Keselamatan pasien: ancaman dan solusi

McCaughan, Dorothy , Kaufman, Gerri . Keperawatan Standard 27.44 (3

Juli - 9 Juli, tahun 2013): 48-55; kuis 56, 58.
Aktifkan SOROTAN temuan untuk peramban Bicara
SOROTAN Sembunyikan
Abstrak (RINGKASAN)
TerjemahkanAbstrak

Laporan tengara baru-baru ini ke dalam kegagalan perawatan di Rumah Sakit Stafford telah

menyerukan perubahan besar untuk mengakhiri mengabaikan NHS tentang keselamatan

pasien (Francis 2013). Laporan itu menyerukan sebuah 'perubahan mendasar dalam budaya

sehingga pasien selalu menempatkan pertama, dan itu membuat 290 rekomendasi yang

mencakup berbagai masalah yang berkaitan dengan perawatan pasien dan keselamatan di

NHS. Artikel ini membahas isu seputar keselamatan pasien , termasuk terminologi yang

diasosiasikan dengan kerusakan dan kesalahan. Jenis-jenis keselamatan pasien insiden yang

terjadi dalam lingkungan perawatan yang berbeda dibahas. Ini menawarkan wawasan
mengapa keselamatan pasieninsiden terjadi dan menjelaskan beberapa faktor yang

mendasari. Hal ini juga membahas strategi pencegahan dan peran pasien dan anggota keluarga

dalam meningkatkan keselamatan.

TEKS LENGKAP
 TerjemahkanTEKS LENGKAP
 Aktifkan Navigasi istilah Sederhana

Pendahuluan singkat

Abstrak

Laporan tengara baru-baru ini ke dalam kegagalan perawatan di Rumah Sakit Stafford telah

menyerukan perubahan besar untuk mengakhiri mengabaikan NHS tentang keselamatan

pasien (Francis 2013). Laporan itu menyerukan sebuah 'perubahan mendasar dalam budaya

sehingga pasien selalu menempatkan pertama, dan itu membuat 290 rekomendasi yang

mencakup berbagai masalah yang berkaitan dengan perawatan pasien dan keselamatan di

NHS. Artikel ini membahas isu seputar keselamatan pasien , termasuk terminologi yang

diasosiasikan dengan kerusakan dan kesalahan. Jenis-jenis keselamatan pasien insiden yang

terjadi dalam lingkungan perawatan yang berbeda dibahas. Ini menawarkan wawasan

mengapa keselamatan pasieninsiden terjadi dan menjelaskan beberapa faktor yang

mendasari. Hal ini juga membahas strategi pencegahan dan peran pasien dan anggota keluarga

dalam meningkatkan keselamatan.

Keywords

Kejadian buruk, kesalahan, bahaya, faktor manusia, keselamatan pasien , keselamatan

pasien insiden
Ulasan

Semua artikel tunduk eksternal double-blind peer review dan diperiksa untuk plagiarisme

menggunakan software otomatis.

Online

Pedoman menulis untuk publikasi tersedia di www.nursing-standard.co.uk. Untuk artikel terkait

kunjungi arsip dan pencarian dengan menggunakan kata kunci di atas.

Tujuan dan hasil pembelajaran dimaksudkan

Artikel ini bertujuan untuk menginformasikan perawat dan profesional kesehatan lainnya tentang

beberapa masalah yang berkaitan dengan efek samping dan ancaman lain terhadap keselamatan

pasien selama pemberian perawatan kesehatan. Setelah membaca artikel ini dan menyelesaikan
waktu kegiatan Anda harus dapat:

* Memahami terminologi yang berhubungan dengan keselamatan pasien .

* Mengidentifikasi potensi risiko untuk keselamatan pasien dalam konteks perawatan yang

berbeda.

* Mengakui mengapa efek samping mungkin terjadi selama pemberian perawatan kesehatan.

* Diskusikan pencegahan keselamatan pasien insiden.

* Mengakui persepsi pasien tentang keterlibatan mereka dalam mempromosikan keselamatan.

* Mengidentifikasi sumber daya untuk membantu Anda mempromosikan keselamatan

pasien dalam praktek klinis.

Pengantar

Banyak bahaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dapat dicegah. Sebuah laporan dari

Institute of Medicine di Amerika Serikat (Kohn et al, 1999) memperkirakan bahwa sebanyak satu

juta orang terluka dan 98.000 orang meninggal setiap tahun akibat kesalahan medis. Sebuah

laporan serupa di Inggris menemukan bahwa sekitar 10% (sekitar 850.000) dari penerimaan

rumah sakit Inggris dikaitkan dengan beberapa bentukkeselamatan pasien insiden, yang bisa

memiliki atau tidak mengarah merugikan untuk satu atau lebih pasien (Departemen Kesehatan

(DH) 2000 ). Insiden ini biaya NHS sekitar £ 2 milyar pada hari rumah sakit tambahan per tahun,

di samping biaya manusia, seperti penderitaan yang tidak perlu bagi pasien dan perasaan
menyalahkan diri sendiri pada bagian dari dokter. Penelitian selanjutnya di negara lain
menunjukkan angka-angka ini bisa dianggap remeh karena kurangnya pelaporan insiden tersebut

(Davis et al, 2001, Baker et al 2004). Oleh karena itu, dapat dimengerti bahwa banyak pasien

khawatir bahwa mereka mungkin dirugikan saat mereka menghadiri atau dirawat di rumah sakit.

Kebanyakan prosedur kesehatan membawa risiko yang melekat, misalnya risiko tromboemboli

vena yang terkait dengan operasi. Tingkat risiko yang terkait dengan prosedur secara rutin

menjelaskan kepada pasien selama proses informed consent, dan pasien kemudian memutuskan

apakah atau tidak mereka ingin melanjutkan. Efek samping berbeda dari 'dikenal' risiko, dan telah

didefinisikan sebagai 'cedera tidak diinginkan yang disebabkan oleh manajemen medis daripada

proses penyakit' (Vincent et al, 2001).

Sebagian besar penelitian keselamatan pasien telah dilakukan dalam perawatan akut, jadi ada

sedikit data yang tersedia tentang tarif dan jenis insiden keamanan yang terjadi dalam praktek

umum dan pengaturan masyarakat. Setiap hari, ribuan orang di Inggris akan terlibat dalam

konsultasi dengan dokter, perawat praktek atau apoteker, dan sebagian besar akan menerima

aman, perawatan yang berkualitas tinggi. Namun, diperkirakan bahwa peristiwa buruk terjadi pada

1-2% dari konsultasi, dan beberapa perkiraan bahwa tingkat mungkin setinggi 8% (The Health

Yayasan 2011). Meskipun upaya bersama, kemajuan perbaikan yang berarti dalam keselamatan

pasien lambat (Leape et al 2009). Artikel ini membahas apa yang dimaksud dengan kerugian dan

kesalahan, jenis keselamatan pasien insiden yang mungkin timbul dalam lingkungan perawatan

yang berbeda, alasan yang mendasari ancaman untuk keselamatan pasien , langkah-langkah yang

dapat diambil untuk mempromosikan dan meningkatkan keselamatan, dan peran pasien dalam

mempromosikan keselamatan.

Terminologi

Keselamatan pasien

Istilah yang digunakan untuk menggambarkan kesalahan dan kerugian dapat membuat

bidang keselamatan pasien tampak rumit dan membingungkan. Vincent (2010) menyarankan

bahwa pemahaman tentang kesalahan mendasar untuk keselamatan pasien , tetapi menyoroti

pentingnya menjaga gagasan bahaya di garis depan berpikir untuk tiga alasan:

* Harm adalah apa pasien peduli paling. Sementara pasien mungkin siap untuk mentolerir

kesalahan dalam pemberian perawatan sampai batas tertentu, mereka tidak ingin untuk datang

untuk menyakiti.

* Banyak bentuk bahaya yang mungkin timbul dari pemberian perawatan kesehatan tidak dapat

dengan mudah dikaitkan dengan kesalahan, misalnya komplikasi dari operasi, reaksi obat yang
merugikan atau rumah sakit infeksi yang terkait.
* Tidak semua kesalahan akan selalu mengarah pada bahaya. Kebanyakan dokter akan membuat

kesalahan kecil ketika melakukan berbagai prosedur klinis, tetapi ini tidak akan selalu mengarah

pada hasil yang berbahaya.

Hal ini penting untuk berhati-hati bahwa gagasan bahaya meliputi bahaya psikologis serta

fisik. Pasien yang merasa kekhawatiran mereka ditolak atau diberhentikan oleh profesional

kesehatan dapat mengalami penderitaan mental. Beberapa istilah yang mengacu pada pengertian

tentang bahaya atau kesalahan yang sering dihadapi dalam keselamatan pasien literatur

didefinisikan dalam Kotak 1.

Waktu yang lengkap keluar aktivitas

Kualitas pelayanan

Menurut Donabedian (1968), kualitas pelayanan 'meliputi keunggulan teknis dan cara dan

kemanusiaan dengan yang peduli disampaikan'. Laporan dari surat kabar (Adams 2012) dan jurnal

profesional (Lintern 2012) mempertanyakan tingkat kasih sayang yang terlibat dalam pemberian

perawatan, dan menyarankan bahwa pengalaman pasien perawatan kesehatan sering jatuh jauh

dari harapan mereka. Laporan ini berfokus pada penyampaian aspek-aspek fundamental dari

perawatan, seperti kebersihan pasien, hidrasi, nutrisi dan penghilang rasa sakit, dan

staffresponding permintaan pasien untuk bantuan. Waktu yang lengkap keluar aktivitas

Kualitas pelayanan dan keselamatan pasien

Sifat hubungan antara kualitas pelayanan dan keselamatan pasien tidak mudah dijelaskan. Meski

terkait, konsep-konsep ini tidak sama. Vincent (1997) menyoroti gagasan bahaya ketika ia
menyatakan bahwakeselamatan pasien berkaitan dengan 'perawatan yang benar-benar

berbahaya, bukan bukan hanya dari standar yang baik'. Keselamatan pasien insiden atau kejadian

buruk dapat mengakibatkan konsekuensi fisik dan emosional sangat berpengaruh bagi pasien dan

keluarga mereka, menyebabkan staffto pengalaman penderitaan dan perasaan menyalahkan diri

sendiri dan rasa bersalah, dan mengakibatkan kenaikan biaya untuk organisasi melalui tindakan

hukum atau ketentuan pengobatan tambahan (Hughes 2008).

Jenis efek samping dan kesalahan

Diperkirakan bahwa antara 300.000 dan 1.400.000 kejadian buruk terjadi di NHS setiap tahun,

dan bahwa sekitar setengah dari kejadian buruk yang terjadi dalam konteks penerimaan rawat

inap dapat dicegah (DH 2000, de Vries et al 2008).

Masuk rumah sakit

Efek samping ini berkaitan dengan masuk ke rumah sakit dan termasuk yang berhubungan

langsung dengan prosedur bedah dan orang-orang yang mungkin terjadi selama periode pasca

operasi. Pelanggaran dalam keamanan yang dapat terjadi selama operasi meliputi pernah kejadian

seperti operasi situs yang salah dan retensi instrumen dalam situs bedah. Efek samping yang

umum terjadi pasca-bedah, namun yang dianggap sebagian besar dapat dicegah, mencakup

pengembangan ulkus tekanan dan infeksi dada, jatuh, perawatan kateter buruk dan kegagalan

untuk bertindak pada gejala memburuk, sering disebut sebagai 'kegagalan untuk menyelamatkan'

(Silber et al 2007, Jones et al 2011).

Kegagalan untuk menyelamatkan analisis rinci serius keselamatan pasien insiden telah

menunjukkan bahwa 11% dari kematian di rumah sakit yang terkait dengan kerusakan tidak

diakui atau bertindak (National Patient Safety Agency (NPSA) 2007). Pemburukan klinis dapat

terjadi kapan saja, tapi lebih sering terjadi setelah pengakuan darurat, selama pemulihan dari

penyakit serius dan setelah operasi.

Bukti yang dikumpulkan oleh NPSA (Leuttel et al 2007) menunjukkan bahwa proporsi yang

signifikan dari pasien yang mengalami serangan jantung di rumah sakit memiliki perubahan

dikenali dalam pengamatan rutin selama 24 jam sebelumnya, termasuk perubahan dalam tanda-

tanda vital, tingkat kesadaran dan oksigenasi.Namun, perubahan ini sering tidak diketahui dan

tidak bertindak. Salah satu tujuan utama dari NHS Patient Safety kampanye Pertama (NPSA

2011), yang berlangsung 2008-2010, adalah untuk mencegah membahayakan pasien akibat

kerusakan. Waktu yang lengkap keluar aktivitas 3

Kesalahan pengobatan Di rumah sakit, kesalahan pengobatan yang umum (Dean et al, 2002,

McDowell et al 2010, Ferner 2012) dan mungkin atau mungkin tidak menyebabkan

membahayakan pasien. Kesalahan pengobatan mungkin berhubungan dengan resep atau

administrasi yang salah, obat dapat dihilangkan, dosis mungkin salah, obat ini dapat dibuat secara

tidak benar, atau obat dapat diberikan melalui rute yang salah atau pasien yang salah. Kesalahan

dalam pemberian obat sering dikaitkan dengan gangguan dan gangguan, sehingga slip atau selang

pada bagian dari profesional kesehatan, yang mengarah ke hasil yang tidak diinginkan dan

berpotensi serius (adverse event) untuk pasien (McDowell et al 2009) ( Kotak 2).

Waktu Complete out aktivitas 4

Infeksi di rumah sakit terkait Salah satu komplikasi yang paling umum yang mempengaruhi pasien

rawat inap adalah infeksi di rumah sakit terkait, dengan 5-10% dari pasien di Inggris yang

terpengaruh (NPSA 2007). Jenis yang paling umum infeksi diidentifikasi termasuk situs bedah,

aliran darah dan infeksi saluran kemih, dan pneumonia (Chambers dan Straub 2006). Meskipun
tidak mudah disebabkan kesalahan, komplikasi ini bisa terjadi akibat kekurangan dalam praktek,
seperti kurangnya mencuci tangan, dan kegagalan untuk mengidentifikasi dan mengobati infeksi,

dan dapat menyebabkan membahayakan pasien atau berkepanjangan tinggal di rumah sakit.

Perawatan primer

Kesalahan sering diidentifikasi dalam perawatan primer termasuk resep dan diagnostik kesalahan,

seperti kehilangan atau salah diagnosis.

Kesalahan pengobatan dalam praktek umum Sebuah studi dari resep dalam praktek umum di

Inggris menemukan bahwa sementara sebagian besar resep yang ditulis oleh dokter keluarga

yang tepat dan dipantau secara efektif, sekitar satu dari 20 resep mengandung kesalahan (Avery

et al 2012). Sementara sebagian besar kesalahan dapat digolongkan sebagai moderat atau ringan,

satu dari setiap 550 resep itu dinilai mengandung kesalahan serius. Kesalahan paling umum yang

hilang informasi mengenai dosis, resep dosis yang salah dan gagal untuk memastikan pasien

menerima pemantauan diperlukan melalui tes darah.Kesalahan lebih sering terjadi pada pasien

yang lebih tua dan mereka yang menerima lima atau lebih obat-obatan. Rekomendasi dari

penelitian termasuk keterlibatan apoteker dalam mendukung dokter, lebih baik menggunakan

sistem komputer dan penekanan tambahan pada resep dalam pelatihan GP (Avery et al 2012).

Perawatan pengiriman dalam pengaturan kesehatan yang berbeda

Breakdown Komunikasi yang buruk dalam komunikasi, baik antara individu atau tim profesional

kesehatan, atau antara dokter dan pasien, mendasari hasil pasien yang paling buruk di semua

pengaturan kesehatan (Walshe dan Boaden 2006, Scott et al 2012). Ketika informasi sedang

ditransfer di seluruh sektor yang berbeda dari sistem kesehatan, seperti yang terjadi ketika pasien

keluar dari rumah sakit, potensi peningkatan komunikasi yang buruk. Kurangnya komunikasi

dapat mengakibatkan anggota keluarga tidak menerima informasi yang diperlukan secara tepat

waktu dan kurangnya kesinambungan perawatan dari layanan masyarakat, yang keduanya dapat

memiliki konsekuensi serius bagi hasil pasien.

Alasan untuk efek samping

Vincent (2010) mengidentifikasi beberapa faktor berinteraksi yang mempengaruhi praktek klinis,

dengan konsekuensi untuk keselamatan pasien :

* Pasien faktor, termasuk kondisi, pengetahuan, pengalaman dan kepribadian.

* Tugas dan teknologi faktor, termasuk kompleksitas tugas, ketersediaan dan penggunaan

protokol, dan alat bantu keputusan komputerisasi atau lainnya.

* Stafffactors pribadi, termasuk pengetahuan, keterampilan dan kompetensi.

* Faktor Team, termasuk verbal dan tertulis komunikasi, kepemimpinan dan pengawasan.

* Kerja dan faktor lingkungan, termasuk tingkat staf, campuran keterampilan, dukungan

administratif dan manajerial, dan ketersediaan peralatan.

* Organisasi dan manajemen faktor, termasuk sumber daya keuangan, kebijakan dan standar.

* Faktor konteks kelembagaan, termasuk budaya keselamatan dan prioritas.

Model orang dan sistem model

Penjelasan untuk penyebab kejadian buruk sering sejalan dengan dua perspektif yang berbeda:

perspektif individu (orang model) dan perspektif organisasi (model sistem). Orang Model berfokus

pada karakteristik orang dan perilaku mereka yang menyebabkan kesalahan dan sering dikaitkan

dengan menyalahkan yang melekat pada seorang individu atau kelompok individu. Model sistem
menyoroti peran bahwa sistem yang lebih luas dan faktor organisasi bermain dalam mempercepat

kesalahan. Dalam model sistem, penyebab bahaya yang dikaitkan dengan faktor organisasi

daripada tindakan individu (Vincent 2010).

Faktor manusia

Faktor-faktor tersebut mempengaruhi orang dan perilaku mereka. Dalam konteks kerja, faktor

manusia adalah lingkungan, organisasi dan job faktor, yang bersama-sama dengan karakteristik

individu, mempengaruhi perilaku di tempat kerja. Pendekatan faktor manusia, oleh karena itu,

mencakup unsur-unsur dari kedua orang dan model sistem. Sebuah cara sederhana untuk melihat

faktor manusia adalah untuk berpikir tentang pekerjaan, individu dan organisasi, dan bagaimana

mereka mempengaruhi orang kesehatan dan perilaku yang terkait dengan keselamatan

(Kesehatan dan Keselamatan Eksekutif 1999).

Pendekatan faktor manusia sering terkait erat dengan ergonomi, yang merupakan aplikasi dari

informasi ilmiah mengenai manusia dengan desain objek, sistem dan lingkungan untuk digunakan

manusia. Militer dan industri penerbangan memiliki sejarah terpanjang menerapkan prinsip-prinsip

faktor-faktor manusia untuk meningkatkan desain peralatan, lingkungan kerja dan kinerja

manusia. Namun, dalam perawatan kesehatan, masih ada pekerjaan yang harus dilakukan untuk

membangun sistem untuk mengintegrasikan pekerjaan pada perangkat digunakan, kesalahan

manusia, kerja sama tim dan keselamatan budaya. The UK Clinical Human Factors Group, yang

melibatkan faktor-faktor klinis dan manusia spesialis, didirikan oleh

Martin Bromiley, yang istrinya meninggal setelah operasi akibat faktor manusia (Kotak 3). Kotak 4
menggambarkan beberapa karakteristik dari berbagai model dan pendekatan untuk

mengidentifikasi penyebab efek samping. Waktu Lengkap out kegiatan 5

Model Keju Swiss

Alasan (2000) Swiss Model keju menawarkan penjelasan mengapa hal-hal yang sering salah dalam

pemberian layanan kesehatan. Model keju Swiss menunjukkan bagaimana pertahanan, hambatan

dan perlindungan dapat ditembus. Model ini menyampaikan rasa bahaya yang pernah hadir dan

sesekali menerobos ketika semua lubang di Swiss keju line up. Ini menunjukkan bagaimana

serangkaian acara yang tampaknya tidak berhubungan dan bahkan sepele bisa 'menumpuk', yang

menyebabkan peristiwa buruk dengan kemungkinan konsekuensi bencana. Meskipun individu yang

terlibat bertanggung jawab atas tindakan khusus mereka dan kelalaian, dapat muncul seolah-olah

keadaan bersekongkol melawan mereka. Hal ini lebih mudah untuk membayangkan bagaimana hal

ini bisa terjadi dalam lingkungan klinis tekanan tinggi, misalnya catatan pasien mungkin salah,

informasi penting tidak ditambahkan atau percakapan telepon mengenai investigasi darah tidak

direkam. Ini tampaknya 'minor' peristiwa dapat menyebabkan terjadinya kesalahan dan / atau

membahayakan bagi pasien.

Belajar dari keselamatan pasien insiden

Analisis akar penyebab

Ketika keselamatan pasien insiden terjadi, adalah penting untuk mengetahui apa yang terjadi dan

apa yang menyebabkannya, tetapi juga untuk merenungkan setiap celah dan kekurangan dalam

sistem kesehatan. Bisa dikatakan bahwa insiden tersebut bertindak sebagai 'jendela' ke sistem,

yang memungkinkan pemirsa untuk mengamati dan menganalisis apa yang sedang terjadi. Proses

ini disebut sebagai analisis akar penyebab.Pada sebagian besar insiden, ada kemungkinan bahwa

serangkaian acara dan berbagai faktor penyebab akan terlibat, bukan penyebab tunggal.

The NPSA (2004) menyarankan pendekatan sistematis untuk analisis akar penyebab, berdasarkan

sepuluh langkah atau tindakan yang bertujuan untuk menyelidiki dan faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap pelanggaran dalam keselamatan mengidentifikasi, dan menerapkan

solusi. Berbagai macam alat dan bimbingan yang tersedia di situs NPSA untuk membantu dengan

semua aspek analisis akar penyebab (www.commissioningboard. Nhs.uk / patientsafety).

Mengurangi kemungkinan efek samping

Perawatan kesehatan akan selalu melibatkan beberapa risiko, tetapi jumlah efek samping dapat

dikurangi.Penelitian telah menunjukkan bahwa cara terbaik untuk mengurangi tingkat kesalahan

adalah untuk menargetkan kegagalan sistem yang mendasari daripada mengambil tindakan

terhadap individu anggota staf (Walshe dan Shortell 2004, Pronovost et al 2006).

Kesempurnaan Mitos
Leape (1994) dijelaskan dua mitos yang terus berlangsung mengenai atribusi menyalahkan

kepada individu untuk terjadinya kesalahan dalam perawatan kesehatan. Kesempurnaan mitos

menunjukkan bahwa jika orang mencoba cukup keras mereka tidak akan membuat

kesalahan. Leape (1994) mengemukakan bahwa tidak peduli seberapa keras orang mencoba, akan

selalu ada margin of error karena falibilitas manusia dan karena tidak ada yang sempurna, dan

dokter yang baik menyadari bahwa mereka dapat membuat kesalahan setiap saat. Menyamakan

profesionalisme dengan infalibilitas telah digambarkan sebagai 'ilusi berbahaya yang menghalangi

dokter dari belajar dari kesalahan orang lain' (Sheldon 2009).

Hukuman Mitos

Leape (1994) juga disebut mitos hukuman, yang salah menunjukkan bahwa jika orang cukup

dihukum ketika mereka membuat kesalahan, mereka akan membuat lebih sedikit dari

mereka. Leape (1994) percaya bahwa budaya profesional kedokteran dan keperawatan biasanya

menggunakan menyalahkan untuk mendorong kinerja yang tepat. Namun, ia mengusulkan bahwa

penolakan teman sebaya dan tindakan disipliner tidak akan mencapai tujuan pemberantasan

kesalahan, yang jarang disebabkan oleh tindakan satu orang saja. Sebagai Leape (1994)

menyatakan: 'Kita harus berhenti menyalahkan orang dan mulai melihat sistem kami.' Waktu yang

lengkap keluar aktivitas 6

Inisiatif keselamatan mempromosikan

Inisiatif keselamatan UK

Di Inggris, pemerintah menunjukkan komitmennya untuk meningkatkan keselamatan

pasien melalui pembentukan NPSA pada tahun 2001, dengan demikian memperkenalkan berbagai

keselamatan mempromosikan inisiatif termasuk Pelaporan Nasional dan Sistem Pembelajaran

(NRLS), Langkah Tujuh untukKeselamatan Pasien (NPSA 2004) bimbingan, keselamatan

pasien peringatan dan informasi keselamatan pada topik tertentu seperti keamanan obat-obatan,

dan Being Terbuka (NPSA 2009) kerangka kerja, yang dirancang untuk memberikan bimbingan

dan dukungan kepada organisasi kesehatan dan para profesional bila ada yang salah, sehingga

mereka memiliki kepercayaan diri untuk bertindak dengan tepat.

Langkah Tujuh untuk Keselamatan Pasien (NPSA 2004) bimbingan berfokus pada budaya

keselamatan, kepemimpinan dan dukungan untuk staf, integrasi aktivitas manajemen risiko

dengan menempatkan sistem dan proses di tempat, promosi pelaporan lokal dan nasional insiden

keamanan, belajar dan berbagi pelajaran keselamatan, dan menerapkan solusi untuk mencegah

kerusakan dengan menanamkan pelajaran dalam praktek dan proses. Berikut review dari tubuh

ketentuan pasar yang wajar-panjang (organisasi yang beroperasi di 'lengan panjang' dari DH,
memberikan saran spesialis dan jasa) (DH 2010), fungsi keselamatan NPSA itu dipindahkan ke
NHS Nasional Commissioning Board, sekarang dikenal sebagai NHS Inggris. Hal ini memastikan

bahwa keselamatan pasien adalah jantung dari NHS dan dibangun di atas pembelajaran dan

keahlian yang dikembangkan oleh NPSA, mengemudi keselamatan pasien perbaikan. Otoritas akan

memanfaatkan kekuatan dari NRLS, database yang paling komprehensif di dunia keselamatan

pasieninformasi, untuk mengidentifikasi dan mengatasi penting keselamatan pasien masalah di

akar mereka. Inisiatif keselamatan seluruh dunia, seperti penggunaan daftar periksa bedah

(Organisasi Kesehatan Dunia 2008) semakin sering berasimilasi ke dalam praktek klinis di Inggris.

The Never Again inisiatif

Sebuah inisiatif dari Belanda Institute for Healthcare Improvement telah menghasilkan sebuah

dokumen yang berisi rekening dokter terkemuka 'dari kesalahan yang telah mereka buat selama

karir mereka, yang diharapkan rekan-rekan lain akan belajar dari. Berjudul Dit Nooit Meer (Never

Again) (Dutch Institute for Improvement Kesehatan 2009), inisiatif ini didasarkan pada kesaksian

dari 12 dokter yang berpengalaman, yang dapat dipandang sebagai pelopor dalam upaya mereka

untuk mengubah budaya yang berlaku, yang menentang memiliki sampai dengan kesalahan . Di

antara 12 kontributor, Dr Ben CRUL, berkomentar: "Jangan pergi dan duduk di pojok dan

menangis, tapi memberitahu rekan-rekan Anda tentang hal ini sehingga mereka tidak membuat

kesalahan yang sama '(Dutch Institute for Improvement Kesehatan 2009).

Peran pasien dalam meningkatkan keselamatan

Ada meningkatnya minat internasional dalam bagaimana pasien dapat membantu memastikan

keselamatan mereka sendiri (Vincent dan Coulter 2002, Sang tahun 2004, Koutanji et al 2005,

Weingart et al 2005, Lyons 2007). Ia telah mengemukakan bahwa pasien adalah posisi yang baik

untuk memantau dan meningkatkan keselamatan dalam pengaturan kesehatan karena mereka

sering 'ahli' dalam pengetahuan mereka tentang kondisi dan pengobatan mereka sendiri dan unik

terletak untuk mengamati proses perawatan (van Kanegan dan Boyette 2003, Entwistle 2004

). Pasien semakin didorong untuk mengadopsi perilaku keselamatan mempromosikan (Weingart et

al 2009), seperti berbicara jika sesuatu tampaknya tidak benar tentang perawatan

mereka. Namun, hanya relatif baru-baru ini bahwa pandangan pasien dari kontribusi potensi

mereka dan penerimaan mereka telah dieksplorasi (Entwistle 2007, Davis et al 2008, Entwistle et

al 2010).

Dalam sebuah studi kualitatif multi-pengaturan pasien dengan beragam kondisi kesehatan,

Entwistle et al (2010) menemukan bahwa pasien mampu mengidentifikasi berbagai potensi

ancaman terhadap keselamatan mereka. Kemauan dan kemampuan untuk berbicara mereka

tampaknya dipengaruhi oleh penilaian mereka tentang gravitasi dari ancaman, kepentingan relatif
dari keprihatinan mereka, keyakinan mereka tentang alasan untuk perhatian, dan pertimbangan

kemungkinan konsekuensi berbicara. Pasien disarankan bahwa berbicara sulit, dan mereka yang
tidak berbicara up biasanya mencoba untuk melakukannya tanpa menantang profesional

kesehatan karena kecemasan tentang respon mereka mungkin menerima. Studi ini menyoroti

pentingnya interaksi pasien-profesional dan hubungan pada keputusan pasien untuk berbicara

tentang keprihatinan keselamatan mereka. Waktu yang lengkap keluar aktivitas 7

Kesimpulan

Mengingat volume dan kompleksitas perawatan kesehatan modern, kekurangan dalam standar

pemberian perawatan, beberapa dengan konsekuensi serius, yang tak terelakkan. Walaupun

kebanyakan orang akan mengalami perawatan yang aman, ketika sesuatu yang salah, mereka

dapat memiliki dampak besar bagi pasien, anggota keluarga, profesional kesehatan dan

organisasi.

Keselamatan pasien masalah cenderung hasil dari interaksi kompleks dari faktor. Mencegah

bahaya yang terkait dengan pemberian perawatan kesehatan sangat penting untuk

meningkatkan keselamatan pasien , komponen kunci dari kualitas keseluruhan perawatan. Sebuah

berbagai sumber daya tersedia dari NPSA dan di tempat lain yang dirancang untuk

mempromosikan keselamatan pasien belajar dan solusi untuk membantu memimpin perubahan

sistem. Dokter individu dapat mempromosikan dan meningkatkan keselamatan pasiendengan

mengakses sumber daya yang relevan, mendengarkan pasien, berbicara kepada rekan-rekan, dan

mengadopsi pendekatan aktif dan terbuka untuk pelaporan dan belajar dari insiden keamanan NS

Waktu Lengkap out aktivitas 8

Sidebar

NS700 McCaughan D, G Kaufman (2013) Keselamatan pasien : ancaman dan solusi.

Standar keperawatan. 27, 44, 48-55. Tanggal pengajuan: 31 Januari 2013, tanggal penerimaan:

28 Maret 2013.

1 Refleksikan pada istilah yang umum digunakan dalam hubungan dengan keselamatan

pasien . Pikirkan tentang praktek anda sendiri atau praktek lain, menggambar pada apa yang

Anda mungkin telah melihat atau mendengar di media, dalam kaitannya dengan istilah-istilah ini.

2 Akses laporan Kami Telah Mendengarkan, Sudahkah Anda Belajar? tersedia di tinyurl.com /

pasien-cerita.Buatlah daftar kekhawatiran pasien tentang kualitas pelayanan yang

disampaikan. Refleksikan kualitas pelayanan di daerah praktek Anda dan daerah yang

membutuhkan perbaikan.

BOX 1
Istilah yang sering ditemui dalam keselamatan pasien literatur

* Harm - terjadi jika kesehatan atau kualitas hidup pasien secara negatif dipengaruhi oleh aspek

nya interaksi dengan perawatan kesehatan.

* Kesalahan - sering digunakan untuk menyertakan slip dan penyimpangan, kesalahan, panggilan

akrab dan nyaris celaka.

* Slips dan penyimpangan - terjadi ketika orang-orang tahu apa yang mereka ingin lakukan, tapi

tindakan tidak berubah karena mereka dimaksudkan atau sesuai rencana. Slip sering dikaitkan

dengan kurangnya perhatian karena, misalnya, gangguan, sementara penyimpangan terkait

dengan kegagalan memori.

* Kesalahan - terjadi ketika rencana itu sendiri adalah salah dan kegagalan dikaitkan dengan

penilaian yang salah, pengambilan keputusan, pengetahuan atau pemecahan masalah.

* Merugikan acara - menyiratkan bahaya dan mengakibatkan cedera yang tidak diinginkan yang

disebabkan oleh manajemen medis.

* Keselamatan pasien insiden - yang didefinisikan oleh National Patient Safety Agency (NPSA)

(2004) sebagai 'insiden yang tidak diinginkan atau tak terduga yang bisa menyebabkan, atau

melakukan memimpin, membahayakan untuk satu atau lebih pasien.

* Near miss - didefinisikan oleh NPSA (2004) sebagai 'dicegah keselamatan pasien insiden ',

dengan kata lain, suatu peristiwa atau keadaan dengan potensi untuk menyebabkan kerusakan,

tetapi yang dalam hal ini dihindari.

* Jangan pernah kejadian - serius, sebagian besar dapat dicegah, keselamatan pasien insiden

yang seharusnya tidak terjadi jika tindakan pencegahan yang tersedia dilaksanakan, misalnya

amputasi bedah ekstremitas yang salah.

3 Renungkan waktu Anda terlibat dalam pemberian obat dan Anda merasa bahwa perhatian Anda

dikompromikan. Faktor-faktor apa kontribusi terhadap kurangnya perhatian? Langkah-langkah apa

mungkin diambil untuk mencegah gangguan konsentrasi Anda? Bagaimana Anda menangani

tuntutan bersaing saat pemberian obat?

4 Baca skenario dalam Kotak 2 dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan itu.

BOX 2

Contoh peristiwa buruk dan efek pada pasien

Skenario

Julie baru-baru ini memulai pelatihan sebagai perawat dan bekerja di bangsal medis di rumah sakit

pendidikan yang besar. Pasien di bangsal memiliki berbagai kondisi sehingga ada banyak untuk

Julie untuk belajar. The staffare berkualitas didekati dan membantu, dan Julie adalah menikmati

pengalaman. Namun, Julie adalah di bangsal di sore hari ketika seorang pasien bernama Susan

cincin bel nya. Julie merespon segera. Susan berusia 79 dan memiliki diabetes dan masalah

jantung. Dia juga mengompol urin pada waktu dan goyah pada kakinya. Julie menawarkan untuk

membantu Susan untuk berjalan ke toilet dan mengatakan kepadanya untuk membunyikan bel

ketika ia telah selesai dan dia akan datang dan membantunya berjalan kembali ke tempat

tidurnya. Sementara Susan adalah di toilet, manajer lingkungan meminta Julie jika dia ingin

mengamati prosedur dia tidak melihat dilakukan sebelumnya. Julie diserap dalam melihat dan

belajar, dan dia lupa apa yang dia mengatakan kepada Susan. Sementara itu, Susan telah dering

bel untuk menunjukkan bahwa ia siap untuk kembali ke tempat tidurnya, tetapi tidak
berhasil. Setelah beberapa menit, Susan memutuskan untuk membuat jalan sendiri kembali ke

tempat tidur. Dia baru saja toilet leftthe saat kakinya tiba-tiba memberikan cara dan dia

jatuh. Salah satu pasien lainnya segera pergi ke kantor perawat untuk memberitahu mereka apa

yang telah terjadi.

Pertanyaan yang berkaitan dengan skenario

1. Istilah apa yang digunakan untuk menggambarkan kejadian ini?

2. Apakah Anda pikir itu bisa mengakibatkan bahaya serius?

3. Faktor-faktor apa kontribusi terhadap kejadian ini?

4. Jika Anda adalah Julie, bagaimana perasaan Anda?

5. Jika Anda adalah Susan, bagaimana perasaan Anda?

6. Jika Anda adalah keluarga Susan, bagaimana perasaan Anda?

7. Pelajaran apa yang bisa dipetik dari kejadian ini?

BOX 3

Studi Kasus Elaine Bromiley

Martin Bromiley adalah seorang pilot maskapai penerbangan, ayah dari dua anak-anak. Istrinya
Elaine memiliki sinusitis kronis, peradangan pada bagian hidung. Pada tahun 2005, salah satu

soket matanya menjadi terinfeksi. Ancaman kerusakan permanen pada saraf optik yang dipimpin
ahli bedah untuk merekomendasikan operasi minor. Selama operasi, Elaine adalah kekurangan

oksigen. Tampaknya saat setelah dibius, napas Elaine runtuh, mencegah kadar oksigen yang

cukup dari mencapai otaknya. Meskipun berpotensi darurat, acara ini risiko yang diakui selama

anestesi dan, dengan demikian, harus dikelola. Ahli bedah dan anestesi memiliki beberapa langkah

yang diikuti dalam peristiwa seperti itu, dimulai dengan upaya non-invasif untuk mendapatkan

pernapasan pasien normal dan berakhir dengan prosedur pembedahan darurat. Ini biasanya

trakeostomi, di mana ahli bedah memotong tenggorokan, memasukkan sebuah tabung langsung

ke dalam saluran napas melalui tenggorokan.

Tim bedah berusaha untuk mendapatkan tabung ke dalam saluran napas Elaine untuk

membantunya bernapas, tetapi mengalami penyumbatan. Pada titik ini trakeostomi harus telah

dipertimbangkan. Salah satu perawat membawa peralatan trakeostomi, dan seorang perawat

menelepon kedua unit perawatan intensif untuk memeriksa apakah ada tempat tidur yang

tersedia. Namun, tiga dokter yang diserap dalam apa yang mereka lakukan dan tampaknya
mengabaikan keperawatan staffwho ketersediaan ditunjukkan dari peralatan yang diperlukan

untuk melaksanakan trakeostomi. Mereka tetap bersungguh-sungguh mencari cara untuk

memasukkan tabung ke dalam saluran napas Elaine. Lebih dari setengah dan jam berlalu sebelum

tingkat oksigen yang cukup ke otak dipulihkan. Kerusakan otak yang signifikan menghasilkan, dan

Elaine meninggal kurang dari dua minggu kemudian, setelah pendukung kehidupan ditarik.

Sebagai pilot, Martin Bromiley telah menerima pelatihan standar dalam komunikasi terbuka di

kokpit. Martin percaya bahwa 'fiksasi adalah reaksi normal terhadap stres. Pelatihan faktor

manusia mengajarkan orang-orang bahwa itu adalah normal untuk melanjutkan berusaha untuk

mengambil tindakan yang biasa, bahkan ketika itu jelas tidak bekerja. Namun di beberapa titik,

keputusan harus dibuat untuk keluar dari pola perilaku.Cara untuk memastikan yang terjadi
adalah untuk semua anggota tim untuk melihatnya sebagai tugas mereka untuk berbicara untuk

menjaga pasien aman. ' Tidak ada kenyamanan dalam mengetahui bahwa dua perawat tahu

bagaimana menyelamatkan nyawa istrinya. Martin berkomentar: "Apa yang mereka tidak tahu dan

faktor manusia apa yang akan mengajar mereka, adalah bagaimana memulai pembicaraan dengan

bos mereka. '

Martin bertekad bahwa pengalaman keluarganya akan memiliki efek positif pada budaya operasi,

dan kemudian menjadi terlibat dalam berbagai inisiatif keselamatan mempromosikan, termasuk

menyiapkan UK Clinical Human Factors Group.

Pertanyaan yang berkaitan dengan studi kasus

1. Faktor-faktor apa kontribusi terhadap kematian Elaine?

2. Bagaimana faktor-faktor berhubungan dengan teori faktor manusia?

3. Apa pelajaran yang bisa dipelajari?

4. Apa jenis keselamatan pasien tindakan harus diletakkan di tempat untuk mengurangi

kemungkinan kejadian serupa di masa mendatang?

(Feinmann 2006)

5 Bacalah studi kasus di Kotak 3 dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan

itu.

6 Anda bekerja pada bangsal penerimaan medis dengan seorang rekan yang mengaku bahwa ia

telah melakukan kesalahan yang dapat mengakibatkan kerugian bagi pasien. Bagaimana Anda

menangani situasi ini dan bagaimana Anda berpikir Anda akan bereaksi?

BOX 4

Model dan pendekatan yang berhubungan dengan efek samping

Orang Model:

* Upaya dikaitkan dengan cacat pribadi - individu harus disalahkan.

* Upaya untuk mengurangi kesalahan yang ditargetkan pada individu, misalnya pelatihan ulang.

* Kesalahan dengan konsekuensi yang lebih serius dapat menyebabkan sanksi yang lebih berat,

seperti penamaan dan mempermalukan, tindakan disiplin dan suspensi.

* Perspektif Hukum (kelalaian medis) berdasarkan konsep tanggung jawab pribadi, kesalahan,

menyalahkan dan ganti rugi.

Sistem Model:

* Kesalahan dan perilaku manusia harus dilihat dalam kaitannya dengan konteks di mana orang

bekerja.

* Dokter dipengaruhi oleh sifat dari tugas, tim mereka bekerja, lingkungan kerja mereka dan

organisasi yang lebih luas atau faktor sistem.

* Kesalahan dilihat sebagai konsekuensi dari masalah yang lebih umum di lingkungan kerja.

* 'Kegagalan Aktif' (tindakan tidak aman, misalnya kesalahan) dan 'kondisi laten' (fitur yang
mendasari sistem yang dapat menyebabkan kesalahan, seperti understaffing bangsal).
Faktor manusia:

* Lingkungan, organisasi dan job faktor, dan karakteristik manusia, yang mempengaruhi perilaku

di tempat kerja dengan cara yang dapat mempengaruhi kesehatan dan keselamatan.

* Terkait erat dengan ergonomi.

* Faktor manusia ergonomi spesialis fokus pada merancang antarmuka yang user-friendly yang

dapat meningkatkan kinerja pengguna dan mengurangi kesalahan manusia, misalnya desain

sistem konektor untuk mencegah maladministrasi suntikan tulang belakang.

(Flin et al 2008, Vincent 2010)

7 Anda mendekati akhir shift malam. Anda mendekati seorang pasien untuk menghapus kanula

intravena nya.Pasien meminta Anda untuk mencuci tangan Anda. Bagaimana Anda akan bereaksi
terhadap permintaan ini?

8 Sekarang bahwa Anda telah menyelesaikan artikel ini, Anda mungkin ingin menulis profil

praktek. Pedoman untuk membantu Anda berada di halaman 58.

Referensi

Referensi

Adams S (2012) Perawat Akan formal Dinilai for Compassion mereka. tinyurl.com / formal

peringkat (Terakhir diakses: 4 Juni 2013.)

Avery AJ, Barber N, Ghaleb M et al (2012) Investigasi Prevalensi dan Penyebab Peresepan

Kesalahan dalam Praktek Umum: praktek Study. tinyurl.com / resep-praktek (Terakhir diakses:. 4

Juni 2013)

Baker GR, Norton PG, FlintoftV et al (2004) The Adverse Event Canadian Studi: kejadian efek

samping di antara pasien rumah sakit di Kanada. Canadian Medical Association Journal. 170, 11,

1678-1686.

Chambers C, M Straub (2006) prinsip-prinsip standar untuk mencegah dan mengendalikan

infeksi. Standar keperawatan. 20, 23, 57-65.

Davis P, Lay-Yee R, Briant R et al (2001) Adverse Event di Selandia Baru Rumah Sakit Umum:

Temuan Utama dari Survei Nasional. Departemen Kesehatan, Wellington, Selandia Baru.
Davis RE, Koutantji M, Vincent CA (2008) Bagaimana mau adalah pasien mempertanyakan

masalah staffon kesehatan yang berkaitan dengan kualitas dan keamanan kesehatan

mereka? Sebuah studi eksplorasi.Kualitas dan Keselamatan di Kesehatan. 17, 2, 90-96.

Dean B, Schachter M, Vincent C, N Barber (2002) kesalahan Peresepan di pasien rawat inap rumah

sakit: insiden dan signifikansi klinis. Kualitas dan Keselamatan di Kesehatan. 11, 4, 340-344.

Departemen Kesehatan (2000) Organisasi An dengan Memory. Kantor Stationery, London.

Departemen Kesehatan (2010) Membebaskan NHS: Laporan Badan ketentuan pasar yang wajar-

Length Ulasan. Kantor Stationery, London.

de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA (2008) Kejadian dan

sifat di rumah sakit efek samping: review sistematis. Kualitas dan Keselamatan di Kesehatan. 17,

3, 216-223.

Donabedian A (1968) Mempromosikan kualitas melalui evaluasi proses perawatan pasien. Medical

Care. 6, 3, 181-202.

Belanda Institute for Improvement Kesehatan (2009) Dit Nooit Meer (Never Again). www.cbo.nl/

Algemeen / Publicaties (Terakhir diakses:. 4 Juni 2013)

Entwistle V (2004) kekurangan Keperawatan dan keselamatan pasien masalah dalam perawatan di

rumah sakit: adalah pemantauan klinis oleh keluarga bagian dari solusi? Harapan kesehatan. 7, 1,

1-5.

Entwistle VA (2007) Perbedaan perspektif tentang keterlibatan pasien dalam keselamatan

pasien . Kualitas dan Keselamatan di Kesehatan. 16, 2, 82-83.

Entwistle VA, McCaughan D, Watt I et al (2010) Berbicara up tentang masalah keamanan: multi-

pengaturan studi kualitatif pandangan dan pengalaman pasien. Kualitas dan Keselamatan di

Kesehatan. 19, 1-7.

Feinmann J (2006) Blunder Itu Tewas My Wife. www.dailymail.co. uk/health/article-421989 /

Kecerobohan-tewas-wife.html (Terakhir diakses: 11 Juni 2013.)

Ferner RE (2012) Sebuah agenda untuk Inggris farmakologi klinis: kesalahan pengobatan. British

Journal of Clinical Pharmacology. 73, 6, 912-916.

Flin R, O'Connor P, Crichton M (2008) Keselamatan di Sharp End: A Guide to Keterampilan Non-
Teknis. Ashgate Publishing, Farnham.
Kesehatan dan Keselamatan Eksekutif (1999) Mengurangi Kesalahan dan Mempengaruhi

Perilaku. HSE Books, London.

Hughes RG (Ed) (2008) Keselamatan Pasien dan Kualitas: Sebuah Buku Pegangan Bukti Berbasis

untuk Perawat. Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, Rockville MD.

Jones S, A Bottle, Griffiths P (2011) Sebuah Penilaian dari 'Kegagalan untuk Penyelamatan' Berasal

dari Rutin NHS data sebagai Keperawatan Sensitif Keselamatan Pasien Indikator untuk Bedah

Rawat Inap. Satuan Perawat Nasional Penelitian, King College London, London.

Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (Eds) (1999) Untuk Err adalah Manusia: Membangun Sistem

Kesehatan Aman.National Academy Press, Washington DC.

Koutanji M, R Davis, Vincent C, A Coulter (2005) Peran pasien dalam keselamatan pasien :

melibatkan pasien, wakil-wakil mereka, dan profesional kesehatan. Risiko Klinis. 11, 3, 99-104.

Leape LL (1994) Kesalahan dalam kedokteran. Journal of American Medical Association. 272, 23,

1851-1857.

Leape L, D Berwick, Clancy C et al (2009) Transformasi kesehatan: a penting

keselamatan. Kualitas dan Keselamatan di Kesehatan. 18, 6, 424-428.

Leuttel D, K Beaumont, Healey F (2007) Mengenali dan Menanggapi Tepat untuk Tanda Awal

Penurunan Hospitalised Pasien. NPSA, London.

Lintern S (2012) Pearson: Poor Care 'Tidak bisa Diberhentikan sebagai One-OffEvents'. tinyurl.com

/ perawatan-miskin-tidak-satu-off (Terakhir diakses:. 11 Juni 2013)

Lyons M (2007) Haruskah pasien memiliki peran untuk bermain dalam keselamatan

pasien ? Pandangan rekayasa keselamatan. Kualitas dan Keselamatan di Kesehatan. 16, 2, 140-

142.

McDowell SE, Ferner HS, Ferner RE (2009) Patofisiologi kesalahan pengobatan: bagaimana dan di

mana mereka muncul. British Journal of Clinical Pharmacology. 67, 6, 605-613.

McDowell SE, Mt Isa-S, D Ashby, Ferner RE (2010) Di mana kesalahan terjadi dalam persiapan dan

pemberian obat intravena: review sistematis dan analisis Bayesian. Kualitas dan Keselamatan di

Kesehatan. 19, 4, 341-345.

Francis R (2013) Laporan Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry. Laporan
www.midstaffspublicinquiry.com/ (Terakhir diakses: 11 Juni 2013.)
National Patient Safety Agency (2004) Tujuh Langkah untuk Keselamatan

Pasien . www.nrls.npsa.nhs.uk / sevensteps (Terakhir diakses:. 4 Juni 2013)

National Patient Safety Agency (2007) Aman Perawatan untuk Pasien Akut III: Belajar dari Insiden

Serius.Kelima Laporan dari Patient Safety Observatory. NPSA, London.

National Patient Safety Agency (2009) Menjadi Open. www.nrls.npsa. nhs.uk / beingopen

(Terakhir diakses:. 4 Juni 2013)

National Patient Safety Agency (2011) Patient Safety Pertama 2008-2010. Review

Kampanye. NPSA, London.

Pronovost PJ, Miller MR, Wachter RM (2006) progress Pelacakan dalam keselamatan pasien :

target sulit dipahami. Journal of American Medical Association. 296, 6, 696-699.

Alasan J (2000) Human error: model dan manajemen. British Medical Journal. 320, 7237, 768-

770.

Sang B (2004) Choice, partisipasi dan akuntabilitas: menilai dampak potensial dari undang-undang

mempromosikan pasien dan keterlibatan publik dalam perawatan kesehatan di Inggris. Harapan

kesehatan. 7, 3, 187-190.

Scott J, Dawson P, D Jones (2012) Apakah persepsi pasien yang lebih tua 'hambatan sorot

keselamatan yang bisa membuat perawatan mereka lebih aman selama transfer perawatan

organisasi? British Medical Journal Mutu dan Keamanan. 21, 2, 112-117.

Sheldon T (2009) dokter Belanda berbicara tentang kesalahan masa lalu untuk mengubah budaya

padakeselamatan pasien . British Medical Journal. 339, b5338.

Silber JH, Romano PS, Rosen AK, Wang Y, Bahkan Shoshan-O, Volpp KG (2007) Kegagalan-to-

penyelamatan: membandingkan definisi untuk mengukur kualitas pelayanan. Medical Care. 45, 10,

918-925.

Yayasan Kesehatan (2011) Meningkatkan Keselamatan di Primary Care. The Health Foundation,

London.

van Kanegan G, Boyette M (2003) Cara Survive Tetap Rumah Sakit Anda: Panduan Lengkap untuk

Mendapatkan Perawatan Anda Perlu dan Menghindari Masalah Anda tidak Lakukan. Fireside, New

York NY.

Vincent C (1997) Risk, keselamatan, dan sisi gelap kualitas. British Medical Journal. 314, 7097,

1775-1776.
Vincent C (2010) Patient Safety . Edisi kedua. Wiley Blackwell, Oxford.

Vincent C, A Coulter (2002) Keselamatan pasien : bagaimana dengan pasien? Kualitas

Keselamatan dan Kesehatan. 11, 1, 76-80.

Vincent C, Neale G, Woloshynowych M (2001) Efek samping di rumah sakit Inggris: record

retrospektif awal ulasan. British Medical Journal. 322, 7285, 517.

Walshe K, Shortell SM (2004) Ketika sesuatu yang salah: bagaimana organisasi kesehatan

berurusan dengan kegagalan besar. Urusan Kesehatan. 23, 3, 103-111.

Walshe K, Boaden R (Eds) (2006) Keselamatan Pasien : Penelitian Praktek. Open University Press,

Maidenhead.

Weingart SN, Pagovich O, Sands DZ et al (2005) Apa yang bisa pasien rawat inap memberitahu
kita tentang efek samping? Belajar dari insiden pasien yang dilaporkan. Journal of General Internal

Medicine. 20, 9, 830-836.

Weingart SN, Morway L, Brouillard D et al (2009) Penilaian rekomendasi bagi konsumen

tentang keselamatan pasien : akal, akal sehat atau omong kosong? Joint Commission Journal on

Kualitas dan Patient Safety . 35, 4, 206-215.

Organisasi Kesehatan Dunia (2008) Bedah Aman Menyimpan Lives. www.who.int/patientsafety/

safesurgery / en (terakhir diakses: 4 Juni 2013.

AuthorAffiliation

Penulis

Dorothy McCaughan

Research fellow, Departemen Ilmu Kesehatan, Universitas York, York.

Gerri Kaufman

Dosen ilmu kesehatan dan terus memimpin pengembangan profesional,

Departemen Ilmu Kesehatan, Universitas York, York.

Surat menyurat ke: dorothy.mccaughan @ york.ac.uk

Shares kata: 6401

Copyright RCN Publishing Company 3 Juli - 9 Juli, 2013
Pengindeksan (detail)
Kutip

Bertautan

Pendidikan, Berkelanjutan , Britania Raya , Rumah Sakit, Public , Manusia ,Model,

Teori , Pendaftaran Pasien , Perawatan Kesehatan Utama , Kualitas Pelayanan

Kesehatan , Keselamatan Pasien (Utama)

Judul

Keselamatan pasien : ancaman dan solusi

Pengarang

McCaughan, Dorothy , Kaufman, Gerri

Judul Publikasi

Standar Perawatan

Volume

27

Edisi

44

Halaman

48-55, kuis 56, 58

Shares halaman

Tahun Publikasi

2013

Tanggal Publikasi

3 Juli - 9 Juli, 2013

Tahun

2013

Bagian tidak

Zona Belajar: DILANJUTKAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Penerbit

RCN Publishing Company

Publikasi TEMPAT

Harrow-on-the-Hill

Negara Publikasi

Inggris Raya

Subjek Publikasi

Ilmu Kesehatan - Perawat Dan Keperawatan

 ISSN

00296570

Coden

NSTAEU

Tension Sumber

Jurnal Ilmiah

Bahasa Publikasi

Inggris

Tension Dokumen

Informasi Umum, Journal Article

Nomor aksesi

23940939

ID Dokumen ProQuest

1406201399

URL Dokumen

http://search.proquest.com/docview/1406201399?accountid=17242

Hak cipta

Copyright RCN Publishing Company 3 Juli - 9 Juli, 2013

Terakhir diperbarui

2013/08/30

Data Dasar

ProQuest Perawatan & Sekutu Sumber Kesehatan

Label
- Link ini akan terbuka di jendela baru Tentang tag | Ke Tagku
Jadilah Yang PERTAMA menambahkan tag Yang dibagikan Ke Dokumen inisial.
Tag Tambahkan
Masuk Ke Risetku untuk menambahkan tag.

 Kembali Ke Atas
 Hubungi Kami
 Kebijakan PRIVASI
 Kebijakan CookieLink ke SITUS eksternal, hubungan Suami Akan Terbuka di Jendela baru Negara
 AKSes Kemampuan
 PETA SITUS
Hak cipta © 2014 ProQuest LLC. * Semua Hak Cipta Dilindungi. Syarat Dan Ketentuan


 Universitas Indonesia