Perihal : Permohonan Surat Izin

Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth :
Kepala Dinas DPMPTSP
Di –
Tana Paser

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Salasiah Amd. Keb
NIP : 19720824 199102 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 24 agustus 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Negara RT. 006 Batu Kajang Kec. Batu Sopang
Tahun Kelulusan : 2009
Nomor STR : 22 02 5 2 1 14-0717221
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB),
dengan alamat kerja : Puskesmas Batu Kajang Kec. Batu Sopang Kab. Paser.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
a. Foto copy Ijazah Bidan
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (SIB)
c. Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
d. Surat rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah di mana akan dilakukan praktek
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
f. Surat pernyataan persetujuan menjadi pengawas dari seorang dokter
g. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Kajang, 30 Maret 2015

Yang memohon,

Salasiah Amd. Keb