ☐ ☐ ☐ the same style, Line spacing: single

Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Penunggulangan TB Formatted: Don't add space between paragraphs of
5
the same style, Line spacing: single
5.1 5.1 Peningkatan partisipasi pasien, mantan pasien, keluarga dan masyarakat ☐ ☐ ☐ Formatted: Left
5.2
5.3
5.2 Pelibatan peran masyarakat dalam promosi, penemuan kasus, dan dukungan ☐ ☐ ☐ Formatted: English (United States)
pengobatan TB
5.3 Pemberdayaan masyarakat melalui integrasi TB di upaya kesehatan berbasis keluarga ☐ ☐ ☐
dan masyarakat
6 Penguatan Sistem Kesehatan Formatted: Left
6.1 6.1 Sistem InformasiSDM ☐ ☐ ☐
6.2
6.3 6.2 SDMLogistik ☐ ☐ ☐ Formatted: English (United States)
6.3 Pemberdayaan masyarakat melalui integrasi TB di upaya kesehatan berbasis keluarga ☐ ☐ ☐
dan masyarakatLogistik Formatted: English (United States)
)