Apéndice N.

º 1

A P É N D IC E N . º1 -FO RM UL A RIO D E L P RO V E E D O R (IN D IV ID UO S N O

P E RS O N A S JURÍD IC A S )

1. ID E N TIFIC A C IÓ N D E L P RO V E E D O R

N om bre

N úm ero d e
id entificac ión fisc al

S ed e/D om icilio
registrad o

C ód igo pos tal

P aís /N ac ionalid ad

Telé fono/N úm ero d e

fax

2. O TRO S RE Q UIS ITO S

P ers ona E l P roveed or y/o s u s ac c ionistas m ayoritari os no es /s on

políticam ente «Personas políticamente expuestas». S e trata d e pers onas
expu es ta. fís icas q u e d es em peñan o han d es em peñad o c argos públicos
d es tac ad os y s u s fam iliares d i
rec tos , o pers onas c onoc id as
pors eres trec has c olaborad oras d e d ichas pers onas . 1

D ec larac ión d elP roveed or: S í[ ] N o [ ]

O tra inform ac ión im portante q u e q u iera añad i

relP roveed or:

P roveed or E lP roveed or d ec lara q u e no s e enc u entra en ningu na d e las

c ond enad o poru na s itu ac iones q u e s e exponen a c ontinu ac ión:
s entenc ia fi
rm e
i) P ers onas fís icas , pers onas ju ríd icas o entid ad es
c ond enad as m ed iante s entenc ia fi rm e c on fu erza
d e c os a ju zgad a poru n d elito relativo a s u c ond u c ta
profes ional.
ii) P ers onas fís icas , pers onas ju ríd icas o entid ad es
c ond enad as m ed iante s entenc ia fi rm e c on fu erza
d e c os a ju zgad a por frau d e, c orru pc ión,
participac ión en u na organizac ión d elictiva o
c u alq u ierotra ac tivid ad ilegal.
iii) P ers onas fís icas , pers onas ju ríd icas o entid ad es
q u e s e niegan a id enti fic ars e d e c onform id ad c on

1
 Apéndice N.º 1

es tos proc ed im ientos o qu e pres entan

d oc u m entac ión falsa.
iv) P ers onas fís icas , pers onas ju ríd icas o entid ad es
relac ionad as c on gru pos u organizac iones
terroristas , pers onas s u jetas a u na band a d elicti
va
(terroristas , traficantes d e d rogas o d elinc u entes
d ec larad os /rec onoc id os ).

D ec larac ión d elP roveed or: S í[ ] N o [ ]

Inform ac ión im portante q u e q u iera añad irelP roveed or:

3. FIRM A D E L P RO V E E D O R

[Introd u c irnombre d e la
pers ona q u e firma es ta [Inc lu iru na fi
rm a]
página en nombre d el
P roveed or]