Você está na página 1de 122

Manual de Procedimiento

en las claves en salud

LIMA - PERÚ
2017
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 1
Pág. 2 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
Documento elaborado por:
MC Alfonso Medina Bocanegra
MC Carlos Perez Aliaga
MC Mikhael Aquije Pinto
MC Julio Fernández Haqquehua
MC Antonio Luna Figueroa
MC Juan Carlos Olivos Rengifo
MC Carlos Silva Benavides
MC Luis Meza Santibañez

Documento validado por:


MC Alfonso Medina Bocanegra INMP
MC Carlos Perez Aliaga INMP
MC Mikhael Aquije Pinto INMP
MC Julio Fernández Haqquehua INMP
MC Antonio Luna Figueroa INMP
MC Juan Carlos Olivos Rengifo INMP
MC Juan Obando Rodriguez INMP
MC Oswaldo Gonzales Carrillo INMP
MC Carlos Silva Benavides INMP
MC Nélida Pinto Arteaga INMP
MC Felix Ayala Peralta INMP
MC Luis Meza Santibañez INMP
MC Pedro Mascaro Sanchez INMP
MC John Silva Zuñiga INMP
MC Juan Diaz Villar INMP
MC Irma Callahui Ortiz INMP
MC Cesar Carranza Asmat INMP
MC Enrique Guevara Rios INMP
MC Miguel Paredes Aspilcueta INMP

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 3


MC Walter de la Peña Meniz INMP
MC Alberto Diaz Seminario INMP
MC Jose Vasquez Rojas INMP
Psc. Rosa Puerta Zelada INMP
Psc. Elizabeth Acevedo Huertas INMP
Enf Ana Garcilazo Lazo INMP
Enf Marilu Huaman Brizuela INMP
Obst Jenby Orihuela Salazar INMP
Obst Luisa Marquez Mesias INMP
Obst Clara Diaz Tinoco INMP
Obst Marcelina Huamani Pedraza INMP
MC Deysi Torralca CS Piedra Liza
Obst Dinicia Salcedo CS Piedra Liza
Obst Mirian Rojas Red SJL
MC Mauro Reyes Acuña HSJL
Obst Ruth Otarola HSJL
Obst Pilar Gamarra HSJL

Pág. 4 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Presentación

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 5


Pág. 6 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
Indice
Presentación .................................................................................................. 05

Las claves en salud materna ......................................................................... 10

Manual de procedimientos en las claves en salud materna........................... 13

CLAVE ROJA ................................................................................................ 15

Shock hipovelémico ....................................................................................... 17

Protocolo de manejo de shock hipovolémico ................................................. 23

Anexos ........................................................................................................... 35

CLAVE AZUL ................................................................................................. 59

Preeclampsia severa ..................................................................................... 61

Eclampsia ...................................................................................................... 62

Protocolo de manejo de la preeclampsia y eclampsia ................................... 65

Anexos ........................................................................................................... 75

CLAVE AMARILLA ........................................................................................ 83

Patología relacionada y nomenclatura ........................................................... 85

Sepsis severa y shock séptico ....................................................................... 88

Anexos ........................................................................................................... 99

CLAVE ROJA, un sistema de respuesta rápida ............................................. 103

Funciones del personal en las claves de emergencia obstétricas ................. 113

Bibliografía ..................................................................................................... 115

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 7


Pág. 8 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
LAS CLAVES
EN SALUD
MATERNA

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 9


Pág. 10 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
DEFINICION
Las Claves son estrategias desarrolladas por el sistema de salud para disminuir la
muerte materna, que permitan manejar la morbilidad materna extrema en forma
adecuada y oportuna, mediante un trabajo organizado y aplicando las guías clínicas.

Se han desarrollado 3 Claves en Obstetricia:

• Clave Roja:
Para enfrentar las hemorragias obstétricas (shock hipovolémico)

• Clave Azul:
Para los casos de Trastornos hipertensivos del embarazo

• Clave Amarilla:
Para los casos de las infecciones severas (sepsis)

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

Situación de la salud materna que pone en peligro inminente la vida de la


gestante, por lo general causada por la hemorragia, la hipertensión arterial o las
infecciones, así como por otras patologías intercurrentes.

ESTRATEGIA PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS CLAVES EN


SALUD MATERNA:
Reunir las condiciones óptimas para tratar en forma oportuna y aplicando las guías
clínicas cada una de estas entidades patológicas, para lo cual son necesarios: trabajo
en equipo, organización de los servicios, y disposición de recursos.

COMPONENTES DE LAS CLAVES

I. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS


a) Liderazgo
b) Asignación de roles
c) Capacitación

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 11


II. RECURSOS NECESARIOS

a) Humanos: profesionales médico (Gineco Obstetra, intensivista,


anestesiólogo, patólogo clínico), profesionales de enfermería,
profesionales de obstetricia, técnico de enfermería, técnico laboratorio,
chofer y otros que puedan aportar a las soluciones planteadas
b) Materiales: ambientes, equipos, insumos y medicamentos
c) Tecnológicos: métodos y procedimientos clínicos y quirúrgicos
d) Financieros

Pág. 12 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS EN
LAS CLAVES EN SALUD
MATERNA
Este Manual contiene la información necesaria y suficiente para
afrontar las patologías comprendidas dentro de las Claves

OBJETIVOS DEL MANUAL

1. Proporcionar al personal de salud un instrumento que le sirva


de orientación para atender la morbilidad materna extrema en
el marco de las Claves en Salud
2. Utilizar como material didáctico para la capacitación y
entrenamiento del personal de salud
3. Utilizar como instrumento de evaluación del desempeño en el
terreno
4. Utilizar como instrumento de constatación para los procesos de
auditoría de casos

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 13


Pág. 14 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
CLAVE ROJA
DEFINICION:

Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de


falla o disfunción orgánica severa en la salud materna cuando
se produce una hemorragia profusa que puede llegar a
SHOCK HIPOVOLEMICO, a partir de una patología del
embarazo, parto o puerperio.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 15


Pág. 16 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION:

Presencia de hemorragia mayor de 1000 cc. y alguno de los siguientes signos o


síntomas:
• Sensorio agitado o deprimida
• Hipotensión: Presión Sistólica menor 90 mmHg
• Pulso de 90 o más por minuto
• Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez y frialdad, llenado
capilar > 1 segundo
• Índice de shock (frecuencia cardiaca / presión arterial sistólica) mayor o igual 1

CLASIFICACION

El shock hipovolémico se clasifica de acuerdo al grado de la perdida de volumen


sanguíneo y a los cambios o respuesta del organismo para compensar esa perdida.
Estos cambios se manifiestan claramente en las alteraciones del estado de conciencia,
la redistribución de la sangre hacia los órganos vitales, la frecuencia del pulso y la
presión con que la sangre es enviada a todo el organismo.

Pérdida
de volumen Presión
(%) y ml para Sensorio Persufusión Pulso Asterial sistólica Grado del Transfusión
una mujer entre (mm/Hg) choque
50-70 kg.

10 - 15% Usualmente
Normal Normal 60 - 90 > 90 Compensada
500 - 1000 mL no requerida

Palidez, frialdad
16 - 25% Normal y/o LEVE
llenado capilar 91 - 100 80 - 90 Posible
1000 - 1500 mL agitada (Grado I)
> 1 seg.
Palidez, frialdad,
26 - 35% sudoración MODERADO Usualmente
Agitada 101 - 120 70 - 79
1500 - 2000 mL llenado capilar (Grado II) requerida
> 2 seg.

Palidez, frialdad,
Transfusión
>35% Letárgica o sudoración SEVERO
> 120 < 70 Masiva
>2000 mL inconciente y llenado capilar (Grado III)
probable
> 3 seg.

ETIOLOGIA

El shock hipovolémico ocurre como consecuencia de la hemorragia procedente del


útero, canal del parto o algún órgano interno roto.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 17
Las causas frecuentes son las siguientes, y están agrupadas en una nemotecnia
como LAS 4T:

CAUSAS FACTORES DE RIESGO


• Gestación múltiple
• Sobre distensión uterina • Hidramnios
• Macrostomia fetal

TONO
• Corioamnionitis • RPM prolongada
Atonía uterina

• Parto precipitado
• Agotamiento muscular • Gran multiparidad
• Placenta • Acretismo placentario
TEJIDO
• Restos placentarios
Retención de tejido • Cirugía uterina previa
• Coágulos
• Parto instrumentado
• Desgarros del canal del parto • Expulsivo precipitado
• Macrosomia
• Cirugía uterina previa
• Parto instrumentado
TRAUMA • Rotura o dehiscencia uterina • Distocia
Lesión del canal • Hiperdinamia
del parto • Versión cefálica externa
• Macrosomia
• Incompatibilidad feto pélvica
• Maniobra de Kristeler
• Alumbramiento manual
• Inversión uterina • Acretismo placentario
• Maniobra de Credé
• Pre eclampsia
• Síndrome de HELLP
• Adquiridas • CID
• Embolia de liquido amniótico
TROMBINA • Sepsis
Alteraciones • Desprendimiento prematuro de placenta
de la coagulación • Hemodilución
• Ruptura Hepática

Esto corresponde a las patologías clínicas siguientes:

• Aborto incompleto
• Embarazo ectópico
• Enfermedad del trofoblasto
• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Atonía uterina post parto
• Ruptura uterina
• Retención de restos placentarios
• Acretismo placentario
• Desgarros del canal del parto
• Ruptura hepática
• Coagulopatías

Pág. 18 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

El objetivo fundamental del manejo es identificar la causa del sangrado, cohibir la


hemorragia y reponer el volumen de sangre perdido.

Gestante o puerpera con


hemorragia mayor de 1000
CC y signos de Shock

Se activa la clave roja

• Canalizar 2 vías con catéter N| 16 o 18


• Realizar retos de 500 cc de Cl Na al 0.9 %
• Aplicar sonda vesical y medir diuresis horaria
• Diagnosticar y tratar la causa (4T)
• Mantener la temperatura corporal estable
• Posición anti shock
• Monitoreo de Funciones Vitales

Se añade:
No • Poligelina al 3.5 %, o
Se estabiliza 2 Paquetes globulares

Si
No Se añade:
• Transfusión masiva de paquetes
Se estabiliza de Hemocomponentes:
• 6 Globulares
• 6 de Plasma Fresco
Si • 6 de Plaquetas
Mantenimiento • Dopamina

OBJETIVO: No
Calmar el sangrado y Control de daño Se estabiliza
reponer el volumen

Si

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 19


ESQUEMA DE MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPETENCIA

RECURSOS TECNOLOGICOS
NIVEL RECURSOS
HUMANOS MEDIDAS
REPOSICION DE VOLUMEN * TRATAMIENTO ETIOLOGICO *
GENERALES

• Compresión uterina interna y externa


FONP • Profesional Médico • Compresión aortica
I-1 (a partir de I-2) Lactato Ringer o Cl Na al 0.9% • Extracción manual de placenta
I-2 • Profesional de Obstetricia en Bolo 500 cc y reto de fluidos, • Pinzamiento de desgarros
I-3 • Profesional de Enfermería al compensar continuar a • Extracción manual o con pinzas de
• Técnico Enfermería 60 gotas por 1´ restos placentarios o embrionario
• Traje compresivo
• Balón intrauterino
• Uterotonicos: Oxitocina,Metilergometrina,
Misoprostol

• Profesional Médico • Sutura de desgarros


Lactato Ringer o Cl Na al 0.9%
FONB (Médico cirujano, Ginecólogo) en Bolo 500 cc y reto de uidos, • AMEU
I-4 • Profesional de Obstetricia Información al compensar continuar a
• Profesional de Enfermería
Estabilización 60 gotas por 1´
• Técnico Enfermería

FONE I
• Transfusión sanguínea • Cesárea
• Profesional Médico
(Ginecólogo, anestesiólogo) • Poligelina 3.5% • Histerectomía
FONE • Profesional de Obstetricia FONE II
• Profesional de Enfermería • Ligadura de arterias uterinas e hipogástricas
• Tecnólogo medico • Suturas compresivas
• Técnico Enfermería • Carbetocina
• Acido Tranexamico

• Profesional Médico • Hemoderivados


(Ginecólogo, anestesiólogo, • Glóbulos rojos lavados
intensivista, patólogo clínico) • Plasma fresco congelado
• Profesional de Obstetricia • Crioprecipitado
• Cuidados intensivos
FONI • Profesional de Enfermería • Plaquetas
• Tecnólogo medico • Dopamina
• Técnico Enfermería

( * ) Las intervenciones de los siguientes niveles se adicionan a las del nivel anterior

Pág. 20 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


PROTOCOLO DE
MANEJO DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 21


Pág. 22 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
A continuación se detallan las actividades a realizar frente a una paciente con
shock hipovolémico.

EN EL PRIMER NIVEL LA CLAVE ROJA SE ACTIVA EN EL ESTADIO 2 DEL SHOCK:

SHOCK MODERADO

EN HOSPITALES LA CLAVE ROJA SE ACTIVA EN EL ESTADIO 3 DEL SHOCK:

SHOCK SEVERO, caracterizado por:

• Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor de 1500 cc.


• Sensorio agitado o deprimido
• Pulso de 100 o más por minuto
• Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm hg)
• Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
• Llenado capilar mayor de 2 segundos
• Disminución de la perfusión que se manifiesta
en palidez, sudoración y frialdad

I.- EVALUACIONES
1. EVALUACION CLINICA

Realiza el examen clínico general

• Tomar los signos vitales: Presión, pulso, temperatura, frecuencia


respiratoria
• Evaluar el estado de conciencia
• Examinar la coloración de piel y mucosas, llenado capilar
• Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
• Examen de abdomen, signos de irritación peritoneal
• En la paciente inconsciente explorar el reflejo pupilar
• Buscar signos de violencia o traumatismos

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 23


2. EVALUACION OBSTETRICA
Si se ha producido el parto hace menos de dos horas
• Explorar el grado de contracción del útero
• Evaluar el volumen sangrado
• Verificar la expulsión de la placenta
• Examinar vulva, vagina y periné en busca de laceraciones o
desgarros
• Examinar el cuello uterino en busca de desgarros
• Descartar retención de restos

Si aún no se ha producido el parto


• Medir la altura uterina
• Buscar la presencia y detectar alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal
• Evaluar el tono uterino y/o la frecuencia de las contracciones

Realizar tacto y explorar:


• Dilatación, incorporación y altura de presentación. Pelvimetria
clínica
• Estado de las membranas, característica del líquido amniótico
• Presentación, grado de encajamiento y relación feto-pélvica
• Diferir el tacto vaginal si se sospecha de placenta previa

Si está en el puerperio mediato, verificar los siguientes aspectos


clínicos:
• Estado del periné
• Características de la episiorrafia
• Involución del útero
• Si se hizo cesárea, examinar la herida operatoria

II. MEDIDAS GENERALES


INFORMACION DEL ESTADO DE SALUD Y TRATO INTERPERSONAL

Se refieren a la comunicación que debe existir con la paciente y su familia, a fin


que estén informados de todas las acciones que realiza el equipo de salud y
apoyen a la resolución del problema. Comprenden los siguientes aspectos:

• La gestante o puérpera debe ser recibida con respeto y amabilidad.


• El proveedor de salud debe presentarse, señalando su profesión y
saludar cordialmente buscando establecer una buena relación con la
gestante, los familiares o las personas que la acompañan
• Solicitar, si procede de otro establecimiento : Hoja de referencia y
partograma o copia de HC

Pág. 24 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


• Preguntar de inmediato qué ha determinado la situación de
emergencia y características del cuadro que presenta
• Hablar en forma comprensible a la gestante o acompañante, en su
idioma nativo o disponer de interprete
• Asegurar una adecuada privacidad durante la atención
• Registrar el diagnóstico inicial en el libro de emergencias de acuerdo a
la norma

III. MEDIDAS DE SOPORTE

Son las medidas que debe tomar el personal de salud para permitirle a la
paciente una buena ventilación, correcta posición, comodidad, y abrigo, lo
cual contribuirá a su recuperación.

• Posición en decúbito dorsal con las piernas elevadas en 45 ° o en posición


de litotomía 90°. Si se trata de gestante de más de 22 semanas, en
decúbito lateral izquierdo para favorecer el retorno venoso.
• Abrigo suficiente para mantener la temperatura corporal a 37 °C
• Vía aérea libre y con oxígeno en mascarilla o sonda nasal.

IV. REPOSICION DE VOLUMEN

Existiendo una perdida sanguínea importante, es necesario reemplazar el


volumen perdido para permitir el funcionamiento de los diferentes órganos,
de lo contrario la falta de aporte de oxígeno a dichos órganos puede causar
su falla y la muerte.

Esto se consigue utilizando el cristaloide suero fisiológico, que es una solución


de Lactato Ringer o Cl Na en concentración del 0.9% en agua destilada, que
permite incrementar la osmolaridad del componente intravascular evitando su
colapso. También se utilizan los coloides como la Poligelina 3.5% que es un
polipéptido de gelatina degradada unida por puentes de urea, que constituye un
medio de sustitución del plasma, usado en la reposición de volumen. Su
indicación de la Poligelina es por el médico tratante en el hospital.

Por ello es que en determinado momento se necesitará utilizar la transfusión


de Hemocomponentes o en formulas preparadas denominadas
Hemoderivados (Fibrinógeno, Albumina, Factor VIII).

1. SHOCK LEVE
Infundir 500 cc de Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39ºC en 10 minutos,
reevaluar; si sigue hipotensa y taquicardica realizar un nuevo reto de
fluidos de 500 cc, los retos serán hasta lograr que la Presión sistólica
sea mayor de 90 mm Hg y el pulso menor de 100 por minuto.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 25
REEVALUACIÓN
1. Reevalúe la respuesta de la mujer a los fluidos intravenosos para
determinar si hay signos de mejoramiento:
• El pulso se está estabilizando (100 o menos por minuto).
• La presión arterial sistólica está aumentando (90 mm de Hg
o más).
• El estado mental está mejorando (menos confusión o
ansiedad).
• El gasto urinario se normaliza (10 gotas de orina x 1’ o 30
mililitros o más por hora).

2. Si la condición de la mujer mejora y se controla el sangrado:


Esquema A:
• Ajustar la tasa de infusión intravenosa a reponer 3 veces lo
que perdió y pasarlo en las siguientes 24 horas, realizando
seguimiento de la respuesta.
• Ejemplo Peso mujer 70 Kg, Volemia 65 cc X 70 Kg = 4550
cc, en estadio III pierde 35% = 1592 cc
• Mantenimiento: 3 veces lo que perdió 4776, si se pasaron 4
restos (2000 cc) para estabilizar, queda por pasar 2776 cc,
esto se pasa a un goteo de 38 gotas por minuto
• N° de Gotas = Volumen a pasar /( 3 x # horas)
Esquema B
• Pasar 150 cc /hora (50 gotas por minuto) o 50 ml por Kg
por día.
• Continuar con el manejo de la mujer respecto a la causa
hemorrágica subyacente del shock.

3. Si la condición de la mujer no mejora:


• Continuar con el reto de fluidos.
• Continuar con el oxígeno por Cánula binasal (2 a 4 litros
por minuto), Mascara de Venturi (de 3 a 5 litros por minuto),
Mascara con Reservorio (8 a 10 litros por minuto).
• Continuar monitoreando los signos vitales y el gasto urinario.
• Disponer lo necesario para exámenes de laboratorio
adicionales.
• Realizar control de daños, sala de operaciones o referir

Consideraciones del Reto de fluidos:


El reto de fluidos no es otra cosa que la infusión de Suero Fisiológico
en grandes cantidades esperando encontrar una respuesta favorable,
que indique que el organismo de la mujer está entrando en una etapa
de estabilización o equilibrio.

Pág. 26 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Pasar 500 cc a chorro Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39ºC (reto de
volumen 1), en 10 minutos, controlar la presión arterial, pulso, diuresis.

Evaluar:
• Si la presión sistólica es menor de 90 mm Hg, el pulso más de
100 por minuto, le falta volumen, se indica otro reto de volumen
de 500 cc (reto de volumen 2). Evaluar a los 5 minutos
• Si no hay mejoría pasar a otro reto de volumen de 500 cc (reto
de volumen 3), evaluar, si con 4 retos no hay respuesta usar
HEMOCOMPONENTES

2. SHOCK MODERADO

Se reevalúan las acciones tomadas hasta el momento o se


implementan inmediatamente, utilizando una lista de chequeo,
considerando lo siguiente:
• ¿Se canalizaron 2 venas con catéter 14 o16?
• ¿Se tomaron las muestras para hemograma, tiempo de
coagulación, plaquetas, fibrinógeno, pruebas cruzadas, grupo
sanguíneo y factor Rh?
• En caso de disponibilidad ¿se tomaron gases arteriales y ácido
láctico?
• ¿Se inició cristaloides Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39ºC en
bolos de carga de 500 cc según la clasificación de choque de la
paciente?
• ¿Se evaluó si la paciente se recupera hemodinamicamente al
aporte volumen?
• ¿Se controlaron signos vitales cada 15 minutos?
• Se realizó y registro diuresis horaria por sonda vesical?

El manejo del shock hipovolémico Moderado se basa en revisar las


acciones emprendidas y fortalecerlas, es fundamental cohibir el
sangrado (a través del manejo etiológico) y utilizar productos
sanguíneos, un mínimo de 2 Unidades de Paquete Globular de
preferencia grupo O negativo.

3. SHOCK SEVERO
Para ellos se realizan las mismas acciones anteriores, además es
posible que se necesite transfundir:

• 6 Unidades de Paquete Globular


• 6 Unidades de Plasma Fresco Congelado
• 6 Unidades de Concentrado Plaquetario

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 27


• El protocolo de transfusión masiva incluye 6 unidades de Paquete
Globular (2 unidades O negativo), 6 unidades de plasma y una
aféresis de plaquetas (5 a 8 unidades de plaquetas) y debe estar
disponible para su utilización en menos de 15 minutos del inicio
del sangrado.
• En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinámica y
pérdidas mayores a 1500 cc, iniciar la transfusión con 2 unidades de
Paquete Globular O negativo sin pruebas cruzadas, seguida por
trasfusión de Paquete Globular con pruebas cruzadas, plasma y
plaquetas, guiada por clínica y posteriormente por los resultados de
pruebas de laboratorio (Control de Hb a las 6 horas, control de
plasma fresco y plaquetas en 1 hora).
• En pacientes con pérdidas menores de 1500 cc sin signos de
inestabilidad hemodinámica, puede considerarse la transfusión
con pruebas cruzadas para buscar más compatibilidad, sin
embargo debe existir una clara conciencia en el grupo tratante
que esta decisión no debe ser postergada por un periodo mayor
a 30 a 60 minutos.
• De ser necesario transfundir plasma, plaquetas, y/o factores
específicos de coagulación para recuperar la hemostasia. El
inicio de la transfusión de plasma esta guiado por la presencia
clínica de coagulopatía y posteriormente según los resultados de
las pruebas de coagulación.
• Las pruebas de laboratorio deben guiar la terapia de reemplazo
transfusional durante la fase de mantenimiento de la resucitación.
• La medición del déficit de base indica la severidad en choque
hipovolémico. Si el déficit de base es mayor a -6, la paciente está
muy comprometida y son necesaria toma periódica para
establecer la efectividad de las intervenciones.
• Otros parámetros de perfusión utilizados para guiar la
reanimación son el lactato sérico y la saturación venosa central.
• Realizar todas las acciones médicas y quirúrgicas para el
tratamiento etiológico y los mecanismos de vigilancia de la
paciente.
• Se contempla la posibilidad de administrar Dopamina y su
manejo debe darse en la Unidad de Cuidados Intensivos.
V. TRATAMIENTO ETIOLOGICO
Si bien es importante la reposición de la sangre perdida, asimismo, es
imprescindible evitar que se siga perdiendo. Para ello se debe intervenir sobre la
causa que origina la hemorragia, que es la patología o factor etiológico.

Debido al conocimiento de las causas principales, es misión del equipo de


trabajo determinar la causa subyacente y afrontarla, a través de procedimientos
medico quirúrgicos, algunos simples y otros sumamente complejos.

Pág. 28 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Se detallan procedimientos que se utilizan según cada factor etiológico:

ETIOLOGIA TECNOLOGIA FONP FONB FONE FONI

Legrado Uterino
Aspiración manual
Aborto incompleto
endo uterina
Misoprostol

Embarazo ectópico Laparotomía

Enfermedad del Trofoblasto Legrado uterino

Placenta previa
Cesárea, histerectomía
Desprendimiento prematuro de placenta

Cesárea, histerectomía

Oxitocina

Atonía uterina post parto Misoprostol

Balón intrauterino

Masaje compresivo

Ruptura uterina Laparotomía


Extracción manual de
Retención de placenta
placenta
Extracción de restos
Retención de restos placentarios digital o con pinzas
Legrado uterino

Acretismo placentario Histerectomía


Pinzamiento de
desgarros
Sutura de desgarros de
II grado
Desgarros del canal del parto
Sutura de desgarros de
III grado
Sutura de desgarros de
IV grado
Sutura de desgarro
Desgarro cervical
cervical
Transfusión sanguínea

Coagulopatías Uso de
Hemocomponentes
Uso de Dopamina

Transfusión sanguínea
Transfusión de
Shock hipovolémico
Hemocomponentes
Traje anti shock

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 29


VI. EXAMENES AUXILIARES

Se tomaran los exámenes necesarios para establecer el compromiso de la


coagulación y el grado de pérdida hemática, tomando las Muestras de
sangre para determinar:

• Hemoglobina, Hematocrito, grupo sanguíneo y Rh


• Prueba compatibilidad sanguínea (prueba cruzada)
• Prueba instantánea de coagulación (test de retracción del coagulo o de
Wiener)
• Tiempo de Protrombina y Tiempo parcial de tromboplastina
• Fibrinógeno
• Gases arteriales
• Recuento de Plaquetas
• Ácido láctico
Nota: Estas pruebas se realizaran de acuerdo al nivel de atención y tipo de
laboratorio.

VII. REFERENCIA

Es un proceso administrativo asistencial a fin de asegurar la continuidad de


la atención a la paciente en estado crítico.

Consta de las siguientes acciones que deben realizarse en forma paralela:

• Comunicar la referencia al centro designado según norma y


disponibilidad
• Mantener las vías segura
• Mantener la vía aérea libre, con oxigeno
• Mantener la posición en decúbito dorsal o lateral izquierdo, con
piernas elevadas 45° o posición litotomía
• Abrigar a la paciente para mantener la temperatura corporal
• Registrar y monitorizar las funciones vitales, diuresis, latidos fetales y
perdidas sanguíneos según corresponda
• Asegurar el acompañamiento por personal de salud entrenado y un
familiar que puede ser un potencial donante
• Obtener el consentimiento para el traslado y copia de la Historia Clínica.

Personal que acompaña a la paciente

• Debe ser el mejor calificado para responder a la emergencia. Es ideal


que sean dos personas capacitadas en RCP (Médico con Profesional
de obstetricia o Profesional de Enfermería)
• Debe realizar maniobras que ayuden a contener el sangrado durante
el traslado.
Pág. 30 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
• Asimismo maniobras de resucitación de darse el caso
• Debe poder tomar decisiones frente a situaciones imprevistas
• Debe acreditar el estado en que es recibida la paciente en el lugar de
referencia.

Vehículo de transporte

• Ambulancia Tipo II (con monitor desfibrilador y oxímetro de pulso)

Comunicación

• Mantener la comunicación con el centro de destino con la frecuencia


adecuada al caso

Información requerida

• Debe llevarse la copia de la Historia Clínica y el consentimiento para


el traslado

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 31


32.Pág

CURSO DEL MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN EL TIEMPO

MANEJO INICIAL EVOLUCIÓN

• Clasificar el grado de shock Si se recupera: Si no se recupera:


ESTABILIZACIÓN

• Administrar Oxigeno por vía nasal o • Infundir 150 cc de Lactato Ringer o • Inotrópicos y vasopresores
mascara de Venturi o masacra con reservorio Cl Na 0.9% a 39ºC / hora según respuesta • Evaluar: Plaquetas, Fibrinógeno
• Canalizar 2 vías EV con catéter N° 14 o 16 • Controlar: sensorio, pulso, perfusión, y Dímero D
• Realizar pruebas de laboratorio presión arterial, diuresis, temperatura • Corregir el CID
• Infundir Lactato Ringer o Cl Na al 0.9% y Frecuencia respiratoria • Corregir el estado acido básico
retos de 500 cc • Shock grave: transfundir sangre con • Cuidados Intensivos
• Shock grave: Transfunda 2 Unidades de pruebas cruzadas
paquete globular sangre o sin pruebas cruzadas
• Mantener la temperatura corporal
• Medir diuresis

TONO, TRAUMA, TEJIDO, TROMBINA • Continuar medidas para cohibir la hemorragia


Procedimiento

EJOE

OGIC
MAN

TIOL
sdeManual

• Sino se controla la hemorragia, considerar Cesárea, Laparotomía


O

Diagnosticar y tratar la causa


restos, inversión uterina
1ª trimestre: Aborto, Ectópico, Mola
2ª trimestre: Placenta previa, DPP y Rotura uterina
Hemorragia Parto : Placenta previa, DPP y Rotura
uterina Retención placenta , lesiones canal parto
Hemorragia Post Parto Atonía uterina, retención

Parto
en
SaludenClavesla
s
VIII. INSUMOS NECESARIOS PARA APLICAR LA CLAVE ROJA

Cada establecimiento en condiciones de manejar la clave roja debe poseer


el siguiente material mínimo:

MATERIALES Y MEDICINAS CANTIDADES

CINa al 9 0/1000 cc 2 Fco.


Poligelina 3.5% 2 Fco.

Equipo de Venoclisis 2 Unid


Catéter Endovenoso Nº 14 ó 16 3 Unid.

Jeringas 5 cc 3 Unid.
Oxitocina 10 UI 10 Amp.

Ergometrina Maleato 0.2 mg. 2 Amp.


Misoprostol 200 g 4 Tab.

Tubo de Mayo 1 Unid.


Guantes quirúrgicos 3 Unid.

Sonda Foley Nº 14 1 Unid.


Bolsa colectora 1 Unid.

Esparadrapo pequeño 1 Unid.


Ligadura 1 Unid.

Alcohol de 50 cc. 1 Unid.

Algodón en torundas 8 Unid.

Paquetes de gasas estériles 8 unidades

Equipo de transfusión 2 Unidades

Balón intrauterino, Balón de Bakri 1 unidad

Mascara con reservorio 1 unidad

Balón de oxigeno 1 unidad

Traje anti shock 1 unidad

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 33


Pág. 34 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
ANEXOS

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 35


Pág. 36 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
Definiciones de hemorragia masiva:

• Pérdida sanguínea >/= al VST en un tiempo </= 24hr.


• Pérdida sanguínea >/= al 50% del VST en un tiempo </= 3hr.
• Pérdida sanguínea continua de >/= 150ml/min o de 1.5ml/kg/min durante un
tiempo >/= 20min.
• Pérdida sanguínea rápida que conlleva descompensación y fallo circulatorio
a pesar de reemplazo de la volemia y tratamiento intervencional.

Volumen sanguíneo total (VST) por tipo de paciente: Pautas de Fluidoterapia


y de Hemoterapia:

Como pauta general:

Grado I:
Cristaloides

Grado II:
Cristaloides + Coloides + PG (en caso de que el volúmen de la hemorragia se
acerque al 30% del VST del paciente).

Grado III:
Cristaloides + Coloides + PG

Grado IV:
Cristaloides + Coloides + PG, PFC, CP

Alcances complementarios:
• Objetivo inmediato: resucitación inicial y prevención de sangrado adicional.
• Resucitación inicial: restauración inmediata de la volemia circulante,
revirtiendo o previniendo un shock hipovolémico.

El objetivo de la resucitación inicial inmediata es mantener una presión de


perfusión adecuada para el cerebro y demás órganos vitales, así como la

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 37


prevención y corrección temprana de la coagulopatía traumática aguda, la
corrección de la acidosis y el control de la temperatura corporal.

• Manejo:
• Fluidoterapia: expansores plasmáticos (cristaloides y coloides):
o Los cristaloides tienen el inconveniente de su casi nulo poder
oncótico y por ello la generación de edemas.
o Los coloides tienen el inconveniente, cada vez más reportado, de
acidosis metabólica como reacción adversa importante a tener
en cuenta, por lo que frente a estos, actualmente, se tiende a
preferir los cristaloides en los manejos iniciales de resucitación y
estabilización.
o La albúmina se considera el coloide expansor plasmático ideal,
pero su costo la hace poco accesible.
o Se describe una alternativa aun en evaluación (uso de
soluciones salinas hipertónicas al 3% o 7.5%, solas o
combinadas con coloides).
• Un elemento a tomar en cuenta es evitar una hemodilución excesiva
debiéndose por ello complementar tempranamente los expansores
plasmáticos con hemocomponentes.
• Hemoterapia:
o Estudios recientes estarían a favor del uso precoz del paquete
globular (PG) por sus beneficios tempranos, debiéndose
administrar con el objetivo de mantener un hematocrito mínimo
del 25 a 30%.
La dosis dependerá del caso en particular, debiendo recordarse
que 1 unidad de PG incrementa el hematocrito en 3% (en ausencia
de hemorragia activa y en un paciente normosómico de 70kg.).
o El uso del plasma fresco congelado (PFC) al contener todos los
factores de coagulación ayudaría e prevenir y/o revertir la
coagulopatía por hemodilución, debiéndose administrar de
manera ideal, conjuntamente con el PG.
La transfusión de PFC, desde un punto de vista de laboratorio,
estaría indicada con incrementos del tiempo de protrombina (TP)
y/o tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) por encima
del 50% de sus respectivos valores normales.
La dosis es de 20-30ml/kpc, en otras palabras, 1 unidad de PFC
por cada 10kg. de peso corporal del paciente.
o El uso del concentrado de plaquetas (CP) debería considerarse
con recuentos de plaquetas con cifras iguales o inferiores a
50,000/mm3.
La dosis es de 1 unidad de CP por cada 10kg de peso corporal del
paciente.
o Finalmente, la relación o proporción transfusional entre estos 3
hemocomponentes dependerá de cada caso en particular, pero
como una pauta general sería 1PG / 1 PFC / 1 CP.
Pág. 38 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
Uso de Medicamentos
Descripción de los medicamentos utilizados en la Clave Roja y su uso convencion

MEDICAMENTO DOSIS CONSIDERACIONES

Fluidos de reposición 150 a 300 ml por hora Cuando se ha controlado la hemorragia

Meperidina 0.5 a 1 mg/Kg Si se requiere sedación para realizar


procedimientos
Diazepan 0.05 a 0.1 mg/Kg

Atropina 0.5 mg EV Casos de retención placentaria para EMP


40 a 200 mU por minuto.
O 20 UI en 500 cc de solución Máximo 60 U en 24 horas
Oxitocina
salina, pasar de 60 a 300 ml
por hora

Carbetocina 100 ug por vía endovenosa Análogo de la Oxitocina, solo en caso de


administrada en 1 minuto hipotonía o atonía uterina

800 a 1000 ug por via oral,


Misoprostol Oxitócico de 2ª línea
sublingual o rectal

0.2 mg IM, repetir en 20 minutos.


Máximo 1 mg. Contraindicado en
Metil ergonovina Se puede continuar
hipertensión, migraña y coronariopatías.
cada 4 - 6 horass
200 mg en 500 ml de suero
Dopamina fisiológico. Iniciar con 6 mg/Kg Es la dosis mínima
por minuto
Utilizar si el Tiempo de de protrombina o el
Plasma fresco (1 U=250cc) 12 a 15 ml/Kg Tiempo parcial de Tromboplastina son
superiores a 1.5 veces su valor

1 U Tradicional Aumenta las plaquetas de 8000 a 10000.


Plaquetas Las plaquetas deben mantenerse
1 U Aferesis Eleva 30 a 50 mil por encima de 50,000/ml

Crioprecipitado Utilizar si el fibrinógeno es menor


1 a 2 ml/Kg
(1 U = 50 - 60 ml) de 100 mg/dl

Cuadro indicaciones y dosificación de los hemocomponentes en


emergencias obstétricas

Fuente: Guia clinica para uso de la sangre. Secretaria de Salud, Asociacion Mejicana de medicina transfusional AC,
Asociacion Mexicana para el estudio de la Hematologia AC. Secretaria de Salud III edicionj 2007

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 39


PRINCIPALES TECNOLOGÍAS COSTO-EFECTIVAS.

En relación a los hechos no previsibles que se asocian a la muerte materna, la


mayoría de las causas directas tienen la característica de ser complicaciones
obstétricas cuyo efecto letal puede ser minimizado mediante el uso oportuno de la
tecnología adecuada. Con excepción del aborto, la mayor parte de las muertes
maternas ocurren durante el parto o poco después del mismo lo que permite
instrumentar estrategias que tienen un alto impacto en la reducción de la letalidad
de las complicaciones obstétricas.

Las siguientes tecnologías costo – efectivas son necesarias a implementar de


acuerdo con el nivel resolutivo del establecimiento. Ver cuadro adjunto.

Pág. 40 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS
PARA EL TRATAMIENTO ETIOLOGICO

Compresión bimanual externa


Descripción:
Maniobra que se realiza para comprimir los
vasos uterinos sangrantes, por compresión
del útero entre ambas manos, por encima del
abdomen.
Procedimiento:
Se toma el útero por encima de la sínfisis
pubiana con una mano y con la otra por el
fondo, tratando de acercar la una a la otra.
Para ello la vejiga debe estar vacua.

Compresión bimanual combinada


Descripción:
Maniobra que se realiza para ayudar a la contracción
uterina y así evitar mayor pérdida sanguínea.
Procedimiento:
El útero se comprime entre una mano en la vagina
en contra de la parte anterior del cérvix y una mano
en el fondo.
• Utilice un guante estéril.
• Introduzca su mano dominante por
la vagina, presione con su puño,
teniendo la parte de atrás de su
mano colocada posteriormente y
sus nudillos en el fórnix anterior.
• Coloque su otra mano sobre el
abdomen, detrás del útero, y
comprima el útero firmemente entre sus dos manos.
• Dé un masaje al útero entre su mano que está colocada entre la vagina
contra el cérvix y su otra mano en el fondo.
• Continúe la compresión hasta que el sangrado se detenga (no hay sangrado
cuando se detiene la compresión).
• Si el sangrado persiste al detener la compresión, explore el útero por
coágulos o fragmentos placentarios, inversión uterina o ruptura uterina.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 41


Compresión aortica
Descripción:
Maniobra en que la compresión de la aorta restringe el volumen de sangre circulante y
lo reorienta hacia la parte superior del cuerpo y, por lo tanto, a los órganos vitales
Procedimiento:
Coloque el puño dominante justo arriba y a la izquierda del ombligo de la mujer.

1. Inclínese sobre la mujer para que su peso incremente la presión en la aorta.


Usted debe poder palpar la aorta contra sus nudillos. No use sus músculos
del brazo, ya que esto cansa.
2. Antes de ejercer compresión aórtica, palpe la arteria femoral para detectar
el pulso usando el dedo índice y medio de la mano izquierda.
3. Una vez que se ha identificado el pulso femoral y de la aorta, reclínese
lentamente sobre la mujer e incremente la presión sobre la aorta para
cerrarla. Para confirmar el sello adecuado de la aorta, verifique el pulso
femoral que debe disminuir su amplitud y debe disminuir el sangrado.
4. No debe palparse pulso alguno en la arteria femoral si la compresión es
efectiva. En caso se palpe el pulso, ajuste el puño y comprima con las 2
manos la presión hasta que el pulso se detenga de nuevo.
5. Los dedos deben mantenerse en la arteria femoral mientras la aorta se
comprime a fin de asegurar que la compresión es eficiente en todo momento.

Pág. 42 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Colocación de balón intrauterino
Descripción:
Introducción de un balón lleno de agua
dentro de la cavidad uterina para
comprimir los vasos sangrantes uterinos-
Procedimiento:
Este dispositivo se une a una jeringa y se
llena con suficiente solución salina,
usualmente de 300 ml a 500 ml, para ejercer
suficiente contrapresión a fin de detener el
sangrado. Cuando el sangrado cesa, el
proveedor de atención dobla y liga el
extremo externo del catéter a fin de
mantener la presión. Se continúa con una
infusión de Oxitocina por 24 horas. Si el
sangrado persiste, añada más solución
salina. Si el sangrado se detiene y la mujer
está en dolor constante, extraiga 50 ml a
100 ml de la solución salina. El ‘balón’ se deja colocado durante 24 a 48 horas;
gradualmente se desinfla en un lapso de 2 horas(100 cc cada 15 minutos) y luego se
retira. Si el sangrado inicia de nuevo durante el período de desinflado, vuelva a inflar
el taponamiento de balón y espere otras 24 a 48 horas antes de tratar de desinflarlo
por segunda vez. Un taponamiento de balón puede detener o parar el sangrado en un
77.5% a 88.8% o más casos sin necesidad de otro tratamiento

Test de Wiener de formación del coagulo

Descripción:

Prueba que permite detectar fácilmente las fallas de coagulación.

Procedimiento:

1. Tome 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo plano, de vidrio, que sea


pequeño, que esté seco y limpio.
2. Sostenga el tubo con su puño cerrado o en el bolsillo a fin de mantenerlo tibio.
3. Después de 4 minutos, dé un pequeño golpe al tubo con la punta del dedo
para verificar si se está formando un coágulo. Luego vuelva a hacer esto
cada minuto hasta que los coágulos y el tubo puedan invertirse.
4. La falla en la formación de un coágulo después de 7 minutos, o la formación
de un coágulo suave que se rompe fácilmente sugiere coagulopatía.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 43


Colocación de traje compresivo

Descripción:
Los trajes anti shock funcionan a través de la aplicación de contrapresión en la
parte inferior del cuerpo, lo que puede revertir el shock al regresar la sangre a los
órganos vitales, restaurando así la conciencia, el pulso y la presión arterial. La
presión en la parte inferior del cuerpo también aminora el flujo sanguíneo a la
parte inferior del cuerpo y disminuye el sangrado de la pelvis.

Procedimiento:
1. Inicie la aplicación del Traje con segmento 1 en los tobillos.
2. Aplique cada segmento adicional en orden numérico.
3. El segmento 4 se aplica justo por arriba de la sínfisis púbica.
4. Déjelo colocado hasta que la hemoglobina sea mayor de 7.5 gr y los signos
vitales estén estables por 2 horas.
5. Para retirarlo: Inicie por los tobillos.

• Espere 15 minutos para retirar cada segmento


• Verifique los signos vitales antes de retirar el siguiente segmento
• Deténgase y no continúe retirando el Traje si: la PA disminuye en 20
mm Hg O el pulso incrementa en 20 latidos por minuto

Pág. 44 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Extracción Manual de la
Placenta Descripción:
Cuando la placenta no ha salido y hay sangrado, se requiere de acción inmediata
para sacar la placenta.
La extracción manual de la placenta es un procedimiento invasivo que salva
vidas. Asociado con mayor riesgo de infección, perforación de la pared uterina o
trauma del tracto genital. Por estas razones no debe realizarse en forma rutinaria
o profiláctica. El procedimiento puede incrementar el riesgo de complicaciones en
lugar de prevenirlas. Es doloroso y, cuando sea posible, se debe utilizar un
analgésico adecuado. La misma técnica se utiliza para determinar si existen
fragmentos retenidos de placenta y extraerlos.
Explíquele el procedimiento a la mujer y, si ella está consciente, obtenga y
documente su consentimiento.
Designe a una persona que brinde apoyo emocional durante el procedimiento,
particularmente si no se cuenta con un analgésico que alivie el dolor.

Procedimiento:
1. Usando guantes estériles, inserte su mano dominante en la vagina y siga el
cordón umbilical hasta el útero.
2. Al mismo tiempo, coloque su segunda mano sobre el abdomen para
comprimir el fondo del útero. Esto brinda contra-tracción durante la
exploración y previene la inversión del útero.
3. Palpe suavemente hasta que se haya identificado la línea de clivaje (el borde
de la placenta donde llega a la pared del útero). Para separar la placenta del
lugar de implantación, mantenga sus dedos unidos firmemente y use el
borde de la mano para gradualmente hacer un espacio entre la placenta y la
pared uterina.
5. Proceda lentamente alrededor del lecho placentario hasta que toda la
placenta se haya descascarado o separado de la pared uterina.
6. Lentamente retire su mano del útero, mientras sostiene la placenta.
7. Al mismo tiempo, use su otra mano para hacer contrapresión en el fondo al
comprimirlo en dirección opuesta a la mano con la que usted está sacando
la placenta.
8. Después de extraer la placenta, examine que esté completa. Si sospecha
que hay fragmentos placentarios retenidos, reintroduzca su mano y sienta
suavemente cotiledones restantes y sepárelos de la pared uterina de la
misma manera.
Si tiene dificultad en separar la placenta de la pared uterina, sospeche placenta
acreta y refiera a la mujer a un servicio de mayor nivel para una laparotomía. Ella
puede requerir una histerectomía subtotal. No ocurrirá sangrado de la pared
uterina si la placenta sigue unida al útero. El sangrado solamente ocurrirá en las
áreas donde la placenta se haya separado.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 45
Después de la exploración manual, administre un agente uterotónico como
Oxitocina o Misoprostol y considere la terapia profiláctica con antibiótico.

Deseche la placenta de forma correcta, segura y culturalmente apropiada.

Pág. 46 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Suturas compresivas

Técnica de Lynch:

Es una técnica quirúrgica que permite comprimir mecánicamente las paredes


uterinas al afrontar con puntos de sutura una pared contra la otra y el fondo
uterino con la región del segmento y el cérvix. Los siguientes pasos están
involucrados en la aplicación competente de la técnica de sutura de B-Lynch:

1. La paciente, bajo anestesia general, es cateterizada y colocada en posición


que permita acceso a la vagina y evaluar el sangrado de forma objetiva por
medio de secado con gasas o compresa.
2. Se abre el abdomen por medio de una incisión de Pfannenstiel de tamaño
adecuado o, si la paciente se ha sometido a una cesárea anteriormente, se
vuelve a abrir la misma incisión.
3. Al entrar al abdomen, se hace ya sea una incisión en el segmento inferior
luego de diseccionar la vejiga o se remueven las suturas de la cesárea
reciente y se entra a la cavidad. La cavidad uterina es evacuada, examinada
y limpiada con compresas.
4. Se exterioriza el útero y se vuelve a verificar para identificar cualquier punto
sangrante. Si el sangrado es difuso (como en casos de atonía uterina,
coagulopatía, sangrado profuso del lecho de la placenta, placenta acreta o
inercia en donde no se observa un punto evidente de sangrado), entonces
se intenta primero con compresión bimanual para evaluar la posibilidad
potencial de éxito de la técnica de sutura de B-Lynch. La vagina es secada
para confirmar el control adecuado del sangrado.
5. Si se controla el sangrado vaginal, el procedimiento es el siguiente:
a. Se utiliza una aguja redonda de 70 mm, en la que se coloca una
sutura de catgut crómico No. 2, para perforar el útero 3 cm desde el
borde inferior derecho de la incisión uterina y 3 cm desde el borde
lateral derecho.
b. El catgut crómico No. 2 adherido se desliza por la cavidad uterina para
emerger en el margen de incisión superior 3cm arriba y
aproximadamente 4 cm desde el borde lateral (porque el útero se
dilata de abajo hacia arriba).
c. El catgut crómico, que ahora está visible, se pasa por encima para
comprimir el fondo uterino, aproximadamente 3-4 cm del borde
cornual derecho.
d. El catgut es trasladado posterior y verticalmente para introducirse a la
pared posterior de la cavidad uterina, al mismo nivel del punto de
entrada anterior superior.
e. El catgut crómico se jala bajo tensión moderada, con la ayuda de
compresión manual ejercida por el primer ayudante. La longitud del catgut
se pasa de nuevo posteriormente a través de la misma superficie
marcando para el lado derecho la sutura que yace horizontalmente.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 47
f. El catgut es trasladado posterior y verticalmente sobre el fondo para
situarse anteriormente y verticalmente, comprimiendo el fondo del lazo
izquierdo, tal y como ocurrió en el lado derecho. Se pasa la aguja de
la misma forma en el lado izquierdo, a través de la cavidad uterina y
fuera aproximadamente 3 cm anteriormente y por debajo del margen
de incisión inferior del lado izquierdo.
6. Los dos pedazos del catgut se halan con ayuda de compresión bimanual para
minimizar trauma y lograr o ayudar a la compresión. Durante dicha compresión
se revisa la vagina para confirmar que el sangrado esté controlado.
7. Se asegura una buena hemostasia y, mientras que un ayudante con
experiencia comprime el útero, el cirujano principal hace un nudo (estirando
dos veces) seguido por otros dos o tres estirones para asegurar la tensión.
8. La incisión uterina transversal inferior es ahora cerrada de forma normal, en
dos capas, con o sin cierre del peritoneo del segmento uterino inferior.
9. Para una placenta previa mayor, en caso necesario, se coloca una sutura
independiente haciendo la figura de un ocho (anteriormente, o
posteriormente o ambos) antes de realizar la sutura de B-Lynch conforme
se describe en los pasos anteriores.

Pág. 48 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Ligadura de la arteria uterina y útero-ovárica

La ligadura de las arterias uterina y útero-ovárica es una de varias técnicas para


proteger el útero. Es un procedimiento relativamente simple y efectivo.

Técnica detallada:

Prepare a la mujer para cirugía.

• Si aún no se ha realizado, inicie una infusión IV de solución salina normal o


lactato de Ringer.
• Administre una dosis única de antibióticos
profilácticos: o Ampicilina 2 g IV o
oCefazolina 1 g IV
• Abra el abdomen.
o Realice una incisión vertical en la línea media debajo del ombligo hasta la
implantación del vello púbico, a través de la piel hasta alcanzar la
fascia.
oRealice una incisión vertical de 2–3 cm en la fascia.
o Sujete los bordes de la fascia con una pinza y prolongue la incisión hacia
arriba y hacia abajo utilizando tijeras.
o Utilice los dedos o las tijeras para abrir los músculos rectos (músculos de
la pared abdominal);
o Utilice los dedos para realizar una abertura del peritoneo cerca del
ombligo. Utilice las tijeras para prolongar la incisión hacia arriba y
hacia abajo con objeto de visualizar completamente el útero. Use
cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los
planos y abrir la parte inferior del peritoneo.
o Coloque un separador vesical sobre el pubis y coloque separadores
abdominales autoestáticos.
• Hale del útero para exponer la parte inferior del ligamento ancho.
• Palpe para detectar las pulsaciones de la arteria uterina cerca de la unión del
útero y el cuello uterino.
• Utilice una sutura de catgut cromado 0 con una aguja grande; pase la aguja
alrededor de la arteria y a través de 2–3 cm del músculo uterino a la altura
donde se haría una incisión transversa en el segmento uterino inferior.
Anude la sutura firmemente
• Coloque las suturas lo más cerca posible del útero, puesto que el uréter se
encuentra por lo general a sólo 1 cm lateralmente de la arteria uterina.
• Repita en el lado opuesto.
• Si la arteria se ha desgarrado, sujete y ate los extremos sangrantes.
• Ligue la arteria útero-ovárica justo debajo del punto donde el ligamento
suspensorio del ovario se une con el útero
• Repita en el lado opuesto.
• Observe para detectar si continúa el sangrado o si se forma un hematoma.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 49
• Cierre el abdomen.
o Asegúrese de que no haya sangrado. Extraiga los coágulos utilizando una
compresa.
o Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vejiga y, si las
hubiere, repárelas.
o Cierre la fascia con una sutura continua de catgut cromado 0
Nota: No es necesario cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal.

• Si hay signos de infección, cubra el tejido celular subcutáneo con gasa y


coloque suturas sueltas de catgut 0. Cierre la piel con una sutura retardada
después de que haya pasado la infección;
• Si no hay signos de infección, cierre la grasa y piel de la forma usual y
coloque un apósito estéril.

Atención Después del Procedimiento

• Si hay signos de infección o la mujer tiene fiebre en ese momento,


administre una combinación de antibióticos hasta que la mujer esté sin
fiebre por 48 horas:
• Ampicilina 2 g IV cada 6 horas MÁS Gentamicina 5 mg/kg peso de
corporal IV cada 24 horas MÁS Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
• Administre analgésicos en forma apropiada.
• Si no hay signos de infección, retire el drenaje abdominal después de 48
horas.

Pág. 50 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


USO DE AGENTES so de agentes Oxitócicos

OXITOCINA

La Oxitocina es una hormona excretada por los núcleos supraópticos y


paraventriculares del hipotálamo que se almacena en la pituitaria posterior. Se
utiliza por vía intravenosa para inducir el parto y estimular las contracciones
uterinas una vez que se ha iniciado el parto.

Mecanismo de acción:

La Oxitocina sintética ejerce un efecto fisiológico igual que la hormona endógena. La


respuesta del útero a la Oxitocina depende de la duración del embarazo, y aumenta a
medida que progresa el tercer trimestre. La Oxitocina estimula selectivamente las
células de los músculos lisos del útero aumentando la permeabilidad al sodio de las
membranas de las miofibrillas. Se producen contracciones rítmicas cuya frecuencia y
fuerza aumentan durante el parto, debido a un aumento de los receptores a la
oxitocina. La oxitocina también ocasiona una contracción de las fibras musculares que
rodean los conductos alveolar de la mama estimulando la salida de la leche. Grandes
dosis de Oxitocina disminuyen la presión arterial mediante un mecanismo de relajación
del músculo liso vascular. Esta disminución es seguida de un efecto de rebote con
aumento de la presión arterial. A las dosis utilizadas en obstetricia, la Oxitocina no
produce cambios detectables y en la presión arterial.

Conservación:
Se debe almacenar en un refrigerador entre 2 a 8 ª C y lejos de la luz

De primera elección en la hemorragia post parto. Se usa en dosis de 40 a 200 mU


por minuto, o 20 UI en 500 cc de solución salina, pasar de 60 a 300 ml por hora,
con un máximo de 60 UI en 24 horas. En Atonia uterina 40 UI en 1000 cc ClNa
0.9% pasar a 40 gotas por minuto, evaluar respuesta.

ERGOMETRINA

Hace que el músculo suave del útero superior e inferior se contraiga


tetánicamente (constantemente).

Toma de cinco a siete minutos para que haga efecto al administrarlo IM, el efecto
dura aproximadamente 2 a 4 horas.

Conservación:
Se debe almacenar en un refrigerador entre 2 a 8 ª C y lejos de la luz

Efectos secundarios:
Náusea, vómitos, hipertensión. Mayor riesgo de placenta retenida.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 51
Contraindicado en la hipertensión o preeclampsia

Dosis:
Methergin 0.2 mg IM la dosis inicial puede repetirse después de 15 minutos, si
persiste el sangrado abundante. Después de esto se puede repetir cada 2-4 horas
hasta un máximo de cinco dosis o un total de 1.0 mg al día

MISOPROSTOL

Es una prostaglandina que causa vasoconstricción y mayor contractibilidad de los


músculos uterinos. Seguro y efectivo tanto como tratamiento como profilaxis de la
hemorragia post parto.

Puede administrarse oralmente, sublingualmente o rectalmente diluida para la


prevención o tratamiento de la hemorragia. Es muy efectiva en el tratamiento de
la hemorragia post parto masiva a causa de atonía uterina.

La vía sublingual tiene mayor pico sérico que la oral. El pico de efecto oral y
sublingual se da a los 30 minutos y dura 120 minutos. El pico de efecto vaginal y
rectal dura 6 horas.

Conservación:
Fácil de almacenar, es estable a temperatura ambiente

Efectos secundarios:
puede causar escalofríos y fiebre

Dosis:
Misoprostol 400 ug SL (vía preferida) u oral, o 600 – 800 ug rectal.

Disponible en tabletas de 100 ug o 200 ug

CARBETOCINA

Agonista de Oxitocina de acción prolongada. Como la Oxitocina, la Carbetocina se une


selectivamente a receptores de Oxitocina en el músculo liso del útero, estimula las
contracciones rítmicas del útero, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y
aumenta el tono de la musculatura del útero. En el útero postparto, la Carbetocina es
capaz de incrementar el índice y la fuerza de las contracciones espontáneas uterinas.
El inicio de la contracción uterina después de la administración de Carbetocina es
rápido, obteniéndose una contracción firme a los 2 minutos. La duración total de la
acción de una sola inyección intravenosa de Carbetocina en la actividad uterina es de
alrededor de una hora, lo que sugiere que Carbetocina actúa por un período
suficientemente prolongado como para prevenir hemorragias postparto en el período
inmediatamente posterior al mismo. Si se lo compara con la Oxitocina, Carbetocina
induce una respuesta uterina prolongada

Pág. 52 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


cuando se administra con posterioridad al parto, tanto en términos de intensidad
como de frecuencia de las contracciones.

Está indicada para la prevención de la atonía uterina y la hemorragia postparto


tras el parto por cesárea bajo anestesia epidural o espinal.

Una única dosis administrada por vía intravenosa de 100 mg de Carbetocina se


administra mediante una inyección en forma de bolo, en un lapso de por lo menos
un minuto, tan sólo una vez finalizado el parto por cesárea con anestesia epidural.
La Carbetocina puede administrarse antes o después de la expulsión de la
placenta. Puede ocasionar náuseas, dolor abdominal, prurito, enrojecimiento,
vómitos, sensación de calor moderado, hipotensión, cefaleas y temblores. Las
reacciones adversas poco frecuentes (1-5% de las pacientes) incluyen dolor de
espalda, mareos, gusto metálico, anemia, transpiración, dolor pectoral, disnea,
escalofríos, taquicardia y ansiedad.

USO DE HEMODERIVADOS

La falla de coagulación después de la pérdida abundante de sangre puede


prevenirse al restaurar rápidamente el volumen de sangre con una infusión IV de
solución salina normal o lactato de Ringer. Si el sangrado continúa y se origina de
un útero firme y bien contraído evalúe una coagulopatía adquirida.

La falla en la coagulación puede ser la causa de una gran hemorragia o puede ser el
resultado de la hemorragia masiva. La coagulopatía puede seguir al desprendimiento
prematuro de la placenta, la muerte fetal intrauterina, el shock séptico, la pre
eclampsia y eclampsia severas o el embolismo del líquido amniótico. Evalúe la
condición de la coagulación usando la prueba del coágulo descrita anteriormente. La
falla en la formación de un coágulo después de 7 minutos, o la formación de un
coágulo suave que se rompe fácilmente sugiere coagulopatía.

Si la coagulación es anormal:

• Si se cuenta con ello, corrija con plasma congelado fresco, crio precipitado,
plaquetas y glóbulos rojos empacados.
• Si NO se cuenta con esto, administre sangre fresca.

Si la coagulación es normal:

• • Continúe con taponamiento intrauterino por 24 a 48 horas, o, si la mujer es


transferida, déjelo durante el traslado al siguiente nivel disponible de
atención.
• Prepare la sala de operación en caso el taponamiento sea infructuoso.
• Descarte ruptura uterina o incisión reparada inadecuadamente.
• Considere suturas de compresión (técnica de B-Lynch), ligadura arterial o
embolización de las uterinas
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 53
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS GENERALES

Colocación de catéter venoso periférico

PASO 1: Asegurar que todos los materiales estén disponibles:


PASO 2: Explicar el procedimiento a la paciente si se encuentra consciente.
PASO 3: Antes de empezar el procedimiento, identificar las mejoras venas
PASO 4: Lavar el sitio de la punción con jabón y agua limpia y secarlo con un
paño limpio
PASO 5: Lavarse las manos con jabón y agua limpia y secarlas con una toalla
limpia
PASO 6: Revisar la solución intravenosa para asegurar que sea la correcta.
PASO 7: Abrir el equipo de infusión y conectar las piezas, con técnica aséptica
PASO 8: Insertar el equipo de infusión en la botella o bolsa de plástico
PASO 9: Llenar el tubo de la infusión
PASO 10: Con el antebrazo y la mano hacia abajo, colocar el torniquete de 10 a
12 cm por arriba del sitio de inserción.
PASO 11: Colocar la mano y el brazo en la toalla limpia en la cama o la tablilla
para el brazo
PASO 12: Ponerse guantes limpios de examen en ambas manos.
PASO 13: Limpiar el sitio de inserción con una solución antiséptica usando un
movimiento circular hacia afuera
PASO 11: Con el torniquete puesto y la vena llena, colocar la mano y el brazo en
la toalla limpia en la cama o en la tablilla para el brazo.
PASO 12: Ponerse guantes limpios de examen en ambas manos.
PASO 13: Limpiar el sitio de inserción con una solución antiséptica usando un
movimiento circular hacia afuera de la inserción
PASO 14: Conectar una aguja recta o de mariposa o un catéter plástico a una
jeringa si se va a retirar sangre para una prueba. Si no, la aguja o
mariposa se debe conectar al extremo estéril del tubo
PASO 15: Sostener la vena colocando el pulgar sobre ella y traccionar
suavemente en contra de la dirección de la inserción
PASO 16: Insertar la aguja o el catéter con el bisel hacia arriba utilizando su
mano dominante
PASO 17: Mientras estabiliza la aguja o el catéter, liberar el Torniquete

Pág. 54 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


PASO 18: Asegurar la aguja o el catéter poniendo un pedazo pequeño de cinta
debajo de la base de la aguja o el catéter
PASO 19: Poner un apósito estéril de gasa sobre el sitio de la punción
PASO 20: Antes de retirarse los guantes, poner cualquier desecho contaminado
de sangre en una bolsa plástica o en un recipiente a prueba de agua
tapado.
PASO 21: Retirarse los guantes invirtiéndolos y colóquelos en una bolsa de
plástico o un recipiente para residuos
PASO 22: Lavarse las manos o usar una solución antiséptica
PASO 23: Asegurar la muñeca o el antebrazo a la tablilla usando dos cintas
directamente sobre la muñeca o el antebrazo.
PASO 24: Ajustar el flujo del goteo al número correcto de gotas por minuto.

Colocación de catéter uretral

PASO 1: Asegura que todos los materiales estén disponibles


PASO 2: Antes de empezar el procedimiento, si la mujer se encuentra consciente
pídale que separe los labios con las manos y cuidadosamente lave el
área de la uretra y del labio interior. En caso contrario hágalo usted
PASO 3: Lavar las manos con jabón y agua limpia y séquese con una toalla seca
limpia o séquelas al aire.
PASO 4: Usa guantes estériles o desinfectados a alto nivel en ambas manos.
PASO 5: Utiliza un catéter tan pequeño como consistente con un buen drenaje.
PASO 6: Mantenga los labios separados con la mano no dominante y prepara
dos veces el área de la uretra con una solución antiséptica.
PASO 7: Coloca los materiales sucios, incluyendo el catéter recto si se va a
desechar, en una bolsa plástica o en un contenedor cubierto a
prueba de agua para desechos.
PASO 8: Se quita los guantes invirtiéndolos y los coloca en una bolsa plástica o
un contenedor de desechos

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 55


UBICACIÓN DEL PERSONAL
LA INTERVENCION EN LA CLAVE ROJA

Enfermera Técnico de Enfermería

Obstetriz

FONB

FONE Enfermera Obstetriz Técnico de Enfermería

Anestesiologo
Tecnólogo de Laboratorio
Ginecólogo

Pág. 56 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


FONI
Enfermera Anestesiólogo Técnico de Enfermería 1
Técnico de Enfermería 2
Obstetriz

Intensivista

Tecnólogo de Laboratorio
Ginecólogo

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 57


Pág. 58 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
CLAVE AZUL
DEFINICION:

Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o


disfunción orgánica severa, durante el embarazo, parto o puerperio,
como consecuencia de los trastornos hipertensivos del embarazo.
En este caso corresponden a la Pre eclampsia Severa y eclampsia.

El sistema de respuesta rápida es un equipo multidisciplinario que


se anticipa y previene el paro cardiorrespiratorio y la muerte de la
paciente utilizando guías clínicas y asignación de roles.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 59


Pág. 60 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
1. PREECLAMPSIA SEVERA

DEFINICION:

Se define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo en una


gestante mayor de 20 semanas o puérpera cuando cumpla cualquiera de los
siguientes criterios:

• Presión arterial diastólica igual o mayor a 110 mm Hg, y/o presión arterial
sistólica igual o mayor a 160 mm Hg, tomadas en 2 ocasiones con 4 horas
de diferencia o una sola toma en caso de haber evidencia de daño de
órgano blanco.
• Proteinuria de 5 g o más en 24 horas o ASS positivo
• Daño orgánico:
oEvidencia de daño renal:
• Creatinina sérica >1.1 mg/dl o una duplicación de la Creatinina
sérica basal en ausencia de enfermedad renal.
o Evidencia de daño neurológico:
• Cefalea.
• Alteraciones visuales (escotomas, fotopsias, visión borrosa o
doble).
• Alteraciones auditivas (tinnitus).
• Hiperreflexia.
o Evidencia de alteración hematológica:
• Recuento de plaquetas <
100,000/mm³. o Evidencia de daño hepático:
• Elevación de enzimas hepáticas: el doble de los valores
normales (≥70 UI/L); y/o dolor persistente en cuadrante superior
derecho o en epigastrio que no responde a la medicación y que
no se explica por otro diagnóstico.
• Edema pulmonar.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 61


2. ECLAMPSIA

DEFINICION:

Es el comienzo de crisis convulsivas tónico clónicas o coma en una mujer


embarazada que padece de pre eclampsia. Estas convulsiones no están
relacionadas con una afección cerebral preexistente. Existen otros síntomas
comprendidos en esta patología, como:

• Crisis epiléptica (convulsiones)


• Agitación intensa
• Pérdida del conocimiento

No se sabe a ciencia cierta que desencadena la eclampsia. Los siguientes


factores pueden jugar un papel:
• Problemas vasculares
• Factores cerebrales y del sistema nervioso (neurológicos)
• Dieta
• Genes

Hay una serie de signos y síntomas que se presentan como prodrómicos de las
convulsiones que pueden ser considerados equivalentes convulsivos:
• Dolores de cabeza
• Problemas de visión como pérdida de la visión, visión borrosa, doble o
puntos ciegos en el campo visual
• Tinnitus

Pág. 62 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA:

ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO

EVALUACIÓN
• PA, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria
• Reflejos
• Diuresis
• Latidos fetales
• Perfil renal, de coagulación y hepático

MEDICAMENTOS
• Cl Na al 0.9%
• SO4Mg
• Nifedipino
PROTOCOLO
GUIAS NACIONALES

No No
PAS >160
COLVULSIONA
PAD> 110

Si Si

No
Madurez Dexametasona
fetal
MEDIDAS DE SOPORTE
• Vía aérea permeable Si
• Hipertextension de la cabeza
• Tubo de Mayo
• Oxigeno a 5 lts por 1’

CESÁREA

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 63


ESQUEMA DE MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA SEGÚN
NIVEL DE COMPETENCIA

RECURSOS TECNOLOGICOS
RECURSOS
NIVEL
HUMANOS MEDIDAS
MEDICAMENTOS EVALUACIONES
GENERALES

• Presión arterial, pulso, temperatura,


Hidratar:
frecuencia respiratoria, FCF, reflejos
• 1 via con ClNa al 0.9%
osteotendinosos
y pasar 1000 cc en 20 minutos.
• Diuresis medida a través de sonda vesical
• 1 vía de ClNa al 0.9%, por ella
• Profesional Médico infundir 5 ampollas de Sulfato
FONP (a partir de I-2) de Magnesio al 20% en 1 litro
I-1 • Profesional de Obstetricia y pasar 400 cc en 20 minutos
I-2 • Profesional de Enfermería y luego a 30 gotas por minuto
I-3 • Técnico Enfermería (100cc por hora)

Hipotensor:
• Metildopa 1 gr VO cada 12 horas.
• Nifedipino 10 mg por vía oral
(nunca sublingual)

• Profesional Médico • Hemograma , Hb, Hto


(Médico cirujano, Ginecólogo) • Examen completo de orina
FONB • Profesional de Obstetricia Información • ASS
I-4 • Profesional de Enfermería • Glicemia
Vía aérea libre
• Técnico Enfermería • Ecogra a
En caso de disponer de bomba
Aspiración de infusión: diluir 5 ampollas • Tiempo coagulación, tiempo de sangría
de secreciones de sulfato de magnesio al 20%
en 50cc de NaCl 0.9%, y pasar
• Profesional Médico Oxigeno 40 cc (4gr) en 20 minutos
(Ginecólogo, anestesiólogo) condicional y luego 10 cc (1gr) por hora. • Diuresis medida a través de sonda vesical, ASS
FONE • Profesional de Obstetricia • Perfil renal, de coagulación y hepático
• Profesional de Enfermería Posición en DLI • Prueba de bienestar fetal
• Tecnólogo médico • Ecografía obstétrica
• Técnico Enfermería • Hemograma con recuento de plaquetas,
pruebas hepáticas (LDH, transaminasas,
AST y ALT) y creatinina.
• Profesional Médico • Lamina periférica
(Ginecólogo, anestesiólogo, • Proteinuria de 24 hrs
intensivista, patólogo clínico)
• Profesional de Obstetricia
FONI • Profesional de Enfermería
• Tecnólogo medico
• Técnico Enfermería

( * ) Las intervenciones de los siguientes niveles se adicionan a las del nivel anterior

Pág. 64 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


PROTOCOLO DE
MANEJO DE LA
PREECLAMPSIA Y
ECLAMPSIA

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 65


Pág. 66 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
A continuación se detallan las actividades a realizar frente a una paciente con pre
eclampsia y eclampsia.

I.- EVALUACIONES
1. EVALUACION CLINICA

Realizar el examen clínico general


• Tomar los signos vitales: Presión arterial, pulso, temperatura,
frecuencia respiratoria
• Evaluar el estado de conciencia
• Examinar la coloración de piel y mucosas, buscar petequias y
sufusiones hemorrágicas en piel y mucosas
• Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
• Descartar hepatomegalia
• Examen de los reflejos osteotendinosos
• En paciente inconsciente exploración del reflejo pupilar
• Buscar síntomas premonitorios de convulsión: cefalea, tinnitus,
epigastralgia, nauseas y/o vómitos

EXAMENES AUXILIARES

• Recuento sanguíneo completo, Hb y Hto


• Perfil de coagulación: recuento de plaquetas, fibrinógeno,
Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Protrombina activada,
tiempo de coagulación, tiempo de sangría.
• Grupo sanguíneo, factor Rh
• Electrolitos
• Proteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico o tira reactiva
• Proteínas en orina de 24 horas
• Glucosa, urea, Creatinina, ácido úrico
• Transaminasas TGO, TGP, HDL, bilirrubinas totales y
fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas.

2. EVALUACION OBSTETRICA

• Evaluación del crecimiento fetal por altura uterina


• Frecuencia cardiaca fetal
• Presencia de dinámica uterina e integridad de las bolsas
• Detección de movimientos fetales
• Exploración del tono uterino.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 67


• Verificar la presencia de sangrado vaginal
• Evaluar el estado del cérvix
• Detección de volumen de líquido amniótico, además de los
estudios Doppler de la arteria umbilical si el crecimiento o el
volumen de líquido amniótico son anormales
• Test no estresante

Si está en periodo de puerperio

• Evaluar que el útero se encuentre contraído


• Verificar el volumen de sangrado y las condiciones puerperales
habituales
• Si se hizo cesárea, examinar la herida operatoria

II. MEDIDAS GENERALES

INFORMACION Y TRATO INTERPERSONAL

Se refieren a la comunicación que debe existir con la paciente y su familia, a


fin que estén en conocimiento de todas las acciones que realiza el equipo
de salud y apoyen la resolución del problema. Comprende los siguientes
aspectos:

• La gestante o puérpera debe ser recibida con respeto y amabilidad.


• El proveedor debe presentarse, señalar su profesión y saludar
cordialmente buscando establecer buena relación con la gestante, los
familiares o las personas que la acompañan
• Solicitar la hoja de referencia si procede de otro establecimiento
• Preguntar de inmediato qué ha determinado la situación de
emergencia y características del cuadro que presenta
• Hablar de forma comprensible a la gestante o acompañante, en su
idioma nativo o si dispone de interprete
• Asegurar una adecuada privacidad durante la atención
• Uso de medidas de bioseguridad
• La paciente (o familiar si está inconsciente) debe de firmar los
documentos de consentimiento informado necesarios.
• Registrar el diagnóstico inicial en el libro de emergencias de acuerdo a
la norma

III. MEDIDAS DE SOPORTE

Son las medidas que debe tomar el personal de salud para permitirle a la
paciente una buena ventilación, correcta posición, comodidad, y abrigo, lo
cual contribuirá a su recuperación.

Pág. 68 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


• Posición en decúbito lateral izquierdo en gestantes y dorsal en
puérperas
• Abrigo suficiente para mantener la temperatura corporal a 37 °C
• Vía aérea libre y con oxígeno en mascarilla o cánula binasal. De estar
inconsciente con tubo de mayo para liberar las vías respiratorias
• Aspiración de secreciones con aspirador o bombilla manual de no
contar con aspirador

IV. TRATAMIENTO
OBJETIVOS

• Evitar que los órganos blanco sean afectados por el cuadro de


hipertensión:
o Hematológico
o Hepático
o Pulmonar
o Placentario
o Neurológico
o Renal

• Evitar la convulsión
• Si esta ocurre, evitar que se repita
• Evitar daño fetal
• Evitar la muerte materna

A. PRE ECLAMPSIA SEVERA

a. Hidratación

Colocar dos vías EV (en ambos brazos) con 1,000 cc de Cloruro de


Sodio al 9‰ con catéter corto N° 16 o 18 y transfundir el primer
frasco en 20 minutos, luego continuar a 45 gotas por minuto.

b. Sulfato de Magnesio

En el otro frasco con Cloruro de Sodio al 9‰, en 1000cc agregue


5 ampollas de sulfato de magnesio al 20 % (10 gramos), pasar
400 cc (4 gramos) en 20 minutos, luego a 30 gotas por minuto (1
gr/ hora).

En caso de disponer de bomba de infusión: diluir 5 ampollas de


sulfato de magnesio al 20% en 50cc de Na Cl 0.9%, y pasar 40
cc (4gr) en 20 minutos y luego 10 cc (1gr) por hora.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 69


Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una vía
endovenosa, existe la alternativa de aplicar el Sulfato de
magnesio por vía Intramuscular:

• Dosis: 2 ampollas (4 gr) de Sulfato de Magnesio al 20% cada


4 horas. 1 ampolla (2 gr) + 0.5 cc lidocaína 2% sin
epinefrina se inyecta profundamente en el cuadrante
superior externo en ambas nalgas

Realizar monitoreo horario de diuresis, frecuencia respiratoria,


reflejos osteotendinosos y estado de conciencia.

Si hay signos de intoxicación descontinuar la infusión y


colocar 1 ampolla EV de Gluconato de Calcio al 10% (10cc)
diluido en 20 cc de Cl Na 9‰ (en 10 minutos). Los signos
de intoxicación de sulfato de magnesio incluyen:
o Arreflexia.
o Oliguria (menor de 30cc/hora o 10 gotas orina por
minuto)
o Frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones por
minuto

c. Antihipertensivo

Son dos antihipertensivos que se encuentran disponibles en los


establecimientos de salud del MINSA y que se puede aplicar en
estos casos, ambos por vía oral. Son la Metil Dopa y el Nifedipino

METIL DOPA: Administrar 1gr VO cada 12 horas, hasta una


dosis máxima diaria de 3000 mg.

NIFEDIPINO: Dosis de 10mg vía oral, condicional a PA sistólica ≥


160 mmHg ó PA diastólica ≥ 110 mmHg, y reevaluar en 6 horas

El tratamiento definitivo contempla terminar la gestación de forma


inmediata sin importar la edad gestacional.

B. ECLAMPSIA

El manejo es el mismo que en la pre eclampsia severa, se aplican los


fluidos en la misma forma y los mismos fármacos, estos en un
esquema diferente. Además se debe tener un cuidado especial sobre
el manejo de la vía respiratoria y oxigenación.

Pág. 70 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


SULFATO DE MAGNESIO

1. En caso de contar con bomba de infusión administrar 5 ampollas


(10gr) de Sulfato de Mg al 20% diluidos en 50 cc de cloruro de sodio
0,9 %, y administrar 40 cc (4gr) en 20 minutos y luego 10 cc
(1gr)/hora EV.

De no contar con bomba de infusión: En 1000cc de Na Cl al


0.9%, diluir 5 ampollas de Sulfato de Magnesio al 20%, pasar
400 cc en 20 minutos y luego a 30 gotas por minuto (100cc por
hora). Reevaluar cada 4 horas vigilando los signos de
intoxicación de sulfato de Magnesio.

2. Si convulsiona mientras se le está administrando el sulfato de


magnesio, administrar 2 gramos (20cc) en 10 minutos, y luego 2gr
(20cc)/hora, hasta un máximo de 40 gramos en 24 horas.

3. Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas


después del parto.

SOPORTE RESPIRATORIO

1. Durante la convulsión se debe evitar que la paciente presente un


trauma o sufra lesiones por mordedura de la lengua o los labios,
si sangra puede obstruir la vía aérea, al cesar las convulsiones
coloque tubo de mayo y aplique las vías seguras

2. Liberar la vía aérea :


• Realizar Levantamiento del mentón
• Desplazar la mandíbula hacia adelante
• Extraer cuerpos extraños de la boca y fosas nasales
• Aspirar secreciones con bombilla o aspirador eléctrico

Colocar tubo de Mayo o similar, para evitar mordedura de lengua


y mantener vía aérea libre y asegurar la ventilación.

3. Oxigenoterapia a 5 Litros/minuto para mantener una saturación


mayor al 95%

Evaluar la Referencia a un centro de atención de alta complejidad, que


les permita una vigilancia continua de presión arterial, saturación de
oxígeno, diuresis y balance horario de líquidos.

Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante un


periodo no menor a 72 horas, tener en cuenta que la redistribución de
líquidos durante el puerperio aumenta el riesgo de edema pulmonar.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 71
Manejo obstétrico

Terminar el embarazo lo más pronto posible, En caso de realizarse


una cesárea, se debe realizar incisión mediana infra umbilical para
poder realizar revisión del hígado.

Si la gestante se encuentra en trabajo de parto, fase activa (D≥8cm)


se puede intentar el parto vaginal.

Manejo Antihipertensivo:

Monitoreo continuo de la presión arterial. El objetivo de tratar la


hipertensión es controlar la pérdida de la autorregulación cerebral sin
llevar a hipoperfusión del sistema uteroplacentario.

La meta del tratamiento en el embarazo es llevar la presión sistólica


entre 140 a 150 mm Hg y la diastólica entre 90 y 100 mmHg.

Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90 mmHg

PROCEDIMIENTO

• Llamar al personal de la Clave Azul


• Lateralizar a la mujer y colocarla en decúbito lateral
• Colocación de 2 vías endovenosas de grueso calibre y pequeña
longitud.
• Proteger las vías respiratorias, utilizar tubo de Mayo
• Aspirar secreciones
• Colocar sonda Foley para controlar la diuresis horaria
• Administrar oxígeno a razón de 5 litros por minuto hasta lograr una
Saturación de oxígeno > 95%
• Para el manejo de la hipertensión arterial severa: si la PAS es ≥
160 y/o PAD es ≥ 110 mm Hg., administrar nifedipino10 mgr VO,
y repetirla a los 30 minutos si es necesario.
• Infundir un bolo IV de Sulfato de Magnesio de 4 g durante 20
minutos y luego una dosis de mantenimiento de 1 gr / hora IV
• Evaluar la frecuencia cardíaca fetal hasta que se estabilice
• Evaluar evidencias de desprendimiento de la placenta
• Tenga cuidado con el paciente porque puede desarrollar trombosis
venosa profunda, accidente cerebro vascular, edema pulmonar, o
cardiomiopatía porque los pacientes que han convulsionado están en
mayor riesgo de desarrollar estas complicaciones.

Pág. 72 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


VII. REFERENCIA

Proceso administrativo asistencial a fin de asegurar la continuidad de la


atención a la paciente en estado crítico. Consta de las siguientes acciones
que deben realizarse en forma paralela:

• Comunicar la referencia con el centro designado según norma y


disponibilidad
• Mantener vías endovenosas seguras
• Mantener la vía aérea libre, administrar oxígeno según lo indicado
anteriormente
• Mantener la posición en decúbito lateral
• Abrigar a la paciente para mantener la temperatura corporal
• Registrar y monitorizar las funciones vitales, diuresis, latidos fetales y
signos de alarma (epigastralgia, acufenos, cefalea, alteraciones del
sensorio)
• Asegurar el acompañamiento por personal de salud entrenado y
familiar cercano
• Obtener el consentimiento informado y copia de la Historia Clínica.

Personal que acompaña a la paciente

• El mejor calificado para responder a la emergencia (médico y


obstetriz/ enfermera)
• Debe poder realizar maniobras de resucitación
• Debe poder tomar decisiones frente a situaciones imprevistas
• Debe acreditar el estado en que es recibida la paciente en el lugar de
referencia

Vehículo de transporte

• Ambulancia Tipo II (con monitor desfibrilador, oxígeno y pulso oximetro)

Comunicación

• Mantener la comunicación con el centro de destino con la frecuencia


adecuada del caso.

Información requerida

• Debe llevarse la copia de la Historia Clínica, la hoja de referencia y el


consentimiento informado.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 73


VIII. INSUMOS NECESARIOS PARA APLICAR LA CLAVE AZUL

Cada establecimiento en condiciones de manejar la clave Azul debe poseer


el siguiente material:

MATERIALES Y MEDICINAS CANTIDADES

Cloruro de sodio al 0.9% 03 frascos


Equipo de Venoclisis 2

Equipo de línea infusora con bureta y/o volu-trol


Llave doble vía 1

Catéter endovenoso periférico Nº 16 o 18 2


Tubo de Mayo 1

Sonda de aspiración N°14 1


Máscara de Venturi 1

Cánula binasal 1
Sonda Foley Nº 16 1

Bolsa colectora 1
Sonda de aspiración 1

Sonda Nasogastrica 1
Sulfato de Magnesio al 20 % 07 ampollas

Gluconato de Calcio al 10 % 02 ampollas

Metildopa 250mg 10 tabletas

Nifedipino 10 mg 05 tabletas

Jeringas de 10 cc 05

Jeringas de 20 cc 05

Agujas descartables Nº 18 y 21 2 de cada una

Guantes quirúrgicos 5 pares

Paquetes de gasa mediana 02

Pág. 74 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


ANEXOS

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 75


Pág. 76 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
USO DE MEDICAMENTOS

1. SULFATO DE MAGNESIO

Medicamento bloqueador de placa mioneural , no es anticonvulsivante, ideal


para prevenir y tratar las convulsiones por eclampsia, se presenta en
ampollas de 10 ml al 20% (2gr) para uso Endovenoso o intramuscular. Se
diluye en solución salina isotónica.

Esquema de administración del Sulfato de Magnesio para la Pre eclampsia


grave y la Eclampsia

ESQUEMA 1

• Pre eclampsia severa: Diluir 5 ampollas de Sulfato de Magnesio al 20% x


10 cc en 50 cc de Na Cl 9 0/00 y pasar con bomba de infusión, 40cc
(4gr) en 20 minutos y continuar con 10cc (1gr) por hora hasta 24 horas
post-parto.
• Eclampsia: Administrar 40cc (4gr) en 20 minutos y se continuará con
10 cc (1 gr) por hora.

ESQUEMA 2

• En un frasco con Cloruro de Sodio al 9‰ 1000 cc, agregue 5 ampollas


de Sulfato de Magnesio al 20 % (10 gramos), pasar 400 cc (4 gramos)
en 20 minutos, luego a 30 gotas por minuto (1 gr/hora).

ESQUEMA 3

• Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una


vía endovenosa, existe la alternativa de aplicar el Sulfato por vía
Intramuscular:
o Dosis: 2 ampollas (4 gr) de MgSO4 20%. cada 4 horas (1 ampolla en
cada nalga) hasta llegar al lugar de referencia. La ampolla se
inyectan profundamente en el cuadrante superior externo

ANTES DE REPETIR LA ADMINISTRACIÓN ASEGÚRESE QUE:

• La paciente se encuentre lucida y orientada


• La frecuencia respiratoria sea de al menos 16 respiraciones por minuto.
• Los reflejos rotulianos estén presentes.
• La producción de orina sea de al menos 30 ml por hora

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 77


SUSPENDA EL SULFATO DE MAGNESIO SI:
• Los reflejos rotulianos están ausentes.
• La producción de orina cae por debajo de 30 ml por hora

APLIQUE EL ANTÍDOTO (GLUCONATO DE CALCIO) SI:

• La frecuencia respiratoria es menor de 12 respiraciones por minuto


• La respiración es superficial
• La diuresis es menor de 25 - 30 ml/hora
• Hay somnolencia, desorientación, confusión.

Administre Gluconato de calcio 1 g (10 ml de solución al 10%) IV lentamente


hasta que comience la respiración, para contrarrestar los efectos del Sulfato
de Magnesio.

2. NIFEDIPINO
Antihipertensivo de corta acción, ideal para disminuir rápidamente la presión
arterial, presentación en tabletas de 10 mg.
Es el agente Antihipertensivo ideal para ser usado, es un calcio antagonista
con propiedades de vasodilatador arterial periférico, el cual con su
administración vía oral y no sublingual, ha mostrado tener múltiples efectos
beneficiosos como disminuir la presión arterial, restaurar la diuresis e
inclusive normalizar las plaquetas en el posparto.
EI Nifedipino administrado en forma horaria, mejora la perfusión renal y
mantiene la útero placentaria disminuyendo la morbilidad neonatal y
administrado por vía oral no produce episodios hipotensión, por lo que es el
Antihipertensivo recomendado.
Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia.
Dosis 10mg vía oral, en caso de encontrar PA sistólica ≥ 160 mmHg ó PA
diastólica ≥ 110 mmHg

3. ALFA METIL DOPA

Alfa agonista que inhibe la vasoconstricción a nivel central. Ampliamente


utilizado y es el Antihipertensivo con mayor cantidad de datos relativos a
seguridad fetal. Se considera de primera línea en el embarazo, sin embargo
causa frecuentemente somnolencia que puede limitar su tolerabilidad. Tiene
un inicio de acción lento (3-6 horas) y el efecto hipotensor completo puede
no ocurrir hasta 2-3 días después de su uso continuo.

Dosis: 1gr VO cada 12 horas (máximo 3gr/día)

Pág. 78 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE SALUD
EN LA CLAVE AZUL
Las siguientes son las acciones que se realizan en el manejo de la paciente con
Pre eclampsia y Eclampsia:

• Personal que recibe debe orientar a la paciente o familiares hacia el tópico


especializado (Gineco obstetricia, shock trauma u otro) y avisar al médico
cirujano o medico gineco obstetra , profesional de obstetricia o de enfermería.
• Alcanzar Kit clave azul
• Alcanzar oxígeno y aspirador
• Alistar el equipo de resucitación
• Llamar al médico y cumplir indicaciones
• Verificar y mantener vía aérea permeable
oProteger del trauma mientras la paciente convulsiona
o Elevar el mentón y desplazar la mandíbula inferior hacia adelante o
Verificar presencia de cuerpo extraño
o Aspirar secreciones con aspirador o bombilla o
Colocar tubo de mayo o similar
• Poner oxígeno 5 litros/min según necesidad
• Canalizar dos vías endovenosas periféricas de grueso calibre con catéter N°
16 o 18,
• Tomar y monitorizar las funciones vitales cada 30 minutos.
• Administrar los medicamentos indicados
• Tomar nota de los medicamentos administrados.
• Colocar sonda Foley con colector
• Medir diuresis horaria
• Tomar la frecuencia cardíaca fetal
• Tomar muestras de sangre
• Estabilizar funciones vitales
• Evaluar a la paciente:
o Funciones vitales y diuresis o
Estado de conciencia
oExamen clínico general
oEvaluación obstétrica y de bienestar fetal
• Definir severidad del cuadro
• Dar indicaciones siguiendo las guías de práctica clínica
• Referir de acuerdo a la capacidad resolutiva con la paciente estable
• Informar a los familiares del estado de la paciente, severidad del caso y
conducta a seguir
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 79
VALORES NORMALES DE LABORATORIO

Pág. 80 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


FUENTE: August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis.
Uptodate. R 2012

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 81


Pág. 82 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
CLAVE AMARILLA
DEFINICION:

Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de


falla o disfunción orgánica severa, durante el embarazo, parto
o puerperio, como consecuencia de las infecciones,
catalogadas como Sepsis Severa y Shock Séptico.

El sistema de respuesta rápida es un equipo multidisciplinario


que se anticipa y previene la aparición de falla multiorganica y
la muerte de la paciente utilizando protocolos estandarizados y
asignación de roles

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 83


Pág. 84 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
PATOLOGIA RELACIONADA Y NOMENCLATURA

Sepsis:
Respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la
supervivencia.

Sepsis con disfunción multiorganica:


Presencia de criterios clínicos que denotan afectación orgánica en pacientes con
sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable.

Se ha desarrollado una escala denominada SOFA (Escala secuencial de evaluación


de falla orgánica) que permite evaluar la función de diferentes órganos blanco, a fin de
identificar a las pacientes que pudieran necesitar un nivel de vigilancia más estrecho y
un estudio más específico para detectar disfunción orgánica.

Posteriormente, se ha desarrollado una nueva escala, denominada qSOFA


(Escala rápida) para la sospecha de sepsis, que incluye exclusivamente criterios
clínicos fácil y rápidamente mensurables al pie de la cama.
Los criterios del qSOFA son:

• Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la


escala de Glasgow ≤ 13
• Tensión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg
• Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes denota una validez predictiva
similar al SOFA. La medición del lactato no aumenta su validez predictiva, pero podría
ayudar a identificar a los pacientes con un riesgo intermedio.

Para definir Sepsis con disfunción orgánica se usará el SOFA completo

Shock Séptico:
Sepsis más hipotensión arterial refractaria a pesar de una adecuada reposición de
fluidos. Además se define shock séptico como aquella situación en la que las
anormalidades de la circulación, celulares y del metabolismo subyacentes son lo
suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.

Además, se desarrolla una nueva escala, denominada qSOFA (quick SOFA), que
incluye exclusivamente criterios clínicos fácil y rápidamente mensurables al pie de
la cama.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 85


FIO= Fracción inspirada de Oxigeno / PAO2= Presión parcial de Oxigeno / PAM= Presión
arterial media / Dosis de catecolaminas en ugxKgxmin al menos por una hora / Rango de la
escala de Glasgow de 3 a 15
Adaptado de Vincent y Colaboradores.

Pág. 86 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


PACIENTE
CON SOSPECHA
DE INFECCIÓN

A
No Persiste No
qSOFA > 2 sospecha
de Sepsis

Si Si

Búsqueda de evidencia de
disfunción orgánica

B
No Monitorear condición
SOFA > 2 clínica: Reevaluar por posible
sépsis si clinicamente esta
indicado

Si
A

SEPSIS
VARIABLES qSOFA

Patrón Respitatorio
Estado Mental
Presión arterial sistolica
Persiste a pesar
de adecuada
resucitación con fluidos: No
1. Vasopresares requeridos para
mantener PAM > 65 mm Hg B
2. Lactato sérico
mayor de 2 mmol/L
VARIABLES SOFA

Si Relación PaO2/FIO2
Escala de Glasgow
Presión arterial media
Administración de vasopresores con
SHOCK SÉPTICO tipo y rangode infusión
Creatinina serica o diuresis
Bilirrubina
Conteno de plaquetas

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 87


SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO

I. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Las infecciones que conducen a la sepsis y al shock séptico, durante el


embarazo, pueden originarse en diferentes momentos del embarazo y
provenir de diferentes focos, dado que la gestante tiene una cierta
vulnerabilidad al desarrollo de colonias patógenas procedentes de su
aparato genital o de otros lugares. Estas infecciones pueden ser el origen
de Sepsis y shock séptico.

El cuadro siguiente nos muestra cuan variadas pueden ser las fuentes de infección.

OBSTETRICAS NO OBSTETRICAS

• Corioamnionitis • Apendicitis

• Endometritis post parto • Colecistitis

• Aborto séptico • Infecciones del tracto urinario

• Tromboflebitis pélvica séptica • Pielonefritis (absceso pielonefritico,


• Infección de la herida quirúrgica de la cesárea cálculos renales)

• Infección de la episiotomía • Neumonía

• Fasceitis necrotizante • Infección asociada a VIH


• Fasceitis necrotizante
• TBC
• Malaria
• Otras infecciones virales

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS MISCELANEA

• Cerclaje infectado • Síndrome de shock toxico


• Amniocentesis

Asimismo, los gérmenes patógenos son de diferente estirpe, y es importante


reconocerlos para poder utilizar los fármacos apropiados.

PATOGENOS IMPLICADOS EN SHOCK SEPTICO OBSTETRICO

COCOS GRAM POSITIVOS BACILOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS

• Neumococos • Escherichia coli • Especies de Bacteroides


• Hemophilus Inffluenzae • Clostridium Perfringens
• Estreptococos (Grupos A, B y D)
• Especies de Klebsiella • Especies de Fusobacterium
• Estafilococos Aureus
• Enterobacter • Peptostreptococos.
• Especies de Proteus • Peptococos
• Especies de Pseudomonas
• Especies de Serratia Lysteria
• Listeria Monocitogenes

Pág. 88 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


II. ESTADO HEMODINAMICO Y METABOLICO

Los cambios que suceden en el organismo afectado son consecuencia de la


disminución de aporte de oxigeno a los diferentes tejidos y los efectos sobre
el estado acido básico.

• Hipotensión
• Hipoxemia
• Incremento del lactato
• Oliguria aguda (flujo urinario menor de 0.5 ml/kg/h)
• Alteración de la función renal
• Alteración de la función hepática
• Alteración del estado mental
• Anormalidades de la coagulación
• Hiperglicemia en ausencia de diabetes

III. CUADRO CLINICO

El cuadro de Sepsis y shock séptico se va a manifestar con algunos de los


siguientes síntomas y signos, que el proveedor de servicios debe estar
continuamente evaluando:

• Fiebre.
• Temperatura inestable (mayor 38 °C menor de 36 °C).
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Diaforesis.
• Piel marmórea.
• Nauseas y vómitos.
• Hipotensión.
• Oliguria.
• Dolor (en el sitio de la infección).
• Alteración del estado mental.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SHOCK SEPTICO

El Shock Séptico es un estado de compromiso de la perfusión tisular, que


causa hipoxia celular y tisular, conduciendo esta a la disfunción orgánica.
Durante el shock la perfusión es insuficiente para satisfacer las demandas
metabólicas de los tejidos y un metabolismo anaeróbico se da lugar. Esto es
insostenible y – si no se corrige – progresara hasta la disfunción tisular,
muerte celular y termina en daños al órgano afectado.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 89


IV. EXÁMENES AUXILIARES
Dependiendo de la gravedad de la condición de la paciente y de los recursos
locales, pueden encontrarse cambios en los siguientes parámetros biológicos:

• Cultivo y tinción de Gram de la orina, sangre y foco séptico


• Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, recuento y diferencial de
glóbulos blancos
• Perfil hepático
• Perfil de coagulación
• Electrolitos séricos, creatinina y urea sanguínea
• Gases arteriales sanguíneos
• Análisis de orina
• Radiografía de tórax
• La radiografía abdominal puede darnos indicios de aire bajo el
diafragma o algún cuerpo extraño. Asimismo, puede darnos indicios
de una perforación uterina. En caso se sospeche sepsis por
Clostridium, puede haber un patrón de gas en el miometrio.

V. MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SÉPTICO


El manejo de la Sepsis y el shock están dirigidos a estabilizar a la paciente
mientras que el diagnostico y el tratamiento de la causa subyacente se llevan a
cabo por un equipo multidisciplinario, que incluye a médicos gineco-obstetras,
anestesiólogos, intensivistas, patólogos clínicos, microbiólogos, profesionales de
obstetricia y de enfermeria. La respuesta al tratamiento en este grupo de
pacientes es altamente impredecible y la mortalidad es elevada.

El tratamiento es más efectivo si la Sepsis es evitada y la terapia apropiada


es establecida precozmente. Los objetivos del manejo son resucitar a la
paciente y eliminar la infección subyacente usando antibióticos apropiados y
a menudo cirugía. Pueden requerirse una diversidad de intervenciones de
soporte en cuidado crítico.

Los protocolos aplicados a las pacientes en general pueden ser aplicados a


las mujeres gestantes.

Objetivos de la Resucitación:

• Presión arterial media ≥ 65 mmHg


• Excreción urinaria ≥ 0.5 ml/kg/h

Pág. 90 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


1. FLUIDOTERAPIA

Si la paciente esta hipotensa, la resucitación mediante fluidos debe


iniciarse inmediatamente, con el reto de fluidos en cantidad de 1000 cc de
Cl de Na al 0.9% o 300 - 500 ml de coloides aplicados en 30 minutos.
Mayores volúmenes pueden ser requeridos en el shock séptico, pero esto
debe ser aplicado bajo un monitoreo cuidadoso ya que la supresión
miocárdica causada por la Sepsis y el embarazo pueden hacer que la
paciente sea más susceptible a la sobrecarga de fluidos.

Se debe colocar un catéter venoso periférico de gran calibre y poca


longitud que asegure una fluidoterapia efectiva

En caso de no responder a fluidoterapia se debe iniciar vasotropicos


como noradrenalina de primera elección seguido de adrenalina como
segunda elección, las cuales deben ser administradas mediante un
catéter venoso central

2. TERAPIA ANTIMICROBIANA

Los antibióticos endovenosos deben iniciarse tan pronto como sea posible,
siempre dentro de la primera hora luego de ser reconocida la Sepsis. Se
recomienda un enfoque de “amplio espectro”, usando uno o más agentes
activos contra la probable bacteria u hongo patógenos y con buena
penetración en el tejido presuntamente originario de la infección. La
elección del antibiótico puede afinarse luego que se realice un diagnostico
microbiológico, y debería ser revisado diariamente para:

• Optimizar su eficacia,
• Prevenir la resistencia,
• Evitar la toxicidad, y
• Minimizar los costos

Deben obtenerse muestras apropiadas, siempre y cuando esto no


represente un retraso en el inicio de la terapia antibiótica. Por lo menos dos
muestras de sangre se recomiendan, de las cuales una debe ser tomada de
una punción venosa. Si hay algún acceso venoso por más de 48 horas, se
debe tomar una muestra de ese punto.

También deben tomarse muestras para cultivo de los siguientes lugares:

• Garganta, vagina, neonato (si se sospecha infección durante el trabajo


de parto y/o parto)
• Chorro medio de la orina
• Otras muestras: esputo, mamas, leche materna, aun deposiciones (si
corresponde)
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 91
VI. PRONOSTICO
Factores que pueden atentar contra un buen resultado del manejo de
la sepsis y el shock septico

• Retraso en el diagnostico.
• Enfermedad preexistente.
• Ausencia de respuesta a la reposición volumétrica.
• Fallo cardiaco.
• Lactato mayor de 2 m mol/L.
• Disfunción multiorganica.

Se debe utilizar los parámetros de evaluación del score de Quick SOFA


(Sepsis-related Organ Failfure Assessment), el cual con un score mayor a 2
representa una mortalidad del 10%, los parámetros son:

• Hipotensión (Presión arterial sistólica < 100)


• Estado mental alterado
• Taquipnea (Fr >22).

VII. PROCEDIMIENTOS EN LA CLAVE AMARILLA.


a) Alerta:
La alerta para activación de la Clave Amarilla o Sepsis se realizara por
la primera persona que entre en contacto con la paciente, la cual
indicara por parlantes o cualquier otro medio, que hay una Clave
Amarilla en cualquier área del hospital.

b) Activación:
Minuto “cero”

Momento en que se realiza la activación de la Clave Amarilla por el


médico coordinador del equipo, a partir del cual se establecen una
serie de acciones a llevar a cabo dentro de unos límites de tiempo a
fin de mejorar el pronóstico de la paciente y optimizar el tratamiento
del mismo.

La clave amarilla será activada cuando el médico coordinador


diagnostica “Sospecha de Sepsis” según los criterios del qSOFA.

c) Evaluación clínica inicial en la primera hora.


Evaluación por médico intensivista aplicando el SOFA para el
diagnóstico definitivo de sepsis.

Pág. 92 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


El personal de salud debe realizar la valoración clínica inicial de la
paciente: anamnesis, exploración física por sistemas, toma de
constantes (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturación de oxigeno, gases arteriales) y
revisión de la historia clínica de la paciente en

Sepsis prestando especial atención a la presencia de aquellos


factores que pueden indicar la aparición de shock séptico:

• Edad.
• Portadoras de dispositivos intravasculares (vías periféricas en
pacientes en hemodiálisis, entre otros).
• Portadoras de sonda vesical permanente.
• Pacientes oncológicas (principalmente aquellas en tratamiento
activo).
• Pacientes inmuno deprimidas como VIH o en tratamiento
inmunosupresor.
• Ingresos recientes.
• Pacientes que han requerido técnicas invasivas en días previos
(paracentesis, toracocentesis y procedimientos quirúrgicos).
• Toma de antibióticos en la última semana.

d) Oxigenoterapia

• Asegúrese de que la vía aérea de la mujer esté abierta. Si la


mujer no está estable y hay oxígeno disponible, administre
Oxigeno utilizando Cánula binasal (2 a 4 litros por minuto),
Mascara de Venturi (de 3 a 5 litros por minuto), Mascara con
Reservorio (8 a 10 litros por minuto). Asegurando que mantenga
una saturación de oxigeno mayor del 95%.
• En aquellas pacientes con antecedentes de enfermedad
respiratoria crónica se valoraran las saturaciones basales del
mismo y el estado clínico para ajustar el tratamiento con
oxigenoterapia.
• La decisión de proceder a la conexión a ventilación mecánica en
pacientes con Sepsis o shock séptico, no debe demorarse en caso
de que exista taquipnea mayor a 35 respiraciones por minuto,
empleo de la musculatura respiratoria accesoria, desaturacion menor
de 90%, encefalopatía o alteración del nivel de consciencia.
(Glasgow<8)

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 93


e) Extracción de hemocultivos

• Se deben obtener muestras apropiadas antes de que se inicie el


tratamiento antibiótico siempre y cuando la toma de cultivos no
ocasione un retraso importante (mayor a 45 minutos) en el
comienzo de la administración antibiótica, independientemente
de que en el momento de la valoración inicial la paciente
presente o no fiebre.
• Tomar al menos dos muestras, en punciones separadas, sin
“intervalo” entre las extracciones, al menos 10 mililitros de
volumen extraído.

Se debe tomar en cuenta que la paciente debe ser policultivada.

f) Determinación de niveles de lactato.

• Tomar muestra de lactato sérico al inicio del manejo, en aquellos


establecimientos con los que se cuenta.

g) Sondaje vesical

• Se debe realizar sondaje vesical de la paciente para control


estricto de diuresis horaria.

h) Inicio de antibióticoterapia

Se debe iniciar antibióticoterapia empírica de forma precoz, con un


cumplimiento no mayor de una hora al momento del diagnostico:

La antibióticoterapia empírica se debe iniciar tan pronto como sea


posible dentro de la primera hora del diagnostico, previa extracción y
toma de muestras adecuadas para los cultivos.

La antibióticoterapia empírica debe cumplir con lo siguiente:

• Amplio espectro (uno o más agentes activos frente a los


patógenos más probables y con buena penetración en el foco
sospechoso).
• Considerar un tratamiento combinado en infecciones por
Pseudomona.
• Valorar un tratamiento empírico combinado en pacientes
neutropenicos.
• Siempre iniciar con dosis de carga, independientemente de la
función renal o hepática del paciente.
• Suspender el tratamiento, si se establece como desencadenante
una causa no infecciosa.
Pág. 94 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
• Valorar siempre la presencia de factores de riesgo para
infecciones por gérmenes multirresistentes.
• Debe adecuarse a los patrones de resistencia del hospital.
• La antibióticoterapia empírica inicial en pacientes con Sepsis
debe ser el fruto del consenso con el área de Microbiología y
estar basada en los patrones de sensibilidad y resistencias de los
gérmenes más frecuentes de cada hospital.
• Siempre incluir un antibiótico para anaerobios. Se sugiere iniciar
terapia antimicrobiana con:
o Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas mas Ceftriaxona 1gr EV
cada 12 horas, o
o Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas mas Gentamicina 1 a
1.5 mg /kg peso cada 8 horas, o
o Clindamicina 600mg ev c/8 hrs más Ceftriaxona 2gr EV
cada 24 hrs más Amikacina 1g c/24 hrs
• Otros esquemas incluyen la combinación de tres antibióticos:
o Penicilina G: 5 millones de unidades cada 4 horas o ampicilina
1 g cada 4 horas.
o Amino glucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg cada 8
horas. o Metronidazol: 500 mg cada 8 horas.

La combinación de penicilina y el amino glucósido cubrirá la


mayoría de patógenos probables, excepto Bacteroides fragilis y
algunas especies de Pseudomonas. El Metronidazol cubrirá los
Bacteroides. Las alternativas al Metronidazol son la Clindamicina
o Cefoxitina. Si se aíslan las especies de Pseudomonas, puede
ser necesario utilizar Carbapenem. Si están disponibles los
cultivos, esos resultados guiarán la selección de antibióticos.

i) Remoción del foco séptico.

La evacuación uterina por aspiración manual endouterina (AMEU) o


Legrado es una parte esencial del tratamiento de un aborto séptico en
caso algún tejido haya permanecido en el útero, solo en casos de
estabilidad hemodinámica y ausencia de disfunción orgánica, de lo
contrario se debe proceder a histerectomía mas anexectomia, este
último según criterio médico. Se recomienda realizar AMEU o Legrado
Uterino solo en establecimientos de II y III nivel.

Se deben tratar todas las fuentes de infección


• La evacuación del útero por medio de dilatación y legrado o con
Oxitocina puede estar indicado cuando la muerte intrauterina se da a
más de 14 semanas de gestación y las partes fetales permanecen
dentro, solo en casos de estabilidad hemodinámica y ausencia de
disfunción orgánica de lo contrario se debe proceder a histerectomía
mas anexectomia, esto último según criterio médico.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 95
• La laparotomía exploratoria puede tomarse en consideración si la
condición de la paciente no mejora.

Administre toxoide tetánico si el historial de vacunación es indefinido o


si la paciente ha estado expuesta a tétanos.

Considere la posibilidad de lesión intra abdominal, absceso pélvico,


peritonitis, gangrena o tétanos. Si la mujer tiene insertado un
dispositivo intrauterino, se le debe remover después de iniciar con los
antibióticos endovenosos para las mujeres gravemente enfermas.

Después de tratar la causa de la infección, continúe verificando los


signos vitales, la excreta urinaria y el reemplazo de fluidos. Ajuste el
tratamiento de apoyo (oxígeno, antibióticos y otros medicamentos)
según la condición de la mujer.

j) Hidratación

Asegure la perfusión tisular y circulación

Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre asegurando 500 -1.000


mililitros de cristaloides (Solución Salina Normal 0.9%) en los primeros
treinta minutos, de 1.500-2.000 mililitros en la primera hora y luego de
50-70 ml/kg dividido en 24 hrs.

Si está en shock séptico, puede requerir la administración rápida de


varios litros para restaurar el balance de líquidos

k) Referencia

El manejo de las pacientes con Sepsis debe ser según capacidad


resolutiva del establecimiento, se debe estabilizar antes de referir y
comunicarse con el centro de referencia.

l) Evaluación en las primeras seis horas:

• Extracción de muestras microbiológicas en función del foco.


• Antipiréticos y analgésicos endovenosos si se precisan.
• Corregir alteraciones hematológicas, electrolíticas y metabólicas.
• Control del foco infeccioso si es posible (retirada de catéteres,
drenaje de abscesos, laparotomía exploradora, legrado,
histerectomía mas ooferectomia según sea el caso).
• Solicitud de pruebas de imagen para determinar estrategias de
control del foco infeccioso si se precisan (ultrasonido abdominal
o pélvico, radiografía de tórax si existe sospecha de neumonía).
• Interconsultas a otros especialistas si se precisan.
Pág. 96 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
• Valorar la necesidad de interconsulta a UCI.
• Valorar la necesidad de fármacos vasopresores en los siguientes
casos:
o Si la presión arterial media está por debajo de 65 mm Hg
después de la restitución con cristaloides usar agentes
vasoactivos.
• Valorar la necesidad de catéter venoso central.
• Valorar la necesidad de Hemocomponentes.
• Repetir determinación de niveles de lactato. Si se cuenta con la
capacidad instalada.

m) Otras medidas

• Prevención de ulcera gastroduodenal aguda


• Prevención de la trombosis venosa profunda.
• Mantener una perfusión que permita tener:
o Presión venosa central 8 –12 mm H2O.
o Presión arterial media mayor de 65 mm Hg. o
Gasto urinario mayor de 0.5-1 cc/kg/hr

2 horas:

Si la evaluación posterior a la fluidoterapia, no muestra signos de mejoría


clínica y los niveles de lactato permanecen elevados el diagnóstico es de
Shock Séptico

12 horas:

m) Fase de mantenimiento

• Mantener la circulación y la perfusión tisular:


o Monitoree la excreta urinaria
o Monitoree el estado mental de la paciente.
o En entornos con recursos disponibles, realizar la medición de
la presión venosa central (PVC).
• En una paciente con enfermedad crítica puede ser necesaria la
inserción de un catéter Swan-Ganz.
• Si hay sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva, la paciente
debe recibir Oxigeno adicional, restricción de fluidos y diuréticos,
si no están contraindicados.
• En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal de paciente en
estado crítico se administran dosis de 200 - 300 miligramos de
hidrocortisona (divididos en dos a tres dosis por día)
• La acidosis metabólica puede ser corregida con bicarbonato de
sodio intravenoso. (el diagnóstico y la dosis indicada será previa
evaluación médica)
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 97
• Puede requerirse apoyo respiratorio con oxígeno y ventilación
mecánica monitoreada por medio de gases arteriales sanguíneos.
• La coagulación intravascular diseminada requiere de un
tratamiento específico.
• Además considerar:
o Control de glucosa. Iniciar control estricto de glicemia y
protocolo de insulina si es necesario.
o Profilaxis de ulceras de stress.
o Uso de esteroides en choque séptico refractario al uso de
aminas vaso activas:
• Hidrocortisona 200-300mg dividido en tres a cuatro
dosis endovenoso
o Revalorar el uso de antibiótico cada 24 horas de acuerdo a
la evolución clínica y el reporte de cultivos.

IX. CONFORMACION DEL EQUIPO CLAVE AMARILLA


EQUIPO DE TRABAJO.

Para el manejo de las pacientes obstétricas y puérperas con cuadro séptico


debe trabajarse

Multidisciplinariamente, conformando un equipo mínimo de tres


profesionales que incluyan médico, personal de anestesia y profesional de
enfermería u obstetricia, quienes asumirán los siguientes roles:

• Coordinador: será el encargado de dirigir las acciones, y evaluar la


necesidad de traslado de la paciente.
• Profesional 1: será el encargado del monitoreo de los signos vitales de
la paciente así como de oxigenoterapia, idealmente.
• Profesional 2: será el responsable de la toma de muestras de
exámenes y cumplimiento de medicamentos.
• Cuando se active la Clave Amarilla tanto el personal de laboratorio,
transporte y personal auxiliar deberá estar preparado para el
procesamiento de muestras, exámenes de gabinete, traslado de
pacientes.

El jefe de servicio debe evaluar posteriormente las intervenciones realizadas


en la activación de cada Clave Amarilla para mantener o mejorar la atención
en salud. La comunicación entre los miembros del equipo es fundamental
para el éxito. Un trabajo ordenado y coordinado permite realizar todas las
acciones en forma efectiva.

Pág. 98 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


ANEXOS

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 99


RELACION ENTRE FALLA ORGANICA
(DETEMINADA POR SOFA) CON LA MORTALIDAD

Score SOFA MORTALIDAD

0-6 < 10%

7-9 15-20%
10-12 40-50%

13-14 50-60%
15 >80%

15-24 >90%

MATERIALES PARA LA APLICACIÓN DE LA CLAVE AMARILLA

MATERIALES Y MEDICINAS CANTIDADES

CINa al 9 1000 cc 2 Fco.


Equipo de Venoclisis 1 Unid.

Abocath N° 18 1 Unid.
Ampicilina 1gr. 1 Fco.

Gentamicina 80mgr. 1 Amp.


Oxitocina 10UI 3 Amp.

Ranitidina 50 mg. 1 Amp.


Metamizol 1 gr. 2 Amp.

Furosemida 20 mgr. 1 Amp.


Sonda Foley N° 14 1 Unid.

Colector de Orina 1 Unid.


Jeringa de 10 cc. 2 Unid.

Jeringa de 5 cc. 4 Unid.


Agujas N° 23 2 Unid.

Agujas N° 21 2 Unid.

Pág. 100 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


ESCALA PARA LA EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
(ESCALA DE COMA DE GLASGOW)

Parámetro Descripción Valor

Espontánea 4

Voz 3
Abertura Ocula
Dolor 2

Ninguna 1

Orientada 5

Confusa 4

Respuesta Verbal Inapropiada 3

Sonidos 2

Ninguna 1
Obedece 6

Localiza 5

Retirada 4
Respuesta Motriz
Flexión 3

Extensión 2

Ninguna 1

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 101


Pág. 102 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
CLAVE ROJA,
UN SISTEMA DE
RESPUESTA RÁPIDA

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 103


Pág. 104 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
Los sistemas de respuesta rápida, o códigos de emergencia, son equipos
multidisciplinarios que buscan prevenir consecuencias fatales para las pacientes
que sufren hemorragia obstétrica y se propone su implementación como
estrategia eficaz para disminuir la morbimortalidad.

La Clave roja es una forma de responder de manera rápida, en un ambiente


hospitalario, a la prevención y control de las complicaciones producidas por la
hemorragia obstétrica, que constituye la principal causa de muerte en gestantes.
Para ello los equipos deben estar organizados y cada persona debe tener una
función pre establecida, de tal manera que pueda intervenir en la fase crítica de
una patología especifica

La Clave roja comprende 4 componentes:

1. Detención de la crisis

A través del llamado que hace la primera persona que detecta el problema,
sea quien fuere y que pueda identificarlo. Es la activación de la Clave
acuerdo con los criterios clínicos que se han protocolizado

2. Intervención del equipo Clave Roja

Quienes van a constituir el sistema de respuesta rápida. Es la respuesta rápida a


la crisis, por parte del equipo que conforma el sistema médico de emergencia.
Este grupo puede ser diferente o igual al equipo de reanimación y proporciona
una estabilización inmediata de la situación de deterioro clínico. Tienen tareas
preestablecidas en el código. Casi siempre es personal que trabaja en Cuidados
Intensivos o grupos especializados, como es el caso de los expertos en el
manejo de la vía aérea (anestesiólogos), y los especialistas en el área materna
así como intensivistas.

3. Evaluación

Que va a realizarse posteriormente a la crisis y analiza el resultado obtenido


y el papel desempeñado por cada uno de los miembros del equipo. Este
componente se encarga de la medición de los resultados de las acciones
del código, evalúa los registros o formatos y realiza funciones orientadas a
mejorar cada vez más la respuesta del equipo. Por lo tanto, es el
responsable del entrenamiento y la educación de los miembros del sistema.

4. Administrativo:

Quienes van a proporcionar los materiales, medicinas e insumos para


efectuar las acciones que están protocolizadas. Es el que mantiene la clave
y proporciona los recursos.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 105


Por lo tanto, la Clave roja es un equipo de salud que surge como respuesta
a la hemorragia materna en las unidades obstétricas, y con su activación
pretende intervenir rápidamente en esta situación de emergencia y disminuir
la mortalidad materna.

ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO

La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realización de


las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la mujer en choque.
Cada miembro participante en la Clave roja debe cumplir sus funciones con el fin de
evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de ellas.

El equipo estará conformado como mínimo por tres personas:

A. Coordinador
B. Asistente 1
C. Asistente 2

Este equipo debe ser previamente conformado en cada área y según horarios de
trabajo.

Funciones de los miembros del equipo

A. Coordinador

Debe acudir inmediatamente al llamado de la persona que ha detectado el caso


(previamente tiene que conocer la existencia de componentes sanguíneos en el
establecimiento) y este procederá - si el caso lo amerita – a la activación de la
Clave roja.

El coordinador(a) debe ser: el médico(a) especialista en Obstetricia y Ginecología, el


jefe del servicio donde ocurre el evento, o el médico general, sus funciones son:

1. Acudir al lugar adonde ha sido detectado el caso.


2. Evaluar el caso.
3. Activar la Clave roja si cumple criterios previamente establecidos.
4. Coordinar el manejo.
5. Designar a los asistentes 1 y 2 (al iniciar el turno o en forma perentoria)
6. Clasificar el choque según signos y síntomas.
7. Identificar la causa e iniciar el tratamiento de acuerdo a las 4 “T”.
8. Ordenar el cumplimiento de componentes sanguíneos y medicamentos.
9. Decidir si amerita traslado a otro servicio como sala de operaciones, UCI o
referencia.
10. Verificar que los asistentes 1 y 2 se encuentren cumpliendo sus funciones.
11. Al finalizar el evento brindar información a los familiares de la paciente si
estos están presentes.
Pág. 106 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
12. Reclutar más personal si se requiere.
13. Al finalizar informar sobre el caso a la dirección del hospital.

B. Asistente 1

Debe ser, idealmente anestesiólogo o anestesista o si no hay disponible otro


médico y sus funciones son las siguientes:

1. Acudir al llamado de la Clave.


2. Se colocará en la cabecera donde se encuentra la paciente.
3. Explicar el procedimiento y su condición a la paciente.
4. Mantener la vía aérea permeable.
5. Administrar el oxígeno por mascarilla a ocho litros por minuto o por bigotera
a tres litros por minuto.
6. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxigeno (por oxímetro de pulso), y monitoreo del gasto
urinario, estado sensorial de la paciente.
7. Informar al coordinador(a) los signos clínicos de choque.
8. Conservar la temperatura de la paciente cubriéndola con frazadas.
9. Colaborar con el coordinador(a) en la realización de procedimientos en caso
de ser requerido.

C. Asistente 2

Debe ser enfermera (u obstetra) o en su defecto técnico de enfermería y realizará


lo siguiente:

1. Acudir al llamado de la Clave.


2. Debe colocarse al lado izquierdo de la paciente.
3. Debe garantizar el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres
# 16 o # 18, una en cada brazo e inicia la infusión de cristaloides.
4. Tomar las muestras sanguíneas.
5. Realizar las órdenes de laboratorio necesarias para Hb, Ht, plaquetas, TP,
TPT, fibrinógeno, compatibilidad y grupo y Rh, prueba de retracción del
coagulo. Y si están disponibles el Dímero D y gases arteriales.
6. Colocar o asistir en la colocación de sonda Foley con colector para medir
diuresis.
7. Si el coordinador considera un choque severo, será responsabilidad del
asistente dos solicitar inmediatamente dos unidades de glóbulos rojos
empacados O negativo, si no está disponible utilice O Rh positivo. Coloque
las transfusiones en el catéter de mayor calibre.
8. Aplicar los líquidos y medicamentos definidos por el coordinador.
9. Identificar adecuadamente los tubos y verificar que lleguen oportunamente
al laboratorio.
10. Anotar los eventos en la hoja de registro de la Clave roja.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 107


PROCEDIMIENTO

1. Activación de la Clave roja (minuto cero)

El proceso se inicia cuando en la evaluación rutinaria de una paciente se le


detecte alteración de por lo menos uno de los siguientes parámetros:

• Estado de conciencia
• Perfusión
• Pulso
• Presión arterial sistólica

Si de acuerdo a la evaluación anterior se cataloga a la paciente con al


menos el grado de choque leve de acuerdo a la pérdida sanguínea se
procederá a la activación de la Clave.

La activación de la Clave roja puede ocurrir en el servicio de emergencia,


hospitalización, quirófano, sala de partos y recuperación o cualquier otro
servicio en donde se encuentre toda paciente obstétrica y por lo tanto se
hará por medio del sistema de parlantes del hospital u otro medio a través
de la frase: “CLAVE ROJA” e indicando el lugar del evento. Esta activación
debe realizarla de forma directa a través del sistema de teléfonos. En caso
de no contar con un sistema de parlantes cada hospital establecerá la
estrategia para el llamado.

La activación implica varias acciones que deberán realizarse en forma


simultánea:

• Las personas asignadas a la Clave se hacen presentes al lugar.


• Banco de sangre:
o Tendrá lista dos unidades de glóbulos rojos empacados tipo O
Rh negativo o en su defecto de O Rh positivo, a la espera que
esta sea solicitada.
o Además verificará la existencia de plaquetas, crioprecipitados y
plasma fresco congelado.
o Procesara de urgencia la prueba cruzada para el envío de más
sangre si es necesario.
• Sala de operaciones:
o Debe tener un quirófano a disposición, hasta que el
coordinador(a) de la orden de poderse utilizar nuevamente, se
podrá detener un procedimiento si es necesario.
o Asegurar líquidos a temperatura 37ºC utilizando el dispositivo
que se tenga disponible.
• Laboratorio clínico:
o Se designa a un personal para que realice de manera urgente los
exámenes procedentes de la paciente con Clave roja.
Pág. 108 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
o El laboratorio procesará de forma inmediata los exámenes
solicitados con ordenes aun sin firma ni sello del médico, pero
deberán ir identificadas con “Clave roja”.
• Servicio de transporte:
o Se preparara en caso de necesitar referencia.

2. Reanimación y diagnóstico (tiempo de uno a veinte minutos)

Entre las primeras acciones que se deben realizar esta la aplicación de oxigeno,
vías intravenosas y monitorización de signos vitales y gasto urinario

• Suministrar Oxígeno con mascarilla Ventury 35-50% o cánula nasal a


4 litros /min.
• Canalizar dos venas con catéteres N° 16-18
• Obtener muestras para hemoglobina, factor y Rh y Prueba Cruzada,
Pruebas de coagulación y fibrinógeno.
• Administrar 2000 ml de solución salina normal 0.9% o solución de
Hartman a 37°C. 38.5 a 39 °C Inmediatamente termine de pasar los
líquidos
• Clasifique el grado de shock y complemente el volumen de líquidos
requerido de acuerdo a la pérdida calculada.
• Tener precaución especial con el manejo de los líquidos en las
pacientes con pre eclampsia, anemia y cardiopatías.
• Identificar la causa del sangrado y establecer los diagnósticos
diferenciales
• Evacuar la vejiga, dejar una sonda para medir el gasto urinario
permanentemente.
• En choque severo iniciar la transfusión de 2 Unidades Glóbulos rojos
empacados idealmente ORh negativo, si no hay disponible utilice ORh
positivo.
• Mantener la temperatura corporal estable con la colocación de
frazadas (es ideal una temperatura de 36-37 °C), mantener a la
paciente en un ambiente tibio.
• Mantener informada a la familia si esto es posible de forma inmediata.

3. Tiempo veinte a sesenta minutos: estabilización

• En choque grave, iniciar sangre tipo específica con o sin pruebas


cruzadas según la disponibilidad y urgencia.
• Conservar el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste
se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la
perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez cese la
hemorragia y se controle el choque, se debe mantener infusión de 300
ml/hora de cristaloides. Es prudente vigilar con auscultación el pulmón
buscando signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar
con las medidas clásicas para el mismo.
Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 109
• Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de
hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotónicos, las
maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la
compresión externa de la aorta.
• Garantizar la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de
conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial y la eliminación
urinaria. Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria. Si después de
la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa
considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vaso activos.
• Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y se decide
asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un
estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a
la anestesia y cirugía. Se debe definir la necesidad de realizar
procedimientos en su orden, desde el menos agresivo hasta el mayor,
como son: colocar balones intrauterinos, considerar la maniobra de
pinzamiento vaginal de arterias uterinas, o técnicas quirúrgicas como las
suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y/o por
último la histerectomía de acuerdo a su experticia quirúrgica. Si se tiene la
capacidad de realizarlo. Esta decisión no debe sobrepasar los cinco a diez
minutos desde que se inicio la reanimación.
• Recordar que lo más importante es la vida de la paciente
independientemente de su paridad es importante evitar retrasos.
• Mantener informada a la familia.

4. Tiempo sesenta minutos: manejo avanzado

Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento


activo, existe una alta probabilidad de una coagulación intravascular
diseminada (CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se
debe garantizar la recuperación de la coagulación. Se debe proceder así:

• Establecer la vigilancia avanzada para controlar la CID con la


reevaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el
fibrinógeno, el dímero D y Lee White.
• Asegurar los recursos quirúrgicos, los componentes sanguíneos y la
vigilancia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)/ referencia.
• Si el sangrado continúa, definir la posibilidad de intervenciones
quirúrgicas avanzadas tales como las suturas de B-Lynch, la ligadura
de las arterias uterinas, hipogástricas o la histerectomía.
• En lo posible solicite asesoría de Medicina Interna para el manejo
adecuado de la CID.
• Estabilizar a la paciente antes de iniciar la cirugía e iniciar la transfusión de
los hemoderivados. Administrar plaquetas si son inferior a 50.000/ ml,
cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5.000 - 8.000 plaquetas por ml.
Utilizar el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT es mayor de 1.5
veces el control. Dosis: 12 a 15 ml/kg. Cada unidad de 250 ml

Pág. 110 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
• El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100
mg/dl. Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de fibrinógeno, 100
unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand, 50-100
U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 ml/kg de peso.
• Evaluar el estado ácido-básico, los gases, los electrólitos y la
oxigenación. Recordar que la coagulación es dependiente del estado
ácido básico, de la oxigenación y de la temperatura.
• Conservar el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los
criterios clínicos de choque.
• Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del
sangrado mientras es llevada a cirugía o referida.
• Mantener informada a la familia.

5. Escenarios específicos del choque hipovolémico

Paciente que mejora con las maniobras iniciales en los primeros veinte
minutos:

• Continuar la vigilancia estricta: Evaluar signos de perfusión (sensorio,


llenado, pulso y PA cada quince minutos).
• Vigilar el sangrado vaginal cada quince minutos y durante cuatro horas.
• Si fue una hemorragia por atonía, vigilar la contracción uterina cada
quince minutos.
• Soporte ESTRICTO: Continuar los líquidos IV a razón de 300 ml/hora.
• Continuar con los uterotónicos por veinticuatro horas, si fue una atonía.
• Mantener la oxigenación.
• Definir la transfusión si es necesario (en choque severo o paciente
asintomática y hemoglobina < 7 g/dl).

Paciente que no mejora con las maniobras iniciales:

• Continuar vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atención:


signos vitales y signos de choque.
• Continuar el masaje uterino y uterotónicos si es el caso, durante el
período previo a la cirugía.
• Vigilancia avanzada: monitoreo de pruebas de la coagulación, estado
ácido básico, electrólitos.
• Definir conducta quirúrgica: lograr en lo posible estabilizar a la
paciente previamente a la cirugía o referencia.
• Garantizar el soporte posquirúrgico avanzado: U.C.I + Trombo profilaxis.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 111


Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae en choque
posteriormente:

• Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubicarse


en el tiempo que calcula para la paciente generalmente esta paciente
llega con CID.
• Vigilancia avanzada: coagulación, estado ácido base y electrolitos.
• Definir la conducta quirúrgica o referencia previa estabilización
intentando alcanzar la MÁXIMA estabilidad posible.
• Garantizar el soporte posquirúrgico avanzado: UCI + trombo profilaxis.

Se conformarán los equipos de atención de emergencias obstétricas acorde con


el cuadro adjunto:

Pág. 112 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 113
Pág. 114 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
Fluxogramas

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 115


Pág. 116 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
BIBLIOGRAFÍA

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 117


Pág. 118 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud
BIBLIOGRAFIA
NORMAS LEGALES

1. Fortalecimiento del primer nivel de atención en el marco del aseguramiento


universal y descentralización en salud con énfasis en la atención primaria de
la salud renovada. MINSA Perú 2010
2. Garantías de oportunidad para las emergencias obstétricas. RJ 150-2013/
SIS 5 de agosto de 2013. MINSA Perú
3. RM Nª 1001- 2005 MINSA Directiva para la Evaluación de las Funciones
obstétricas y Neonatales de los establecimientos de salud
4. NTS 051 MINSA/OGDN – V01- Norma técnica de Salud para el transporte
asistido de pacientes Vía Terrestre. RM Nª 953 – 2006
5. Plan de Beneficios del PEAS, Lima, Junio 2009. Seguro Integral de Salud
6. RM 827-2013 Norma Técnica de salud para la Atención Integral de salud
materna
7. NT 018 MINSA – DGSP- V01 – 2005 Norma Técnica del Sistema de Referencia
y Contra referencia de los establecimientos del Ministerio de salud
8. Resolución Ministerial Nº 826-2005/MINSA, que aprueba “Normas para la
elaboración de documentos normativos del Ministerio de Salud”.
9. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Técnica
Nº 021-MINSA/DGSP/V.01 “Categorías de Establecimientos del Sector
Salud”
10. Resolución Ministerial Nº 668-2004-SA/MINSA, que aprueba el documento
“Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva
11. Resolución Ministerial Nº 386-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 042-
MINSA /DGSP-V.01: “Norma Técnica de los Servicios de Emergencia”.

DOCUMENTOS TECNICOS

BIBLIOGRAFIA CLAVE ROJA

1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Alerta Internacional,


un Programa para reducir la mortalidad y morbilidad maternal y neonatal. 4
ed. Ottawa: SOGC 2008
2. Guías de práctica clínica para la atención de las emergencias obstétricas
según nivel de capacidad resolutiva. MINSA Perú, 2007
3. Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencias “”CLAVE ROJA: Hemorragia
de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto”. ESSALUD, Julio 2013
4. Emergency Obstetric care, quick reference guide for front line providers,
JHPIEGO, 2003

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 119


5. Guías de atención morbilidad maternal. Manejo de hemorragias obstétricas,
2013. Colombiana de salud S.A.
6. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. CLAP
SMR/1594. 2012
7. Código Rojo: una estrategia para la prevención y tratamiento de la
hemorragia obstétrica. Joaquín G. Gómez Dávila. NACER centro de la
Universidad de Antioquia, Colombia, 2006
8. Código Rojo, un ejemplo de sistema de respuesta rápida. J. Navarro, Revista
Colombiana de anestesiología. Febrero 2010, volumen 38, N° 1 86 – 99
9. Manual del Código Rojo para el manejo de la hemorragia obstétrica, 2013.
Ministerio de Salud Pública, Guatemala
10. Manual de Hemoterapia. MINSA Perú. INMP. Departamento de Anatomía
patológica y Patología Clínica. Unidad de Hemoterapia y Banco de Sangre.
2008
11. Guía práctica de urgencia en obstetricia y ginecología. Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia 2008
12. Lineamientos técnicos para la implementación del Código Rojo. Ministerio
de salud de El Salvador 2015
13. Guía de referencia rápida: detección y tratamiento inicial de las emergencias
obstétricas. IMSS 436-11 Gobierno Federal 2011
14. Guía de buenas prácticas del desempeño servicio materno infantil, salud
sexual y reproductiva y planificación familiar del primer nivel de atención.
Proyecto Calidad en Salud 2010 – USAID

BIBLIOGRAFIA CLAVE AMARILLA

1. 1. Guía de Práctica Clínica basada en Evidencias. Sepsis y Shock Séptico.


CLAVE AMARILLA. Gerencia Central de Prestaciones de Salud. EsSalud.
2014.
2. Guía de referencia rápida. Detección y tratamiento inicial de las
Emergencias Obstétricas- IMSS 236-11. Gobierno Federal. Méjico 2011
3. Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de respuesta inmediata
Obstétrica. Lineamiento técnico. Secretaria de salud de Méjico 2016
4. Guía de práctica clínica para la atención de las emergencias Obstétricas.
Hospital María Auxiliadora. MINSA Perú. Abril 2012
5. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
6. Diagnosis and management of maternal sepsis and septic shock.
Anaesthesia tutorial of the week 235. 8th august 2011
7. “Lineamientos técnicos para la aplicación del código amarillo en la RIISS”
Republica de El Salvador. El Salvador, junio de 2016. MINSA

Pág. 120 Manual de Procedimientos en las Claves en Salud


BIBLIOGRAFIA CLAVE AZUL

1. Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencias “CLAVE AZUL:


Enfermedad Hipertensiva del Embarazo”, Julio 2013. ESSALUD
2. Quinta Edición del Programa Alerta Internacional. Trastornos hipertensivos
del embarazo. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Alerta Internacional, un Programa para reducir la mortalidad y morbilidad
maternal y neonatal. 4 ed. Ottawa: SOGC 2008
3. “Lineamientos técnicos para la implementación del código azul” El Salvador,
julio 2015. MINSA

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud Pág. 121

Você também pode gostar