CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO EN LA APLICACIÓN DE PRUEBAS CLÍNICAS Y EDUCATIVAS.

Como profesional y en formación en PSICOLOGÍA de la Universidad XXXXXXX

Objetivos general:
Realizar valoraciones mediante aplicación de pruebas clínicas y educativas a niños, niñas y/o adolescentes
identificando el adecuado desarrollo en los procesos neuropsicológicos, así poder brindar orientación y psicoeducación a
los padres de familia y docentes para potencializar su adecuado desarrollo de habilidades cognitivas que permitan mejorar
los procesos de aprendizaje, ofreciendo posibles planes de intervención como aporte a la institución para manejo grupal o
individual los cuales podrán ser atendidos por el profesional en formación o remitir a entidad prestadora de salud.

Procedimiento a seguir:
Aplicar pruebas clínicas y educativas a los niños, niñas y/o adolescentes para evaluar procesos de atención y
memoria con fines educativos.
Copia de sabana de notas académicas con el fin de correlacionar posibles dificultades con el rendimiento académico.

Beneficios:
Contar con una valoración Neuropsicológica evaluando procesos de atención y memoria sin costo alguno.

Confidencialidad:
La participación en la aplicación de pruebas clínicas y educativas no le implicará ningún riesgo físico ni psicológico
ni al participante, ni a la institución. Los padres de familia y acudientes que de manera voluntaria deseen la participación de
su hijo (a) deberá autorizar por medio de este consentimiento informado, por otro lado la información recolectada de
manera adicional respecto al rendimiento académico y sobre las pruebas aplicadas será manejada bajo estricto criterio ético
de confiabilidad entre padres, equipo interdisciplinario y docentes.

Participación voluntaria:
 La participación es voluntaria. Puedo negarme a participar o renunciar a participar en cualquier momento sin
perjuicio para el futuro del estudiante, establecimiento educativo ni del equipo directivo.
 La participación de los niños, niñas y/o adolescentes no conllevará a ningún beneficio ni perjuicio de tipo social,
económico, político, académico, etc.,
 Mi firma significa que estoy de acuerdo con permitir que mi hijo participe.

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Consentimiento Informado
Yo_____________________________________(nombre) identificado/a con C.C No. _________________ de
_______________________ Mamá_____ Papá_____ Tutor Autorizado______ de (nombre del alumno)
___________________________________________________ del grado __________estoy de acuerdo en que mi hijo/a
participe aplicación de pruebas clínicas y educativas o estudios de psicología con el propósito y naturaleza de fines
educativos en la formación en el pregrado de Psicología y educación, certifico que se me ha sido totalmente explicado por
el profesional en formación. Comprendiendo que ante una duda o inquietud puedo consultarlo con la institución. He sido
informado/a sobre aspectos éticos en confidencialidad de los datos. Finalmente conozco que las directivas y equipo
orientador del plantel conocen sobre este trabajo, su propósito y ha sido avalado previamente.
Por todo esto, acepto participar y en constancia de lo anterior firmo:
Nombre Acudiente del niño: ______________________________________________________
Firma: _______________________________________________________________________
Fecha: ____________________________________________