HISTORIA CLINICA ACADEMICA

1. FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre del Paciente: Noemi barrera Elizalde Edad:21 años
Sexo: femenino Fecha de nacimiento:29/o3/1994
Servicio: NEUROLOGÍA Estado Civil: SOLTERA
Lugar de origen: salamanca gto Religión: CATÓLICA
Escolaridad preparatoria Ocupación: ESTUDIANTE
Domicilio: calle solidaridad #215 colonia floresta salamanca gto
Tipo sanguíneo NO SABE
Interrogatorio: DIRECTO.

2. PERFIL DEL PACIENTE o del INFORMANTE: Puntos resaltantes de la

persona: Estilo de vida, vestimenta, confiabilidad

La paciente se presentó una buena apariencia, dentro de lo que cabe, podemos

referir que tiene un estilo de vida adecuado, su vestimenta se encuentra en las
mejores condiciones con la bata del hospital ya que se encuentra hospitalizada
solo en el semblante refiere cierto grado de cansancio.

3. MOTIVO DE CONSULTA
Crisis convulsiva con fuerte dolor de cabeza

4. PADECIMIENTO ACTUAL Inicio, evolución y estado actual

paciente refiere haber tenido debilidad en miembro inferior derecho con 2 días de
evolución antes de su ingreso evoluciona a tener una crisis convulsiva de 40-60
segundos de duración, refiere haber tenido 5 vómitos antes y no recuerda el
evento.

Paciente refiere que antes de que comience la crisis comienza con falta de sueño
y siente algo extraño como un presentimiento, y poco después fue cuando vino la
crisis convulsiva.
Convulsiones. Contracciones musculares involuntarias sostenidas o intermitentes
usualmente bilaterales de duración variable
Fase precrisis
La fase premonitoria incluye los llamados factores precipitantes o facilitadores,
tales como fiebre, enfermedad, altitudes, falta de sueño, disminución del umbral,
menstruación, lesión cerebral. Sin embargo, este estado puede incluir síntomas
algo controversiales, usualmente relacionados con el último evento, que junto con
el tiempo de duración —desde algunos minutos, horas o aun en algunos casos
hasta días— deben aprender a reconocerse como síntomas prodrómicos y no
como inicio de crisis.

Poscrisis
La fase poscrisis o postictal también cuenta con factores localizadores
clínicamente válidos. Aunque pueden ser vistos al final de la fase, estos cambios
postictales se pueden manifestar como déficits de alguna función, de tal manera
que en las crisis primarias generalizadas, por ejemplo, puede haber un déficit
postictal con valor localizador, como debilidad, parálisis de Todd o déficit visual, lo
que indica compromiso de la corteza del hemisferio contralateral; la cefalea
intensa postictal es más frecuente en las crisis del lóbulo occipital.

5. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

SÍNTOMAS GENERALES
FIEBRE, ASTENIA, ADINAMIA, SUDORACION ANORMAL Y CAMBIOS DE
PESO
Refiere cambios de peso subió 4 kg en los últimos 4 meses

Órganos de los sentidos:

.

No refiere alteraciones visuales, no hipoacusia, otorrea niega otalgia ,

vértigo obstrucción nasal ,rinorrea epistaxis ni alteraciones del gusto

Digestivo

Niega anorexia ,halitosis ,disfagia, pirosis ,regurgitación ,nauseas ,vómitos

,hipo ,niega hematemesis , odinofagia ,dolor abdominal ,flatulencias , prurito
, tenesmo ,dolor rectal ,rectoraría ,expulsión de parásitos niega ictericia
,coluria , hipocolia o ascitis
 Circulatorio

Niega disnea de esfuerzos, ortopnea ,niega dolor precordial ,palpitaciones ,

taquicardia , niega edemas , hipertensión , calambres y niega alteraciones
vasomotoras.
Respiratorio
Niega tos, expectoraciones, dolor, disnea, odinofagia ,disfonía ,estertores niega
hemoptisis ,dolor torácico y cianosis

Nervioso

Niega cefaleas, diplopías, parecías, niega parálisis, refiere cris convulsiva de

duración de 50-60 segundos, no recuerda el evento. No refiere alteraciones de
pares craneales, alteraciones de la memoria negadas.

Endocrino

Negadas.
Hematológico o Hematopoyético

Niega anemia, hemorragias, leucemias, linfomas y niega policitemias

Músculo-esquelético u Osteomuscular
Refiere astenia en miembro inferior derecho

Psicosomático y/o Psiquiátrico:

Niega cambies de personalidad, niega insomnio, tensión ,ansiedad angustia o

depresión ,niega fobias o alucinaciones

Urinario

Nictamero 3/1 niega hematuria, dolor trasmiccional, niega poliquiuria niega disuria
, niega disminución del calibre del chorro

Genital
Femenino:
Prurito vaginal negado, leucorrea negada alteraciones menstruales negada
6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades congénitas como malformaciones negadas, refiere haber adquirido

hepatitis a los 8 años de edad, difteria ,escarlatina ,paperas ,roséola , rubeola
negadas refiere varicela a los 6 años de edad .
Cirugías negadas, traumatismos, fracturas negadas, alergias negadas,
transfusiones negadas, intoxicación y hospitalizaciones previas negadas. La
paciente refiere tener vitíligo diagnosticada por un dermatólogo estuvo llevando
tratamiento, pero después el tratamiento fue abandonado.

7.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Y DE

ALIMENTACION:

Tabaquismo negado, alcoholismo negado toxicomanías negadas, refiere baño

diario, con dos cambios de ropa al día, lavado de dientes 3 veces al día. Vivienda
cuenta con drenaje, el agua llega por tuberías, gas estacionario, cuenta con
electricidad, tiene 3 cuartos para dormir con ventanas cada uno, por lo tanto hay
buena ventilación, el baño y la cocina se encuentran separados, son 5 personas
las que habitan esta casa. Tienen vacas, puercos, chivos , gallinas ,perros que se
encuentran en el patio de la casa . Su alimentación es buena en cantidad y calidad
come tres veces al día carne 2 a 3 veces por semana, pollo 1 a 2 veces, verduras
4 veces por semana, lácteos 7 veces a la semana, legumbres 5 a 7 veces por
semana, el agua la toman directamente de la tubería. Refiere tener una vida feliz
y tranquila.

GINECO – OBSTETRICOS:
Refiere menarca a los 11 años de edad, no a iniciado vida sexual.

8.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre de 41 años de edad nos refiere alcoholismo positivo 2 cervezas por mes,
tabaquismo negado, toxicomanías negadas ,canceres negados ,diabetes
negada,tuberculosis,sífilis negadas , enfermedad tiroidea ,gota ,obesidad ,artritis
reumatoide ,alergias asma ,glaucoma , hipertensión arterial ,convulsiones negadas
solo nos refiere cirugía hace 5 años de ulcera gástrica.
Mama 40 años de edad refiere todo negado.
Hermano mayor de 16 años de edad nos refiere haber adquirido el virus de
hepatitis A halos 10 años.
Hermano menor de 11 años refiere cefaleas frecuentes.
 9.- EXPLORACION FISICA:

Temperatura: ___36.5°___________ FC 102 FR 23_ TA 110/60

Inspección General: Habitus Exterior. - .

Paciente femenino, de edad aparentemente de 15 años, constitución media, buen

estado nutricional, aspecto higiénico paciente orientado en tiempo, espacio y
persona, responde adecuadamente a las preguntas y a los estímulos de su
entorno, su conducta emocional no refleja preocupaciones.
Paciente comenta que ha estado expuesta últimamente a la luz solar directamente
por más de 4 horas diario por el último mes, así mismo comenta que su
alimentación es a base de comida rápida con refresco para su hidratación y en las
noches no puede conciliar el sueño.

EXPLORACION REGIONAL

CABEZA

Iniciando con la exploración de cabeza encontramos a la inspección del cráneo un

tipo normocraneo, volumen proporcional así como simetría adecuada, a la
palpación no se encontró ningún hundimiento ni exostosis, el pelo de color
totalmente blanco tenía una textura delgada y poca cantidad de pelo presente, en
la piel pudimos encontrar a la inspección un color que coincide con el resto del
cuerpo indicando un estado normal, al pasar a la región de los ojos encontramos
los parpados en buen estado respondiendo a estímulos, pestañas con poco
volumen, las pupilas presentan buen estado, permeabilidad, respondiendo a todos
los reflejos al realizar la inspección, en la región de la nariz observamos simetría
adecuada, permeabilidad sin presencia de cuerpos extraños, en la región de boca
también encontramos permeabilidad buen color, labios con simetría, amígdalas y
úvula normales, con presencia de todos los dientes .

CUELLO

En la exploración de cuello encontramos forma cilíndrica con volumen proporcional

de tamaño chico, presenta buena movilidad, tráquea ubicada en la parte media, a
la palpación de los ganglios no se encontró ninguna anormalidad ni dolor, en la
palpación de los pulsos carotideos se presento buena frecuencia, sincronía y ritmo
adecuados, principalmente estos fueron los únicos hallazgos en cuello.
TORAX:

En la exploración de tórax encontramos un tamaño chico y simetría; pasando a la

región precordial encontramos los focos cardiacos con un ritmo, intensidad y
frecuencia adecuados en cada foco; al pasar al aparato respiratorio encontramos
amplexión y amplexación con murmullo vesicular presente al igual que
desplazamiento diafragmático adecuado sin presencia de ningún otro ruido .

ABDOMEN
Solo encontré depresibilidad a la palpación y presencia de ruidos peristálticos.

COLUMNA VERTEBRAL, DORSO Y EXTREMIDADES

En la exploración de la columna vertebral solamente pudimos recopilar pocos

datos piel sin presencia de cicatrices, osteoartritis, en los músculos hay buen tono
muscular.

10. OTROS ESTUDIOS Y TERAPÉUTICAS PREVIAS:

Se realizó una tomografía axial computarizada, donde no se encontraron datos

patológicos.

Diagnóstico diferencial
Son numerosas las entidades nosológicas de origen neurológico que pueden
cursar con trastornos paroxísticos: Accidentes isquémicos transitorios, las auras
visuales o sensitivas en la migraña, los trastornos paroxísticos durante el sueño
(parasomnias) o la vigilia (narcolepsia), los vértigos recurrentes, movimientos
involuntarios en las enfermedades extrapiramidales (mioclonías, tics y
movimientos estereotipados, discinesia o distonías paroxísticas cinesigénicas o
no), canalopatías que cursan con trastornos neuromusculares (parálisis
periodicas) o ataxia, etc.

Diagnóstico diferencial de las crisis

• Sincope: Neurocardiogénico, vasovagal, ortostático, cardíaco
• Cerebrovascular: Ataque isquémico transitorio
• Migraña con aura
• Movimientos anormales: Distonías, tics, hipereplexia, mioclono benigno nocturno,
ataxia paroxística, temblores.
• Trastornos del sueño: narcolepsia, parálisis del sueño, alucinaciones
hipnagógicas e hipnocámpicas, terrores nocturnos, sonambulismo
• Psicógenas: Hiperventilación, espasmos del sollozo, ataques de pánico, estados
disociativos, trastorno conversivo, pseudocrisis.
• Amnesia global transitoria
• Encefalopatías tóxicas y metabólicas con fluctuación del nivel de conciencia:
Hepática, renal, tóxicos, hipoglucemia
• Sensoriales: Vértigo paroxístico, alucinaciones visuales asociadas a defectos de
visión
• Alteraciones gastrointestinales: cólicos abdominales recurrentes, vómitos cíclicos
• Fenómenos endocrinos paroxísticos: Feocromocitoma, síndrome carcinoide