Cuestionario para obtener una historia clínica

Al principio de la entrevista se debe alentar a los padres a hablar libremente y obtener la mayor información
espontánea. En todo caso, a partir de este material debe definirse el problema principal por el que asisten a tratamiento
para su hijo o hija. Si el material que aportan carece de importancia o si los planteamientos son vagos, se debe tratar de
precisar el motivo de la consulta y hacer preguntas específicas.

Problema principal

• Descripción del problema (la recolección de estos datos puede tomar hasta una hora).

• ¿Cuándo empezó?, ¿cuándo empeoró?

• ¿Qué se ha hecho acerca de él?

• ¿Qué lo originó?

• ¿Qué debe hacerse?, ¿qué tipo de niño/a espera usted que sea?

Composición familiar-plan general

• Nombre del padre, dirección, número telefónico, fecha de nacimiento, ocupación, religión, fecha y lugar de
matrimonio, nivel de educación máxima de los padres (abuelos), ocupación, entradas económicas, etcétera.

• Lo mismo para la madre.

• Lo mismo para el paciente.

• Hermanos, por orden de edad.

• ¿Qué otras personas viven con la familia?

Historia del desarrollo del paciente

• Salud de la madre y estado emocional durante el embarazo (comparar con otros embarazos si los ha habido).

• ¿Se planeó tener al bebé? (qué esperanzas, sueños o fantasías tenía la madre durante el embarazo acerca del bebé
que esperaba).

• Alumbramiento (duración del parto, tipo de presentación y si se usaron instrumentos, si hubo señales de lesión
obstétrica, etcétera).

• Conducta del bebé durante las primeras 48 horas (cómo reaccionaba la dupla madre-hijo, cómo se comportaba el
producto en general o si hubo algo que le llamara especialmente la atención a la madre o a algún familiar).

• Historia de la lactancia (leche materna —si así fue—. por cuánto tiempo; si no fue así, ¿por qué no?; características de
los alimentos que tomó; principio de la alimentación con botella; cuándo se le suprimió; dificultades de alimentación
durante el periodo lactante; información más exacta posible acerca de la forma en que era alimentado, si se le sostenía
en brazos, se le daba en la cuna, etcétera.

• Hábitos alimenticios después de la lactancia.

• Hábitos alimenticios actuales.

• Entrenamiento para control de evacuaciones y vejiga. Edad de control intestinal (cuándo se empezó y cuándo hubo
éxito). Método usado para entrenarlo. Control de vejiga (cuándo se empezó y cuándo se completó). Método usado.
¿Hubo recurrencias?, ¿cuándo y por cuánto tiempo?

• Hábitos en el baño.
¿Se permitía al paciente estar en el cuarto de baño al estarse bañando otras personas?, ¿quiénes eran?, ¿cuándo
terminó? Lo mismo que la 9.1 al usar el excusado. ¿Quién bañaba al paciente?, ¿cuándo terminó? (pedir detalles del
procedimiento del baño). ¿Alguien vigilaba que se bañara bien? (si al presente no se hace, ¿por cuánto tiempo se
acostumbró hacerlo?). ¿Alguien vigilaba la frecuencia y consistencia de las evacuaciones?, ¿quién?, ¿por cuánto tiempo?
¿Cuándo fue que los padres se acostumbraron a dejar el cuarto de baño mientras el paciente usaba el excusado?

• Historia de las costumbres de dormir. ¿Dónde dormía el niño?, ¿con quién, en la cama, en el mismo cuarto?, ¿se
permitía al paciente ir a la cama de los padres, de los hermanos? Pedir detalles. ¿Hablaba o caminaba en sueño?,
¿cuándo se le cambió de cuna a cama?

• ¿Hasta qué edad veía a los padres desnudos?

• Edad en la que se sentó sin detenerlo, en que se paró solo, en que se arrastró, gateó y caminó.

• ¿A qué edad habló?, ¿cuándo y cuáles fueron sus primeras palabras?, ¿cuándo y cuál fue su primera frase?

• ¿Era un niño feliz? (hacer que los padres den mayores detalles).

• Historia escolar (pedir detalles de cada año escolar: nombres de escuelas, relaciones con maestros y grupos de pares,
éxitos y fracasos).

• Actitud hacia los juguetes. Juegos favoritos (preguntar detalles acerca de los juguetes preferidos según la edad).

• Actitud hacia compañeros de juegos, ¿cómo eran las relaciones?

• Actitud hacia los hermanos (cada uno por separado).

• Actitud hacia la madre (pedir detalles y ejemplos).

• Actitud hacia el padre (pedir detalles y ejemplos).

• Actitud hacia otras personas que vivan en la casa (pedir detalles y ejemplos).

• Actitud hacia parientes y amigos que frecuenten regularmente los padres o el paciente.

• Cualquier tipo de experiencia importante que tenga significado.

• Preguntas e información sexual. ¿Qué preguntas hacía acerca del sexo y cuándo? ¿Cómo se le respondía?

¿Qué información voluntaria se le dio, cómo y cuándo? ¿Cuál fue su reacción al recibir la información?

• Historia y grado de independencia.

• ¿Diestro, zurdo, ambidiestro?

• ¿Cómo se le ha castigado?

• ¿Llora con facilidad?, ¿por qué razones?

• ¿Ríe con facilidad?, ¿por qué razones?

Síntomas

• Chupar: ¿qué es lo que chupa?, ¿chupón, dedo, objetos?

• ¿Cómo se le quitó el hábito? (preguntar detalles).

• ¿Se movía mucho el niño en la cuna, o se pegaba golpeando la cabeza?

• Enuresis (¿qué se hizo acerca de esto?).

• Berrinches. Descripción. Origen o causa. ¿Cómo se le controlan? ¿Cuándo aparecieron, cuándo desaparecieron?

• Crueldad hacia los animales. ¿Qué animales? ¿Tipo de crueldad? ¿De qué forma se le maneja en este caso? ¿Cuándo
apareció y desapareció el problema?

• Agresión hacia personas. ¿Qué personas? Tipo de agresión. ¿Cómo se le maneja? ¿Cuando apareció el problema y
cuándo desapareció? Hacia él mismo.

• Temores. Pesadillas. Temor a los animales. Temor a la oscuridad. Otros temores. ¿Cuándo fue que cada uno de éstos
apareció y desaparecieron?

• Masturbación Descripción de los varios métodos observados. Frecuencia y duración. ¿Cómo se le maneja?

• Tics

• Delincuencia Mentiras. Robos. Usar mal lenguaje (ejemplos), (mal hablado). Hacer trampas. ¿Cuándo aparecieron y
cuándo desaparecieron estos problemas?

• Desmayos, pedir detalles.

• Convulsiones, pedir detalles.

• Actitud hacia la ausencia de padres o hermanos. Alguna ansiedad injustificada.

• Otros hechos significativos.

Historia médica detallada

(Dese atención especial a los detalles de accidentes, operaciones o estancia en hospitales).

Manera típica de vivir

• Describir un día de la semana típico del paciente (detallado).

• Describir un fin de semana típico del paciente (detallado).

• Describir vacaciones del paciente.

Historia de la madre y del padre

Repetir las preguntas sobre fecha de nacimiento, lugar, extracción racial y religiosa, educación, ocupación (preguntar
todo lo necesario para recibir una imagen completa).

• Actual estado de salud e historia completa (operaciones, hospitales, reacciones del paciente hacia las enfermedades
maternas).

• Actitud hacia el paciente.

• Actitud hacia otros niños (cuáles son los preferidos, cuales son más parecidos a la madre, al padre o a los abuelos).

• Actitud hacia el esposo. Armonía o desarmonía entre ellos, sus relaciones o desajustes con la familia de cada uno de
ellos, relaciones sexuales (satisfactorias o no), con qué frecuencia, si realizan el acto sexual delante de los hijos; cuál es
su forma de pensar ante el sexo. Actitud de los padres hacia el paciente y hacia su padecimiento.

• Relaciones con sus padres.

• Relaciones de los padres hacia la madre. ¿Cuáles eran sus sentimientos? ¿Cree ella que tuvo una niñez feliz?

• Relaciones con sus hermanos.

• Relaciones con su esposo.

• Historia de su infancia, su niñez y su vida posterior.

• Trabajo. Actitud hacia su trabajo o el hecho de no haberlo tenido. ¿Le gustaría volver a trabajar?'

• Descripción de su propia personalidad como ella la ve, y en qué forma cree que haya influido en el paciente.

• Historia de sus relaciones con antiguos pretendientes, historia de su noviazgo y su matrimonio. ¿Es feliz su
matrimonio?, si no lo es ¿por qué?

• Descripción de la personalidad del esposo o esposa.

• ¿Alguna persona en la familia bebe, miente o es jugador?

• ¿Alguna persona de la familia tiene accesos de berrinches, convulsiones o desmayos?

• ¿Cuáles son los principales intereses, fuera de la familia, de ambos padres?

• Describir un día típico de la madre.

• Nombre y dirección del doctor de la familia, así como especialistas que hayan examinado o tratado a miembros de la
familia.

• Estado financiero del padre y la madre (entradas, propiedades, gastos, etcétera).

Historia de cada hermano

Tomarlos por separado (la forma corta de historia del paciente III y IV).

Preguntar a los padres si hay algo que quieran agregar.

Describir apariencia, conducta y personalidad del padre o madre que dio la historia.

Esquema de datos de observación directa en el proceso de evaluación clínica

• Funcionamiento orgánico. Desarrollo físico y neurológico.

• Funcionamiento psicológico. Capacidad para relacionarse. Capacidad para organizar el humor o estado de ánimo.
Capacidad para manejar afectos y ansiedades. Capacidad para organizar temas. Relación subjetiva de los entrevistados

• Grado de rigidez de la personalidad. Estilo y variación en la forma de relacionarse. Humor preponderante. Variación en
el afecto. Riqueza y profundidad de los temas. Reacción subjetiva del entrevistador.

• Intereses o preocupaciones y conflictos del niño. Contenido y estilo de relación. Contenido del humor. Contenido y
secuencia de afectos específicos, y su relación con el contenido. Secuencia de temas.

• Juicio. El uso de la información para resolver problemas.

• Insight. El juicio introspectivo acerca de lo que le pasa.

Evaluación de la personalidad

Gran parte de la discusión actual acerca del diagnóstico previo a la intervención terapéutica reside en la alternativa de
utilizar una serie de escalas clinimétricas auto aplicables o aplicadas por el entrevistador, con el fin de obtener una
"calificación" del cuadro

• ¿Qué te dijeron acerca de esta entrevista y qué piensas de lo que te dijeron? Con esta pregunta al principio de la
sesión se implican varios contenidos, como lo que se le dijo al pequeño paciente acerca de la consulta y lo que él o ella
suponen acerca de la misma; qué ideas o fantasías tiene acerca del encuentro; lo que ve en la realidad coincide con lo
que pensó. Si se toma en cuenta todo esto, ¿qué sabes en este momento acerca de lo que sucede?

• Ahora que hemos estado aquí "w" minutos, ¿cómo comparas lo que ha sucedido con tu idea inicial? Esta segunda
intervención explora si hay algún cambio en la versión del paciente acerca de la entrevista y qué es lo que motivó la
diferencia.

• Ya que han pasado "x" minutos ¿qué te imaginas que sucederá hasta que acabe la entrevista? Se invita al paciente a
imaginarse lo que puede pasar durante el resto de la sesión, basado en lo que ha observado hasta ese momento.

• Ahora que han transcurrido "y" minutos, ¿qué has aprendido de la entrevista, de ti, de mí, y qué te imaginas que yo
haya entendido hasta ahora? Aquí se pide una reflexión acerca de su propia experiencia y su idea de lo que el
entrevistador ha podido comprender.

• Ahora que nos quedan "z" minutos por terminar ¿cómo te imaginas que terminará la entrevista? Finalmente, se enfoca
el concepto que el paciente pudo formarse al acabar la consulta.

Este tipo de entrevista permite que el paciente se sitúe constantemente en el aquí ahora-conmigo de la sesión, lo que
reduce grandemente el tono indagatorio de las entrevistas dirigidas al escrutinio intenso del material clínico

Permite además encontrar fácilmente puntos de dificultad emocional que se traducen en contradicciones que pueden
ser motivo de aclaración y confrontación en su caso, enfocando la interrelación con el terapeuta-entrevistador. La
entrevista fue diseñada para adolescentes, quienes se rehúsan a someterse a interrogatorios usuales. Con algunas
modificaciones, puede utilizarse con pacientes más pequeños